Wyniki przeglądu systematycznego i metaanalizy

Zakażenie H. pylori jest przyczyną wrzodów żołądka i dwunastnicy, chłoniaków MALT żołądka i raka żołądka. Obecnie zaproponowano wiele schematów terapii eradykacyjnej: standardowa terapia potrójna z amoksycyliną, klarytromycyną i inhibitorem pompy protonowej (PPI); poczwórna terapia oparta na bizmucie, terapia sekwencyjna i towarzysząca. Obecnie jednym z globalnych problemów jest rosnąca oporność na klarytromycynę i metronidazol. Aby przezwyciężyć ten problem, w praktyce klinicznej coraz częściej stosuje się terapię sekwencyjną, w tym powołanie PPI i amoksycyliny w dawce 1 g 2 razy dziennie przez pierwsze pięć dni, a przez kolejne pięć dni - PPI, klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie oraz lek z grupy nitromidazoli w dawce 500 mg 2 razy dziennie. Ostatnie badania porównujące ten schemat z potrójną terapią dają zachęcające wyniki i sugerują skuteczność nowego schematu eradykacji.

Cel

Porównaj sekwencyjną terapię eradykacyjną z innymi schematami eradykacji H. pylori.

Materiały i metody

Badanie obejmowało randomizowane badania kontrolowane (RCT) znalezione w bazach danych, takich jak Medline (od 1950 do maja 2013), Embase (od 1980 do maja 2013) i Cochrane Central Register of Controlled Trials (do maja 2013), porównujące terapię sekwencyjną z innymi schematów eradykacji u pacjentów powyżej 18 roku życia.

wyniki

Terapia sekwencyjna a 7-dniowa terapia potrójna.
Według wyników 22 RCT terapia sekwencyjna była bardziej skuteczna (RR = 1,21, 95% CI: 1,17-1,25). W sumie 2449 pacjentów, którzy otrzymali terapię sekwencyjną, porównano z 2566 pacjentami, którzy otrzymali 7-dniową terapię potrójną, skuteczność eradykacji wyniosła odpowiednio 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) i 71,5 (95% CI: 68,4-74,5%).

W jednym badaniu porównano skuteczność terapii sekwencyjnej z terapią potrójną z użyciem PPI, amoksycyliny i metronidazolu oraz PPI, amoksycyliny i klarytromycyny, terapia sekwencyjna była o 15,9% skuteczniejsza niż pierwsza io 24,0% większa niż druga.

Terapia sekwencyjna a 10-dniowa terapia potrójna.
Na podstawie wyników 14 RCT wykazano jedynie niewielką różnicę w skuteczności schematu sekwencyjnej eradykacji (RR = 1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

Łącznie do badania włączono 1368 pacjentów leczonych elementami schematu sekwencyjnego oraz 1376 pacjentów, u których eradykację przeprowadzono 10-dniową terapią potrójną, skuteczność wyniosła odpowiednio 84,3% i 75,3%.

Terapia sekwencyjna a 14-dniowa terapia potrójna.
Wyniki 7 badań sugerują brak różnic w skuteczności przy porównaniu powyższych dwóch schematów (RR=1,00, 95% CI: 0,94-1,06).

Skuteczność sekwencyjnego schematu leczenia u 1224 pacjentów wyniosła 80,8%, aw grupie pacjentów (n=1227) stosujących 14-dniową terapię potrójną – 81,3%.

Terapia sekwencyjna a poczwórna terapia oparta na bizmucie.
Analiza wyników 3 RCT nie wykazała przewagi jednego schematu eradykacji nad innym (RR=1,01, 95% CI: 0,95-1,06).

Skuteczność eradykacji u 546 pacjentów stosujących terapię sekwencyjną wyniosła 86,2%, au 545 pacjentów poddanych eradykacji lekami wchodzącymi w skład terapii poczwórnej – 84,9%.

Terapia sekwencyjna a poczwórna terapia bez leku bizmutowego.
Sześć RCT porównywało terapię sekwencyjną (n=1039) i terapię poczwórną (n=1031) z PPI, amoksycyliną, klarytromycyną i metronidazolem (czas trwania leczenia wynosił 10 dni w 4 badaniach i 5 dni w 2 badaniach). Analiza wyników wykazała, że ​​odsetek eradykacji przy obu schematach był taki sam (81,3% przy terapii poczwórnej i 81,7% przy terapii sekwencyjnej).

Wyniki badań nieuwzględnionych w metaanalizie

Terapia sekwencyjna a terapia sekwencyjna z lewofloksacyną.
W trzech badaniach porównano skuteczność terapii sekwencyjnej klarytromycyną i terapii sekwencyjnej, w której zamiast klarytromycyny stosowano lewofloksacynę w dawce od 500 do 1000 mg na dobę.

Wśród 240 pacjentów leczonych schematem 1000 mg lewofloksacyny na dobę odsetek eradykacji wyniósł 90,0%, a wśród 240 pacjentów, którzy otrzymali klasyczną terapię sekwencyjną klarytromycyną, skuteczność wyniosła 78,7%. Częstotliwość skutki uboczne był w przybliżeniu taki sam (odpowiednio 24,3% i 24,4%).

Porównując terapię z zastosowaniem lewofloksacyny w dawce 500 mg na dobę (n=241) i klasycznego schematu sekwencyjnej eradykacji (n=240) skuteczność w pierwszym przypadku wyniosła 89,8%, aw drugim 79,5%. Częstość występowania działań niepożądanych wyniosła odpowiednio 13,8% i 14,3%. Analiza wyników doprowadziła do wniosku, że sekwencyjny schemat eradykacji z zastosowaniem lewofloksacyny jest skuteczniejszy niż sekwencyjny schemat z zastosowaniem klarytromycyny.

Porównanie 10-dniowych i 14-dniowych schematów sekwencyjnej eradykacji.
Dwa RCT porównywały czas trwania terapii sekwencyjnej: 340 pacjentów otrzymało 10 kolejnych dni terapii, a 340 pacjentów otrzymało 14 dni. Skuteczność terapii wyniosła odpowiednio 87,6% i 89,7%, co nie dowodzi, że wydłużenie czasu trwania terapii zwiększa jej skuteczność.

Wniosek

Wyniki metaanalizy pokazują, że schemat sekwencyjnej eradykacji zakażenia Helicobacter pylori jest skuteczniejszy niż 7-dniowa standardowa terapia potrójna i wykazuje podobną skuteczność w porównaniu ze schematami eradykacji trwającymi dłużej niż 10 dni i zawierającymi więcej niż 2 środki przeciwdrobnoustrojowe.

Helicobacter odźwiernik- bakteria chorobotwórcza, na sumieniu której do 90% wszystkich zarejestrowanych nieżytów żołądka i wrzodów. Niewrażliwy na kwas solny, oddziałuje na błony śluzowe żołądka i jelit, wywołując stany zapalne o różnym nasileniu. Aby zwalczyć choroby wywołane przez ten mikroorganizm, lekarze stosują eradykację - specjalny kompleks terapeutyczny o różnych środkach mających na celu zniszczenie bakterii i przywrócenie normalnego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Jakie metody można zastosować do wykrywania bakteria Jak przebiega eradykacja Helicobacter pylori i jakie są dostępne schematy leczenia?

Dolegliwości i objawy kliniczne zgłaszane przez pacjenta często nie wystarczają do postawienia prawidłowego rozpoznania, ponieważ objawy charakterystyczne dla zakażenia Helicobacter pylori mogą towarzyszyć innym schorzeniom przewodu pokarmowego. Aby potwierdzić lub obalić zaangażowanie Helicobacter pylori, specjaliści przeprowadzają serię badań, które mogą obejmować:

• gastroskopia z pobraniem zawartości żołądka do dodatkowej analizy;
• badanie oddechu;
• testy immunologiczne;
• kliniczne i analizy biochemiczne krew;
• biopsja;
• technika PCR;
• bakposowy.

Wszystkie te badania pomagają lekarzowi ustalić „winowajcę” choroby, zidentyfikować choroby współistniejące i wybrać najbardziej skuteczne i bezpieczne schemat leczenia.

eradykacja Helicobacter pylori

Po raz pierwszy zniszczenie Helicobacter pylori zgodnie z pewnym schematem zostało przetestowane przez australijskiego lekarza Berry'ego Marshala, który przetestował na sobie. W tym celu pił specjalną kompozycję z preizolowaną kulturą tej bakterii, czekał na zapalenie i eliminował je kombinacją preparatów bizmutu i metronidazolu.

Obecnie opracowano kilka standardowych opcji eliminacji zakażenia Helicobacter pylori, z których każdy lekarz prowadzący optymalizuje zgodnie z charakterystyką przebiegu choroby u konkretnego pacjenta. W światowej praktyce gastroenterologicznej WHO wzywa do przestrzegania zaleceń otrzymanych w Maastricht 2005 – ogólnoświatowego konsensusu w Holandii w sprawie diagnostyki, postępowania i leczenia chorób związanych z bakterią Helicobacter pylori. Kryteriami skuteczności wybranego schematu terapii zdaniem ekspertów biorących udział w kongresie są:

• wynik pozytywny uzyskany u co najmniej 80% pacjentów;
• czas trwania aktywnego leczenia nieprzekraczający 14 dni;
• stosowanie nietoksycznych leków;
• nasilenie działań niepożądanych, nieprzekraczające korzyści z leczenia;
• występowanie różnych działań niepożądanych u nie więcej niż 15% pacjentów;
• brak oporności na Helicobacter pylori w wybranych lekach;
• niezwykle proste warunki spożycie i dawkowanie leki;
• przedłużone działanie leków, które pozwala zmniejszyć dawkę substancji czynnej i liczbę dawek dziennie;
• wymienność leków w razie potrzeby.

Terapia pierwszego rzutu Helicobacter pylori

Pierwsza linia terapii składa się z trzech leków, dlatego też nazywana jest trójskładnikową. Opracowano kilka schematów, z których każdy jest wybierany wyłącznie przez pełnoetatowego specjalistę zgodnie z wywiadem, charakterem przebiegu choroby i możliwe przeciwwskazania do stosowania tych leków.

Schemat nr 1 zakłada wykorzystanie:

• antybiotyk klarytromycyna.

• antybiotyk amoksycylina lub inne leki przeciwbakteryjne (metronidazol, tripochol, nifuratel).

• inhibitor pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol i inne).

Optymalny przebieg przyjmowania leków z tego schematu wynosi 7 dni, to właśnie ten okres wystarcza do skutecznego zniszczenia patogennej mikroflory. Jednak przy niewystarczającej skuteczności przebieg terapii można wydłużyć do 10-14 dni, ale nie więcej.

Do tego potrzebne są leki przeciwbakteryjne zabić Helicobacter pylori oraz inhibitory pompy protonowej działają w stosunku do zakwaszenia żołądka, regulując czynność wydzielniczą narządu i niwelując niepożądane objawy. W rzadkich przypadkach, jeśli to konieczne, dodaje się czwarty składnik według uznania lekarza prowadzącego. Zaleca się jednak stosowanie tego samego schematu dla wszystkich krajów.

Jeśli pierwszy schemat nie zadziałał lub miał niewystarczający efekt, a także w przypadku atrofii błony śluzowej żołądka, skorzystaj ze schematu nr 2. Leczenie Helicobacter pylori ten plan obejmuje:

• antybiotyk amoksycylina.

• antybiotyk klarytromycyna lub nifuratel (lub inne leki przeciwbakteryjne o podobnym spektrum działania).

• lek bizmutowy.

Czas trwania terapii wynosi od 10 do 14 dni, w zależności od nasilenia działania leków. Kontrola eliminacji przeprowadzana poprzez bezpośrednią obserwację i wykonywanie testów, które pomagają określić obecność i stężenie bakterii w organizmie, a także ocenić skuteczność leczenia.

Istnieje inny schemat leczenia, który jest wybierany głównie dla pacjentów w podeszłym wieku oraz osób, u których leczenie według dwóch pierwszych schematów nie przyniosło pożądanego efektu. Obejmuje preparaty amoksycyliny, klarytromycyny i bizmutu.

Kurs trwa do 14 dni, ale w niektórych przypadkach można wydłużyć ten okres do 4 tygodni, ale tylko pod nadzorem lekarza. W celu wyeliminowania efektu „uzależnienia” organizmu od leków eksperci zalecają prowadzenie tzw. terapii sekwencyjnej, która rozkłada wybrane leki „w czasie”. Najważniejsze jest uporządkowane przyjmowanie najpierw kombinacji pierwszego antybiotyku i inhibitorów pompy protonowej, a następnie drugiego antybiotyku z tymi samymi lekami, które regulują kwasowość żołądka.

Druga linia eradykacji Helicobacter pylori

Terapia eradykacyjna druga linia jest konieczna, jeśli schematy pierwszej opcji nie przyniosły pożądanego efektu lub były niewystarczające. Opracowano również kilka schematów niszczenia Helicobacter pylori, z których każdy zawiera już cztery składniki.

Schemat nr 1 implikuje odbiór:

• inhibitory pompy protonowej lub zastępujące je blokery receptora dopaminy;
• leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania (metronidazol lub trichopolum);
• tetracyklina;
• lek bizmutowy.

Schemat nr 2 obejmuje:

• amoksycylina;
• inhibitor pompy protonowej;
• preparat bizmutu;
• jeden z nitrofuranów.

Terapia Helicobacter pylori zgodnie ze schematem nr 3 obejmuje te same leki, co w drugim planie, ale z zastąpieniem nitrofuranów antybiotykiem rifaksyminą.

Wszystkie schematy leczenia drugiego rzutu przeciwko zakażeniu Helicobacter pylori są zaprojektowane na długi cykl podawania od 10 do 14 dni. Zwiększenie w tym okresie jest wysoce odradzane ze względu na możliwe skutki uboczne i rozwój oporności.

W sytuacji, gdy druga linia walki z tą bakterią nie przyniosła rezultatów, eksperci opracowują trzeci plan. W tym przypadku leki są wybierane ostrożniej za pomocą testu wrażliwości Helicobacter pylori na niektóre środki przeciwbakteryjne. Przygotowanie bizmutu będzie obowiązkowe w schemacie leczenia.

Środki ludowe w terapii eradykacyjnej

Techniki i preparaty oparte na składnikach ziołowych są od dawna z powodzeniem stosowane do odbudowy błon śluzowych żołądka podczas eradykacji zakażenia Helicobacter pylori. Najważniejszą rzeczą, którą powinien zrozumieć pacjent decydujący się na ziołolecznictwo i inne podobne rodzaje medycyny alternatywnej, jest to, że efekt i bezpieczeństwo stosowania zależy od właściwego doboru i kompatybilności preparatów ziołowych z lekami podstawowymi. Dlatego konieczne jest wybranie określonych funduszy tylko w porozumieniu z lekarzem prowadzącym.

Środki zapobiegawcze i dieta po udanej terapii

pozbyć się helikobakterii pylori - nie oznacza raz na zawsze zapomnieć o chorobach przewodu pokarmowego. Aby zapobiec ewentualnemu ponownemu zakażeniu tą bakterią lub innymi równie „szkodliwymi” mikroorganizmami, wskazane jest staranne przestrzeganie higieny osobistej i regularne poddawanie się badaniom profilaktycznym.

Co możesz zrobić sam, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania, a nie traktować następnie zapalenie żołądka:

• zrezygnuj z nikotyny i unikaj biernego palenia w każdy możliwy sposób;
• ogranicz spożycie alkoholu w jak największym stopniu;
• myć ręce przed jedzeniem, po ulicy i odwiedzaniu miejsc publicznych;
• przetwarzać produkty termicznie;
• nie używaj cudzych środków higieny osobistej i nie oddawaj swoich przedmiotów innym osobom (przepis ten dotyczy nie tylko szczoteczek do zębów i ręczników, ale także kosmetyków dekoracyjnych);
• nie próbuj leczyć się, jeśli podejrzewasz jakąkolwiek chorobę zakaźną.

Po eradykacji, w celu jak najszybszego przywrócenia prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego i dalszego zapobiegania stanom zapalnym błony śluzowej żołądka, zaleca się ograniczenie stosowania:

• tłuste, smażone, pikantne i słone potrawy;
• wędliny;
• tłuste sosy i tłuste słodkie kremy;
• przyprawy korzenne i ostre;
• grzyby;
• słodka bułeczka;
• mocna kawa i herbata.

W okresie zaostrzenia chorób przewodu pokarmowego niepożądane jest spożywanie świeżych warzyw i owoców.

Marina Pozdeeva o zasadach i schematach terapii anty-Helicobacter

Kolonizacja Helicobacter pylori na powierzchni i fałdach błony śluzowej żołądka znacznie komplikuje antybiotykoterapię. Skuteczny schemat leczenia opiera się na połączeniu leków, które zapobiegają powstawaniu oporności i wyprzedzają bakterie w różnych częściach żołądka. Terapia musi gwarantować, że nawet niewielka populacja mikroorganizmów nie pozostanie żywotna.

Terapia eradykacyjna Helicobacter pylori obejmuje kompleks kilku leków. Częstym błędem, który często prowadzi do nieprzewidywalnych rezultatów, jest zastąpienie nawet jednego dobrze przebadanego leku ze standardowego schematu innym lekiem z tej samej grupy.

Inhibitory pompy protonowej (PPI)

Terapia PPI okazała się skuteczna w różnych badaniach klinicznych. Chociaż PPI in vitro mają bezpośredni wpływ przeciwbakteryjny na H. pylori, nie odgrywają istotnej roli w eradykacji zakażenia.

Mechanizm synergii PPI w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi, który zwiększa skuteczność kliniczną terapii eradykacyjnej, nie został do końca poznany. Przyjmuje się, że leki przeciwwydzielnicze z grupy PPI mogą zwiększać stężenie leków przeciwdrobnoustrojowych, w szczególności metronidazolu i klarytromycyny, w świetle żołądka. PPI zmniejszają objętość soku żołądkowego, w wyniku czego zmniejsza się wypłukiwanie antybiotyków z powierzchni błony śluzowej, a stężenie odpowiednio wzrasta. Ponadto zmniejszenie objętości kwasu chlorowodorowego utrzymuje stabilność środków przeciwdrobnoustrojowych.

Preparaty bizmutowe

Bizmut był jednym z pierwszych leków zwalczających H. pylori. Istnieją dowody na to, że bizmut ma bezpośrednie działanie bakteriobójcze, chociaż jego minimalne stężenie hamujące (MIC - najmniejsza ilość leku hamująca wzrost patogenu) w stosunku do H. pylori jest zbyt wysokie. Podobnie jak inne metale ciężkie, takie jak cynk i nikiel, związki bizmutu zmniejszają aktywność enzymu ureazy, który bierze udział w koło życia H. pylori. Ponadto preparaty bizmutu wykazują miejscowe działanie przeciwdrobnoustrojowe, działając bezpośrednio na ścianę komórkową bakterii i naruszając jej integralność.

Metronidazol

H. pylori jest na ogół bardzo wrażliwa na metronidazol, którego skuteczność jest niezależna od pH. Po podaniu doustnym lub infuzyjnym osiągane są wysokie stężenia leku w soku żołądkowym, co umożliwia osiągnięcie maksymalnego efekt terapeutyczny. Metronidazol jest prolekiem, który w trakcie metabolizmu ulega aktywacji przez bakteryjną nitroreduktazę. Metronidazol powoduje utratę helikalnej struktury DNA H. pylori, powodując pękanie DNA i śmierć bakterii.

Uwaga! Wynik leczenia uważa się za pozytywny, jeśli wynik testu w kierunku H. pylori, wykonanego nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu leczenia, jest ujemny. Wykonanie testu przed upływem 4 tygodni od terapii eradykacyjnej znacznie zwiększa ryzyko wyników fałszywie ujemnych. Zaleca się zaprzestanie przyjmowania PPI na dwa tygodnie przed diagnozą.

Klarytromycyna

Klarytromycyna, 14-merowy makrolid, jest pochodną erytromycyny o podobnym spektrum działania i wskazaniach do stosowania. Jednak w przeciwieństwie do erytromycyny jest bardziej odporna na kwasy i ma dłuższy okres półtrwania. Wyniki badań dowodzące, że schemat potrójnej eradykacji Helicobacter pylori z zastosowaniem klarytromycyny daje pozytywny wynik w 90% przypadków, doprowadziły do ​​rozpowszechnienia antybiotyku.

W tym zakresie w ostatnie lata udokumentowano wzrost częstości występowania szczepów H. pylori opornych na klarytromycynę. Nie ma dowodów na to, że zwiększenie dawki klarytromycyny rozwiąże problem oporności na antybiotyki.

Amoksycylina

Antybiotyk z grupy penicylin, amoksycylina, zarówno strukturalnie, jak i pod względem spektrum działania jest bardzo zbliżony do ampicyliny. Amoksycylina jest stabilna w środowisku kwaśnym. Lek hamuje syntezę ściany komórkowej bakterii, działa zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo po wchłonięciu do krwiobiegu, a następnie wniknięciu do światła żołądka. H. pylori wykazuje dobrą wrażliwość na amoksycylinę in vitro, jednak eradykacja bakterii wymaga złożonej terapii.

tetracykliny

Miejscem zastosowania tetracyklin jest rybosom bakteryjny. Antybiotyk przerywa biosyntezę białek i specyficznie wiąże się z podjednostką 30-S rybosomu, eliminując dodawanie aminokwasów do rosnącego łańcucha peptydowego. Tetracyklina okazała się skuteczna przeciwko H. pylori in vitro i pozostaje aktywna przy niskim pH.

Wskazania do terapii eradykacyjnej

Zgodnie z zasadami przyjętymi w Maastricht w 2000 r. (Maastricht 2–2000 Consensus Report) zdecydowanie zaleca się eradykację H. pylori:

• wszyscy pacjenci z chorobą wrzodową;
• pacjenci z chłoniakiem MALT o niskim stopniu złośliwości;
• osoby z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka;
• po resekcji z powodu raka żołądka;
• krewni chorych na raka żołądka w pierwszym stopniu pokrewieństwa.

Dyskusji podlega potrzeba terapii eradykacyjnej u pacjentów z dyspepsją czynnościową, GERD, a także przyjmujących od dłuższego czasu niesteroidowe leki przeciwzapalne. Nie ma dowodów na to, że eradykacja H. pylori u takich pacjentów wpływa na przebieg choroby. Jednak dobrze wiadomo, że pacjenci z H. pylori z niestrawnością niewrzodową i zapaleniem błony śluzowej żołądka z przewagą trzonu żołądka są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka żołądka. Eradykację H. pylori należy zatem zalecać również pacjentom z dyspepsją niezwiązaną z wrzodami, zwłaszcza jeśli w badaniu histologicznym wykryto zapalenie błony śluzowej żołądka z przewagą ciałka.

Argumentem przeciwko terapii anty-Helicobacter u pacjentów przyjmujących NLPZ jest to, że organizm chroni błonę śluzową żołądka przed szkodliwym działaniem leki, zwiększając aktywność cyklooksygenazy i syntezę prostaglandyn, a PPI zmniejszają naturalna ochrona. Niemniej jednak eliminacja H. pylori przed powołaniem NLPZ znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej podczas późniejszego leczenia (badanie amerykańskich naukowców pod kierunkiem Francisa K. Chana, opublikowane w The Lancet w 1997 r.).

Terapia eradykacyjna

Pomimo stosowania skojarzonych schematów leczenia, u 10-20% pacjentów zakażonych H. pylori nie udaje się wyeliminować patogenu. Za najlepszą strategię uważa się wybór najskuteczniejszego schematu leczenia, jednak nie należy wykluczać możliwości zastosowania dwóch lub nawet większej liczby kolejnych schematów w przypadku niewystarczającej skuteczności wybranej terapii.

W przypadku nieudanej pierwszej próby eradykacji H. pylori zaleca się natychmiastowe przejście na terapię drugiego rzutu. Posiew w kierunku antybiotykowrażliwości i przejście na schematy doraźne są wskazane tylko u tych chorych, u których terapia drugiego rzutu również nie prowadzi do eradykacji patogenu.

Jednym z najskuteczniejszych „schematów ratunkowych” jest połączenie PPI, ryfabutyny i amoksycyliny (lub lewofloksacyny 500 mg) przez 7 dni. Włoskie badanie prowadzone przez Fabrizio Perri i opublikowane w Alimentary Pharmacology & Therapeutics w 2000 r. potwierdziło, że ryfabutyna jest skuteczna przeciwko szczepom H. pylori opornym na klarytromycynę lub metronidazol. Jednak wysoka cena ryfabutyny ogranicza jej szerokie zastosowanie.

Uwaga! Aby uniknąć jednoczesnego powstawania oporności na metronidazol i klarytromycynę, nigdy nie łączy się tych leków w jednym schemacie. Skuteczność takiego połączenia jest bardzo wysoka, ale u pacjentów, którzy nie reagują na terapię, zwykle rozwija się oporność na oba leki jednocześnie (badanie niemieckich naukowców pod kierownictwem Ulricha Peitza, opublikowane w Alimentary Pharmacology & Therapeutics w 2002 r.). A dalszy dobór terapii powoduje poważne trudności.

Dane badawcze potwierdzają, że 10-dniowy schemat ratunkowy rabeprazolu, amoksycyliny i lewofloksacyny jest znacznie skuteczniejszy niż standardowa terapia eradykacyjna drugiego rzutu (badanie włoskich naukowców pod kierunkiem Enrico C Nista, opublikowane w Alimentary Pharmacology & Therapeutics w 2003 roku).

Helicobacter pylori to bakteria, która może stać się czynnikiem sprawczym chorób dwunastnicy i żołądka. Wrzody, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy, a nawet guzy nowotworowe są często wynikiem rozprzestrzeniania się tego mikroorganizmu. Dzięki specjalnej budowie bakterii możliwe jest wnikanie w błonę śluzową i spokojne tworzenie tam kolonii.

W leczeniu chorób związanych z Helicobacter pylori ważne jest zapewnienie zestawu środków do całkowitego zniszczenia bakterii. Uważa się, że jest skuteczny tylko wtedy, gdy prawdopodobieństwo wyzdrowienia zbliża się do znaku 80%. Średni czas trwania takiej kuracji to około dwóch tygodni, a prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych nie powinno przekraczać 15%. Większość z nich nie jest poważna, to znaczy nie jest konieczne przerywanie przebiegu leków przepisanych przez gastroenterologa z ich powodu.

Schematy leczenia

Schemat leczenia powinien przede wszystkim zapewniać stałą wysoki poziom likwidacja bakterii. Wybrano schemat eradykacji Helicobacter pylori indywidualnie w zależności od wrażliwości bakterii i reakcji organizmu na lek.

Istnieje wiele schematów zwalczania (eliminacji), a ich liczba wzrasta z czasem. Jednocześnie wszystkie mają na celu realizację szeregu zadań, w tym:

Projekt obwodu

W tej chwili znaczące wyniki we wszystkich powyższych obszarach zostały osiągnięte dzięki współpracy naukowców i firm farmaceutycznych. Pod koniec ubiegłego wieku powstało grono najbardziej wpływowych ekspertów branżowych, których wysiłki mają na celu dzielenie się wiedzą na temat zwalczania.

Umożliwiło to przełom w opracowywaniu metod leczenia i bardziej skutecznych prób. Największy postęp osiągnięto na konferencji w Maastricht w 1996 roku. Na cześć tego wydarzenia nazwano następnie kompleksy do leczenia Helicobacter pylori.

• amoksycylina (0,5 g 4 razy dziennie lub 1 g - 2 razy);
• klarytromycyna lub jozamycyna lub nifuratel (dawki standardowe);
• cytrynian tripotasu bizmutu (240 mg dwa razy dziennie lub połowa dawki - cztery razy).

Powyższy schemat stosuje się tylko u pacjentów z atrofią błony śluzowej żołądka.

Czwarta opcja (dla starszych pacjentów):

• standardowe dawkowanie inhibitorów;
• cytrynian tripotasowy bizmutu;

Czwarta opcja (alternatywna) polega na przyjmowaniu dicytrynianu tripotasu bizmutu w standardowych dawkach przez 28 dni z możliwością krótkotrwałego stosowania inhibitorów.

Druga linia

W przypadku braku widocznego efektu stosuje się drugą linię eradykacji, co pozwala na zwiększenie skuteczności zabiegu.

Opcja pierwsza:

Opcja druga:

• inhibitory;
• cytrynian tripotasowy bizmutu;
• preparaty z grupy nitrofuranów;

Opcja trzecia:

• inhibitor pompy protonowej;
• cytrynian tripotasu bizmutu (tylko 120 mg cztery razy dziennie);
• ryfaksymina (0,4 g dwa razy dziennie).

trzecia linia

Istnieje również trzecia linia, ale jej dystrybucja jest minimalna ze względu na wysoka wydajność opcje wymienione powyżej. Stosowanie tego schematu ma miejsce tylko w przypadkach, gdy wskazania nie pozwalają na zastosowanie dwóch pierwszych z powodu reakcji alergicznych lub niezadowalającej odpowiedzi na leczenie.

Catad_tema Choroba wrzodowa - artykuły

Wybór terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori w przypadku konieczności powtórnego leczenia

T. Lapina, kandydat nauk medycznych,
MMA im. IM Sechenova

Leczenie zakażenia Helicobacter pylori (Hp) można uznać za szczegółowe: jest standaryzowane pod względem kombinacji leków, ich dawek i czasu trwania kursu. W Rosji terapia ta jest zatwierdzona w odpowiednich standardach opieki medycznej i systemie receptariuszy. Krajowe zalecenia wielu krajów europejskich oraz krajowe standardy rozpoznawania i leczenia Hp opierają się na algorytmach opracowanych pod auspicjami Europejskiej Grupy ds. Badania tej infekcji. Ponieważ pierwsze konferencje mające na celu wypracowanie tego konsensusu odbyły się w Maastricht, zalecenia noszą nazwę Maastricht (konferencje odbyły się w 1996, 2000 i 2005).

Schematy terapii eradykacyjnej są ściśle uregulowane, wydaje się, że takie leczenie nie powinno budzić wątpliwości. Jednak wdrożeniu jakiegokolwiek standardu w praktyce nie zawsze towarzyszy stuprocentowa skuteczność. Większość najbardziej palących pytań dotyczy wyboru schematu leczenia po niepowodzeniu pierwszej (a czasem drugiej i trzeciej) próby.

Dlaczego więc w przypadku Hp czasami wymagany jest powtórny kurs terapii eradykacyjnej (w literaturze anglojęzycznej używa się określenia „terapia drugiej, trzeciej linii”)? Jako wskaźnik wskazujący na optymalizację schematu leczenia, wszystkie zalecenia z Maastricht nazywają eradykacją 80% Hp. Oznacza to, że odsetek eradykacji mikroorganizmu zgodnie z kryterium zamiaru leczenia powinien być równy lub większy niż 80%. Ten „docelowy” odsetek skutecznej eradykacji jest proponowany na podstawie analizy danych z wielu badań klinicznych różnych schematów leczenia, ich dostępności i tolerancji; bierze również pod uwagę cechy Hp (wrażliwość mikroorganizmu na leki, cechy siedliska). Konsekwentnie wysoki wskaźnik śmiertelności powinien być łatwy do odtworzenia przy leczeniu w różnych populacjach i różne regiony i krajów.

Decydujące znaczenie ma oczywiście terapia pierwszego rzutu, która powinna być ukierunkowana na osiągnięcie eradykacji Hp u jak największej liczby chorych. Jako terapię pierwszego rzutu w zaleceniach Maastricht III proponuje się następujące trójskładnikowe schematy leczenia (tab. 1): inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce 2 razy dziennie + klarytromycyna – 500 mg 2 razy dziennie + amoksycylina – 1000 mg 2 razy dziennie lub metronidazol - 400 lub 500 mg 2 razy dziennie. Minimalny czas trwania potrójna terapia – 7 dni, ale okazało się, że dla tego schematu 14-dniowy cykl leczenia był skuteczniejszy (o 12%; 95% przedział ufności – CI: 7-17%). Jednak 7-dniowa potrójna terapia może być dopuszczalna, jeśli lokalne badania wykażą, że jest ona wysoce skuteczna. Ta sama terapia pierwszego rzutu jest zalecana we wszystkich krajach, chociaż w różne kraje mogą być zatwierdzone różne dawki leków.

Tabela 1 Standardowe schematy potrójnej terapii Hp

Czteroskładnikowy schemat leczenia obejmuje inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce 2 razy dziennie + subsalicylan bizmutu/dicytrynian tripotasu - 120 mg 4 razy dziennie + metronidazol - 500 mg 3 razy dziennie + tetracyklina - 500 mg 4 razy dziennie (Tabela 1). 2). W rekomendacjach z Maastricht II schemat czteroskładnikowy znalazł się na pozycji terapii drugiego rzutu. Jednym z nowych zapisów zaleceń Maastricht III jest możliwość zastosowania takiego schematu w określonych sytuacjach klinicznych jako terapii pierwszego rzutu (alternative first line therapy).

Tabela 2. Schematy czteroskładnikowej terapii eradykacyjnej HP

Dlaczego zmieniły się idee dotyczące optymalnej terapii pierwszego rzutu w zaleceniach z Maastricht? Dlaczego poszukiwania lepszych schematów leczenia nigdy się nie kończą? Pojawiły się wyniki badań klinicznych standardowej potrójnej terapii (inhibitor pompy protonowej + amoksycylina + klarytromycyna) w różnych krajach, według których nie osiąga się „celowanej” eradykacji, tj. jest poniżej 80%. Najważniejszą przyczyną spadku skuteczności standardowej terapii eradykacyjnej jest oporność drobnoustroju na środki przeciwdrobnoustrojowe. W zaleceniach Maastricht III wiele uwagi poświęca się zagadnieniom planowania leczenia w zależności od wrażliwości Hp na środki przeciwbakteryjne. Zatem połączenie inhibitora pompy protonowej + klarytromycyny + amoksycyliny lub metronidazolu pozostaje zalecaną terapią pierwszego rzutu w populacjach, w których wskaźnik oporności na klarytromycynę wynosi mniej niż 15–20%. W populacjach, w których wskaźnik oporności na metronidazol jest mniejszy niż 40%, preferowany jest schemat inhibitor pompy protonowej + klarytromycyna + metronidazol.

Przyjrzyjmy się bardziej szczegółowo problemowi oporności Hp na antybiotyki. Według danych międzynarodowych oporność Hp na amoksycylinę wynosi 0 lub mniej niż 1%. Istnieją niezwykle rzadkie doniesienia o powstawaniu oporności w wyniku mutacji w genie pbp-1A. Tak więc oporność na amoksycylinę występuje niezwykle rzadko i nie ma znaczenia klinicznego. Równie rzadka jest oporność na tetracykliny, która w wielu krajach w ogóle nie występuje. Jest to spowodowane mutacją 3 przylegających nukleotydów w genie 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). Według danych eksperymentalnych, jeśli mutacja występuje tylko w 1 lub 2 z tych nukleotydów, oporność jest klinicznie nieistotna; tylko potrójna mutacja prowadzi do stabilnej oporności, co może wpływać na wyniki leczenia.

Fundamentalne znaczenie ma wrażliwość Hp na klarytromycynę i metronidazol. Według wieloośrodkowego badania europejskiego liczba szczepów Hp opornych na klarytromycynę wynosi średnio 9,9% (95% CI: 8,3-11,7). Stwierdzono istotne różnice w tym wskaźniku: w krajach nordyckich częstość występowania oporności na klarytromycynę jest niska (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); jest wyższy w Europie Środkowej i Wschodniej (9,3%; 95% CI: 0–22%), a najwyższy w Europie Południowej (18%; 95% CI: 2,1–34,8%) (ryc. 1). Ryzyko rozwoju oporności na klarytromycynę jest związane z częstością podawania makrolidów w tej populacji. Ze względu na to, że w wielu krajach europejskich makrolidy były szeroko stosowane w praktyce pediatrycznej np. w chorobach układu oddechowego, częstość występowania oporności szczepów Hp na klarytromycynę u dzieci jest bardzo wysoka, co sprawia, że ​​wybór taktyki terapii eradykacyjnej problem.

Ryż. 1. Rozpowszechnienie szczepów Hp opornych na makrolidy w krajach europejskich (wg Głupczynski Y. i in., 2000)

Za oporność na klarytromycynę odpowiada mutacja genu 23S rDNA, która prowadzi do zaburzenia konfiguracji przestrzennej rybosomu. Uznaje się, że przyczynia się do rozwoju oporności krzyżowej na antybiotyki makrolidowe; nie jest jednak jasne, czy wszystkie makrolidy, które w różny sposób penetrują błonę śluzową żołądka, mogą prowadzić do selekcji szczepów opornych in vivo.

Odmienne są też dane dotyczące wpływu oporności na klarytromycynę na wyniki terapii eradykacyjnej. Maksymalne opisane efekty to: 87,8% eradykacji Hp w obecności szczepów wrażliwych, 18,3% w obecności szczepów opornych.

Liczba szczepów Hp opornych na metronidazol w Europie i USA waha się od 20 do 40%. Wiadomo, że w krajach rozwijających się liczba szczepów opornych na metronidazol jest większa. Najistotniejsze dla selekcji szczepów opornych jest zastosowanie metronidazolu w populacji. Mechanizm powstawania oporności na metronidazol nie jest do końca jasny: podejrzewa się zmiany w genie rdxA, ale dokładne mutacje nie są znane.

Obserwacja (1996–2001) dynamiki oporności na pochodne nitroimidazolu (metronidazol), makrolidy (klarytromycynę) i β-laktamy (amoksycylinę) szczepów Hp wyizolowanych w Moskwie wykazała, że ​​różni się ona od europejskiej (ryc. 2). I tak w populacji osób dorosłych poziom pierwotnej oporności Hp na metronidazol już w 1996 roku przekroczył średnią europejską (25,5%) i wyniósł 36,1%. W latach 1996–1999 nastąpił wzrost liczby pierwotnych szczepów opornych Hp na metronidazol, a następnie nie został on wykryty.

Ryż. Ryc. 2. Dynamika oporności (w %) na metronidazol, klarytromycynę i amoksycylinę szczepów Hp izolowanych od dorosłych w Moskwie w latach 1996–2001. (Kudryavtseva L., 2004)

W przeciwieństwie do danych uzyskanych w Europie w 1996 r., gdzie w dorosłej populacji poziom pierwotnej oporności Hp na makrolidy (klarytromycynę) wynosił 7,6%, w Moskwie nie stwierdzono wówczas szczepów Hp opornych na ten antybiotyk. Względny wzrost liczby szczepów Hp, głównie opornych na klarytromycynę, wśród dorosłej populacji w 1. roku obserwacji wyniósł 8%, w 2. – 6,4%, w 3. – 2,7%. W 2000 roku poziom oporności Hp na klarytromycynę nieznacznie spadł: jeśli w 1999 roku wynosił 17,1%, to w 2000 roku 16,6%. W 2001 r. nastąpiła wyraźna tendencja spadkowa tego wskaźnika (13,8%).

W 1996 roku w Moskwie wyizolowano szczepy 3 Hp oporne na amoksycylinę; w przyszłości takie znaleziska nie powtórzyły się, a dane te można uznać za jedyne w Federacji Rosyjskiej i unikalne.

Najnowsze dostępne dane dotyczące wrażliwości Hp na antybiotyki w Moskwie dotyczą 2005 roku: u dorosłych liczba szczepów opornych na metronidazol wynosiła 54,8%, na klarytromycynę – 19,3%; u dzieci odpowiednio 23,8 i 28,5% (Kudryavtseva L., 2006: komunikacja osobista).

Tak więc, w oparciu o najnowsze dane, w Rosji rozwinęły się niekorzystne warunki dla standardowej potrójnej terapii ze względu na wysoki poziom oporności Hp zarówno na klarytromycynę, jak i metronidazol. Niemniej jednak wyniki krajowych badań klinicznych wskazują na większe znaczenie dla wyników leczenia w naszym kraju oporności na metronidazol niż na klarytromycynę. Ekstremalne rozprzestrzenianie się szczepów opornych na metronidazol znacznie ogranicza stosowanie tego środka przeciwbakteryjnego. Tak więc, według V. Ivashkina i wsp., w kontrolowanym badaniu schemat „inhibitor pompy protonowej + amoksycylina + metronidazol” (zatwierdzony przez zalecenia Maastricht I i wykluczony w ich drugiej rewizji) był skuteczny tylko w 30% przypadków. Jeśli chodzi o oporność na makrolidy, należy pamiętać, że kontyngent pacjentów, z których materiału biopsyjnego wyizolowano szczepy w celu określenia oporności, był szczególny, w szczególności było wśród nich wielu pacjentów hospitalizowanych. Ponadto analiza szczepów uzyskanych od osób mieszkających w różnych miastach Federacji Rosyjskiej wykazała znaczne różnice. Zatem w Abakan nie zarejestrowano szczepów Hp opornych na klarytromycynę (Tabela 3). Sugeruje to, że ich rozpowszechnienie poza Moskwą i Sankt Petersburgiem jest poniżej średniego poziomu europejskiego.

Tabela 3. Częstość występowania antybiotykooporności Hp w różnych miastach Rosji w 2001 r. (Kudryavtseva L. i in., 2004)

Nie należy zapominać, że nie tylko przeciwbakteryjne składniki schematu leczenia, ale także inhibitory pompy protonowej zapewniają wysoki procent zniszczenia HP. Zostało przekonująco udowodnione, że bez inhibitora pompy protonowej, stosując tylko 2 takie same antybiotyki w tych samych dawkach, eradykacja Hp jest zmniejszona o 20-50%. To właśnie inhibitory pompy protonowej służą jako podstawowe leki schematu, stwarzając dogodne warunki do realizacji działania antybiotyków poprzez silne hamowanie wydzielania żołądkowego. Jeśli jakość inhibitora pompy protonowej jest niska i ma on niewielki wpływ na pH w żołądku, to procent eradykacji mikroorganizmu nie osiągnie „docelowego” progu. Z drugiej strony wysoki efekt anty-Helicobacter wskazuje na skuteczną kontrolę wydzielania żołądkowego przez inhibitor pompy protonowej i jakość tego leku.

Duża liczba krajowych badań klinicznych wykazała sukces standardowej potrójnej terapii nawet przy jej 7-dniowym czasie trwania. Tak więc w pracy V. Pasechnikova i in. (2004) pacjenci z zaostrzeniem choroby wrzodowej dwunastnicy (92 osoby) otrzymali standardową potrójną terapię przez 7 dni: Omez® (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) w dawce 40 mg/dobę w połączeniu z amoksycyliną (2000 mg/dobę) ) i klarytromycyna (1000 mg/dobę). Następnie przeprowadzono randomizację: chorzy z grupy 1 kontynuowali przyjmowanie omeprazolu (40 mg/dobę) przez kolejne 2 tygodnie; pacjenci z grupy 2 nie byli leczeni. Eradykacja Hp zakończyła się sukcesem u 82,6% pacjentów (z zamiarem leczenia; zgodnie z protokołem - 91,6%). W grupie I było to 84,2% (zamiar leczenia; zgodnie z protokołem – 92,8%), w grupie II – 82,2% (zamiar leczenia; zgodnie z protokołem – 90,2%). Fundamentalne znaczenie ma fakt, że wygojenie wrzodów osiągnięto u 91,5% pacjentów, którzy otrzymali monoterapię Omez® po kuracji przeciw Helicobacter pylori oraz u 93,3% pacjentów, którzy otrzymali tylko tygodniowy cykl eradykacji Hp i nie stosowali dalszego leczenia. Tak więc w niniejszym badaniu 7-dniowa standardowa potrójna terapia przyczyniła się do osiągnięcia „docelowego” odsetka eradykacji, a ponadto wygojenia owrzodzenia nawet bez kontynuacji monoterapii omeprazolem, co pośrednio wskazuje na skuteczność kursu przeciw Helicobacter pylori.

Podejmowane są różne próby poprawy skuteczności standardowej potrójnej terapii. Istnieją zatem dowody na to, że połączenie schematu leczenia przeciw Helicobacter z probiotykiem prowadzi do zwiększenia wskaźnika eradykacji Hp i zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych. Niedawno w Moskwie przeprowadzono badania nad dodaniem prebiotyku laktulozy (Normaze) do standardowej potrójnej terapii. Omez® (40 mg/dobę) w skojarzeniu z amoksycyliną (2000 mg/dobę) i klarytromycyną (1000 mg/dobę) przepisywano przez 12 dni, aw jednej grupie pacjentów łączono z Normase. Eradykację Hp w tej grupie osiągnięto w 85% przypadków, w pozostałych w 90% przypadków (różnica nieistotna). Laktuloza, mimo że nie przyczyniła się do wzrostu eradykacji Hp (odsetek nadal przekraczał „docelową” granicę), zmniejszała częstość występowania zaburzeń stolca i wzdęć.

Terapia pierwszego rzutu – standardowa potrójna– nie stracił na znaczeniu dla Rosji. Powodzenie eradykacji Hp zależy od ścisłego przestrzegania tego standardu przez lekarza i pacjenta. Im wyższy wynik, tym mniejsze prawdopodobieństwo ponownego leczenia. Za najrozsądniejszy sposób na zwiększenie skuteczności standardowej potrójnej terapii należy uznać wydłużenie jej trwania do 14 dni.

Jak zaplanować terapię drugiego rzutu, gdy zawodzi terapia pierwszego rzutu? Należy unikać przepisywania antybiotyków, które pacjent już otrzymał. Jest to jeden z podstawowych (ale nie powszechnie uznawanych) postulatów, na których opiera się takie planowanie. Z punktu widzenia ekspertów – autorów rekomendacji Maastricht III, jak najbardziej właściwy wybór w tej sytuacji jest poczwórna terapia bizmutem. Do tego samego wniosku doszli autorzy American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hp. W analizie kilkudziesięciu badań klinicznych z zastosowaniem terapii poczwórnej jako terapii drugiego rzutu średni stopień eradykacji drobnoustroju wyniósł 76% (60-100%). Ten schemat jest dostępny, stosunkowo tani i skuteczny. Do jego wad należy m.in duża liczba tabletki i kapsułki, które należy przyjmować codziennie (do 18 sztuk dziennie), czterokrotny schemat dawkowania i stosunkowo często rozwijające się działania niepożądane.

Preparaty bizmutu nie są dostępne w niektórych krajach, a zalecenia Maastricht III jako schematy drugiego rzutu sugerują opcje potrójnej terapii: inhibitor pompy protonowej i amoksycylina oraz tetracyklina lub metronidazol pojawiają się jako środek przeciwbakteryjny. W Rosji nie ma usystematyzowanego doświadczenia w stosowaniu takich schematów, chociaż istnieją dowody na bardzo niską skuteczność 7-dniowej potrójnej terapii: inhibitor pompy protonowej + amoksycylina + metronidazol.

W grupie pacjentów po niepowodzeniu standardowej terapii trójlekowej 12-dniowa terapia inhibitorem pompy protonowej w skojarzeniu z amoksycyliną i ryfabutyną (150 mg) doprowadziła do eradykacji Hp w 91% przypadków, a udowodniona oporność na metronidazol i klarytromycynę nie wpłynęła na wynik. Atrakcyjną stroną stosowania ryfabutyny jest bardzo małe prawdopodobieństwo powstania na nią oporności Hp (opisane tylko w pojedynczych przypadkach). Mechanizmem powstawania oporności (krzyżowanie na wszystkie ryfamycyny) jest mutacja punktowa genu rpoB. Zalecenia Maastricht III kładą nacisk na ostrożne stosowanie tego antybiotyku, ponieważ jego powszechne stosowanie może prowadzić do wyselekcjonowania opornych szczepów prątków.

Potrójna terapia z lewofloksacyną wydaje się wygodna w stosowaniu i dość skuteczna: inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce dwa razy dziennie w połączeniu z amoksycyliną (2000 mg/dobę) i lewofloksacyną (500 mg/dobę). Wykazano, że ten schemat jest wysoce skuteczny jako terapia drugiego rzutu po nieudanej standardowej terapii potrójnej. Ale ze stosowaniem lewofloksacyny wiąże się problem rozwoju oporności na chinolony z powodu wielu mutacji w genie gyrA. W niedawno opublikowanym francuskim badaniu, w którym zbadano dużą liczbę szczepów Hp, oporność stwierdzono u 17,2% z nich. W pracach autorów włoskich (przy znacznie mniejszej liczbie badanych szczepów) oporność na lewofloksacynę stwierdzono w 30,3% przypadków; wskaźnik pomyślnej eradykacji mikroorganizmu wrażliwego na ten antybiotyk wynosi 75% w porównaniu z 33,3% w obecności oporności.

W najnowszych rekomendacjach i recenzjach ekspertów na ten temat bardzo dużo uwagi poświęca się nowemu schematowi eradykacji Hp – terapii sekwencyjnej. Dobrze terapia sekwencyjna trwa 10 dni: przez pierwsze 5 dni inhibitor pompy protonowej jest przepisywany w standardowej dawce dwa razy dziennie w połączeniu z amoksycyliną (2000 mg / dzień); następnie przez kolejne 5 dni - inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce dwa razy dziennie w połączeniu z klarytromycyną (1000 mg/dobę) i tynidazolem (1000 mg/dobę). We włoskim badaniu z terapią sekwencyjną eradykacja Hp (zamiar leczenia) wyniosła 91 w porównaniu z 78% w grupie porównawczej (10-dniowa standardowa terapia potrójna). W grupie pacjentów zakażonych szczepami opornymi na klarytromycynę odsetek ten wyniósł 89 wobec 29%.

Aby wykluczyć niepowodzenie eradykacji Hp, należy stosować standardową terapię potrójną w pełnej dawce iw miarę możliwości przez 14 dni. Wybór schematów leczenia w przypadku niepowodzenia terapii pierwszego rzutu jest dość szeroki i pozwala na uwzględnienie indywidualnych cech pacjenta.

LITERATURA
1. Ivashkin V. T., Lapina T. L., Bondarenko O. Yu. et al. Azytromycyna w terapii eradykacyjnej zakażenia Helicobacter pylori: wyniki badania klinicznego i aspekty farmakoekonomiczne // Ros. czasopismo gastroenter., hepatol., coloproctol. – 2001; XI: 2 (załącznik nr 13b); 58–63.
2. Kudryavtseva L. V. Regionalne genotypy i poziomy oporności na leki przeciwbakteryjne Helicobacter pylori. Abstrakcyjny … dok. Miód. Nauki. - M., 2004. - S. 40.
3. Minushkin O.N., Zverkov IV, Ardatskaya M.D. et al. Leczenie eradykacyjne normazą choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z Helicobacter pylori // Klin. perspektywy gastroenterologii, hepatologii. – 2007; 5:21–25.
4. VD Pasechnikov, O.N. Minushkin, SA Alekseenko i in. Czy eradykacja Helicobacter pylori wystarczy do wyleczenia wrzodów dwunastnicy? // Klin. perspektywy gastroenterologii, hepatologii. – 2004; 5:27–31.
5. Borody TJ, Pang G., Wettstein AR i in. Skuteczność i bezpieczeństwo „terapii ratunkowej” zawierającej ryfabutynę w przypadku opornej infekcji Helicobacter pylori // Żywność. Farmakol. Ter. – 2006; 23:481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Aktualizacja oporności na fluorochinolony w Helicobacter pylori: nowe mutacje prowadzące do oporności i pierwszy opis polimorfizmu gyrA związanego z nadwrażliwością // Int. J. Antybakteryjne. agenci. – 2007; 29:389–396.
7. Chey WD, Wong BCY i in. Wytyczne American College of Gastroenterology dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng HC, Chang WL, Chen WY et al. Potrójna terapia zawierająca lewofloksacynę w celu wyeliminowania uporczywego H. pylori po konwencjonalnej nieudanej potrójnej terapii // Helicobacter. – 2007; 12:359–363.
9. Aktualna europejska koncepcja postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori. Raport konsensusu z Maasticht. Europejska grupa badawcza Helicobacter pylori (EHPSG) // Gut. – 1997; 41:8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. Terapie „ratunkowe” w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori // Dig. Dis. – 2006; 24:113–130.
11. Egan BJ, Katicic M., O'Connor HJ et al. Leczenie Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Jak można udoskonalić obecne strategie terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori? // Móc. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Dodatek B): 36–40.
13. Głupczyński Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. Europejskie wieloośrodkowe badanie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe in vitro w Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. mikrobiol. Infekować. Dis. – 2000; 11:820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Karta raportu do oceny terapii Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12:275–278.
15 Hojo M., Miwa H., Nagahara A. i in. Zbiorcza analiza skuteczności schematów leczenia drugiego rzutu zakażenia Helicobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36:690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Aktualna koncepcja postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori – raport konsensusu z Maasticht 2 – 2000 // Żywność. Farmakol. Ter. – 2002; 16:167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Aktualna koncepcja postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori: raport konsensusu z Maasticht III // Gut. – 2007; 56:772–781.
18. Oporność na antybiotyki Megraud F. H. pylori: rozpowszechnienie, znaczenie i postępy w testowaniu // Gut. – 2004; 53: 1374-1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Potrójna terapia oparta na lewofloksacynie w ponownym leczeniu Helicobacter pylori: rola oporności bakterii // Dig. Wątroba. Dis. – 2007; 39:1001-1005.
20. Tong J.L., Ran Z.H., Shen J. et al. Metaanaliza: wpływ suplementacji probiotykami na wskaźniki eradykacji i zdarzenia niepożądane podczas terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15:155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Terapia sekwencyjna a standardowa terapia trójlekowa w eradykacji Helicobacter pylori: badanie z randomizacją // Ann. Stażysta. Med. – 2007; 146:556–563.