Süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi tulemused

H. pylori infektsioon on mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite, mao MALT-lümfoomide ja maovähi põhjus. Praegu on välja pakutud suur hulk eradikatsiooniravi režiime: standardne kolmikravi amoksitsilliini, klaritromütsiini ja prootonpumba inhibiitoriga (PPI); vismutil põhinev neljakordne ravi, järjestikune ja samaaegne ravi. Praegu on üheks globaalseks probleemiks kasvav resistentsus klaritromütsiini ja metronidasooli suhtes. Selle probleemi lahendamiseks on kliinilises praktikas üha enam kasutatud järjestikust ravi, sealhulgas PPI ja amoksitsilliini määramine annuses 1 g 2 korda päevas esimese viie päeva jooksul ja järgneva viie päeva jooksul - PPI, klaritromütsiin 500 mg 2 korda päevas ja nitromidasoolide rühma ravim annuses 500 mg 2 korda päevas. Hiljutised uuringud, milles võrreldi seda režiimi kolmikraviga, annavad julgustavaid tulemusi ja viitavad uue likvideerimisrežiimi tõhususele.

Sihtmärk

Võrrelge järjestikust eradikatsiooniteraapiat teiste H. pylori eradikatsioonirežiimidega.

materjalid ja meetodid

Uuring hõlmas randomiseeritud kontrollitud uuringuid (RCT), mis leiti selliste andmebaaside nagu Medline (1950. aastast kuni 2013. aasta maini), Embase (1980. aastast kuni 2013. aasta maini) ja Cochrane'i kontrollitud uuringute keskregister (kuni 2013. aasta maini) otsimisel, milles võrreldi järjestikust ravi teistega. eradikatsioonirežiimid üle 18-aastastel patsientidel.

tulemused

Järjestikune teraapia versus 7-päevane kolmikteraapia.
22 RCT tulemuste kohaselt oli järjestikune ravi efektiivsem (RR = 1,21, 95% CI: 1,17-1,25). Kokku võrreldi 2449 järjestikust ravi saanud patsienti 2566-ga, kes said 7-päevast kolmikravi, likvideerimise efektiivsus oli vastavalt 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) ja 71,5 (95% CI: 68,4-74,5%).

Ühes uuringus võrreldi järjestikuse ravi efektiivsust kolmikraviga, milles kasutati PPI-d, amoksitsilliini ja metronidasooli ning PPI-d, amoksitsilliini ja klaritromütsiini, järjestikune ravi oli 15,9% efektiivsem kui esimene ja 24,0% suurem kui teine.

Järjestikune teraapia versus 10-päevane kolmikteraapia.
14 RCT tulemuste põhjal ilmnes vaid väike erinevus järjestikuse eradikatsioonirežiimi efektiivsuses (RR = 1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

Kokku kaasati uuringusse 1368 patsienti, keda raviti järjestikuse raviskeemi komponentidega, ja 1376 patsienti, kelle eradikatsioon viidi läbi 10-päevase kolmikravi abil, efektiivsus oli vastavalt 84,3% ja 75,3%.

Järjestikune teraapia versus 14-päevane kolmikteraapia.
7 uuringu tulemused näitavad, et kahe ülaltoodud raviskeemi võrdlemisel ei ole efektiivsuse erinevust (RR=1,00, 95% usaldusvahemik: 0,94–1,06).

Järjestikuse raviskeemi efektiivsus 1224 patsiendil oli 80,8% ja 14-päevast kolmikravi kasutanud patsientide rühmas (n=1227) - 81,3%.

Järjestikune ravi versus vismutil põhinev neljakordne ravi.
Kolme RCT tulemuste analüüs ei näidanud ühe eradikatsioonirežiimi eelist teise ees (RR=1,01, 95% usaldusvahemik: 0,95–1,06).

Eradikatsiooni efektiivsus 546 patsiendil, kes kasutasid järjestikust ravi, oli 86,2% ja 545 patsiendil, kes läbisid eradikatsiooni neljakordse ravi osaks olevate ravimitega - 84,9%.

Järjestikune ravi versus neljakordne ravi ilma vismutiravimita.
Kuus RCT-s võrreldi järjestikust ravi (n=1039) ja neljakordset ravi (n=1031) PPI-de, amoksitsilliini, klaritromütsiini ja metronidasooliga (ravi kestus oli 4 uuringus 10 päeva ja 2 uuringus 5 päeva). Tulemuste analüüs näitas, et mõlema raviskeemi puhul oli likvideerimise protsent sama (81,3% neljakordse ravi korral ja 81,7% järjestikuse ravi korral).

Metaanalüüsi mittekuuluvate uuringute tulemused

Järjestikune ravi versus järjestikune ravi levofloksatsiiniga.
Kolmes uuringus võrreldi järjestikuse ravi efektiivsust klaritromütsiini ja järjestikuse raviga, kus klaritromütsiini asemel kasutati levofloksatsiini annuses 500–1000 mg päevas.

240 patsiendi hulgas, keda raviti 1000 mg levofloksatsiini päevas, oli likvideerimise protsent 90,0% ja 240 patsiendi hulgas, kes said klassikalist järjestikust ravi klaritromütsiiniga, oli efektiivsus 78,7%. Sagedus kõrvalmõjud oli ligikaudu sama (vastavalt 24,3% ja 24,4%).

Võrreldes ravi 500 mg levofloksatsiini päevas (n=241) ja klassikalist järjestikust eradikatsiooniskeemi (n=240), oli efektiivsus esimesel juhul 89,8% ja teisel 79,5%. Kõrvaltoimete esinemissagedus oli vastavalt 13,8% ja 14,3%. Tulemuste analüüs viis järeldusele, et järjestikune likvideerimisrežiim, milles kasutatakse levofloksatsiini, on tõhusam kui järjestikune režiim, milles kasutatakse klaritromütsiini.

10-päevaste ja 14-päevaste järjestikuste likvideerimisrežiimide võrdlus.
Kahes RCT-s võrreldi järjestikuse ravi kestust: 340 patsienti said 10 päeva järjestikust ravi ja 340 patsienti 14 päeva. Ravi efektiivsus oli vastavalt 87,6% ja 89,7%, mis ei tõestanud, et ravi kestuse pikenemine suurendab selle efektiivsust.

Järeldus

Metaanalüüsi tulemused näitavad, et Helicobacter pylori nakkuse järjestikune likvideerimisrežiim on efektiivsem kui 7-päevane standardne kolmikravi ja näitab sarnast efektiivsust võrreldes enam kui 10 päeva kestnud likvideerimisrežiimidega, mis sisaldavad rohkem kui 2 antimikroobset ainet.

Helicobacter pylori- patogeenne bakter, mille südametunnistusel on kuni 90% kõigist registreeritud gastriitidest ja haavanditest. Immuunsus vesinikkloriidhappe suhtes, see mõjutab mao ja soolte limaskesta, põhjustades erineva raskusastmega põletikku. Selle mikroorganismi provotseeritud haiguste vastu võitlemiseks kasutavad arstid likvideerimist - spetsiaalset terapeutilist kompleksi mitmesugustest meetmetest, mille eesmärk on hävitada bakterid ja taastada seedetrakti normaalne toimimine. Milliseid meetodeid saab kasutada tuvastamiseks bakter Kuidas toimub Helicobacter pylori likvideerimine ja millised raviskeemid on olemas?

Patsiendi kaebustest ja kliinilistest ilmingutest ei piisa sageli õige diagnoosi seadmiseks, kuna Helicobacter pylori infektsioonile iseloomulikud sümptomid võivad kaasneda ka teiste seedetrakti haigustega. Helicobacter pylori seotuse kinnitamiseks või ümberlükkamiseks viivad spetsialistid läbi mitmeid uuringuid, mis võivad hõlmata:

• gastroskoopia koos mao sisu võtmisega täiendavaks analüüsiks;
• hingamise testimine;
• immunoloogilised testid;
• kliinilised ja biokeemilised analüüsid veri;
• biopsia;
• PCR tehnika;
• bakposevy.

Kõik need uuringud aitavad arstil kindlaks teha haiguse "süüdlase", tuvastada kaasuvaid haigusi ning valida kõige tõhusama ja ohutuma. raviskeem.

Helicobacter pylori likvideerimine

Esmakordselt katsetas Helicobacter pylori hävitamist teatud skeemi järgi Austraalia arst Berry Marshal, olles ise testinud. Selleks jõi ta spetsiaalset kompositsiooni selle bakteri eelnevalt isoleeritud kultuuriga, ootas põletikku ja kõrvaldas selle vismuti ja metronidasooli preparaatide kombinatsiooniga.

Nüüd on Helicobacter pylori infektsiooni kõrvaldamiseks välja töötatud mitu standardset võimalust, millest igaüks optimeerib raviarst vastavalt konkreetse patsiendi haiguse kulgemise omadustele. Maailma gastroenteroloogiapraktikas kutsub WHO üles järgima 2005. aasta Maastrichtis saadud soovitusi – Hollandis saavutatud ülemaailmne konsensus Helicobacter pylori bakteriga seotud haiguste diagnoosimise, juhtimise ja ravi kohta. Valitud teraapiarežiimi efektiivsuse kriteeriumid on kongressil osalenud ekspertide sõnul järgmised:

• positiivne tulemus saadud vähemalt 80% patsientidest;
• aktiivse ravi kestus ei ületa 14 päeva;
• mittetoksiliste ravimite kasutamine;
• kõrvaltoimete raskusaste, mis ei ületa ravist saadavat kasu;
• mitmesuguste kõrvaltoimete esinemine mitte rohkem kui 15% patsientidest;
• valitud ravimite resistentsuse puudumine Helicobacter pylori suhtes;
• äärmiselt lihtsad tingimused tarbimine ja annus ravimid;
• ravimite pikaajaline toime, mis võimaldab vähendada toimeaine annust ja annuste arvu päevas;
• vajadusel ravimite vahetatavus.

Helicobacter pylori esmavaliku ravi

Esimene teraapialiin koosneb kolmest ravimist, mistõttu seda nimetatakse ka kolmekomponendiliseks. Välja on töötatud mitmeid skeeme, millest igaüks valib ainult täiskohaga spetsialist vastavalt anamneesile, haiguse kulgu iseloomule ja võimalikud vastunäidustused nende ravimite kasutamisele.

Skeem nr 1 hõlmab järgmist:

• antibiootikum klaritromütsiin.

• antibiootikum amoksitsilliin või muud antibakteriaalsed ained (metronidasool, tripokool, nifuratel).

• prootonpumba inhibiitorid (omeprasool, pantoprosool ja teised).

Selle skeemi optimaalne ravimite võtmise kulg on 7 päeva, just see periood on piisav patogeense mikrofloora tõhusaks hävitamiseks. Kuid ebapiisava efektiivsuse korral võib ravikuuri pikendada 10–14 päevani, kuid mitte rohkem.

Selleks on vaja antibakteriaalseid ravimeid tappa Helicobacter pylori ja prootonpumba inhibiitorid toimivad seoses mao happesusega, reguleerides organi sekretoorset aktiivsust ja kõrvaldades soovimatud sümptomid. Harvadel juhtudel lisatakse vajadusel raviarsti äranägemisel neljas komponent. Kuid kõigi riikide jaoks on soovitatav kasutada sama skeemi.

Kui esimene skeem ei töötanud või oli ebapiisava toimega, samuti mao limaskesta atroofia korral, kasutage skeemi nr 2. Helicobacter pylori ravi see plaan sisaldab:

• antibiootikum amoksitsilliin.

• antibiootikum klaritromütsiin või nifuratel (või muud sarnase toimespektriga antibakteriaalsed ravimid).

• vismuti ravim.

Ravikuuri kestus on 10 kuni 14 päeva, sõltuvalt ravimite toime tõsidusest. Likvideerimise kontroll viiakse läbi näost näkku jälgimise ja testide tegemise teel, mis aitavad määrata bakterite olemasolu ja kontsentratsiooni organismis ning hinnata ravi efektiivsust.

On veel üks ravirežiim, mis valitakse peamiselt eakatele patsientidele ja inimestele, kelle ravi vastavalt kahele esimesele režiimile ei andnud soovitud efekti. See sisaldab amoksitsilliini, klaritromütsiini ja vismuti preparaate.

Kursus on kuni 14 päeva, kuid mõnel juhul on võimalik perioodi pikendada kuni 4 nädalani, kuid ainult arsti järelevalve all. Selleks, et kõrvaldada keha "sõltuvus" ravimitest, soovitavad eksperdid läbi viia nn järjestikust ravi, mille käigus jaotatakse valitud ravimid "õigeaegselt". Põhimõte on kõigepealt esimese antibiootikumi ja prootonpumba inhibiitorite kombinatsiooni ja seejärel teise antibiootikumi korrapärane tarbimine samade ravimitega, mis reguleerivad mao happesust.

Helicobacter pylori teise rea likvideerimine

Likvideerimisteraapia teine ​​rida on vajalik, kui esimese variandi skeemid ei andnud soovitud efekti või see oli ebapiisav. Helicobacter pylori hävitamiseks on välja töötatud ka mitmeid skeeme, millest igaüks sisaldab juba nelja komponenti.

Skeem number 1 tähendab vastuvõttu:

• prootonpumba inhibiitorid või neid asendavad dopamiini retseptori blokaatorid;
• laia toimespektriga antibakteriaalsed ravimid (metronidasool või trichopolum);
• tetratsükliin;
• vismuti ravim.

Skeem nr 2 sisaldab:

• amoksitsilliin;
• prootonpumba inhibiitor;
• vismuti valmistamine;
• üks nitrofuraanidest.

Teraapia Helicobacter pylori vastavalt skeemile nr 3 hõlmab samu ravimeid, mis teises plaanis, kuid nitrofuraanide asendamisega antibiootikumi rifaksimiiniga.

Kõik Helicobacter pylori infektsiooni vastased teise rea raviskeemid on ette nähtud pikaks manustamiskuuriks 10 kuni 14 päeva. Selle perioodi pikenemine on väga ebasoovitav võimalike kõrvaltoimete ja resistentsuse tekke tõttu.

Olukorras, kus selle bakteri vastase võitluse teine ​​rida pole tulemusi toonud, töötavad eksperdid välja kolmanda plaani. Sel juhul valitakse ravimid hoolikamalt, testides Helicobacter pylori tundlikkust teatud antibakteriaalsete ainete suhtes. Vismuti valmistamine on ravirežiimis kohustuslik.

Rahvapärased abinõud likvideerimisteraapias

Mao limaskestade taastamiseks Helicobacter pylori infektsiooni likvideerimisel on taimsetel koostisosadel põhinevaid tehnikaid ja koostisi edukalt kasutatud pikka aega. Peamine asi, mida patsient, kes otsustab pöörduda taimsete ravimite ja muude sarnaste alternatiivmeditsiini liikide poole, peaks mõistma, on see, et kasutamise mõju ja ohutus sõltub taimsete ravimite õigest valikust ja sobivusest põhiravimitega. Seetõttu on vaja konkreetseid vahendeid valida ainult koos raviarstiga.

Ennetusmeetmed ja dieet pärast edukat ravi

vabaneda helikobakterist pylori - ei tähenda lõplikult unustada seedetrakti haigused. Selle bakteri või teiste sama "kahjulike" mikroorganismidega võimaliku uuesti nakatumise vältimiseks on soovitatav hoolikalt jälgida isiklikku hügieeni ja regulaarselt läbida ennetavaid uuringuid.

Mida saate ise teha, et vähendada haigestumise riski ja mitte ravida siis põletikuline kõht:

• loobuma nikotiinist ja vältima passiivset suitsetamist igal võimalikul viisil;
• piirata alkoholi tarbimist nii palju kui võimalik;
• pese käsi enne söömist, pärast tänavat ja avalike kohtade külastamist;
• töödelda tooteid termiliselt;
• ärge kasutage teiste inimeste isiklikke hügieenitooteid ega andke oma esemeid teistele inimestele (see säte kehtib ka mitte ainult hambaharjade ja rätikute, vaid ka dekoratiivkosmeetika puhul);
• ärge proovige ennast ravida, kui kahtlustate mõnda nakkushaigust.

Seedetrakti normaalse toimimise võimalikult kiireks taastamiseks ja mao limaskesta põletiku edasiseks vältimiseks pärast likvideerimist on soovitatav piirata järgmiste ravimite kasutamist:

• rasvased, praetud, vürtsikad ja soolased toidud;
• suitsutatud liha;
• rasvased kastmed ja õlised magusad kreemid;
• vürtsid ja kuumad maitseained;
• seened;
• magus muffin;
• kange kohv ja tee.

Seedetrakti haiguste ägenemise perioodil on ebasoovitav süüa värskeid köögivilju ja puuvilju.

Marina Pozdeeva helikobakterivastase ravi põhimõtetest ja skeemidest

Helicobacter pylori koloniseerimine mao limaskesta pinnal ja voltides raskendab oluliselt antibiootikumravi. Eduka raviskeem põhineb ravimite kombinatsioonil, mis takistavad resistentsuse teket ja tõrjuvad baktereid mao erinevates osades. Ravi peab tagama, et isegi väike mikroorganismide populatsioon ei jääks elujõuliseks.

Helicobacter pylori likvideerimisteraapia hõlmab mitme ravimi kompleksi. Levinud viga, mis viib sageli ettearvamatute tulemusteni, on kasvõi ühe hästi uuritud ravimi asendamine standardrežiimist teise sama rühma ravimiga.

Prootonpumba inhibiitorid (PPI)

PPI-ravi on osutunud tõhusaks erinevates kliinilistes uuringutes. Kuigi in vitro PPI-del on otsene antibakteriaalne toime H. pylorile, ei mängi nad infektsiooni likvideerimisel olulist rolli.

PPI sünergia mehhanism kombineerituna antimikroobsete ainetega, mis suurendab eradikatsiooniravi kliinilist efektiivsust, ei ole täielikult kindlaks tehtud. Eeldatakse, et PPI rühma antisekretoorsed ravimid võivad suurendada antimikroobsete ainete, eriti metronidasooli ja klaritromütsiini kontsentratsiooni mao luumenis. PPI-d vähendavad maomahla mahtu, mille tulemusena väheneb antibiootikumide leostumine limaskesta pinnalt ja vastavalt suureneb kontsentratsioon. Lisaks säilitab vesinikkloriidhappe mahu vähendamine antimikroobsete ainete stabiilsust.

Vismuti preparaadid

Vismut oli üks esimesi ravimeid, mis hävitas H. pylori. On tõendeid, et vismutil on otsene bakteritsiidne toime, kuigi selle minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIC – väikseim patogeeni kasvu pärssiva ravimi kogus) H. pylori vastu on liiga kõrge. Nagu teised raskemetallid, nagu tsink ja nikkel, vähendavad vismutiühendid ensüümi ureaasi aktiivsust, mis osaleb eluring H. pylori. Lisaks on vismutipreparaatidel kohalik antimikroobne toime, mis toimib otse bakteriraku seinale ja rikub selle terviklikkust.

Metronidasool

H. pylori on üldiselt väga tundlik metronidasooli suhtes, mille efektiivsus ei sõltu pH-st. Pärast suukaudset või infusiooni manustamist saavutatakse maomahlas ravimi kõrge kontsentratsioon, mis võimaldab saavutada maksimaalse terapeutiline toime. Metronidasool on eelravim, mis metaboliseerudes aktiveerub bakteriaalse nitroreduktaasi poolt. Metronidasool põhjustab H. pylori DNA spiraalse struktuuri kadumise, mille tagajärjel DNA puruneb ja bakter sureb.

NB! Ravi tulemus loetakse positiivseks, kui H. pylori testi tulemused, mis viidi läbi mitte varem kui 4 nädalat pärast ravikuuri, on negatiivsed. Testimine enne 4 nädalat pärast eradikatsiooniteraapiat suurendab oluliselt valenegatiivsete tulemuste riski. Eelistatav on lõpetada PPI-de võtmine kaks nädalat enne diagnoosimist.

Klaritromütsiin

Klaritromütsiin, 14-meeriline makroliid, on erütromütsiini derivaat, millel on sarnane toimespekter ja näidustused. Kuid erinevalt erütromütsiinist on see hapetele vastupidavam ja selle poolestusaeg on pikem. Uuringute tulemused, mis tõestasid, et Helicobacter pylori kolmekordne likvideerimisravi klaritromütsiini abil annab positiivse tulemuse 90% juhtudest, viisid antibiootikumi laialdase kasutamiseni.

Sellega seoses in viimased aastad on dokumenteeritud klaritromütsiiniresistentsete H. pylori tüvede levimuse suurenemist. Puuduvad tõendid selle kohta, et klaritromütsiini annuse suurendamine ületaks antibiootikumiresistentsuse probleemi ravimi suhtes.

Amoksitsilliin

Penitsilliinide seeria antibiootikum amoksitsilliin on nii struktuurilt kui ka toimespektrilt väga lähedane ampitsilliinile. Amoksitsilliin on happelises keskkonnas stabiilne. Ravim pärsib bakteriraku seina sünteesi, toimib nii lokaalselt kui ka süsteemselt pärast vereringesse imendumist ja sellele järgnevat tungimist mao valendikusse. H. pylori on amoksitsilliini suhtes in vitro hästi tundlik, kuid bakteri likvideerimiseks on vaja kompleksset ravi.

Tetratsükliinid

Tetratsükliinide rakenduspunkt on bakteriaalne ribosoom. Antibiootikum katkestab valkude biosünteesi ja seondub spetsiifiliselt ribosoomi 30-S subühikuga, välistades aminohapete lisamise kasvavasse peptiidahelasse. Tetratsükliin on osutunud efektiivseks H. pylori vastu in vitro ja jääb aktiivseks madala pH juures.

Näidustused eradikatsiooniteraapiaks

Vastavalt 2000. aastal Maastrichtis vastu võetud põhimõtetele (Maastrichti 2–2000 konsensusaruanne) on H. pylori likvideerimine tungivalt soovitatav:

• kõik peptilise haavandiga patsiendid;
• madala raskusastmega MALT-lümfoomiga patsiendid;
• atroofilise gastriidiga inimesed;
• pärast maovähi resektsiooni;
• esimese sugulusastme maovähiga patsientide sugulased.

Eradikatsiooniteraapia vajadus funktsionaalse düspepsiaga, GERD-ga, aga ka pikka aega mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutavatel patsientidel on endiselt arutluse all. Puuduvad tõendid selle kohta, et H. pylori likvideerimine sellistel patsientidel mõjutaks haiguse kulgu. Siiski on hästi teada, et H. pylori patsientidel, kellel on mittehaavandiline düspepsia ja korpuses domineeriv gastriit, on suurenenud risk mao adenokartsinoomi tekkeks. Seega tuleks H. pylori eradikatsiooni soovitada ka mittehaavandilise düspepsiaga patsientidel, eriti kui histoloogilisel analüüsil avastatakse korpuses domineeriv gastriit.

Argument helikobakterivastase ravi vastu MSPVA-sid kasutavatel patsientidel on see, et organism kaitseb mao limaskesta kahjulike mõjude eest. ravimid suurendab tsüklooksügenaasi aktiivsust ja prostaglandiinide sünteesi ning PPI-d vähendavad looduslik kaitse. Sellegipoolest vähendab H. pylori elimineerimine enne MSPVA-de määramist oluliselt peptilise haavandi riski järgneva ravi ajal (Francis K. Chani juhitud Ameerika teadlaste uuring, avaldatud ajakirjas The Lancet 1997. aastal).

Likvideerimisteraapia

Vaatamata kombineeritud raviskeemide kasutamisele ei õnnestu 10-20%-l H. pyloriga nakatunud patsientidest patogeeni elimineerida. Parimaks strateegiaks peetakse kõige tõhusama raviskeemi valikut, kuid valitud ravi ebapiisava efektiivsuse korral ei tohiks välistada kahe või isegi enama järjestikuse režiimi kasutamise võimalust.

Kui H. pylori eradikatsiooni esimene katse ebaõnnestub, on soovitatav kohe üle minna teise valiku ravile. Antibiootikumide tundlikkuse külvamine ja päästerežiimile üleminek on näidustatud ainult neile patsientidele, kellel ka teise valiku ravi ei too kaasa patogeeni likvideerimist.

Üks tõhusamaid "päästerežiime" on PPI, rifabutiini ja amoksitsilliini (või levofloksatsiini 500 mg) kombinatsioon 7 päeva jooksul. Fabrizio Perri juhitud ja 2000. aastal ajakirjas Alimentary Pharmacology & Therapeutics avaldatud Itaalia uuring kinnitas, et rifabutiini režiim on efektiivne klaritromütsiini või metronidasooli suhtes resistentsete H. pylori tüvede vastu. Rifabutiini kõrge hind piirab aga selle laialdast kasutamist.

NB! Et vältida samaaegset resistentsuse teket metronidasooli ja klaritromütsiini suhtes, ei kombineerita neid ravimeid kunagi ühes raviskeemis. Selle kombinatsiooni efektiivsus on väga kõrge, kuid patsientidel, kes ravile ei allu, tekib tavaliselt resistentsus mõlema ravimi suhtes korraga (Ulrich Peitzi juhitud Saksa teadlaste uuring, mis avaldati 2002. aastal ajakirjas Alimentary Pharmacology & Therapeutics). Ja edasine ravi valik põhjustab tõsiseid raskusi.

Uurimisandmed kinnitavad, et rabeprasooli, amoksitsilliini ja levofloksatsiini 10-päevane päästerežiim on palju tõhusam kui tavaline teise rea eradikatsiooniravi (Itaalia teadlaste uuring Enrico C Nista juhtimisel, avaldatud ajakirjas Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. aastal).

Helicobacter pylori on bakter, mis võib saada kaksteistsõrmiksoole ja mao haiguste põhjustajaks. Selle mikroorganismi leviku tagajärjeks on sageli haavandid, gastriit, duodeniit ja isegi vähkkasvajad. Tänu bakterite erilisele struktuurile on võimalik limaskestale tungida ja seal rahulikult kolooniaid tekitada.

Helicobacter pyloriga seotud haiguste ravis on oluline ette näha meetmete komplekt bakterite täielikuks hävitamiseks. Seda peetakse tõhusaks ainult siis, kui taastumise tõenäosus läheneb 80% märgile. Sellise ravi keskmine kestus on umbes kaks nädalat ja kõrvaltoimete tõenäosus ei tohiks ületada 15%. Enamik neist ei ole tõsised ehk nende tõttu pole vaja gastroenteroloogi määratud ravimite kuuri katkestada.

Ravirežiimid

Ravirežiim peaks eelkõige pakkuma pidevat kõrge tase bakterite hävitamine. Sisse valitakse Helicobacter pylori likvideerimisskeem individuaalselt sõltuvalt bakterite tundlikkusest ja organismi reaktsioonist ravimile.

Likvideerimise (eliminatsiooni) skeeme on palju ja nende arv aja jooksul suureneb. Samal ajal on need kõik suunatud mitmete ülesannete täitmisele, sealhulgas:

Vooluahela disain

Hetkel on kõigis eelnimetatud valdkondades saavutatud märkimisväärseid tulemusi tänu teadlaste ja ravimifirmade koostööle. Möödunud sajandi lõpus loodi mõjukaimatest valdkonnaekspertidest koosnev rühm, kelle jõupingutused on suunatud likvideerimise alaste teadmiste jagamisele.

See on võimaldanud läbimurdeid ravimeetodite väljatöötamisel ja tõhusamaid katseid. Suurim edu saavutati Maastrichti konverentsil 1996. aastal. Selle sündmuse auks nimetati hiljem Helicobacter pylori ravi kompleksid.

• amoksitsilliin (0,5 g 4 korda päevas või 1 g - 2 korda);
• klaritromütsiin või josamütsiin või nifuratel (standardannused);
• vismuti-trikaaliumdikitraat (240 mg kaks korda päevas või pool annusest - neli korda).

Ülaltoodud skeemi kasutatakse ainult mao limaskesta atroofiaga patsientidel.

Neljas võimalus (eakatele patsientidele):

• inhibiitorite standardannus;
• vismuti-trikaaliumditsitraat;

Neljas võimalus (alternatiiv) seisneb vismuti-trikaaliumditsitraadi võtmises standardannustes 28 päeva jooksul koos inhibiitorite võimaliku lühiajalise kasutamisega.

Teine rida

Nähtava efekti puudumisel kasutatakse teist likvideerimisliini, mis võimaldab suurendada protseduuri efektiivsust.

Esimene võimalus:

Variant kaks:

• inhibiitorid;
• vismuti-trikaaliumditsitraat;
• nitrofuraani rühma preparaadid;

Kolmas võimalus:

• prootonpumba inhibiitor;
• vismuti-trikaaliumditsitraat (ainult 120 mg neli korda päevas);
• rifaksimiin (0,4 g kaks korda päevas).

kolmas rida

On ka kolmas rida, kuid selle levik on tänu sellele minimaalne kõrge efektiivsusegaülaltoodud valikuid. Selle skeemi kasutamine toimub ainult juhtudel, kui näidustused ei võimalda allergiliste reaktsioonide või ebarahuldava ravivastuse tõttu kasutada kahte esimest.

Catad_tema Peptiline haavand – artiklid

Helicobacter pylori eradikatsiooniteraapia valik korduva ravi vajaduse korral

T. Lapina, arstiteaduste kandidaat,
MMA neid. I. M. Sechenova

Helicobacter pylori (Hp) infektsiooni ravi võib pidada üksikasjalikuks: see on standardiseeritud ravimite kombinatsiooni, nende annuste ja ravikuuri kestuse osas. Venemaal on see ravi heaks kiidetud vastavates arstiabi standardites ja ravimvormide süsteemis. Paljude Euroopa riikide riiklikud soovitused ja siseriiklikud standardid Hp diagnoosimiseks ja raviks põhinevad selle nakkuse uurimise Euroopa rühma egiidi all välja töötatud algoritmidel. Kuna esimesed konverentsid selle konsensuse arendamiseks peeti Maastrichtis, nimetatakse soovitusi Maastrichtiks (konverentsid peeti aastatel 1996, 2000 ja 2005).

Eradikatsiooniteraapia skeemid on rangelt reguleeritud, tundub, et selline ravi ei tohiks küsimusi tekitada. Kuid ühegi standardi rakendamisega praktikas ei kaasne alati sajaprotsendilist efektiivsust. Enamik pakilisemaid küsimusi puudutab ravirežiimi valikut pärast esimese (ja mõnikord ka teise ja kolmanda) katse ebaõnnestumist.

Miks siis Hp-ga mõnikord on vaja korduvat eradikatsiooniravi kuuri (ingliskeelses kirjanduses kasutatakse selle tähistamiseks terminit "second, third-line therapy")? Ravirežiimi optimaalsust näitava indikaatorina nimetavad kõik Maastrichti soovitused 80% Hp likvideerimiseks. See tähendab, et mikroorganismi likvideerimise protsent vastavalt ravikavatsuse kriteeriumile peaks olema 80% või suurem. See eduka likvideerimise "siht" protsent on välja pakutud, tuginedes paljude erinevate raviskeemide kliiniliste uuringute andmete analüüsile, nende kättesaadavusele ja taluvusele; see võtab arvesse ka Hp omadusi (mikroorganismi tundlikkus ravimite suhtes, elupaiga iseärasused). Püsivalt kõrge surmajuhtum peaks olema raviga hõlpsasti reprodutseeritav erinevates populatsioonides ja erinevad piirkonnad ja riigid.

Otsustava tähtsusega on loomulikult esmavaliku ravi, mis peaks olema suunatud Hp likvideerimise saavutamisele maksimaalsel arvul patsientidel. Esmavaliku ravina soovitavad Maastricht III soovitused järgmisi kolmekomponendilisi raviskeeme (tabel 1): prootonpumba inhibiitor standardannuses 2 korda päevas + klaritromütsiin - 500 mg 2 korda päevas + amoksitsilliin - 1000 mg 2 korda päevas või metronidasool - 400 või 500 mg 2 korda päevas. Minimaalne kestus kolmikravi - 7 päeva, kuid selgus, et selle režiimi puhul oli 14-päevane ravikuur efektiivsem (12% võrra; 95% usaldusvahemik - CI: 7-17%). 7-päevane kolmikravi võib siiski olla vastuvõetav, kui kohalikud uuringud näitavad, et see on väga tõhus. Sama esmavaliku ravi on soovitatav kõikides riikides, kuigi erinevad riigid võib lubada erinevaid ravimite annuseid.

Tabel 1 Standardsed kolmikravi režiimid Hp jaoks

Neljakomponendiline raviskeem sisaldab prootonpumba inhibiitorit standardannuses 2 korda päevas + vismutsubsalitsülaat / trikaaliumditsitraat - 120 mg 4 korda päevas + metronidasool - 500 mg 3 korda päevas + tetratsükliin - 500 mg 4 korda päevas (Tabel 1). 2). Maastricht II soovitustes määrati neljakomponendiline raviskeem teise rea ravi positsiooniks. Üks Maastricht III soovituste uutest sätetest on võimalus kasutada sellist režiimi teatud kliinilistes olukordades esmavaliku ravina (alternatiivne esmavaliku ravi).

Tabel 2. HP neljakomponendilise eradikatsiooniravi skeemid

Miks on Maastrichti soovitustes esitatud ideed optimaalse esmavaliku ravi kohta muutunud? Miks paremate raviskeemide otsimine kunagi ei lõpe? Ilmunud on erinevates riikides standardse kolmikravi (prootonpumba inhibiitor + amoksitsilliin + klaritromütsiin) kliiniliste uuringute tulemused, mille kohaselt ei saavutata “sihipärast” likvideerimist, s.o. see on alla 80%. Standardse eradikatsiooniravi efektiivsuse vähenemise kõige olulisem põhjus on mikroorganismi resistentsus antimikroobsete ainete suhtes. Maastricht III soovitustes on palju tähelepanu pööratud ravi planeerimise küsimustele sõltuvalt Hp tundlikkusest antibakteriaalsete ainete suhtes. Seega jääb prootonpumba inhibiitori + klaritromütsiini + amoksitsilliini või metronidasooli kombinatsioon soovitatavaks esmavaliku raviks populatsioonides, kus klaritromütsiiniresistentsuse määr on alla 15–20%. Populatsioonides, kus metronidasooli resistentsuse määr on alla 40%, on eelistatav prootonpumba inhibiitori + klaritromütsiini + metronidasooli režiim.

Vaatleme üksikasjalikumalt Hp antibiootikumiresistentsuse probleemi. Rahvusvahelistel andmetel on Hp resistentsus amoksitsilliini suhtes kas 0 või alla 1%. Väga harva on teateid resistentsuse tekkest pbp-1A geeni mutatsioonide tõttu. Seega on resistentsus amoksitsilliini suhtes äärmiselt haruldane ja sellel puudub kliiniline tähtsus. Sama haruldane on tetratsükliiniresistentsus, millest paljudes riikides ei teatata. Selle põhjuseks on 3 kõrvuti asetseva nukleotiidi mutatsioon 16S rRNA geenis (AGA 926–928→TTC). Eksperimentaalsete andmete kohaselt on resistentsus kliiniliselt ebaoluline, kui mutatsioon esineb ainult 1 või 2 neist nukleotiididest; ainult kolmikmutatsioon viib stabiilse resistentsuseni, mis võib mõjutada ravitulemusi.

Põhilise tähtsusega on Hp tundlikkus klaritromütsiini ja metronidasooli suhtes. Klaritromütsiini suhtes resistentsete Hp tüvede arv on Euroopa mitmekeskuselise uuringu kohaselt keskmiselt 9,9% (95% CI: 8,3-11,7). Selles näitajas leiti olulisi erinevusi: Põhjamaades on klaritromütsiini suhtes resistentsuse esinemissagedus madal (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); see on kõrgem Kesk- ja Ida-Euroopas (9,3%; 95% CI: 0–22%) ja kõrgeim Lõuna-Euroopas (18%; 95% CI: 2,1–34,8%) (joonis 1). Klaritromütsiini suhtes resistentsuse tekkerisk on seotud makroliidide manustamise sagedusega selles populatsioonis. Kuna paljudes Euroopa riikides kirjutati makroliide laialdaselt pediaatrilises praktikas välja näiteks hingamisteede haiguste korral, on Hp tüvede resistentsuse sagedus lastel klaritromütsiini suhtes väga kõrge, mis muudab eradikatsiooniravi taktika valiku. probleem.

Riis. 1. Makroliidide suhtes resistentsete Hp tüvede levimus Euroopa riikides (Glupczynski Y. et al., 2000 järgi)

Klaritromütsiini resistentsuse eest vastutab 23S rDNA geeni mutatsioon, mis põhjustab ribosoomi ruumilise konfiguratsiooni katkemist. On teada, et see aitab kaasa ristresistentsuse tekkele makroliidantibiootikumide suhtes; pole aga selge, kas kõik makroliidid, mis erineval viisil läbivad mao limaskesta, võivad viia in vivo resistentsete tüvede valikuni.

Andmed klaritromütsiini suhtes resistentsuse mõju kohta eradikatsiooniravi tulemustele on samuti erinevad. Kirjeldatud toimete maksimum on järgmine: tundlike tüvede juuresolekul Hp likvideerimine 87,8%, resistentsete tüvede juuresolekul 18,3%.

Metronidasooli suhtes resistentsete Hp tüvede arv on Euroopas ja USA-s 20–40%. On teada, et arengumaades on metronidasooli suhtes resistentsete tüvede arv suurem. Resistentsete tüvede valikul on kõige olulisem metronidasooli kasutamine populatsioonis. Metronidasooliresistentsuse tekkemehhanism pole lõpuni selge: kahtlustatakse muutusi rdxA geenis, kuid täpsed mutatsioonid pole teada.

Moskvas isoleeritud Hp tüvede nitroimidasooli derivaatide (metronidasool), makroliidide (klaritromütsiin) ja β-laktaamide (amoksitsilliin) resistentsuse dünaamika vaatlus (1996–2001) näitas, et see erineb Euroopa omast (joonis 2). Seega ületas täiskasvanud elanikkonnas primaarse Hp resistentsuse tase metronidasooli suhtes juba 1996. aastal Euroopa keskmist (25,5%) ja ulatus 36,1%-ni. Aastatel 1996–1999 suurenes metronidasooli suhtes primaarsete resistentsete Hp tüvede arv ja siis seda ei tuvastatud.

Riis. Joonis 2. Resistentsuse dünaamika (%) metronidasooli, klaritromütsiini ja amoksitsilliini suhtes Moskvas 1996–2001 täiskasvanutelt eraldatud Hp tüvedes. (Kudrjavtseva L., 2004)

Erinevalt 1996. aastal Euroopas saadud andmetest, kus täiskasvanud elanikkonnas oli primaarse Hp resistentsuse tase makroliidide (klaritromütsiini) suhtes 7,6%, ei tuvastatud Moskvas sel ajal ühtegi selle antibiootikumi suhtes resistentset Hp tüve. Peamiselt klaritromütsiini suhtes resistentsete Hp tüvede arvu suhteline suurenemine täiskasvanud elanikkonna hulgas oli esimesel vaatlusaastal 8%, teisel - 6,4%, kolmandal - 2,7%. 2000. aastal Hp resistentsuse tase klaritromütsiini suhtes veidi langes: kui 1999. aastal oli see 17,1%, siis 2000. aastal 16,6%. 2001. aastal oli selles näitajas selge langustrend (13,8%).

1996. aastal eraldati Moskvas 3 Hp amoksitsilliini suhtes resistentsed tüved; edaspidi selliseid leide ei korratud ning neid andmeid võib pidada Vene Föderatsioonis ainsateks ja ainulaadseteks.

Värskeimad kättesaadavad andmed Hp tundlikkuse kohta antibiootikumide suhtes Moskvas viitavad 2005. aastale: täiskasvanutel oli metronidasooli suhtes resistentsete tüvede arv 54,8%, klaritromütsiini suhtes - 19,3%; lastel vastavalt 23,8 ja 28,5% (Kudrjavtseva L., 2006: isiklik suhtlus).

Seega on viimaste andmete põhjal Venemaal tavapärase kolmikravi jaoks ebasoodsad tingimused, mis on tingitud kõrgest Hp resistentsusest nii klaritromütsiini kui ka metronidasooli suhtes. Sellegipoolest näitavad kodumaiste kliiniliste uuringute tulemused metronidasooli resistentsuse riigis suuremat tähtsust ravi tulemustes kui klaritromütsiini suhtes. Metronidasooli suhtes resistentsete tüvede äärmuslik levik piirab oluliselt selle antibakteriaalse aine kasutamist. Niisiis, V. Ivaškini jt sõnul oli kontrollitud uuringus skeem "prootonpumba inhibiitor + amoksitsilliin + metronidasool" (kiidetud Maastrichti soovitustega I ja välistatud nende teise redaktsiooniga) edukas ainult 30% juhtudest. Makroliidide resistentsuse osas tuleb meeles pidada, et nende patsientide kontingent, kelle biopsia materjali tüved resistentsuse määramiseks eraldati, oli eriline, eriti nende hulgas oli palju statsionaarseid patsiente. Lisaks selgus Vene Föderatsiooni erinevates linnades elavatelt isikutelt saadud tüvede analüüsimisel olulisi erinevusi. Seega ei registreeritud Abakanis ühtegi klaritromütsiini suhtes resistentset Hp tüve (tabel 3). See viitab sellele, et nende levimus väljaspool Moskvat ja Peterburi jääb alla Euroopa keskmise taseme.

Tabel 3. Hp antibiootikumiresistentsuse esinemissagedus Venemaa erinevates linnades 2001. aastal (Kudrjavtseva L. et al., 2004)

Ei tohiks unustada, et mitte ainult raviskeemi antibakteriaalsed komponendid, vaid ka prootonpumba inhibiitorid tagavad suure protsendi HP hävitamisest. On veenvalt tõestatud, et ilma prootonpumba inhibiitorita, kui kasutada ainult 2 sama antibiootikumi samades annustes, väheneb Hp eradikatsioon 20-50%. Prootonpumba inhibiitorid on skeemi põhiravimid, mis loovad soodsad tingimused antibiootikumide toime rakendamiseks mao sekretsiooni võimsa pärssimise kaudu. Kui prootonpumba inhibiitori kvaliteet on madal ja sellel on väike mõju maosisesele pH-le, siis mikroorganismi hävitamise protsent ei jõua „sihtkünnist“. Teisest küljest näitab kõrge helikobakterivastane toime mao sekretsiooni edukat kontrolli prootonpumba inhibiitori poolt ja selle ravimi kvaliteeti.

Suur hulk kodumaiseid kliinilisi uuringuid on näidanud standardse kolmikravi edukust isegi selle 7-päevase kestusega. Niisiis, V. Pasetšnikovi jt töös. (2004) kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemisega patsiendid (92 inimest) said standardset kolmikravi 7 päeva jooksul: Omez® (omeprasool, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) annuses 40 mg päevas kombinatsioonis amoksitsilliiniga (2000 mg päevas). ) ja klaritromütsiini (1000 mg päevas). Seejärel viidi läbi randomiseerimine: 1. rühma patsiendid said omeprasooli (40 mg/päevas) veel 2 nädalat; 2. rühma patsiendid ei saanud mingit ravi. Hp eradikatsioon õnnestus 82,6% patsientidest (ravikavatsus; protokolli kohta - 91,6%). 1. rühmas oli see 84,2% (ravikavatsus; protokolli kohta - 92,8%), 2. rühmas - 82,2% (ravikavatsus; protokolli kohta - 90,2%). Põhilise tähtsusega on tõsiasi, et haavandite paranemine saavutati 91,5% patsientidest, kes said Omez® monoteraapiat pärast Helicobacter pylori-vastast ravikuuri, ja 93,3% patsientidest, kes said ainult iganädalase Hp eradikatsiooni kuuri ja ilma edasise ravita. Seega aitas 7-päevane standardne kolmikravi antud uuringus kaasa likvideerimise sihtprotsendi saavutamisele ja pealegi haavandite paranemisele isegi ilma omeprasooli monoteraapiat jätkamata, mis viitab kaudselt Helicobacter pylori vastase ravikuuri efektiivsusele.

Standardse kolmikravi efektiivsuse parandamiseks tehakse erinevaid katseid. Seega on tõendeid selle kohta, et Helicobacter'i vastase raviskeemi ja probiootikumi kombineerimine suurendab Hp eradikatsiooni määra ja vähendab kõrvaltoimete esinemissagedust. Hiljuti viidi Moskvas läbi uuring, kus standardsele kolmikravile lisati prebiootikum laktuloos (Normaze). Omez® (40 mg/päevas) kombinatsioonis amoksitsilliini (2000 mg/päevas) ja klaritromütsiiniga (1000 mg/päevas) määrati 12 päevaks ning ühes patsientide rühmas kombineeriti seda Normase’ga. Hp likvideerimine selles rühmas saavutati 85% juhtudest, teises - 90% juhtudest (erinevus ei ole oluline). Hoolimata asjaolust, et laktuloos ei aidanud kaasa Hp likvideerimise suurenemisele (protsent ületas siiski "siht" piiri), vähendas see väljaheitehäirete ja kõhupuhituse esinemissagedust.

Esimese rea teraapia - standardne kolmik– pole kaotanud oma tähtsust Venemaa jaoks. Hp likvideerimise edukus sõltub sellest, kas arst ja patsient järgivad seda standardit täpselt. Mida kõrgem on selle skoor, seda väiksem on tõenäosus uuesti ravida. Kõige mõistlikum viis standardse kolmikravi efektiivsuse suurendamiseks on selle kestuse pikendamine kuni 14 päevani.

Kuidas tuleks planeerida teise valiku ravi, kui esimese rea ravi ebaõnnestub? Vältida tuleks antibiootikumide väljakirjutamist, mida patsient on juba saanud. See on üks fundamentaalseid (kuid mitte üldiselt tunnustatud) postulaate, millel selline planeerimine põhineb. Ekspertide – Maastricht III soovituste autorite – seisukohalt kõige rohkem õige valik selles olukorras on vismuti neljakordne ravi. Samale järeldusele jõudsid Ameerika Hp diagnoosimise ja ravi juhiste autorid. Mitmekümne kliinilise uuringu analüüsis, kus kasutati neljakordset ravi teise valiku ravina, oli mikroorganismi keskmine likvideerimise määr 76% (60-100%). See skeem on saadaval, suhteliselt odav ja tõhus. Selle puudused hõlmavad suur number tabletid ja kapslid, mida tuleb võtta iga päev (kuni 18 tükki päevas), neljakordne annustamisskeem ja suhteliselt sageli arenevad kõrvalnähud.

Vismutipreparaadid ei ole mõnes riigis saadaval ja Maastricht III soovitused näitavad teise valiku raviskeeme. kolmekordsed ravivõimalused: prootonpumba inhibiitor ja amoksitsilliin ning tetratsükliin või metronidasool ilmuvad antibakteriaalse ainena. Venemaal ei ole selliste skeemide kasutamise kohta süstematiseeritud kogemusi, kuigi on tõendeid 7-päevase kolmikravi väga madala efektiivsuse kohta: prootonpumba inhibiitor + amoksitsilliin + metronidasool.

Ebaõnnestunud standardse kolmikraviga patsientide rühmas viis 12-päevane ravi prootonpumba inhibiitoriga kombinatsioonis amoksitsilliini ja rifabutiiniga (150 mg) 91% juhtudest Hp eradikatsioonini ning tõestatud resistentsus metronidasooli ja klaritromütsiini suhtes ei mõjutanud. tulemus. Rifabutiini kasutamise atraktiivne külg on selle suhtes Hp resistentsuse tekke väga väike tõenäosus (kirjeldatud ainult üksikjuhtudel). Resistentsuse moodustumise mehhanism (rist kõigi rifamütsiinidega) on rpoB geeni punktmutatsioon. Maastricht III soovitused nõuavad selle antibiootikumi ettevaatlikku kasutamist, kuna selle laialdane kasutamine võib viia resistentsete mükobakteritüvede väljavalimiseni.

Kolmikravi levofloksatsiiniga tundub mugav kasutada ja üsna tõhus: prootonpumba inhibiitor standardannuses kaks korda päevas kombinatsioonis amoksitsilliini (2000 mg/päevas) ja levofloksatsiiniga (500 mg/päevas). Teise valiku ravina pärast ebaõnnestunud standardset kolmikravi on see režiim osutunud väga tõhusaks. Kuid levofloksatsiini kasutamisega on seotud probleem kinoloonide suhtes resistentsuse tekkega, mis on tingitud mitmetest gyrA geeni mutatsioonidest. Hiljuti avaldatud Prantsuse uuringus, milles uuriti suurt hulka Hp tüvesid, leiti resistentsus 17,2%-l neist. Itaalia autorite töös (palju väiksema arvu uuritud tüvedega) tuvastati resistentsus levofloksatsiini suhtes 30,3% juhtudest; selle antibiootikumi suhtes tundliku mikroorganismi eduka likvideerimise määr on 75% versus 33,3% resistentsuse olemasolul.

Viimastes selleteemalistes ekspertide soovitustes ja ülevaadetes pööratakse väga suurt tähelepanu uuele Hp likvideerimisskeemile – järjestikusele ravile. Noh järjestikune teraapia võtab 10 päeva: esimese 5 päeva jooksul määratakse prootonpumba inhibiitor standardannuses kaks korda päevas kombinatsioonis amoksitsilliiniga (2000 mg / päevas); seejärel veel 5 päeva - prootonpumba inhibiitor standardannuses kaks korda päevas kombinatsioonis klaritromütsiini (1000 mg / päevas) ja tinidasooliga (1000 mg / päevas). Itaalias läbiviidud järjestikuse raviga uuringus oli Hp eradikatsioon (ravikavatsus) 91 ja 78% võrdlusrühmas (10-päevane standardne kolmikravi). Klaritromütsiini suhtes resistentsete tüvedega nakatunud patsientide rühmas oli see näitaja 89 versus 29%.

Hp eradikatsiooni ebaõnnestumise välistamiseks tuleb standardset kolmikravi manustada täisannuses ja võimalusel 14 päeva jooksul. Ravirežiimide valik esmavaliku ravi ebaõnnestumise korral on üsna lai ja võimaldab arvestada patsiendi individuaalseid iseärasusi.

KIRJANDUS
1. Ivaškin V. T., Lapina T. L., Bondarenko O. Yu jt. Asitromütsiin Helicobacter pylori infektsiooni likvideerimisravis: kliinilise uuringu tulemused ja farmakoökonoomilised aspektid // Ros. ajakiri gastroenter., hepatool., koloproktool. – 2001; XI: 2 (lisa nr 13b); 58–63.
2. Kudryavtseva L. V. Piirkondlikud genotüübid ja resistentsuse tasemed antibakteriaalsete ravimite Helicobacter pylori suhtes. Abstraktne … dok. kallis. Teadused. - M., 2004. - S. 40.
3. Minushkin O. N., Zverkov I. V., Ardatskaya M. D. jt. Helicobacter pyloriga seotud kaksteistsõrmiksoole haavandi normaasi likvideerimisravi // Klin. gastroenteroloogia, hepatoloogia perspektiivid. – 2007; 5:21–25.
4. V. D. Pasetšnikov, O. N. Minushkin, S. A. Alekseenko jt. Kas kaksteistsõrmiksoole haavandite paranemiseks piisab Helicobacter pylori likvideerimisest? // Kiil. gastroenteroloogia, hepatoloogia perspektiivid. – 2004; 5:27–31.
5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Rifabu-tina sisaldava "päästeravi" efektiivsus ja ohutus resistentse Helicobacter pylori infektsiooni korral // Aliment. Pharmacol. Seal. – 2006; 23:481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Värskendus Helicobacter pylori fluorokinolooniresistentsuse kohta: uued mutatsioonid, mis põhjustavad resistentsust ja ülitundlikkusega seotud gyrA polümorfismi esimene kirjeldus // Int. J. Antimicrob. agendid. – 2007; 29:389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. jt. American College of Gastroenterology Guideline on Helicobacter pylori infektsiooni ravi // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloksatsiini sisaldav kolmikravi püsiva H. pylori likvideerimiseks pärast tavapärast ebaõnnestunud kolmikravi // Helicobacter. – 2007; 12:359–363.
9. Praegune Euroopa kontseptsioon Helicobacter pylori infektsiooni ravis. Maastichti konsensuse aruanne. Euroopa Helicobacter pylori uuringurühm (EHPSG) // Soolestik. – 1997; 41:8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. "Päästmisteraapiad Helicobacter pylori infektsiooni juhtimiseks" // Dig. Dis. – 2006; 24:113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O'Connor H. J. jt. Helicobacter pylori ravi // Helicobacter. – 2007; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Kuidas saab praeguseid Helicobacter pylori eradikatsiooniteraapia strateegiaid parandada? // Saab. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (lisa B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. Euroopa mitmekeskuseline uuring Helicobacter pylori in vitro antimikroobse resistentsuse kohta // Eur. J. Clin. mikrobiol. Nakata. Dis. – 2000; 11:820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Helicobacter pylori teraapia klassi aruanne // Helicobacter. – 2007; 12:275–278.
15 Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Ühendatud analüüs Helicobacter pylori infektsiooni teise rea ravirežiimide tõhususe kohta // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36:690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. jt. Helicobacter pylori nakkuse ravi praegune kontseptsioon – Maasticht 2 – 2000 konsensusaruanne // Aliment. Pharmacol. Seal. – 2002; 16:167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Helicobacter pylori nakkuse ravi praegune kontseptsioon: Maasticht III konsensusaruanne // Gut. – 2007; 56:772–781.
18. Megraud F. H. pylori antibiootikumiresistentsus: levimus, tähtsus ja edusammud testimisel // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloksatsiinil põhinev kolmikravi Helicobacter pylori kordusraviks: bakterite resistentsuse roll // Dig. Maks. Dis. – 2007; 39:1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. jt. Metaanalüüs: probiootikumide lisamise mõju likvideerimise määradele ja kõrvalnähtudele Helicobacter pylori eradikatsiooniravi ajal // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15:155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. jt. Järjestikune ravi võrreldes Helicobacter pylori likvideerimise standardse kolmekordse ravimiga: randomiseeritud uuring // Ann. Intern. Med. – 2007; 146:556–563.