F90.0 Smanjenje aktivnosti i pažnje. Hiperkinetički poremećaj ponašanja (F90.1) Šta je f 90 0

ETIOLOGIJA, PREVALENCA, KLINIKA, DIJAGNOSTIKA

F90-F98 Poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji, obično počinju u djetinjstvu i adolescenciji

F90 Hiperkinetički poremećaji

Ovu grupu poremećaja karakteriše rani početak; kombinacija pretjerano aktivnog, slabo moduliranog ponašanja s teškom nepažnjom i nedostatkom upornosti u obavljanju bilo kakvih zadataka. Karakteristike ponašanja se manifestuju u svakoj situaciji i konstantne su tokom vremena.

Hiperkinetički poremećaji se obično javljaju u prvih 5 godina života. Njihove glavne karakteristike su nedostatak upornosti u kognitivnoj aktivnosti, sklonost prelasku sa jednog zadatka na drugi bez dovršavanja nijednog od njih; pretjerana ali neproduktivna aktivnost. Ove karakteristike traju kroz školsko doba, pa čak iu odrasloj dobi. Hiperkinetička djeca su često nepromišljena, impulsivna i sklona upadanju u teške situacije zbog nepromišljenih postupaka. Odnosi sa vršnjacima i odraslima su poremećeni, bez osjećaja distance.

Sekundarne komplikacije uključuju disocijalno ponašanje i smanjeno samopoštovanje. Često postoje prateće poteškoće u ovladavanju školskim vještinama (sekundarna disleksija, dispraksija, diskalkulija i drugi školski problemi).

Prevalencija

Hiperkinetički poremećaji se javljaju nekoliko puta češće kod dječaka (3:1) nego kod djevojčica (9:1). IN osnovna škola poremećaj se opaža kod 4-12% djece.

Glavni znakovi su poremećena pažnja i hiperaktivnost, koji se manifestiraju u različitim situacijama - kod kuće, u dječjim i medicinskim ustanovama. Karakteriziraju ga česte promjene i prekidi bilo koje aktivnosti bez pokušaja da se ona završi. Takva djeca su pretjerano nestrpljiva i nemirna. Mogu da skaču sa svojih sedišta tokom bilo kakvog posla, da ćaskaju i preterano prave buku, da se vrpolje... Dijagnostički je značajno uporediti ponašanje takve dece sa drugom decom date starosne grupe.

Povezane kliničke karakteristike: dezinhibicija u socijalnoj interakciji, nepromišljenost u opasnim situacijama, nepromišljeno kršenje društvenih pravila, prekid nastave, nepromišljeni i netačni odgovori na pitanja. Poteškoće u učenju i motorička nespretnost su prilično česte. Trebali bi biti kodirani pod (F80-89) i ne bi trebali biti dio poremećaja.

Klinička slika poremećaja najjasnije se manifestira u školskom uzrastu. Kod odraslih osoba hiperkinetički poremećaj se može manifestirati kao disocijalni poremećaj ličnosti, poremećaj zloupotrebe supstanci ili drugi poremećaj društvenog ponašanja.

Diferencijalna dijagnoza

Najteže je razlikovati od poremećaja ponašanja. Međutim, ako je većina kriterija za hiperkinetički poremećaj zadovoljena, treba postaviti dijagnozu. Kada postoje znaci teške generalizirane hiperaktivnosti i poremećaja ponašanja, postavlja se dijagnoza hiperkinetičkog poremećaja ponašanja (F90.1).

Fenomeni hiperaktivnosti i nepažnje mogu biti simptomi anksioznih ili depresivnih poremećaja (F40-F43, F93), poremećaja raspoloženja (F30-F39). Dijagnoza ovih poremećaja postavlja se ako su ispunjeni njihovi dijagnostički kriteriji. Dvostruka dijagnoza je moguća kada postoje odvojeni simptomi hiperkinetičkog poremećaja i, na primjer, poremećaja raspoloženja.

Prisustvo akutnog početka hiperkinetičkog poremećaja u školskom uzrastu može biti manifestacija reaktivnog (psihogenog ili organskog) poremećaja, maničnog stanja, šizofrenije ili neurološke bolesti.

F90. 0Poremećaj aktivnosti i pažnje

(Poremećaj ili poremećaj pažnje sa hiperaktivnošću, hiperaktivni poremećaj deficita pažnje.)

Ranije se nazivao minimalna moždana disfunkcija, hiperkinetički sindrom, minimalna ozljeda mozga. To je jedan od najčešćih poremećaja ponašanja u djetinjstvu i traje u odrasloj dobi kod mnogih.

Etiologija i patogeneza

Hiperkinetički poremećaj je ranije bio povezan s prenatalnim ili postnatalnim oštećenjem mozga („minimalno oštećenje mozga“, MBD). Utvrđena je genetska predispozicija za ovaj poremećaj. Jednojajčani blizanci imaju veću konkordanciju od dvojajčanih blizanaca. 20-30% roditelja pacijenata je patilo ili boluje od poremećaja aktivnosti i pažnje. Urođena sklonost hiperaktivnosti pojačava se pod uticajem određenih društvenih faktora, jer je takvo ponašanje češće kod dece koja žive u nepovoljnim društvenim uslovima. Roditelji pacijenata češće imaju alkoholizam, antisocijalnu psihopatiju i afektivne poremećaje nego opća populacija. Pretpostavljeni uzroci poremećaja povezani su s alergijama na hranu, dugotrajnom intoksikacijom olovom i izloženošću aditivi za hranu, međutim, ove hipoteze nisu potkrijepljene uvjerljivim dokazima. Utvrđena je jaka veza između poremećaja aktivnosti i pažnje i neosjetljivosti na hormone štitnjače, rijetkog stanja zasnovanog na mutaciji beta gena receptora hormona štitnjače.

Prevalencija

Poremećaj je češći kod dječaka. Relativna prevalencija kod dječaka i djevojčica kreće se od 3:1 do 9:1, ovisno o dijagnostičkim kriterijima. Trenutno se prevalencija među školskom djecom kreće od 3 do 20%. U 30-70% slučajeva sindromi poremećaja napreduju u odrasloj dobi. Hiperaktivnost u adolescenciji kod mnogih se smanjuje, čak i ako ostali poremećaji ostanu, ali je rizik od razvoja antisocijalne psihopatije, alkoholizma i ovisnosti o drogama visok.

Dijagnostički kriteriji za poremećaj su se donekle promijenili tokom godina. Simptomi se gotovo uvijek javljaju prije 5-7 godina. Prosječna starost posjete ljekaru je 8-10 godina.

Glavne manifestacije uključuju:

Poremećaji pažnje. Nemogućnost održavanja pažnje, smanjena selektivna pažnja, nemogućnost dugotrajne koncentracije na predmet, često zaboravljanje onoga što treba učiniti; povećana rastresenost, razdražljivost. Takva djeca su nervozna i nemirna. Pažnja se još više smanjuje u neobičnim situacijama kada trebate djelovati samostalno. Neka djeca ne mogu čak ni da pogledaju svoje omiljene TV emisije do kraja.
Impulzivnost. U vidu neurednog izvršavanja školskih zadataka, uprkos naporima da se oni pravilno urade; često vikanje sa sjedišta, bučne ludorije tokom nastave; „ometanje“ u razgovoru ili radu drugih; nestrpljivost u redu; nemogućnost gubitka (kao rezultat toga, česte svađe s djecom). Manifestacije impulsivnosti mogu se promijeniti s godinama. U ranoj dobi, to je urinarna i fekalna inkontinencija; u školi - pretjerana aktivnost i krajnje nestrpljenje; V adolescencija- huliganstvo i antisocijalno ponašanje (krađa, upotreba droga, itd.). Međutim, što je dijete starije, to je impulsivnost prema drugima izraženija i uočljivija.
Hiperaktivnost. Ovo je opciona funkcija. Neka deca fizička aktivnost može biti smanjen. Međutim, fizička aktivnost se kvalitativno i kvantitativno razlikuje od starosne norme. U predškolskom i ranom školskom uzrastu takva djeca stalno i impulsivno trče, puze, skaču i vrlo su izbirljiva. Do puberteta se hiperaktivnost često smanjuje. Djeca bez hiperaktivnosti su manje agresivna i neprijateljski raspoložena prema drugima. Ali veća je vjerovatnoća da će doživjeti djelimično zaostajanje u razvoju, uključujući školske vještine.

Dodatni znakovi

Poremećaj koordinacije se uočava u 50-60% u vidu nemogućnosti finih pokreta (vezivanje pertle, korištenje makaza, bojenje, pisanje); neravnoteža, vizuelno-prostorna koordinacija (nesposoban za bavljenje sportom, vožnju bicikla, igranje loptom).
Emocionalni poremećaji u vidu neravnoteže, ljutine, netolerancije na neuspjeh. Postoji kašnjenje u emocionalnom razvoju.
Odnosi sa drugima. U mentalnom razvoju djeca s poremećajima aktivnosti i pažnje zaostaju za svojim vršnjacima, ali teže da budu lideri. Teško je biti prijatelj sa njima. Ova djeca su ekstrovertna, traže prijatelje, ali ih brzo izgube. Zbog toga često komuniciraju sa „pokornijim“ mlađima. Odnosi sa odraslima su teški. Na njih ne utiču ni kazna, ni naklonost, ni pohvala. Upravo su „loši maniri” i „loše ponašanje” sa stanovišta roditelja i nastavnika glavni razlog za obraćanje lekarima.
Djelomična zaostajanja u razvoju. Uprkos normalnih 10, mnoga djeca imaju loš uspjeh u školi. Razlozi su nepažnja, nedostatak istrajnosti, netolerancija na neuspjeh. Karakteristična su djelimična kašnjenja u razvoju pisanja, čitanja i brojanja. Glavni simptom je nesklad između visokog intelektualnog nivoa i lošeg uspjeha u školi. Kriterijum za djelimično kašnjenje je zaostajanje vještina od traženog Fie za manje od 2 godine. Međutim, potrebno je isključiti druge uzroke akademskog neuspjeha: poremećaj percepcije, psihički i socijalni razlozi, niska inteligencija i neadekvatna nastava.
Poremećaji u ponašanju. Nije uvek primećeno. Neće sva djeca s poremećajima u ponašanju imati problema s aktivnošću i pažnjom.
Mokrenje u krevet. Problemi sa uspavljivanjem i jutarnja pospanost. Poremećaji aktivnosti i pažnje mogu se podijeliti u 3 vrste: s prevladavanjem nepažnje; sa dominacijom hiperaktivnosti; mješovito.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji za poremećaje aktivnosti i pažnje (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, četvrto izdanje, nacrt kriterija: 3/l/93/ DSM-IV):

Mora postojati nepažnja ili hiperaktivnost i impulsivnost (ili sve manifestacije u isto vrijeme) koje ne odgovaraju starosnoj normi.

Karakteristike ponašanja:

pojavljuju se prije 8. godine života;
nalaze se u najmanje dva područja aktivnosti - škola, dom, posao, igre, ambulanta;
nije uzrokovana anksioznošću, psihotičnim, afektivnim, disocijativnim poremećajima i psihopatijama;
izazivaju značajnu psihičku nelagodu i neprilagođenost.

Nepažnja. Nemogućnost fokusiranja na detalje, nemarne greške. Nemogućnost održavanja pažnje. Nemogućnost slušanja govora. Nemogućnost izvršavanja zadataka. Niske organizacione sposobnosti. Negativan stav prema zadacima koji zahtijevaju mentalni napor. Gubitak stvari potrebnih za završetak zadatka. Ometanje stranim stimulansima. Zaborav. (Od navedenih znakova, najmanje šest mora postojati duže od 6 mjeseci.)

Hiperaktivnost i impulsivnost (od dole navedenih znakova, najmanje četiri moraju postojati najmanje 6 mjeseci).

Hiperaktivnost. Dijete je nervozno i nemirno. Skoči bez dozvole. Besciljno trči, vrpolji se, penje se, itd. Ne može se odmarati ili igrati tihe igre.

Impulzivnost. Uzvikuje odgovor ne slušajući pitanje. Jedva čeka svoj red.

Diferencijalna dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze potrebna je detaljna životna istorija. Važno je saznati informacije od svih koji poznaju dijete (roditelja, staratelja, nastavnika). Detaljna porodična anamneza (prisustvo alkoholizma, sindrom hiperaktivnosti, tikovi kod roditelja ili rođaka). Podaci o trenutnom ponašanju djeteta.

Za postavljanje dijagnoze razvijeni su posebni upitnici. U Sjedinjenim Državama najčešće se koristi skraćena Connorsova skala.

Manifestacije sindroma hiperaktivnosti s poremećajima pažnje kod odraslih - prisutnost manifestacija FGNV u djetinjstvu; stalna fizička aktivnost, "nervoza"; poremećena koncentracija, nepažnja, nemir u odrasloj dobi; emocionalna labilnost; hot temper; netolerancija na stres; impulzivnost, zloupotreba alkohola, droga, psihotropnih droga; antisocijalno ponašanje sa čestim preljubama, sukobima, razvodima; prisustvo sličnih znakova kod rođaka itd.

Potrebne su informacije o djetetovom akademskom uspjehu i ponašanju obrazovne ustanove. Trenutno ne postoje informativni psihološki testovi za dijagnosticiranje ovog poremećaja.

Poremećaji aktivnosti i pažnje nemaju jasne patognomonične znakove. Na ovaj poremećaj se može posumnjati na osnovu medicinske istorije i psihološkog testiranja uzimajući u obzir dijagnostičke kriterijume. Za postavljanje konačne dijagnoze indiciran je probni recept psihostimulansa.

Fenomeni hiperaktivnosti i nepažnje mogu biti simptomi anksioznih ili depresivnih poremećaja, poremećaja raspoloženja. Dijagnoza ovih poremećaja postavlja se ako su ispunjeni njihovi dijagnostički kriteriji. Prisustvo akutnog početka hiperkinetičkog poremećaja u školskom uzrastu može biti manifestacija reaktivnog (psihogenog ili organskog) poremećaja, maničnog stanja, šizofrenije ili neurološke bolesti.

Lečenje lekovima je efikasno u 75-80% slučajeva uz tačnu dijagnozu. Njegovo djelovanje je uglavnom simptomatsko. Suzbijanje simptoma hiperaktivnosti i poremećaja pažnje olakšava djetetov intelektualni i društveni razvoj. Liječenje lijekovima slijedi nekoliko principa. Efikasna je samo dugotrajna terapija koja se završava u adolescenciji. Odabir lijeka i doze temelje se na objektivnom učinku, a ne na osjećajima pacijenta. Ako je tretman efikasan, potrebno je u određenim intervalima praviti probne pauze kako bi se utvrdilo može li dijete bez lijekova. Prve pauze je poželjno praviti tokom praznika, kada je psihički stres za dijete manji.

Farmakološki agensi koji se koriste za liječenje ovog poremećaja su CNS stimulansi. Mehanizam njihovog djelovanja nije u potpunosti poznat. Međutim, psihostimulansi ne samo da smiruju dijete, već utiču i na druge simptome. Povećava se sposobnost koncentracije, javlja se emocionalna stabilnost, osjetljivost prema roditeljima i vršnjacima, poboljšavaju se društveni odnosi. Mentalni razvoj se može dramatično poboljšati. Trenutno se koriste amfetamini (deksamfetamin /Deksedrin/, metamfetamin), metilfenilat (Ritalin), pemolin (Zilert). Individualna osjetljivost na njih varira. Ako je jedan od lijekova neučinkovit, prijeđite na drugi. Prednost amfetamina je njihovo dugo trajanje djelovanja i prisutnost produženih oblika. Metilfenilat se obično uzima 2-3 puta dnevno, često ima sedativni efekat. Razmaci između doza su obično 2,5-6 sati.Dugodjelujući oblici amfetamina uzimaju se jednom dnevno. Doze psihostimulansa: metilfenat 10-60 mg/dan; metamfetamin 5-40 mg/dan; pemolin 56,25-75 mg/dan. Liječenje obično započinje niskim dozama i postepeno se povećava. Fizička zavisnost obično se ne razvija. U rijetkim slučajevima razvoja tolerancije, prijeđite na drugi lijek. Ne preporučuje se propisivanje metilfenilata djeci mlađoj od 6 godina, a deksamfetamina djeci mlađoj od 3 godine. Pemolin se propisuje kada su amfetamini i metilfenilat neefikasni, ali njegovo dejstvo može biti odloženo za 3-4 nedelje. Nuspojave- gubitak apetita, razdražljivost, bol u epigastriju, glavobolja, nesanica. Pemolin ima povećanje aktivnosti jetrenih enzima, moguća žutica. Psihostimulansi povećavaju krvni pritisak i krvni pritisak. Neka istraživanja pokazuju negativan uticaj lijekovi za visinu i tjelesnu težinu, ali to su privremene smetnje.

Ako su psihostimulansi neefikasni, preporučuje se imiramin hidrohlorid (Tofranil) u dozama od 10 do 200 mg/dan; drugi antidepresivi (desipramin, amfebutamon, fenelzin, fluoksetin) i neki antipsihotici (hlorprotiksen, tioridazin, sonapaks). Neuroleptici ne doprinose socijalnoj adaptaciji djeteta, pa su indikacije za njihovu primjenu ograničene. Treba ih koristiti u slučajevima jake agresivnosti, nekontroliranosti ili kada su druge terapije i psihoterapija nedjelotvorne.

Propisuju se i drugi lijekovi: H-1 blokatori (difenhidramin); sredstva za smirenje; tablete za spavanje; klonidin (klonidin); antikonvulzivi i stabilizatori raspoloženja (valproat, karbamazepin). Međutim, njihova efikasnost nije definitivno utvrđena. Benzodiazepini i barbiturati nisu samo neefikasni, već mogu i pogoršati bolest.

Trenutno se vjeruje da ako dijete sa smetnjama u aktivnosti i pažnji ima alergiju na hranu, onda njegovo izlječenje doprinosi regresiji psihopatoloških simptoma. U tim slučajevima indicirana je dijetalna terapija i desenzibilizacija.

Psihoterapija

Može se postići pozitivan efekat psihološka pomoć djece i njihovih porodica. Preporučljiva je racionalna psihoterapija, objašnjavajući djetetu razloge njegovih neuspjeha u životu; Bihevioralna terapija uz obuku roditelja o metodama nagrađivanja i kažnjavanja. Smanjenje psihičke napetosti u porodici i školi, stvaranje ambijenta povoljnog za dijete doprinosi djelotvornosti liječenja. Međutim, psihoterapija je neučinkovita kao metoda radikalnog liječenja poremećaja aktivnosti i pažnje.

Praćenje stanja djeteta treba uspostaviti od početka liječenja i provoditi u nekoliko pravaca – proučavanje ponašanja, školski uspjeh, društveni odnosi.

F90.1 Hiperkinetički poremećaj ponašanja

Dijagnoza se postavlja ispunjavanjem kriterija za hiperkinetički poremećaj i općih kriterija za poremećaj ponašanja. Karakterizira ga prisustvo disocijalnog, agresivnog ili prkosnog ponašanja sa izraženim kršenjem relevantnih starosnih i društvenih normi, koje nisu simptomi drugih psihičkih stanja.

Primjenjivi psihostimulansi su amfetamin (5-40 mg/dan) ili metilfenidat (5-60 mg/dan), antipsihotici sa izraženim sedativnim djelovanjem. Preporučuje se upotreba normotimičnih antikonvulziva (karbamazepin, soli valproične kiseline) u individualno odabranim dozama. Psihoterapijske tehnike su uglavnom socijalno uslovljene i pomoćne su prirode.

F90.8 Drugi hiperkinetički poremećaji

F90.9 Hiperkinetički poremećaj, nespecificiran

Dijagnoza se postavlja kada je nemoguće razlikovati F90.0 i F90.1, ali se identifikuju opći kriteriji za hiperkinetički poremećaj.

F91 Poremećaji ponašanja

Uključuju poremećaje u obliku destruktivnog, agresivnog ili antisocijalnog ponašanja, kršenja prihvaćenih društvenih normi i pravila i nanošenja štete drugim ljudima. Prekršaji su ozbiljniji od svađa i podvala djece i adolescenata.

Etiologija i patogeneza

Brojni biopsihosocijalni faktori su u osnovi poremećaja ponašanja.

Odnos sa stavovima roditelja. Loš ili neodgovarajući tretman djece utiče na razvoj neprilagođenog ponašanja. Etiološki značajna je borba roditelja među sobom, a ne uništavanje porodice. Prisustvo mentalnih poremećaja, sociopatija ili alkoholizma kod roditelja igra važnu ulogu.

Sociokulturna teorija – prisustvo teških socio-ekonomskih uslova doprinosi razvoju poremećaja ponašanja, jer se smatraju prihvatljivim u uslovima socio-ekonomske deprivacije.

Predisponirajući faktori su prisustvo minimalne disfunkcije ili organskog oštećenja mozga, odbacivanje od strane roditelja, rani smještaj u internate; nepravilan odgoj uz oštru disciplinu; česte promjene nastavnika i staratelja; nelegitimnost itd.

Prevalencija

Prilično čest u djetinjstvu i adolescenciji. Otkriva se kod 9% dječaka i 2% djevojčica mlađih od 18 godina. Omjer dječaka i djevojčica kreće se od 4:1 do 12:1. Češći je kod djece čiji su roditelji asocijalne osobe ili boluju od alkoholizma. Prevalencija ovog poremećaja je u korelaciji sa socioekonomskim faktorima.

Poremećaj ponašanja mora trajati najmanje 6 mjeseci, tokom kojih se uočavaju najmanje tri manifestacije (dijagnoza se postavlja tek prije 18. godine života):

krađa nečega bez znanja žrtve i tuča više puta (uključujući falsifikovanje dokumenata);
najmanje 2 puta ili jednom bez povratka pobjegne od dugova za cijelu noć (kada živi sa roditeljima ili starateljima);
često laganje (osim kada se laže kako bi se izbjeglo fizičko ili seksualno kažnjavanje);
posebno učešće u podmetanju požara;
česti izostanci sa nastave (rad);
neuobičajeno česti i jaki izlivi bijesa;
poseban prodor u tuđu kuću, prostorije, automobil; posebno uništavanje tuđe imovine;
fizička okrutnost prema životinjama;
prisiljavajući nekoga da seksualne odnose;
korištenje oružja više puta; često pokretač tuča;
krađa nakon borbe (npr. udaranje žrtve i otimanje novčanika; iznuda ili oružana pljačka);
fizička okrutnost prema ljudima;
provokativno ponašanje i stalna, direktna neposlušnost.

Diferencijalna dijagnoza

Pojedinačni činovi antisocijalnog ponašanja nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. Treba isključiti bipolarni poremećaj, šizofreniju, pervazivni razvojni poremećaj, hiperkinetički poremećaj, maniju i depresiju. Međutim, prisutnost blagih, situacijski specifičnih simptoma hiperaktivnosti i nepažnje; nisko samopoštovanje i blage emocionalne manifestacije ne isključuju dijagnozu poremećaja ponašanja.

F91.0 Poremećaj ponašanja ograničen na porodično okruženje

Prisustvo antisocijalnog ili agresivnog ponašanja tipično je samo u porodičnom okruženju. Izvan porodice, društveni odnosi djeteta su unutar starosne norme.

Etiologija i patogeneza

Ovaj poremećaj nastaje kada je djetetov odnos sa nekim od članova porodice ili bliskih rođaka poremećen. (Na primjer, sa novim očuhom, očuhom, starateljem). Nozološka neovisnost ovog poremećaja ostaje neizvjesna; to su obično situacijski određeni specifični poremećaji s relativno povoljnom prognozom.

Dijagnostika

Da bi se postavila dijagnoza, moraju biti ispunjeni kriterijumi za poremećaj ponašanja (F91.) i narušavanje odnosa roditelj-dijete. Postoji krađa iz nečijeg doma, često pretežno od jedne od osoba; okrutnost prema članovima porodice. Možda je došlo do namjernog paljenja kuće. Ponašanje nije samo opoziciono, prkosno, već sa elementima destrukcije, usmjereno uglavnom prema nekom od članova porodice: u vidu lomljenja igračaka, nakita, cijepanja odjeće ili obuće, lomljenja namještaja, uništavanja vrijedne imovine.

F91.1 Poremećaj nesocijalnog ponašanja

Karakterizira ga kombinacija upornog disocijalnog ili agresivnog ponašanja (F91) i značajnog poremećaja djetetovih odnosa s drugom djecom. Agresivnost djeteta rijetko je usmjerena na određeni cilj i ne obećava odličan uspjeh, ne daje prednost u odnosu na vršnjake ili starije. Prethodno definisani pojmovima - poremećaj ponašanja, pojedinačni tip; nesocijalizovano agresivno ponašanje; usamljeni agresivni tip.

Etiologija i patogeneza

Tipična je nepovoljna porodična situacija. Mnoga djeca sa ovim poremećajem jedina su u porodici od neželjene ili neplanirane trudnoće. Roditelji, posebno otac, često su asocijalni ili alkoholičari. Dijete s ovim poremećajem i njegova porodica pokazuju stereotipni obrazac nepredvidivog neverbalnog i fizičkog neprijateljstva.

Agresivno ponašanje je usamljenog karaktera i ispoljava se u vidu huliganizma, fizičke agresije i okrutnosti prema vršnjacima, te prekomjerne borbenosti. Takva djeca su također sklona neprijateljstvu, verbalnom zlostavljanju, neposlušnosti, drskosti i negativizmu prema odraslima. Tipične su stalne laži, izostanci sa posla i vandalizam. Mnoga djeca imaju narušene društvene veze, kontakt sa vršnjacima i starijima je nemoguć, često su autistična ili izolovana. Karakterizira ga nisko samopoštovanje s projekcijom slike “okrutnosti”. Takva se djeca ne zauzimaju za druge, ne zanimaju se za osjećaje, želje i dobrobit drugih i ne osjećaju krivicu ili grižnju savjesti zbog svog bezosjećajnog ponašanja. Nedovoljna društvenost manifestuje se prekomjernom agresivnošću i seksualnom dezinhibicijom. U razgovoru su takva djeca obično nekomunikativna, neprijateljski raspoložena, prkosna, poriču probleme u ponašanju ili pokušavaju svoje pogrešno ponašanje opravdati okrivljavanjem drugih. Tipično ponašanje uključuje nered, iznudu, nasilne napade, grubost, individualizam i otpor autoritetu, teške izlive bijesa i nekontrolisanog bijesa, uništavanje imovine, paljevine, okrutnost prema mlađoj i starijoj djeci i okrutnost prema životinjama. Poremećaj se obično manifestira u različitim okruženjima, ali je najočitiji u obrazovnim okruženjima.

Predstavlja značajne poteškoće. Važna je dob u kojoj počinje liječenje. Učešće porodice igra veliku ulogu u liječenju. Poželjna je strogost i nepristrasnost u zajedničkom delovanju lekara i roditelja. Promjene u ponašanju moguće su u bolničkom okruženju, nakon što se dijete izvuče iz frustrirajućih situacija. Terapija lijekovima je ograničene vrijednosti i indikovana je za ublažavanje teških poremećaja u ponašanju. Za uznemirenost i napade bijesa s agresivnim postupcima koriste se fenotiazini. Psihostimulansi se koriste za prateće poremećaje u vidu hiperaktivnosti sa poremećenom pažnjom. U nekim slučajevima, karbamazepini su efikasni. Psihoterapijske aktivnosti trebaju biti usmjerene na stvaranje povoljne atmosfere za dijete, razvijanje njegove unutrašnje kontrole, vraćanje pozitivnog samopoštovanja i razvijanje novih adaptivnih vještina.

F91.2 Poremećaj socijaliziranog ponašanja

Ovaj poremećaj karakteriše preovlađivanje disocijalnog ili agresivnog ponašanja u vidu grupne aktivnosti u društvu prijatelja, obično istih godina, koji imaju iste karakteristike i kojima je predmet posvećen. Grupno antisocijalno ponašanje obično se manifestuje van kuće – izostanak sa nastave, vandalizam, fizička agresija sa napadima s leđa, upotreba oružja ili teška premlaćivanja.

Obuhvaćeni tipovi su: poremećaj ponašanja, grupni tip; grupna delinkvencija; krivična djela u kontekstu članstva u bandi; krađa u društvu s drugima; grupni izostanak iz škole.

Etiologija i patogeneza

Postoji određeni stepen socijalne ili psihološke patologije u porodici, bračna nesklad i nedostatak genetske porodične kohezije i međuzavisnosti. Grupni prestupnici obično dolaze iz velikih porodica koje žive u uslovima ekonomske nesigurnosti. Uvreda može biti rezultat drugih poremećaja ponašanja ili neuroloških poremećaja.

U većini slučajeva postoji adekvatan razvoj ili čak pretjerani konformizam u ranom djetinjstvu, koji završava u adolescenciji. U anamnezi se mogu naći naznake određenih poteškoća u vidu lošeg uspeha u školi, lakših odstupanja u ponašanju, neurotičnih simptoma. Prekršaje obično čini grupa vršnjaka. Roditelji se često pozivaju na ovu grupu, okrivljujući je za loše ponašanje svog djeteta, želeći umanjiti vlastitu krivicu. Apsentizam, krađe, delikvencija i antisocijalno ponašanje su pravilo ovih grupa. Agresija prema drugima i vandalski akti su česti. Međutim, neki prekršaji su gotovo igrive prirode - policajci i lopovi. Važna i stalna karakteristika je značajan uticaj grupe na ponašanje tinejdžera, potreba da zavisi od grupe u vidu članstva u njoj. Poremećaji u ponašanju su najuočljiviji van porodice, a najspecifičniji u vanporodičnom okruženju, školi. Emocionalni poremećaji su obično manji. Vrlo mali broj tinejdžera tada postaje kriminalac. Često odustaju od kriminala nakon nasumičnih pozitivnih promjena u svom životu (uspjeh u studiranju, romantična avantura, promjena ponašanja uloga u porodici, itd.).

Tradicionalna individualna psihoterapija je neefikasna. Kognitivna psihoterapija u grupnim seansama ima dobar učinak; dinamički orijentisan pristup sa ciljem prihvatanja i odobravanja. Ponekad je adolescente koji su vođe grupa potrebno prebaciti u novo okruženje – specijalnu školu ili kamp za liječenje. Mnogi adolescenti ne primaju psihijatrijsko liječenje, već prolaze kroz prevaspitanje u školama ili popravnim ustanovama.

Određeni procenat adolescenata se spontano oporavlja kako sazrevaju i ulaze u heteroseksualne odnose, preuzimaju porodične obaveze ili učestvuju u radnoj snazi. Općenito, prognoza za ovaj poremećaj je povoljna. Svaki pristup koji narušava stavove grupe u cjelini ili izdvaja adolescenta iz grupe prestupnika je opravdan i može biti prilično uspješan u prevazilaženju antisocijalnog ili kriminalnog ponašanja.

F91.3 Opozicioni prkosni poremećaj

Karakteristično je prkosno, neposlušno, provokativno ponašanje kod djece mlađe od 9-10 godina, često usmjereno protiv roditelja, staratelja ili nastavnika. Odsutan: ponašanje koje krši zakone i pravila društva; krađa; okrutnost; tuče i napadi; vandalizam.

Prevalencija

Ovaj poremećaj se javlja kod 16-22% školske djece. Može se javiti od 3 godine života, najjasnije se manifestira u dobi od 8-10 godina i završava do adolescencije. Ovaj poremećaj je najčešći kod dječaka prije puberteta, a nakon puberteta je isti kod oba spola.

Etiologija i patogeneza

Patologija nastaje kada faza razvoja vlastite volje i njenog suprotstavljanja volji drugih postane stabilna i ne prolazi kroz normalne starosne promjene. Ovo je olakšano prekomjernim pritiskom od strane njegovatelja. Ponekad postoji konstitucijska ili temperamentna predispozicija za patološko samopotvrđivanje. Vanjske traume i kronična inferiornost mogu formirati tvrdoglavost i opozicionost kao odbranu od anksioznosti, bespomoćnosti i gubitka samopoštovanja. Tokom adolescencije može biti pretjerana potreba za odvajanjem od roditelja. Neke porodice imaju previše dominantne ili depresivne majke ili pasivno-agresivne očeve. U mnogim slučajevima, pacijenti su bili neželjena djeca.

Klasična psihoanalitička teorija postulira da su etiološki faktor ovog poremećaja neriješeni konflikti analnog perioda. Predstavnici bihejvioralnog koncepta smatraju da uzrok ovog poremećaja može biti naučeno ponašanje, uz pomoć kojeg dijete ostvaruje kontrolu nad onima koji ga odgajaju.

Djeca s opozicionim prkosnim poremećajem često se svađaju sa odraslima ili vršnjacima, grde se, ljute se, ogorčeni, ne udovoljavaju zahtjevima drugih, namjerno ih zadirkuju ili iritiraju. Poremećaj se gotovo uvijek manifestira kod kuće ili u školi, među odraslima ili vršnjacima koje dijete dobro poznaje. Ovi znakovi možda neće biti uočljivi tokom kliničkog ispitivanja. Ova djeca pokušavaju okriviti druge za svoje greške i poteškoće ili svoje postupke pripisati teškim okolnostima. Ovaj poremećaj uzrokuje više nevolja svima koji se susreću sa ovom djecom nego samoj djeci. U tipičnim slučajevima, ponašanje je provokativno, prkosno ili neprijateljsko, djeca počinju svađati, pretjerano su gruba i opiru se društvenim normama. Ovaj poremećaj ometa normalne odnose s drugima i uspješne studije, uprkos normalnoj inteligenciji. Takva djeca često nemaju prijatelja.

Diferencijalna dijagnoza

Neophodno je provoditi periode negativizma, koji je stadijum normalnog razvoja (obično su kraći i ređe se primećuju kod dece ovog mentalnog razvoja). Poremećaj prilagođavanja je reakcija na jak stres i kraćeg je trajanja.

Treba isključiti poremećaje ponašanja u obliku negativnosti unutar šizofrenije, poremećaja raspoloženja i afektivnu patologiju.

Ponekad se opoziciono prkosno ponašanje javlja kod pervazivnih poremećaja ponašanja, kroničnog organskog psihosindroma, poremećaja hiperaktivnosti s poremećajima pažnje i mentalne retardacije. Prednost se daje osnovnom poremećaju, a popratna dijagnoza poremećaja ponašanja postavlja se u zavisnosti od težine i trajanja opozicionog prkosnog ponašanja.

Najznačajnije su individualna psihoterapija i porodična terapija. Terapija ponašanja se oslanja na selektivno pojačanje i nagrade za dobro ponašanje, dok se loše ponašanje ignorira ili ne pojačava. Terapija lijekovima je pomoćna, simptomatska.

F91.8 Drugi poremećaji ponašanja

F91.9 Poremećaj ponašanja, nespecificiran

Poremećaji koji ne ispunjavaju kriterijume za određeni podtip, ali zadovoljavaju opšte kriterijume F91 -.

Poremećaji ponašanja u djetinjstvu NOS;
Poremećaj ponašanja djetinjstvo NOS.

F92 Mješoviti poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji

Ovu grupu poremećaja karakterizira kombinacija upornog agresivnog ili prkosnog ponašanja s očiglednim simptomima anksioznosti, depresije ili drugih emocionalnih poremećaja. Uključuje: depresivni poremećaj ponašanja (F 92.0), koji sadrži opće kriterije za poremećaj ponašanja (F91) i kriterije

jedan od afektivnih poremećaja raspoloženja (F30-39). Drugi mješoviti poremećaji ponašanja i emocija (F92.8): karakteriziraju prisustvo općih kriterija za poremećaje ponašanja (F91) i uporni teški emocionalni simptomi (anksioznost, strah, opsesija ili kompulzija, depersonalizacija ili derealizacija, fobije, hipohodrija), koji je neurotični poremećaj (F40 -48) ili emocionalni poremećaj (F93).

F93 Emocionalni poremećaji specifični za djetinjstvo

Dijagnoza emocionalnog (neurotičnog) poremećaja se široko koristi u dječjoj psihijatriji. Po učestalosti pojavljivanja je na drugom mjestu nakon poremećaja ponašanja.

Etiologija i patogeneza

U nekim slučajevima, ovi poremećaji se razvijaju kada dijete ima tendenciju pretjerane reakcije na svakodnevne stresore. Pretpostavlja se da su takve osobine inherentne karakteru i genetski uvjetovane. Ponekad takvi poremećaji nastaju kao reakcija na roditelje koji su stalno zabrinuti i previše zaštitnički nastrojeni.

Prevalencija

Prevalencija je 2,5% i kod djevojčica i kod dječaka.

Do danas nije pronađen nikakav specifičan tretman. Neke vrste psihoterapije i rada sa porodicama su efikasne. Za većinu oblika emocionalnih poremećaja prognoza je povoljna. Čak i teški poremećaji postepeno omekšavaju i nestaju s vremenom bez liječenja, ne ostavljajući preostale simptome. Međutim, ako se emocionalni poremećaj koji je započeo u djetinjstvu nastavi u odrasloj dobi, on često poprima oblik neurotičnog sindroma ili afektivnog poremećaja.

F93.0 Poremećaj separacijske anksioznosti u djetinjstvu

Postoji izražena anksioznost zbog stvarnog ili prijetećeg odvajanja od ljudi za koje su djeca vezana, što nije dio generalizirane anksioznosti zbog drugih situacija. U većini slučajeva, poremećaj počinje između 6. i 11. godine života i najizraženiji je u slučajevima kada dijete odbija da ide u školu.

Etiologija i patogeneza

Psihosocijalni faktori igraju veliku ulogu. Sindrom je tipičan za djetinjstvo, posebno u lakšim oblicima koji ne dovode do posjete ljekaru. Samo kada sindrom ometa razvoj adaptacije u školi, porodici i među vršnjacima treba ga razmatrati u okviru poremećaja.

Fobična anksioznost se može prenijeti s roditelja na djecu direktnim modeliranjem. Ako je roditelj uplašen, postoji velika šansa da će dijete razviti anksioznost prema novim situacijama, posebno školi.

Postoji i genetska predispozicija. Biološki potomci odraslih osoba s anksioznim poremećajima u djetinjstvu pate od anksioznosti. Eksterni životni stresovi često se poklapaju sa razvojem poremećaja. Smrt rođaka bolest djeteta, preseljenje, prelazak u novu školu često se nalaze u anamnezi takve djece.

Glavna dijagnostička karakteristika je ekstremna anksioznost, pogoršana izolacijom od roditelja, kuće ili poznatog okruženja. Anksioznost može dostići nivo užasa i panike i značajno prevazilazi karakteristike karakteristične za dato doba, ne može se objasniti nikakvim drugim poremećajem. Anksioznost može potrajati različitih oblika:

nerealno, iscrpljujuće brige moguća šteta, nanesena osobama prema kojima dijete osjeća naklonost. Strah da bi ga mogli ostaviti i ne vratiti se;
nerealna, sve iscrpljujuća tjeskoba da će neki događaj odvojiti dijete od subjekta vezanosti. Na primjer, dijete će se izgubiti, biti kidnapovano, završiti u bolnici, biti ubijeno;
uporna nevoljkost ili odbijanje da idu u školu zbog straha od razdvajanja, a ne iz drugih razloga;
uporna nevoljkost da se ode na spavanje, a da subjekt vezanosti nije u blizini;
uporan, neadekvatan strah od usamljenosti ili strah da ćete ostati sami kod kuće bez osobe prema kojoj se osjeća naklonost;
ponavljajuće noćne more o razdvajanju;
ponavljana pojava fizičkih simptoma (mučnina, bol u trbuhu, povraćanje, glavobolja itd.) kada ste odvojeni od osobe za koju postoji snažna vezanost, na primjer, kada morate ići u školu;
manifestacije pretjeranog stresa u vidu anksioznosti, plača, razdražljivosti, patnje, apatije, povlačenja u vrijeme iščekivanja, za vrijeme ili neposredno nakon odvajanja od osobe prema kojoj se doživljava velika naklonost.

Dijagnoza se postavlja ako je bilo koji od navedenih simptoma prisutan najmanje 2 sedmice. Početak prije 18. godine.

Ovaj poremećaj karakteriziraju bolni strahovi da će biti kidnapovani i da nikada neće moći pronaći roditelje. Mnoga djeca brinu da će oni ili njihovi roditelji doživjeti nesreću ili se razboljeti kod kuće. Takvoj djeci je izuzetno teško kretanje i prilagođavanje novom životu. Životna istorija djeteta često otkriva epizode razdvajanja, posebno zbog bolesti i hospitalizacije, bolesti roditelja ili geografskog kretanja. Periodi egzacerbacije i remisije se izmjenjuju otprilike svakih 7 godina.

Diferencijalna dijagnoza

Kod ekstremnih anksioznih poremećaja, anksioznost separacije nije povezana. Kod pervazivnog razvojnog poremećaja ili šizofrenije, anksioznost je najčešće uzrokovana bolesnim stanjem, a ne razdvajanjem. Panični poremećaj s agorafobijom nije čest kod osoba mlađih od 18 godina.

Porodična i individualna psihoterapija sa modifikacijom ponašanja i za dijete i za roditelje je efikasna. Farmakoterapija je korisna za tešku anksioznost. Prepisati heterociklične antidepresive (imipramin/tofranil) od 25 mg do 150-200 mg/dan. Vjeruje se da osim antidepresivnog djelovanja, tofranil smanjuje paniku i strah povezan s odvajanjem. Difenhidramin (Benadryl) je efikasan za noćne strahove i poremećaje spavanja.

F93.1 Fobični anksiozni poremećaj u djetinjstvu

Manje fobije su obično tipične za djetinjstvo. Strahovi koji se pojavljuju odnose se na životinje, insekte, tamu, smrt. Njihova prevalencija i težina varira s godinama. Uz ovu patologiju, bilježi se prisutnost izraženih strahova karakterističnih za određenu fazu razvoja, na primjer, strah od životinja u predškolskom periodu.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja ako:

a) pojava straha odgovara određenom starosnom periodu;
b) stepen anksioznosti je klinički patološki;
c) anksioznost nije dio generaliziranog poremećaja.

Većina fobija u djetinjstvu nestaje bez posebnog tretmana sve dok roditelji imaju dosljedan pristup podršci i ohrabrenju. Efikasna je jednostavna bihejvioralna terapija sa desenzibilizacijom situacija koje izazivaju strah.

F93.2 Socijalni anksiozni poremećaj

Opreznost prema strancima je normalna za djecu uzrasta 8-12 mjeseci. Ovaj poremećaj karakterizira uporno, pretjerano izbjegavanje kontakta sa stranci i vršnjaci, koji ometaju društvenu interakciju, koja traje više od 6 mjeseci. i u kombinaciji sa izrazitom željom da komunicira samo sa članovima porodice ili osobama koje dijete dobro poznaje.

Etiologija i patogeneza

Postoji genetski određena predispozicija za ovaj poremećaj. U porodicama djece sa ovim poremećajem, slični simptomi su uočeni i kod majki. Psihološke traume i fizička oštećenja u ranom djetinjstvu mogu doprinijeti razvoju poremećaja. Razlike u temperamentu predisponiraju ovom poremećaju, posebno ako roditelji potiču dijete da bude skromno, stidljivo i povučeno.

Prevalencija

Socijalni anksiozni poremećaj nije čest i uglavnom se javlja kod dječaka. Može se razviti već 2,5 godine nakon perioda normalnog razvoja ili stanja manje anksioznosti.

Dijete sa socijalnim anksioznim poremećajem ima uporan, periodičan strah i/ili izbjegavanje stranaca. Ovaj strah se javlja kod odraslih i u društvu vršnjaka, a kombinuje se sa normalnom privrženošću roditeljima i drugim bliskim osobama. Izbjegavanje i strah prevazilaze starosne kriterije i kombiniraju se s problemima u društvenom funkcioniranju. Takva djeca dugo izbjegavaju kontakt čak i nakon susreta. Polako se „odmrzavaju“ i obično su samo prirodne u kućnom okruženju. Takvu djecu karakteriziraju crvenilo kože, otežano govorjenje i blaga zbunjenost. Nisu uočena fundamentalna komunikacijska oštećenja ili intelektualni pad. Ponekad plahost i stidljivost komplikuju proces učenja. Prave sposobnosti djeteta mogu se ispoljiti samo pod izuzetno povoljnim odgojnim uslovima.

Dijagnostika

Dijagnoza se zasniva na prekomernom izbegavanju kontakta sa strancima tokom 6 meseci. i više, ometanje društvenih aktivnosti i odnosa sa vršnjacima. Karakteriše ga želja za kontaktom samo sa poznatim ljudima (članovima porodice ili vršnjacima koje dete dobro poznaje), toplim odnosom prema članovima porodice. Starost manifestacije poremećaja nije ranije od 2,5 godine, kada prolazi faza normalne anksioznosti prema strancima.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se postavlja sa poremećajem prilagođavanja, koji karakteriše jasna povezanost sa nedavnim stresom. Kod separacijske anksioznosti, simptomi su izraženi u odnosu na figure vezanosti, a ne u potrebi za interakcijom sa strancima. Kod teške depresije i distimije uočava se povlačenje prema svim osobama, uključujući i poznanike.

Poželjna je psihoterapija. Efikasno razvijanje komunikacijskih vještina kod Ganaca, pjevanje, časovi muzike. Roditeljima se objašnjava potreba za restrukturiranjem odnosa i potreba da se dijete stimuliše da proširi kontakte. Anksiolitici se propisuju u kratkim kursevima kako bi se prevazišlo ponašanje izbjegavanja.

F93.3 Poremećaj rivaliteta među bratom i sestrom

Karakterizira ga pojava emocionalnih poremećaja kod male djece nakon rođenja mlađeg brata ili sestre.

Rivalstvo i ljubomora se mogu manifestovati kao primetno nadmetanje između dece da zadobiju pažnju ili ljubav svojih roditelja. Ovaj poremećaj mora biti praćen neuobičajenim stepenom negativnih osjećaja. U težim slučajevima može biti praćeno otvorenom okrutnošću ili fizičkim ozljeđivanjem mlađeg djeteta, omalovažavanjem i zlobom prema njemu. U blažim slučajevima, poremećaj se manifestuje u obliku nevoljkosti da se bilo šta podijeli, nedostatka pažnje i nedostatka prijateljskih interakcija sa mlađim djetetom. Emocionalne manifestacije poprimaju različite oblike u vidu neke regresije sa gubitkom prethodno stečenih vještina (kontrola funkcije crijeva i Bešika), sklonost ka infantilnom ponašanju. Takvo dijete kopira ponašanje bebe kako bi privuklo više pažnje roditelja. Često se primjećuju sukobi s roditeljima, nemotivisani izlivi bijesa, disforija, teška anksioznost ili socijalno povlačenje. Ponekad je san poremećen, a potražnja za pažnjom roditelja se često povećava, posebno noću.

Dijagnostika

Poremećaj rivalstva među braćom i sestrama karakteriše kombinacija

a) dokaz o postojanju rivalstva među braćom i sestrama i/ili ljubomore;
b) započeto u roku od nekoliko mjeseci nakon rođenja najmlađeg (obično sljedećeg u redu) djeteta;
c) emocionalni poremećaji, abnormalnog stepena i/ili postojanosti i kombinovani sa psihosocijalnim problemima.

Efikasna je kombinacija individualne racionalne i porodične psihoterapije. Usmjeren je na smanjenje stresa i normalizaciju situacije. Važno je ohrabriti svoje dijete da razgovara o relevantnim temama. Često, zahvaljujući takvim tehnikama, simptomi poremećaja omekšaju i nestanu. Za liječenje emocionalnih poremećaja ponekad se koriste antidepresivi, uzimajući u obzir individualne indikacije iu minimalnim dozama, te anksiolitici u kratkim kursevima za olakšavanje psihoterapijskih mjera. Opće jačanje i biostimulirajući tretman je važan.

F93.8 Drugi emocionalni poremećaji u djetinjstvu

Ova grupa poremećaja uključuje poremećaje identifikacije, hiperanksiozni poremećaj i rivalstvo sa vršnjacima (koji nisu brat i sestre). Bitna karakteristika ove grupe poremećaja je pretjerana anksioznost koja nema realnu osnovu, periodi anksioznosti koji traju 6 mjeseci. i više. Ukupni obrazac je sramežljivo, uplašeno i pretjerano anksiozno ponašanje.

Etiologija i patogeneza

Postoje dokazi da djeca koja pate od ovih poremećaja imaju i majke koje pate od njih. Nesvjesni sukobi povezani s fiksacijom na edipsku fazu psihoseksualnog razvoja ukazuju se kao etiološki momenti. Poremećaji se često povezuju sa situacijama u kojima je vrlo važno da dijete dobro obavi zadatke kako bi ispunilo visoke zahtjeve roditelja.

Prevalencija

Djeca s emocionalnim poremećajima i pretjeranom anksioznošću najčešće dolaze iz porodica sa visokim socio-ekonomskim statusom i prvorođeni su. Poremećaji su češći kod dječaka nego djevojčica i češći su kod gradskih stanovnika nego kod ruralnih.

Karakteriše ga stalna anksioznost i neizvesnost u vezi sa budućim događajima (sastanci sa vršnjacima, ispiti, zabave, sportska takmičenja itd.). Takva djeca su veoma zabrinuta za svoje sposobnosti i boje se loših rezultata.

procjene ili neodobravanja vršnjaka. Ponekad su ova iskustva u prirodi opsesije i "mentalne žvake". Tipični napadi nesanice, grizenje noktiju, smetnje od gastrointestinalnog trakta i respiratornih organa koji nemaju organski uzrok. Djeca su stalno u stanju anksioznosti ili napetosti. Povezane karakteristike su jednostavne fobije. Karakteriše ga visok nivo verbalnih i intelektualnih sposobnosti. Prognoza je u većini slučajeva povoljna, ali ponavljane stresne situacije mogu je pogoršati. U takvim slučajevima, pretjerani unutarnji stres kod djece s hiperanksioznim poremećajem može potrajati u odrasloj dobi u obliku anksioznosti i socijalnih fobija.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji za generalizirani anksiozni poremećaj:

Prekomjerna ili neosnovana anksioznost ili zabrinutost tokom 6 mjeseci. ili više s čestim ispoljavanjem najmanje četiri od sljedećih simptoma:

pretjerana ili neosnovana zabrinutost za buduće događaje, za ispravnost ponašanja u prošlosti;
pretjerane, neosnovane sumnje u svoje sposobnosti, akademski uspjeh i društveni život;
somatske tegobe, kao što su glavobolja, bol u stomaku, bol u grudima, za koje nije utvrđen organski uzrok;
izražena stidljivost;
jak osjećaj napetosti ili nervoze i nestrpljenja, te nemogućnost opuštanja;
pretjerana potreba za uvjeravanjem da sve ide dobro;
osjećaj umora, iscrpljenosti ili lakog umora zbog brige ili anksioznosti; napetost mišića;
poremećaji spavanja (teškoće sa zaspavanjem ili nemiran, nemiran san) zbog brige ili anksioznosti.

Početak u djetinjstvu ili adolescenciji (prije 18. godine života).
Anksioznost, nemir ili fizički simptomi uzrokuju klinički značajan stres ili oštećenje u društvenom, radnom ili obrazovnom funkcioniranju.
Poremećaj nije posljedica direktnog djelovanja supstanci (npr. psihoaktivnih lijekova), općeg zdravstvenog stanja (npr. hipertireoze) i ne javlja se isključivo u kontekstu poremećaja raspoloženja, psihotičnog poremećaja, šizofrenije ili pervazivnog razvojnog poremećaja .

Diferencijalna dijagnoza

Poremećaji se razlikuju od stanja kao što su anksioznost ili izolacija, u kojima je primarna briga odvojenost od nekoga bliskog. Panični poremećaj karakteriziraju ponavljani napadi panike i strah od budućih napada. Opsesivno-kompulzivni poremećaj ima strožije strukturirane opsesije i kompulzije, dok pervazivni razvojni poremećaj ima raniji početak i klasične dijagnostičke kriterije. Kod depresije se javljaju dominantni simptomi poremećaja raspoloženja. Dijagnoze koje se preklapaju mogu uključivati problematičan san, funkcionalnu enurezu i poremećaje ličnosti. Dijagnoza - ostali emocionalni poremećaji djetinjstva se ne postavlja kada su manifestacije anksioznosti, nemira i emocionalnih smetnji simptomi psihotičnog stanja ili poremećaja raspoloženja.

Anksiolitici (uglavnom diazepam) imaju pozitivan učinak u akutnim situacijama. Preporučuje se upotreba dužih kurseva mebicara i fenibuta, koji imaju anksiolitički, sedativni i nootropni učinak. Napadi nemotivisane anksioznosti i nesanice dobro se leče kratkotrajnom upotrebom difenhidramina (Benadryl). U nekim slučajevima, bušpiron je efikasan. Doze gore navedenih lijekova odabiru se pojedinačno. Za dugotrajne pritužbe na psihofiziološke poremećaje neophodan je detaljan pregled. U nedostatku organske patologije, takve tegobe treba tumačiti kao ekvivalentne anksioznosti.

Djeca s ovim poremećajima dobro reagiraju na individualnu i grupnu psihoterapiju usmjerenu na razvijanje kritičnosti. U psihoterapijskom radu sa njima potrebno je ažurirati teme rivalstva, Edipovog kompleksa, želje za superiornošću i sl. Uz adekvatan sveobuhvatan tretman, prognoza je povoljna.

Terapija

Poremećaji ponašanja (F91).

Etiologija i patogeneza

Brojni biopsihosocijalni faktori su u osnovi poremećaja ponašanja:

Sociokulturna teorija - prisustvo teških socio-ekonomskih uslova doprinosi razvoju poremećaja ponašanja, budući da se smatraju prihvatljivim u uslovima socio-ekonomske deprivacije.

Predisponirajući faktori su prisustvo minimalne disfunkcije ili organskog oštećenja mozga; odbacivanje od strane roditelja, prijevremeni smještaj u internate; nepravilan odgoj uz oštru disciplinu; česte promjene nastavnika i staratelja; nelegitimnost.

Prevalencija

Klinika

Poremećaj ponašanja mora trajati najmanje 6 mjeseci, tokom kojih se uočavaju najmanje tri manifestacije (dijagnoza se postavlja tek prije 18. godine života):

1. Krađa nečega bez znanja žrtve i svađa više puta (uključujući falsifikovanje dokumenata).

2. Bježanje od kuće tokom cijele noći najmanje 2 puta, ili jednom bez povratka (kada živite sa roditeljima ili starateljima).

3. Često laganje (osim kada lažete kako biste izbjegli fizičku ili seksualnu kaznu).

4. Posebno učešće u podmetanju požara.

5. Česti izostanci sa nastave (rad).

6. Neuobičajeno česti i jaki izlivi bijesa.

7. Poseban ulazak u tuđu kuću, prostorije, automobil; posebno uništavanje tuđe imovine.

8. Fizička okrutnost prema životinjama.

9. Prisiljavanje nekoga na seksualne odnose.

10. Upotreba oružja više puta; često pokretač svađa.

11. Krađa nakon borbe (npr. udaranje žrtve pesnicom i otimanje novčanika; iznuda ili oružana pljačka).

12. Fizička okrutnost prema ljudima.

13. Prkosno provokativno ponašanje i stalna, direktna neposlušnost.

Diferencijalna dijagnoza

Emocionalni poremećaji specifični za djetinjstvo (F93).

Dijagnoza emocionalnog (neurotičnog) poremećaja se široko koristi u dječjoj psihijatriji. Po učestalosti pojavljivanja je na drugom mjestu nakon poremećaja ponašanja.

Etiologija i patogeneza

Prevalencija

Ona iznosi 2,5% i kod djevojčica i kod dječaka.

Terapija

Do danas nije identifikovan nikakav specifičan tretman. Neke vrste psihoterapije i rada sa porodicama su efikasne. Za većinu oblika emocionalnih poremećaja prognoza je povoljna. Čak i teški poremećaji postepeno omekšavaju i nestaju s vremenom bez liječenja, ne ostavljajući preostale simptome. Međutim, ako se emocionalni poremećaj koji je započeo u djetinjstvu nastavi u odrasloj dobi, on često poprima oblik neurotičnog sindroma ili afektivnog poremećaja.

Napomena: Istraživačka dijagnoza hiperkinetičkog poremećaja zahtijeva jasno prisustvo abnormalnih nivoa nepažnje, hiperreaktivnosti i nemira, koji su opšta karakteristika, koji se javlja u različitim situacijama i traje tijekom vremena, može se odrediti direktnim promatranjem i nije posljedica drugih poremećaja kao što su autizam ili poremećaji raspoloženja.

G1. Nepažnja. Najmanje 6 od sljedećih simptoma nepažnje traje najmanje 6 mjeseci na nivou ozbiljnosti koji ukazuje na neprilagođenost i nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta:

1) česta nesposobnost obraćanja pažnje na detalje ili nepažljive greške školski program, rad ili druge aktivnosti;

2) često je nemoguće zadržati pažnju na zadacima ili igrama;

3) često je primetno da dete ne sluša šta mu se govori;

4) dete često nije u stanju da prati uputstva ili da završi školski rad, dnevne rutine i radne obaveze (ne zbog opozicionog ponašanja ili nesposobnosti da razume uputstva);

5) organizacija zadataka i aktivnosti je često poremećena;

6) često izbjegava ili zaista ne voli zadatke, kao npr Zadaća zahtijevaju stalni mentalni napor;

7) često izgubi stvari potrebne za obavljanje određenih zadataka ili aktivnosti, kao što su školski predmeti, olovke, knjige, igračke ili alati;

8) često lako ometaju spoljašnji stimulansi;

9) često je zaboravan tokom svakodnevnih aktivnosti.

G2. Hiperaktivnost. Najmanje tri od sljedećih simptoma hiperaktivnosti potrajala su najmanje 6 mjeseci na nivou ozbiljnosti koji ukazuje na neprilagođenost i nije primjeren razvoju:

1) često nemirno pomera ruke ili noge ili se vrpolji u mestu;

2) napusti svoje mesto u učionici ili u drugoj situaciji u kojoj je dužan da ostane sedeći;

3) često počinje da trči ili da se penje negde kada je to neprikladno (u adolescenciji ili odraslom dobu može biti prisutan samo osećaj anksioznosti);

4) često je neprikladno bučan u igricama ili ima poteškoća da mirno provodi slobodno vrijeme;

5) otkrivena je trajna priroda prekomjerne motoričke aktivnosti, na koju nema značajnijeg utjecaja socijalnoj situaciji i zahtjevi.

G3. Impulzivnost. Najmanje jedan od sljedećih simptoma impulzivnosti potrajao je najmanje 6 mjeseci na nivou ozbiljnosti koji ukazuje na neprilagođenost i nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta:

1) često izgovara odgovore prije nego što se pitanja završe;

2) često nesposobni da čekaju u redovima ili čekaju svoj red u utakmicama ili grupnim situacijama;

3) često prekida druge ili se meša (na primer, u tuđe razgovore ili igre);

4) često previše priča bez adekvatnog odgovora na društvena ograničenja.

G4. Početak poremećaja je najkasnije u dobi od 7 godina.

G5. Opća priroda poremećaja. Gore navedene kriterije ne treba identificirati u jednoj situaciji; na primjer, treba uočiti kombinaciju nepažnje i hiperaktivnosti i kod kuće i u školi, ili u školi i drugim ustanovama u kojima se dijete posmatra, posebno na klinici. (Otkrivanje međusituacijske prirode poremećaja obično zahtijeva informacije iz više od jednog izvora; izvještaji roditelja o ponašanju u učionici, na primjer, vjerojatno neće biti dovoljni.)

G6. Simptomi u G1-G3 uzrokuju klinički značajan stres ili oštećenje u socijalnom, obrazovnom ili profesionalnom funkcioniranju.

G7. Poremećaj ne ispunjava kriterijume za pervazivne razvojne poremećaje (F84-), manične epizode (F30.-), depresivne epizode (F32.-) ili anksiozne poremećaje (F41-).

Bilješka

Mnogi ugledni psihijatri također identificiraju stanja koja su ispod praga u odnosu na hiperkinetički poremećaj. Djeca koja ispunjavaju druge kriterije osim hiperaktivnosti i impulsivnosti odgovaraju konceptu deficita pažnje; naprotiv, ako su kriterijumi za oštećenje pažnje nedovoljni, ali su prisutni drugi kriterijumi, govorimo o poremećaju aktivnosti. Slično, ako su potrebni kriteriji identificirani samo u jednoj situaciji (na primjer, samo kod kuće ili samo u učionici), može se govoriti o poremećaju specifičnom za dom ili školu. Ova stanja još nisu uključena u glavnu klasifikaciju zbog nedovoljne empirijske prediktivne validacije i zato što mnoga djeca sa poremećajima ispod praga također pokazuju i druge sindrome (kao što je opozicioni prkosan poremećaj, F91.3) i treba ih šifrirati u skladu s tim.

"F90" Hiperkinetički poremećaji

Ovu grupu poremećaja karakteriziraju: rani početak; kombinacija pretjerano aktivnog, slabo moduliranog ponašanja s teškom nepažnjom i nedostatkom upornosti u obavljanju zadataka; činjenica da se ove karakteristike ponašanja manifestuju u svim situacijama i pokazuju postojanost tokom vremena.Smatra se da konstitucijski poremećaji igraju odlučujuću ulogu u nastanku ovih poremećaja, ali saznanja o specifičnoj etiologiji još nisu dostupna. IN poslednjih godina Za ove sindrome predložen je dijagnostički termin "poremećaj nedostatka pažnje". Ovdje se ne koristi jer pretpostavlja poznavanje psiholoških procesa. koji još uvijek nije dostupan, sugerira uključivanje anksiozne, zamršene ili apatične djece koja sanjaju, čiji su problemi vjerovatno drugačije vrste. Međutim, jasno je da sa stanovišta ponašanja problemi nepažnje predstavljaju glavna karakteristika hiperkinetički sindromi.

Hiperkinetički sindromi se uvijek javljaju rano u razvoju (obično u prvih 5 godina života). Njihove glavne karakteristike su nedostatak upornosti u aktivnostima koje zahtijevaju kognitivni napor i sklonost prelasku s jedne aktivnosti na drugu bez dovršavanja nijedne od njih, kao i slabo organizirana, loše regulirana i pretjerana aktivnost. Ovi deficiti obično traju kroz školske godine, pa čak iu odrasloj dobi, ali mnogi oboljeli doživljavaju postepeno poboljšanje aktivnosti i pažnje.

Neki drugi poremećaji mogu se pojaviti zajedno sa ovim poremećajima. Hiperkinetička djeca su često nepromišljena i impulsivna, sklona upadanju u nesreće i disciplinskim mjerama zbog nepromišljenog, a ne otvorenog kršenja pravila. Njihovi odnosi sa odraslima su često društveno dezinhibirani, uz nedostatak normalnog opreza i suzdržanosti; druga djeca ih ne vole i mogu se izolirati. Kognitivno oštećenje je uobičajeno, a specifična kašnjenja u motoričkom i govornom razvoju su nesrazmjerno česta.

Sekundarne komplikacije uključuju disocijalno ponašanje i nisko samopoštovanje. Postoji značajno preklapanje između hiperkinezije i drugih manifestacija brutalnog ponašanja, kao što je „poremećaj nesocijalizovanog ponašanja“. Međutim, trenutni podaci podržavaju identifikaciju grupe u kojoj je hiperkinezija glavni problem.

Hiperkinetički poremećaji se javljaju kod dječaka nekoliko puta češće nego kod djevojčica. Povezane poteškoće u čitanju (i/ili drugi školski problemi) su uobičajene.

Dijagnostičke upute:

Kardinalne karakteristike potrebne za dijagnozu su smanjena pažnja i hiperaktivnost i moraju biti prisutne u više od jedne situacije (npr. kod kuće, u učionici, u bolnici). Narušena pažnja se manifestuje preranim prekidom zadataka kada lekcija ostane nedovršena. Djeca često prelaze s jedne aktivnosti na drugu, očito gube interes za jedan zadatak jer ih drugi ometa (iako laboratorijski podaci obično ne otkrivaju neobične stupnjeve senzorne ili perceptivne distrakcije). Ove istrajnosti i deficite pažnje treba dijagnosticirati samo ako su preveliki za djetetov uzrast i IQ.

Hiperaktivnost uključuje pretjeranu nestrpljivost, posebno u situacijama koje zahtijevaju relativnu smirenost. Ovo može, ovisno o situaciji, uključivati trčanje i skakanje; ili skakanje sa sjedišta kada bi trebalo da sjedite; ili pretjerana pričljivost i buka; ili se vrpolji i migolji. Standard za prosuđivanje treba da bude da je aktivnost preterana u kontekstu onoga što se očekuje u situaciji iu poređenju sa drugom decom istog uzrasta i intelektualnog razvoja. Ova osobina ponašanja postaje najočitija u strukturiranim, organiziranim situacijama koje zahtijevaju visok stepen samokontrole ponašanja.

Moraju biti prisutne smanjena pažnja i hiperaktivnost; osim toga, moraju se promatrati u više od jednog okruženja (npr. dom, učionica, klinika).

Povezane kliničke karakteristike nisu dovoljne ili čak neophodne za dijagnozu, već je potvrđuju; dezinhibicija u društvenim odnosima; nepromišljenost u situacijama koje predstavljaju određenu opasnost; Impulzivno kršenje društvenih pravila (što se vidi po tome što dijete upada u aktivnosti drugih ili ih prekida, ili prerano izgovara odgovore na pitanja prije nego što završe, ili ima problema sa čekanjem u redu) sve su karakteristike djece s ovim poremećajem.

Poteškoće u učenju i motorička nespretnost javljaju se vrlo često; ako postoje, treba ih kodirati zasebno (pod F80 - F89), ali ne bi trebali činiti dio stvarne dijagnoze hiperkinetičkog poremećaja.

Simptomi poremećaja ponašanja nisu kriterijumi isključenja ili uključivanja za primarnu dijagnozu; ali njihovo prisustvo ili odsustvo čini glavnu osnovu za podjelu poremećaja (vidi dolje).

Karakteristični problemi u ponašanju moraju imati rani početak (prije 6. godine) i dugo trajati. Međutim, prije polaska u školu, hiperaktivnost je teško prepoznati zbog različitih normalnih varijacija: samo ekstremni nivoi hiperaktivnosti bi trebali dovesti do dijagnoze kod predškolske djece.

U odrasloj dobi još uvijek se može postaviti dijagnoza hiperkinetičkog poremećaja. Osnova za dijagnozu je ista, ali se pažnja i aktivnost moraju uzeti u obzir u odnosu na odgovarajuće norme vezane za razvojni proces. Ako je hiperkinezija prisutna od djetinjstva, ali je naknadno zamijenjena drugim stanjima, kao što su dissocijalni poremećaj ličnosti ili zloupotreba supstanci, tada bi trebalo šifrirati trenutno stanje, a ne prošlost.

Diferencijalna dijagnoza:

Često govorimo o mješovitim poremećajima, a u ovom slučaju dijagnostičku prednost treba dati općim razvojnim poremećajima, ako ih ima. Veliki izazov u diferencijalnoj dijagnozi je razlikovanje od poremećaja ponašanja. Hiperkinetičkom poremećaju, kada su ispunjeni njegovi kriteriji, treba dati dijagnostičku prednost u odnosu na poremećaj ponašanja. Međutim, blaži stupnjevi hiperaktivnosti i nepažnje su uobičajeni kod poremećaja ponašanja. Kada su prisutni i hiperaktivnost i poremećaj ponašanja, treba dijagnosticirati hiperkinetički poremećaj ponašanja ako je hiperaktivnost teška i generalizirana (F90.1).

Daljnji problem je što hiperaktivnost i nepažnja (jako se razlikuju od onih koji karakteriziraju hiperkinetički poremećaj) mogu biti simptomi anksioznosti ili depresivnih poremećaja. Dakle, anksioznost, koja je manifestacija agitiranog depresivnog poremećaja, ne bi trebala dovesti do dijagnoze hiperkinetičkog poremećaja. Isto tako, nemir, koji je često manifestacija teške anksioznosti, ne bi trebao dovesti do dijagnoze hiperkinetičkog poremećaja. Ako su ispunjeni kriterijumi za jedan od anksioznih poremećaja (F40.-, F43.- ili F93.x), treba im dati dijagnostičku prednost u odnosu na hiperkinetički poremećaj, osim ako je jasno da pored anksioznosti u kombinaciji sa anksioznošću postoji i Dodatno prisustvo hiperkinetičkog poremećaja Isto tako, ako su ispunjeni kriterijumi za poremećaj raspoloženja (F30 - F39), hiperkinetički poremećaj ne treba dalje dijagnostikovati samo zato što je poremećena koncentracija i primećena psihomotorna agitacija. Dvostruku dijagnozu treba postaviti samo kada je jasno da postoji posebna simptomatologija hiperkinetičkog poremećaja koji nije samo dio poremećaja raspoloženja.

Akutni početak hiperkinetičkog ponašanja kod djeteta školskog uzrasta je vjerojatnije da je posljedica neke vrste reaktivnog poremećaja (psihogenog ili organskog), manije, šizofrenije ili neuroloških bolesti (npr. reumatska groznica).

Isključeno:

Opšti poremećaji psihičkog (mentalnog) razvoja (F84.-);

Anksiozni poremećaji (F40.- ili F41.x);

Poremećaj separacijske anksioznosti kod djece (F93.0);

Poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji) (F30 - F39);

Šizofrenija (F20.-).