Sindroma e kryqit të sipërm. Cila është ecuria dhe prognoza e SCST

A. Pamja klinike. Sëmundja e përzier e indit lidhor karakterizohet nga një kombinim i simptomave të sklerodermës, artritit reumatoid, polimiozitit dhe SLE. Përafërsisht 10% e pacientëve me SLE plotësojnë kriteret për sëmundjen e përzier të indit lidhor të zhvilluar nga Shoqata Amerikane e Reumatologjisë. Zakonisht sëmundja e përzier e indit lidhor i ngjan më shumë sklerodermës. Artriti dhe artralgjia vërehen në 96% të pacientëve, edema e duarve - në 88%, sindroma Raynaud - në 84%, çrregullimi i lëvizshmërisë së ezofagut - në 77%, mioziti - në 72%, nyjet limfatike të fryra - në 68%, ethe, seroziti , hepatosplenomegalia - në 20-33% të pacientëve. Dëmtimi i veshkave është i zakonshëm tek fëmijët dhe i rrallë tek të rriturit.

B. Kërkime laboratorike. Një titër i lartë i antitrupave ndaj ribonukleoproteinës është karakteristik (shih. ch. 15, fq II.D.2.a) dhe mungesa ose titri i ulët i antitrupave ndaj antigjeneve dhe ADN-së të tjera bërthamore të ekstraktueshme. Në studimin e antitrupave antinuklearë nga imunofluoreshenca, vërehet ngjyrosje e copëzuar e seksioneve të indeve (shih Fig. ch. 15, fq II.D.2.c). Disa pacientë kanë tipare të disa sëmundjeve autoimune, por, ndryshe nga pacientët me sëmundje të përzier të indit lidhor, nuk ka antitrupa ndaj ribonukleoproteinës. Në këtë rast, nëse shenjat ekzistuese plotësojnë kriteret për disa sëmundje autoimune njëherësh, vendoset diagnoza e sindromës së mbivendosjes dhe nëse jo, diagnoza e sëmundjes së indit lidhor të padiferencuar. Më pas, zakonisht shfaqen shenja që lejojnë diagnostikimin e një sëmundjeje të caktuar: artriti reumatoid, SLE, skleroderma sistemike, etj.

B. Trajtimi varet nga pasqyra klinike dhe ka për qëllim manifestimet mbizotëruese të sëmundjes.

VII. Polimioziti

A. Epidemiologjia. Polimioziti është një sëmundje autoimune e shoqëruar me dëmtim të muskujve skeletorë. Sëmundja mund të fillojë në çdo moshë, por më shpesh - në 50-70 vjet (artriti reumatoid dhe SLE zakonisht zhvillohen në një moshë më të re). Rreth 70% e pacientëve janë gra. Supozohet se limfocitet T dhe antitrupat ndaj sintetazave tRNA janë të përfshirë në patogjenezën e sëmundjes (shih. ch. 15, fq II.D.5) - enzimat e sintezës së proteinave, të cilat sigurojnë lidhjen e aminoacideve me tARN.

B. Pamja klinike. Ekzistojnë disa klasifikime të polimiozitit. Sipas njërës prej tyre, ekzistojnë 5 forma të sëmundjes:

1. Polimioziti primar. Sëmundja fillon papritur ose gradualisht. Karakterizohet nga dobësia e muskujve proksimalë, mialgjia, atrofia e muskujve. Në 15% të pacientëve vërehet artralgji e rëndë, në 7% sëmundja fillon me temperaturë, të dridhura dhe sindromën Raynaud. Në rastin e fundit, zakonisht bëhet një diagnozë e gabuar. Muskujt e këmbëve preken më shpesh së pari. Pacientët ankohen se është e vështirë të ngrihen nga një karrige. Pastaj bashkohen muskujt e qafës, shpatullave dhe ijeve dhe ndodh disfagia - është e vështirë për pacientin të gëlltisë lëngun dhe ai derdhet përmes hundës. Disfagia shpesh çon në aspirim të ushqimit. Fëmijët mund të kenë dështim të frymëmarrjes. Kortikosteroidet në këtë formë të polimiozitit janë mesatarisht efektivë, në 25-50% të rasteve kërkohet emërimi i imunosupresantëve (shih. ch. 15, paragrafi VII.D.2).

2. Dermatomioziti primar. Fillimi i sëmundjes është i njëjtë si në polimiozitin primar. Megjithatë, dermatomioziti karakterizohet nga një skuqje e kuqe ose vjollcë rreth syve, në mollëza dhe mbi nyjet ndërfalangale (papulat e Gotronit). Në rastet më të rënda, skuqja përhapet në nyjet e gjurit, bërrylit dhe kyçit të këmbës, si dhe në qafë dhe në pjesën e sipërme të shpinës në një mënyrë si shall. Në fazat e mëvonshme të sëmundjes, ndodh qërimi, atrofia e lëkurës dhe nekroza është e mundur. Prekja e lëkurës mund t'i paraprijë ose të shoqërojë prekjen e muskujve, por pothuajse nuk shihet kurrë pa polimiozit.

3. Polimiozitet ne neoplazite malinje. Neoplazitë malinje tek meshkujt mbi 40 vjeç shoqërohen shpesh me polimiozit, prandaj me zhvillimin e sëmundjes në këtë moshë kërkohet një ekzaminim i plotë. Më shpesh, polimioziti shfaqet në kancerin e mushkërive, prostatës, stomakut, zorrës së trashë, vezoreve dhe gjirit. Ndonjëherë polimioziti shfaqet me limfoma. Kortikosteroidet janë joefektive, përmirësimi ndodh pas shërimit të sëmundjes themelore.

4. Polimioziti i fëmijëve pothuajse gjithmonë shoqërohet me skuqje dhe mialgji (më të theksuara se tek të rriturit). Sëmundja zakonisht përparon në mënyrë të qëndrueshme. Prognoza është më pak e favorshme sesa me format e tjera të polimiozitit. Shpesh zhvillohen atrofi, kalcifikimi dhe osifikimi i muskujve, kontraktimet. Karakteristikë e dermatomiozitit të fëmijërisë është vaskuliti dhe tromboza me lezione gastrointestinale, të manifestuara me dhimbje barku, ulçera mukoze, gjakderdhje gastrointestinale, madje edhe perforim të zorrëve.

5. Polimioziti në sëmundje të tjera autoimune: Sindroma Sjögren, sëmundja e përzier e indit lidhor, SLE dhe artriti reumatoid.

6. Mioziti me inkluzione- një formë e rrallë e polimiozitit - manifestohet me dobësi të muskujve distalë. Një biopsi e muskujve të prekur zbulon përfshirje në fibrat e muskujve. Aktiviteti i enzimave të muskujve është rritur pak. Kortikosteroidet janë të paefektshëm në këtë formë polimioziti.

B. Diagnostifikimi. Diagnoza vendoset në bazë të paraqitjes karakteristike klinike, rritjes së CPK-së në serum dhe aktivitetit të aldolazës, rezultateve të EMG-së dhe biopsisë së muskujve. Megjithatë, polimioziti nuk mund të përjashtohet edhe në mungesë të shenjave karakteristike laboratorike të sëmundjes. Vështirësitë në diagnostikimin e polimiozitit çojnë në faktin se është e mundur që menjëherë të diagnostikohet vetëm 20% e pacientëve.

1. EMG zbulon ndryshime karakteristike për të dy dëmtimet nervore - fibrilacionet spontane, rritjen e ngacmueshmërisë me futjen e elektrodave dhe potencialeve pozitive - dhe muskujt - potencialet e veprimit polifazik me amplitudë të ulët të njësive motorike

2. Ekzaminimi histologjik. Zbulohet degjenerimi, vakuolizimi dhe nekroza e fibrave muskulare. Fijet e vendosura përgjatë periferisë së tufave të muskujve preken kryesisht. Fijet muskulore rigjeneruese kanë një citoplazmë bazofile dhe bërthama të vendosura në qendër. Në indet e muskujve dhe muret vaskulare, shpesh gjenden infiltrate të përbëra nga limfocitet dhe neutrofile. Dermatomioziti karakterizohet nga infiltrate më të theksuara perivaskulare me sasi e madhe B-limfocitet. Ndonjëherë me dermatomiozit ka një pamje karakteristike të vaskulitit.

3. Studime serologjike në diagnozën e polimiozitit janë joinformative. Në një pjesë të vogël të pacientëve zbulohet faktor reumatoid, në 20% - antitrupa antinuklear. Antitrupat ndaj antigjeneve Pm-1, Scl-70 dhe Jo-1 kanë vlerë diagnostike, por ato gjenden vetëm në disa pacientë (shih. ch. 15, fq II.D.5).

D. Trajtimi

1. Emëroni prednisone, 60 mg/ditë nga goja, ose një kortikosteroid tjetër në një dozë ekuivalente. Me përmirësimin e gjendjes, doza zvogëlohet gradualisht. Disa javë para rritjes së forcës së muskujve, aktiviteti i CPK dhe aldolazës, si dhe ESR, zvogëlohet. dozat e mirëmbajtjes prednisone në shumicën e rasteve, ato janë 10-20 mg / ditë nga goja. Për të reduktuar rrezikun Efektet anësore kortikosteroidet përshkruhen çdo të dytën ditë.

2. Nëse pas 6 javësh të trajtimit me kortikosteroide gjendja nuk përmirësohet ose sëmundja vazhdon të përparojë 3 javë pas fillimit të trajtimit, përshkruani metotreksat, 15 mg/javë nga goja, duke e rritur gradualisht në 50 mg/javë. Metotreksat në një dozë prej më shumë se 20 mg / javë zakonisht administrohet parenteral. Barnat e linjës së dytë përfshijnë azatioprinë, 2-3 mg/kg/ditë nga goja. Gjatë trajtimit azatioprinë bëhet një analizë e plotë e gjakut çdo muaj dhe parametrat biokimikë të funksionit të mëlçisë përcaktohen çdo 3 muaj. Në rast të dështimit të trajtimit dhe pas përjashtimit të neoplazmave malinje, ciklofosfamidi, ciklosporina, klorambucil ose një kombinim i këtyre barnave.

VIII. Skleroderma dhe kushtet e sklerodermës- një grup sëmundjesh të karakterizuara nga një përmbajtje e shtuar e kolagjenit në dermë dhe ngushtimi i lumenit të enëve të vogla. Zhvillimi i këtyre sëmundjeve lehtësohet nga predispozita trashëgimore, kontakti me kimikate të caktuara dhe infeksione. Patogjeneza e sklerodermës nuk është studiuar plotësisht, por janë propozuar disa mekanizma për ta shpjeguar atë: 1) dëmtimi i përsëritur i endotelit çon në dëmtimin e enëve të vogla dhe zhvillimin e sindromës Raynaud; 2) proliferimi aktiv i fibroblasteve çon në sintezën e sasive të tepërta të kolagjenit dhe trashje të lëkurës; 3) rritja e aktivitetit të T-ndihmësve dhe pamjaftueshmëria funksionale e T-supresorëve kontribuojnë në sintezën e autoantitrupave.

A. Klasifikimi. Aktualisht, ekzistojnë disa klasifikime të kushteve të sklerodermës dhe sklerodermës. Sipas njërës prej tyre, dallohen format e mëposhtme klinike të sëmundjes.

1. Shtrirja e përkulësve të ijeve dhe muskujve të shpinës.
2. Ushtrim në muskujt e barkut, më mirë në pozicionin shtrirë, aktivizimi i muskujve tërthor të barkut. Dërrasë.
3. Forcimi i muskujve gluteal (ngritja e legenit nga një pozicion shtrirë, lëkundjet e këmbëve prapa në një pozicion me të katër këmbët).
4. Forcimi i muskujve të pjesës së brendshme të kofshës.
5. Shtrirja e muskujve katrorë të pjesës së poshtme të shpinës (shpatet anësore).
6. Çaktivizimi i pikave të nxitjes dhe zhvillimi i ngjitjeve muskulore me ndihmën e çlirimit miofascial të glutealit, iliopsoas dhe tensor fasciae lata.
7.
8. Kompleksi për korrigjim dhe
9. Stërvitje për të rivendosur nxjerrjen e duhur - ulje e plotë gjoks me legen të qëndrueshëm.

Ky kompleks është i përshtatshëm për sindromën kryq të pakomplikuar - ka një çekuilibër muskulor, por nuk ka ndryshime në shtyllën kurrizore. Përndryshe, më mirë filloni me - 8 mësime që do të ndihmojnë në ndërtimin e themeleve të një shtylle kurrizore të shëndetshme dhe të kuptoni plotësisht temën e dhimbjes së shpinës.

Aktualisht, nuk ka një përkufizim të qartë të sindromës së mbivendosjes ose "shfaqjes atipike të hepatitit autoimun", siç quhet ndonjëherë sindroma e mbivendosjes.

Termi "cros-sindrome" do të thotë që i njëjti pacient ka tipare të dy sëmundjeve të ndryshme autoimune të mëlçisë, me shumë mundësi që kanë një shkak të përbashkët.

Meqenëse etiologjia e të gjitha sëmundjeve autoimune të mëlçisë mbetet e panjohur, disa autorë nuk e konsiderojnë një shkak të zakonshëm si parakusht për të bërë një diagnozë të një sindromi të mbivendosjes dhe kufizohen në tregimin e një kursi të përbashkët të dy sëmundjeve. Një numër autorësh e kuptojnë kombinimin e dy sëmundjeve të ndryshme të mëlçisë (jo domosdoshmërisht me origjinë autoimune) si një sindromë të kryqëzuar, për shembull, hepatiti autoimun dhe hepatiti kronik C. Ndryshe nga hepatiti kronik B dhe D, hepatiti kronik C mund të ndodhë me ndryshime të shumta imune. . Kjo nuk përjashton natyrën virale të hepatitit autoimun. Kështu, një nga dy sëmundjet e përfshira në sindromën e mbivendosjes është gjithmonë hepatiti autoimun i tipit 1 ose tipi 2. Në të njëjtën kohë, humbet një nga përkufizimet e një sindromi të kryqëzuar, sipas të cilit pacienti fillimisht duhet të ketë shenja tipike klinike, biokimike, serologjike dhe histologjike të një sëmundjeje autoimune të mirëpërcaktuar, të cilat më pas humbasin pjesërisht dhe pas disa. koha plotësohen nga simptomat e një sëmundjeje tjetër. Disa autorë edhe tani e konsiderojnë një interval kohor midis dy sëmundjeve autoimune të mëlçisë prej disa muajsh apo edhe vitesh si një parakusht për sindromën e mbivendosjes.

Sindroma e kryqëzuar nuk duhet të përfshijë ato raste kur një sëmundje bashkohet me një tjetër pas një periudhe shumë të shkurtër ose, anasjelltas, shumë të gjatë. Për shembull, në zonat endemike, mund të ketë, megjithëse shumë rrallë, situata në të cilat pacientët me hepatit autoimun para-ekzistues ose cirrozë primare biliare zhvillojnë hepatitin kronik viral B ose C, i ndjekur nga shërim spontan. Në këto raste nuk duhet folur për një sindromë të kryqëzuar, por për një kombinim të dy sëmundjeve. Vërtetë, në çdo moment mund të jetë e vështirë të vendoset nëse pacientë të tillë kanë dy sëmundje të mëlçisë të një etiologjie të ngjashme në të njëjtën kohë (nëse gjendet një faktor i përbashkët shkaktar, kjo mund të kontribuojë në shfaqjen e një sindromi të vërtetë mbivendosjeje) ose një kombinim i rastësishëm i dy sëmundjeve.

Klasifikimi i kolengitit autoimun dhe hepatitit kronik kriptogjen, si dhe interpretimi i kombinimit të hepatitit C kronik dhe hepatitit autoimun, janë ende të diskutueshme. Kolangiti autoimun dhe hepatiti kronik kriptogjenik konsiderohen gjithashtu si sëmundje të paklasifikueshme ("sindroma e jashtme").

Vlerësimi i efektivitetit të trajtimit karakterizon dobët sindromën e kryqëzuar. Kështu, në rastin e dëmtimit të mëlçisë të shkaktuar nga ilaçi që ndodh me ndryshime në parametrat imunitar, shpesh vihet re një përgjigje e mirë ndaj terapisë imunosupresive. Acidi ursodeoksikolik (UDC) dhe prednizoni mund të ofrojnë një përgjigje të mirë fillestare në çdo sëmundje kronike të mëlçisë. Por nuk lejon të bëhet një diagnozë diferenciale midis hepatitit autoimun dhe sëmundjes autoimune kolestatike të mëlçisë dhe të deklarohet prania e një sindromi të kryqëzuar. Kështu, trajtimi fillestar i suksesshëm nuk është një kriter i besueshëm për të konfirmuar diagnozën.

Sipas shumicës së autorëve, një sindromë e kryqëzuar mund të diskutohet vetëm nëse një vlerësim i plotë i të gjitha ndryshimeve biokimike, serologjike, imunologjike dhe veçanërisht histologjike tregon praninë e mundshme në të njëjtin pacient. tipare karakteristike dy sëmundje të ndryshme kronike të mëlçisë. Këto shenja mund të shprehen në pacientë individualë në terma sasiorë dhe cilësorë në shkallë të ndryshme. Do të ishte e gabuar të bazohej diagnoza e sindromës së mbivendosjes vetëm në ndryshimet biokimike, vetëm në karakteristikat histologjike ose në rezultatet e suksesshme të trajtimit.

Ende e hapur për mjekët është pyetja se si ndryshon prognoza e pacientëve me sindromën e mbivendosjes nga ajo e pacientëve me një sëmundje të vetme, por të përcaktuar mirë, dhe nëse një pacient me sindromë të mbivendosjes ka nevojë për ndonjë trajtim specifik. Meqenëse "qendra e gravitetit" në pamjen klinike në rastin e një sindromi të mbivendosur mund të zhvendoset nga një sëmundje në tjetrën, është i nevojshëm monitorimi i kujdesshëm i pacientëve të tillë dhe rregullimi i terapisë në përputhje me pamjen klinike në ndryshim.

Për citim: Guseva N.G. Skleroderma sistemike dhe grupi i sëmundjeve skleroderma // BC. 2000. Nr 9. S. 383

Instituti i Reumatologjisë RAMS, Moskë

Sipas koncepteve moderne, termi "skleroderma" kombinon një gamë të gjerë sëmundjesh të grupit të sklerodermës nga skleroderma sistemike dhe fokale deri te format e induktuara dhe pseudoskleroderma. Duhet të theksohet një evolucion i madh në zhvillimin e teorisë së sklerodermës në gjysmën e dytë të shekullit të njëzetë, kur faza "dermatologjike" (më shumë se 300 vjet) u zëvendësua nga një "terapeutike": skleroderma sistemike (SS). ose u identifikua skleroza progresive sistemike dhe filloi një studim intensiv i sëmundjes nga pozicionet interniste. Më pas, përparimi në studimin e SJS dhe kushteve të lidhura me identifikimin e formave të ndryshme klinike, procesin e diferencimit dhe sqarimit të thelbit të nozologjive, së bashku me shfaqjen e formave të reja të sklerodermës së induktuar, çuan në konceptin e grupit të sklerodermës. të sëmundjeve. Sot është një gamë e gjerë formash dhe sindromash të ndryshme nozologjike me zhvillim karakteristik të fibrozës lokale ose të gjeneralizuar, shpesh me përfshirjen e organeve vitale në procesin patologjik. Format kryesore klinike të grupit të sëmundjeve të sklerodermës përmblidhen në klasifikimin modern ndërkombëtar, ku përfshihen edhe skleroderma paraneoplazike dhe fibroza sistemike multifokale ose e lokalizuar.

Klasifikimi i sklerodermës (grupi i sëmundjeve të sklerodermës):

1. SJS (skleroza sistemike progresive):

SJS difuze;

SSD e kufizuar;

Sindroma e kryqëzimit (mbivendosjes); SJS + dermatomioziti, SJS + artriti reumatoid.

2. Skleroderma e kufizuar:

Fokale (pllakë dhe e përgjithësuar);

Linear (siç është "goditja me saber", gjysmëformë).

3. Fasciiti difuz eozinofilik

4. Skleredema Bushke

5. Fibroza multifokale (skleroza sistemike e lokalizuar)

6. Skleroderma e induktuar:

Kimike, medicinale (pluhur silikoni, klorur vinil, tretës organikë, bleomicinë, etj.);

Dridhja (e lidhur me sëmundjen e vibrimit);

Imunologjike ("sëmundje ndihmëse", refuzim kronik i transplantit);

Skleroderma paraneoplazike ose e lidhur me tumorin.

7. Pseudoskleroderma: metabolike, trashëgimore (porfiria, fenilketonuria, progeria, amiloidoza, sindromat Werner dhe Rothmund, skleromiksedema etj.).

Instituti i Reumatologjisë i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore është grumbulluar përvojë e madhe në studimin e sklerodermës sistemike bazuar në 40 vjet vëzhgim dhe trajtim të më shumë se 2000 pacientëve me SJS dhe sëmundje të tjera të grupit të sklerodermës. Së bashku me studimin e mekanizmave patogjenetikë, është studiuar në detaje klinika dhe evolucioni i sëmundjes, janë zhvilluar bazat e diagnostikimit dhe klasifikimit të SJS dhe është krijuar një program për terapinë patogjenetike të sëmundjes.

Skleroderma sistemike ose skleroza sistemike

SJS ose skleroza sistemike është një sëmundje polisindromike progresive me ndryshime karakteristike në lëkurë, sistemin muskuloskeletor, organet e brendshme (mushkëritë, zemrën, traktin tretës, veshkat) dhe çrregullime të zakonshme vazospastike si sindroma e Raynaud. Sëmundja bazohet në dëmtimin e indit lidhës me mbizotërim të fibrozës dhe enëve të gjakut ndryshimet patologjike sipas llojit të mikroangiopatisë fshirëse.

Deri vonë, reumatologu i njohur anglez E. Byothers shkruante: “Skleroderma sistemike është një mister i gjeneratës sonë, dramatike dhe e papritur në shfaqjen e saj, unike dhe mistike në manifestimet e saj klinike, trajtimi progresiv dhe rezistues me kokëfortësi, duke udhëhequr pacientët dhe mjekët. të dëshpërohesh...”. Gjatë dekadave të fundit, ka pasur përparim të rëndësishëm në kuptimin e SJS, i cili sot mund të karakterizohet si një formë nosologjike e ndritshme dhe e veçantë e studiuar mirë nga pikëpamja klinike me heterogjenitet të theksuar dhe patogjenezë unike.

Etiologjia dhe patogjeneza

Etiologjia e SJS është komplekse dhe e kuptuar dobët. Sugjerohet një gjenezë multifaktoriale e SSc për shkak të ndërveprimit të faktorëve negativë ekzogjenë dhe endogjenë me një predispozitë gjenetike ndaj sëmundjes. Së bashku me rolin e diskutuar më parë të infeksionit (viral, etj.), ftohjes, dridhjeve, traumave, stresit dhe zhvendosjeve endokrine, kohët e fundit vëmendje e veçantë i është kushtuar veprim nxitës i agjentëve kimikë (industriale, shtëpiake, ushqimore) dhe medikamente individuale, më demonstrueset në rastet e sklerodermës së induktuar. Falë kërkimeve moderne, disa mekanizmat gjenetikë predispozicion (paracaktim) ndaj SJS, i cili më parë u argumentua nga prania e rasteve familjare të SJS dhe sëmundjeve të lidhura me to, një rritje e imunitetit dhe ndryshime të tjera në të afërmit e shëndetshëm të probandëve. U konfirmua prania e paqëndrueshmërisë kromozomale në pacientët me SJS. U zbulua një kombinim i disa antigjeneve dhe aleleve të sistemit të histokompatibilitetit (HLA) me SJS: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 dhe C4A, të ndryshme në popullata të ndryshme.

Baza e patogjenezës së SJS është imuniteti i dëmtuar, fibroza dhe mikroqarkullimi. ndërveprojnë në nivel qelizor (qelizat imunokompetente-fibroblastet-endoteli-qelizat e gjakut) dhe sistemet receptor-ligand (molekulat e ngjitjes, faktorët e rritjes, interleukinat, etj.). Në pacientët me SJS, zbulohet një gamë e gjerë çrregullimesh të imunitetit qelizor dhe humoral, duke përfshirë zbulimin e autoantitrupave specifikë antinuklear dhe antinukleolar - anticentromerik (ACA), antitopoizomerazë (ATA) ose anti-SKL-70 dhe antitrupa ARN, si dhe citoplazmike antineutrofile (ANCA), antiendoteliale, antitrupa ndaj komponentëve të ndryshëm të indit lidhor etj. Ndryshimet në metabolizmin e indit lidhës me rritjen e kolagjenit dhe formimin e fibrozës përcaktojnë specifikën nozologjike të sëmundjes. U zbuluan hiperaktivitet fenotipikisht i qëndrueshëm i fibroblasteve, anomali strukturore dhe funksionale të membranave qelizore dhe receptimit, gjë që sugjeron edhe patologji sistemike të membranës. SJS është një model unik natyror i fibrozës së gjeneralizuar, studimi i mekanizmave të të cilit ka një rëndësi të përgjithshme klinike. Një lidhje e rëndësishme në patogjenezën e SJS është shkelje e mikroqarkullimit me proliferim dhe shkatërrim të endotelit , trashje e paretit dhe ngushtim i lumenit te mikroezave, vazospazma, grumbullim i elementeve te formuar, staze, deformim dhe reduktim i rrjetit kapilar (mikroangiopati fshirëse).

Lidhjet e vendosura midis autoantitrupave specifikë të SJS, shënuesve gjenetikë dhe karakteristikave të caktuara klinike të SJS janë të një rëndësie të madhe shkencore dhe praktike. Kështu, ACA-të kombinohen me shënuesit HLA DR1, DR4 me lezione të kufizuara të lëkurës, hipertension pulmonar dhe ecuri kronike, dhe ATA me DR3, DR5, DQ7, lezione difuze të lëkurës, fibrozë pulmonare dhe kurs progresiv të shpejtë të SJS. Antitrupat ndaj RNP janë më të zakonshme në format subakute dhe të mbivendosura të SJS. Shoqatat klinike dhe imunogjenetike të identifikuara sugjerojnë që bartja e disa antigjeneve HLA predispozon për prodhimin e autoantitrupave karakteristikë të SJS dhe formimin e sindromat klinike dhe nëntipet e sëmundjes.

Pamja klinike

Kuadri klinik i SJS karakterizohet nga polimorfizëm dhe polisindromicitet., një lezion karakteristik i lëkurës, i cili përcaktoi emrin e saj, sistemin muskuloskeletor dhe organet e brendshme (mushkëritë, zemrën, aparatin tretës, veshkat). Manifestimet kryesore të sëmundjes janë paraqitur në tabelë. 1.

Kuadri klinike dhe evolucioni i SJS varion nga forma me manifestime të ulëta dhe relativisht beninje në të përgjithësuara, progresive të shpejta dhe fatale. Gjatë vëzhgimit dhe studimit afatgjatë të pacientëve, u identifikuan pesë forma klinike, tre variante të ecurisë dhe tre faza të sëmundjes, të cilat paraqiten në klasifikimin e brendshëm të SJS.

Klasifikimi i punës i SSc

Skleroderma sistemike (skleroza sistemike progresive)

Format klinike:

SJS difuze

Sindroma e kufizuar SJS ose CREST (C - kalcifikimi, R - sindroma e Raynaud, E - ezofagiti, S - sklerodaktilia, T - telangjiektazia)

Sindroma e mbivendosjes së SJS me artrit reumatoid, dermato/polimozit, etj. (SSD-RA, SDS-DM/PM, SDS-SLE)

SJS për të mitur

SJS viscerale.

Rrjedha:

Akute, progresive me shpejtësi (mbizotëron fibroza e gjeneralizuar)

Subakute, mesatarisht progresive: mbizotëron patologjia vaskulare

Kronike, progresive ngadalë: (mbizotëron inflamacioni imunitar).

Fazat:

. Unë (fillestar): sindroma e Raynaud, sindroma artikulare, edemë e dendur, rrallë - visceritis;

. II (i përgjithësuar): ngurtësimi, kontraktimet, patologjitë multiviscerale (mushkëritë, zemra, traktit gastrointestinal, më rrallë - veshkat), çrregullime vaskulare-trofike (sindroma Raynaud, ulçera);

. III (terminali): Lezione shumë të avancuara periferike dhe viscerale, shpesh dështimi i organeve (zemra, mushkëritë, trakti gastrointestinal, veshkat).

Dy format e para më të zakonshme klinike dallohen në bazë të prevalencës së ndryshimeve të lëkurës: difuze ka një lezion të përgjithësuar të lëkurës, duke përfshirë trungun dhe me kufizuar është i kufizuar në lëkurën e duarve, këmbëve, fytyrës.

Forma e kryqëzuar e SJS (sindroma e mbivendosjes) me sëmundje të tjera të indit lidhor (dermato/polimioziti, artriti reumatoid, shenjat e lupus eritematoz sistemik, etj.) është disi më e zakonshme.

SJS për të mitur karakterizohet nga fillimi i sëmundjes para moshës 16 vjeç, ka tipare të klinikës (për shembull, lezione shpesh fokale të lëkurës) dhe ecuri (shpesh kronike).

Në SSc viscerale mbizotëron dëmtimi i organeve dhe enëve të brendshme dhe ndryshimet e lëkurës janë minimale ose mungojnë. Kjo formë konsiderohet relativisht e rrallë, ndoshta për shkak të vështirësisë në diagnostikimin dhe interpretimin e saktë të sëmundjes.

Tashmë në dekadat e para të vëzhgimit të pacientëve, ne kemi identifikuar 3 opsione kryesore të rrjedhës .

Akute, me progresion të shpejtë kursi karakterizohet nga zhvillimi i fibrozës së përgjithësuar të lëkurës (formë difuze) dhe organeve të brendshme (zemra, mushkëritë, veshkat) në 2 vitet e para nga fillimi i sëmundjes; më parë shpesh përfundonte me vdekje; terapia moderne adekuate ka përmirësuar prognozën e kësaj kategorie të rëndë pacientësh.

Në kurs subakut, mesatarisht progresiv ka një mbizotërim të shenjave të inflamacionit imunitar (ënjtje të dendur të lëkurës, artrit, miozit) klinikisht dhe laboratorikisht, sindromat e mbivendosjes nuk janë të rralla.

Kronike, ngadalë progresive kursi karakterizohet nga mbizotërimi i patologjisë vaskulare: në fillim të sëmundjes, sindroma Raynaud afatgjatë me zhvillim gradual të ndryshimeve të moderuara të lëkurës (formë e kufizuar), një rritje e çrregullimeve ishemike vaskulare, patologji viscerale (lezioni i tretjes. traktit, hipertensionit pulmonar). Prognoza e dy varianteve të fundit të kursit është më e favorshme.

Parametri tjetër është faza e sëmundjes, e cila lejon vlerësimin e stadit të sëmundjes dhe dinamikës së saj në procesin e ndjekjes afatgjatë. Ekzistojnë 3 faza të SJS:

I - fillestar kur zbulohen 1-3 lokalizime të sëmundjes;

II - faza e përgjithësimit , duke pasqyruar natyrën sistemike, polisindromike të procesit;

III - vonë (terminal) kur tashmë ka dështim të një ose më shumë organeve (zemrës, mushkërive, veshkave).

Aktualisht, me trajtimin e hershëm adekuat të pacientit, përparimi i procesit mund të ngadalësohet, megjithatë, dallimet në evolucionin dhe manifestimet kryesore të SJS mbeten.

Grupi i sëmundjeve të sklerodermës

Sëmundjet e tjera të grupit të sklerodermës ndryshojnë nga SJS kryesisht në lokalizimin dhe kufizimin e njohur të fibrozës; prognoza e tyre është e ndryshme. Pa u ndalur në një formë klinike kaq të njohur si skleroderma e kufizuar ose fokale, ne theksojmë tiparet karakteristike Skleredema e Buschke dhe fasciiti eozinofilik difuz (DEF). Ato janë të bashkuara nga ashpërsia e ngurtësimit të indeve (deri në densitet guror) me mbizotërimin e ndryshimeve fibroze infiltrative, por patologjia e organeve, natyra dhe lokalizimi i procesit janë të ndryshme. Skleredema e Buschke karakterizohet nga dëmtime indurative të indeve të qafës, fytyrës, gjoksit të sipërm, brezit të shpatullave me mbizotërim të procesit patologjik në indin nënlëkuror, dhe në DEF mbizotërojnë ndryshimet indurative në gjymtyrë, kryesisht në parakrah dhe në pjesën e poshtme të këmbëve. , dhe procesi patologjik është i përqendruar kryesisht në fascinë dhe indet ngjitur. Në të dyja sëmundjet, sindroma Raynaud dhe visceriti mungojnë dhe vihet re një prognozë më e favorshme. Vlen të përmendet fakti se skleredemës së Bushkes shpesh i paraprin një infeksion i rrugëve të sipërme respiratore dhe zhvillimi i DEF është një aktivitet fizik i pazakontë ose i tepruar, kur mund të mendohet për një lloj mikrotraumatizmi dhe imunostimulimi jospecifik. Ekziston një supozim për rolin e stimulimit lokal të ndryshimeve inflamatore-fibrotike nëpërmjet ndërveprimit të limfociteve të aktivizuara, mastociteve, fibroblasteve dhe ndërmjetësve të prodhuar prej tyre. Në këtë rast, heterogjeniteti klinik dhe topologjia mbizotëruese e procesit mund të shoqërohen me mekanizma nxitës për zhvillimin e formave klinike individuale të grupit të sëmundjeve të sklerodermës.

Fibroza multifokale (MF) ose sklerozë sistemike e lokalizuar pak e njohur për mjekët, e diagnostikuar vonë; meriton vëmendje nga pikëpamja praktike dhe teorike, duke plotësuar dhe zgjeruar të kuptuarit e gjendjeve patologjike fibrozuese. Më karakteristikë janë lokalizimi retroperitoneal dhe mediastinal i procesit me ngjeshje të ezofagut, ureterit, uretrës etj., si të murosur në indet fibroze, qarkullimi i gjakut i dëmtuar dhe funksionet e organeve vitale. Mund të zhvillohen vatra fibroze që imitojnë neoplazi në mushkëri dhe mëlçi, membrana seroze, “pseudotumor” të orbitave etj. (Tabela 2).

Sëmundjet e këtij grupi kombinojnë natyrën lokale të fibrozës, simptomat e vogla, mungesën e shpeshtë të shenjave të përgjithshme dhe laboratorike të patologjisë në fillimin e sëmundjes dhe zhvillimin e një kompleksi simptomatik karakteristik më pas, kryesisht si rezultat i kompresimit dhe mosfunksionimit. të organeve, enëve dhe indeve ngjitur. Shpesh ka një kombinim të dy ose tre ose më shumë lokalizimeve të procesit patologjik, që është arsyeja e termit "fibrozë multifokale" (MF). Kështu, në mesin e pacientëve me MF të vëzhguar nga ne, një kombinim i dy deri në pesë lokalizimeve karakteristike të procesit u vu re në 10 nga 14. Përveç kësaj, në disa pacientë u konstatuan vatra fibroze në indin nënlëkuror dhe indin periartikular. një kombinim me sklerodermën fokale dhe DEF, i cili vërteton edhe një herë lidhjen dhe praninë e sindromave kryq të veçantë në grupin e sëmundjeve të sklerodermës.

Ndani format idiotipike dhe të induktuara të MF ; në gjenezën e kësaj të fundit, rolin nxitës luajnë medikamentet (metisergidi, etj.) që përmbajnë serotonin dhe ergotaminë, të cilat, siç dihet, mund të marrin pjesë në zhvillimin e patologjisë fibroze dhe vaskulare. Janë të njohura rastet familjare të MF, e cila, së bashku me një kombinim të shpeshtë të formave individuale të fibrozës, sugjeron një predispozicion të trashëguar për fibrozë të tepërt, e cila realizohet nën ndikimin e faktorëve të ndryshëm ekzogjenë dhe endogjenë.

skleroderma e induktuar

Roli i mekanizmave të nxitjes ekzogjene është më i dukshëm në grupin e sklerodermës së induktuar dhe kushteve të ngjashme me sklerodermën që lidhen me ekspozimin ndaj agjentëve të ndryshëm kimikë, industrialë, ushqimorë, medikamentoz dhe të tjerë. Zhvillimi i sklerodermës së induktuar kimikisht dhe sindromave të lidhura vërehet më shpesh në prodhim, në profesione të caktuara, dhe duhet të merret parasysh edhe rritja e ndikimit të "kimisë" tek një person në zona të pafavorshme mjedisore dhe në jetën e përditshme.

i njohur mirë skleroderma e induktuar me ekspozim të zgjatur ndaj pluhurit të silikonit (në miniera, punime guri, etj.), derivatet e klorurit të vinilit, trikloretileni, tretës organikë, rrëshirë epoxy. Në sklerodermën e induktuar kimikisht, së bashku me simptomat periferike (lezionet e lëkurës, veçanërisht të ekstremiteteve akrale), patologjinë e shpeshtë vaskulare dhe sindromën muskuloskeletore, ka ndryshimet në organet e brendshme (më shpesh - mushkëritë, më rrallë - ezofag, zemra, veshkat) dhe periferike sistemi nervor . Mbizotërimi i patologjisë pulmonare kur ekspozohet ndaj traktit respirator konfirmon hipotezën tonë të mëparshme për lidhjen e faktorëve nxitës me lokalizimin mbizotërues të procesit dhe rolin e tyre në formimin e heterogjenitetit klinik të sëmundjeve të grupit skleroderma.

Në studim u zbuluan rregulla të rëndësishme në aspektin shkencor dhe praktik skleroderma e klorurit të vinilit pastrues autoklavash. “Ekspozimi ndaj rrezikut” ishte 1 deri në 3 vjet; frekuenca e dëmtimit është nga 0.5 në 3%. Manifestimet klinike më të zakonshme janë akroskleroza, sindroma e Raynaud dhe osteoliza së bashku me një rritje të incidencës së angiosarkoma hepatike dhe fibrozë portale. Evolucioni i procesit ishte i ndryshëm: më shpesh kur kontakti me produktet e klorurit të vinilit ndalohej, ndryshimet e ngjashme me sklerodermën u ulën dhe mund të zhdukeshin plotësisht, por në një numër rastesh sëmundja përparonte. Masat parandaluese të marra në vendin e punës, një ndryshim në teknikat e pastrimit dhe kontrolli i rreptë i përqendrimit të klorurit të vinilit çuan në një ulje të qartë të incidencës. Studimet e kryera zbuluan shpërndarje të ngjashme të antigjeneve HLA në SJS dhe sindromën e klorurit të vinilit, gjë që konfirmon rolin e faktorëve gjenetikë në zbatimin e procesit patologjik. Mund të supozohet se në të ardhmen disa shënues imunogjenetikë do të merren parasysh kur formohen grupet e rrezikut në ndërmarrjet ku ka faktorë provokues: kimik, ftohje, dridhje, etj.

Variante të tjera të sklerodermës së induktuar, si p.sh "sindromi i vajit toksik" dhe "sindromi mialgjik eozinofilik" , ilustrojnë mundësinë e një rruge ushqimore të ekspozimit ndaj faktorëve etiologjikë. Rastet e zhvillimit të sindromës së vajit toksik u vunë re në Spanjë në vitet '80 në lidhje me importimin e një grumbulli të madh vaji vegjetal të ruajtur afatgjatë që përmban oleoaniline, struktura e të cilit është afër lipoproteinave. Anilinat mund të jenë katalizatorë për proceset e peroksidimit dhe të çojnë në formimin e komplekseve kimike me peroksidazë dhe aktivitet citotoksik. Sindroma mialgjike eozinofilike, e identifikuar tashmë në vitet 1990, shoqërohet me përdorimin e gjerë të barnave që përmbajnë L-triptofan. Ndryshimet e ngjashme me sklerodermën mund të shkaktohen nga medikamentet dhe suplementet ushqimore që përdoren për të ulur oreksin në obezitet.

Ndër sindromat e ngjashme me sklerodermën e induktuar nga ilaçet, më të studiuarit skleroderma e shkaktuar nga bleomicina , riprodhuar gjithashtu në eksperiment.

Skleroderma e induktuar dhe sindromat e lidhura me to mund të zhvillohen gjatë operacionit plastik (në gjoks, fytyrë, etj.) duke përdorur silikon dhe parafinë , e cila fillimisht u përshkrua nga autorë japonezë dhe francezë dhe vitet e fundit me zhvillimin e kirurgjisë estetike në vend është zbuluar edhe ndër pacientët që vëzhguam. Termi i propozuar "sëmundje ndihmëse" thekson rolin provokues të materialeve të huaja në zhvillimin e përgjigjes imune dhe sëmundjes, të ngjashme me refuzimin kronik të transplantit të bujtësit. Gjithashtu duhet të kihet parasysh se parafina përmban tretës që mund të shkaktojnë sëmundje dhe silikoni, për shkak të çlirimit të silikonit, ka një efekt fibroblast-proliferues. Karakterizohet nga shfaqja e shenjave të sklerodermës ose sëmundjeve të tjera të indit lidhës. Pas heqjes së protezës, pjesa më e madhe e pacientëve treguan një përmirësim të gjendjes së tyre.

Reagimi i përshkruar i refuzimit (në veçanti, pas transplantimit të një palce kockore alogjene identike HLA) mund të shoqërohet gjithashtu nga zhvillimi i një sindromi të ngjashëm me sklerodermën, i cili konfirmon përfshirjen e mekanizmave imune në patogjenezën e sëmundjeve të grupit skleroderma.

Një variant i veçantë i sklerodermës së induktuar është skleroderma e lidhur me tumorin ose paraneoplazike , e cila zhvillohet në sfondin e një tumori malinj, por klinikisht dominon, veçanërisht në periudhën fillestare të sëmundjes. Ne ndajmë tre opsione kryesore sindromi i sklerodermës paraneoplazike.

Opsioni I karakterizohet nga një lezion mbizotërues i indeve periartikulare me një mbizotërim të ndryshimeve indurative, fibrozit, kontrakturave, artralgjisë dhe miosalgjisë; Manifestimet viscerale dhe vaskulare karakteristike për SJS mungojnë; Morfologjikisht u vu re proliferim i fibroblasteve në zonat e prekura.

Opsioni II vazhdon pothuajse si SJS, por është i turbullt ndaj trajtimit (i ngjashëm me dermatomiozitin tumoral). Progresi i shpejtë është karakteristik si në lidhje me manifestimet periferike të SJS ashtu edhe në procesin tumoral, mosha e re e pacientëve (35-43 vjeç).

Me opsionin III Përkundrazi, ngjashmëria me SJS kufizohet kryesisht nga simptoma të përgjithshme: dobësi në rritje, humbje e konsiderueshme në peshë dhe maskim i karakteristikave që rezulton, poliartralgji, mialgji dhe ndryshime në parametrat laboratorikë.

Ky model i sklerodermës së induktuar pasqyron problemin e antigjenitetit të tumoreve, të përbashkëtat e disa mekanizmave etiologjikë dhe patogjenetikë të zhvillimit të patologjisë.

Diagnoza e sëmundjeve të grupit të sklerodermës është e pamjaftueshme. Është e nevojshme të studiohen më tej sëmundjet e këtij vargu nga pikëpamja klinike, diagnoza e hershme dhe diferenciale, zhvillimi i kritereve diagnostikuese dhe metodave të trajtimit.

Referencat mund të gjenden në http://www.site