Preporuke Evropskog udruženja urologa
Od 15. do 19. marta 2019. godine u Barseloni je održan 34. godišnji kongres Evropske asocijacije urologa (EAU) na kojem su učestvovali lekari iz više od 120 zemalja.
Kongres EAU je najveći događaj u oblasti medicine koji se održava svake godine radi razmjene iskustava između urologa iz Evrope i svijeta. Svake godine urolozi prezentiraju originalne podatke, razmjenjuju ideje o urološkim inovacijama i šire znanja medicine zasnovane na dokazima o klinički i društveno najznačajnijim bolestima urogenitalnog područja. A početak je položen prije 45 godina. Prvi EAU kongres održan je u Padovi (Italija) 1974. godine, na kojem je učestvovalo samo 100 ljekara. Na Kongresu u Barseloni 2019. godine učestvovalo je oko 15.000 ljekara iz cijelog svijeta, poslano je oko 4.500 sažetaka, od kojih je oko 1.200 odobreno u formi izvještaja.
Ovom značajnom događaju prisustvovali su vodeći stručnjaci i radnici Gradskog centra za endoskopsku urologiju i nove tehnologije. Rukovodilac centra, glavni lekar Sankt Peterburga Državne budžetske ustanove zdravlja Klinička bolnica Sv. Luka, dr. Popov Sergey Valerievich napravio je video prezentaciju „Laparoskopska resekcija intraparenhimske neoplazme bubrega u stanju tople ishemije“.
Ovaj tekst je zasnovan na punoj verziji smjernica Europskog udruženja urologa (EAU) 2014.
EAU grupa je razvila smjernice za liječenje RCC zasnovane na dokazima kako bi pomogla urolozima u evaluaciji pristupa liječenju ove patologije i implementaciji ovih preporuka u kliničku praksu. Publikacije koje se odnose na RCC su uglavnom retrospektivne i uključuju neke od najvećih multicentričnih studija i drugih kvalitativnih kontrolnih ispitivanja. IN poslednjih godina sproveden je veliki broj randomiziranih studija, uglavnom o medicinskom liječenju metastatskog RCC-a, što je omogućilo formulisanje preporuka na osnovu podataka sa visokim nivoom sigurnosti.
Gdje je bilo moguće, informacijama je dodijeljen odgovarajući nivo dokaza (LE) i stepen preporuke (SR) (Tabele 1, 2).
Epidemiologija i etiologija
RCC čini 2-3% svih tumora visoke incidencije u zapadnim zemljama. U protekle 2 decenije došlo je do godišnjeg porasta incidencije RCC-a za prosječno 2% kako u Evropi tako i širom svijeta. Godine 2012 u Evropska unija bilo je 84.400 novih slučajeva RCC-a i 34.700 smrtnih slučajeva povezanih s ovom bolešću. Evropi do ranih 1990-ih. došlo je do povećanja ukupne stope mortaliteta od RCC-a, zatim se stabilizovala ili počela opadati.
RCC čini oko 90% svih malignih tumora bubrega sa specifičnim patohistološkim i genetskim karakteristikama. Stopa incidencije među muškarcima je 1,5 puta veća nego među ženskom populacijom. Najveća incidencija pada na starosnu dob od 60-70 godina. Etiološki faktori uključuju pušenje, gojaznost i visok krvni pritisak. Istorija raka bubrega (RC) kod srodnika u prvom stepenu takođe je povezana sa povećanim rizikom od razvoja RCC. Uloga prehrane i izloženosti kancerogenima u razvoju RP nije dokazana. Umjerena konzumacija alkohola iz još nepoznatih razloga može imati preventivni učinak.
Rašireno usvajanje tehnika snimanja kao što su ultrasonografija(ultrazvuk) i kompjuterizovana tomografija (CT), dovela je do povećanja broja slučajno otkrivenih tumora, koji su uglavnom manjeg i nižeg stadijuma.
Istraživanja su pokazala da su pušenje, gojaznost i arterijska hipertenzija potvrđeni faktori rizika (LE: 2a). Prestanak pušenja i gojaznost treba smatrati primarnom prevencijom RCC (SR B).
Dijagnoza i stadijum
Klinika
Mnoge bubrežne mase ostaju asimptomatske do kasnijih stadijuma bolesti. Trenutno, >50% svih slučajeva RCC se otkrije slučajno tokom evaluacije pacijenata na druge abdominalne bolesti (LE: 3). Klasična trijada kliničkih simptoma (bol u krilu, velika hematurija i palpabilna abdominalna masa) je sada rijetka (6-10%) i korelira s agresivnom histologijom i uznapredovalom bolešću (LE: 3). Paraneoplastični sindromi kao što su hipertenzija, kaheksija, gubitak težine, groznica, neuromiopatija, amiloidoza, povišena brzina sedimentacije eritrocita (ESR), anemija, abnormalna funkcija jetre, policitemija i hiperkalcemija mogu biti prisutni u do 30% pacijenata s kliničkim znakovima RCC-a. (LE 4). Neki pacijenti također imaju simptome metastatske bolesti, kao što su bol u kostima ili uporni kašalj, zajedno s kliničkim znakovima (LE: 3).
U prisustvu palpabilnog tumora u trbušnoj šupljini, palpabilnih cervikalnih limfnih čvorova, uporne varikokele i obostranog edema donjih ekstremiteta pacijentima se prikazuje detaljniji pregled radijacije.
Laboratorijska dijagnostika
Najčešće mjereni laboratorijski parametri su kreatinin u serumu, brzina glomerularne filtracije (GFR), kompletna krvna slika, ESR, testovi funkcije jetre, korigirana alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza (LDH) i korigirani kalcij u serumu, koagulogram i analiza urina (LE: 4 ) . Ako postoje centralne bubrežne mase u blizini ili se otvaraju u lumenu sabirnog sistema bubrega, potrebno je uraditi citologiju urina i eventualno endoskopski pregled gornjeg trakta kako bi se isključio urotelni karcinom (LE: 4).
Odvojeno, bilateralnu bubrežnu funkciju treba procijeniti nefroscintigrafijom u sljedećim situacijama (LE: 2b): ako je bubrežna funkcija oštećena, što se dokazuje povećanjem koncentracije kreatinina u serumu ili značajno smanjenom GFR; ako postoji rizik od značajnog smanjenja bubrežne funkcije tokom liječenja (tumor jednog bubrega, tumorska lezija oba bubrega kod nasljednih oblika raka).
Nefroscintigrafija je također važna kod pacijenata kod kojih postoji rizik od budućeg opadanja funkcije bubrega zbog komorbiditeta kao što su dijabetes, teška arterijska hipertenzija, hronični pijelonefritis, renovaskularna bolest, nefrolitijaza ili policistična bolest bubrega.
Radijaciona dijagnostika
Većina tumora bubrega otkriva se ultrazvukom ili CT iz nekog drugog razloga (LE: 3). Snimanje se može koristiti za razlikovanje solidnih i cističnih bubrežnih masa. Za solidne bubrežne mase, najvažniji diferencijalni kriterijum za maligne neoplazme je prisustvo kontrastnog pojačanja (LE: 3). Tradicionalno, ultrazvuk, CT ili magnetna rezonanca (MRI) se koriste za identifikaciju i karakterizaciju bubrežnih masa. Ultrazvuk pojačan kontrastom može biti koristan kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom i relativnim kontraindikacijama za primjenu kontrastnih sredstava, sa složenim cističnim tumorima, te u diferencijalnoj dijagnozi vaskularnih bolesti na periferiji bubrega, kao što su infarkt i bubrežna kortikalna nekroza (LE: 3).
Snimanje sa CT ili MRI
CT ili MRI se koriste za karakterizaciju bubrežnih masa, a slike se moraju dobiti i prije i nakon intravenske primjene. kontrastno sredstvo za detekciju kontrasta. Na CT snimcima, kontrast kod bubrežnih neoplazmi se određuje poređenjem kontrasta na Housefield skali (u jedinicama skale HU) prije i nakon injekcije kontrasta. Promena kontrasta od 15 HU je snažan dokaz poboljšanja (LE: 3). Može biti izuzetno teško razlikovati onkocitom i nemasni angiomiolipom (AML) od maligniteta na CT ili MRI (LE: 3).
CT abdomena može dijagnosticirati RCC i pružiti informacije o strukturi i funkciji kontralateralnog bubrega (LE: 3), proširenju primarnog tumora izvan bubrega, zahvaćenosti venskog sistema, povećanju regionalnih limfnih čvorova i stanju nadbubrežne žlijezde. žlezde i jetra (LE: 3). CT angiografija abdominalnih žila s kontrastom koristi se za procjenu dotoka krvi u bubrege (posebno kada se planira resekcija bubrega).
Ako su CT podaci nesigurni, možete pribjeći izvođenju MRI i dobiti Dodatne informacije u pogledu detekcije kontrastnog pojačanja, lokalnog širenja maligniteta i stepena zahvaćenosti venskog sistema (LE: 3). MRI je takođe indikovana kod pacijenata alergičnih na kontrastna sredstva i kod trudnica bez oštećenja bubrega (LE: 3).
Bubrežna arteriografija i kavografija imaju ograničene indikacije i koriste se kao dodatni dijagnostički alati kod odabranih pacijenata sa RCC (LE: 3). Kod pacijenata sa najmanjim znakom smanjene bubrežne funkcije treba razmotriti izotopsku renografiju i potpunu procenu bubrežne funkcije (LE: 2a). Trenutno, pozitronska emisiona tomografija (PET) nije standardni modalitet snimanja (LE: 3).
CT organa prsa je najpreciznija metoda za otkrivanje metastaza u plućima (LE: 3). Ako CT nije dostupan za otkrivanje metastaza u plućima, potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša. Većina metastaza u kostima i mozgu ima neki oblik kliničke manifestacije u vrijeme postavljanja dijagnoze, tako da rutinski pregledi skeleta i CT mozga obično nisu indicirani (LE: 3).
Bošnjačka klasifikacija cističnih neoplazmi u bubrezima
Bošnjačka klasifikacija se koristi za procjenu cističnih neoplazmi u bubrezima na osnovu njihovog izgleda na CT snimcima radi predviđanja rizika od maligniteta (Tabela 3) (LE: 3).
Biopsija bubrega
Perkutana biopsija tumora bubrega se češće koristi za histološku potvrdu radiološki neodređenih tumora bubrega, odabir pacijenata za praćenje, verifikaciju dijagnoze prije ablativnog liječenja i sistemsku terapiju kod pacijenata sa metastatskim RC (LE: 3). Perkutana biopsija tumora bubrega može se izvesti ili biopsijom udarcem ili biopsijom tankom iglom. Zbog visokog procenta tumora bubrega otkrivenih CT ili MRI (podložni akumulaciji kontrastnog sredstva), preoperativna biopsija bubrega nije indicirana kod pacijenata sa dugim životnim vijekom (LE: 4).
Većina biopsija tumora bubrega radi se u lokalnoj anesteziji (LE: 3). Ovisno o lokaciji tumora, biopsija se izvodi pod ultrazvukom ili CT vođenjem (LE: 2b). Za biopsiju se koristi igla veličine 18 kako bi se obezbijedilo dovoljno materijala za histološki pregled (LE: 2b). Kako bi se spriječila diseminacija tumorskih ćelija tokom biopsije, potonju treba izvesti kroz specijalnu kanilu (metoda koaksijalne biopsije) (LE: 3). Moraju se dobiti najmanje 2 fragmenta tkiva (potpuna, >10 mm dužine). Takođe treba izbegavati dobijanje nekrotičnog tkiva kako bi se povećala dijagnostička vrednost metode (LE: 4), za koju se biopsija uzima iz periferne zone (LE: 2b).
Perkutana biopsija tumora bubrega ima nizak morbiditet. Najčešće komplikacije su hematurija i subkapsularni ili pararenalni hematomi. Općenito, krvarenje nije klinički značajno (0,0-1,4%) i najčešće je ograničeno na bubreg. Biopsija tumora bubrega iglom ima veću dijagnostičku vrijednost, jer omogućava utvrđivanje histološke strukture i stepena maligniteta u odnosu na biopsiju tankom iglom (LE: 2b). Velika veličina tumora i čvrsta komponenta su prediktori biopsije iglom (LE: 2b). Dijagnostička vrijednost biopsije bubrega je 78-97%, specifičnost 98-100%, a osjetljivost 86-100% (LE: 2b). Ako je biopsija negativna, ali ako se na rendgenskom snimku sumnja na malignitet, treba razmotriti ponovnu biopsiju ili operaciju (LE: 4). Procjena stepena diferencijacije tumora na osnovu podataka biopsije je težak zadatak. Furmanova klasifikacija je ograničena (43-75%), ali se može poboljšati korištenjem pojednostavljenog dvoslojnog sistema (visoki naspram niskog nivoa) (LE: 2b). Biopsija je niske dijagnostičke vrijednosti za cistične tumore bubrega i ne može se preporučiti u ovim slučajevima u nedostatku mjesta sa solidnom komponentom (Bošnjačka klasifikacija cista - IV) (LE: 2b). Kombinacija biopsije finom iglom i biopsije iglom prikladna je za složene cistične lezije (LE: 3).
Histološka dijagnoza
Neoplazme bubrega uključuju širok spektar histoloških oblika koje je 2004. godine opisala SZO i modificirala Vancouverska klasifikacija Međunarodnog društva urološke patologije (ISUP). Sa kliničke tačke gledišta, važna su 3 glavna histološka podtipa RCC: bistroćelijski, papilarni (tipovi I i II) i hromofobni (tabela 4).
Kod svih histoloških podtipova RCC-a, prognoza se pogoršava u zavisnosti od stadijuma i histološkog stepena (tablice 5, 6).
Od 2006. godine došlo je do poboljšanja 5-godišnjeg ukupnog preživljavanja (OS) za svaki histološki podtip RCC od 49%, što se čini da je povezano s ranim otkrivanjem RCC-a i primjenom inhibitora tirozin kinaze. Promjene slične sarkomu karakteristične su za sve histološke podtipove RCC-a i ekvivalentne su visokom stepenu maligniteta i agresivnosti tumora.
Očistite ćeliju RCC
Makroskopski, kapsula je obično odsutna. Veliki tumor može biti s infiltrativnim rastom. Površina reza je zlatnožuta sa krvarenjima i nekrozom. Obično se koristi Furmanova klasifikacija. Određuje se specifičnom delecijom hromozoma 3p i mutacijom von Hippel-Lindau (VHL) gena koji se nalazi na hromozomu 3p25. Bolesnici sa bistrocelularnim RCC imaju lošiju prognozu od onih sa papilarnim i hromofobnim RCC. Petogodišnje preživljavanje specifično za rak (RSV) je 91%, 74%, 67% i 32% za pacijente sa kliničkim stadijumom T1, T2, T3 i T4, respektivno (pacijenti liječeni između 1987. i 1998.). Indolentna varijanta RCC bistrih ćelija ima multilokularnu cističnu strukturu i čini 4% svih varijanti RCC bistrih ćelija.
Papilarni RCC
Papilarni RCC makroskopski se sastoji od pseudokapsula žute ili Brown sa mekom teksturom. Najupornije genetske promjene su trisomija 7 i 17 hromozoma i gubitak Y hromozoma. Papilarni RCC je heterogen i sastoji se od 3 podtipa: 2 glavna (1 i 2) i treći - onkocitni karcinom. U poređenju sa bistrim ćelijama, papilarni RCC ima više visoki nivo tumori ograničeni na organe - klinički stadijum pT1-2N0M0 (74,9% naspram 62,9%) i visok nivo 5-godišnjeg RSV-a (85,1% naspram 76,9%). Prognoza papilarnog RCC tipa 2 je lošija od tipa 1 (2,16 prema 3,28). Egzofitni rast, pseudonekrotične promjene i pseudokapsule su tipične karakteristike papilarnog RCC tipa 1. Pseudokapsule i opsežne nekrotične promjene dovode do pojave sfernog tumora u ekstrarenalnoj regiji. Tumori sa masivnom nekrozom su krhki i osjetljivi na spontanu rupturu i rupturu s minimalnom traumom, praćeno razvojem retroperitonealnog krvarenja. Dobro razvijena pseudokapsula papilarnog RCC tipa 1 ne puca unatoč prisutnosti nekroze. Na postkontrastnom CT skeniranju, žarišta nekroze se pojavljuju kao eho-negativni u centralnom dijelu tumora, okruženi njegovim tkivom, koje akumulira kontrastno sredstvo na CT-u.
Chromophobic RCC
Makroskopski, hromofobni RCC je blijedosmeđa, relativno ujednačena i žilava, ograničena masa bez kapsule. Godine 2010. umjesto Fuhrmanove klasifikacije, G.P. Paner et al. Genetski karakteriziran gubitkom 2, 10, 13, 17 i 21 hromozoma. Ovaj tip RCC karakteriše relativno povoljna prognoza, 5-godišnje preživljavanje bez recidiva (RFS) (89,3%) i RSV (93,0%), kao i 10-godišnji RSV (88,9%).
Zaključak
Mnogi pacijenti sa RCC i dalje imaju kliničke simptome kao što su palpabilne mase, hematurija, paraneoplastični i metastatski sindromi (LE: 3). Obavezno je precizno određivanje stadija RCC-a abdominalnim i torakalnim CT ili MRI (LE: 3). CT je najosjetljivija metoda koja se koristi za otkrivanje metastaza u plućima. U nedostatku CT-a, potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša. Skeniranje kostiju skeleta i CT mozga u nedostatku specifičnih kliničkih indikacija nisu opravdani.
Sve češće se perkutana biopsija tumora bubrega koristi u dijagnostici: za histološku potvrdu radiografski neodređenih tumora bubrega, u odabiru pacijenata za praćenje i ablativnu terapiju, za sistemsku terapiju bolesnika sa metastatskim RCC (mRCC).
CT i MRI abdomena sa kontrastom preporučuju se za praćenje pacijenata sa RCC i ekvivalentne su metode za stadijum i dijagnozu (SR B). CT i MRI abdomena sa kontrastom su najprikladniji modaliteti snimanja za karakterizaciju RP i preoperativno određivanje stadija (SR C). CT grudnog koša se preporučuje za određivanje zahvaćenosti pluća i medijastinuma (SR C). Scintigrafija kostiju se obično ne preporučuje (CP C). Biopsija bubrega preporučuje se prije ablativnih terapija i sistemske terapije kod pacijenata bez komorbiditeta (SR C). Perkutana biopsija bubrega preporučuje se kod pacijenata kojima je potreban aktivni nadzor (CP C) i treba je izvesti koaksijalnom tehnikom (CP C).
Klasifikacija i prognostički faktori
Klasifikacija
Općeprihvaćeni sistem stadijuma za RCC je TNM klasifikacija, koja se preporučuje za upotrebu u kliničkom i naučnom radu. Najnovija TNM klasifikacija objavljena je 2010. godine (Tabela 7). Prediktivna vrijednost TNM klasifikacije potvrđena je pojedinačnim i multicentričnim studijama. Međutim, neke neizvjesnosti ostaju: u podskupini tumora T1, resekcija (4 cm) možda nije najbolja opcija za lokalizirani karcinom; doveden je u pitanje značaj veličine kliničkog stadijuma T2 tumora; verzija TNM klasifikacije iz 2002. dodijelila je tumore s invazijom u tkivo bubrežnog sinusa kliničkom stadiju pT3a. Međutim, na osnovu akumuliranih podataka može se pretpostaviti da je prognoza za invaziju tumora u bubrežni sinus lošija nego za invaziju u perirenalno masno tkivo, te stoga takve tumore ne treba uključivati u pT3a staging grupu (LE: 3); neke pododjele TNM klasifikacije (pT2b, pT3a, pT3c i pT4) mogu se preklapati; dovedena je u pitanje tačnost pododjeljka N1-N2 (LE: 3); Da bi se odredila kategorija M kod pacijenata sa RP, potrebno je izvršiti detaljan preoperativni instrumentalni pregled, uključujući CT skeniranje grudnog koša i abdomena (LE: 4).
Prognostički faktori uključuju anatomske, histološke, kliničke i molekularne faktore.
Anatomski faktori uključuju veličinu tumora, vensku invaziju, invaziju bubrežne kapsule, zahvaćenost nadbubrežne žlijezde, zahvaćenost limfnih čvorova i prisustvo udaljenih metastaza. Ovi faktori su kombinovani u opšteprihvaćenoj TNM klasifikaciji (tabele 7, 8).
Upotreba anatomskog sistema klasifikacije tumora bubrega omogućava objektivno predviđanje potencijalnog morbiditeta operacije očuvanja organa (CA) i ablativnih terapija, pruža informacije o planiranju liječenja, za savjetovanje pacijenata i pravilno poređenje resekcije tumora i ablativnih terapija. Međutim, prilikom odabira najbolja metoda anatomske karakteristike liječenja uvijek treba uzeti u obzir u vezi s pacijentom i iskustvom kirurga.
Histološki faktori uključuju Furmanov stepen ćelijske diferencijacije, RCC podtip, sarkomatoidne karakteristike, invaziju malih krvnih žila, nekrozu tumora i invaziju sabirnog sistema. Furmanova ocjena je prihvaćeni sistem histološke klasifikacije za RCC. Nedavno je predloženo da pojednostavljena 2- ili 3-stepena Furmanova klasifikacija može biti tačna kao i klasična 4-stepena šema (LE: 3).
Prema klasifikaciji SZO, postoje 3 glavna histološka podtipa RCC, potvrđena na molekularnom nivou genetskim i citogenetskim studijama (LE: 2b): bistra ćelija - 80-90%; papilarni - 10-15%; hromofobni - 4-5%.
Univarijantna analiza pokazuje da pacijenti s kromofobnim karcinomom imaju bolju prognozu od onih s papilarnim ili bistrim ćelijskim karcinomom (LE: 3).
Među pacijentima sa papilarnim karcinomom izdvojene su 2 prognostički različite grupe: tip 1 - tumor sa niskim malignim potencijalom, ćelije sa hromofilnom citoplazmom, povoljna prognoza i tip 2 - tumor sa visokim malignim potencijalom, ćelije sa eozinofilnom citoplazmom, visoka predispozicija za metastaze (LE : 3) . RP povezan sa translokacijom 11.2 Xp povezan je sa lošom prognozom. Uz nisku incidencu, na ovu vrstu raka treba posumnjati kod mladih pacijenata.
Klinički faktori uključuju opšte stanje pacijenta, lokalne simptome, stepen kaheksije, težinu anemije i broj trombocita (LE: 3).
Trenutno se istražuje veliki broj molekularnih markera, uključujući karboanhidrazu IX (CaIX), faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF), faktor induciran hipoksijom (HIF), Ki 67 (proliferacija), p53, PNEN (fosfataza i tenzinski homolog), E-kadherin, C-reaktivni protein (CRP), osteopontin i CD 44 (ćelijska adhezija) (LE: 3). Prije danas nijedan od ovih markera nije bio u stanju da demonstrira poboljšanja u tačnosti trenutnih sistema predviđanja, tako da se njihova upotreba ne preporučuje u redovnoj praksi.
Poslednjih godina razvijeni su postoperativni prognostički sistemi i nomogrami, uključujući kombinacije nezavisnih prognostičkih faktora, i testirani na pacijentima iz drugih medicinskih centara. Ovi sistemi mogu biti precizniji od TNM klasifikacije ili samo Furmanove ocjene za predviđanje preživljavanja (LE: 3). Važna prednost nomograma je njihova sposobnost mjerenja točnosti prognoze, što omogućava objektivnu procjenu svih novih prognostičkih parametara. Razvijeno je nekoliko novih preoperativnih nomograma s visokom prediktivnom preciznošću. Najčešći prediktivni sistemi prikazani su u tabeli 9.
Zaključak
Kod pacijenata sa RCC-om, sljedeće parametre treba definirati kako bi se pružile važne prognostičke informacije: TNM stadijum, Fuhrmanov stepen i SZO (2004) histološki podtip (LE: 2).
Preporučuje se korištenje moderne klasifikacije TNM (SR B), kao i podjela RCC na histološke varijante (SR B). Kod metastatskog RCC-a preporučuje se upotreba prognostičkih sistema (SR B). Ne preporučuje se upotreba integrisanih prognostičkih sistema ili nomograma za lokalizovanu bolest, iako ovi sistemi mogu biti korisni pri upisu pacijenata u klinička ispitivanja (SR C). Ne preporučuje se upotreba molekularnih prognostičkih markera (CP C) u svakodnevnoj praksi.
Ostali tumori bubrega
Na osnovu rezultata detaljnih morfoloških studija, uspostavljena je trenutna klasifikacija neoplazmi u bubrežnom epitelu, predstavljena u monografiji koju je pripremila SZO 2004. godine. Revidirana histopatološka klasifikacija objavljena je 2013. od strane ISUP Vancouver klasifikacije bubrežnih neoplazmi. Čini se da ova klasifikacija čini novu klasifikaciju SZO. Otprilike 85-90% svih malignih neoplazmi bubrega su obični svijetloćelijski, papilarni i hromofobni tipovi karcinoma. Preostalih 10-15% tumora bubrega uključuje niz rijetkih sporadičnih i porodičnih karcinoma i grupu neklasificiranih karcinoma.
Bellini karcinom sabirnog sistema- vrlo rijedak tip RCC-a, koji se često otkriva u kasnoj fazi razvoja bolesti. Do 40% pacijenata ima metastaze pri prvoj prezentaciji, a većina umire u roku od 1-3 godine od inicijalne dijagnoze. Odnos opasnosti od RSV-a u odnosu na RCC sa čistim ćelijama je 4,49. Trenutno najveća serija pokazuje da su metastaze u regionalnim limfnim čvorovima u trenutku postavljanja dijagnoze bile prisutne kod 44% pacijenata, a udaljene metastaze kod 32%. Stopa preživljavanja bila je 48% za 5 godina i 14% za 10 godina. Medijan preživljavanja bio je 30%, odgovor na ciljanu terapiju je bio nezadovoljavajući.
Medularni karcinom bubrega- razarajući malignitet koji prvenstveno pogađa mlade crne ljude koji su heterozigotni za anemiju srpastih ćelija. Međutim, posljednjih godina bilo je slučajeva otkrivanja ove bolesti kod bijelih pacijenata, kao i kod Hispanaca. Bolest je podtip karcinoma sabirnog sistema, vrlo je rijetka i čini oko 2% svih primarnih tumora bubrega kod mladih ljudi od 10 do 20 godina. Kod 95% pacijenata u vrijeme liječenja uočeno je prisustvo metastaza. Medijan preživljavanja je 5 mjeseci. Jedna hirurška intervencija nije dovoljna, sistemska terapija nije definisana, koriste se različiti režimi hemoterapije, tumor je radiosenzitivan.
Sarkomatoidni RCC- Ovo je RCC drugačiji tip, koji se transformisao u karcinom visokog stepena diferencijacije, ali se sam po sebi ne izdvaja u zasebnu histološku sortu. U prisustvu sarkomatoidnih promjena u RCC-u, prognoza se pogoršava. Metastaze iz sarkomatoidnog RCC-a su povezane sa lošim odgovorom na sistemsku terapiju. Liječenje sunitinibom rezultiralo je malim brojem pozitivnih odgovora na liječenje. Kombinacija gemcitabina i doksorubicina može biti opcija (LE: 3, RG C).
Unclassified RCC je dijagnostička kategorija koja se koristi za definiranje tipa RCC koji se ne može pripisati bilo kojoj drugoj kategoriji specifičnoj za karcinome tipa RCC.
Multilokularni cistični RCC- dobro diferenciran RCC sa čistim ćelijama, koji čini do 4% tumora bubrega koji se uklanjaju hirurškim putem. Do danas nije dat opis metastaza za ovaj tumor. Prema bošnjačkoj klasifikaciji, multilokularni bistroćelijski RCC je cistična neoplazma tipa II ili III. Međutim, iste vrste neoplazmi prema Bošnjaku su karakteristične za mješoviti epitelno-stromalni tumor bubrega, cistični nefrom ili multilokularnu cistu (sve su to benigni tumori). U mnogim slučajevima, preoperativna biopsija i intraoperativni pregled zamrznutih rezova ne daju ispravnu dijagnozu. Na sreću, za sve ove tumore postoji ista operativna strategija koja štedi organe (LE: 3, RG B).
Hibridni onkocitom(hromofobni RCC) ima mješavinu stanica kromofobnog RCC bubrežnog onkocitoma. Može se javiti u 3 različite kliničke i patološke situacije: sporadične, povezane sa onkocitozom ili onkocitomatozom bubrega, ili kod pacijenata sa Burt-Hogg-Dubetovim sindromom (karakterizirano prisustvom hematoma na koži i nekoliko tumora bubrega). Nisu dobijeni podaci za malignitet. Međutim, pacijente treba pratiti na isti način kao kod kromofobičnog RCC-a.
Translokacijski karcinomi bubrega rijetki tumori koji se javljaju kod mladih ljudi i to samo u 25% starijih od 40 godina. Ovaj tip Tumor se sastoji od 2 podgrupe koje uključuju hromozom 6p21 ili Xp11.2. Oba tipa imaju visok maligni potencijal. Pokazalo se da je nekoliko lijekova ciljanih na VEGF djelotvorno u kliničkoj praksi protiv 2 podgrupe translokacijskih karcinoma.
Tubulocistična RCC svojstveno muškarcima bilo koje dobi. Moguća je povezanost s papilarnim RCC, što često dovodi do razvoja cistične komponente (Bošnjak III ili IV). Tumor ima određeni maligni potencijal, ali u većini slučajeva (90%) ima trom karakter.
Mucinozni tubularni i karcinomi vretenastih ćelija povezana sa Henleovom petljom. Većina mucinoznih tubularnih i karcinoma vretenastih ćelija ponaša se na isti način kao tumori niskog stepena.
Karcinom povezan sa završnom stadijumom bolesti bubrega i stečena cistična bolest povezana sa RCC. Degenerativne cistične promjene (stečene ciste bubrega) i veća incidencija RCC tipične su karakteristike završnog stadijuma bolesti bubrega. Stečene ciste bubrega javljaju se u skoro 50% slučajeva kod pacijenata na dijalizi, ali učestalost pojave zavisi i od trajanja dijalize, pola (kod muškaraca – 3 puta češće) i dijagnostičkih kriterijuma usvojenih u metodi procene stanja. U slučaju prisustva završnog stadijuma bolesti sopstvenih bubrega, RCC se nalazi kod 4% pacijenata. Životni rizik od razvoja RCC-a za ove pacijente je najmanje 10 puta veći nego u općoj populaciji. U poređenju sa sporadičnim RCC, rak povezan sa završnom stadijumom bolesti bubrega i stečenom cistozom bubrega je multicentričan, bilateralni i manje agresivan i javlja se kod mlađih pacijenata (češće muškaraca). RCC koji se razvija kod pacijenata na transplantaciji manifestuje se povoljnijim kliničkim, patološkim i funkcionalnim ishodima nego kod pacijenata na dijalizi. Uprkos činjenici da je histološki spektar tumora u stečenim bubrežnim cistama sličan onom u sporadičnim RCC, u većini ovih slučajeva karcinoma prevladava papilarni oblik: kod tumora udruženih sa stečenim cistama on iznosi 41-71%, dok u sporadičnim rak - 10%. Preostali tumori su uglavnom predstavljeni karcinomom bistrih ćelija. RCC povezan sa završnom stadijumom bubrežne bolesti i stečenim cistama opisan je pod nazivom cistična bolest povezana sa RCC. Pacijenti sa završnom stadijumom bolesti bubrega treba da imaju godišnju procenu bubrega. Takvi pacijenti mogu biti podvrgnuti radikalnoj nefrektomiji (RNE).
Papilarni RCC providnih ćelija (tubulo)., bubrežni angiomiomatozni tumor. Ova vrsta tumora se javlja kod pacijenata sa završnom stadijumom bubrežne bolesti. Međutim, većina prijavljenih slučajeva bila je sporadična. Objavljeni podaci ukazuju na spor proces. Nisu zabilježeni slučajevi metastaza. Tumor slične morfologije i imunofenotipa, ali sa vidljivom stromom glatkih mišića, nazvan je angiomiomatozni tumor bubrega.
RCC povezan sa prisustvom neuroblastom,- rijedak tip tumora koji se javlja kod osoba koje su imale neuroblastom u djetinjstvu. Ova grupa pacijenata ima 329-struki rizik od RP. Tumor je heterogen i karakterizira ga onkocitoidna svojstva. Njegov razvoj je moguć kod djece oba pola.
papilarni adenomi- tumori papilarne ili tubularne strukture niskog stepena diferencijacije i prečnika ≤5 mm. Zbog svoje male veličine, obično se slučajno nalaze u dijelovima bubrežnog tkiva tokom nefrektomije.
Metanefrični tumori dijele se na metanefrični adenom, adenofibrom i metanefrični stromalni tumor. To su rijetki benigni tumori koji zahtijevaju kirurško uklanjanje.
Epitelni i stromalni tumori bubrega- radi se o 2 vrste benignih mješovitih mezenhimalnih i epitelnih tumora (kombinovani prema novom konceptu): cistični nefrom i mješoviti epitelno-stromalni tumori. Snimanje pokazuje da se većina cističnih neoplazmi koje predstavljaju ovu vrstu tumora mogu klasificirati prema bošnjačkom u III, a rjeđe - u II ili IV klasu. Obje vrste neoplazmi općenito se smatraju benignim i moraju se ukloniti.
Onkocitomi bubrega- benigni tumori, koji čine 3 do 7% svih tumora bubrega. Standardna dijagnostička metoda je histopatološki pregled. Iako se preoperativna dijagnoza može postaviti samo izvođenjem perkutane biopsije, ova metoda nije specifična za onkocitom, jer se njegove stanice nalaze i u bistrocelularnom RCC, RCC granularnih stanica, eozinofilnim i onkocitnim varijantama papilarnog RCC (tip 2). U nekim slučajevima možete pribjeći taktici iščekivanja promatranja. Alternativne metode su nefrektomija i minimalno invazivne terapije (LE: 3, RG C).
Nasljedni tumori bubrega mogu se javiti kod von Hippel-Lindau sindroma, nasljednog papilarnog RCC, Burt-Hogg-Dubeovog sindroma, kongenitalne leiomiomatoze i RCC, tuberozne skleroze, mutacije intrauterine sukcinat dehidrogenaze, nepolipozne, kolorektalnog hiperparatiznog sindroma, konstitutivnog sindroma3. hromozom, i porodični RCC bez sindroma. Medularni karcinom bubrega također može biti uključen u ovu listu zbog povezanosti s nasljednim hemoglobinopatijama.
Mezenhimalni tumori uključuju različite vrste sarkoma. Sa izuzetkom AML-a, oni su relativno rijetki.
AML je benigni mezenhimalni tumor koji se sastoji od različitog stepena masnog tkiva, fusiformnih i epiteloidnih glatkih mišićnih ćelija i abnormalno zadebljanih krvnih sudova. Takvi tumori se mogu javiti sporadično, a kod žena se to dešava 4 puta češće. Javljaju se i kod tuberozne skleroze iu ovom slučaju imaju višestruki karakter, više velika veličina obostrani su i mogu uzrokovati obilno krvarenje. AML čini oko 1% tumora koji se hirurški uklanjaju. Često se dijagnosticira ultrazvukom, CT ili MRI zbog prisustva masnog tkiva. Izvođenje biopsije rijetko je uspješno. Prije operacije, često je teško razlikovati AML od tumora koji uglavnom sadrže glatke mišićne ćelije, te između AML i epitelnih tumora. AML se može naći u limfnim čvorovima tuberozne skleroze, međutim to se ne smatra metastazom. AML je karakteriziran vaskularnim rastom koji uključuje IVC i bubrežnu venu. AML koji zahvaća limfne čvorove i tumorski tromb je benigni. Epiteloidni AML je potencijalno maligna varijanta ovog tumora. AML karakteriše spor i postepen rast (0,088 cm/god) i nizak morbiditet. Glavna komplikacija AML-a je retroperitonealno krvarenje ili krvarenje u sabirni sistem bubrega, što može biti opasno po život. Krvarenje je povezano s prisustvom angiogene komponente u tumoru, koju karakteriziraju neravnomjerno rastući i aneurizmatični krvni sudovi. Glavni faktori rizika za krvarenje su veličina tumora, težina angiogene komponente u njemu i prisustvo tuberozne skleroze kod pacijenta. Primarne indikacije za intervenciju su simptomi kao što su bol, krvarenje ili sumnja na maligni tumor.
Općenito, AML se može liječiti pristupima koji štede organe, ali u nekim situacijama može biti potrebno potpuno uklanjanje bubrega (LE: 3). Mogu se koristiti i selektivna arterijska embolizacija (SAE) i radiofrekventna ablacija (RFA). Dok je SAE efikasan u zaustavljanju krvarenja u akutnom okruženju, njegova korisnost za dugoročno liječenje AML-a je ograničena. U toku su klinička ispitivanja mTOR inhibitora, kao i sirolimusa u kombinaciji sa odgođenom operacijom.
Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdila priroda i tok novih histoloških varijeteta tumora: rijedak folikularni tumor nalik štitnoj žlijezdi koji oponaša folikularni karcinom štitnjače; RCC povezan sa mutacijom sukcinat dehidrogenaze B; RCC povezan s translokacijom anaplastične limfom kinaze.
Pregled ostalih tumora bubrega, koji ukazuju na mogućnost maligniteta i preporuke za liječenje, dat je u Tabeli 10.
Zaključak
Sa izuzetkom AML-a, većina ovih manje čestih tumora bubrega ne može se razlikovati od RCC-a na osnovu nalaza snimanja i stoga ih treba liječiti na isti način kao i RCC (LE: 3). Za dokazani onkocitom, poželjno je posmatranje (LE: 3). Ne postoji standardizirani pristup liječenju rijetkih tipova RCC (LE: 3).
Ciste sa bošnjačkim tipom >III treba smatrati varijantom RCC-a i prema tome liječiti (SR C). Ako se identifikuje AML, može se razmotriti operacija, termalna ablacija i SAE ako: je tumor velik (prethodno preporučeni prag od >(3) 4 cm je sporan); tumor se javlja kod žena u reproduktivnoj dobi; opservacija kod ovog pacijenta nije dovoljna. CCA (CP C) je poželjniji.
Liječenje lokaliziranog RCC-a
Operacija. Operacija koja štedi organe i nefrektomija
Studije su pokazale da su stope RSV otvorene nefrektomije i otvorene nefrektomije uporedive. Na primjer, sa medijanom praćenja od 9,3 godine, stopa preživljavanja u grupi pacijenata koji su podvrgnuti RNE iznosila je 72,5%, au grupi pacijenata koji su podvrgnuti resekciji bubrega - 64,4%. Lokalni recidiv zabilježen je kod 1 pacijenta koji je podvrgnut RNE i kod 6 pacijenata koji su podvrgnuti resekciji bubrega.
Brojne studije su pokazale da je RNE povezan sa visokim mortalitetom. Nije bilo razlike između resekcije bubrega i RNE kod pacijenata sa SCC 4-7 cm. Također nije bilo razlika u OS, RSV i DFS kod pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj nefrektomiji i laparoskopskoj nefrektomiji sa RP >4 cm Nije bilo razlika u boravku u bolnici, srednjem gubitku krvi ili stopi transfuzije krvi. Kvalitet života pacijenata koji su podvrgnuti resekciji bubrega bio je bolji nego kod pacijenata koji su podvrgnuti RNE. Kada se uporedi RFA, RNE i resekcija bubrega, RSV u svakom od 3 tretmana bio je 100%.
NCA je poželjniji za lokalizirani RCC, međutim, kod nekih pacijenata s lokaliziranim RCC, CCA nije moguć iz više razloga. Ovi razlozi uključuju: lokalno uznapredovali rast tumora; nemogućnost izvođenja resekcije zbog nepovoljne lokacije tumora; značajno pogoršanje općeg stanja pacijenta. U ovim situacijama, jedina opcija liječenja je RNE, koji je "zlatni standard" liječenja.
Nije bilo razlika u OS od 5 i 10 godina između pacijenata koji su bili podvrgnuti adrenalektomiji i onih koji joj nisu bili podvrgnuti. Adrenalektomija je opravdana u prisustvu radiografskih i intraoperativnih podataka koji potvrđuju svrsishodnost njene provedbe.
CT i MRI ne otkrivaju metastaze u normalnim limfnim čvorovima. Produžena disekcija limfnih čvorova glavna je metoda za procjenu njihovog stanja. Retrospektivne studije pokazuju da je disekcija limfnih čvorova opravdana kod pacijenata visokog rizika(veličina tumora >10 cm, klinički stadijum T3-4, visoka Fuhrmanova diferencijacija, prisustvo sarkomatoidnih karakteristika ili koagulativna tumorska nekroza). Preživljavanje je veće kod pacijenata sa manje pozitivnih limfnih čvorova (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.
Nema prednosti izvođenja embolizacije u odnosu na konvencionalnu nefrektomiju. Za pacijente koji ne podnose operaciju ili imaju bol zbog metastaza, embolizacija može smanjiti simptome kao što su hematurija, bolovi u bokovima ili bolovi u kostima. Provođenje embolizacije prije resekcije hipervaskularnih metastaza u kostima ili kralježnici pomaže u smanjenju gubitka krvi tokom operacije.
Zaključak
Onkološki ishodi resekcije bubrega su uporedivi sa onima kod RNE (LE: 1b). Ipsilateralna adrenalektomija tokom radikalne resekcije bubrega ne povećava OS (LE: 3). RNE u kombinaciji s disekcijom limfnih čvorova kod pacijenata s lokaliziranim RP i bez kliničkih dokaza o metastazama u limfnim čvorovima ne poboljšava preživljavanje (LE: 1b). Izvođenje disekcije limfnih čvorova kod pacijenata s lokaliziranim RP i uvećanim limfnim čvorovima može se razmotriti u svrhu stadija (LE: 3). Embolizacija se može smatrati palijativnom opcijom kod određenih pacijenata (LE: 3).
Hirurško liječenje treba preporučiti pacijentima s lokaliziranim RP (SR B). CCA se preporučuje pacijentima sa kliničkim stadijumom T1a (CP A). Kod pacijenata sa kliničkim stadijumom T1b i tamo gde je tehnički izvodljivo, treba uraditi CCA (SR B). Adrenalektomija se ne preporučuje u odsustvu kliničkih znakova bolesti nadbubrežne žlijezde (SR B). Disekcija limfnih čvorova se ne preporučuje u odsustvu kliničkih znakova zahvaćenosti limfnih čvorova (SR A). Kod pacijenata sa uvećanim limfnim čvorovima, prema studijama, disekcija limfnih čvorova se može obaviti u svrhu stadijuma i lokalne kontrole (SR C).
radikalna nefrektomija
Onkološki ishodi laparoskopske i otvorene RNE su slični. Međutim, laparoskopska nefrektomija je povezana sa manjim gubitkom krvi, kraćim boravkom u bolnici i kraćim vremenom oporavka. Nije bilo razlika u učestalosti transfuzije krvnih komponenti i razvoju komplikacija. Trajanje operacije je bilo kraće sa otvorenim RNE. Onkološki rezultati sa transabdominalnim i retroperitonealnim pristupom su uporedivi. Također, nije bilo razlika u 5-godišnjem preživljavanju, RSV-u i DFS-u u grupama pacijenata koji su podvrgnuti standardnoj laparoskopskoj nefrektomiji i laparoskopskoj ručno-asistiranoj nefrektomiji. Operacija je bila značajno kraća u grupi 2, dok je boravak u bolnici bio kraći u grupi pacijenata koji su podvrgnuti standardnoj laparoskopskoj nefrektomiji. Poređenje između robotske nefrektomije i laparoskopske nefrektomije izvršeno je u 1 prospektivnoj kohortnoj studiji. S medijanom praćenja kraćim od 1 godine, nije bilo razlika u pojavi lokalnih recidiva i udaljenih metastaza.
Resekcija bubrega
Nije bilo razlika između DFS, OS i postoperativnog mortaliteta u grupi pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj i otvorenoj nefrektomiji. Prosječni volumen gubitka krvi bio je manji, a dužina trajanja operacije kod laparoskopske nefrektomije. GFR je bio viši kod laparoskopske resekcije bubrega. Slični podaci dobiveni su upoređivanjem transabdominalnog i retroperitonealnog pristupa za laparoskopsku resekciju bubrega. Trenutno ne postoje studije koje uspoređuju robotsku i laparoskopsku nefrektomiju. Pokazalo se da je tokom robotske resekcije bubrega volumen gubitka krvi bio manji, a period ishemije kraći.
Zaključak
Laparoskopski RNE ima nizak morbiditet u odnosu na otvorenu operaciju (LE: 1b). Onkološki ishodi u liječenju pacijenata sa kliničkim stadijumom T1-2 su uporedivi sa otvorenim i laparoskopskim RNE (LE: 2a). Resekcija bubrega može se izvesti otvorenim, laparoskopskim ili robotskim pristupom (LE: 2b).
Za pacijente sa kliničkim stadijumom T2 i one koji nisu u mogućnosti da se podvrgnu CCA, preporučuje se laparoskopski RNE (SR B). Pacijentima sa kliničkim stadijumom T1 koji su indikovani za resekciju bubrega ne preporučuje se podvrgavanje laparoskopskom RNE (SR A).
Terapijski pristupi kao alternativa kirurškom liječenju
Studije koje procjenjuju mogućnost aktivnog nadzora pokazale su da se RCC sa sporim rastom i metastazama javlja kod ograničenog broja pacijenata (1-2%). Kratkoročni i srednjoročni onkološki rezultati sugeriraju da je ova strategija prikladna za početno praćenje malih bubrežnih neoplazmi, koje se zatim mogu liječiti kako napreduju. Aktivni nadzor uključuje MRI, CT ili ultrazvuk sa kontrastom; najviše indicirano za starije i somatski pogoršane pacijente, s niskim očekivanim životnim vijekom i visokorizičnim pacijentima.
Alternativni tretmani uključuju RFA, krioablaciju, mikrovalnu terapiju i ultrazvučnu terapiju visokog intenziteta (HIFU). Značajne prednosti ovih metoda: nizak morbiditet, mogućnost ambulantnog liječenja, kao i liječenje visokorizičnih pacijenata koji se ne mogu liječiti standardnim kirurškim liječenjem. Ove intervencije moguće je izvoditi i kod starijih i somatski opterećenih pacijenata.
Među dostupnim ablativnim tehnikama, RFA i krioablacija su najopsežnije proučavane u smislu njihove praktičnosti, stope komplikacija i onkološke sigurnosti. Međutim, studije pokazuju da je učestalost recidiva u ovim grupama veća u odnosu na učestalost nakon CCA.
Krioablacija, poput RFA, može se izvesti perkutanim ili laparoskopskim pristupom. Nema značajnih razlika u stopama komplikacija, OS, RSV i DFS kada se ovi tretmani uporede. Boravak u bolnici za perkutanu krioablaciju je bio 2,1 dan, za laparoskopsku krioablaciju 3,5 dana (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).
Minimalno invazivni tretmani za RCC, kao što su HIFU, mikrovalna i laserska ablacija, trenutno se smatraju eksperimentalnim.
Zaključak
Stope mortaliteta kod pacijenata liječenih operacijom su niže u odnosu na one kod pacijenata bez operacije. Međutim, analiza indikatora kod starijih pacijenata (>75 godina) nije otkrila ovaj obrazac (LE: 3). Mali tumori bubrega rastu sporo i progresija bolesti je rijetka (LE: 3). Dostupni podaci ne dozvoljavaju konačne zaključke o morbiditetu i onkološkim ishodima krioablacije i RFA (LE: 3). Postojala je veća stopa lokalnog recidiva kod minimalno invazivnih tretmana nego kod resekcije bubrega (LE: 3).
Nedostatak dostupnih podataka onemogućuje preporuke za krioablaciju i RFA (SR C). Aktivni nadzor, krioablacija i RFA (SR C) mogu se preporučiti starijim, medicinski kompromitovanim pacijentima i pacijentima s ograničenim životnim vijekom.
Liječenje RCC-a sa tumorskim trombima
Formiranje tromba u IVC kod pacijenata sa RCC je nepovoljan prognostički faktor. Kod pacijenata sa nemetastatskim RCC indicirano je uklanjanje (resekcija) bubrega i tumorskog tromba (LE: 3, RG C). Postoji i strategija: preoperativno postavljanje filtera ili embolizacija, čija efikasnost trenutno nije utvrđena (LE: 3). Hirurški pristup zavisi od nivoa tromba i stepena okluzije IVC. Dokazano je da nivo lokacije tumorskog tromba ne odražava stepen širenja tumora u limfne čvorove, invaziju pararenalnog tkiva ili prisustvo udaljenih metastaza.
Postojeći dokazi upućuju na to da adjuvantna vakcinacija samotumornim antigenima može smanjiti rizik od recidiva nakon nefrektomije u podgrupi pacijenata sa stadijumom T3 RP, ali su potrebne daljnje studije učinka ove terapije na OS (LE: 1b). III faza klinička istraživanja Efikasnost sunitiniba, sorafeniba, pazopaniba i everolimusa je u tijeku, tako da nema dokaza o istodobnoj primjeni s inhibitorima VEGF-R ili metom rapamicina kod sisara (mTOR). Stoga, izvan okvira kliničkih ispitivanja, adjuvantna terapija nakon provođenja radikalnog kirurškog liječenja RP nije indicirana (SR A).
Hirurško liječenje mRCC (palijativna nefrektomija)
Hirurško liječenje dovodi do izlječenja samo ako se uklone sva detektabilna žarišta tumora. Kod većine pacijenata sa metastazama RCC-a, nefrektomija je palijativna i stoga zahtijeva dalje sistemsko liječenje. Analiza je pokazala da je kod pacijenata koji su podvrgnuti uklanjanju zahvaćenog tumora bubrega dugoročno preživljavanje bilo bolje. Trenutno postoje samo ograničeni podaci o vrijednosti primjene citoreduktivne nefrektomije u kombinaciji s ciljanim terapijama (sunitinib i sorafenib).
Zaključak
Nefrektomija u kombinaciji sa davanjem interferona-α (IFN-α) poboljšava stopu preživljavanja kod pacijenata sa metastatskim RCC koji su u zadovoljavajućem opštem stanju (LE: 1a). Palijativna nefrektomija može poboljšati OS i odgoditi sistemsku terapiju (LE: 3).
Analiza literature je pokazala da potpuno uklanjanje bubrega ili radioterapija u prisustvu metastaza RCC-a (u plućima, gušterači, jetri, mozgu itd.) dovodi do povećanja OS i RSV-a u odnosu na terapiju lijekovima. Terapija zračenjem za metastatski RP može se koristiti kod odabranih pacijenata sa neresektabilnim simptomatskim lezijama mozga ili kostiju koji ne reaguju na sistemsku terapiju.
Potpuno uklanjanje metastaza, osim mozga i kostiju, je najprikladniji tretman (LE: 3), povećava OS, RSV i odlaže sistemsku terapiju (LE: 3). Terapija zračenjem za metastaze u mozgu i kostima može smanjiti simptome boli (LE: 3).
Odluka o uklanjanju metastaza mora se donijeti od slučaja do slučaja (SR C). U nekim slučajevima, s metastazama u mozgu i kostima, stereotaktička terapija zračenjem i stereotaktička radijacijska kirurgija (SR S) mogu se koristiti za ublažavanje simptoma boli.
Upotreba sistemske terapije u mRCC
Hemoterapija
Zbog činjenice da se RCC razvija iz proksimalnih tubula sabirnog sistema, ćelije ovog tumora imaju visok nivo ekspresije glikoproteina P, koji je uzrok rezistencije na većinu hemoterapijskih lekova. Jedini umjereno efikasan režim terapije je kombinacija fluorouracila i imunolijekova. Međutim, u prospektivnoj randomiziranoj studiji IFN-α, kombinacija IFN-α, interleukina (IL)-2 i fluorouracila pokazala se jednako efikasnom. Dakle, kombinacija fluorouracila sa imunoterapijom je po efikasnosti ekvivalentna monoterapiji IFN-α (LE: 1b). Kod pacijenata sa mRCC bistrih ćelija, sama hemoterapija nije efikasna (SR B).
Imunoterapija
U toku randomiziranih studija u mRCC uočena je veća efikasnost upotrebe IFN-α od hormonske terapije. Stopa odgovora na liječenje IFN-α bila je 6-15%, sa 25% smanjenjem rizika od progresije i blagim poboljšanjem specifičnog preživljavanja nakon 3-5 mjeseci. u poređenju sa ovim pokazateljima dobijenim korišćenjem placeba. Postizanje pozitivnog efekta terapije IFN-α od velikog je značaja za pacijente sa metastatskim karcinomom svetlih ćelija, kriterijumima niskog rizika prema Motzeru (Tabela 11) i prisustvom samo metastaza u plućima. Nedavna studija je pokazala da prva linija uzimanja IFN-α plus bevacizumaba povećava stope odgovora i vrijeme do progresije u poređenju sa samim IFN-α. Sva nedavna randomizirana ispitivanja ciljanih lijekova (sunitinib, IFN-α u kombinaciji sa bevacizumabom, temsirolimusom) korištenih kao terapija prve linije pokazala su njihovu prednost u odnosu na sam IFN-α.
IL-2 se koristi za liječenje mRCC od 1985. godine, sa stopom odgovora u rasponu od 7% do 27%. Optimalni režim liječenja za IL-2 još nije utvrđen, ali upotreba visokih doza lijeka u bolusnom režimu doprinosi postizanju dugotrajnih (≥10 godina) potpunih odgovora kod nekih pacijenata s metastatskim RP (LE : 1b). Odgovor na imunoterapiju opažen je samo kod pacijenata sa bistrocelularnim RCC-om. Istraživanja o vakcinaciji se nastavljaju. Nije se pokazalo da vakcinacija tumorskim antigenom 5T4 poboljšava preživljavanje u poređenju sa standardnom terapijom prve linije (LE: 1b).
Zaključak
Monoterapija IFN-α je inferiorna u odnosu na ciljanu terapiju za metastatski RCC (LE: 1b). IL-2 monoterapija se može koristiti u odabranim slučajevima (RCC bistre ćelije, metastaze u plućima) (LE: 2). Nuspojave kod terapije IL-2 su značajno izraženije nego kod terapije IFN-α (LE: 2-3). Kombinacija bevacizumaba i IFN-α je efikasnija od IFN-α u liječenju pacijenata niskog i srednjeg rizika (LE: 1b). Kombinacija citokina sa ili bez dodatne kemoterapije ne poboljšava OS u poređenju sa monoterapijom (LE: 1b). Monoterapija IFN-α ili visoke doze IL-2 ne treba se preporučiti kao terapija prve linije za metastatski RCC (SR A).
Inhibitori angiogeneze
Nedavni napredak u molekularnoj biologiji doveo je do toga da se nekoliko novih lijekova koristi za liječenje mRCC (tabela 12). Tokom karcinogeneze u sporadičnim RCC, HIF se akumulira zbog inaktivacije VHL gena, što dovodi do prekomjerne ekspresije VEGF i PDGF (faktor rasta trombocita), od kojih je svaki uključen u stimulaciju neoangiogeneze. Ovaj proces igra važnu ulogu u razvoju i napredovanju RCC-a. Do danas su, kako u SAD-u tako i u Evropi, sljedeći ciljani lijekovi odobreni za liječenje metastatskog RCC: sorafenib, sunitinib, bevacizumab u kombinaciji sa IFN-α, pazopanib, temsirolimus, everolimus, aksitinib. Nastavljaju se istraživanja o djelotvornosti drugih novih antiangiogenih lijekova, kao i njihovih kombinacija međusobno i sa citokinima. Tivozanib i dovitinib su u fazi III ispitivanja i trenutno nisu odobreni.
Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji inhibira aktivnost serin/treonin kinaze Raf-1, B-Raf, VEGF-2 receptora (VEGFR-2) i PDGF (PDGFR), FMS slične tirozin kinaze-3 (FLT-3) i c-KIT .
Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. Ovaj lijek selektivno inhibira PDGFR, VEGFR, c-KIT i FLT-3 i ima antitumorsko i antiangiogeno djelovanje.
Pazopanib je oralni inhibitor angiogeneze koji cilja na VEGFR, PDGFR i c-KIT.
Axitinib je oralni selektivni inhibitor 2. generacije koji cilja na VEGFR-1, -2 i -3 sa minimalnim učinkom na druge ciljeve.
Trenutno, drugi inhibitori tirozin kinaze (tivozanib i dovitinib) nisu odobreni za liječenje metastatskog RP.
Bevacizumab je humanizirano antitijelo koje veže izoforme VEGF-A. Primjena bevacizumaba u režimu od 10 mg/kg svake 2 sedmice. kod pacijenata refraktornih na imunoterapiju, doprinijelo je povećanju ukupnog broja odgovora (10%) i indikatora DFS u odnosu na one pri korištenju placeba. Primjena bevacizumaba u režimu od 10 mg/kg svake 2 sedmice. kod pacijenata + IFN-α u režimu od 9 miliona jedinica subkutano 3 r./tjedno. doprinijelo je povećanju indikatora DFS u poređenju sa monoterapijom IFN-α u režimu od 9 miliona jedinica subkutano 3 r./tjedno.
Temsirolimus je specifični mTOR inhibitor. U jednoj studiji, pacijenti sa visokorizičnim metastatskim RCC su randomizirani u 3 grupe ovisno o lijeku koji su uzimali: temsirolimus, IFN-α ili kombinacija oba. U grupi pacijenata liječenih temsirolimusom OS je iznosio 10,9 mjeseci. u poređenju sa 7,3 mjeseca. u grupi IFN-α (str<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.
Everolimus je oralni inhibitor mTOR kinaze koji se koristi za otpornost na VEFG TKI receptor. Medijan preživljavanja bez progresije bolesti bio je 4 mjeseca. u grupi koja je primala everolimus i 1,9 mjeseci. u placebo grupi (str<0,001).
Klinička ispitivanja faze III su pokazala da su sunitinib i bevacizumab u kombinaciji sa IFN-α indicirani kao terapija prve linije kod neliječenih pacijenata sa metastatskim RCC u čistim ćelijama i sa niskim do srednjim rizikom. COMPARZ studija je pokazala da se pazopanib može preporučiti i kao terapija prve linije. Axitinib i tivozanib nisu odobreni za liječenje neliječenih pacijenata sa metastatskim RCC.
Zaključak
Inhibitori tirozin kinaze povećavaju preživljavanje bez progresije bolesti i/ili OS kao terapija prve ili druge linije u RCC bistrih stanica (LE: 1b). Axitinib se pokazao efikasnim u smislu preživljavanja bez progresije bolesti kao terapija druge linije nakon terapije ciljane na citokine i VEGF u poređenju sa sorafenibom (LE: 1b). Sunitinib je efikasniji od IFN-α kod neliječenih pacijenata (LE: 1b). Kombinacija bevacizumaba i IFN-α je efikasnija od IFN-α kod neliječenih pacijenata niskog do srednjeg rizika (LE: 1b). Pazopanib je bolji od placeba kod pacijenata sa metastatskim RCC i nakon terapije citokinom (LE: 1b). Pazopanib nije inferioran u odnosu na sunitinib kod pacijenata sa mRCC bistrih ćelija (LE: 1b). Monoterapija temsirolimusom produžava OS u poređenju sa terapijom IFN-α kod pacijenata sa visokorizičnim mRCC (LE: 1b). Everolimus produžava preživljavanje bez progresije bolesti kod pacijenata nakon neuspjeha liječenja ili intolerancije na VEGF inhibitore. Sorafenib se preporučuje kod pacijenata sa bistrocelularnim RCC nakon citokinske ili ciljane terapije (LE: 4). Inhibitori mTOR (everolimus i temsirolimus) i VEFG ciljana terapija (sunitinib ili sorafenib) mogu se koristiti za RCC koji nisu čistih stanica (LE: 3). Efikasnost kombinacija lekova u poređenju sa efikasnošću monoterapije nije dokazana (LE: 1a).
Sistemska terapija pacijenata sa mRCC treba da se zasniva na upotrebi ciljanih lekova (SR A). Sunitinib i pazopanib se preporučuju kao tretmani prve linije za uznapredovale čiste ćelije/mRCC (SR A). Bevacizumab + IFN-α se preporučuje kao tretman prve linije za uznapredovale jasne ćelije/mRCC kod pacijenata sa niskim ili srednjim rizikom (SR A). Temsirolimus se preporučuje kao terapija prve linije kod pacijenata sa visokorizičnim RCC (SR A). Aksitinib se preporučuje kao terapija druge linije za mRCC nakon prethodne terapije VEGFR ili citokinima (SR A). Everolimus se preporučuje pacijentima sa bistrocelularnim RCC nakon ciljane terapije VEGF inhibitorima (SR A). Pazopanib i sorafenib se preporučuju nakon otkazivanja citokina kao alternative aksitinibu (SR B). Preporučuje se uzastopna upotreba ciljanih lijekova (SR A).
Praćenje nakon nefrektomije, nefrektomije ili ablativne terapije za RCC
Dinamičko praćenje nakon kirurškog liječenja omogućava procjenu postoperativnih komplikacija, funkcije bubrega, otkrivanje prisustva lokalnih recidiva nakon resekcije bubrega ili ablativnog tretmana, relapsa u kontralateralnom ili ipsilateralnom bubregu, kao i analizu mogućnosti udaljenih metastaza, što je od velikog značaja. tokom krioterapije ili RFA.
Trenutno ne postoji konsenzus o potrebi za dinamičkim praćenjem pacijenata nakon liječenja RCC. Procjena postoperativnih komplikacija i izlučne funkcije bubrega vrši se na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i određivanja serumskog kreatinina i GFR. Redovno praćenje nivoa EGFR tokom dužeg vremenskog perioda omogućava vam da vidite da li se funkcija bubrega pogoršala nakon operacije ili se pogoršala čak i pre operacije. Funkcija bubrega i preživljavanje bez raka mogu se optimizirati izvođenjem CCA (LE: 3). Incidencija lokalnih recidiva je niska (2,9%). Ponavljanje u kontralateralnom bubregu je takođe retko (1,2%). Iako je stopa lokalnog recidiva veća kod ablativnih tehnika nego kod konvencionalnih operacija, pacijent se još uvijek može izliječiti ponovljenom ablativnom terapijom ili nefrektomijom (LE: 3). Rana dijagnoza relapsa može poboljšati efikasnost sistemske terapije, uključujući klinička ispitivanja.
Intenzivni radiološki pregled nije neophodan za sve pacijente. U zavisnosti od rizika od recidiva i metastaza, preporučljivo je primeniti diferencirani režim praćenja. Rezultati istraživanja prognostičkih faktora sa dugim periodom praćenja pacijenata omogućavaju nam da izvučemo neke zaključke: rendgenski snimak grudnog koša je neosetljiv na male metastaze, a ultrazvuk ima ograničenja; za tumore niskog rizika, treba odrediti intervale CT skeniranja, uzimajući u obzir nuspojavu zračenja (u ovom slučaju se može preporučiti MRI); sa prosječnim ili visokim rizikom od recidiva, CT grudnog koša i trbušne šupljine je metoda izbora; praćenje bi također trebalo uključivati kliničku procjenu funkcije bubrega i kardiovaskularnih rizika; PET, PET-CT i scintigrafija kostiju nisu standardne metode dinamičke kontrole, s obzirom na ograničenu specifičnost i osjetljivost; U zavisnosti od dostupnosti novih efikasnih tretmana, može biti potrebno strože postoperativno praćenje i nadzor (LE: 4).
Neki autori su razvili sisteme bodovanja i nomograme za kvantifikaciju verovatnoće recidiva, metastaza i naknadne smrti pacijenta. Ovi sistemi su upoređeni i validirani (LE: 2). Nedavno je objavljen i validiran preoperativni prognostički model zasnovan na dobi, simptomima i TNM stadiju (LE: 3). Algoritam dinamičkog praćenja, koji uzima u obzir rizik od recidiva ili pojave metastaza, kao i efikasnost lečenja, prikazani su u tabeli 13.
Zaključak
Cilj nadzora je otkriti lokalni recidiv ili metastazu u fazi u kojoj se pacijent može izliječiti operacijom. Treba procijeniti funkciju bubrega (LE: 4). Stratifikacija rizika treba da se zasniva na postojećim sistemima klasifikacije (LE: 4).
Praćenje pacijenata treba provoditi uzimajući u obzir faktore rizika i vrstu liječenja (SR C). Za niski rizik može se koristiti CT/MRI (SR C). U grupi srednjeg rizika, praćenje uključuje CT/MRI u redovnim intervalima prema stratifikaciji rizika na osnovu nomograma (SR C). Kod pacijenata sa visokim rizikom, praćenje treba uključiti CT/MRI (SR C). Potrebno je intenzivirati praćenje pacijenata koji su podvrgnuti CCA zbog velikog RP (>7 cm) (SR C).
Aplikacija Pocket Guidelines Evropskog udruženja urologa (EAU) 2018 je resurs broj 1 za praktičare urologa. Na temelju najčitanijih kliničkih smjernica u urologiji, aplikacija vam daje pristup sveobuhvatnim informacijama o upravljanju, istraživanju, dijagnozi i praćenju širokog spektra uroloških stanja na vašem mobilnom uređaju.Izrada kliničkih smjernica jedna je od glavnih aktivnosti EAU. Preporuke iz 2018. pokrivaju većinu urološke oblasti. Više od 350 ljekara je uključeno u razvoj EAU smjernica, koje se ažuriraju na osnovu najnovijih sistematskih pregleda dostupnih kliničkih podataka.
Aplikacija EAU Pocket Guidelines 2018 pruža brz i lak način za pristup informacijama navedenim u Smjernicama za 2018.
Aplikacija EAU Pocket Guidelines 2018 pokriva sljedeće teme:
Nemišićni invazivni rak Bešika
- Urotelni karcinom gornjeg urinarnog trakta
- Mišićno invazivni i metastatski karcinom mokraćne bešike
- Rak prostate
- Karcinom bubrežnih ćelija
- rak testisa
- Rak penisa
- Neurogeni muški LUTS, uključujući benignu opstrukciju prostate (BPO)
- Urinarna inkontinencija
- Neurologija
- Muška seksualna disfunkcija: erektilna disfunkcija i prerana ejakulacija
- Prijapizam
- Zakrivljenost penisa
- Muška neplodnost
- Muški hipogonadizam
- Urološke infekcije
- Urolitijaza
- Pedijatrijska urologija
- Urološka trauma
- Hronični bol u karlici
- Transplantacija bubrega
- Tromboprofilaksa u urološkoj hirurgiji
Pored pružanja pristupa informacijama u pokretu sadržanim u Pocket Guidelines 2018, aplikacija također uključuje 5 interaktivnih alata koji štede vrijeme kako bi pomogli Urolo Essenceu u liječenju svojih pacijenata. Ovo:
1. EORTC kalkulator rizika za nemišićno invazivni karcinom mokraćne bešike;
2. Algoritam za procjenu LUTS kod muškaraca starosti 40 i više godina;
3. Alat za procjenu tupe traume bubrega kod odraslih;
4. G8 alat za gerijatrijski skrining za rak prostate i zdravstveno stanje raka mokraćne bešike invazivnog mišića;
5. Dijagnostički i terapijski algoritam za kalcijum oksalatne kamence.
Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,
James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"
Odsjek za urologiju, Hanover Medical School, Hannover, Njemačka; b Odeljenje za urologiju, Univerzitetska bolnica Bazel, Bazel, Švajcarska: c Odeljenje za urologiju, bolnica Dupuytren, Univerzitet u Limožu, Limož, Francuska; d Odsjek za hiruršku i intervencijsku nauku, University College London, London, UK; e Odsjek za urologiju, Univerzitet u Tesaliji, Larisa, Grčka; f Odsjek za farmakologiju, Johannes-Gutenberg-Univerzitet, Mainz, Njemačka; g Akademska urološka jedinica, Univerzitet Aberdeen, Aberdeen, UK; h Odsjek za urologiju, bolnica Herlev, Univerzitet u Kopenhagenu, Herlev, Danska; i Odsjek za urologiju, Akademski medicinski centar, Univerzitet u Amsterdamu, Amsterdam, Nizozemska
LIJEČENJE I PRAĆENJE ZA MUŠKARCE
SA SIMPTOMIMA DONJEG MOKRAĆNOG TRAKTA SA BENIGNOM HIPERPLAZIJOM PROSTATE
MENADŽMENT
Ključne riječi: inhibitori 5α-reduktaze, antagonisti α-adrenergičkih receptora, benigna hiperplazija prostate, bipolarna transuretralna resekcija prostate, injekcije botulinum toksina, dezmopresin, injekcije etanola, laserska prostatektomija, simptomi donjeg urinarnog trakta, muskarinski inhibitori receptora prostatesefactasphoda , stent prostate, transuretralna incizija prostate, transuretralna resekcija prostate, transuretralna mikrovalna terapija, transuretralna ablacija iglom
Prikupljanje podataka: Pretražili smo literaturu u kompjuterskim bazama podataka kako bismo pronašli relevantne članke objavljene između 1966. i 31.10.2012. Oksfordski klasifikacijski sistem (2001) korišćen je za određivanje nivoa dokaza za svaki članak i za dodeljivanje stepena preporuke za svaki režim lečenja.
Generalizacija: Za muškarce sa blagim simptomima, prikladan je tretman isčekivanja. Svim muškarcima s problematičnim LUTS-om treba ponuditi savjet o promjenama načina života prije ili istovremeno s terapijom. Muškarci sa neugodnim umjerenim do teškim LUTS brzo reaguju na agblokere. Za muškarce sa povećanom prostatom, posebno kod onih >40 ml, inhibitori 5a-reduktaze (5-ARI) su efikasni i postepeno smanjuju
Napomene: 1. Prilagođeno od strane osoblja Odeljenja za urologiju Moskovskog državnog medicinskog univerziteta. A.I. Evdokimov. 2. Članak je dostupan na web stranici www.sciencedirect.com. Početna stranica časopisa: www.europeanuroLogy.com.
LUTS i mogućnost retencije mokraće ili potreba za operacijom. Za pacijente kod kojih dominiraju simptomi mokraćnog mjehura, treba razmotriti antimuskarinsku terapiju. Inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 tadalafil može brzo smanjiti LUTS, a njegova efikasnost je uporediva sa α1-blokatorima; osim toga, tadalafil poboljšava erektilnu funkciju. Kod muškaraca s nokturijom zbog noćne poliurije može se koristiti Desmopressin. Terapija a1-blokatorima i 5-AI (kod muškaraca sa povećanom prostatom) ili antimuskarinicima (sa upornim simptomima akumulacije) kombinuje pozitivne efekte obe klase lekova i obezbeđuje veću efikasnost. Hirurško liječenje je propisano za muškarce s apsolutnim indikacijama ili LUTS otpornim na liječenje zbog benigne opstrukcije prostate. Trenutno je standard zbrinjavanja muškaraca sa zapreminom prostate 30-80 ml transuretralna resekcija prostate (TURP), dok je otvorena operacija ili transuretralna enukleacija holmijum laserom pogodna za muškarce sa prostatom > 80 ml. Alternative monopolarnom TURP-u uključuju bipolarni TURP i transuretralnu inciziju prostate (za< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.
Zaključci: Ova smjernica usmjerena na simptome pruža praktične smjernice za liječenje muškaraca sa LUTS. Puna verzija je dostupna na internetu (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).
1. Uvod
Tradicionalno se smatra da je početak simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) kod muškaraca povezan s povećanjem prostate. Proces uključuje jedan ili sve od sljedećih mehanizama: histološki detektiva benigna hiperplazija prostate (BPH), benigno povećanje prostate (BPE) ili benigna opstrukcija prostate (BPO). Međutim, tokom posljednje decenije, uzročna veza između prostate i patogeneze LUTS-a dovedena je u pitanje. Unatoč činjenici da je povećana prostate može uticati na pojavu LUTS-a kod nekih muškaraca starijih od 40 godina, drugi faktori su jednako važni. Slika 1 navodi mnoge uzroke LUTS-a. Svaka osoba koja se žali na LUTS često ima nekoliko ovih faktora. Multifaktorski pristup etiologiji LUTS-a naveo je mnoge stručnjake da čitav urinarni trakt razmotre kao jedan funkcionalni odjel. Ovaj širi sveobuhvatni pristup patogenezi LUTS-a doveo je do promjene naslova smjernica (kako bi odražavao promjenu stava) iz „Smjernice EAU (Evropske asocijacije urologa) za liječenje LUTS indikativnog BPO (BPH)” na moderniji i tačniji naziv „Evropsko udruženje uroloških smjernica urologa (EAU) za liječenje i praćenje muškaraca sa simptomima donjeg urinarnog trakta zbog benigne hiperplazije prostate.
Budući da se pacijenti obraćaju svom liječniku s pritužbama na LUTS, a ne na uzroke povezane s prostatom, kao što je BHP, ova ažurirana smjernica je napisana s fokusom na muškarce koji se žale na različite simptome povezane s punjenjem, pražnjenjem i/ili simptomima mjehura. nakon pražnjenja crijeva. Preporuke u vodiču zasnovane su na najboljim dostupnim dokazima. Takve preporuke se odnose na muškarce starije od 40 godina koji traže profesionalnu njegu zbog različitih oblika ne-neurogenih benignih LUTS, kao što su LUTS/BPO, hiperaktivnost detruzora/preaktivna mokraćna bešika (OAB) ili noćna poliurija. EAU smjernice za liječenje LUTS uzrokovanih neurološkim bolestima, urinarne inkontinencije, urogenitalnih infekcija, ureteralnih kamenaca ili maligniteta donjeg urinarnog trakta objavljene su na drugim mjestima.
2. Prikupljanje podataka
Preporuke u ovom vodiču zasnovane su na pretraživanju literature koristeći članke na engleskom jeziku objavljene u PubMed/Medline, Web of Science i Cochrane od 1966. do 31.10.2012., uključujući sljedeće pojmove za pretraživanje: simptomi iz donjeg urinarnog trakta, benigna prostata hiperplazija, prekomjerna aktivnost detruzora, preaktivna mokraćna bešika, nokturija i noćna poliurija u kombinaciji s različitim režimima - i sljedeća ograničenja pretraživanja: ljudi, odrasli muškarac, pregled, randomizirana klinička ispitivanja, klinička ispitivanja i meta-analiza (Tablica 1). Svaki odabrani članak je analiziran zasebno, klasifikovan i dodeljen mu je nivo dokaza (LE) prema klasifikacionom sistemu modifikovanom na osnovu klasifikacije Oksfordskog centra za medicinu zasnovanu na dokazima 2001. godine (Tabela 2a). Pododjeljci za razne vrste konzervativna terapija, medikamentozna i hirurška terapija prikazani su u obliku homogene liste: 1) mehanizam delovanja, 2) dostupni lekovi sa tabelom glavnih farmakokinetičkih karakteristika (za ovaj članak su prikazani u tabeli 3), 3) efikasnost sa tabelom studija sa najvećim LE, 4 ) transfer-
Neaktivnost detruzora
Tumor bešike
neurogena bešika
infekcije urinarnog trakta
Suženje uretre
Prostatitis
strano tijelo
Smjernice Evropskog udruženja urologa (EAU) o ne-neurogenim LUTS kod muškaraca uglavnom se bave LUTS zbog benignog uvećanja prostate (BPE) ili benigne opstrukcije prostate (BPO), prekomjerne aktivnosti detruzora ili prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (OAB) i nokturije zbog noćna poliurija. Ostali uzroci LUTS-a kod muškaraca opisani su u posebnoj EAU smjernici.
Tabela 1. Metodologija pretraživanja literature
Baze podataka: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/ )
engleski jezik
i sigurnost, 5) praktični aspekti i 6) preporuke izvedene iz relevantnih članaka koristeći preporuke (GR) prema klasifikacionom sistemu modifikovanom iz klasifikacije Oksfordskog centra za medicinu zasnovanu na dokazima (Tabela 2b). Kompletan pregled literature sa svim tabelama, preporukama i nalazima dostupan je online na EAU početnoj stranici (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); ovaj članak predstavlja kratka recenzija takve analize i spisak svih LE i GR za analizirane terapije u jednoj tabeli (tabela 4).
Tim koji stoji iza smjernica činili su urolozi, farmakolog, te epidemiolog i statističar koji su radili na smjernicama posljednjih 6 godina. Vodič je prvenstveno napisan za urologe, ali ga mogu koristiti i terapeuti, pacijenti ili druge zainteresirane strane. Radna grupa namjerava da ažurira sadržaj i preporuke u skladu sa datom strukturom i sistemom klasifikacije svake 2 godine.
3. Generalizacija podataka
3.1. Konzervativna taktika
Mnogim muškarcima sa LUTS simptomi ne smetaju dovoljno da započnu terapiju lijekovima ili
hirurška operacija. Za većinu ovih muškaraca prikladan je konzervativni pristup poznat kao budno čekanje.Sve muškarce sa LUTS-om treba procijeniti prije početka bilo kakve terapije. Svrha ovakvog pregleda je da se utvrdi težina LUTS-a i da se identifikuju muškarci sa tzv. nekomplikovane LUTS koje ne predstavljaju prijetnju očekivanom životnom vijeku kod muškaraca s rjeđom prezentacijom komplikovanih LUTS koje mogu utjecati na očekivani životni vijek. Za muškarce sa blagim do umjerenim nekomplikovanim LUTS-om koje ne muče simptomi, praćenje je prikladno. Takva metoda obično uključuje sljedeće komponente: edukaciju, uvjeravanje, preporuke za životni stil i periodično praćenje, što zauzvrat uključuje:
■ smanjenje unosa tečnosti u određenim trenucima kako bi se smanjila učestalost mokrenja u neprikladnim situacijama (na primjer, noću ili u na javnim mestima);
■ izbjegavanje ili smanjenje konzumacije kofeina ili alkohola, koji mogu biti diuretički i iritantni, čime se povećava izlučivanje tekućine i učestalost i urgentnost mokrenja, kao i nokturija;
■ primjena tehnika opuštanja i dvostrukog mokrenja;
■ masiranje uretre kako bi se spriječilo curenje nakon mokrenja;
■ tehnike odvlačenja pažnje kao što su pritisak na penis, vježbe disanja, perinealni pritisak i psihološke tehnike za odvraćanje misli od bešike i toaleta mogu pomoći u kontroli simptoma punjenja;
Tabela 2(a). Nivo dokaza i (b) stepen preporuke, modifikovan na osnovu klasifikacije Oksfordskog centra za medicinu zasnovanu na dokazima
Nivo opravdanosti Vrsta opravdanja
1a Dokazi iz meta-analize randomiziranih studija
1b Dokazi iz najmanje 1 randomiziranog ispitivanja
2a Dokazi iz 1 dobro osmišljenog kontroliranog ispitivanja bez randomizacije
2b Dokazi dobijeni iz najmanje 1 odgovarajuće dizajnirane druge vrste “kvazi-eksperimentalne” studije
3 Dokazi iz dobro osmišljenih neeksperimentalnih studija, kao što su komparativne ili korelacijske studije i opisi kliničkih serija
4 Dokazi dobijeni iz izvještaja ili odluka stručnih komisija ili iz iskustva relevantnih priznatih stručnjaka
A Na osnovu kliničkih ispitivanja dobre kvalitete i stabilnosti koja su ispitala specifične preporuke, uključujući najmanje 1 randomizirano ispitivanje
B Zasnovano na dobro provedenim kliničkim ispitivanjima, ali ne uključujući randomizirana klinička ispitivanja
■ trening mokraćne bešike, koji podstiče muškarce da suzdrže senzorne nagone kako bi povećali kapacitet bešike i vreme između mokrenja;
■ revizija prihvaćenih lijekovi i optimiziranje vremena primjene ili zamjena nekih lijekova s drugima koji imaju manji utjecaj na urinarni sistem. Ove preporuke se posebno odnose na diuretike;
■ odredbe neophodna pomoć sa smanjenjem pokretljivosti ili kršenjem mentalnog statusa;
■ terapija opstipacije.
3.2. Terapija lekovima
3.2.1. Antagonisti a-adrenergičkih receptora (a1-blokatori)
3.2.1.1. Mehanizam djelovanja. Kontrakcija ljudske prostate je prvenstveno posredovana, ako ne i isključivo, α1A-adrenergičkim receptorima. a1-adrenergičkih receptora u krvni sudovi, druge neprostatične glatke mišićne ćelije i centralni nervni sistem smatraju se medijatorima nuspojava tokom terapije a1-blokatorima i, očigledno, sva 3 podtipa receptora (a1A, a1B i ash) su uključena u njihov razvoj. U ovom konceptu prednost se daje a1A-selektivnim blokatorima.
3.2.1.2. Dostupni lijekovi. Trenutno je u širokoj upotrebi pet tipova a1-blokatora: alfuzosin, doksazosin, silodosin, tamsulozin i terazosin (tabela 3). Indoramin i naftopidil su također dostupni u nekim zemljama, ali nisu obuhvaćeni ovim smjernicama.
3.2.1.3. Efikasnost. Indirektna poređenja između α1-blokatora i ograničenih direktnih poređenja pokazuju da svi α1-blokatori imaju sličnu efikasnost u odgovarajućim dozama. Iako je takvim poboljšanjima potrebno nekoliko sedmica da se u potpunosti manifestiraju, lijekovi su pokazali značajno veću efikasnost u odnosu na placebo već nekoliko sati ili nekoliko dana nakon početka terapije. α1-blokatori imaju sličnu efikasnost kao procentualno poboljšanje rezultata Međunarodnog rezultata simptoma prostate (IPSS) kod pacijenata sa blagim, umjerenim ili teškim LUTS. U kontrolisanim studijama, pokazalo se da α1-blokatori smanjuju IPSS rezultat nakon indukcionog režima placeba za približno 30-40% i povećavaju maksimalnu brzinu protoka urina (max) za približno 20-25%. U otvorenim studijama (bez perioda uvođenja) prijavljeno je poboljšanje IPSS rezultata do 50% i povećanje Qmax do 40%. α1-blokatori mogu smanjiti i simptome skladištenja i simptome pražnjenja. Veličina prostate nije uticala na efikasnost α1-blokatora u naknadnim studijama< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов
slično u svim starosnim grupama. α1-blokatori ne smanjuju veličinu prostate i ne sprječavaju akutno zadržavanje mokraće u dugotrajnim studijama, pa je nekim pacijentima potrebno kirurško liječenje. Međutim, smanjenje IPSS rezultata i poboljšanje
Tabela 3. Glavne farmakokinetičke karakteristike
ristike i standardne doze medicinskih preparata
pacovi registrovani u Evropi za terapiju
simptomi donjeg urinarnog trakta
Agonisti
znakovi ili simptomi BPH
Alfuzosin HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg
Alfuzosin 3V 3 8 2 x 5 mg
Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg
Doksazosin HB 2-3 20 1 x 2-8 mg
Doksazosin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg
Silodosin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg
Tamsulozin MB 6 10-13 1 x 0,4 mg
Tamsulozin OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg
Terazosin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg
Inhibitori 5a-reduktaze (za liječenje benignih
povećanje prostate na pozadini BHP)
Dutasterid 1-3 3-5 sedmica 1 x 0,5 mg
Finasterid 2 6-8 1 x 5 mg
Antimuskarinici (za liječenje OAB/simptoma punjenja)
Darifenacin 7 12 1 x 7,5-15 mg
Fesoterodin 5 7 1 x 4-8 mg
Oksibutinin HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg
Oksibutinin PV 5 16 2-3x5 mg
Propiverin 2,5 13 2-3 x 15 mg
Propiverin PV 10 20 1 x 30 mg
Solifenacin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg
Tolterodin HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg
Tolterodin PV 4 6-10 1 x 4 mg
Trospium HB 5 18 2 x 20 mg
Trospium PV 5 36 1 x 60 mg
Analozi vazopresina (za liječenje noćne poliurije)
Desmopresin tablete 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg oralno prije spavanja
Desmopresin, lio- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*
filizat za olovku pod jezik prije
oralni unos (resorpcija) prije spavanja
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (za liječenje
znakovi ili simptomi BPH s erektilnom disfunkcijom
ili bez erektilne disfunkcije)
Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg
Bilješka. BPH - benigna hiperplazija prostate; PV - produženo oslobađanje; GITS - gastrointestinalni terapijski sistem; HB - trenutno oslobađanje; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; MW = modificirano oslobađanje; OAB - preaktivna mokraćna bešika; OCAS, sistem kontroliran oralnom apsorpcijom; SR - produženo oslobađanje; tmax - vrijeme za postizanje maksimalne koncentracije u plazmi;
t^2 - poluživot. * Ekvivalentno 0,1-0,4 mg kada se dozira u tabletama.
Tabela 4 Nivo dokaza i stupanj preporuke za različite tretmane simptoma donjeg urinarnog trakta kod muškaraca i praćenje
Konzervativna terapija: taktika čekanja
Za muškarce sa blagim simptomima, budno čekanje je prikladno.
Terapija lekovima
1. Muškarcima sa umjerenim ili teškim LUTS može se ponuditi terapija α-blokatorima
2. Muškarcima sa umjerenim do teškim LUTS-om i povećanom prostatom (>40 mL) može se ponuditi terapija inhibitorima 5α-reduktaze. Inhibitori 5α-reduktaze mogu spriječiti progresiju bolesti do akutne retencije urina i potrebe za operacijom
3. Antagonisti muskarinskih receptora mogu se koristiti kod muškaraca sa umjerenim do teškim LUTS i dominantnim simptomima skladištenja.
Kod muškaraca sa IVO - s oprezom
4. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 smanjuju umjerene do teške LUTS (skladištenje i mokrenje) kod muškaraca sa ili bez erektilne disfunkcije. U Evropi je samo tadalafil (5 mg jednom dnevno) registrovan za lečenje muškaraca sa LUTS.
5. Analozi vazopresina mogu se koristiti za liječenje nokturije na pozadini noćne poliurije.
6. Muškarcima sa neugodnim umjerenim ili teškim LUTS-om, povećanom prostatom i smanjenim Qmax (muškarci kod kojih postoji vjerovatnoća progresije bolesti), može se ponuditi kombinovana terapija sa α-blokatorom i inhibitorom 5α-reduktaze.
7. Kod pacijenata sa problematičnim umjerenim ili teškim LUTS-om, kombinirana terapija s α-blokatorom i muskarinskim antagonistom može se koristiti ako ublažavanje simptoma punjenja nije dovoljno samo jednim lijekom
Treba biti oprezan pri propisivanju kombinovane terapije muškarcima sa OI
Operacija
1. M-TURP je trenutno standardna hirurška procedura za muškarce sa veličinom prostate od 30-80 ml i uznemirujućim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH. M-TURP pruža subjektivno i objektivno poboljšanje koje je superiornije u odnosu na liječenje lijekovima ili minimalno invazivne terapije. Stope komplikacija su veće kod M-TURP nego kod lijekova ili drugih minimalno invazivnih procedura
Rezultati B-TURP-a su uporedivi u kratkom i srednjem roku sa M-TURP-om B-TURP ima povoljniji perioperativni sigurnosni profil u poređenju sa M-TURP-om Preferirana terapija za muškarce sa veličinom prostate<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП
2. Poželjna terapija za muškarce s veličinom prostate >80 ml i uznemirujućim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH koji zahtijevaju kirurško liječenje je otvorena prostatektomija ili enukleacija holmijum laserom
Otvorena prostatektomija je najinvazivnija hirurška tehnika sa značajnom stopom komplikacija.
3. Sa TUMT-om i TUIA-om, poboljšanje simptoma je uporedivo sa onim kod TURP-a, ali ove metode su povezane sa manjim morbiditetom i manjim poboljšanjem karakteristika protoka mokraće.
4. HoLEP i 532nm laserska vaporizacija prostate su alternative TURP-u za muškarce sa umjerenim do teškim LUTS-om povezanim s BPH, što dovodi do trenutnog objektivnog i subjektivnog poboljšanja u odnosu na TURP
Srednjoročni funkcionalni rezultati sa laserskom vaporizacijom prostate od 532 nm su uporedivi sa TURP-om
Dugoročni funkcionalni rezultati u HoLEP-u uporedivi sa TURP/otvorenom prostatektomijom Diodna laserska operacija rezultira kratkoročnim objektivnim i subjektivnim poboljšanjem
Diodni i tulijski laseri se smatraju sigurnim u smislu intraoperativne sigurnosti i hemostatskih svojstava.
U smislu intraoperativne sigurnosti, lasersko isparavanje od 532 nm je superiornije od TURP-a. Za pacijente koji primaju antikoagulanse ili one s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija, treba razmotriti lasersko isparavanje od 532 nm
5. Prostatični stentovi su alternativa kateterizaciji kod muškaraca koji su kontraindicirani na operaciju
6. Injekcije etanola u prostatu za muškarce s umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH trenutno su eksperimentalna terapija i treba ih koristiti samo u kliničkim ispitivanjima
7. Injekcije BTX-a u prostatu za muškarce s neugodnim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH ili muškarce sa zadržavanjem urina trenutno su eksperimentalna terapija i treba ih koristiti samo u kliničkim ispitivanjima
Praćenje
Praćenje svih konzervativnih, medicinskih ili operativnih terapija zasniva se na empirijskim podacima ili teorijskim razmatranjima, a ne na studijama zasnovanim na dokazima
Bilješka. IVO - infravezikalna opstrukcija; BPO - benigna opstrukcija prostate; B-TURP - bipolarna transuretralna resekcija prostate; BTX - botulinum toksin; GR - klasa preporuka; HoLEP - enukleacija holmijum laserom; LE - nivo opravdanosti; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; M-TURP - monopolarna transuretralna resekcija prostate; Qmzx - maksimalni protok; TYUER - laserska vapoenukleacija na bazi tulij-itrijum-aluminijum-granata; TUIP - transuretralna disekcija prostate; TUMT - transuretralna mikrotalasna terapija; TUIA - transuretralna ablacija iglom; TURP - transuretralna resekcija prostate.
Smanjenje Qmax tokom terapije agblokatorima održava se najmanje 4 godine.
3.2.1.4. prenosivost i sigurnost. Na profil podnošljivosti određenih lijekova može uticati distribucija u tkivima donjeg urinarnog trakta, selektivnost podtipova i farmakokinetički profil određenih supstanci. Najčešći neželjeni događaji kod terapije agblokatorima su astenija, vrtoglavica i (ortostatska) hipotenzija. Posebno, pacijenti sa komorbidnom kardiovaskularnom bolešću i/ili koji primaju lijekove koji utječu na krvne žile mogu biti skloni vazodilataciji posredovanoj agblokatorima. Nasuprot tome, incidencija hipotenzije sa α1A-selektivnim blokatorom silodozinom je uporediva sa onom kod placeba. Intraoperativni "sindrom mlohave šarenice" otkriven je tek 2005. godine u kontekstu operacije katarakte; kada se koristi tamsulozin, njegov rizik je najveći. Prema rezultatima sistematskog pregleda, a1-blokatori nemaju neželjeni učinak na libido. Imaju mali pozitivan učinak na erektilnu funkciju, ali ponekad uzrokuju promjene u ejakulaciji (tj. smanjen volumen ili izostanak sjemene tekućine pri orgazmu). Kod upotrebe silodozina, učestalost poremećaja ejakulacije je najveća; međutim, smatra se da je efikasnost LUTS terapije povećana kod pacijenata sa poremećenom ejakulacijom.
3.2.1.5. Praktične preporuke. α1-blokatori se često smatraju terapijom prve linije za muškarce sa LUTS-om zbog njihovog brzog početka efekta, visoke efikasnosti i niske incidencije i težine nuspojava. Prije operacije katarakte, oftalmologa treba informisati o prethodnoj terapiji a1-blokatorima.
3.2.2. inhibitori 5a-reduktaze
3.2.2.1. Mehanizam djelovanja. Inhibitori 5a-reduktaze (5-ARI) blokiraju pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron u stanicama strome prostate inhibirajući enzim 5a-reduktazu i inicirajući apoptozu u epitelnim stanicama prostate, što dovodi do smanjenja veličine prostate za oko 18 28 % i smanjenje koncentracije cirkulirajućeg antigena specifičnog za prostatu (PSA) za 50% nakon 6-12 mjeseci. terapija.
3.2.2.2. Dostupni lijekovi. Dutasterid i finasterid su dostupni za kliničku upotrebu (tabela 3). Finasterid inhibira samo 5a-reduktazu tipa 2, dok dutasterid inhibira i tip 1 i 5a-reduktazu sa sličnom efikasnošću (dvostruki 5-ARI). Međutim, klinička korist od dvostruke inhibicije još nije jasna.
3.2.2.3. Efikasnost. Klinička efikasnost u poređenju sa placebom primećena je sa minimalnim trajanjem terapije > 6-12 meseci. Nakon 2-4 godine terapije, 5-ARI smanjuje LUTS (IPSS) za 15-30%, smanjuje volumen prostate za 18-28% i povećava Qmax za 1,5-2,0 ml/s kod pacijenata sa LUTS zbog BPH. U indirektnom poređenju pojedinačnih studija i jednom direktnom poređenju
U opsežnoj studiji, pokazalo se da dutasterid i finasterid imaju sličnu efikasnost u liječenju LUTS-a. Smanjenje simptoma ovisi o početnoj veličini prostate i ne može se razlikovati po djelotvornosti od placeba kod pacijenata s prostatom<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml i povećan rizik od progresije bolesti pokazali su da dutasterid smanjuje LUTS kod ovih pacijenata ništa manje efikasno od a1-blokatora tamsulozina. Što je veći početni volumen prostate (ili koncentracija PSA u serumu), to je brža i izraženija korist od dutasterida u smanjenju simptoma. 5 ujutro, ali ne i a1-blokatori, smanjuju dugoročni rizik (>1 godine) od akutne retencije urina ili potrebe za operacijom. U studiji o dugotrajnoj efikasnosti i sigurnosti Proscar-a, nakon 4 godine terapije finasteridom, relativni rizik od akutne retencije urina (AUR) smanjen je za 57%, a rizik od operacije za 55% u poređenju sa placebom. U studiji terapije lijekovima za simptome simptoma prostate (MTOPS), grupa koja je primala finasterid pokazala je značajno smanjenje rizika od AUR-a i operacije u poređenju sa placebom (68% prema 64%, respektivno). Podaci iz objedinjene analize randomiziranih studija i dvogodišnjeg praćenja pokazali su da je terapija finasteridom značajno smanjila incidencu AUR-a za 57% i operaciju za 34% u poređenju s placebom kod pacijenata sa umjerenom simptomatskom BPH.
Osim toga, pokazalo se da je dutasterid efikasan u smanjenju rizika od AUR-a i operacije za BHP. Objedinjeni podaci iz ispitivanja faze 3 pokazali su smanjenje relativnog rizika od AUR (57%) i operacije (48%) u poređenju sa placebom nakon 2 godine. Osim toga, ovaj pad je održan do 4 godine tokom otvorene faze studije.
3.2.2.4. prenosivost i sigurnost. Najznačajniji neželjeni efekti povezani su sa seksualnom funkcijom i uključuju smanjen libido, erektilnu disfunkciju i, rjeđe, poremećaje ejakulacije. Učestalost seksualne disfunkcije i drugih neželjenih događaja je niska i smanjuje se s povećanjem trajanja studije. Ginekomastija (povećanje grudi praćeno bolom u grudima ili bradavicama) se razvija u otprilike 1-2% pacijenata.
Zasnovano na podacima iz 2 važna ispitivanja hemoprevencije raka prostate (PCRT ispitivanje prevencije raka prostate i
smanjenje detekcije raka prostate uz REDUCE dutasterid), grupe 5-ARI imaju veću incidencu slabo diferenciranog karcinoma u odnosu na placebo grupe. Iako ne postoje dokazi o uzročnoj vezi između upotrebe 5-ARI i karcinoma prostate niskog stepena, PSA treba redovno pratiti kod muškaraca koji primaju 5-ARI. Svako potvrđeno povećanje PSA tokom terapije 5-ARI treba procijeniti.
3.2.2.5. Praktične preporuke. Terapija 5-ARI bi se trebala preporučiti samo muškarcima s neugodnim umjerenim do teškim LUTS-om i povećanom prostatom (volumen prostate > 40 mL) ili povišenim PSA (> 1,4 ng/mL). Zbog sporog početka efekta, 5-ARI su pogodni samo za dugotrajnu terapiju.
3.2.3. Antagonisti muskarinskih receptora
3.2.3.1. Mehanizam djelovanja. Muskarinski receptori su visoko eksprimirani na glatkim mišićnim ćelijama detruzora i drugim tipovima ćelija kao što su epitelne ćelije pljuvačke i prostate, urotelne ćelije mokraćne bešike ili nervne ćelije perifernog ili centralnog nervnog sistema. Inhibicija muskarinskih receptora smanjuje kontrakcije glatkih mišića i prag mokraćne bešike. Antimuskarinski efekti mogu biti inducirani ili modulirani od strane urotela i/ili centralnog nervnog sistema.
3.2.3.2. Dostupni lijekovi. Sljedeći antagonisti muskarinskih receptora su registrovani za liječenje OAB/simptoma punjenja kod muškaraca i žena: darifenacin, fesoterodin, oksibutinin, propiverin, solifenacin, tolterodin i trospij hlorid (tabela 3).
3.2.3.3. Efikasnost. Antagonisti muskarinskih receptora su ranije testirani uglavnom na ženama jer se vjerovalo da je LUTS kod žena uzrokovan poremećajima mokraćne bešike i stoga ih treba liječiti lijekovima specifičnim za mokraćnu bešiku. Postojale su 4 retrospektivne analize (2 analize s produženim oslobađanjem tolterodina, 1 analiza sa solifenacinom 5 mg i 1 analiza s fesoterodinom 4 i 8 mg) podataka iz velikih randomiziranih kontroliranih studija (RCT) terapije OAB kod žena i muškaraca bez sumnje na infravezičnu opstrukcija (IVO); analiza se odnosila samo na grupu muškaraca. Pokazalo se da tolterodin može značajno smanjiti urgentnu inkontinenciju, dnevnu ili 24-satnu učestalost mokrenja i mokrenje uzrokovano urgentnošću, te poboljšati zadovoljstvo pacijenata terapijom u usporedbi s placebom. Solifenacin se značajno poboljšao GPA Upitnik za percepciju pacijenata o funkciji mokraćnog mjehura, srednji OAB-q rezultat i ukupnu percepciju problema s mjehurom i fesoterodin značajno su povećali srednji postotak poboljšanja u učestalosti mokrenja, epizodama
urgentnosti i urgentne inkontinencije (UUI), dok je značajno veći procenat slučajeva pokazao odgovor na terapiju, za razliku od placeba. U otvorenim studijama sa tolterodinom, učestalost mokrenja tokom dana, nokturija, urgentna inkontinencija i IPSS rezultati su značajno smanjeni nakon 12-25 sedmica, u poređenju sa početnom linijom.
Nekoliko studija je ispitivalo efikasnost monoterapije antimuskarinom kod muškaraca sa simptomima OI i OAB, sa lošim rezultatima. U studiji "Upotreba tolterodina i tamsulozina kod muškaraca sa LUTS uključujući OAB: evaluacija efikasnosti i sigurnosti" kod pacijenata koji su primali tolterodin kao monoterapiju, došlo je do značajnog poboljšanja samo u odnosu na urgentnu inkontinenciju, ali nije prikazano značajno poboljšanje u smislu hitnost, IPSS skor (podskala total naspram ispunjavanja) i ukupan procenat pacijenata koji su prijavili korist od terapije u poređenju sa placebom. Dalja analiza je pokazala da su muškarci sa koncentracijama PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .
3.2.3.4. prenosivost i sigurnost. Antagonisti muskarinskih receptora se generalno dobro podnose. U poređenju s placebom, sljedeći neželjeni događaji povezani s lijekovima su češći: suha usta (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .
3.2.3.5. Praktične preporuke. Iako nisu svi antimuskarinski lijekovi testirani na starijim muškarcima sa LUTS-om i simptomima OAB, vjerovatno je da će svi imati sličnu efikasnost i uzrokovati slične nuspojave. Podaci o dugoročnim studijama efikasnosti antagonista muskarinskih receptora kod muškaraca sa LUTS još nisu dostupni; stoga, ove lijekove treba koristiti s oprezom, a preporučuje se redovna procjena IPSS i rezidualnog volumena urina (PVR).
3.2.4. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5
3.2.4.1. Mehanizam djelovanja. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) povećavaju koncentraciju i produžavaju period aktivnosti intracelularnog cikličnog gvanozin monofosfata, smanjujući na taj način tonus glatkih mišića detruzora, prostate i uretre. Dominantni enzimi u donjem urinarnom traktu su PDE4 i PDE5. Osim toga, dušikov oksid i PDE5 također mogu biti uključeni u ciklus mokrenja tako što inhibiraju refleksne puteve u kičmenoj moždini i prijenos nervnih impulsa u uretri, prostati ili bešici. Osim toga, predložena je hipoteza da PDE5 inhibitori povećavaju opskrbu krvlju i zasićenje kisikom u donjem urinarnom traktu, ali tačan mehanizam djelovanja inhibitora PDE5 još nije razjašnjen.
3.2.4.2. Dostupni lijekovi. Iako su 3 selektivna oralna PDE5 inhibitora (sildenafil, tadalafil i vardenafil) registrirana u Europi za liječenje erektilne disfunkcije i podvrgnuta su kliničkim ispitivanjima kod muškaraca sa LUTS-om, samo tadalafil (5 mg jednom dnevno) je registriran za upotrebu kod muškaraca sa LUTS u Evropi (Tabela 3).
3.2.4.3. Efikasnost. U proteklih nekoliko godina objavljeni su rezultati randomiziranih kliničkih ispitivanja efikasnosti sva 3 dostupna oralna PDE5 inhibitora. Nedavna meta-analiza (3.214 muškaraca s medijanom praćenja od 12 sedmica) pokazala je da je monoterapija inhibitorom PDE5 rezultirala značajnim poboljšanjem rezultata Međunarodnog indeksa erektilne funkcije (IIEF) (+5,5) i IPSS (-2,8). ), ali nije značajno poboljšao Qmax (0,00) u poređenju sa placebom.
Tadalafil 5 mg značajno smanjuje IPSS nakon perioda uvođenja od 22-37% (4,7-6,6 IPSS bodova; IPSS rezultati u odnosu na placebo: 2,14,4). Značajno smanjenje LUTS-a (IPSS) nakon uzimanja tadalafila zabilježeno je nakon 1 sedmice. terapija. U nedavnim randomiziranim studijama, koje nisu uključene u gore spomenutu metaanalizu, po prvi put je uočeno statistički značajno povećanje Qmax pri uzimanju tadalafila u poređenju sa placebom (+2,4 ml/s). Tadalafil nije imao značajan uticaj na PVR.
Osim toga, istražena je kombinacija α-blokatora i PDE5 inhibitora. Meta-analiza 5 randomiziranih studija sa ograničenim brojem pacijenata i kratkim periodom praćenja, koji su proučavali kombinaciju α-blokatora i PDE5 inhibitora (2 studije sa tadalafilom 20 mg, 2 studije sa sildenafilom 25 mg i 1 studija sa vardenafil 20 mg), u poređenju sa monoterapijom blokatorima a1-adrenergičkih receptora, pokazalo je da je ova kombinacija značajno poboljšala Qmax (+1,5 ml/s), IPSS (-1,8) i IIEF (+3,6) u poređenju sa monoterapijom a-blokatorima. Međutim, pošto je registrovan samo tadalafil 5 mg, podaci o kombinaciji PDE5 inhibitora i drugih lijekova za liječenje LUTS-a smatraju se nedovoljnim.
3.2.4.4. prenosivost i sigurnost. PDE5 inhibitori najčešće uzrokuju glavobolju, bol u leđima,
vrtoglavica i dispepsija. Inhibitori PDE5 su kontraindicirani kod pacijenata koji primaju nitrate, aktivatore kalijumovih kanala, nikorandil ili agblokere, doksazosin ili terazosin. Osim toga, kontraindicirani su kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris, pacijenata koji su nedavno imali infarkt miokarda (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 od strane New York Heart Association), hipotenzija, loša kontrola krvnog pritiska, značajna insuficijencija jetre ili bubrega, ili ako je uočena prednja ishemijska optička neuropatija sa iznenadnim gubitkom vida uz prethodnu upotrebu inhibitora PDE5.
H.2.4.5. praktična razmatranja. Do danas je samo tadalafil 5 mg jednom dnevno odobren za liječenje LUTS-a kod muškaraca sa ili bez erektilne disfunkcije. Stoga, u kliničkoj praksi, samo tadalafil treba koristiti za liječenje muškaraca sa LUTS. Meta-analiza efikasnosti PDE5 inhibitora pokazala je da mlađi muškarci sa niskim indeksom telesne mase i težim LUTS imaju najveću korist od upotrebe PDE5 inhibitora. Iskustvo dugotrajne upotrebe tadalafila kod pacijenata sa LUTS ograničeno je na jednu studiju, stoga nije moguće procijeniti efikasnost ili podnošljivost lijeka u periodu dužem od 1 godine. Trenutno postoje ograničene informacije o smanjenju prostate i nema dokaza za usporavanje progresije bolesti.
H.2.5. Biljni preparati: biljni lijek
Biljni preparati se dobijaju od korena, semena, polena, kore ili plodova jedne biljke (pojedinačni preparati); ostali preparati kombinuju ekstrakte 2 ili više biljaka u jednoj tableti (kombinovani preparati). Najrasprostranjenije biljke su: Cucurbita pepo (sjemenke bundeve), Hypoxis rooperi (zelje afričkog krompira), Pygeum africanum (kora afričke šljive), Secale cereale (pelud raži), Serenoa repens (sinonimi: Sabal serrulata; bobice patuljaste palme, bobice patuljaste palme palma). -noa) i Urtica dioica (korijen koprive).
Različiti proizvođači koriste različite metode ekstrakcije, daju aktivnim sastojcima različite kvalitativne i kvantitativne karakteristike ili kombinuju 2 ili više biljnih sastojka u jednoj tableti. Ekstrakti iste biljke koje proizvode različite kompanije nemaju nužno identične biološke ili kliničke efekte; stoga se efekti jednog brenda ne mogu proširiti na druge proizvode. Osim toga, čak 2 različite serije istog proizvođača mogu sadržavati različite koncentracije aktivnih sastojaka i imati različite biološke učinke. Dakle, farmakokinetička svojstva različitih biljnih ekstrakata mogu značajno varirati.
Dostupni rezultati Cochrane meta-analize pokazuju da (1) muškarci koji uzimaju Pygeum africanum imaju veću vjerovatnoću da će
simptomi su imali dvostruko veće šanse da će se poboljšati (međutim, validirani upitnici kao što je IPSS nisu korišteni u analiziranim studijama), (2) muškarci koji su uzimali Secale cereale imali su dvostruko veće šanse da će se poboljšati s lijekom u poređenju sa placebom, (3) Serenoa repens nije nadmašio placebo, finasterid ili tamsulozin mjereno poboljšanjem IPSS skora (slično poboljšanje IPSS skora u studijama sa finasteridom ili tamsulozinom moglo bi se tumačiti kao ekvivalent tretmana).
Panel sa smjernicama nije u mogućnosti dati konačne preporuke o biljnoj medicini za liječenje LUTS-a kod muškaraca zbog heterogenosti ovih lijekova, nedovoljnog regulatornog okvira i značajnih metodoloških problema povezanih s objavljenim studijama i meta-analizama.
3.2.6. Analog vazopresina: Desmopresin
3.2.6.1. Mehanizam djelovanja. Antidiuretski hormon arginin vazopresin (AVP) igra ključnu ulogu u održavanju homeostaze vode u tijelu i kontroli proizvodnje urina vezivanjem za V2 receptor u bubrežnim sabirnim kanalima. AVP povećava reapsorpciju vode kao i osmolalnost urina i smanjuje izlučivanje vode kao i ukupni volumen urina. AVP se može koristiti za mjerenje volumena izlučenog urina; međutim, AVP takođe pokazuje vazokonstrikcijske/hipertenzivne efekte posredovane receptorima V1 i ima vrlo kratko poluživot u serumu, što ga čini neprikladnim za liječenje nokturije/poliurije nocturnus.
3.2.6.2. Dostupni lijekovi. Desmopresin je sintetički analog AVP sa visokim afinitetom za V2 receptor i antidiuretičkim svojstvima, ali bez značajnog afiniteta za V1 receptor i bez hipertenzivnih efekata. Desmopresin je odobren u većini evropskih zemalja za liječenje nokturije povezane s noćnom poliurijom kod odraslih pacijenata (Tabela 3). Klinički učinci, odnosno smanjenje volumena urina i povećanje osmolalnosti urina, traju otprilike 8-12 sati.
3.2.6.3. Efikasnost. U ključnim kliničkim studijama, desmopresin je značajno smanjio noćno izlučivanje urina za približno 0,6-0,8 ml/min (-40%), smanjio broj mokrenja po noći za približno 0,8-1,3 (-40%) i povećao vrijeme do prvog mokrenja u noću za oko 1,6-2,1 sat Desmopresin je značajno smanjio volumen urina izlučenog noću i procenat urina izlučenog noću.
Meta-analiza dostupnih RCT-ova pokazala je da dezmopresin značajno smanjuje ukupno noćno mokrenje i povećava miran san u poređenju s placebom. Međutim, ovi RCT-ovi su provedeni u heterogenoj populaciji uz različite doze.
3.2.6.4. prenosivost i sigurnost. Najčešći neželjeni događaji u kratkom roku (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке
< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .
Hiponatremija bilo koje težine, koja nije nužno povezana sa simptomima, opažena je kod 5-7,6% pacijenata ubrzo nakon početka terapije. Rizik od razvoja hiponatremije je značajno manji kod muškaraca i značajno raste s godinama, sa niskim serumskim natrijem na početku i sa većim 24-satnim volumenom urina na početku, prilagođen tjelesnoj težini. Rizik od hiponatremije kod pacijenata< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .
3.2.6.5. praktična razmatranja. Desmopresin se propisuje pacijentima s nokturijom zbog noćne poliurije, lijek treba uzimati jednom dnevno prije spavanja. Budući da optimalna doza varira od pacijenta do pacijenta, terapiju desmopresinom treba započeti s niskom dozom (0,1 mg/dan) i postupno povećavati tjedno dok se ne postigne maksimalna korist. Maksimalna preporučena oralna dnevna doza je 0,4 mg/dan. Pacijenti treba da izbegavaju unos tečnosti najmanje 1 sat pre uzimanja Desmopressina i 8 sati nakon doziranja. Koncentraciju natrijuma u serumu treba pratiti 3. i 7. dana nakon početka terapije i u redovnim intervalima nakon toga.
3.2.7. Kombinovana terapija
3.2.7.1. agblokatori u kombinaciji sa inhibitorima 5a-reduktaze. Upotreba α1-blokatora u kombinaciji sa 5-ARI ima za cilj kombinirati različite efekte obje klase lijekova u poboljšanju simptoma i prevenciji progresije bolesti. Dobijene su analize 4-godišnjih podataka iz MTOPS studije, kao i 2- i 4-godišnji rezultati iz studija Avodart i Tamsulozin Combination Therapy (CombAT). Posljednja studija uključivala je samo starije muškarce s povećanom prostatom i višim serumskim koncentracijama PSA i stoga predstavlja muškarce s većim rizikom od progresije bolesti. Za razliku od ranijih studija sa samo 6-12 mjeseci praćenja, dugoročni podaci su pokazali da je kombinovana terapija bolja od monoterapije u smislu smanjenja simptoma i poboljšanja Qmax. MTOPS studija je otkrila da je rizik od dugotrajne kliničke progresije (uglavnom mjereno povećanjem IPSS-a) smanjen za 66% uz kombinovanu terapiju (u poređenju s placebom) i još više uz monoterapiju finasteridom ili doksazosinom (34 odnosno 39%). . Osim toga, finasterid sam ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ali ne i doksazosin, značajno je smanjio rizik od AUR-a i potrebu za operacijom za BHP u četverogodišnjem istraživanju. U studiji CombAT, kombinovana terapija smanjila je rizik od AUR-a za 67,8%.
70,6% rizik od operacije povezane s BPH i 41,3% rizik od pogoršanja simptoma u poređenju sa tamsulozinom nakon 4 godine.
Otkazivanje a1-blokatora nakon 6-9 mjeseci. kombinovana terapija je ispitivana u RCT-u iu otvorenoj multicentričnoj studiji. Međutim, glavno ograničenje ovih studija bilo je kratko trajanje praćenja nakon prekida terapije.
U kombinovanoj terapiji uočeni su neželjeni događaji koji su karakteristični za obe klase lekova. α1-blokatore u kombinaciji sa 5-ARI prvenstveno treba koristiti kod muškaraca s umjerenim ili teškim LUTS-om koji su u riziku od progresije bolesti (npr. veća prostata, viši PSA, starija dob) ili ako pacijent pristane na dugotrajnu terapiju (> 12 meseci).
3.27.2. a1-blokatori u kombinaciji sa antagonistima muskarinskih receptora. Terapija α1-blokatorom u kombinaciji sa antagonistom muskarinskih receptora ima za cilj da inhibira i α1-adrenergičke receptore i M2 i M3 receptore u donjem urinarnom traktu i na taj način iskorištava djelovanje obje klase lijekova za postizanje sinergističkog efekta.
Nekoliko RCT-ova i prospektivnih studija procijenilo je učinkovitost kombinirane terapije s α1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora i kao početne terapije kod muškaraca s OAB i sumnjivim VRO i kao naknadne terapije kod muškaraca s upornim simptomima punjenja uprkos terapiji α1-blokatorima. Kombinovana terapija bila je efikasnija u smanjenju učestalosti mokrenja, nokturije ili IPSS rezultata od monoterapije α1-blokatorom ili placeba. Kombinirana terapija značajno je smanjila broj urgentne inkontinencije i urgentnih epizoda te poboljšala kvalitetu života (Qol). Perzistentni LUTS sa terapijom α1-blokatorima može se značajno smanjiti dodatnom upotrebom antagonista muskarinskih receptora, posebno sa prekomjernom aktivnošću detruzora. Dva sistematska pregleda (statistička analiza nije prikazana) studija o efikasnosti i sigurnosti antimuskarinskih lijekova (uključujući tolterodin, oksibutinin, propiverin, solifenacin, trospij i fesoterodin) za liječenje LUTS-a, uključujući OAB kod muškaraca, potvrdila su da kombinirana terapija nudi značajnu korist za ovu mušku populaciju.
U kombinovanoj terapiji a1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora uočeni su neželjeni događaji koji su karakteristični za obje klase lijekova. Neke nuspojave (npr. suha usta ili nedostatak ejakulacije) mogu se javiti sa povećanom učestalošću i ne mogu se objasniti jednostavnim dodavanjem učestalosti oba lijeka. Kombinovane studije α1-blokatora i antimuskarinika koje su mjerile PVR pokazale su povećanje (ali ne i klinički značajno) PVR-a, a rizik od AUR-a je bio nizak. Nedavni RCT ispitao je sigurnost
odnos maksimalnog pritiska detruzora i Qmax za kombinovanu terapiju solifenacinom (6 i 9 mg) i tamsulozinom kod muškaraca sa LUTS i OI u poređenju sa placebom. Na kraju terapije, glavni urodinamski parametri uz kombiniranu primjenu lijekova nisu bili ništa lošiji nego kod placeba; Qmax se povećao u odnosu na placebo.
Povećanje efikasnosti i kvaliteta života kod pacijenata koji primaju terapiju α1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora najverovatnije je posledica efekata klase. Studije su prvenstveno koristile simptome punjenja kao krajnje tačke, bile su kratkotrajne i uključivale su samo muškarce s malim rezidualnim volumenom urina na početku. Stoga se u kombinovanoj terapiji preporučuje mjerenje rezidualnog urina za procjenu povećanja njegovog volumena ili rizika od zadržavanja urina.
3.3■ Hirurško liječenje
3.3.1. Transuretralna resekcija i transuretralna incizija prostate
3.3.1.1. Mehanizam djelovanja. Transuretralna resekcija prostate (TURP) je usmjerena na resekciju tkiva u prijelaznoj zoni prostate za liječenje LUTS povezanih sa VRO. TURP se još uvijek smatra standardnom hirurškom procedurom za liječenje LUTS povezanih s VRO i veličinom prostate.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.
3.3.1.2. Efikasnost. Godine 1999. sprovedena je meta-analiza 29 RCT-a, koja je otkrila prosječno smanjenje LUTS-a za 70,6% i prosječno povećanje Qmax za 125% nakon TURP-a. U nedavnoj analizi 20 modernih RCT studija objavljenih između 2005. i 2009. s maksimalnim praćenjem od 5 godina, TURP je rezultirao značajnim poboljšanjem srednjeg Qmax (+162%) i značajnim smanjenjem srednjeg IPSS rezultata (-70%) , srednja ocjena kvalitete života (-69%) i prosječna količina rezidualnog urina (-77%). Osim toga, TURP pruža dugoročan klinički ishod. Jedna studija s medijanom praćenja od 13 godina pokazala je značajno i trajno poboljšanje većine simptoma i poboljšanje urodinamskih parametara nakon TURP-a; subjektivni i objektivni neuspesi bili su povezani sa neaktivnošću detruzora pre nego sa ponavljanjem VRO.
Meta-analiza 10 kratkoročnih i dugoročnih RCT-ova upoređujući TURP i TUIP pokazala je slično poboljšanje u LUTS-u i manje izraženo, ali beznačajno poboljšanje Qmax kod TUIP pacijenata sa malom prostatom, ali bez povećanja srednjeg režnja prostate.
Meta-analiza 6 studija je pokazala da je potreba za ponovnom operacijom češća nakon TUIP-a (18,4%) nego nakon TURP-a (7,2%) (relativni rizik 2,40).
3.3.1.3. prenosivost i sigurnost. Perioperativne komplikacije uključuju mortalitet u prvih 30 dana (0,1% nakon TURP), sindrom intoksikacije vodom (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .
Dugotrajne komplikacije uključuju urinarnu inkontinenciju (u rasponu od 1,8% nakon TUIP-a do 2,2% nakon TURP), zadržavanje mokraće i UTI, stenozu vrata mokraćne bešike (4,7% nakon TURP), suženje uretre (3,8% nakon TURP-a i 4,1% nakon TUIP-a). ), retrogradna ejakulacija (65,4% nakon TURP i 18,2% nakon TUIP) i erektilna disfunkcija (6,5% nakon TURP).
3.3.1.4- Praktična razmatranja. TURP i TUIP su efikasni kao primarna terapija kod muškaraca sa umjerenim do teškim LUTS povezanim s VR. Izbor između TURP-a i TUIP-a treba da se zasniva prvenstveno na zapremini prostate: sa zapreminom prostate<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.
3-3-2. Modifikacije transuretralne resekcije prostate: bipolarna resekcija prostate
3.3.2.1. Mehanizam djelovanja. Bipolarni TURP (B-TURP) nema glavni nedostatak monopolarnog TURP-a (M-TURP), odnosno omogućava da se operacija izvede pomoću fiziološkog rastvora (SW1 0,9%). Za razliku od M-TURP sistema, B-TURP sistemi ne zahtevaju energiju da putuju kroz telo pacijenta da bi došli do kožne elektrode. Bipolarni krug je zatvoren na mjestu resekcije između aktivne i pasivne elektrode spojene na jedan nastavak na resektoskopu.
3.3.2.2. Efikasnost i sigurnost. B-TURP je najaktivnija i najopsežnija istražena alternativa M-TURP-u. Metaanaliza zasnovana na 17 RCT-a pokazala je da nema klinički značajne razlike u kratkoročnoj (do 12 mjeseci) efikasnosti, incidenci suženja uretre i suženja vrata mokraćne bešike, ali je B-TURP poželjniji zbog povoljnije perioperativne sigurnosti. profil (eliminacija TURP sindroma; manje krvarenja tj. manje kašnjenja zgrušavanja i učestalosti transfuzije, kraće trajanje infuzije, kateterizacija i eventualno hospitalizacija). Dvije naknadne meta-analize zasnovane na RCT-ovima podržavaju ove zaključke, koji se, uprkos relativno niskom kvalitetu studije, čine prilično pouzdanim i odražavaju najpouzdanije podatke do sada. Moderno ažuriranje
Metaanalizom je identifikovano 16 dodatnih RCT objavljenih u posljednje 3 godine (33 RCT; 3601 randomizirani pacijent). Ažuriranje objedinjenih rezultata još nije spremno, ali nijedan od RCT-ova pojedinačno ne podržava M-TURP. Učestalost srednjoročnih, kratkoročnih i perioperativnih komplikacija nije se značajno razlikovala između grupa. Učinak na ukupnu seksualnu funkciju, efikasnost i sve druge sekundarne mjere bili su uporedivi tokom praćenja. Sedam RCT objavljenih do danas imalo je praćenje >12 mjeseci. (raspon 18-60 mjeseci) i nije pokazala razliku u IPSS i Qmax između B-TURP i M-TURP u međuvremenu.
3.3.2.3. praktična razmatranja. B-TURP je atraktivna alternativa M-TURP-u za pacijente sa umjerenim ili teškim LUTS povezanim s VRO, efikasnost dvije terapije je slična, a perioperativne komplikacije su niže za B-TURP. Trajanje poboljšanja kod B-TURP-a prijavljeno je u nekim RCT-ovima sa >12 mjeseci praćenja. Srednji rezultati (do 5 godina) za sigurnost/efikasnost B-TURP-a su uporedivi sa onima za M-TURP. U ovom trenutku, izbor B-TURP-a treba da se zasniva na dostupnosti opreme za bipolarnu hirurgiju, iskustvu hirurga i preferencijama pacijenta.
3.3.3. Otvorena prostatektomija
3.3.3.1. Mehanizam djelovanja. Otvorena prostatektomija je najstariji hirurški tretman za umjerene do teške LUTS sekundarne VRO. Uklanjanje tkiva prostate eliminira BPO i na taj način smanjuje LUTS.
3.3.3.2. Efikasnost. Otvorena prostatektomija rezultira smanjenjem LUTS-a za 63-86% (12,5-23,3 poena, poboljšanje IPSS-QoL rezultata od 60-87%, povećanje srednjeg Qmax od 375% (raspon: 88-677%; apsolutne vrijednosti +16 ). 5-20,2 ml/s) i smanjenje rezidualnog urina za 86-98%. Djelotvornost se održava nakon dugotrajnog praćenja > 5 godina.
3.3.3.3. prenosivost i sigurnost. Perioperativne komplikacije uključuju smrtnost (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .
3.3.3.4. praktična razmatranja. Otvorena prostatektomija je najinvazivniji, ali i najefikasniji i najpouzdaniji tretman za LUTS/VRO. Samo enukleacija holmijumom pokazuje slične rezultate, ali sa nižom stopom komplikacija. U nedostatku endourološke opreme i holmijum lasera, otvorena prostatektomija je hirurška procedura izbora za muškarce sa zapreminom prostate >80 ml sa apsolutnom indikacijom za operaciju ili sa umerenim/teškim LUTS povezanim sa BRO kod kojih terapija lekovima nije uspela.
3.3.4. Transuretralna mikrotalasna terapija
3.3.4.1. Mehanizam djelovanja. Mikrovalna termoterapija djeluje mikrovalnim zračenjem kroz intrauretralnu antenu za zagrijavanje prostate, što dovodi do destrukcije tkiva, apoptoze i denervacije a-receptora, čime se smanjuje BPO i LUTS.
3.3.4.2. Efikasnost. Iako je 1 RCT pokazao uporedive kliničke rezultate 5 godina nakon transuretralne mikrotalasne terapije (TUMT) ili TURP, sistematski pregled je otkrio da je TUMT bio nešto manje efikasan od TURP u smanjenju LUTS-a. Ukupni ukupni rezultat simptoma za TUMT smanjen je za 65% nakon 12 mjeseci, u poređenju sa 77% za TURP, ponderisana srednja razlika od -1,0 u korist TURP-a. TURP je pokazao veće poboljšanje u Qmax (119%) nego TUMT (70%) sa ponderisanom srednjom razlikom od 5,08 ml/s u korist TURP. Osim toga, TUMT je bio povezan sa povećanim rizikom od ponovnog liječenja simptoma BHP Nakon TUMT-a, IPSS skor simptoma (ponderisana srednja razlika -4,20) i maksimalna brzina protoka (2,30 ml/s) prema 1 su također poboljšani u poređenju sa α-blokatorima.
3.3.4.3. prenosivost i sigurnost. Terapija se dobro podnosi, iako većina pacijenata osjeća nelagodu u perineumu i urgentnost i zahtijevaju lijekove protiv bolova prije ili za vrijeme terapije. Cochrane sistematski pregled RCT-a upoređujući TURP i TUMT otkrio je da su vrijeme kateterizacije, disurija/hitnost i zadržavanje mokraće značajno kraći kod TURP-a, dok su hospitalizacija, hematurija, kašnjenje zgrušavanja, transfuzije, sindrom intoksikacije vodom i konstrikcija uretre značajno niži u TUMT-u. . Učestalost seksualne disfunkcije i potreba za ponovnim liječenjem zbog suženja uretre ili vrata mokraćne bešike bila je veća nakon TURP-a nego nakon TUMT-a.
3.3.4.4. praktična razmatranja. Prije TUMT-a potrebno je uraditi cistoskopiju kako bi se utvrdilo prisustvo srednjeg režnja prostate ili nedovoljna dužina prostate uretre. Uz nisku stopu peri- i postoperativnih komplikacija i bez potrebe za anestezijom, TUMT je prava ambulantna procedura i predstavlja alternativu za starije pacijente sa komorbiditetom i za pacijente za koje anestezija predstavlja rizik i za koje invazivna terapija nije prikladna. Nezavisne početne varijable koje predviđaju loš ishod uključuju malu veličinu prostate, umjerenu do tešku HVO i nisku energiju unutar procedure. Prediktivni faktori za pojedinačne uređaje ne mogu se uvijek primijeniti na uređaje drugih proizvođača.
3.3.5. Transuretralna ablacija prostate
3.3.5.1. Mehanizam djelovanja. Transuretralna mašina za ablaciju igle (TUIA) koristi niski radio
frekvencije na prostatu putem igala ubačenih u parenhim prostate kroz uretru. Energija izaziva koagulativnu nekrozu u zoni tranzicije prostate, što rezultira smanjenjem volumena prostate i smanjenjem/razlučivanjem BPO.
3.3.5.2. Efikasnost. Meta-analiza 2 randomizirana ispitivanja, 2 nerandomizirana protokola i 10 studija s 1. grupom provedenim korištenjem TUIA pokazala je da je godinu dana nakon procedure došlo do 50% smanjenja srednjeg IPSS rezultata i 70% poboljšanja Qmax u poređenju sa osnovnim nivoom. Novija meta-analiza 35 studija (9 uporednih, 26 neuporednih) potvrdila je ove nalaze. TUIA je značajno poboljšala IPSS skor i Qmax u odnosu na početnu liniju, ali u poređenju sa TURP-om, ovo poboljšanje nakon 12 mjeseci bila znatno niža. Srednja razlika između TURP i TUIA bila je -4,72 i 5,9 ml/s za IPSS skor i Qmax, respektivno.
Stopa ponovnog tretmana za TUIA je viša nego za TURP (omjer šanse (OR): 7,44 (2,47-2,43) Ukupna stopa ponovnog liječenja nakon TUIA bila je 19,1% (95% interval pouzdanosti (CI): 18 ,7-39,7) na osnovu 17) nekomparativne studije.
3.3.5.3. prenosivost i sigurnost. Postoperativna retencija urina sa prosječnim trajanjem od 1-3 dana opažena je kod 13-42% pacijenata; nakon 1 sedmice 90-95% pacijenata ne zahtijeva kateterizaciju. Simptomi punjenja bešike se često primećuju tokom prvih 4-6 nedelja. nakon operacije. TUIA je povezana sa manjim brojem neželjenih događaja u poređenju sa TURP-om, uključujući blagu hematuriju, infekcije urinarnog trakta, stenoze, urinarnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju i poremećaje ejakulacije (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).
3.3.5.4. praktična razmatranja. TUIA zahvat se može izvesti kao jednodnevna intervencija u lokalnoj anesteziji ili uz upotrebu sedativa. TUIA nije prikladna za prostatu > 75 ml ili izoliranu opstrukciju vrata mokraćne bešike. Pošto TUIA ne može efikasno da cilja srednji režanj prostate, nije jasno da li je postupak koristan za muškarce sa velikim srednjim režnjem.
3.4■ Odabir pacijenata
Izbor terapije zavisi od rezultata pregleda, sposobnosti terapije da promeni takve rezultate, preferencija pojedinačnog pacijenta, kao i očekivanja u pogledu brzine nastupanja efekta, efikasnosti, nuspojava, kvaliteta života i progresija bolesti (tabela 5). Treba napomenuti da se opcije terapije mogu kombinovati kako bi se postigli različiti efekti.
Promjene u načinu života, sa ili bez terapije lijekovima, obično su terapija izbora. Slika 2 prikazuje dijagram koji ilustruje izbor terapije u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima i profilima pacijenata.
UPDATED
Tabela 5. Brzina ispoljavanja efekta i uticaj na glavne parametre konzervativnog, medikamentoznog ili hirurškog lečenja simptoma donjeg urinarnog trakta kod muškaraca*
Liječenje Brzina početka LUTS efekta (IPSS) Uroflowmetrija Veličina prostate Rezidualni volumen urina Progresija bolesti
Konzervativna i medikamentozna terapija
Očekivani menadžment, promjene načina života Mjeseci + (-1,3 do -5,7 bodova) - - - ?
Antagonisti sc-adrenergičkih receptora Dani ++ (-31 do -48,2%) ++ (+1,4 do +3,2 ml/s) - -/+ (-17 do -39%) + ++ (simptomi)
Inhibitori 5a-reduktaze Mjeseci + (-13,3 do -38,6%) ++ (+1,4 do +2,2 ml/s) + do ++ (-15 do -28%) - +++ (retencija urina)
Antagonisti muskarinskih receptora Sedmice ++ (simptomi skladištenja) (od -35,3 do -54%) - - + (od 0 do +49 ml) ?
PDE5 inhibitori (tadalafil) Dani ++ (-17 do -37%) -/+ - -/+ (+9 do -19 ml) ?
Sc-adrenergički antagonisti plus inhibitori 5a-reduktaze Dani ++ (-38 do -49,7%) ++ (+2,3 do 3,8 ml/s) + do ++ (-11, 9 do -27,3%) -/+ ++ + (simptomi + retencija urina)
SC-adrenergički antagonisti plus antagonisti muskarinskih receptora Dani ++ (od -31,8 do -66,4%) ++ - ?
Hirurško liječenje nakon uklanjanja katetera
TURP-TUIP Sati ++++ (-63 do -88%) ++++ (+6,9 do 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++
Otvorena prostatektomija Sati ++++ (-62 do -86%) ++++ (+7,0 do +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (od -86 do -98% ) ++++
TUMT sedmice +++ (-40 do -87%) +++ (+2,4 do 8,4 ml/s) ++ (-8,1 do -33,0%) ++ (od -34 do -84,1%) +++
TUIA sedmice +++ (45 do -56%) +++ (+4,7 do 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml do -22%) ++
Ho1_EP/Ho1_1*P Sati ++++ (-66% do -92%) ++++ (+10,9 do 23,0 ml/s) ++++ (-34 do -54%) ++++ (- 68 do -98%) ++++
CTE/Green Laser Days +++ (-31 do -75%) +++ (+4,7 do 14,9 ml/s) +++ (-44 do -63%) +++ ( -57 do -91%) +++
Diodni laser Sat +++ (-55 do -84,3%) +++ (+5,1 do 13,7 ml/s) +++ (-30,3 do -58,1%) Smanjenje prema PSA +++ (od -58,1 do - 87,7%) +++
Tulijev laser: TIiUaR, TIiUaRR i TIiUER sati +++ (-63 do 85,4%) +++ (12,8 do 18,7 ml/s) +++ (-35,7 do -88 %) Smanjenje prema PSA +++ (- 72,4 do -94,4%) +++
Prostatični stentovi Sati ++ (-10 do -19 poena) ++ (+3 do 13,1 ml/s) - +++ ?
Bilješka. BTX - botulinum toksin; HoLEP - enukleacija prostate holmijum laserom; HoLRP - resekcija prostate holmijum laserom; IPSS - Međunarodna skala simptoma prostate; KTP - zelena laserska vaporizacija na bazi kalij - titanil - fosfata; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; PDE5 inhibitor - inhibitor fosfodiesteraze tipa 5; PSA - prostata-specifični antigen; PVR - zapremina rezidualnog urina; Qmax - maksimalni protok; ThuVaP - vaporizacija prostate laserom na bazi tulijuma - itrijuma - aluminijuma - granata (Tm: YAG); ThuVaRP - Tm:YAG vaporektomija; ThuVEP - Tm:YAG vapoenukleacija; TUMT - transuretralna mikrotalasna terapija; TUIA - transuretralna ablacija iglom; TUIP - tarnuretralna disekcija prostate; TURP - transuretralna resekcija prostate. - Nema uticaja. + - Lak uticaj. ++ - Umjeren uticaj. +++ - Snažan uticaj, mm - Veoma jak uticaj. ? - Nepoznato.
* Treba napomenuti da ispitivanja terapije lijekovima obično koriste podatke nakon faze uvođenja kao početnu liniju, dok invazivna terapija ne koristi.
Hirurško liječenje je obično potrebno samo ako pacijent ima rekurentnu ili refraktornu retenciju mokraće, urinarnu inkontinenciju zbog prelijevanja mokraćnog mjehura, rekurentne UTI, kamenje ili divertikule mokraćne bešike, refraktornu makroskopsku hematuriju zbog BPH, ili proširenje gornjih mokraćnih puteva zbog BPH, praćeno zatajenjem bubrega (apsolutne indikacije za operaciju, potreba za kirurškom intervencijom). Osim toga, pacijentima je obično potrebno kirurško liječenje u slučaju nedovoljnog ublažavanja LUTS-a ili smanjenja volumena rezidualnog urina nakon konzervativne ili medikamentne terapije (relativne indikacije za operaciju). Izbor kirurške metode ovisi o veličini prostate, komorbiditetu pacijenta, sposobnosti podnošenja anestezije, preferencijama pacijenta, spremnosti da tolerira nuspojave povezane s operacijom, prisutnosti operacije.
logička oprema u klinici i iskustvo hirurga u ovoj oblasti. Algoritam za izbor hirurške metode liječenja prikazan je na slici 3.
3.5. Praćenje
Pacijente koji odaberu praćenje treba ponovo procijeniti nakon 6 mjeseci, a zatim ponovno procijeniti jednom godišnje osim ako se simptomi ne pogoršaju ili se razvije apsolutna indikacija za operaciju.
Pacijente koji primaju α1-blokatore, antagoniste muskarinskih receptora ili kombinovanu terapiju sa α1-blokatorima i 5-AM ili antagonistima muskarinskih receptora treba pregledati nakon 4-6 sedmica. nakon početka uzimanja lijekova kako bi se utvrdio odgovor na terapiju. Ako pacijent pokaže poboljšanje simptoma u odsustvu uznemirujućih nuspojava, terapija lijekovima može se nastaviti. Pacijenti trebaju
Odluka o terapiji zavisi od rezultata inicijalnog pregleda (0). Odsustvo (“Ne”) ili prisustvo (“Da”) bolesti označeno je kružićima (o). Treba napomenuti da preferencije pacijenata mogu dovesti do promjena u odlukama o liječenju. PDE5 = fosfodiesteraza tip 5
Pacijente koji primaju 5 ujutro treba pregledati nakon 12 sedmica. - 6 mjeseci za određivanje odgovora na terapiju i neželjenih događaja. Muškarce koji uzimaju 5 ujutro treba redovno pratiti serijskim PSA testovima ako je očekivani životni vijek > 10 godina i dijagnoza raka prostate može promijeniti pristup terapiji. Nakon 6 mjeseci potrebno je odrediti novi početni nivo PSA, samo treba evidentirati potvrđeno povećanje koncentracije PSA tokom terapije u 5 ujutro.
Kod pacijenata koji primaju desmopresin, koncentraciju natrijuma u krvi treba meriti 3. i 7. dana, kao i nakon 1 meseca. a zatim svaka 3 mjeseca. pod uslovom da je
unos natrijuma ostaje u granicama normale. Nakon povećanja doze lijeka, trebali biste ponovo započeti raspored pregleda.
Bolesnike nakon operacije prostate treba pregledati nakon 4-6 sedmica. nakon uklanjanja katetera radi procjene odgovora na terapiju i neželjenih događaja. Ako pacijent pokaže poboljšanje simptoma i nema neželjenih događaja, nije potrebno dalje testiranje.
Ovaj vodič usmjeren na simptome pruža praktične smjernice za vođenje muškaraca sa LUTS. Puna verzija dostupna je na internetu (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^
Kompletnu listu referenci možete zatražiti od redakcije.
Slika 3. Algoritam za zbrinjavanje dosadnih simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) refraktornih na medicinsku/medikamentoznu terapiju ili za apsolutne indikacije za operaciju (npr. retencija urina, rekurentne infekcije urinarnog trakta, kamenci u mokraćnom mjehuru ili divertikule otporne na makroskopsku hematuriju ili dilataciju gornji urinarni trakt zbog benigne opstrukcije prostate (BPH), sa ili bez zatajenja bubrega)
(1) Moderni standardni/glavni izbor. Alternativne terapije su navedene po abecednom redu.
Treba napomenuti da je ovaj režim stratificiran prema pacijentovoj sposobnosti da toleriše anesteziju, riziku od kardiovaskularnih događaja i veličini prostate; međutim, izbor hirurške metode zavisi i od preferencija pacijenta, spremnosti da se tolerišu nuspojave povezane sa operacijom, dostupnosti hirurške opreme i iskustva hirurga na terenu. HoLEP - enukleacija prostate holmijum laserom; laserska vaporizacija uključuje isparavanje zelenim tulijskim i diodnim laserima; laserska enukleacija uključuje enukleaciju holmijum i tulij laserima; TUIP - transuretralna disekcija prostate; TUMT - transuretralna mikrotalasna terapija; TUIA - transuretralna igla ablacija prostate; TURP - transuretralna resekcija prostate (monopolarna ili bipolarna)
Cialis® 5 mg
KRATKA UPUTSTVA ZA UPOTREBU CIALISA 5 MG
Trgovački naziv lijeka: Ciapis* Međunarodni (nezaštićeni) naziv: Tadalafil. Oblik doziranja: Tablete, filmom obložene.
Farmakoterapijska grupa: Liječenje erektilne disfunkcije, PDE-5 inhibitor. Indikacije za upotrebu: Erektilna disfunkcija. Simptomi donjeg urinarnog trakta kod pacijenata sa benignom hiperplazijom prostate. Erektilna disfunkcija kod pacijenata sa simptomima donjeg urinarnog trakta povezanim s benignom hiperplazijom prostate
Kontraindikacije: Preosjetljivost na tadapafil ili bilo koju supstancu koja je dio lijeka; U slučaju uzimanja lijekova koji sadrže bilo kakve organske nitrate; Upotreba kod osoba mlađih od 18 godina; Prisustvo kontraindikacija za seksualnu aktivnost kod pacijenata sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema: infarkt miokarda u posljednjih 90 dana, nestabilna angina pektoris, pojava napada angine pektoris u toku snošaja, hronična srčana insuficijencija II-IV klase prema NYHA klasifikaciji, nekontrolisane aritmije, arterijska hipotenzija (BP manji od 90/50 mm Hg), nekontrolisana arterijska hipertenzija, ishemijski moždani udar u poslednjih 6 meseci; Gubitak vida zbog nearterijske prednje ishemijske optičke neuropatije (bez obzira na povezanost sa unosom PDE-5 inhibitora); Istovremena primjena doksazosina, kao i lijekova za liječenje erektilne disfunkcije; Često (više od 2 puta tjedno) primjena kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min); Nedostatak laktaze, intolerancija na laktozu, malapsorpcija glukoze-galaktoze.
Doziranje i primjena: Za oralnu primjenu. Koristite Cialis? za erektilnu disfunkciju (ED). Za pacijente sa čestom seksualnom aktivnošću (više od dva puta sedmično): preporučena učestalost primjene je dnevno, jednom dnevno, 5 mg, u isto vrijeme,
bez obzira na unos hrane. Dnevna doza se može smanjiti na 2,5 mg ovisno o individualnoj osjetljivosti. Pacijentima sa rijetkom seksualnom aktivnošću (manje od dva puta sedmično): preporučuje se prepisivanje Cialisa® u dozi od 20 mg, neposredno prije seksualne aktivnosti, prema uputstvu za medicinsku upotrebu lijeka. Maksimalna dnevna doza Cialisa® je 20 mg. Koristite Cialis? prema indikaciji BPH ili ED/BPH. Preporučena doza Cialisa® kada se koristi jednom dnevno je 5 mg; lijek treba uzimati otprilike u isto doba dana, bez obzira na vrijeme seksualne aktivnosti. Trajanje liječenja određuje ljekar pojedinačno. Kod pacijenata s blagom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina od 51 do 80 ml/min) i umjerenom težinom (klirens kreatinina od 31 do 50 ml/min), prilagođavanje doze nije potrebno. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.
Nuspojava: Najčešći neželjeni događaji kod pacijenata sa erektilnom disfunkcijom su glavobolja i dispepsija, kao i bol u leđima, mijalgija, crvenilo lica, začepljenost nosa.
Najčešći neželjeni događaji kod pacijenata sa ED/BPH
su glavobolja i dispepsija, bolovi u ekstremitetima, gastroezofagealni refluks, mijalgija. Oblik oslobađanja: filmom obložene tablete, 2,5 mg, 5 mg. 14 tableta u blisteru koji se sastoji od laminirane aluminijske folije i PVC/PE/PCTFE filma. 1 ili 2 blistera, zajedno sa uputstvom za upotrebu, stavljaju se u kartonsko pakovanje.
Za potpune informacije pogledajte upute za medicinsku upotrebu lijeka Cialis!® 5 mg
Europsko udruženje uroloških smjernica o prijapizmu
Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.
Izvor
- Odjel za urologiju, Univerzitet Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italija.
- Odjel za urologiju, St. Univerzitetska bolnica James, Leeds, UK.
- Versailles Saint Quentin en Yvelines Univerzitet, Garches, Francuska, Neurologija-Urologija-Andrologija, Odsjek za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Raymond Poincaré bolnica, Garches, Francuska
- Aristotel Univerzitet u Solunu, Centar za seksualno i reproduktivno zdravlje i 2. odeljenje za urologiju, Solun, Grčka.
- Odeljenje za urologiju, bolnica Sanitas La Zarzuela, Madrid, Španija.
- Neuro-urološka jedinica, Rambam Healthcare Campus, i Rappaport Fakultet medicine, Technion-IIT, Haifa, Izrael.
- Odjel za urologiju, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Brisel, Belgija.
- 2. odeljenje za urologiju, Aristotel Univerzitet u Solunu, Solun, Grčka. Elektronska adresa: [email protected]
Prijapizam se definira kao erekcija penisa koja traje nakon ili nije povezana sa seksualnom stimulacijom. Može se podijeliti na ishemijski (nizak odljev), arterijski (visok dotok) ili intermitentni (ponavljajući ili povremeni).
Target
Razviti smjernice za dijagnozu i liječenje prijapizma.
Baza dokaza
Sistematsko pretraživanje literature o epidemiologiji, dijagnozi i liječenju prijapizma. Za osnovu ovih preporuka odabrani su članci sa najvećim dokazima.
Sinteza dokaza
Ishemijski prijapizam je obično idiopatski i najčešći oblik. Arterijski prijapizam se obično javlja nakon tupe traume perineuma. Anamneza je osnova dijagnoze i pomaže u određivanju patogeneze. Za potvrdu kliničkih podataka koriste se laboratorijske studije.
Ishemijski prijapizam je hitna medicinska pomoć. Intervencija treba započeti u roku od 4 do 6 sati, uključujući dekompresiju kavernoznih tijela aspiracijom i intrakavernoznim injekcijama simpatomimetika (npr. fenilefrin). Hirurško liječenje se preporučuje kada konzervativno liječenje ne uspije, iako izbor intervencije još nije jasan. Za produženi prijapizam treba razmotriti hitnu implantaciju proteze.
Arterijski prijapizam nije hitan slučaj. Selektivna embolizacija je predloženi modalitet liječenja i ima visoku stopu uspješnosti. Intermitentni prijapizam je slabo shvaćen, a glavni terapijski cilj je spriječiti njegovo ponavljanje. To se može postići farmakološki, ali podaci o djelotvornosti su ograničeni.
zaključci
Ove smjernice sumiraju trenutne informacije o prijapizmu. Proširena verzija dostupna je na web stranici Evropskog udruženja urologa (www.uroweb.org/guidelines/).
Sažetak za pacijente
Prijapizam je uporna, često bolna erekcija penisa koja traje više od 4 sata, a nije povezana sa seksualnom stimulacijom. Češći je kod pacijenata sa anemijom srpastih ćelija. Ovaj članak predstavlja skraćene smjernice EAU o prijapizmu zasnovane na sistematskom pregledu literature.
Prijapizam je klasifikovan kao ishemijski (nizak odliv), arterijski (visok dotok) ili intermitentni (ponavljajući). Liječenje ishemijskog prijapizma mora biti brzo kako bi se izbjegao rizik od trajne erektilne disfunkcije. Ovo se ne odnosi na arterijski prijapizam.
Ključne riječi
Arterijski, dijagnostika, EAU principi, ishemija, procedure za poboljšanje zdravlja, prijapizam, intermitentno, liječenje.
