Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego

W dniach 15-19 marca 2019 r. w Barcelonie odbył się 34. doroczny kongres Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), w którym udział wzięli lekarze z ponad 120 krajów.

Kongres EAU to największe wydarzenie w dziedzinie medycyny, które odbywa się corocznie w celu wymiany doświadczeń pomiędzy urologami z Europy i świata. Co roku urolodzy prezentują oryginalne dane, wymieniają się pomysłami na innowacje urologiczne i szerzą wiedzę medycyny opartej na dowodach naukowych na temat najbardziej istotnych klinicznie i społecznie chorób układu moczowo-płciowego. A początek tego został położony 45 lat temu. Pierwszy kongres EAU odbył się w Padwie (Włochy) w 1974 roku, w którym uczestniczyło zaledwie 100 lekarzy. W Kongresie w Barcelonie w 2019 roku wzięło udział około 15 000 lekarzy z całego świata, nadesłano około 4500 streszczeń, z czego około 1200 zostało zatwierdzonych w formie raportów.

W tym znaczącym wydarzeniu wzięli udział czołowi specjaliści i pracownicy Miejskiego Centrum Urologii Endoskopowej i Nowych Technologii. Kierownik Centrum, Główny Lekarz Sankt Petersburga Państwowej Budżetowej Instytucji Zdrowia Szpitala Klinicznego św. Łukasza, MD Popov Sergey Valerievich przedstawił prezentację wideo „Laparoskopowa resekcja śródmiąższowego nowotworu nerki w stanie ciepłego niedokrwienia”.

Niniejszy tekst jest oparty na pełnej wersji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) 2014.

Grupa EAU opracowała oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia RCC, aby pomóc urologom w ocenie podejścia do leczenia tej patologii i wdrożeniu tych zaleceń do praktyki klinicznej. Publikacje dotyczące RCC mają w większości charakter retrospektywny i obejmują jedne z największych badań wieloośrodkowych oraz inne jakościowe badania kontrolne. W ostatnie lata przeprowadzono dużą liczbę badań z randomizacją, głównie dotyczących leczenia zachowawczego RCC z przerzutami, co umożliwiło sformułowanie zaleceń na podstawie danych o wysokim stopniu pewności.

Tam, gdzie było to możliwe, informacjom przypisywano odpowiedni poziom wiarygodności (LE) i stopień zalecenia (SR) (tabele 1, 2).

Epidemiologia i etiologia

RCC stanowi 2-3% wszystkich nowotworów o wysokiej częstości występowania w krajach zachodnich. W ciągu ostatnich 20 lat obserwowano roczny wzrost zachorowalności na RCC średnio o 2% zarówno w Europie, jak i na świecie. w 2012 r Unia Europejska odnotowano 84 400 nowych przypadków RCC i 34 700 zgonów związanych z tą chorobą. Europie do początku lat 90. nastąpił wzrost ogólnej śmiertelności z powodu RCC, następnie ustabilizował się lub zaczął spadać.

RCC stanowi około 90% wszystkich złośliwych guzów nerek o specyficznych cechach patologicznych i genetycznych. Zapadalność wśród mężczyzn jest 1,5 razy wyższa niż wśród kobiet. Szczyt zachorowań przypada na przedział wiekowy 60-70 lat. Czynniki etiologiczne obejmują palenie, otyłość i wysokie ciśnienie krwi. Historia raka nerki (RC) u krewnych pierwszego stopnia wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem rozwoju RCC. Rola diety i ekspozycji na czynniki rakotwórcze w rozwoju RP nie została udowodniona. Umiarkowane spożycie alkoholu z nieznanych jeszcze przyczyn może mieć działanie prewencyjne.

Powszechne zastosowanie technik obrazowania, takich jak ultrasonografia(USG) i tomografii komputerowej (CT), doprowadziły do ​​wzrostu liczby przypadkowo wykrywanych guzów, które w większości są mniejsze i znajdują się w niższym stopniu zaawansowania.

Badania wykazały, że palenie tytoniu, otyłość i nadciśnienie tętnicze są potwierdzonymi czynnikami ryzyka (stopień wiarygodności danych: 2a). Zaprzestanie palenia i otyłość należy uznać za prewencję pierwotną RCC (SR B).

Diagnoza i inscenizacja
Klinika

Wiele guzów nerek pozostaje bezobjawowych aż do późniejszych stadiów choroby. Obecnie ponad 50% wszystkich przypadków RCC jest wykrywanych przypadkowo podczas oceny pacjentów pod kątem innych chorób jamy brzusznej (stopień wiarygodności danych: 3). Klasyczna triada objawów klinicznych (ból w boku, makroskopowy krwiomocz i wyczuwalny guz w jamie brzusznej) jest obecnie rzadka (6–10%) i koreluje z agresywną histologią i zaawansowaną chorobą (stopień wiarygodności danych: 3). Zespoły paranowotworowe, takie jak nadciśnienie, kacheksja, utrata masy ciała, gorączka, neuromiopatia, amyloidoza, podwyższona szybkość opadania krwinek czerwonych (ESR), niedokrwistość, nieprawidłowa czynność wątroby, czerwienica i hiperkalcemia mogą występować nawet u 30% pacjentów z objawami klinicznymi RCC (LE 4). Niektórzy pacjenci zgłaszają się również z objawami choroby przerzutowej, takimi jak ból kości lub uporczywy kaszel, wraz z objawami klinicznymi (stopień wiarygodności danych: 3).

W obecności wyczuwalnego guza w jamie brzusznej, wyczuwalnych węzłów chłonnych szyjnych, przetrwałych żylaków powrózka nasiennego i obrzęków obustronnych kończyny dolne pacjentom pokazano bardziej szczegółowe badanie radiacyjne.

Diagnostyka laboratoryjna

Najczęściej mierzonymi parametrami laboratoryjnymi są kreatynina w surowicy, wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR), morfologia krwi, OB, testy czynnościowe wątroby, skorygowana fosfataza alkaliczna, dehydrogenaza mleczanowa (LDH) i skorygowane stężenie wapnia w surowicy, koagulogram i analiza moczu (LE: 4 ) . Jeśli guzy centralnej nerki sąsiadują lub uchodzą do światła układu zbiorczego nerki, należy wykonać cytologię moczu i ewentualnie badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, aby wykluczyć raka urotelialnego (stopień wiarygodności danych: 4).

Osobno obustronną czynność nerek należy ocenić za pomocą nefroscyntygrafii w następujących sytuacjach (stopień wiarygodności danych: 2b): jeśli czynność nerek jest zaburzona, co objawia się zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy lub znacznym obniżeniem GFR; jeśli istnieje ryzyko znacznego pogorszenia czynności nerek podczas leczenia (guz pojedynczej nerki, zmiana nowotworowa obu nerek w dziedzicznych postaciach raka).

Nefroscyntygrafia jest również ważna u pacjentów zagrożonych przyszłym pogorszeniem czynności nerek z powodu chorób współistniejących, takich jak cukrzyca ciężkie nadciśnienie tętnicze, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroba naczyniowo-nerkowa, kamica nerkowa lub zespół policystycznych nerek.

Diagnostyka radiacyjna

Większość guzów nerek jest wykrywana za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej wykonanej z innego powodu (stopień wiarygodności danych: 3). Obrazowanie może być wykorzystane do rozróżnienia litych i torbielowatych mas nerkowych. W przypadku litych guzów nerek najważniejszym kryterium różnicowania nowotworów złośliwych jest obecność wzmocnienia kontrastowego (stopień wiarygodności danych: 3). Tradycyjnie do identyfikacji i charakteryzowania guzów nerek stosowano ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny (MRI). Ultrasonografia z kontrastem może być przydatna u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i względnymi przeciwwskazaniami do stosowania środków kontrastowych, ze złożonymi guzami torbielowatymi oraz w diagnostyce różnicowej chorób naczyń obwodowych nerek, takich jak zawał i martwica kory nerkowej (LE: 3).

Obrazowanie za pomocą CT lub MRI

Do scharakteryzowania guzów nerek stosuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, a obrazy należy uzyskać zarówno przed, jak i po podaniu dożylnym. środek kontrastowy do wykrywania kontrastu. Na obrazach TK kontrast w nowotworach nerek określa się porównując kontrast w skali Housefielda (w jednostkach skali HU) przed i po wstrzyknięciu kontrastu. Zmiana kontrastu o 15 HU jest mocnym dowodem wzmocnienia (stopień wiarygodności danych: 3). Odróżnienie guza onkocytarnego i naczyniakomięśniakotłuszczaka beztłuszczowego (AML) od nowotworu złośliwego na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego może być niezwykle trudne (stopień wiarygodności danych: 3).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej umożliwia rozpoznanie raka nerki nerkowej i dostarcza informacji na temat budowy i funkcji przeciwnej nerki (stopień wiarygodności danych: 3), naciekania guza pierwotnego poza nerkę, zajęcia układu żylnego, powiększenia regionalnych węzłów chłonnych oraz stanu nadnerczy gruczoły i wątroba (stopień wiarygodności danych: 3). Angiografia TK naczyń brzusznych z kontrastem służy do oceny ukrwienia nerek (zwłaszcza przy planowaniu resekcji nerki).

Jeśli dane CT są niepewne, możesz skorzystać z wykonania MRI i uzyskać Dodatkowe informacje w zakresie wykrywania wzmocnienia kontrastowego, miejscowego rozsiewu nowotworu oraz stopnia zajęcia układu żylnego (stopień wiarygodności danych: 3). MRI jest również wskazane u pacjentów uczulonych na środki kontrastowe oraz u kobiet w ciąży bez niewydolności nerek (stopień wiarygodności danych: 3).

Arteriografia i kawografia nerkowa mają ograniczone wskazania i są stosowane jako dodatkowe narzędzia diagnostyczne u wybranych chorych na RCC (stopień wiarygodności danych: 3). U chorych z najmniejszymi objawami upośledzenia czynności nerek należy rozważyć wykonanie renografii izotopowej i pełną ocenę czynności nerek (stopień wiarygodności danych: 2a). Obecnie pozytonowa tomografia emisyjna (PET) nie jest standardową metodą obrazowania (stopień wiarygodności danych: 3).

TK narządów klatka piersiowa jest najdokładniejszą metodą wykrywania przerzutów do płuc (stopień wiarygodności danych: 3). Jeśli tomografia komputerowa nie jest dostępna do wykrycia przerzutów do płuc, należy wykonać prześwietlenie klatki piersiowej. Większość przerzutów do kości i mózgu ma jakąś formę manifestacji klinicznej w momencie rozpoznania, więc rutynowe skany szkieletu i tomografia komputerowa mózgu zwykle nie są wskazane (stopień wiarygodności danych: 3).

Bośniacka klasyfikacja nowotworów torbielowatych w nerkach

Klasyfikacja Bośniacka jest stosowana do oceny torbielowatych nowotworów nerek na podstawie ich wyglądu na obrazach CT w celu przewidywania ryzyka złośliwości (Tabela 3) (stopień wiarygodności danych: 3).

Biopsja nerki

Przezskórna biopsja guzów nerki jest częściej wykorzystywana do histologicznego potwierdzenia radiologicznie nieokreślonych guzów nerki, selekcji chorych do badań kontrolnych, weryfikacji rozpoznania przed leczeniem ablacyjnym oraz terapii systemowej u chorych z przerzutowym RC (stopień wiarygodności danych: 3). Przezskórna biopsja guza nerki może być przeprowadzona za pomocą biopsji punktowej lub biopsji cienkoigłowej. Ze względu na wysoki odsetek guzów nerki wykrytych w TK lub MRI (podlegających kumulacji środka kontrastowego) przedoperacyjna biopsja nerki nie jest wskazana u pacjentów z dużą przewidywaną długością życia (stopień wiarygodności danych: 4).

Większość biopsji guza nerki wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (stopień wiarygodności danych: 3). W zależności od umiejscowienia guza biopsję wykonuje się pod kontrolą USG lub CT (stopień wiarygodności danych: 2b). Do biopsji stosuje się igłę o rozmiarze 18 G, aby uzyskać wystarczającą ilość materiału do badania histologicznego (stopień wiarygodności danych: 2b). Aby zapobiec rozsiewowi komórek nowotworowych podczas biopsji, ta ostatnia powinna być wykonana przez specjalną kaniulę (metoda biopsji współosiowej) (stopień wiarygodności danych: 3). Należy pobrać co najmniej 2 fragmenty tkanek (całe, o długości >10 mm). Należy również unikać pozyskiwania tkanki martwiczej, aby zwiększyć wartość diagnostyczną metody (LE: 4), dla której należy pobrać biopsję ze strefy obwodowej (LE: 2b).

Przezskórna biopsja guza nerki charakteryzuje się niską chorobowością. Najczęstszymi powikłaniami są krwiomocz oraz krwiaki podtorebkowe lub okołonerkowe. Na ogół krwawienie nie jest istotne klinicznie (0,0-1,4%) i najczęściej ogranicza się do nerek. Biopsja igłowa guza nerki ma większą wartość diagnostyczną, ponieważ pozwala określić jego budowę histologiczną i stopień złośliwości w porównaniu z biopsją cienkoigłową (stopień wiarygodności danych: 2b). Duży rozmiar guza i składnik lity są predyktorami biopsji igłowej (stopień wiarygodności danych: 2b). Wartość diagnostyczna biopsji nerki wynosi 78-97%, swoistość 98-100%, a czułość 86-100% (stopień wiarygodności danych: 2b). Jeśli biopsja jest ujemna, ale na zdjęciu rentgenowskim podejrzewa się złośliwość, należy rozważyć ponowną biopsję lub operację (stopień wiarygodności danych: 4). Ocena stopnia zróżnicowania guza na podstawie danych z biopsji jest trudnym zadaniem. Klasyfikacja Furmana jest ograniczona (43-75%), ale można ją poprawić, stosując uproszczony system dwupoziomowy (stopień wysoki i niski) (stopień wiarygodności danych: 2b). Biopsja ma małą wartość diagnostyczną w przypadku torbielowatych guzów nerki i nie może być zalecana w tych przypadkach przy braku ognisk z komponentą litą (torbiele bośniackie – IV klasyfikacja) (stopień wiarygodności danych: 2b). Połączenie biopsji cienkoigłowej i biopsji igłowej jest odpowiednie w przypadku złożonych zmian torbielowatych (stopień wiarygodności danych: 3).

Rozpoznanie histologiczne

Nowotwory nerek obejmują szeroki zakres postaci histologicznych opisanych w 2004 roku przez WHO i zmodyfikowanych przez The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification. Z klinicznego punktu widzenia istotne są 3 główne podtypy histologiczne RCC: jasnokomórkowy, brodawkowaty (typ I i ​​II) oraz chromofobowy (tab. 4).

We wszystkich podtypach histologicznych RCC rokowanie pogarsza się w zależności od stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości histologicznej (tab. 5, 6).

Od 2006 roku nastąpiła poprawa 5-letniego przeżycia całkowitego (OS) dla każdego podtypu histologicznego RCC o 49%, co wydaje się być związane z wczesnym wykrywaniem RCC i podawaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej. Zmiany przypominające mięsaki są charakterystyczne dla wszystkich podtypów histologicznych RCC i są równoznaczne z wysokim stopniem złośliwości i agresywności guza.

Wyczyść komórkę RCC

Makroskopowo kapsułka jest zwykle nieobecna. Duży guz może mieć naciekający wzrost. Powierzchnia cięcia jest złotożółta z krwotokami i martwicą. Zwykle stosuje się klasyfikację Furmana. Jest ona determinowana specyficzną delecją chromosomu 3p i mutacją w genie von Hippel-Lindau (VHL) zlokalizowanym na chromosomie 3p25. Pacjenci z rakiem jasnokomórkowym mają gorsze rokowanie niż pacjenci z rakiem brodawkowatym i chromofobowym. Pięcioletnie przeżycie specyficzne dla raka (RSV) wynosi 91%, 74%, 67% i 32% odpowiednio dla pacjentów w stadium klinicznym T1, T2, T3 i T4 (pacjenci leczeni w latach 1987-1998). Indolentny wariant jasnokomórkowego RCC ma wielokomorową strukturę torbielowatą i stanowi 4% wszystkich wariantów jasnokomórkowych RCC.

RCC brodawkowate

Brodawkowaty RCC makroskopowo składa się z pseudokapsułek koloru żółtego lub brązowy o miękkiej konsystencji. Najbardziej trwałe zmiany genetyczne to trisomia chromosomów 7 i 17 oraz utrata chromosomu Y. RCC brodawkowaty jest heterogenny i obejmuje 3 podtypy: 2 główne (1 i 2) oraz trzeci – rak onkocytarny. W porównaniu do komórek jasnokomórkowych brodawkowaty RCC ma więcej wysoki poziom guzy ograniczone do narządu – stopień zaawansowania klinicznego pT1-2N0M0 (74,9% vs 62,9%) i wysoki poziom 5-letniego RSV (85,1% vs 76,9%). Rokowanie w RCC brodawkowatym typu 2 jest gorsze niż w przypadku typu 1 (2,16 vs 3,28). Wzrost egzofityczny, zmiany pseudonekrotyczne i pseudotorebki to typowe cechy brodawkowatego RCC typu 1. Pseudotorebki i rozległe zmiany martwicze prowadzą do pojawienia się kulistego guza w okolicy pozanerkowej. Guzy z masywną martwicą są kruche i podatne na samoistne pęknięcie i pęknięcie przy minimalnym urazie, po którym następuje rozwój krwawienia zaotrzewnowego. Dobrze rozwinięta pseudotorebka RCC brodawkowatego typu 1 nie pęka pomimo obecności martwicy. W tomografii komputerowej po podaniu kontrastu ogniska martwicy wydają się echo-ujemne w centralnej części guza, otoczonej jego tkanką, która w TK gromadzi środek kontrastowy.

Chromofobowe RCC

Makroskopowo, chromofobowy RCC jest bladobrązową, stosunkowo jednolitą i twardą, ograniczoną masą pozbawioną kapsułki. W 2010 roku, zamiast klasyfikacji Fuhrmana, wprowadzono G.P. Panera i in. Genetycznie charakteryzuje się utratą 2, 10, 13, 17 i 21 chromosomów. Ten typ RCC charakteryzuje się stosunkowo korzystnym rokowaniem, 5-letnim przeżyciem wolnym od nawrotu (RFS) (89,3%) i RSV (93,0%) oraz 10-letnim RSV (88,9%).

Wniosek

U wielu pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym nadal występują objawy kliniczne, takie jak wyczuwalne guzy, krwiomocz, zespoły paranowotworowe i przerzutowe (stopień wiarygodności danych: 3). Dokładna ocena stopnia zaawansowania RCC za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jamy brzusznej i klatki piersiowej jest obowiązkowa (stopień wiarygodności danych: 3). Tomografia komputerowa jest najbardziej czułą metodą stosowaną do wykrywania przerzutów do płuc. W przypadku braku tomografii komputerowej należy wykonać rtg klatki piersiowej. Skanowanie kości szkieletu i tomografia komputerowa mózgu przy braku konkretnych wskazań klinicznych nie są uzasadnione.

Coraz częściej biopsja przezskórna guza nerki wykorzystywana jest w diagnostyce: histologicznego potwierdzenia radiologicznie niezdeterminowanych guzów nerki, w selekcji chorych do leczenia kontrolnego i ablacyjnego, w terapii systemowej chorych na RCC z przerzutami (mRCC).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej i rezonans magnetyczny z kontrastem są zalecane do monitorowania pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym i są równoważnymi metodami oceny stopnia zaawansowania i rozpoznania (SR B). CT i MRI jamy brzusznej z kontrastem są najbardziej odpowiednimi metodami obrazowania do charakteryzacji RP i przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania (SR C). Zaleca się wykonanie TK klatki piersiowej w celu określenia zajęcia płuc i śródpiersia (SR C). Zazwyczaj nie zaleca się wykonywania scyntygrafii kości (CP C). Biopsja nerki jest zalecana przed terapią ablacyjną i terapią systemową u pacjentów bez chorób współistniejących (SR C). Przezskórna biopsja nerki jest zalecana u pacjentów wymagających aktywnego nadzoru (CP C) i powinna być wykonywana techniką koncentryczną (CP C).

Klasyfikacja i czynniki prognostyczne

Klasyfikacja

Ogólnie przyjętym systemem stopniowania RCC jest klasyfikacja TNM, która jest zalecana do stosowania w pracy klinicznej i naukowej. Najnowsza klasyfikacja TNM została opublikowana w 2010 roku (tab. 7). Wartość predykcyjna klasyfikacji TNM została potwierdzona badaniami jedno- i wieloośrodkowymi. Pozostają jednak pewne wątpliwości: w podgrupie guzów T1 resekcja (4 cm) może nie być najlepszą opcją w przypadku zlokalizowanego raka; kwestionowano znaczenie wielkości guzów w stopniu zaawansowania klinicznego T2; w wersji klasyfikacji TNM z 2002 roku guzy z naciekaniem tkanki zatoki nerkowej przypisywano do stadium klinicznego pT3a. Jednak na podstawie zgromadzonych danych można przypuszczać, że rokowanie w przypadku naciekania guza do zatoki nerkowej jest gorsze niż w przypadku naciekania okołonerkowej tkanki tłuszczowej, w związku z czym guzy te nie powinny być zaliczane do grupy zaawansowania pT3a (stopień wiarygodności danych: 3); niektóre podpodziały klasyfikacji TNM (pT2b, pT3a, pT3c i pT4) mogą się pokrywać; zakwestionowano trafność podsekcji N1-N2 (LE: 3); W celu określenia kategorii M u chorych z RP należy wykonać dokładne przedoperacyjne badanie instrumentalne, w tym tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej (stopień wiarygodności danych: 4).

Czynniki prognostyczne obejmują czynniki anatomiczne, histologiczne, kliniczne i molekularne.

Czynniki anatomiczne obejmują wielkość guza, naciekanie żył, naciekanie torebki nerki, zajęcie nadnerczy, zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. Czynniki te łączy się w ogólnie przyjętą klasyfikację TNM (tab. 7, 8).

Zastosowanie anatomicznego systemu klasyfikacji guzów nerki pozwala na obiektywne przewidywanie potencjalnej zachorowalności w przypadku operacji oszczędzającej narząd (CA) i terapii ablacyjnych, dostarcza informacji na temat planowania leczenia, poradnictwa dla pacjenta oraz właściwego porównania resekcji guza i terapii ablacyjnych. Jednak przy wyborze najlepsza metoda anatomiczne cechy leczenia należy zawsze rozpatrywać w powiązaniu z pacjentem i doświadczeniem chirurga.

Czynniki histologiczne obejmują stopień zróżnicowania komórkowego Furmana, podtyp RCC, cechy sarkomatoidalne, inwazję małych naczyń, martwicę guza i inwazję układu zbiorczego. Stopień Furmana jest przyjętym histologicznym systemem klasyfikacji RCC. Ostatnio zasugerowano, że uproszczona 2- lub 3-poziomowa klasyfikacja Furmana może być tak samo dokładna jak klasyczny 4-poziomowy schemat (LE: 3).

Według klasyfikacji WHO wyróżnia się 3 główne podtypy histologiczne RCC, potwierdzone na poziomie molekularnym badaniami genetycznymi i cytogenetycznymi (stopień wiarygodności danych: 2b): jasnokomórkowy - 80-90%; brodawkowaty - 10-15%; chromofobowy - 4-5%.

Analiza jednoczynnikowa pokazuje, że pacjenci z rakiem chromofobowym mają zwykle lepsze rokowanie niż pacjenci z RCC brodawkowatym lub jasnokomórkowym (stopień wiarygodności danych: 3).

Wśród pacjentów z rakiem brodawkowatym wyróżniono 2 różne prognostycznie grupy: typ 1 – guz o niskim potencjale złośliwości, komórki o chromofilnej cytoplazmie, korzystne rokowanie i typ 2 – guz o wysokim potencjale złośliwości, komórki o eozynofilowej cytoplazmie, o dużej predyspozycji do przerzutów (LE : 3) . RP związany z translokacją 11,2 Xp wiąże się ze złym rokowaniem. Przy niskiej częstości występowania ten typ nowotworu należy podejrzewać u młodych pacjentów.

Czynniki kliniczne obejmują stan ogólny pacjenta, objawy miejscowe, stopień wyniszczenia, nasilenie niedokrwistości i liczbę płytek krwi (stopień wiarygodności danych: 3).

Obecnie badana jest duża liczba markerów molekularnych, w tym anhydraza węglanowa IX (CaIX), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), czynnik indukowany niedotlenieniem (HIF), Ki 67 (proliferacja), p53, PNEN (homolog fosfatazy i tensyny), E-kadheryna, białko C-reaktywne (CRP), osteopontyna i CD 44 (adhezja komórek) (stopień wiarygodności danych: 3). Zanim Dzisiajżaden z tych znaczników nie był w stanie wykazać poprawy dokładności obecnych systemów prognozowania, więc ich stosowanie nie jest zalecane w regularnej praktyce.

W ostatnich latach opracowano i przetestowano na pacjentach z innych ośrodków medycznych pooperacyjne systemy prognostyczne i nomogramy obejmujące kombinacje niezależnych czynników prognostycznych. Systemy te mogą być dokładniejsze niż sama klasyfikacja TNM lub ocena Furmana w przewidywaniu przeżycia (stopień wiarygodności danych: 3). Ważną zaletą nomogramów jest możliwość pomiaru trafności prognozy, co pozwala na obiektywną ocenę wszystkich nowych parametrów prognostycznych. Opracowano kilka nowych nomogramów przedoperacyjnych o wysokiej dokładności predykcyjnej. Najpopularniejsze systemy predykcyjne przedstawiono w tabeli 9.

Wniosek

U pacjentów z RCC należy określić następujące parametry, aby dostarczyć ważnych informacji prognostycznych: stopień zaawansowania TNM, stopień Fuhrmana i podtyp histologiczny WHO (2004) (stopień wiarygodności danych: 2).

Zaleca się stosowanie nowoczesnej klasyfikacji TNM (SR B), a także podziału RCC na warianty histologiczne (SR B). W RCC z przerzutami zaleca się stosowanie systemów prognostycznych (SR B). Nie zaleca się stosowania zintegrowanych systemów prognostycznych lub nomogramów dla choroby zlokalizowanej, chociaż systemy te mogą być przydatne przy włączaniu pacjentów do badań klinicznych (SR C). Nie zaleca się stosowania molekularnych markerów prognostycznych (CP C) w codziennej praktyce.

Inne guzy nerek

Na podstawie wyników szczegółowych badań morfologicznych ustalono obowiązującą klasyfikację nowotworów nabłonka nerki, przedstawioną w monografii przygotowanej przez WHO w 2004 r. Zrewidowaną klasyfikację histopatologiczną opublikowano w 2013 r. przez klasyfikację nowotworów nerek ISUP Vancouver. Wydaje się, że ta klasyfikacja stanowi nową klasyfikację WHO. Około 85-90% wszystkich nowotworów złośliwych nerek to pospolite raki jasnokomórkowe, brodawkowate i chromofobowe. Pozostałe 10-15% guzów nerki obejmuje różne rzadkie raki sporadyczne i rodzinne oraz grupę raków niesklasyfikowanych.

Rak układu zbiorczego Belliniego- bardzo rzadki typ RCC, często wykrywany na późnym etapie rozwoju choroby. Do 40% pacjentów ma przerzuty przy pierwszej prezentacji, a większość umiera w ciągu 1-3 lat od wstępnego rozpoznania. Współczynnik ryzyka RSV w porównaniu z jasnokomórkowym RCC wynosi 4,49. Obecnie największa seria pokazuje, że przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych w chwili rozpoznania były obecne u 44% chorych, a przerzuty odległe u 32%. Wskaźnik przeżycia wyniósł 48% po 5 latach i 14% po 10 latach. Mediana przeżycia wyniosła 30%, odpowiedź na terapię celowaną była niezadowalająca.

Rak rdzeniasty nerki- wyniszczający nowotwór atakujący głównie młodych ludzi rasy czarnej, którzy są heterozygotami pod względem anemii sierpowatej. Jednak w ostatnich latach odnotowano przypadki wykrycia tej choroby u pacjentów rasy białej, a także u Latynosów. Choroba jest podtypem raka układu zbiorczego, występuje bardzo rzadko i stanowi około 2% wszystkich pierwotnych guzów nerek u młodych ludzi w wieku od 10 do 20 lat. U 95% chorych w momencie leczenia obserwuje się obecność przerzutów. Mediana przeżycia wynosi 5 miesięcy. Pojedyncza interwencja chirurgiczna to za mało, terapia systemowa nie jest zdefiniowana, stosowane są różne schematy chemioterapii, guz jest radiowrażliwy.

Sarkomatoid RCC- to jest RCK inny rodzaj, który przekształcił się w nowotwór o wysokim stopniu zróżnicowania, ale sam w sobie nie wyróżnia się jako odrębna odmiana histologiczna. W przypadku obecności zmian sarkomatoidalnych w RCC rokowanie pogarsza się. Przerzuty z sarkomatoidalnego RCC są związane ze słabą odpowiedzią na leczenie systemowe. Leczenie sunitynibem spowodowało niewielką liczbę pozytywnych odpowiedzi na leczenie. Alternatywą może być połączenie gemcytabiny i doksorubicyny (stopień wiarygodności danych: 3, RG C).

Niesklasyfikowany RCC jest kategorią diagnostyczną używaną do określenia typu RCC, którego nie można przypisać do żadnej innej kategorii specyficznej dla raków typu RCC.

Wielokomorowy torbielowaty RCC- wysokozróżnicowany jasnokomórkowy RCC, który stanowi do 4% guzów nerek usuwanych chirurgicznie. Do tej pory nie podano opisu przerzutów tego nowotworu. Według klasyfikacji Bośniaka wielokomorowy jasnokomórkowy RCC jest nowotworem torbielowatym typu II lub III. Jednak te same typy nowotworów według Bośniaka są charakterystyczne dla guza mieszanego nabłonkowo-podścieliskowego nerki, nefroma torbielowatego lub torbieli wielokomorowej (wszystkie są nowotworami łagodnymi). W wielu przypadkach przedoperacyjna biopsja i śródoperacyjne badanie zamrożonych skrawków nie pozwalają na postawienie prawidłowego rozpoznania. Na szczęście dla wszystkich tych guzów istnieje ta sama strategia operacyjna oszczędzająca narządy (stopień wiarygodności danych: 3, RG B).

Hybrydowy onkocytoma(chromofobowy RCC) ma mieszaninę komórek chromofobowego RCC onkocytoma nerki. Może wystąpić w 3 różnych sytuacjach klinicznych i patologicznych: sporadycznej, związanej z onkocytozą lub onkocytomatozą nerkową lub u pacjentów z zespołem Burta-Hogga-Dubeta (charakteryzującym się obecnością krwiaków na skórze i kilku guzów nerek). Nie uzyskano danych dotyczących złośliwości. Jednak pacjentów należy monitorować w taki sam sposób, jak w przypadku chromofobowego RCC.

Raki translokacyjne nerek rzadkie nowotwory, które występują u ludzi młodych i tylko u 25% powyżej 40 roku życia. Ten typ Guz składa się z 2 podgrup obejmujących chromosom 6p21 lub Xp11.2. Oba typy mają wysoki potencjał złośliwości. W praktyce klinicznej wykazano, że kilka leków ukierunkowanych na VEGF jest skutecznych przeciwko 2 podgrupom raka z translokacją.

Tubulocystyczny RCC charakterystyczne dla mężczyzn w każdym wieku. Istnieje możliwość związku z RCC brodawkowatym, co często prowadzi do rozwoju składnika torbielowatego (Bosnjak III lub IV). Guz ma pewien potencjał złośliwości, ale w większości przypadków (90%) ma charakter powolny.

Śluzowe raki kanalikowe i wrzecionowatokomórkowe związany z pętlą Henlego. Większość śluzowych raków kanalikowych i wrzecionowatych zachowuje się w taki sam sposób jak guzy o niskim stopniu złośliwości.

Rak związany ze schyłkową chorobą nerek i nabytą chorobą torbielowatą związaną z RCC. Zmiany zwyrodnieniowe torbielowate (torbiele nabyte) oraz częstsze występowanie RCC to typowe cechy schyłkowej niewydolności nerek. Torbiele nabyte nerek występują w blisko 50% przypadków u pacjentów dializowanych, ale częstość występowania zależy również od czasu trwania dializy, płci (u mężczyzn – 3 razy częściej) oraz kryteriów diagnostycznych przyjętych w sposobie oceny schorzenia. W przypadku obecności schyłkowej choroby nerek własnych RCC stwierdza się u 4% chorych. Ryzyko zachorowania na raka nerki w ciągu całego życia u tych pacjentów jest co najmniej 10 razy większe niż w populacji ogólnej. W porównaniu ze sporadycznym RCC rak związany ze schyłkową niewydolnością nerek i nabytą cystozą nerek jest wieloośrodkowy, obustronny, mniej agresywny i występuje u młodszych pacjentów (częściej mężczyzn). RCC rozwijający się u pacjentów poddawanych transplantacji objawia się korzystniejszymi wynikami klinicznymi, patologicznymi i czynnościowymi niż u pacjentów dializowanych. Pomimo tego, że spektrum histologiczne guzów w nabytych torbielach nerki jest podobne do sporadycznego RCC, w większości tych przypadków dominuje postać brodawkowata: w guzach związanych z torbielami nabytymi jest to 41-71%, podczas gdy w sporadycznych rak - 10%. Pozostałe nowotwory są reprezentowane głównie przez raka jasnokomórkowego. RCC związany ze schyłkową chorobą nerek i torbielami nabytymi został opisany pod nazwą RCC-associated cystic disease. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek powinni być poddawani corocznej ocenie stanu nerek. Tacy pacjenci mogą zostać poddani radykalnej nefrektomii (RNE).

Jasnokomórkowy (tubulo) brodawkowaty RCC, guz naczyniakomięśniakowy nerki. Ten typ nowotworu występuje u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Większość zgłoszonych przypadków miała jednak charakter sporadyczny. Opublikowane dane wskazują na powolny proces. Nie odnotowano przypadków przerzutów. Guz o podobnej morfologii i immunofenotypie, ale z widocznym podścieliskiem mięśni gładkich, nazwano guzem naczynioruchowym nerki.

RCC związane z obecnością nerwiak zarodkowy : neuroblastoma,- rzadki typ nowotworu występujący u osób, które w dzieciństwie chorowały na nerwiaka niedojrzałego. W tej grupie pacjentów ryzyko wystąpienia RP jest 329-krotnie większe. Guz jest heterogenny i charakteryzuje się cechami onkocytoidalnymi. Jego rozwój jest możliwy u dzieci obojga płci.

gruczolaki brodawkowate- guzy o strukturze brodawkowatej lub kanalikowej o niskim stopniu zróżnicowania i średnicy ≤5 mm. Ze względu na swoje niewielkie rozmiary są zwykle wykrywane przypadkowo w skrawkach tkanki nerki podczas nefrektomii.

Guzy metanerkowe dzieli się na gruczolaka śródnercza, gruczolakowłókniaka i guzy podścieliska śródnercza. Są to rzadkie łagodne guzy, które wymagają chirurgicznego usunięcia.

Guzy nabłonkowe i podścieliskowe nerek- są to 2 rodzaje łagodnych guzów mieszanych mezenchymalnych i nabłonkowych (połączonych według nowej koncepcji): nerczak torbielowaty i mieszane guzy nabłonkowo-podścieliskowe. Obrazowanie pokazuje, że większość nowotworów torbielowatych reprezentujących ten typ nowotworu można zaklasyfikować według Bośniaka do III, rzadziej do II lub IV klasy. Oba rodzaje nowotworów są ogólnie uważane za łagodne i muszą zostać usunięte.

Onkocytoma nerek- łagodne nowotwory, stanowiące od 3 do 7% wszystkich guzów nerek. Standardową metodą diagnostyczną jest badanie histopatologiczne. Chociaż przedoperacyjne rozpoznanie można postawić jedynie poprzez wykonanie biopsji przezskórnej, metoda ta nie jest specyficzna dla onkocytoma, ponieważ jego komórki znajdują się również w RCC jasnokomórkowym, RCC ziarnistym, eozynofilowym i onkocytarnym RCC brodawkowatym (typ 2). W niektórych przypadkach możesz zastosować wyczekującą taktykę obserwacji. Metody alternatywne to nefrektomia i terapie minimalnie inwazyjne (LE: 3, RG C).

Dziedziczne guzy nerek mogą wystąpić w zespole von Hippla-Lindaua, dziedzicznym brodawkowatym RCC, zespole Burta-Hogga-Dube'a, wrodzonej leiomiomatozie i RCC, stwardnieniu guzowatym, wewnątrzmacicznej mutacji dehydrogenazy bursztynianowej, zespole niepolipowatego raka jelita grubego, nadczynności przytarczyc, konstytucyjnym przemieszczeniu 3. chromosomu i rodzinnego, wolnego od zespołu RCC z jasnokomórkowymi komórkami. Rak rdzeniasty nerki może również znaleźć się na tej liście ze względu na jego związek z dziedzicznymi hemoglobinopatiami.

Guzy mezenchymalne obejmują różne rodzaje mięsaków. Z wyjątkiem AML są stosunkowo rzadkie.

AML jest łagodnym nowotworem mezenchymalnym składającym się z różnego stopnia tkanki tłuszczowej, wrzecionowatych i nabłonkowatych komórek mięśni gładkich oraz nieprawidłowo pogrubionych naczyń krwionośnych. Guzy takie mogą występować sporadycznie, a u kobiet 4 razy częściej. Występują również w stwardnieniu guzowatym iw tym przypadku mają charakter mnogi, więcej duży rozmiar są obustronne i mogą powodować obfite krwawienia. AML stanowi około 1% guzów usuwanych chirurgicznie. Często jest diagnozowana za pomocą USG, CT lub MRI ze względu na obecność tkanki tłuszczowej. Wykonanie biopsji rzadko kończy się sukcesem. Przed operacją często trudno jest odróżnić AML od guzów zawierających głównie komórki mięśni gładkich oraz między AML a guzami nabłonkowymi. AML można znaleźć w węzłach chłonnych stwardnienia guzowatego, jednak nie jest to uważane za przerzut. AML charakteryzuje się wzrostem naczyń obejmującym IVC i żyłę nerkową. AML obejmująca węzły chłonne i skrzeplinę guza jest łagodna. Epithelioid AML jest potencjalnie złośliwą odmianą tego nowotworu. AML charakteryzuje się powolnym i stopniowym wzrostem (0,088 cm/rok) oraz niską chorobowością. Głównym powikłaniem AML jest krwawienie zaotrzewnowe lub krwawienie do układu zbiorczego nerek, które może zagrażać życiu. Krwawienie jest związane z obecnością składnika angiogennego w guzie, charakteryzującego się nierównomiernie rosnącymi i tętniakowatymi naczyniami krwionośnymi. Głównymi czynnikami ryzyka krwawienia są wielkość guza, nasilenie składnika angiogennego w nim oraz obecność stwardnienia guzowatego u pacjenta. Podstawowymi wskazaniami do interwencji są objawy takie jak ból, krwawienie lub podejrzenie nowotworu złośliwego.

Ogólnie rzecz biorąc, AML można leczyć metodami oszczędzającymi narządy, ale w niektórych sytuacjach może być wymagane całkowite usunięcie nerki (stopień wiarygodności danych: 3). Można również zastosować selektywną embolizację tętnic (SAE) i ablację prądem o częstotliwości radiowej (RFA). Chociaż SAE jest skuteczne w zatrzymywaniu krwawienia w stanach ostrych, jego przydatność w długotrwałym leczeniu AML jest ograniczona. Trwają badania kliniczne inhibitorów mTOR oraz sirolimusu w połączeniu z opóźnioną operacją.

Konieczne są dalsze badania w celu określenia charakteru i przebiegu nowych odmian histologicznych nowotworów: rzadki guz pęcherzykowy tarczopodobny imitujący raka pęcherzykowego tarczycy; RCC związany z mutacją dehydrogenazy bursztynianowej B; RCC związany z translokacją kinazy chłoniaka anaplastycznego.

Przegląd innych guzów nerek, wskazujący na możliwość złośliwości i zalecenia dotyczące leczenia przedstawiono w tabeli 10.

Wniosek

Z wyjątkiem AML, większości z tych mniej powszechnych guzów nerki nie można odróżnić od RCC na podstawie wyników badań obrazowych i dlatego należy je leczyć w taki sam sposób, jak w przypadku RCC (stopień wiarygodności danych: 3). W przypadku potwierdzonego onkocytoma preferowana jest obserwacja (stopień wiarygodności danych: 3). Nie ma wystandaryzowanego podejścia do leczenia rzadkich typów RCC (stopień wiarygodności danych: 3).

Torbiele typu bośniackiego >III należy traktować jako wariant RCC i odpowiednio leczyć (SR C). W przypadku rozpoznania AML można rozważyć operację, ablację termiczną i SAE, jeśli: guz jest duży (wcześniej zalecany próg >(3) 4 cm jest kwestionowany); guz występuje u kobiety w wieku rozrodczym; obserwacja u tego pacjenta jest niewystarczająca. Preferowany jest CCA (CP C).

Leczenie zlokalizowanego RCC

Chirurgia. Chirurgia oszczędzająca narządy i nefrektomia

Badania wykazały, że wskaźniki RSV w przypadku otwartej nefrektomii i otwartej nefrektomii są porównywalne. Dla przykładu, przy medianie okresu obserwacji wynoszącej 9,3 roku, przeżywalność w grupie chorych poddanych RNE wyniosła 72,5%, aw grupie chorych poddanych resekcji nerki – 64,4%. Wznowę miejscową stwierdzono u 1 chorego po RNE iu 6 chorych po resekcji nerki.

Szereg badań wykazało, że RNE wiąże się z wysoką śmiertelnością. Nie stwierdzono różnic między resekcją nerki a RNE u pacjentów z SCC 4-7 cm. Nie stwierdzono również różnic w OS, RSV i DFS u chorych poddanych nefrektomii laparoskopowej i nefrektomii laparoskopowej z RP >4 cm, nie stwierdzono różnic w czasie pobytu w szpitalu, średniej utracie krwi ani częstości transfuzji krwi. Jakość życia chorych poddanych resekcji nerki była lepsza niż chorych poddanych RNE. Porównując RFA, RNE i resekcję nerki, RSV w każdym z 3 zabiegów wyniósł 100%.

NCA jest preferowana w przypadku zlokalizowanego RCC, jednak u niektórych pacjentów z zlokalizowanym RCC CCA nie jest możliwe z wielu powodów. Przyczyny te obejmują: lokalnie zaawansowany wzrost guza; niemożność wykonania resekcji z powodu niekorzystnej lokalizacji guza; znaczne pogorszenie ogólnego stanu pacjenta. W takich sytuacjach jedyną opcją leczenia jest RNE, która jest „złotym standardem” leczenia.

Nie stwierdzono różnic w 5- i 10-letnim OS między pacjentami, u których wykonano adrenalektomię, a tymi, którzy jej nie wykonali. Adrenalektomia jest uzasadniona w obecności danych radiograficznych i śródoperacyjnych potwierdzających celowość jej wykonania.

CT i MRI nie wykrywają przerzutów w węzłach chłonnych normalnej wielkości. Rozszerzona dyssekcja węzłów chłonnych jest główną metodą oceny ich stanu. Badania retrospektywne wykazują, że u pacjentów uzasadnione jest wycięcie węzłów chłonnych wysokie ryzyko(wielkość guza >10 cm, stopień zaawansowania klinicznego T3-4, wysokie zróżnicowanie Fuhrmana, obecność cech sarkomatoidalnych lub koagulacyjna martwica guza). Przeżywalność jest wyższa u pacjentów z mniejszą liczbą zajętych węzłów chłonnych (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Wykonanie embolizacji nie ma przewagi nad konwencjonalną nefrektomią. U pacjentów, którzy nie tolerują operacji lub odczuwają ból z powodu przerzutów, embolizacja może zmniejszyć objawy, takie jak krwiomocz, ból w boku lub ból kości. Wykonanie embolizacji przed resekcją hipernaczyniowych przerzutów w kościach lub kręgosłupie pozwala ograniczyć utratę krwi podczas operacji.

Wniosek

Wyniki onkologiczne resekcji nerki są porównywalne z wynikami RNE (stopień wiarygodności danych: 1b). Ipsilateralna adrenalektomia podczas radykalnej resekcji nerki nie zwiększa OS (stopień wiarygodności danych: 3). RNE w połączeniu z rozwarstwieniem węzłów chłonnych u pacjentów z zlokalizowanym RP i brakiem klinicznych objawów przerzutów do węzłów chłonnych nie poprawia przeżycia (stopień wiarygodności danych: 1b). Wykonanie rozwarstwienia węzłów chłonnych u pacjentów ze zlokalizowaną RP i powiększonymi węzłami chłonnymi można rozważyć w celu określenia stopnia zaawansowania (stopień wiarygodności danych: 3). Embolizację można rozważyć jako opcję paliatywną u niektórych pacjentów (stopień wiarygodności danych: 3).

Leczenie chirurgiczne powinno być zalecane u pacjentów z miejscową RP (SR B). CCA jest zalecany u pacjentów w stadium klinicznym T1a (CP A). U pacjentów w stopniu zaawansowania klinicznego T1b i tam, gdzie jest to technicznie wykonalne, należy wykonać CCA (SR B). Adrenalektomia nie jest zalecana przy braku klinicznych objawów choroby nadnerczy (SR B). Wycięcie węzłów chłonnych nie jest zalecane w przypadku braku klinicznych objawów zajęcia węzłów chłonnych (SR A). Według badań u pacjentów z powiększonymi węzłami chłonnymi można wykonać wycięcie węzłów chłonnych w celu oceny stopnia zaawansowania i kontroli miejscowej (SR C).

radykalna nefrektomia

Wyniki onkologiczne RNE laparoskopowego i otwartego są podobne. Jednak laparoskopowa nefrektomia wiąże się z mniejszą utratą krwi, krótszym pobytem w szpitalu i krótszym czasem rekonwalescencji. Nie stwierdzono różnic w częstości przetoczeń składników krwi i rozwoju powikłań. Czas trwania operacji był krótszy przy otwartej RNE. Wyniki onkologiczne z dostępu przezbrzusznego i zaotrzewnowego są porównywalne. Nie stwierdzono również różnic w przeżyciach 5-letnich, RSV i DFS w grupach pacjentów poddanych standardowej nefrektomii laparoskopowej i nefrektomii laparoskopowej wspomaganej ręką. Czas trwania operacji był istotnie krótszy w grupie 2, natomiast pobyt w szpitalu był krótszy w grupie chorych poddanych standardowej nefrektomii laparoskopowej. Porównanie nefrektomii zrobotyzowanej i nefrektomii laparoskopowej przeprowadzono w jednym prospektywnym badaniu kohortowym. Przy medianie czasu obserwacji poniżej 1 roku nie stwierdzono różnic w występowaniu wznów miejscowych i przerzutów odległych.

Resekcja nerki

Nie stwierdzono różnic między DFS, OS i śmiertelnością pooperacyjną w grupie chorych poddanych nefrektomii laparoskopowej i otwartej. Średnia objętość utraty krwi była mniejsza, a czas operacji dłuższy w przypadku nefrektomii laparoskopowej. GFR był wyższy po laparoskopowej resekcji nerki. Podobne dane uzyskano porównując dostęp przezbrzuszny i zaotrzewnowy do laparoskopowej resekcji nerki. Obecnie nie ma badań porównujących nefrektomię robotową i laparoskopową. Wykazano, że podczas robotycznej resekcji nerki objętość utraty krwi była mniejsza, a okres niedokrwienia krótszy.

Wniosek

Laparoskopowa RNE charakteryzuje się niską chorobowością w porównaniu z operacją otwartą (stopień wiarygodności danych: 1b). Wyniki onkologiczne w leczeniu chorych w stopniu zaawansowania klinicznego T1-2 są porównywalne z otwartym i laparoskopowym RNE (stopień wiarygodności danych: 2a). Resekcję nerki można przeprowadzić metodą otwartą, laparoskopową lub z użyciem robota (stopień wiarygodności danych: 2b).

U pacjentów w stopniu zaawansowania klinicznego T2 oraz tych, u których nie można wykonać CCA, zaleca się laparoskopową RNE (SR B). Nie zaleca się laparoskopowej RNE (SR A) pacjentom w stopniu zaawansowania klinicznego T1, którzy są wskazani do resekcji nerki.

Metody terapeutyczne jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego

Badania oceniające możliwość aktywnego nadzoru wykazały, że RCC z powolnym wzrostem i przerzutami występuje u ograniczonej liczby pacjentów (1-2%). Krótko- i średnioterminowe wyniki onkologiczne sugerują, że ta strategia jest odpowiednia do wstępnego monitorowania małych nowotworów nerek, które można następnie leczyć w miarę ich postępu. Aktywny nadzór obejmuje MRI, CT lub ultrasonografię ze wzmocnieniem kontrastowym; najbardziej wskazany dla pacjentów w podeszłym wieku i zaostrzonych somatycznie, z krótką oczekiwaną długością życia i pacjentów wysokiego ryzyka.

Alternatywne metody leczenia obejmują RFA, krioablację, terapię mikrofalową i terapię skoncentrowanymi ultradźwiękami o wysokiej intensywności (HIFU). Istotne zalety tych metod to niska chorobowość, możliwość leczenia ambulatoryjnego, a także leczenia pacjentów wysokiego ryzyka, których nie można leczyć standardowym leczeniem chirurgicznym. Możliwe jest również przeprowadzenie tych interwencji u pacjentów w podeszłym wieku i obciążonych somatycznie.

Spośród dostępnych technik ablacyjnych RFA i krioablacja były najszerzej badane pod względem ich praktyczności, częstości powikłań i bezpieczeństwa onkologicznego. Badania pokazują jednak, że częstość nawrotów w tych grupach jest większa w porównaniu z częstością po CCA.

Krioablację, podobnie jak RFA, można przeprowadzić przezskórnie lub laparoskopowo. Nie ma znaczących różnic we wskaźnikach powikłań, OS, RSV i DFS, gdy porównuje się te terapie. Czas pobytu w szpitalu w przypadku krioablacji przezskórnej wynosił 2,1 dnia, w przypadku krioablacji laparoskopowej 3,5 dnia (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Minimalnie inwazyjne metody leczenia RCC, takie jak HIFU, ablacja mikrofalowa i laserowa, są obecnie uważane za eksperymentalne.

Wniosek

Śmiertelność u pacjentów leczonych operacyjnie jest niższa w porównaniu z pacjentami bez operacji. Jednak analiza wskaźników u pacjentów w podeszłym wieku (>75 lat) nie ujawniła tego wzorca (stopień wiarygodności danych: 3). Małe guzy nerki rosną powoli, a progresja choroby jest rzadka (stopień wiarygodności danych: 3). Dostępne dane nie pozwalają na ostateczne wnioski dotyczące chorobowości i wyników onkologicznych krioablacji i RFA (stopień wiarygodności danych: 3). W przypadku leczenia minimalnie inwazyjnego odsetek nawrotów miejscowych był wyższy niż w przypadku resekcji nerki (stopień wiarygodności danych: 3).

Niedobór dostępnych danych wyklucza zalecenia dotyczące krioablacji i RFA (SR C). Aktywna obserwacja, krioablacja i RFA (SR C) mogą być zalecane u pacjentów w podeszłym wieku, z problemami zdrowotnymi i u pacjentów z ograniczoną oczekiwaną długością życia.

Leczenie RCC zakrzepami guza

Tworzenie się skrzepliny w IVC u chorych na RCC jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. U chorych na RCC bez przerzutów wskazane jest usunięcie (resekcja) nerki i skrzepliny guza (stopień wiarygodności danych: 3, RG C). Istnieje również strategia: przedoperacyjne założenie filtra lub embolizacja, której skuteczność nie jest obecnie ustalona (stopień wiarygodności danych: 3). Dostęp chirurgiczny zależy od poziomu skrzepliny i stopnia niedrożności IVC. Udowodniono, że stopień umiejscowienia skrzepliny guza nie odzwierciedla stopnia zajęcia węzłów chłonnych, naciekania tkanki okołonerkowej czy obecności przerzutów odległych.

Istniejące dowody sugerują, że adjuwantowe szczepienie antygenami autonowotworowymi może zmniejszyć ryzyko nawrotu po nefrektomii w podgrupie pacjentów w stadium T3 RP, ale potrzebne są dalsze badania wpływu tej terapii na OS (stopień wiarygodności danych: 1b). III faza badania kliniczne Skuteczność sunitynibu, sorafenibu, pazopanibu i ewerolimusu jest w toku, więc nie ma dowodów na jednoczesne stosowanie z inhibitorami VEGF-R lub ssaczym celem rapamycyny (mTOR). Dlatego też, poza zakresem badań klinicznych, terapia uzupełniająca po wdrożeniu radykalnego leczenia operacyjnego RP nie jest wskazana (SR A).

Leczenie chirurgiczne mRCC (nefrektomia paliatywna)

Leczenie chirurgiczne prowadzi do wyleczenia tylko wtedy, gdy usunięte zostaną wszystkie wykrywalne ogniska nowotworowe. U większości chorych z przerzutami RCC nefrektomia ma charakter paliatywny i wymaga dalszego leczenia systemowego. Analiza wykazała, że ​​u pacjentów, u których usunięto zajęty guz nerki, długoterminowe przeżycie było lepsze. Obecnie dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące wartości stosowania nefrektomii cytoredukcyjnej w skojarzeniu z terapiami celowanymi (sunitynibem i sorafenibem).

Wniosek

Nefrektomia w połączeniu z powołaniem interferonu-α (IFN-α) poprawia przeżywalność chorych na RCC z przerzutami, którzy są w zadowalającym stanie ogólnym (stopień wiarygodności danych: 1a). Nefrektomia paliatywna może poprawić OS i opóźnić leczenie systemowe (stopień wiarygodności danych: 3).

Analiza piśmiennictwa wykazała, że ​​całkowite usunięcie nerki lub radioterapia w obecności przerzutów RCC (w płucach, trzustce, wątrobie, mózgu itp.) prowadzi do zwiększenia OS i RSV w porównaniu z farmakoterapią. Radioterapię RP z przerzutami można zastosować u wybranych chorych z nieoperacyjnymi objawowymi zmianami w mózgu lub kości, niereagującymi na leczenie systemowe.

Całkowite usunięcie przerzutów, z wyjątkiem mózgu i kości, jest najbardziej odpowiednim leczeniem (stopień wiarygodności danych: 3), zwiększa OS, RSV i opóźnia leczenie systemowe (stopień wiarygodności danych: 3). Radioterapia przerzutów do mózgu i kości może zmniejszyć objawy bólowe (stopień wiarygodności danych: 3).

Decyzję o usunięciu przerzutów należy podejmować indywidualnie dla każdego przypadku (SR C). W niektórych przypadkach, w przypadku przerzutów do mózgu i kości, w celu złagodzenia objawów bólowych można zastosować radioterapię stereotaktyczną i radiochirurgię stereotaktyczną (SR S).

Zastosowanie terapii systemowej w mRCC
Chemoterapia

Ze względu na fakt, że RCC rozwija się z kanalików proksymalnych układu zbiorczego, komórki tego nowotworu wykazują wysoki poziom ekspresji glikoproteiny P, co jest przyczyną oporności na większość leków stosowanych w chemioterapii. Jedynym umiarkowanie skutecznym schematem leczenia jest połączenie fluorouracylu z immunolekami. Jednak w prospektywnym randomizowanym badaniu IFN-α wykazano, że połączenie IFN-α, interleukiny (IL)-2 i fluorouracylu jest równie skuteczne. Zatem połączenie fluorouracylu z immunoterapią jest równoważne pod względem skuteczności z monoterapią IFN-α (stopień wiarygodności danych: 1b). U pacjentów z jasnokomórkowym mRCC sama chemioterapia nie jest skuteczna (SR B).

Immunoterapia

W toku badań z randomizacją w mRCC odnotowano wyższą skuteczność stosowania IFN-α niż terapii hormonalnej. Odsetek odpowiedzi na leczenie IFN-α wynosił 6-15%, z 25% redukcją ryzyka progresji i nieznaczną poprawą specyficznego przeżycia po 3-5 miesiącach. w porównaniu z tymi wskaźnikami uzyskanymi przy użyciu placebo. Uzyskanie pozytywnego efektu leczenia IFN-α ma duże znaczenie dla chorych na raka jasnokomórkowego z przerzutami, kryteriami niskiego ryzyka wg Motzera (tab. 11) oraz obecnością tylko przerzutów do płuc. Niedawne badanie wykazało, że zastosowanie IFN-α w połączeniu z bewacyzumabem w pierwszym rzucie zwiększa odsetek odpowiedzi i czas do progresji w porównaniu z samym IFN-α. Wszystkie niedawne randomizowane badania leków celowanych (sunitynib, IFN-α w skojarzeniu z bewacyzumabem, temsyrolimus) stosowanych jako terapia pierwszego rzutu wykazały ich przewagę nad samym IFN-α.

IL-2 jest stosowana w leczeniu mRCC od 1985 r., a odsetek odpowiedzi waha się od 7% do 27%. Nie ustalono jeszcze optymalnego schematu leczenia IL-2, ale stosowanie dużych dawek leku w schemacie bolusa przyczynia się do uzyskania długotrwałych (≥10 lat) całkowitych odpowiedzi u części chorych na RP z przerzutami (LE : 1b). Odpowiedź na immunoterapię obserwuje się tylko u pacjentów z rakiem jasnokomórkowym. Badania nad szczepieniami trwają. Nie wykazano, aby szczepienie antygenem nowotworowym 5T4 poprawiało przeżywalność w porównaniu ze standardową terapią pierwszego rzutu (stopień wiarygodności danych: 1b).

Wniosek

Monoterapia IFN-α jest gorsza od terapii celowanej w przerzutowym RCC (stopień wiarygodności danych: 1b). Monoterapia IL-2 może być stosowana w wybranych przypadkach (jasnokomórkowy RCC, przerzuty do płuc) (stopień wiarygodności danych: 2). Skutki uboczne terapii IL-2 są znacznie bardziej wyraźne niż w przypadku terapii IFN-α (stopień wiarygodności danych: 2-3). Połączenie bewacyzumabu i IFN-α jest skuteczniejsze niż IFN-α w leczeniu pacjentów niskiego i średniego ryzyka (stopień wiarygodności danych: 1b). Połączenie cytokin z dodatkową chemioterapią lub bez niej nie poprawia OS w porównaniu z monoterapią (stopień wiarygodności danych: 1b). Monoterapia IFN-α lub wysokie dawki IL-2 nie powinny być zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w przerzutowym RCC (SR A).

Inhibitory angiogenezy

Ostatnie postępy w biologii molekularnej doprowadziły do ​​zastosowania kilku nowych leków w leczeniu mRCC (Tabela 12). Podczas kancerogenezy w sporadycznym RCC dochodzi do kumulacji HIF w wyniku inaktywacji genu VHL, co prowadzi do nadekspresji VEGF i PDGF (czynnik wzrostu płytek krwi), z których każdy bierze udział w stymulacji neoangiogenezy. Proces ten odgrywa ważną rolę w rozwoju i progresji RCC. Do chwili obecnej zarówno w USA, jak iw Europie do leczenia RCC z przerzutami dopuszczone są leki celowane: sorafenib, sunitynib, bewacyzumab w skojarzeniu z IFN-α, pazopanib, temsyrolimus, ewerolimus, aksytynib. Trwają badania nad skutecznością innych nowych leków antyangiogennych, a także ich połączeń między sobą oraz z cytokinami. Tiwozanib i dovitinib znajdują się w fazie badań III fazy i nie są obecnie zatwierdzone.

Sorafenib jest doustnym inhibitorem multikinaz, który hamuje aktywność kinazy serynowo/treoninowej Raf-1, B-Raf, receptory VEGF-2 (VEGFR-2) i PDGF (PDGFR), kinazę tyrozynową typu FMS-3 (FLT-3) i c-KIT.

Sunitynib jest doustnym inhibitorem kinazy tyrozynowej. Lek ten selektywnie hamuje PDGFR, VEGFR, c-KIT i FLT-3 oraz wykazuje działanie przeciwnowotworowe i antyangiogenne.

Pazopanib jest doustnym inhibitorem angiogenezy, którego celem są VEGFR, PDGFR i c-KIT.

Aksytynib jest doustnym selektywnym inhibitorem drugiej generacji skierowanym przeciwko VEGFR-1, -2 i -3 z minimalnym wpływem na inne cele.

Obecnie inne inhibitory kinazy tyrozynowej (tiwozanib i dovitinib) nie są zarejestrowane do leczenia przerzutowej RP.

Bewacyzumab jest humanizowanym przeciwciałem, które wiąże izoformy VEGF-A. Stosowanie bewacyzumabu w schemacie 10 mg/kg co 2 tygodnie. u pacjentów opornych na immunoterapię, przyczyniły się do wzrostu całkowitej liczby odpowiedzi (10%) i wskaźników DFS w porównaniu z tymi, które stosowały placebo. Stosowanie bewacyzumabu w schemacie 10 mg/kg co 2 tygodnie. u chorych + IFN-α w trybie 9 mln j. podskórnie 3 r./tydz. przyczyniły się do wzrostu wskaźników DFS w porównaniu z monoterapią IFN-α w schemacie 9 mln j. podskórnie 3 r./tydz.

Temsyrolimus jest swoistym inhibitorem mTOR. W jednym badaniu pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym z przerzutami wysokiego ryzyka podzielono losowo na 3 grupy w zależności od przyjmowanego leku: temsyrolimus, IFN-α lub połączenie obu. W grupie chorych leczonych temsyrolimusem OS wyniósł 10,9 miesiąca. w porównaniu z 7,3 miesiąca. w grupie IFN-α (str<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimus jest doustnym inhibitorem kinazy mTOR stosowanym w przypadku oporności na receptor VEFG TKI. Mediana przeżycia wolnego od progresji wynosiła 4 miesiące. w grupie ewerolimusu i 1,9 miesiąca. w grupie placebo (str<0,001).

W badaniach klinicznych III fazy wykazano, że sunitynib i bewacizumab w skojarzeniu z IFN-α są wskazane jako terapia pierwszego rzutu u nieleczonych pacjentów z rakiem jasnokomórkowym z przerzutami oraz przy niskim lub pośrednim ryzyku. Badanie COMPARZ wykazało, że pazopanib może być również rekomendowany jako terapia pierwszego rzutu. Aksytynib i tiwozanib nie są zatwierdzone do leczenia nieleczonych pacjentów z przerzutowym RCC.

Wniosek

Inhibitory kinazy tyrozynowej zwiększają przeżycie wolne od progresji i/lub OS jako leczenie pierwszego lub drugiego rzutu w raku jasnokomórkowym (stopień wiarygodności danych: 1b). Wykazano, że aksytynib jest skuteczny pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby jako terapia drugiego rzutu po terapii ukierunkowanej na cytokiny i VEGF w porównaniu z sorafenibem (stopień wiarygodności danych: 1b). Sunitynib jest skuteczniejszy niż IFN-α u pacjentów nieleczonych (stopień wiarygodności danych: 1b). Połączenie bewacyzumabu i IFN-α jest skuteczniejsze niż IFN-α u nieleczonych pacjentów z grupy niskiego lub średniego ryzyka (stopień wiarygodności danych: 1b). Pazopanib przewyższa placebo u pacjentów z przerzutowym RCC i po terapii cytokinami (stopień wiarygodności danych: 1b). Pazopanib nie jest gorszy od sunitynibu u pacjentów z jasnokomórkowym mRCC (stopień wiarygodności danych: 1b). Monoterapia temsyrolimusem wydłuża OS w porównaniu z terapią IFN-α u pacjentów z mRCC wysokiego ryzyka (stopień wiarygodności danych: 1b). Everolimus wydłuża przeżycie wolne od progresji choroby u pacjentów po niepowodzeniu leczenia lub nietolerancji inhibitorów VEGF. Sorafenib jest zalecany u pacjentów z jasnokomórkowym RCC po leczeniu cytokinami lub terapii celowanej (stopień wiarygodności danych: 4). Inhibitory mTOR (ewerolimus i temsyrolimus) oraz terapia ukierunkowana na VEFG (sunitynib lub sorafenib) mogą być stosowane w przypadku niejasnokomórkowego RCC (stopień wiarygodności danych: 3). Nie udowodniono skuteczności kombinacji leków w porównaniu ze skutecznością monoterapii (stopień wiarygodności danych: 1a).

Terapia systemowa chorych na mRCC powinna opierać się na stosowaniu leków celowanych (SR A). Sunitynib i pazopanib są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zaawansowanym stadium jasnokomórkowym/mRCC (SR A). Bewacyzumab + IFN-α jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu zaawansowanego jasnokomórkowego/mRCC u pacjentów z grupy niskiego lub pośredniego ryzyka (SR A). Temsyrolimus jest zalecany jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z RCC wysokiego ryzyka (SR A). Aksytynib jest zalecany jako terapia drugiego rzutu mRCC po uprzedniej terapii VEGFR lub cytokinami (SR A). Everolimus jest zalecany pacjentom z jasnokomórkowym RCC po terapii celowanej inhibitorami VEGF (SR A). Pazopanib i sorafenib są zalecane po niewydolności cytokin jako alternatywa dla aksytynibu (SR B). Zaleca się sekwencyjne stosowanie leków celowanych (SR A).

Obserwacja po nefrektomii, nefrektomii lub terapii ablacyjnej RCC

Dynamiczna obserwacja po leczeniu operacyjnym pozwala ocenić powikłania pooperacyjne, czynność nerek, wykryć obecność wznów miejscowych po resekcji nerki lub leczeniu ablacyjnym, nawrotów w nerce przeciwnej lub ipsilateralnej, a także analizować możliwość wystąpienia przerzutów odległych, co ma ogromne znaczenie podczas krioterapii lub RFA.

Obecnie nie ma zgody co do potrzeby dynamicznego monitorowania pacjentów po leczeniu RCC. Ocenę powikłań pooperacyjnych i czynności wydalniczej nerek przeprowadza się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz oznaczenia stężenia kreatyniny i GFR w surowicy. Regularne monitorowanie poziomu EGFR przez długi czas pozwala stwierdzić, czy czynność nerek uległa pogorszeniu po operacji lub czy pogorszyła się jeszcze przed operacją. Czynność nerek i przeżycie wolne od raka można zoptymalizować, wykonując CCA (stopień wiarygodności danych: 3). Częstość nawrotów miejscowych jest niska (2,9%). Rzadki jest również nawrót w nerce przeciwnej (1,2%). Chociaż częstość nawrotów miejscowych jest wyższa w przypadku technik ablacyjnych niż w przypadku konwencjonalnej chirurgii, pacjenta nadal można wyleczyć przez powtórną terapię ablacyjną lub nefrektomię (stopień wiarygodności danych: 3). Wczesne rozpoznanie nawrotu może poprawić skuteczność terapii systemowej, w tym w badaniach klinicznych.

Intensywne badanie radiologiczne nie jest konieczne u wszystkich pacjentów. W zależności od ryzyka nawrotu i przerzutów wskazane jest wdrożenie zróżnicowanego schematu monitorowania. Wyniki badań czynników rokowniczych przy długim okresie obserwacji chorych pozwalają na wyciągnięcie pewnych wniosków: RTG klatki piersiowej jest niewrażliwe na małe przerzuty, a ultrasonografia ma ograniczenia; w przypadku guzów niskiego ryzyka należy określić odstępy między kolejnymi tomografiami komputerowymi, biorąc pod uwagę skutki uboczne napromieniania (w takim przypadku może być wskazane wykonanie rezonansu magnetycznego); przy średnim lub dużym ryzyku nawrotu metodą z wyboru jest TK klatki piersiowej i jamy brzusznej; obserwacja powinna również obejmować kliniczną ocenę czynności nerek i ryzyka sercowo-naczyniowego; PET, PET-CT i scyntygrafia kości nie są standardowymi metodami kontroli dynamicznej ze względu na ograniczoną swoistość i czułość; W zależności od dostępności nowych skutecznych metod leczenia może być wymagane bardziej rygorystyczne monitorowanie i nadzór pooperacyjny (stopień wiarygodności danych: 4).

Niektórzy autorzy opracowali systemy punktacji i nomogramy w celu ilościowego określenia prawdopodobieństwa nawrotu, przerzutów i późniejszej śmierci pacjenta. Systemy te zostały porównane i poddane walidacji (LE: 2). Niedawno opublikowano i zweryfikowano przedoperacyjny model prognostyczny oparty na wieku, objawach i stopniu zaawansowania TNM (stopień wiarygodności danych: 3). Algorytm dynamicznego monitorowania uwzględniający ryzyko nawrotu lub pojawienia się przerzutów oraz skuteczność leczenia przedstawiono w tabeli 13.

Wniosek

Celem nadzoru jest wykrycie wznowy miejscowej lub przerzutów na etapie, w którym pacjent może zostać wyleczony chirurgicznie. Należy ocenić czynność nerek (stopień wiarygodności danych: 4). Stratyfikacja ryzyka powinna opierać się na istniejących systemach klasyfikacji (LE: 4).

Monitorowanie pacjenta powinno być prowadzone z uwzględnieniem czynników ryzyka i rodzaju przeprowadzonego leczenia (SR C). W przypadku niskiego ryzyka można zastosować CT/MRI (SR C). W grupie średniego ryzyka, obserwacja obejmuje CT/MRI w regularnych odstępach czasu, zgodnie z podziałem ryzyka na podstawie nomogramów (SR C). U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka obserwacja powinna obejmować CT/MRI (SR C). Należy zintensyfikować obserwację pacjentów poddawanych CCA z powodu dużej RP (>7 cm) (SR C).

Aplikacja kieszonkowa European Association of Urology (EAU) 2018 Pocket Guidelines to źródło nr 1 dla praktykujących urologów. W oparciu o najczęściej czytane wytyczne kliniczne w urologii, aplikacja zapewnia dostęp do wyczerpujących informacji na temat zarządzania, badania, diagnozowania i obserwacji szerokiego zakresu schorzeń urologicznych na urządzeniu mobilnym.

Opracowywanie wytycznych klinicznych jest jednym z głównych działań EAU. Zalecenia z 2018 r. obejmują większość dziedziny urologicznej. Ponad 350 lekarzy jest zaangażowanych w opracowywanie wytycznych EAU, które są aktualizowane na podstawie najnowszych systematycznych przeglądów dostępnych danych klinicznych.

Aplikacja EAU Pocket Guidelines 2018 zapewnia szybki i łatwy sposób na dostęp do informacji zawartych w wytycznych 2018.
Aplikacja EAU Pocket Guidelines 2018 obejmuje następujące tematy:

Nieinwazyjny rak mięśni Pęcherz moczowy
- Rak urotelialny górnych dróg moczowych
- Rak pęcherza moczowego naciekający mięśnie i przerzutowy
- Rak prostaty
- Rak nerkowokomórkowy
- rak jąder
- Rak prącia
- Neurogenne męskie LUTS, w tym łagodna niedrożność gruczołu krokowego (BPO)
- Niemożność utrzymania moczu
- Neurourologia
- Zaburzenia seksualne u mężczyzn: zaburzenia erekcji i przedwczesny wytrysk
- Priapizm
- Skrzywienie penisa
- Niepłodność męska
- Męski hipogonadyzm
- Infekcje urologiczne
- Choroba kamicy moczowej
- Urologia dziecięca
- Uraz urologiczny
- Przewlekły ból miednicy
- Przeszczep nerki
- Profilaktyka zakrzepowa w chirurgii urologicznej

Oprócz zapewniania dostępu w ruchu do informacji zawartych w Pocket Guidelines 2018, aplikacja zawiera również 5 oszczędzających czas interaktywnych narzędzi, które pomagają Urolo Essence w leczeniu pacjentów. Ten:
1. Kalkulator ryzyka EORTC dla nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego;
2. Algorytm oceny LUTS u mężczyzn w wieku 40 lat i starszych;
3. Narzędzie do oceny tępego urazu nerki u dorosłych;
4. G8 Geriatryczne narzędzie przesiewowe w kierunku raka prostaty i naciekającego mięśnie raka pęcherza moczowego;
5. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny kamieni szczawianu wapnia.

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N „Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette”

Klinika Urologii, Hannover Medical School, Hanower, Niemcy; b Klinika Urologii, Szpital Uniwersytecki w Bazylei, Szwajcaria: c Klinika Urologii, Szpital Dupuytren, Uniwersytet w Limoges, Limoges, Francja; d Wydział Nauk Chirurgicznych i Interwencyjnych, University College London, Londyn, Wielka Brytania; e Katedra Urologii, Uniwersytet w Tesalii, Larisa, Grecja; f Katedra Farmakologii, Uniwersytet Jana Gutenberga, Moguncja, Niemcy; g Akademicka Jednostka Urologii, University of Aberdeen, Aberdeen, Wielka Brytania; h Klinika Urologii, Szpital Herlev, Uniwersytet Kopenhaski, Herlev, Dania; i Klinika Urologii, Akademickie Centrum Medyczne Uniwersytetu w Amsterdamie, Amsterdam, Holandia

LECZENIE I KONTROLA DLA MĘŻCZYZN

Z OBJAWAMI DOLNYCH UKŁADÓW MOCZOWYCH Z ŁAGODNYM ROZROSTEM PROSTATY

KIEROWNICTWO

Słowa kluczowe: inhibitory 5α-reduktazy, antagoniści receptora α-adrenergicznego, łagodny rozrost stercza, bipolarna przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego, iniekcje toksyny botulinowej, desmopresyna, iniekcje etanolu, prostatektomia laserowa, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, antagoniści receptora muskarynowego, otwarta prostatektomia, inhibitory fosfodiesterazy , stent prostaty, przezcewkowe nacięcie stercza, przezcewkowa resekcja stercza, przezcewkowa terapia mikrofalowa, przezcewkowa ablacja igłowa

Zbieranie danych: Przeszukaliśmy literaturę w komputerowych bazach danych, aby znaleźć odpowiednie artykuły opublikowane między 1966 a 31.10.2012. Oksfordzki system klasyfikacji (2001) został wykorzystany do określenia poziomu dowodów dla każdego artykułu i przypisania stopnia zalecenia dla każdego schematu leczenia.

Uogólnienie: W przypadku mężczyzn z łagodnymi objawami właściwe jest postępowanie wyczekujące. Wszystkim mężczyznom z kłopotliwym LUTS należy zaoferować poradę dotyczącą zmiany stylu życia przed terapią lub jednocześnie z terapią. Mężczyźni z uciążliwymi LUTS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego szybko reagują na agblokery. U mężczyzn z powiększoną prostatą, zwłaszcza powyżej 40 ml, skuteczne są inhibitory 5a-reduktazy (5-ARI), które stopniowo zmniejszają

Uwagi: 1. Przystosowane przez pracowników Kliniki Urologii Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. sztuczna inteligencja Evdokimov. 2. Artykuł jest dostępny na stronie internetowej www.sciencedirect.com. Strona główna czasopisma: www.europeanuroLogy.com.

LUTS i możliwość zatrzymania moczu lub konieczność operacji. U pacjentów, u których dominują objawy ze strony pęcherza moczowego, należy rozważyć leczenie przeciwmuskarynowe. Inhibitor fosfodiesterazy typu 5, tadalafil, może szybko redukować LUTS, a jego skuteczność jest porównywalna z α1-blokerami; dodatkowo tadalafil poprawia erekcję. U mężczyzn z nykturią spowodowaną nocnym wielomoczem można zastosować Desmopresynę. Terapia a1-blokerami i 5-AI (u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego) lub lekami antymuskarynowymi (przy utrzymujących się objawach kumulacji) łączy pozytywne efekty obu klas leków i zapewnia większą skuteczność. Leczenie chirurgiczne jest przepisywane mężczyznom z bezwzględnymi wskazaniami lub opornymi na leczenie LUTS z powodu łagodnej niedrożności gruczołu krokowego. Obecnie standardem postępowania u mężczyzn z objętością gruczołu krokowego 30-80 ml jest przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP), natomiast u mężczyzn z gruczołem krokowym > 80 ml odpowiednia jest operacja otwarta lub przezcewkowa enukleacja laserem holmowym. Alternatywy dla monopolarnego TURP obejmują dwubiegunowy TURP i przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (np.< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Wnioski: Niniejsze wytyczne zorientowane na objawy dostarczają praktycznych wskazówek dotyczących leczenia mężczyzn z LUTS. Pełna wersja jest dostępna online (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).

1. Wstęp

Tradycyjnie uważa się, że pojawienie się objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) u mężczyzn jest związane z powiększeniem gruczołu krokowego. Proces obejmuje jeden lub wszystkie z następujących mechanizmów: wykrywalny histologicznie łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH), łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPE) lub łagodna niedrożność gruczołu krokowego (BPO). Jednak w ciągu ostatniej dekady zakwestionowano związek przyczynowy między prostatą a patogenezą LUTS. Pomimo tego, że wzrosła prostata mogą wpływać na występowanie LUTS u niektórych mężczyzn po 40. roku życia, inne czynniki są równie ważne. Rycina 1 przedstawia listę wielu przyczyn LUTS. Każda osoba, która skarży się na LUTS, często ma kilka z tych czynników. Wieloczynnikowe podejście do etiologii LUTS skłoniło wielu ekspertów do traktowania całego układu moczowego jako pojedynczego oddziału czynnościowego. To szersze, kompleksowe podejście do patogenezy LUTS doprowadziło do zmiany tytułu wytycznych (w celu odzwierciedlenia zmiany nastawienia) z „EAU (European Association of Urology) Guidelines for the Treatment of LUTS Indicative of BPO (BPH)” do bardziej nowoczesnego i dokładnego tytułu „Europejskie Stowarzyszenie Urologii Wytyczne urologów (EAU) dotyczące leczenia i obserwacji mężczyzn z objawami łagodnego rozrostu gruczołu krokowego ze strony dolnych dróg moczowych.

Ponieważ pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu LUTS, a nie przyczyn związanych z prostatą, takich jak rozrost gruczołu krokowego, niniejsze zaktualizowane wytyczne zostały opracowane z myślą o mężczyznach, którzy skarżą się na różne objawy związane z napełnianiem, opróżnianiem i/lub objawami pęcherza moczowego po wypróżnieniu. Zalecenia zawarte w przewodniku opierają się na najlepszych dostępnych dowodach. Takie zalecenia dotyczą mężczyzn > 40. roku życia, którzy szukają profesjonalnej opieki w przypadku różnych postaci nieneurogennych łagodnych LUTS, takich jak LUTS/BPO, nadreaktywność wypieracza/pęcherza nadreaktywnego (OAB) czy nocna poliuria. Wytyczne EAU dotyczące leczenia LUTS spowodowanego chorobą neurologiczną, nietrzymaniem moczu, infekcjami układu moczowo-płciowego, kamicą moczowodu lub nowotworami dolnych dróg moczowych zostały opublikowane w innym miejscu.

2. Gromadzenie danych

Zalecenia zawarte w niniejszych wytycznych opierają się na wyszukiwaniu literatury z wykorzystaniem anglojęzycznych artykułów opublikowanych w PubMed/Medline, Web of Science i Cochrane od 1966 do 31.10.2012, w tym wyszukiwanych haseł: objawy ze strony dolnych dróg moczowych, łagodna prostata hiperplazja, nadreaktywność wypieracza, pęcherz nadreaktywny, oddawanie moczu w nocy i wielomocz nocny w połączeniu z różnymi schematami – oraz następujące ograniczenia wyszukiwania: człowiek, dorosły mężczyzna, przegląd, randomizowane badania kliniczne, badania kliniczne i metaanaliza (Tabela 1). Każdy wybrany artykuł został osobno przeanalizowany, sklasyfikowany i przypisany do poziomu wiarygodności (LE) zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanym w oparciu o klasyfikację Oxford Center for Evidence-Based Medicine z 2001 r. (Tabela 2a). Podsekcje dla różne rodzaje leczenie zachowawcze, leczenie lekowe i chirurgiczne przedstawiono w formie jednorodnej listy: 1) mechanizm działania, 2) dostępne leki wraz z tabelą głównych cech farmakokinetycznych (w tym artykule przedstawiono je w tabeli 3), 3) skuteczność ze stołem studiów o największym LE, 4) przeniesienie-

Niedoczynność wypieracza

Guz pęcherza

pęcherz neurogenny

zakażenie dróg moczowych

Zwężenie cewki moczowej

Zapalenie gruczołu krokowego

ciało obce

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) dotyczące nieneurogennych LUTS u mężczyzn dotyczą głównie LUTS spowodowanego łagodnym przerostem gruczołu krokowego (BPE) lub łagodną niedrożnością gruczołu krokowego (BPO), nadreaktywnością wypieracza lub pęcherzem nadreaktywnym (OAB) oraz nokturią spowodowaną nocna poliuria. Inne przyczyny LUTS u mężczyzn opisano w odrębnych wytycznych EAU.

Tabela 1. Metodyka wyszukiwania literatury

Bazy danych: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

język angielski

i bezpieczeństwa, 5) aspekty praktyczne oraz 6) zalecenia wynikające z odpowiednich artykułów przy użyciu zaleceń (GR) zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanym na podstawie klasyfikacji Oxford Center for Evidence-Based Medicine (Tabela 2b). Kompletny przegląd literatury ze wszystkimi tabelami, zaleceniami i ustaleniami jest dostępny online na stronie głównej EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); przedstawia ten artykuł krótka recenzja takich analiz oraz zestawienie wszystkich LE i GR dla analizowanych terapii w jednej tabeli (tab. 4).

W skład zespołu tworzącego wytyczne weszli urolodzy, farmakolog oraz epidemiolog i statystyk, którzy pracowali nad wytycznymi przez ostatnie 6 lat. Poradnik jest napisany przede wszystkim dla urologów, ale może być również używany przez terapeutów, pacjentów lub inne osoby zainteresowane. Grupa robocza zamierza co 2 lata aktualizować treść i zalecenia zgodnie z zadaną strukturą i systemem klasyfikacji.

3. Generalizacja danych

3.1. Konserwatywna taktyka

Wielu mężczyzn z LUTS nie jest wystarczająco zaniepokojonych objawami, aby rozpocząć terapię lekową lub

operacja chirurgiczna. W przypadku większości z tych mężczyzn właściwe jest konserwatywne podejście znane jako uważne wyczekiwanie.Wszyscy mężczyźni z LUTS powinni zostać zbadani przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii. Celem takiego badania jest określenie nasilenia LUTS oraz identyfikacja mężczyzn z tzw. niepowikłane LUTS, które nie stanowią zagrożenia dla oczekiwanej długości życia mężczyzn, przy rzadszym występowaniu skomplikowanych LUTS, które mogą wpływać na długość życia. W przypadku mężczyzn z łagodnym do umiarkowanego niepowikłanym LUTS, u których nie występują objawy, odpowiednia jest obserwacja. Taka metoda zazwyczaj obejmuje następujące elementy: edukację, perswazję, zalecenia dotyczące stylu życia oraz okresową obserwację, na które z kolei składają się:

■ ograniczenie przyjmowania płynów o określonych porach w celu zmniejszenia częstości oddawania moczu w nieodpowiednich sytuacjach (na przykład w nocy lub w nocy) w miejscach publicznych);

■ unikanie lub ograniczanie spożycia kofeiny lub alkoholu, które mogą działać moczopędnie i drażniąco, zwiększając w ten sposób wydalanie płynów oraz częstość i parcie na mocz, a także nykturię;

■ stosowanie technik relaksacyjnych i podwójne oddawanie moczu;

■ masowanie cewki moczowej w celu zapobieżenia wyciekaniu moczu po oddaniu moczu;

■ techniki odwracania uwagi, takie jak ucisk prącia, ćwiczenia oddechowe, ucisk krocza oraz techniki psychologiczne mające na celu odwrócenie myśli od pęcherza moczowego i toalety mogą pomóc w kontrolowaniu objawów napełniania;

Tabela 2(a). Poziom dowodów i (b) stopień zalecenia zmodyfikowany w oparciu o klasyfikację Oxford Center for Evidence-Based Medicine

Poziom uzasadnienia Rodzaj uzasadnienia

1a Dowody z metaanalizy badań z randomizacją

1b Dowody z co najmniej 1 badania z randomizacją

2a Dane z 1 dobrze zaprojektowanego kontrolowanego badania bez randomizacji

2b Dowód uzyskany z co najmniej 1 odpowiednio zaprojektowanego innego rodzaju badania „quasi-eksperymentalnego”

3 Dowody z dobrze zaprojektowanych badań nieeksperymentalnych, takich jak badania porównawcze lub korelacyjne oraz opisy serii klinicznych

4 Dowody uzyskane z raportów lub decyzji komisji ekspertów lub z doświadczenia odpowiednich uznanych ekspertów

A Na podstawie badań klinicznych dobrej jakości i stabilności, w których przeanalizowano konkretne zalecenia, w tym co najmniej 1 badanie z randomizacją

B Na podstawie dobrze przeprowadzonych badań klinicznych, ale bez randomizowanych badań klinicznych

■ trening pęcherza moczowego, który zachęca mężczyzn do powstrzymywania bodźców czuciowych w celu zwiększenia pojemności pęcherza i czasu między oddaniem moczu;

■ rewizja zaakceptowana leki i optymalizację czasu podawania lub zastąpienie niektórych leków innymi, które mają mniejszy wpływ na układ moczowy. W szczególności zalecenia te dotyczą leków moczopędnych;

■ przepis niezbędna pomoc ze zmniejszeniem mobilności lub naruszeniem stanu psychicznego;

■ leczenie zaparć.

3.2. Terapia lekowa

3.2.1. Antagoniści receptorów a-adrenergicznych (a1-blokery)

3.2.1.1. Mechanizm akcji. W skurczu ludzkiej prostaty pośredniczą przede wszystkim, jeśli nie wyłącznie, receptory α1A-adrenergiczne. receptory a1-adrenergiczne w naczynia krwionośne, inne nieprostatyczne komórki mięśni gładkich i ośrodkowy układ nerwowy są uważane za mediatory zdarzeń niepożądanych podczas terapii a1-blokerami i najwyraźniej wszystkie 3 podtypy receptorów (a1A, a1B i ash) biorą udział w ich rozwoju. W tej koncepcji preferowane są blokery selektywne wobec a1A.

3.2.1.2. Dostępne leki. Obecnie szeroko stosuje się pięć typów a1-adrenolityków: alfuzosynę, doksazosynę, silodosynę, tamsulosynę i terazosynę (tab. 3). Indoramina i naftopidil są również dostępne w niektórych krajach, ale nie są objęte niniejszymi wytycznymi.

3.2.1.3. Efektywność. Pośrednie porównania między α1-blokerami i ograniczone porównania bezpośrednie wskazują, że wszystkie α1-adrenolityki mają podobną skuteczność w odpowiednich dawkach. Chociaż taka poprawa ujawnia się w pełni dopiero po kilku tygodniach, leki wykazały znacznie większą skuteczność w porównaniu z placebo już w ciągu kilku godzin lub kilku dni od rozpoczęcia terapii. α1-adrenolityki mają podobną skuteczność jako procentową poprawę w skali IPSS (International Prostate Symptom Score) u pacjentów z łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim LUTS. W badaniach kontrolowanych ogólnie wykazano, że α1-adrenolityki zmniejszają wynik w skali IPSS po schemacie indukcji placebo o około 30-40% i zwiększają maksymalny przepływ moczu (maks.) o około 20-25%. W badaniach otwartych (bez okresu wstępnego) odnotowano poprawę wyniku IPSS nawet o 50% i wzrost Qmax nawet o 40%. α1-blokery są w stanie zmniejszyć zarówno objawy spichrzania, jak i objawy opróżniania. Wielkość gruczołu krokowego nie wpływała na skuteczność α1-adrenolityków w badaniach kontrolnych< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

podobny we wszystkich grupach wiekowych. α1-adrenolityki nie zmniejszają wielkości gruczołu krokowego i nie zapobiegają ostremu zatrzymaniu moczu w długoterminowych badaniach, dlatego niektórzy pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego. Jednak spadek wyniku w skali IPSS i poprawa

Tabela 3. Główne właściwości farmakokinetyczne

listy i standardowe dawki preparatów leczniczych

szczurów zarejestrowanych w Europie do terapii

objawy ze strony dolnych dróg moczowych

Agoniści

oznaki lub objawy BPH

Alfuzosyna HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfuzosyna 3V 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosyna XL 9 11 1 x 10 mg

Doksazosyna HB 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doksazosyna GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Sylodosyna 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosyna MB 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulosyna OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Terazosyna 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

Inhibitory 5a-reduktazy (stosowane w leczeniu łagodnych

przerost gruczołu krokowego na tle BPH)

Dutasteryd 1-3 3-5 tygodni 1 x 0,5 mg

Finasteryd 2 6-8 1 x 5 mg

Leki przeciwmuskarynowe (stosowane w leczeniu OAB/objawów wypełnienia)

Daryfenacyna 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fezoterodyna 5 7 1 x 4-8 mg

Oksybutynina HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oksybutynina PV 5 16 2-3x5 mg

Propyweryna 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propyweryna PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenacyna 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodyna HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodyna PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium HB 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

Analogi wazopresyny (stosowane w leczeniu nocnej poliurii)

Desmopresyna tabletki 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg doustnie przed snem

Desmopresyna, lio- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*

filizat za pióro-pod językiem przed

przyjmowanie doustne (resorpcja) przed snem

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (stosowane w leczeniu

objawy przedmiotowe lub podmiotowe BPH z zaburzeniami erekcji

lub bez zaburzeń erekcji)

Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Notatka. BPH - łagodny rozrost gruczołu krokowego; PV - wydanie rozszerzone; GITS - żołądkowo-jelitowy system terapeutyczny; HB - natychmiastowe uwolnienie; LUTS – objawy ze strony dolnych dróg moczowych; MW = zmodyfikowane wydanie; OAB - pęcherz nadreaktywny; OCAS, system kontroli wchłaniania doustnego; SR - przedłużone uwalnianie; tmax - czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu;

t^2 - okres półtrwania. * Równoważne 0,1-0,4 mg przy podawaniu w tabletkach.

Tabela 4 Poziom dowodów i stopień zaleceń dla różnych metod leczenia objawów ze strony dolnego odcinka dróg moczowych u mężczyzn i obserwacji

Terapia zachowawcza: taktyka czekania

W przypadku mężczyzn z łagodnymi objawami właściwe jest uważne wyczekiwanie.

Terapia lekowa

1. Mężczyznom z umiarkowanym lub ciężkim LUTS można zaproponować terapię α-adrenolitykiem

2. Mężczyznom z LUTS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego i powiększoną prostatą (>40 ml) można zaproponować terapię inhibitorem 5α-reduktazy. Inhibitory 5α-reduktazy mogą zapobiegać progresji choroby do ostrego zatrzymania moczu i konieczności operacji

3. Antagonistów receptora muskarynowego można stosować u mężczyzn z LUTS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego i dominującymi objawami spichrzeniowymi.

U mężczyzn z IVO - ostrożnie

4. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 zmniejszają umiarkowane do ciężkich LUTS (przechowywanie i oddawanie moczu) u mężczyzn z zaburzeniami erekcji lub bez. W Europie tylko tadalafil (5 mg raz na dobę) jest zarejestrowany do leczenia mężczyzn z LUTS.

5. Analogi wazopresyny można stosować w leczeniu nykturii na tle nocnej wielomoczu.

6. Mężczyznom z uciążliwymi umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS, przerostem gruczołu krokowego i obniżonym Qmax (mężczyźni, u których istnieje prawdopodobieństwo progresji choroby), można zaproponować terapię skojarzoną z α-blokerem i inhibitorem 5α-reduktazy.

7. U pacjentów z uciążliwymi LUTS o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim można zastosować terapię skojarzoną z α-adrenolitykiem i antagonistą muskarynowym, jeśli przy zastosowaniu każdego z leków osobno złagodzenie objawów napełniania jest niewystarczające

Należy zachować ostrożność przepisując terapię skojarzoną mężczyznom z OI

Chirurgia

1. M-TURP jest obecnie standardową procedurą chirurgiczną u mężczyzn z prostatą o wielkości 30-80 ml i uciążliwymi umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS w przebiegu BPH. M-TURP zapewnia subiektywną i obiektywną poprawę, która jest lepsza niż w przypadku leków lub terapii minimalnie inwazyjnych Wskaźniki powikłań są wyższe w przypadku M-TURP niż w przypadku leków lub innych minimalnie inwazyjnych procedur

Wyniki B-TURP są porównywalne w krótkim i średnim okresie z M-TURP B-TURP ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa okołooperacyjnego w porównaniu z M-TURP Preferowana terapia dla mężczyzn z wielkością prostaty<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Preferowaną terapią dla mężczyzn z gruczołem krokowym >80 ml i uciążliwymi umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS z powodu BPH, którzy wymagają leczenia chirurgicznego, jest otwarta prostatektomia lub enukleacja laserem holmowym

Otwarta prostatektomia jest najbardziej inwazyjną techniką chirurgiczną ze znacznym odsetkiem powikłań.

3. W przypadku TUMT i TUIA poprawa objawów jest porównywalna z TURP, ale metody te wiążą się z mniejszą chorobowością i mniejszą poprawą charakterystyki przepływu moczu.

4. HoLEP i waporyzacja prostaty laserem 532 nm stanowią alternatywę dla TURP dla mężczyzn z umiarkowanymi do ciężkich LUTS związanymi z BPH, prowadząc do natychmiastowej obiektywnej i subiektywnej poprawy w porównaniu z TURP

Średniookresowe wyniki funkcjonalne z waporyzacją prostaty laserem 532 nm są porównywalne z TURP

Długoterminowe wyniki czynnościowe w HoLEP porównywalne z TURP/otwartą prostatektomią Chirurgia laserem diodowym skutkuje krótkoterminową obiektywną i subiektywną poprawą

Lasery diodowe i tulowe są uważane za bezpieczne pod względem bezpieczeństwa śródoperacyjnego i właściwości hemostatycznych.

Pod względem bezpieczeństwa śródoperacyjnego waporyzacja laserem 532 nm jest lepsza niż TURP W przypadku pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe lub pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych należy rozważyć waporyzację laserem 532 nm

5. Stenty prostaty są alternatywą dla cewnikowania u mężczyzn, u których operacja jest przeciwwskazana

6. Wstrzyknięcia etanolu do prostaty u mężczyzn z umiarkowanymi do ciężkich LUTS spowodowanymi BPH są obecnie terapią eksperymentalną i powinny być stosowane wyłącznie w badaniach klinicznych

7. Zastrzyki BTX do prostaty u mężczyzn z uciążliwymi LUTS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z powodu BPH lub u mężczyzn z zatrzymaniem moczu są obecnie terapią eksperymentalną i powinny być stosowane wyłącznie w badaniach klinicznych

Podejmować właściwe kroki

Kontynuacja wszystkich terapii zachowawczych, medycznych lub operacyjnych opiera się na danych empirycznych lub rozważaniach teoretycznych, a nie na badaniach opartych na dowodach

Notatka. IVO - niedrożność podpęcherzowa; BPO - łagodna niedrożność prostaty; B-TURP - bipolarna przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego; BTX – toksyna botulinowa; GR - klasa zaleceń; HoLEP - enukleacja laserem holmowym; LE – poziom uzasadnienia; LUTS – objawy ze strony dolnych dróg moczowych; M-TURP - monopolarna przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego; Qmzx - maksymalne natężenie przepływu; TYUER - wapoenukleacja laserowa na bazie tulu-itru-aluminium-granatu; TUIP - przezcewkowe rozwarstwienie gruczołu krokowego; TUMT - przezcewkowa terapia mikrofalowa; TUIA - przezcewkowa ablacja igłowa; TURP - przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego.

Spadek Qmax podczas terapii agblokerami utrzymuje się przez co najmniej 4 lata.

3.2.1.4. przenośność i bezpieczeństwo. Na profil tolerancji niektórych leków może wpływać dystrybucja w tkankach dolnych dróg moczowych, selektywność podtypów i profil farmakokinetyczny niektórych substancji. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi z terapią agblokerem są astenia, zawroty głowy i (ortostatyczne) niedociśnienie. W szczególności pacjenci ze współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową i/lub otrzymujący leki wpływające na naczynia krwionośne mogą być podatni na rozszerzenie naczyń, w którym pośredniczy agbloker. W przeciwieństwie do tego, częstość występowania niedociśnienia przy sylodosynie, selektywnym blokerze α1A, jest porównywalna z częstością po placebo. Śródoperacyjny „zespół zwiotczałej tęczówki” został odkryty dopiero w 2005 roku w kontekście operacji zaćmy; podczas stosowania tamsulosyny ryzyko jest największe. Zgodnie z wynikami przeglądu systematycznego, a1-blokery nie mają niepożądanego wpływu na libido. Mają niewielki pozytywny wpływ na erekcję, ale czasami powodują zmiany w wytrysku (tj. Zmniejszoną objętość lub brak płynu nasiennego podczas orgazmu). Podczas stosowania sylodosyny częstość występowania zaburzeń wytrysku jest największa; uważa się jednak, że skuteczność terapii LUTS jest zwiększona u pacjentów z zaburzeniami wytrysku.

3.2.1.5. Praktyczne zalecenia. α1-adrenolityki są często uważane za leczenie pierwszego rzutu u mężczyzn z LUTS ze względu na ich szybki początek działania, wysoką skuteczność oraz małą częstość występowania i ciężkość działań niepożądanych. Przed operacją zaćmy należy poinformować okulistę o wcześniejszej terapii α1-blokerami.

3.2.2. Inhibitory 5a-reduktazy

3.2.2.1. Mechanizm akcji. Inhibitory 5a-reduktazy (5-ARI) blokują konwersję testosteronu do dihydrotestosteronu w komórkach zrębu stercza poprzez hamowanie enzymu 5a-reduktazy i inicjowanie apoptozy w komórkach nabłonka gruczołu krokowego, co prowadzi do zmniejszenia wielkości gruczołu krokowego o około 18 28 % i spadek stężenia krążącego swoistego antygenu sterczowego (PSA) o 50% po 6-12 miesiącach. terapia.

3.2.2.2. Dostępne leki. Dutasteryd i finasteryd są dostępne do użytku klinicznego (Tabela 3). Finasteryd hamuje tylko 5a-reduktazę typu 2, podczas gdy dutasteryd hamuje zarówno reduktazę typu 1, jak i 5a z podobną skutecznością (podwójny 5-ARI). Jednak korzyści kliniczne z podwójnego hamowania nie są jeszcze jasne.

3.2.2.3. Efektywność. Skuteczność kliniczną w porównaniu z placebo obserwuje się przy minimalnym czasie trwania terapii > 6-12 miesięcy. Po 2-4 latach terapii 5-ARI zmniejsza LUTS (IPSS) o 15-30%, zmniejsza objętość prostaty o 18-28% i zwiększa Qmax o 1,5-2,0 ml/s u pacjentów z LUTS w przebiegu BPH. W pośrednim porównaniu poszczególnych badań i jednym bezpośrednim porównaniu

W kompleksowym badaniu wykazano, że dutasteryd i finasteryd mają podobną skuteczność w leczeniu LUTS. Redukcja objawów zależy od początkowej wielkości gruczołu krokowego i może nie różnić się skutecznością od placebo u pacjentów z prostatą<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml i zwiększone ryzyko progresji choroby wykazały, że dutasteryd zmniejszał LUTS u tych pacjentów nie mniej skutecznie niż a1-bloker tamsulosyna. Im większa początkowa objętość gruczołu krokowego (lub stężenie PSA w surowicy), tym szybsze i wyraźniejsze korzyści ze stosowania dutasterydu w zmniejszaniu objawów. 5 rano, ale nie a1-adrenolityki, zmniejszają długoterminowe ryzyko (>1 rok) ostrego zatrzymania moczu lub konieczności operacji. W badaniu długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa Proscaru po 4 latach terapii finasterydem względne ryzyko ostrego zatrzymania moczu (AUR) zmniejszyło się o 57%, a ryzyko operacji o 55% w porównaniu z placebo. W badaniu Prostate Symptom Drug Therapy Study (MTOPS) grupa otrzymująca finasteryd wykazała istotne zmniejszenie ryzyka AUR i operacji w porównaniu z placebo (odpowiednio 68% i 64%). Dane z zbiorczej analizy badań z randomizacją i 2-letniego okresu obserwacji wykazały, że terapia finasterydem znacznie zmniejszyła częstość występowania AUR o 57% i operacji o 34% w porównaniu z placebo u pacjentów z umiarkowanym objawowym BPH.

Ponadto wykazano, że dutasteryd jest skuteczny w zmniejszaniu ryzyka AUR i operacji BPH. Zbiorcze dane z badań fazy 3 wykazały zmniejszenie względnego ryzyka AUR (57%) i operacji (48%) w porównaniu z placebo po 2 latach. Ponadto spadek ten utrzymywał się do 4 lat podczas otwartej fazy badania.

3.2.2.4. przenośność i bezpieczeństwo. Najistotniejsze działania niepożądane związane są z funkcjami seksualnymi i obejmują spadek libido, zaburzenia erekcji oraz rzadziej zaburzenia wytrysku. Częstość dysfunkcji seksualnych i innych zdarzeń niepożądanych jest niska i zmniejsza się wraz z wydłużaniem czasu trwania badania. Ginekomastia (powiększenie piersi z towarzyszącym bólem piersi lub sutków) rozwija się u około 1-2% pacjentek.

Na podstawie danych z 2 ważnych badań dotyczących chemoprewencji raka prostaty (badanie PCRT Prostate Cancer Prevention Trial i badanie

zmniejszenie wykrywalności raka prostaty za pomocą dutasterydu REDUCE), grupy 5-ARI mają większą częstość występowania słabo zróżnicowanego raka w porównaniu z grupami placebo. Chociaż nie ma dowodów na związek przyczynowy między stosowaniem 5-ARI a rakiem prostaty o niskim stopniu złośliwości, PSA powinno być regularnie monitorowane u mężczyzn otrzymujących 5-ARI. Należy ocenić każdy potwierdzony wzrost PSA podczas terapii 5-ARI.

3.2.2.5. Praktyczne zalecenia. Terapia 5-ARI powinna być zalecana tylko mężczyznom z uciążliwymi LUTS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego i powiększoną prostatą (objętość prostaty > 40 ml) lub podwyższonym PSA (> 1,4 ng/ml). Ze względu na powolny początek działania 5-ARI nadają się tylko do terapii długoterminowej.

3.2.3. Antagoniści receptora muskarynowego

3.2.3.1. Mechanizm akcji. Receptory muskarynowe ulegają silnej ekspresji na komórkach mięśni gładkich wypieracza i innych typach komórek, takich jak komórki nabłonka śliny i gruczołu krokowego, komórki urotelialne pęcherza moczowego lub komórki nerwowe obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Hamowanie receptorów muskarynowych zmniejsza skurcze mięśni gładkich i próg pęcherza moczowego. Działanie przeciwmuskarynowe może być również indukowane lub modulowane przez nabłonek dróg moczowych i/lub ośrodkowy układ nerwowy.

3.2.3.2. Dostępne leki. Do leczenia OAB/objawów wypełnienia u mężczyzn i kobiet zarejestrowano następujących antagonistów receptora muskarynowego: daryfenacyna, fezoterodyna, oksybutynina, propyweryna, solifenacyna, tolterodyna i chlorek trospium (tab. 3).

3.2.3.3. Efektywność. Antagoniści receptora muskarynowego byli wcześniej testowani głównie u kobiet, ponieważ uważano, że LUTS u kobiet jest spowodowane zaburzeniami pęcherza i dlatego powinno być leczone lekami specyficznymi dla pęcherza. Przeprowadzono 4 analizy retrospektywne (2 analizy z tolterodyną o przedłużonym uwalnianiu, 1 analiza z solifenacyną w dawce 5 mg i 1 analiza z fezoterodyną w dawce 4 i 8 mg) danych z dużych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących leczenia OAB u kobiet i mężczyzn bez podejrzenia przeszkoda (IVO); analiza dotyczyła tylko grupy mężczyzn. Wykazano, że tolterodyna może znacząco zmniejszyć nietrzymanie moczu z parcia, częstość oddawania moczu w ciągu dnia lub w ciągu 24 godzin oraz oddawanie moczu związane z parciem naglącym, a także poprawić satysfakcję pacjentów z terapii w porównaniu z placebo. Solifenacyna znacznie się poprawiła średnia ocen Kwestionariusz dotyczący postrzegania przez pacjentów czynności pęcherza, średniego wyniku OAB-q oraz ogólnego postrzegania problemów z pęcherzem, a fezoterodyna znacząco zwiększyła medianę procentowej poprawy częstości oddawania moczu, epizodów

parcia naglącego i nietrzymania moczu z parcia naglącego (UUI), podczas gdy znacznie wyższy odsetek przypadków wykazywał odpowiedź na terapię, w przeciwieństwie do placebo. W otwartych badaniach z tolterodyną częstość oddawania moczu w ciągu dnia, oddawanie moczu w nocy, nietrzymanie moczu z parcia naglącego i wyniki IPSS były znacznie zmniejszone po 12–25 tygodniach w porównaniu z wartościami wyjściowymi.

W kilku badaniach oceniano skuteczność monoterapii antymuskarynowej u mężczyzn z objawami OI i OAB, ze słabymi wynikami. W badaniu „Zastosowanie tolterodyny i tamsulosyny u mężczyzn z LUTS, w tym OAB: ocena skuteczności i bezpieczeństwa” u pacjentów, którzy otrzymywali tolterodynę w monoterapii, wystąpiła znacząca poprawa jedynie w odniesieniu do nietrzymania moczu z parcia, ale nie wykazano istotnej poprawy pod względem parcia naglące, wynik IPSS (podskala całkowita vs. wypełnienie) oraz ogólny odsetek pacjentów, którzy zgłosili korzyść z leczenia w porównaniu z placebo. Dalsza analiza wykazała, że ​​mężczyźni ze stężeniami PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. przenośność i bezpieczeństwo. Antagoniści receptora muskarynowego są na ogół dobrze tolerowani. W porównaniu z placebo częściej występują następujące działania niepożądane związane z lekiem: suchość w jamie ustnej (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Praktyczne zalecenia. Chociaż nie wszystkie leki antymuskarynowe zostały przetestowane u starszych mężczyzn z LUTS i objawami OAB, jest prawdopodobne, że wszystkie z nich będą miały podobną skuteczność i będą powodować podobne działania niepożądane. Dane dotyczące długoterminowych badań skuteczności antagonistów receptora muskarynowego u mężczyzn z LUTS nie są jeszcze dostępne; dlatego leki te należy stosować ostrożnie i zaleca się regularną ocenę IPSS i zalegającej objętości moczu (PVR).

3.2.4. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

3.2.4.1. Mechanizm akcji. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) zwiększają stężenie i wydłużają okres działania wewnątrzkomórkowego cyklicznego monofosforanu guanozyny, zmniejszając tym samym napięcie mięśni gładkich wypieracza, prostaty i cewki moczowej. Dominującymi enzymami w dolnych drogach moczowych są PDE4 i PDE5. Ponadto tlenek azotu i PDE5 mogą być również zaangażowane w cykl oddawania moczu poprzez hamowanie szlaków odruchowych w rdzeniu kręgowym i przekazywanie impulsów nerwowych w cewce moczowej, prostacie lub pęcherzu moczowym. Ponadto wysunięto hipotezę, że inhibitory PDE5 zwiększają ukrwienie i nasycenie tlenem dolnych dróg moczowych, ale dokładny mechanizm działania inhibitorów PDE5 nie został jeszcze wyjaśniony.

3.2.4.2. Dostępne leki. Chociaż 3 selektywne doustne inhibitory PDE5 (syldenafil, tadalafil i wardenafil) zostały zarejestrowane w Europie do leczenia zaburzeń erekcji i przeszły badania kliniczne u mężczyzn z LUTS, tylko tadalafil (5 mg raz na dobę) jest zarejestrowany do stosowania u mężczyzn z LUTS LUTS w Europie (Tabela 3).

3.2.4.3. Efektywność. W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wyniki randomizowanych badań klinicznych skuteczności wszystkich 3 dostępnych doustnych inhibitorów PDE5. Niedawna metaanaliza (3214 mężczyzn z medianą czasu obserwacji wynoszącą 12 tygodni) wykazała, że ​​monoterapia inhibitorem PDE5 spowodowała znaczną poprawę wyniku Międzynarodowego Wskaźnika Funkcji Erekcji (IIEF) (+5,5) i IPSS (-2,8 ), ale nie poprawił znacząco Qmax (0,00) w porównaniu z placebo.

Wykazano, że tadalafil w dawce 5 mg znacząco zmniejsza IPSS po okresie wstępnym o 22-37% (4,7-6,6 punktów IPSS; wyniki IPSS w porównaniu z placebo: 2,14,4). Znaczącą redukcję LUTS (IPSS) podczas przyjmowania tadalafilu odnotowano po 1 tygodniu. terapia. W ostatnich badaniach z randomizacją, których nie uwzględniono we wspomnianej powyżej metaanalizie, po raz pierwszy zaobserwowano statystycznie istotny wzrost Qmax podczas przyjmowania tadalafilu w porównaniu z placebo (+2,4 ml/s). Tadalafil nie miał istotnego wpływu na PVR.

Ponadto zbadano połączenie α-blokerów i inhibitorów PDE5. Metaanaliza 5 badań z randomizacją z ograniczoną liczbą pacjentów i krótkim okresem obserwacji, w których badano połączenie α-adrenolityków i inhibitorów PDE5 (2 badania z tadalafilem w dawce 20 mg, 2 badania z syldenafilem w dawce 25 mg i 1 badanie z wardenafil 20 mg) w porównaniu z monoterapią blokerami receptora α1-adrenergicznego wykazało, że ta kombinacja znacząco poprawiła Qmax (+1,5 ml/s), IPSS (-1,8) i IIEF (+3,6) w porównaniu z monoterapią α-blokerami. Ponieważ jednak zarejestrowany jest tylko tadalafil 5 mg, dane dotyczące połączenia inhibitorów PDE5 i innych leków w leczeniu LUTS uważa się za niewystarczające.

3.2.4.4. przenośność i bezpieczeństwo. Inhibitory PDE5 najczęściej powodują ból głowy, ból pleców,

zawroty głowy i niestrawność. Inhibitory PDE5 są przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących azotany, aktywatory kanałów potasowych, nikorandyl lub agblokery, doksazosynę lub terazosynę. Ponadto są przeciwwskazane u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną, pacjentów po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 przez New York Heart Association), niedociśnienie tętnicze, słaba kontrola ciśnienia krwi, znaczna niewydolność wątroby lub nerek lub jeśli podczas wcześniejszego stosowania inhibitorów PDE5 obserwowano przednią niedokrwienną neuropatię nerwu wzrokowego z nagłą utratą wzroku.

H.2.4.5. względy praktyczne. Do tej pory tylko tadalafil w dawce 5 mg raz na dobę został zatwierdzony do leczenia LUTS u mężczyzn z zaburzeniami erekcji lub bez. Dlatego w praktyce klinicznej w leczeniu mężczyzn z LUTS powinien być stosowany wyłącznie tadalafil. Metaanaliza skuteczności inhibitorów PDE5 wykazała, że ​​największe korzyści ze stosowania inhibitorów PDE5 odczuwają młodsi mężczyźni z niskim wskaźnikiem masy ciała i cięższymi LUTS. Doświadczenie w długotrwałym stosowaniu tadalafilu u pacjentów z LUTS ogranicza się do jednego badania, dlatego nie jest możliwa ocena skuteczności ani tolerancji leku w okresie dłuższym niż 1 rok. Obecnie dostępne są ograniczone informacje na temat redukcji gruczołu krokowego i nie ma dowodów na spowolnienie postępu choroby.

H.2.5. Preparaty ziołowe: ziołolecznictwo

Preparaty ziołowe pozyskiwane są z korzeni, nasion, pyłku, kory lub owoców jednej rośliny (pojedyncze preparaty); inne preparaty łączą ekstrakty z 2 lub więcej roślin w jednej tabletce (preparaty złożone). Najpowszechniej stosowane rośliny to: Cucurbita pepo (pestki dyni), Hypoxis rooperi (zielone ziemniaki afrykańskie), Pygeum africanum (kora śliwki afrykańskiej), Secale graine (pyłek żytni), Serenoa repens (synonimy: Sabal serrulata; jagody palmy karłowatej, szara palma).-noa) i Urtica dioica (korzenie pokrzywy).

Różni producenci stosują różne metody ekstrakcji, nadają składnikom aktywnym różne cechy jakościowe i ilościowe lub łączą 2 lub więcej składników ziołowych w jednej tabletce. Ekstrakty z tej samej rośliny produkowane przez różne firmy niekoniecznie mają identyczne działanie biologiczne lub kliniczne; dlatego działania jednej marki nie można rozszerzyć na inne produkty. Dodatkowo nawet 2 różne serie tego samego producenta mogą zawierać różne stężenia składników aktywnych i mieć różne działanie biologiczne. Zatem właściwości farmakokinetyczne różnych ekstraktów ziołowych mogą się znacznie różnić.

Dostępne wyniki metaanalizy Cochrane pokazują, że (1) mężczyźni przyjmujący Pygeum africanum częściej

prawdopodobieństwo poprawy objawów było dwukrotnie większe (jednak w analizowanych badaniach nie stosowano zwalidowanych kwestionariuszy, takich jak IPSS), (2) mężczyźni, którzy przyjmowali Secale graine, mieli dwukrotnie większe prawdopodobieństwo poprawy po leku w porównaniu z placebo, (3) Serenoa repens nie przewyższał placebo, finasterydu ani tamsulosyny, co mierzono poprawą w skali IPSS (podobna poprawa w skali IPSS w badaniach z finasterydem lub tamsulosyną można interpretować jako równoważność leczenia).

Zespół ds. wytycznych nie jest w stanie sformułować ostatecznych zaleceń dotyczących ziołolecznictwa w leczeniu LUTS u mężczyzn ze względu na heterogenność tych leków, niewystarczające ramy regulacyjne oraz istotne problemy metodologiczne związane z opublikowanymi badaniami i metaanalizami.

3.2.6. Analog wazopresyny: desmopresyna

3.2.6.1. Mechanizm akcji. Hormon antydiuretyczny wazopresyna argininowa (AVP) odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy wody w organizmie i kontrolowaniu produkcji moczu poprzez wiązanie się z receptorem V2 w nerkowych przewodach zbiorczych. AVP zwiększa wchłanianie zwrotne wody oraz osmolalność moczu i zmniejsza wydalanie wody oraz całkowitą objętość moczu. AVP można wykorzystać do pomiaru objętości wydalanego moczu; jednakże AVP wykazuje również działanie zwężające/nadciśnieniowe, w którym pośredniczy receptor V1, i ma bardzo krótki okres półtrwania w surowicy, co czyni go nieodpowiednim do leczenia nykturii/wielomoczu nocnego.

3.2.6.2. Dostępne leki. Desmopresyna jest syntetycznym analogiem AVP o wysokim powinowactwie do receptora V2 i właściwościach antydiuretycznych, ale bez istotnego powinowactwa do receptora V1 i bez działania nadciśnieniowego. Desmopresyna została zarejestrowana w większości krajów europejskich do leczenia nykturii związanej z nocną poliurią u dorosłych pacjentów (tab. 3). Efekty kliniczne, czyli zmniejszenie objętości moczu i zwiększenie osmolalności moczu, trwają około 8-12 godzin.

3.2.6.3. Efektywność. W kluczowych badaniach klinicznych desmopresyna znacząco zmniejszała wydalanie moczu w nocy o około 0,6-0,8 ml/min (-40%), zmniejszała liczbę oddawanych moczu w ciągu nocy o około 0,8-1,3 (-40%) i wydłużała czas do pierwszego w nocy o około 1,6-2,1 h. Desmopresyna znacznie zmniejszała objętość moczu wydalanego w nocy oraz procent moczu wydalanego w nocy.

Metaanaliza dostępnych RCT wykazała, że ​​desmopresyna znacznie zmniejszyła całkowite oddawanie moczu w nocy i wydłużyła spokojny sen w porównaniu z placebo. Jednak te RCT przeprowadzono w heterogenicznej populacji przy różnych dawkach.

3.2.6.4. przenośność i bezpieczeństwo. Najczęstsze zdarzenia niepożądane w krótkim okresie (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Hiponatremię o dowolnym nasileniu, niekoniecznie związaną z objawami, obserwuje się u 5-7,6% pacjentów w krótkim czasie po rozpoczęciu leczenia. Ryzyko rozwoju hiponatremii jest znacznie mniejsze u mężczyzn i znacznie wzrasta wraz z wiekiem, z niskim poziomem sodu w surowicy na początku badania i większą dobową objętością moczu na początku badania, skorygowaną o masę ciała. Ryzyko hiponatremii u pacjentów< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. względy praktyczne. Desmopresyna jest przepisywana pacjentom z nokturią spowodowaną nocnym wielomoczem, lek należy przyjmować raz dziennie przed snem. Ponieważ optymalna dawka jest różna u poszczególnych pacjentów, leczenie desmopresyną należy rozpoczynać od małej dawki (0,1 mg/dobę) i stopniowo zwiększać ją co tydzień, aż do uzyskania maksymalnej korzyści. Maksymalna zalecana doustna dawka dobowa wynosi 0,4 mg/dobę. Pacjenci powinni unikać przyjmowania płynów przez co najmniej 1 godzinę przed przyjęciem leku Desmopressin i przez 8 godzin po jego przyjęciu. Stężenie sodu w surowicy należy monitorować w dniach 3 i 7 po rozpoczęciu leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu.

3.2.7. Terapia skojarzona

3.2.7.1. agblokery w połączeniu z inhibitorami 5a-reduktazy. Zastosowanie α1-blokera w połączeniu z 5-ARI ma na celu połączenie różnych efektów obu klas leków w łagodzeniu objawów i zapobieganiu postępowi choroby. Uzyskano analizy 4-letnich danych z badania MTOPS oraz 2- i 4-letnich wyników badań Avodart i Tamsulosin Combination Therapy (CombAT). To ostatnie badanie obejmowało tylko starszych mężczyzn z powiększoną prostatą i wyższymi stężeniami PSA w surowicy, a zatem dotyczy mężczyzn z wyższym ryzykiem progresji choroby. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań z zaledwie 6-12-miesięczną obserwacją, długoterminowe dane wykazały, że terapia skojarzona przewyższa monoterapię pod względem redukcji objawów i poprawy Qmax. Badanie MTOPS wykazało, że ryzyko długoterminowej progresji klinicznej (mierzone głównie wzrostem IPSS) było zmniejszone o 66% w przypadku terapii skojarzonej (w porównaniu z placebo), a jeszcze bardziej w przypadku monoterapii finasterydem lub doksazosyną (odpowiednio 34 i 39%). . Ponadto finasteryd sam lub w połączeniu z innymi lekami, ale nie z doksazosyną, istotnie zmniejszał ryzyko AUR i konieczność operacji BPH w 4-letnim badaniu. W badaniu CombAT terapia skojarzona zmniejszyła ryzyko AUR o 67,8%,

70,6% ryzyko operacji związanej z BPH i 41,3% ryzyko pogorszenia objawów w porównaniu z tamsulosyną po 4 latach.

Anulowanie a1-blokera po 6-9 miesiącach. Terapia skojarzona była badana w badaniu z randomizacją i otwartym badaniu wieloośrodkowym. Jednak głównym ograniczeniem tych badań był krótki okres obserwacji po odstawieniu terapii.

W terapii skojarzonej obserwowano działania niepożądane charakterystyczne dla obu grup leków. α1-adrenolityki w skojarzeniu z 5-ARI powinny być stosowane przede wszystkim u mężczyzn z umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS, u których występuje ryzyko progresji choroby (np. większa prostata, wyższe PSA, starszy wiek) lub jeśli pacjent wyrazi zgodę na długotrwałą terapię (> 12 miesięcy).

3.27.2. a1-blokery w połączeniu z antagonistami receptora muskarynowego. Terapia α1-blokerem w skojarzeniu z antagonistą receptora muskarynowego ma na celu hamowanie zarówno receptorów α1-adrenergicznych, jak i receptorów M2 i M3 w dolnych drogach moczowych, a zatem wykorzystuje działanie obu klas leków do uzyskania efektu synergistycznego.

W kilku RCT i badaniach prospektywnych oceniano skuteczność terapii skojarzonej z α1-blokerami i antagonistami receptora muskarynowego, zarówno jako terapii początkowej u mężczyzn z OAB i podejrzeniem VRO, jak i jako terapii uzupełniającej u mężczyzn z uporczywymi objawami napełniania pomimo leczenia α1-blokerami. Terapia skojarzona była skuteczniejsza w zmniejszaniu częstomoczu, oddawania moczu w nocy lub wyniku IPSS niż monoterapia α1-blokerem lub placebo. Terapia skojarzona istotnie zmniejszyła liczbę epizodów nietrzymania moczu z parcia naglącego i parcia naglącego oraz poprawiła jakość życia (Qol). Przetrwałe LUTS z terapią α1-blokerem można znacznie zmniejszyć poprzez dodatkowe zastosowanie antagonisty receptora muskarynowego, zwłaszcza przy nadreaktywności wypieracza. Dwa przeglądy systematyczne (nie przedstawiono analizy statystycznej) badań nad skutecznością i bezpieczeństwem leków przeciwmuskarynowych (w tym tolterodyny, oksybutyniny, propyweryny, solifenacyny, trospium i fezoterodyny) w leczeniu LUTS, w tym OAB u mężczyzn, potwierdziły, że terapia skojarzona oferuje znaczące korzyści dla tej męskiej populacji.

W terapii skojarzonej z α1-blokerami i antagonistami receptora muskarynowego obserwowano działania niepożądane charakterystyczne dla obu klas leków. Niektóre działania niepożądane (np. suchość w jamie ustnej lub brak wytrysku) mogą występować ze zwiększoną częstotliwością i nie można ich wyjaśnić po prostu dodając częstości obu leków. Badania skojarzone α1-adrenolityków i leków przeciwmuskarynowych, w których mierzono PVR, wykazały wzrost (ale nieistotny klinicznie) PVR, a ryzyko AUR było niskie. Niedawny RCT zbadał bezpieczeństwo

związek maksymalnego ciśnienia wypieracza i Qmax dla terapii skojarzonej solifenacyną (6 i 9 mg) i tamsulosyną u mężczyzn z LUTS i OI w porównaniu z placebo. Pod koniec terapii główne parametry urodynamiczne przy łącznym stosowaniu leków nie były gorsze niż w przypadku placebo; Qmax wzrósł w porównaniu z placebo.

Wzrost skuteczności i jakości życia pacjentów leczonych α1-blokerami i antagonistami receptora muskarynowego najprawdopodobniej wynika z efektów klasowych. W badaniach wykorzystano głównie objawy napełniania jako punkty końcowe, były one krótkotrwałe i obejmowały tylko mężczyzn z małą wyjściową objętością zalegającego moczu. Dlatego w terapii skojarzonej zaleca się pomiar moczu zalegającego w celu oceny wzrostu jego objętości lub ryzyka zatrzymania moczu.

3.3■ Leczenie chirurgiczne

3.3.1. Przezcewkowa resekcja i przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego

3.3.1.1. Mechanizm akcji. Przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP) ma na celu resekcję tkanki w strefie przejściowej gruczołu krokowego w celu leczenia LUTS związanych z VRO. TURP jest nadal uważany za standardową procedurę chirurgiczną w leczeniu LUTS związanych z VRO i wielkością prostaty.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Efektywność. W 1999 roku przeprowadzono metaanalizę 29 RCT, która wykazała średni spadek LUTS o 70,6% i średni wzrost Qmax o 125% po TURP. W niedawnej analizie 20 nowoczesnych RCT opublikowanych w latach 2005-2009 z maksymalnym okresem obserwacji wynoszącym 5 lat, TURP spowodował znaczną poprawę średniej Qmax (+162%) i znaczny spadek średniego wyniku IPSS (-70%) , średnia ocena jakości życia (-69%) i średnia objętość moczu zalegającego (-77%). Ponadto TURP zapewnia długoterminowe wyniki kliniczne. Jedno badanie z medianą czasu obserwacji wynoszącą 13 lat wykazało znaczną i trwałą poprawę większości objawów oraz poprawę parametrów urodynamicznych po TURP; subiektywne i obiektywne niepowodzenia były związane raczej z niedoczynnością wypieracza niż z nawrotem VRO.

Metaanaliza 10 krótkoterminowych i długoterminowych RCT porównujących TURP i TUIP wykazała podobną poprawę w LUTS i mniej wyraźną, ale nieistotną poprawę Qmax u pacjentów TUIP z małym gruczołem krokowym, ale bez powiększenia środkowego płata gruczołu krokowego.

Metaanaliza 6 badań wykazała, że ​​potrzeba reoperacji jest częstsza po TUIP (18,4%) niż po TURP (7,2%) (ryzyko względne 2,40).

3.3.1.3. przenośność i bezpieczeństwo. Powikłania okołooperacyjne obejmują śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni (0,1% po TURP), zespół zatrucia wodnego (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Powikłania odległe obejmują nietrzymanie moczu (od 1,8% po TUIP do 2,2% po TURP), zatrzymanie moczu i ZUM, zwężenie szyi pęcherza moczowego (4,7% po TURP), zwężenie cewki moczowej (3,8% po TURP i 4,1% po TUIP) ), wytrysk wsteczny (65,4% po TURP i 18,2% po TUIP) oraz zaburzenia erekcji (6,5% po TURP).

3.3.1.4- Względy praktyczne. TURP i TUIP są skuteczne jako terapia podstawowa u mężczyzn z umiarkowanymi do ciężkich LUTS związanymi z VR. Wybór między TURP a TUIP powinien opierać się przede wszystkim na objętości prostaty: z objętością prostaty<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Modyfikacje przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego: bipolarna resekcja gruczołu krokowego

3.3.2.1. Mechanizm akcji. Bipolarny TURP (B-TURP) nie ma zasadniczej wady monopolarnego TURP (M-TURP), tj. umożliwia wykonanie operacji z użyciem roztworu soli fizjologicznej (SW1 0,9%). W przeciwieństwie do systemów M-TURP, systemy B-TURP nie wymagają energii, aby przejść przez ciało pacjenta, aby dotrzeć do elektrody skórnej. Obwód bipolarny jest zamknięty w miejscu resekcji pomiędzy aktywną i pasywną elektrodą podłączoną do pojedynczej końcówki resektoskopu.

3.3.2.2. Wydajność i bezpieczeństwo. B-TURP jest najbardziej aktywnie i najszerzej badaną alternatywą dla M-TURP. Metaanaliza oparta na 17 RCT wykazała, że ​​nie ma klinicznie istotnej różnicy w krótkoterminowej (do 12 miesięcy) skuteczności, częstości występowania zwężenia cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego, ale B-TURP jest preferowany ze względu na korzystniejsze bezpieczeństwo okołooperacyjne profilu (eliminacja zespołu TURP; mniej krwawień, tj. mniejsze opóźnienie krzepnięcia i częstości transfuzji, krótszy czas trwania wlewu, cewnikowania i ewentualnie hospitalizacji). Dwie kolejne metaanalizy oparte na RCT potwierdzają te wnioski, które mimo stosunkowo niskiej jakości badania wydają się dość wiarygodne i odzwierciedlają najbardziej wiarygodne dotychczas dane. Nowoczesna aktualizacja

W metaanalizie zidentyfikowano 16 dodatkowych RCT opublikowanych w ciągu ostatnich 3 lat (33 RCT; 3601 randomizowanych pacjentów). Aktualizacja połączonych wyników nie jest jeszcze gotowa, ale żadne z RCT indywidualnie nie obsługuje M-TURP. Częstość występowania powikłań średnioterminowych, krótkoterminowych i okołooperacyjnych nie różniła się istotnie pomiędzy grupami. Wpływ na ogólne funkcje seksualne, skuteczność i wszystkie inne drugorzędne pomiary były porównywalne w trakcie obserwacji. Siedem opublikowanych do tej pory RCT miało ponad 12-miesięczną obserwację. (zakres 18-60 miesięcy) i nie wykazała różnicy w IPSS i Qmax między B-TURP i M-TURP w okresie przejściowym.

3.3.2.3. względy praktyczne. B-TURP jest atrakcyjną alternatywą dla M-TURP dla pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS związanymi z VRO, skuteczność obu terapii jest podobna, a powikłania okołooperacyjne są mniejsze w przypadku B-TURP. Czas trwania poprawy w B-TURP odnotowano w niektórych RCT z obserwacją >12 miesięcy. Wyniki pośrednie (do 5 lat) dotyczące bezpieczeństwa/skuteczności B-TURP są porównywalne z wynikami dla M-TURP. W tym momencie wybór B-TURP powinien opierać się na dostępności sprzętu do chirurgii dwubiegunowej, doświadczeniu chirurga i preferencjach pacjenta.

3.3.3. Otwarta prostatektomia

3.3.3.1. Mechanizm akcji. Otwarta prostatektomia jest najstarszym sposobem leczenia chirurgicznego umiarkowanych i ciężkich LUTS wtórnych do VRO. Usunięcie tkanki gruczołu krokowego eliminuje BPO, a tym samym zmniejsza LUTS.

3.3.3.2. Efektywność. Otwarta prostatektomia skutkuje redukcją LUTS o 63-86% (12,5-23,3 pkt., poprawa wyniku IPSS-QoL o 60-87%, średni wzrost Qmax o 375% (zakres: 88-677%; wartości bezwzględne +16 . 5-20,2 ml/s) i zmniejszenie ilości zalegającego moczu o 86-98%. Skuteczność utrzymuje się po długoterminowej obserwacji > 5 lat.

3.3.3.3. przenośność i bezpieczeństwo. Powikłania okołooperacyjne obejmują śmiertelność (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. względy praktyczne. Otwarta prostatektomia jest najbardziej inwazyjną, ale także najskuteczniejszą i najbardziej niezawodną metodą leczenia LUTS/VRO. Jedynie wyłuszczenie holmem daje podobne wyniki, ale z mniejszym odsetkiem powikłań. Wobec braku sprzętu endourologicznego i lasera holmowego prostatektomia otwarta jest zabiegiem chirurgicznym z wyboru u mężczyzn z objętością stercza >80 ml z bezwzględnym wskazaniem do zabiegu lub z umiarkowanymi/ciężkimi LUTS związanymi z BRO, u których farmakoterapia okazała się nieskuteczna.

3.3.4. Przezcewkowa terapia mikrofalowa

3.3.4.1. Mechanizm akcji. Termoterapia mikrofalowa działa poprzez promieniowanie mikrofalowe przez antenę wewnątrzcewkową w celu ogrzania gruczołu krokowego, co prowadzi do zniszczenia tkanki, apoptozy i odnerwienia receptora α, zmniejszając w ten sposób BPO i LUTS.

3.3.4.2. Efektywność. Chociaż 1 RCT wykazało porównywalne wyniki kliniczne 5 lat po przezcewkowej terapii mikrofalowej (TUMT) lub TURP, systematyczny przegląd wykazał, że TUMT był nieco mniej skuteczny niż TURP w zmniejszaniu LUTS. Zbiorczy całkowity wynik objawów dla TUMT został zmniejszony o 65% po 12 miesiącach, w porównaniu z 77% dla TURP, średnia ważona różnica -1,0 na korzyść TURP. TURP wykazał większą poprawę Qmax (119%) niż TUMT (70%) ze średnią ważoną różnicą 5,08 ml/s na korzyść TURP. Ponadto TUMT wiązało się ze zwiększonym ryzykiem ponownego leczenia objawów BPH Po TUMT, punktacja objawów IPSS (średnia ważona różnica -4,20) i maksymalna szybkość przepływu (2,30 ml/s) według 1 również uległy poprawie w porównaniu z α-blokerami.

3.3.4.3. przenośność i bezpieczeństwo. Terapia jest dobrze tolerowana, chociaż większość pacjentów odczuwa dyskomfort w okolicy krocza i parcie na mocz oraz wymaga stosowania leków przeciwbólowych przed lub w trakcie terapii. W systematycznym przeglądzie RCT Cochrane porównującym TURP i TUMT stwierdzono, że czas cewnikowania, bolesne oddawanie moczu / parcia na mocz i zatrzymanie moczu były znacznie krótsze w przypadku TURP, podczas gdy hospitalizacja, krwiomocz, opóźnienie krzepnięcia, transfuzje, zespół zatrucia wodą i zwężenie cewki moczowej były znacznie krótsze w TUMT . Częstość dysfunkcji seksualnych i konieczność ponownego leczenia zwężenia cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego była wyższa po TURP niż po TUMT.

3.3.4.4. względy praktyczne. Przed TUMT należy wykonać cystoskopię w celu stwierdzenia obecności płata środkowego gruczołu krokowego lub niedostatecznej długości cewki sterczowej. Przy niskim odsetku powikłań około- i pooperacyjnych oraz braku konieczności stosowania znieczulenia, TUMT jest zabiegiem prawdziwie ambulatoryjnym i stanowi alternatywę dla pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi oraz dla pacjentów, dla których znieczulenie stanowi ryzyko i dla których terapia inwazyjna nie jest odpowiednia. Niezależne zmienne wyjściowe, które przewidują złe wyniki, obejmują mały rozmiar gruczołu krokowego, umiarkowane do ciężkiego HVO oraz niską energię wewnątrzzabiegową. Współczynników predykcyjnych dla poszczególnych urządzeń nie zawsze można zastosować do urządzeń innych producentów.

3.3.5. Przezcewkowa ablacja igłowa prostaty

3.3.5.1. Mechanizm akcji. Przezcewkowa maszyna do ablacji igły (TUIA) wykorzystuje niskie fale radiowe

częstotliwości na prostacie za pomocą igieł wprowadzonych do miąższu prostaty przez cewkę moczową. Energia indukuje martwicę skrzepową w strefie przejściowej gruczołu krokowego, co skutkuje zmniejszeniem objętości gruczołu krokowego i zmniejszeniem/ustąpieniem BPO.

3.3.5.2. Efektywność. Metaanaliza 2 badań z randomizacją, 2 protokołów bez randomizacji i 10 badań z pierwszą grupą przeprowadzonych z użyciem TUIA wykazała, że ​​po 1 roku od zabiegu nastąpiła 50% redukcja średniego wyniku w skali IPSS i 70% poprawa Qmax w porównaniu z poziomem bazowym. Nowsza metaanaliza 35 badań (9 porównawczych, 26 nieporównawczych) potwierdziła te ustalenia. TUIA znacznie poprawiła wynik IPSS i Qmax od wartości wyjściowej, ale w porównaniu z TURP, ta poprawa po 12 miesiącach był znacznie niższy. Średnia różnica między TURP i TUIA wyniosła odpowiednio -4,72 i 5,9 ml/s dla wyniku IPSS i Qmax.

Wskaźnik ponownego leczenia po TUIA jest wyższy niż dla TURP (iloraz szans (OR): 7,44 (2,47-2,43) Ogólny wskaźnik ponownego leczenia po TUIA wyniósł 19,1% (95% przedział ufności (CI): 18,7-39,7) na podstawie 17 badania nieporównawcze.

3.3.5.3. przenośność i bezpieczeństwo. Pooperacyjne zatrzymanie moczu trwające średnio 1-3 dni obserwuje się u 13-42% chorych; po 1 tygodniu 90-95% pacjentów nie wymaga cewnikowania. Objawy wypełnienia pęcherza często obserwuje się w ciągu pierwszych 4-6 tygodni. po operacji . TUIA wiąże się z mniejszą liczbą zdarzeń niepożądanych w porównaniu z TURP, w tym łagodnym krwiomoczem, infekcjami dróg moczowych, zwężeniami, nietrzymaniem moczu, zaburzeniami erekcji i zaburzeniami wytrysku (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).

3.3.5.4. względy praktyczne. Zabieg TUIA może być wykonywany jako interwencja jednodniowa w znieczuleniu miejscowym lub z użyciem środków uspokajających. TUIA nie nadaje się do prostaty > 75 ml lub pojedynczej niedrożności szyi pęcherza moczowego. Ponieważ TUIA nie może skutecznie celować w środkowy płat prostaty, nie jest jasne, czy procedura jest korzystna dla mężczyzn z dużym płatem środkowym.

3.4■ Wybór pacjenta

Wybór terapii zależy od wyników badania, możliwości zmiany tych wyników przez terapię, preferencji indywidualnego pacjenta, a także oczekiwań dotyczących szybkości wystąpienia efektu, skuteczności, działań niepożądanych, jakości życia i progresja choroby (Tabela 5). Należy zauważyć, że opcje terapii można łączyć, aby uzyskać różne efekty.

Zmiany stylu życia, z farmakoterapią lub bez, są zwykle terapią z wyboru. Na rycinie 2 przedstawiono schemat ilustrujący wybór terapii zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych oraz profili pacjentów.

ZAKTUALIZOWANO

Tabela 5. Szybkość występowania efektu i wpływ na główne parametry zachowawczego, farmakologicznego lub chirurgicznego leczenia objawów ze strony dolnego odcinka dróg moczowych u mężczyzn*

Leczenie Szybkość wystąpienia efektu LUTS (IPSS) Uroflowmetria Rozmiar gruczołu krokowego Zalegająca objętość moczu Postęp choroby

Terapia zachowawcza i lekowa

Postępowanie wyczekujące, zmiany stylu życia Miesiące + (-1,3 do -5,7 punktu) - - - ?

Antagoniści receptora Sc-adrenergicznego Dni ++ (-31 do -48,2%) ++ (+1,4 do +3,2 ml/s) - -/+ (-17 do -39%) + ++ (objawy)

Inhibitory 5a-reduktazy Miesiące + (-13,3 do -38,6%) ++ (+1,4 do +2,2 ml/s) + do ++ (-15 do -28%) - +++ (zatrzymanie moczu)

Antagoniści receptora muskarynowego Tygodnie ++ (objawy spichrzania) (od -35,3 do -54%) - - + (od 0 do +49 ml) ?

Inhibitory PDE5 (tadalafil) Dni ++ (-17 do -37%) -/+ - -/+ (+9 do -19 ml) ?

Antagoniści Sc-adrenergiczni plus inhibitory 5a-reduktazy Dni ++ (-38 do -49,7%) ++ (+2,3 do 3,8 ml/s) + do ++ (-11, 9 do -27,3%) -/+ ++ + (objawy + zatrzymanie moczu)

Antagoniści SC-adrenergiczni plus antagoniści receptora muskarynowego Dni ++ (od -31,8 do -66,4%) ++ - ?

Leczenie chirurgiczne po usunięciu cewnika

Godziny TURP-TUIP ++++ (-63 do -88%) ++++ (+6,9 do 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++

Otwarta prostatektomia Godziny ++++ (-62 do -86%) ++++ (+7,0 do +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (od -86 do -98% ) ++++

Tygodnie TUMT +++ (-40 do -87%) +++ (+2,4 do 8,4 ml/s) ++ (-8,1 do -33,0%) ++ (od -34 do -84,1%) +++

Tygodnie TUIA +++ (45 do -56%) +++ (+4,7 do 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml do -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P Godziny ++++ (-66% do -92%) ++++ (+10,9 do 23,0 ml/s) ++++ (-34 do -54%) ++++ (- 68 do -98%) ++++

CTE/Dni zielonego lasera +++ (-31 do -75%) +++ (+4,7 do 14,9 ml/s) +++ (-44 do -63%) +++ (-57 do -91%) +++

Laser diodowy Zegar +++ (-55 do -84,3%) +++ (+5,1 do 13,7 ml/s) +++ (-30,3 do -58,1%) Spadek zgodnie z PSA +++ (od -58,1 do - 87,7%) +++

Laser tulowy: TIiUaR, TIiUaRR i TIiUER Godziny +++ (-63 do 85,4%) +++ (12,8 do 18,7 ml/s) +++ (-35,7 do -88%) Spadek zgodnie z PSA +++ (- 72,4 do -94,4%) +++

Stenty prostaty Godziny ++ (-10 do -19 punktów) ++ (+3 do 13,1 ml/s) - +++ ?

Notatka. BTX – toksyna botulinowa; HoLEP - wyłuszczenie gruczołu krokowego laserem holmowym; HoLRP - resekcja prostaty laserem holmowym; IPSS – Międzynarodowa Skala Objawów Prostaty; KTP - waporyzacja laserem zielonym na bazie fosforanu potasu - tytanylu; LUTS – objawy ze strony dolnych dróg moczowych; inhibitor PDE5 – inhibitor fosfodiesterazy typu 5; PSA - antygen specyficzny dla prostaty; PVR - objętość zalegającego moczu; Qmax - maksymalne natężenie przepływu; ThuVaP - waporyzacja prostaty laserem na bazie tulu - itru - aluminium - granatu (Tm:YAG); ThuVaRP - waporektomia Tm:YAG; ThuVEP - waponukleacja Tm:YAG; TUMT - przezcewkowa terapia mikrofalowa; TUIA - przezcewkowa ablacja igłowa; TUIP - rozwarstwienie gruczołu krokowego; TURP - przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego. - Brak wpływu. + - Łatwy wpływ. ++ - Umiarkowany wpływ. +++ - Silny wpływ, mm - Bardzo silny wpływ. ? - Nieznany.

* Należy zauważyć, że badania terapii lekowej zazwyczaj wykorzystują dane po fazie wstępnej jako punkt odniesienia, podczas gdy terapia inwazyjna nie.

Leczenie chirurgiczne jest zwykle wymagane tylko wtedy, gdy pacjent ma nawracające lub oporne na leczenie zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z powodu przepełnienia pęcherza moczowego, nawracające ZUM, kamienie lub uchyłki pęcherza moczowego, oporny krwiomocz makroskopowy z powodu BPH lub poszerzenie górnych dróg moczowych z powodu BPH, z towarzyszącym lub nie z towarzyszącą niewydolnością nerek (bezwzględne wskazania do operacji, konieczność interwencji chirurgicznej). Ponadto pacjenci zwykle wymagają leczenia operacyjnego w przypadku niedostatecznego ustąpienia LUTS lub zmniejszenia objętości zalegającego moczu po leczeniu zachowawczym lub farmakologicznym (względne wskazania do zabiegu). Wybór metody operacyjnej zależy od wielkości gruczołu krokowego, chorób współistniejących pacjenta, zdolności do tolerowania znieczulenia, preferencji pacjenta, chęci tolerowania działań niepożądanych związanych z operacją, obecności operacji.

logiczny sprzęt w klinice i doświadczenie chirurga w tej dziedzinie. Algorytm wyboru chirurgicznej metody leczenia przedstawiono na rycinie 3.

3.5. Podejmować właściwe kroki

Pacjentów, którzy zdecydują się na wizytę kontrolną, należy poddać ponownej ocenie po 6 miesiącach, a następnie corocznie, chyba że objawy się nasilą lub pojawią się bezwzględne wskazania do operacji.

Pacjentów, którzy otrzymują α1-adrenolityki, antagonistów receptora muskarynowego lub terapię skojarzoną z α1-blokerami i 5-AM lub antagonistami receptora muskarynowego, należy zbadać po 4-6 tygodniach. po rozpoczęciu przyjmowania leków w celu określenia odpowiedzi na terapię. Jeśli u pacjenta wystąpi poprawa objawów przy braku niepokojących zdarzeń niepożądanych, można kontynuować farmakoterapię. Pacjenci potrzebują

Decyzja o leczeniu zależy od wyniku badania wstępnego (0). Brak („Nie”) lub obecność („Tak”) choroby zaznaczono kółkami (o). Należy zauważyć, że preferencje pacjentów mogą prowadzić do zmian w decyzjach terapeutycznych. PDE5 = fosfodiesteraza typu 5

Pacjenci, którzy otrzymują 5 rano, powinni zostać zbadani po 12 tygodniach. - 6 miesięcy w celu określenia odpowiedzi na terapię i zdarzeń niepożądanych. Mężczyźni przyjmujący 5 rano powinni być regularnie monitorowani za pomocą seryjnych oznaczeń PSA, jeśli oczekiwana długość życia wynosi > 10 lat, a rozpoznanie raka prostaty może zmienić podejście do terapii. Po 6 miesiącach konieczne jest wyznaczenie nowego wyjściowego poziomu PSA, należy odnotować jedynie potwierdzony wzrost stężenia PSA podczas terapii o 5 rano.

U pacjentów otrzymujących Desmopresynę należy oznaczyć stężenie sodu we krwi w 3. i 7. dniu, a także po 1 miesiącu. a potem co 3 miesiące. pod warunkiem, że

spożycie sodu pozostaje w granicach normy. Po zwiększeniu dawki leku należy ponownie rozpocząć schemat badań.

Pacjenci po operacji prostaty powinni zostać zbadani po 4-6 tygodniach. po usunięciu cewnika w celu oceny odpowiedzi na leczenie i zdarzeń niepożądanych. Jeśli pacjent wykazuje poprawę objawów i brak działań niepożądanych, dalsze badania nie są wymagane.

Ten zorientowany na objawy przewodnik zawiera praktyczne wskazówki dotyczące postępowania z mężczyznami z LUTS. Pełna wersja jest dostępna online (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO.^

Pełną listę piśmiennictwa można zamówić w redakcji.

Rycina 3. Algorytm postępowania w przypadku uciążliwych objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) opornych na farmakoterapię lub bezwzględnych wskazań do zabiegu (np. górnych dróg moczowych z powodu łagodnej niedrożności gruczołu krokowego (BPH), z niewydolnością nerek lub bez)

(1) Nowoczesny standard/główny wybór. Alternatywne terapie są wymienione w porządku alfabetycznym.

Należy zauważyć, że ten schemat jest podzielony na straty w zależności od zdolności pacjenta do tolerowania znieczulenia, ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i wielkości gruczołu krokowego; jednak wybór metody operacyjnej zależy również od preferencji pacjenta, chęci tolerowania działań niepożądanych związanych z operacją, dostępności sprzętu chirurgicznego oraz doświadczenia chirurga w terenie. HoLEP - wyłuszczenie gruczołu krokowego laserem holmowym; waporyzacja laserowa obejmuje waporyzację zielonym laserem tulowym i diodowym; enukleacja laserowa obejmuje enukleację laserami holmowymi i tulowymi; TUIP - przezcewkowe rozwarstwienie gruczołu krokowego; TUMT - przezcewkowa terapia mikrofalowa; TUIA - przezcewkowa ablacja igłowa prostaty; TURP - przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (monopolarna lub bipolarna)

Cialis® 5mg

KRÓTKA INSTRUKCJA STOSOWANIA CIALIS 5 MG

Nazwa handlowa leku: Ciapis* Nazwa międzynarodowa (niezastrzeżona): Tadalafil. Postać dawkowania: Tabletki powlekane.

Grupa farmakoterapeutyczna: leczenie zaburzeń erekcji, inhibitor PDE-5. Wskazania do stosowania: Zaburzenia erekcji. Objawy ze strony dolnych dróg moczowych u pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. Zaburzenia erekcji u pacjentów z objawami z dolnych dróg moczowych związanymi z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na tadapafil lub na którąkolwiek substancję wchodzącą w skład leku; W przypadku przyjmowania leków zawierających azotany organiczne; Stosowanie u osób poniżej 18 roku życia; Obecność przeciwwskazań do współżycia u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego: zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 90 dni, niestabilna dusznica bolesna, wystąpienie napadu dławicy piersiowej podczas stosunku, przewlekła niewydolność serca II-IV klasa wg klasyfikacji NYHA, niekontrolowane zaburzenia rytmu, niedociśnienie tętnicze (BP poniżej 90/50 mm Hg), niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy; Utrata wzroku z powodu nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (niezależnie od związku z przyjmowaniem inhibitorów PDE-5); Jednoczesne podawanie doksazosyny, a także leków stosowanych w leczeniu zaburzeń erekcji; Często (więcej niż 2 razy w tygodniu) stosować u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min); Niedobór laktazy, nietolerancja laktozy, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dawkowanie i sposób podawania: Do podawania doustnego. Używanie Cialisu? na zaburzenia erekcji (ED). Dla pacjentów z częstą aktywnością seksualną (więcej niż dwa razy w tygodniu): zalecana częstotliwość podawania to codziennie, raz dziennie, 5 mg, o tej samej porze,

niezależnie od spożycia pokarmu. Dawkę dobową można zmniejszyć do 2,5 mg w zależności od indywidualnej wrażliwości. Dla pacjentów o rzadkiej aktywności seksualnej (mniej niż 2 razy w tygodniu): zaleca się przepisanie Cialis® w dawce 20 mg, bezpośrednio przed aktywnością seksualną, zgodnie z instrukcją medycznego stosowania leku. Maksymalna dzienna dawka Cialis® to 20 mg. Używanie Cialisu? wg wskazania BPH lub ED/BPH. Zalecana dawka Cialis® przy stosowaniu raz dziennie to 5 mg; lek należy przyjmować mniej więcej o tej samej porze dnia, niezależnie od pory aktywności seksualnej. Czas trwania leczenia ustala lekarz indywidualnie. U pacjentów z łagodną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 51 do 80 ml/min) i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 31 do 50 ml/min) modyfikacja dawki nie jest wymagana. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Efekt uboczny: Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi u pacjentów z zaburzeniami erekcji są ból głowy i niestrawność, a także ból pleców, ból mięśni, zaczerwienienie twarzy, przekrwienie błony śluzowej nosa.

Najczęstsze zdarzenia niepożądane u pacjentów z ED/BPH

są bóle głowy i niestrawność, bóle kończyn, refluks żołądkowo-przełykowy, bóle mięśni. Forma uwalniania: Tabletki powlekane, 2,5 mg, 5 mg. 14 tabletek w blistrze składającym się z laminowanej folii aluminiowej i folii PVC/PE/PCTFE. 1 lub 2 blistry wraz z instrukcją użycia umieszczone są w tekturowym opakowaniu.

Aby uzyskać pełne informacje, zapoznaj się z instrukcją użycia medycznego leku Cialis!® 5 mg

Wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Urologii dotyczące priapizmu

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Źródło

• Katedra Urologii, Uniwersytet Vita-Salute San Raffaele, Mediolan, Włochy.
• Klinika Urologii, ul. James University Hospital, Leeds, Wielka Brytania.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University, Garches, Francja, Neurologia-urologia-andrologia, Wydział Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji, Szpital Raymond Poincaré, Garches, Francja
• Uniwersytet Arystotelesa w Salonikach, Centrum Zdrowia Seksualnego i Reprodukcyjnego oraz II Oddział Urologii, Saloniki, Grecja.
• Klinika Urologii Szpitala Sanitas La Zarzuela, Madryt, Hiszpania.
• Oddział Neuro-Urologii, kampus Rambam Healthcare oraz Wydział Lekarski Rappaport, Technion-IIT, Hajfa, Izrael.
• Klinika Urologii, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Bruksela, Belgia.
• II Klinika Urologii, Uniwersytet Arystotelesa w Salonikach, Saloniki, Grecja. Adres elektroniczny: [e-mail chroniony]

Priapizm definiuje się jako erekcję prącia, która utrzymuje się po stymulacji seksualnej lub nie jest z nią związana. Można go podzielić na niedokrwienny (mały odpływ), tętniczy (wysoki napływ) lub przerywany (nawracający lub przerywany).

Cel

Opracowanie wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia priapizmu.

Baza dowodowa

Systematyczne przeszukiwanie piśmiennictwa dotyczące epidemiologii, diagnostyki i leczenia priapizmu. Artykuły o najwyższych dowodach zostały wybrane jako podstawa tych zaleceń.

Synteza dowodów

Priapizm niedokrwienny jest zwykle idiopatyczną i najczęstszą postacią. Priapizm tętniczy występuje zwykle po tępym urazie krocza. Anamneza jest podstawą rozpoznania i pomaga określić patogenezę. Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia danych klinicznych.

Priapizm niedokrwienny to nagły przypadek medyczny. Interwencja powinna rozpocząć się w ciągu 4 do 6 godzin, w tym odbarczenie ciał jamistych przez aspirację i dojamiste wstrzyknięcia sympatykomimetyków (np. fenylefryny). W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego zaleca się leczenie chirurgiczne, chociaż wybór interwencji nie jest jeszcze jasny. W przypadku przedłużającego się priapizmu należy rozważyć natychmiastowe wszczepienie protezy.

Priapizm tętniczy nie jest stanem nagłym. Selektywna embolizacja jest proponowaną metodą leczenia i ma wysoki wskaźnik powodzenia. Przerywany priapizm jest słabo poznany, a głównym celem terapeutycznym jest zapobieganie jego nawrotom. Można to osiągnąć farmakologicznie, ale dane dotyczące skuteczności są ograniczone.

wnioski

Niniejsze wytyczne podsumowują aktualne informacje na temat priapizmu. Rozszerzona wersja jest dostępna na stronie internetowej Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (www.uroweb.org/guidelines/).

Podsumowanie dla pacjentów

Priapizm to uporczywy, często bolesny wzwód prącia trwający ponad 4 godziny, niezwiązany z pobudzeniem seksualnym. Częściej występuje u pacjentów z anemią sierpowatą. W artykule przedstawiono skrócone wytyczne EAU dotyczące priapizmu, oparte na systematycznym przeglądzie piśmiennictwa.

Priapizm jest klasyfikowany jako niedokrwienny (mały odpływ), tętniczy (duży napływ) lub przerywany (nawracający). Leczenie priapizmu niedokrwiennego musi być szybkie, aby uniknąć ryzyka trwałych zaburzeń erekcji. Nie dotyczy to priapizmu tętniczego.

Słowa kluczowe

Tętnicze, diagnostyka, zasady EAU, niedokrwienie, procedury prozdrowotne, priapizm, przerywany, leczenie.