نتائج المراجعة المنهجية والتحليل التلوي

عدوى الملوية البوابية هي سبب قرحة المعدة والاثني عشر ، والأورام اللمفاوية MALT المعدية ، وسرطان المعدة. حاليًا ، تم اقتراح عدد كبير من أنظمة علاج الاستئصال: العلاج القياسي الثلاثي مع أموكسيسيلين ، كلاريثروميسين ومثبط مضخة البروتون (PPI) ؛ العلاج الرباعي القائم على البزموت والعلاج المتسلسل والمتزامن. إحدى المشكلات العالمية في الوقت الحالي هي المقاومة المتزايدة لكلاريثروميسين وميترونيدازول. للتغلب على هذه المشكلة ، أصبح العلاج المتسلسل مستخدمًا بشكل متزايد في الممارسة السريرية ، بما في ذلك تعيين مثبطات مضخة البروتون والأموكسيسيلين بجرعة 1 جم مرتين في اليوم للأيام الخمسة الأولى ، وللأيام الخمسة اللاحقة - PPI ، كلاريثروميسين 500 ملغ مرتين في اليوم ودواء من مجموعة نتروميدازول بجرعة 500 ملغ مرتين في اليوم. تقدم الدراسات الحديثة التي تقارن هذا النظام بالعلاج الثلاثي نتائج مشجعة وتقترح فعالية نظام الاستئصال الجديد.

هدف

قارن علاج الاستئصال التسلسلي مع نظم استئصال الحلزونية البوابية الأخرى.

المواد والأساليب

تضمنت الدراسة التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التي تم العثور عليها من خلال البحث في قواعد البيانات مثل Medline (من 1950 إلى مايو 2013) ، و Embase (من 1980 إلى مايو 2013) وسجل كوكرين المركزي للتجارب ذات الشواهد (حتى مايو 2013) ، بمقارنة العلاج المتسلسل مع العلاجات الأخرى. نظم الاستئصال في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا.

نتائج

العلاج المتسلسل مقابل العلاج الثلاثي لمدة 7 أيام.
وفقًا لنتائج 22 تجربة معشاة ذات شواهد ، كان العلاج المتسلسل أكثر فعالية (RR = 1.21 ، 95٪ CI: 1.17-1.25). تمت مقارنة إجمالي 2449 مريضًا تلقوا العلاج المتتابع مع 2566 مريضًا تلقوا علاجًا ثلاثيًا لمدة 7 أيام ، وكانت كفاءة الاستئصال 86.5٪ (95٪ CI: 82.9-89.7٪) و 71.5 (95٪ CI: 68.4-74.5٪ على التوالي.

قارنت إحدى الدراسات فعالية العلاج المتسلسل مع العلاج الثلاثي باستخدام مثبطات مضخة البروتون ، أموكسيسيلين وميترونيدازول و PPI ، أموكسيسيلين وكلاريثروميسين ، كان العلاج المتسلسل أكثر فعالية بنسبة 15.9 ٪ من الأول و 24.0 ٪ أكثر من الثاني.

العلاج المتسلسل مقابل العلاج الثلاثي لمدة 10 أيام.
بناءً على نتائج 14 تجربة معشاة ذات شواهد ، ظهر اختلاف بسيط فقط في فعالية نظام الاستئصال المتسلسل (RR = 1.11 ، 95٪ CI: 1.04-1.19).

في المجموع ، تم تضمين 1368 مريضًا في الدراسة ، الذين عولجوا بمكونات نظام متسلسل و 1376 مريضًا تم استئصالهم باستخدام علاج ثلاثي لمدة 10 أيام ، وكانت الفعالية 84.3 ٪ و 75.3 ٪ على التوالي.

العلاج المتسلسل مقابل العلاج الثلاثي لمدة 14 يومًا.
تشير نتائج 7 دراسات إلى عدم وجود فرق في الفعالية عند مقارنة النظامين المذكورين أعلاه (RR = 1.00 ، 95٪ CI: 0.94-1.06).

كانت فعالية نظام العلاج المتسلسل في 1224 مريضًا 80.8 ٪ ، وفي مجموعة المرضى (ن = 1227) باستخدام العلاج الثلاثي لمدة 14 يومًا - 81.3 ٪.

العلاج التتابعي مقابل العلاج الرباعي القائم على البزموت.
أظهر تحليل نتائج 3 تجارب معشاة ذات شواهد عدم وجود ميزة لنظام استئصال على آخر (RR = 1.01، 95٪ CI: 0.95-1.06).

كانت فعالية الاستئصال لدى 546 مريضًا استخدموا العلاج المتتابع 86.2٪ ، وفي 545 مريضًا خضعوا للإستئصال بأدوية تشكل جزءًا من العلاج الرباعي - 84.9٪.

العلاج التتابعي مقابل العلاج الرباعي بدون عقار البزموت.
قارنت ستة تجارب معشاة ذات شواهد العلاج المتسلسل (ن = 1039) والعلاج الرباعي (ن = 1031) مع مثبطات مضخة البروتون ، أموكسيسيلين ، كلاريثروميسين ، وميترونيدازول (كانت مدة العلاج 10 أيام في 4 دراسات و 5 أيام في دراستين). أظهر تحليل النتائج أن نسبة الاستئصال مع كلا النظامين كانت متطابقة (81.3٪ مع العلاج الرباعي و 81.7٪ مع العلاج المتسلسل).

نتائج الدراسات غير المدرجة في التحليل التلوي

العلاج المتسلسل مقابل العلاج المتسلسل باستخدام الليفوفلوكساسين.
قارنت ثلاث دراسات فعالية العلاج المتسلسل مع كلاريثروميسين والعلاج المتسلسل الذي تم فيه استخدام الليفوفلوكساسين بجرعة 500 إلى 1000 مجم في اليوم بدلاً من الكلاريثروميسين.

من بين 240 مريضًا تم علاجهم بنظام يستخدم 1000 مجم من الليفوفلوكساسين يوميًا ، كانت نسبة الاستئصال 90.0٪ ، ومن بين 240 مريضًا تلقوا العلاج المتسلسل الكلاسيكي بالكلاريثروميسين ، كانت الفعالية 78.7٪. تكرار آثار جانبيةكانت تقريبًا هي نفسها (24.3٪ و 24.4٪ على التوالي).

عند مقارنة العلاج باستخدام 500 ملغ يوميًا من الليفوفلوكساسين (العدد = 241) ونظام الاستئصال المتسلسل الكلاسيكي (العدد = 240) ، كانت الفعالية في الحالة الأولى 89.8٪ ، وفي الحالة الثانية - 79.5٪. كانت نسبة حدوث الآثار الجانبية 13.8٪ و 14.3٪ على التوالي. أدى تحليل النتائج إلى استنتاج مفاده أن نظام الاستئصال المتسلسل باستخدام الليفوفلوكساسين أكثر فعالية من النظام المتسلسل باستخدام كلاريثروميسين.

مقارنة بين أنظمة الاستئصال المتسلسلة لمدة 10 أيام و 14 يومًا.
قارنت اثنتان من التجارب المعشاة ذات الشواهد مدة العلاج المتسلسل: تلقى 340 مريضًا 10 أيام من العلاج المتتالي وتلقى 340 مريضًا 14 يومًا. كانت فعالية العلاج 87.6٪ و 89.7٪ على التوالي ، وهو ما لم يثبت أن زيادة مدة العلاج تزيد من فعاليته.

خاتمة

تظهر نتائج التحليل التلوي أن نظام الاستئصال المتسلسل لعدوى الملوية البوابية أكثر فعالية من العلاج الثلاثي القياسي لمدة 7 أيام ويظهر فعالية مماثلة عند مقارنته بأنظمة الاستئصال المعطاة لأكثر من 10 أيام ويحتوي على أكثر من 2 من مضادات الميكروبات.

هيليكوباكتر بيلوري- جرثومة مُمْرِضة ، على ضميرها تصل إلى 90٪ من جميع حالات التهاب المعدة والقرحة المُسجَّلة. وهو محصن ضد حمض الهيدروكلوريك ، فهو يؤثر على الأغشية المخاطية للمعدة والأمعاء ، مسبباً التهابات متفاوتة الشدة. لمكافحة الأمراض التي تسببها هذه الكائنات الحية الدقيقة ، يستخدم الأطباء الاستئصال - وهو مجمع علاجي خاص من مختلف التدابير التي تهدف إلى تدمير البكتيريا واستعادة الأداء الطبيعي للجهاز الهضمي. ما هي الطرق التي يمكن استخدامها للكشف بكتيرياكيف يتم استئصال هيليكوباكتر بيلوري ، وما هي أنظمة العلاج المتوفرة؟

غالبًا ما تكون شكاوى المريض والمظاهر السريرية غير كافية لإجراء التشخيص الصحيح ، لأن الأعراض المميزة لعدوى الملوية البوابية قد تصاحب أمراض الجهاز الهضمي الأخرى. لتأكيد أو دحض تورط هيليكوباكتر بيلوري ، يقوم المتخصصون بإجراء سلسلة من الفحوصات ، والتي قد تشمل:

• تنظير المعدة مع أخذ محتويات المعدة لتحليل إضافي ؛
• اختبار التنفس
• الاختبارات المناعية
• السريرية و التحليلات البيوكيميائيةدم؛
• خزعة؛
• تقنية PCR
• باكبوسيفي.

تساعد كل هذه الدراسات الطبيب في تحديد "الجاني" للمرض وتحديد الأمراض المصاحبة واختيار الأكثر فاعلية وأمانًا نظام العلاج.

استئصال هيليكوباكتر بيلوري

لأول مرة ، تم اختبار تدمير هيليكوباكتر بيلوري وفقًا لمخطط معين من قبل الطبيب الأسترالي بيري مارشال ، بعد أن اختبر على نفسه. للقيام بذلك ، شرب تركيبة خاصة مع ثقافة معزولة مسبقًا لهذه البكتيريا ، وانتظر الالتهاب وأزالها بمزيج من مستحضرات البزموت والميترونيدازول.

الآن تم تطوير العديد من الخيارات القياسية للتخلص من عدوى الملوية البوابية ، كل منها يقوم الطبيب المعالج بتحسينه وفقًا لخصائص مسار المرض في مريض معين. في الممارسة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي ، تدعو منظمة الصحة العالمية إلى الالتزام بالتوصيات الواردة في Maastricht 2005 - وهو إجماع عالمي في هولندا حول تشخيص وإدارة وعلاج الأمراض المرتبطة ببكتيريا Helicobacter pylori. معايير فعالية نظام العلاج المختار ، وفقًا للخبراء الذين شاركوا في المؤتمر ، هي:

• نتيجة ايجابيةتم الحصول عليها في 80٪ على الأقل من المرضى ؛
• مدة العلاج النشط لا تتجاوز 14 يومًا ؛
• استخدام العقاقير غير السامة.
• شدة الآثار الجانبية ، لا تتجاوز فوائد العلاج ؛
• حدوث تأثيرات مختلفة غير مرغوب فيها في ما لا يزيد عن 15٪ من المرضى ؛
• نقص مقاومة هيليكوباكتر بيلوري في الأدوية المختارة ؛
• لأقصى حد شروط بسيطةالمدخول والجرعة الأدوية;
• العمل المطول للأدوية ، مما يسمح بتقليل جرعة المادة الفعالة وعدد الجرعات في اليوم ؛
• قابلية تبادل الأدوية إذا لزم الأمر.

علاج الخط الأول لمرض هيليكوباكتر بيلوري

يتكون الخط الأول من العلاج من ثلاثة عقاقير ، وهذا هو سبب تسميته أيضًا بثلاثة مكونات. تم تطوير العديد من المخططات ، يتم اختيار كل منها فقط من قبل أخصائي متفرغ وفقًا لسجلات الدم وطبيعة مسار المرض و موانع الاستعمال الممكنةلاستخدام هذه الأدوية.

يتضمن المخطط رقم 1 استخدام:

• كلاريثروميسين المضاد الحيوي.

• مضاد حيوي أموكسيسيلين أو عوامل أخرى مضادة للجراثيم (ميترونيدازول ، تريبوكول ، نيفوراتيل).

• مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول ، بانتوبروزول وغيرها).

المسار الأمثل لأخذ الأدوية من هذا النظام هو 7 أيام ، وهذه الفترة كافية للتدمير الفعال للنباتات الدقيقة المسببة للأمراض. ومع ذلك ، مع عدم كفاية الفعالية ، يمكن زيادة مسار العلاج إلى 10-14 يومًا ، ولكن ليس أكثر.

هناك حاجة إلى الأدوية المضادة للبكتيريا قتلتعمل هيليكوباكتر بيلوري ومثبطات مضخة البروتون فيما يتعلق بحموضة المعدة ، حيث تنظم النشاط الإفرازي للعضو وتزيل الأعراض غير المرغوب فيها. في حالات نادرة ، إذا لزم الأمر ، يضاف مكون رابع حسب تقدير الطبيب المعالج. لكن يوصى باستخدام نفس المخطط لجميع البلدان.

إذا لم يعمل المخطط الأول أو كان له تأثير غير كافٍ ، وكذلك في حالة ضمور الغشاء المخاطي في المعدة ، فعليك اللجوء إلى المخطط رقم 2. علاج هيليكوباكتر بيلوريتتضمن هذه الخطة:

• أموكسيسيلين مضاد حيوي.

• مضاد حيوي كلاريثروميسين أو نيفوراتيل (أو أدوية أخرى مضادة للبكتيريا ذات نطاق عمل مماثل).

• عقار البزموت.

تتراوح مدة دورة العلاج من 10 إلى 14 يومًا ، اعتمادًا على شدة تأثير الأدوية. السيطرة على الاستئصاليتم إجراؤها من خلال المراقبة وجهاً لوجه وإجراء الاختبارات التي تساعد في تحديد وجود البكتيريا وتركيزها في الجسم ، وكذلك تقييم فعالية العلاج.

هناك نظام علاجي آخر يتم اختياره بشكل أساسي للمرضى المسنين والأشخاص الذين لم يحقق علاجهم وفقًا للنظامين الأولين التأثير المطلوب. ويشمل مستحضرات أموكسيسيلين وكلاريثروميسين والبزموت.

تصل مدة الدورة إلى 14 يومًا ، ولكن في بعض الحالات يمكن زيادة المدة حتى 4 أسابيع ، ولكن فقط تحت إشراف طبي. من أجل القضاء على تأثير "إدمان" الجسم على المخدرات ، يوصي الخبراء بإجراء ما يسمى بالعلاج المتسلسل ، والذي يوزع الأدوية المختارة "في الوقت المناسب". خلاصة القول هي المدخول المنتظم من أول مزيج من أول مضاد حيوي ومثبطات مضخة البروتون ، ثم المضاد الحيوي الثاني بنفس الأدوية التي تنظم حموضة المعدة.

الخط الثاني للقضاء على هيليكوباكتر بيلوري

علاج الاستئصالالسطر الثاني ضروري إذا لم يكن لمخططات الخيار الأول التأثير المطلوب أو لم تكن كافية. تم أيضًا تطوير العديد من المخططات لتدمير هيليكوباكتر بيلوري ، كل منها يتضمن بالفعل أربعة مكونات.

المخطط رقم 1 يعني الاستقبال:

• مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات الدوبامين التي تحل محلها ؛
• الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف (ميترونيدازول أو ترايكوبولوم) ؛
• التتراسيكلين.
• عقار البزموت.

المخطط رقم 2 يشمل:

• أموكسيسيلين.
• مضخة البروتون مثبط؛
• تحضير البزموت
• أحد النيتروفوران.

مُعَالَجَةتشير جرثومة الملوية البوابية وفقًا للمخطط رقم 3 إلى نفس الأدوية الموجودة في الخطة الثانية ، ولكن مع استبدال النيتروفوران بالمضاد الحيوي ريفاكسيمين.

تم تصميم جميع الأنظمة العلاجية من الخط الثاني ضد عدوى هيليكوباكتر بيلوري لفترة طويلة من الإدارة من 10 إلى 14 يومًا. يتم تثبيط الزيادة في هذه الفترة بشدة بسبب الآثار الجانبية المحتملة وتطور المقاومة.

في حالة لم يؤدِ الخط الثاني من النضال ضد هذه البكتيريا إلى نتائج ، يعمل الخبراء على تطوير خطة ثالثة. في هذه الحالة ، يتم اختيار الأدوية بعناية أكبر من خلال اختبار حساسية هيليكوباكتر بيلوري لبعض العوامل المضادة للبكتيريا. سيكون تحضير البزموت إلزاميًا في نظام العلاج.

العلاجات الشعبية في علاج الاستئصال

تم استخدام التقنيات والتركيبات القائمة على المكونات العشبية بنجاح لفترة طويلة لاستعادة الأغشية المخاطية للمعدة أثناء استئصال عدوى الملوية البوابية. الشيء الرئيسي الذي يجب أن يفهمه المريض الذي يقرر اللجوء إلى الأدوية العشبية وأنواع أخرى مماثلة من الطب البديل هو أن تأثير وسلامة الاستخدام يعتمدان على الاختيار الصحيح وتوافق العلاجات العشبية مع الأدوية الأساسية. لذلك ، من الضروري اختيار أموال محددة فقط جنبًا إلى جنب مع الطبيب المعالج.

الإجراءات الوقائية والنظام الغذائي بعد العلاج الناجح

تخلص من هيليكوباكترالملوية البوابية - لا يعني أن ننسى بشكل نهائي أمراض الجهاز الهضمي. لمنع احتمال إعادة العدوى بهذه البكتيريا أو غيرها من الكائنات الحية الدقيقة "الضارة" بنفس القدر ، يُنصح بمراعاة النظافة الشخصية والخضوع لفحوصات وقائية بانتظام.

ما الذي يمكنك أن تفعله بنفسك لتقليل خطر الإصابة بالأمراض وليس يعاملثم التهاب المعدة:

• الإقلاع عن النيكوتين وتجنب التدخين السلبي بكل طريقة ممكنة ؛
• الحد من تناول الكحول قدر الإمكان ؛
• غسل اليدين قبل الأكل وبعد الشارع وزيارة الأماكن العامة ؛
• معالجة المنتجات حراريا ؛
• لا تستخدم منتجات النظافة الشخصية لأشخاص آخرين ولا تعطي أغراضك لأشخاص آخرين (هذا الحكم مناسب أيضًا ليس فقط لفرشاة الأسنان والمناشف ، ولكن أيضًا لمستحضرات التجميل المزخرفة) ؛
• لا تحاول علاج نفسك إذا كنت تشك في أي مرض معدي.

بعد الاستئصال ، من أجل استعادة الأداء الطبيعي للجهاز الهضمي في أسرع وقت ممكن ولمنع التهاب الأغشية المخاطية للمعدة ، يوصى بالحد من استخدام:

• الأطعمة الدهنية والمقلية والحارة والمالحة.
• لحوم مدخنة
• الصلصات الدهنية والكريمات الحلوة الزيتية ؛
• البهارات والتوابل الساخنة.
• الفطر؛
• فطيرة حلوة
• قهوة وشاي قوية.

خلال فترة تفاقم أمراض الجهاز الهضمي ، من غير المرغوب فيه تناول الخضار والفواكه الطازجة.

مارينا بوزديفا حول مبادئ وخطط العلاج المضاد للهيليكوباكتر

يؤدي استعمار Helicobacter pylori على سطح وثنيات الغشاء المخاطي في المعدة إلى تعقيد العلاج بالمضادات الحيوية بشكل كبير. يعتمد نظام العلاج الناجح على مجموعة من الأدوية التي تمنع ظهور المقاومة وتتفوق على البكتيريا في أجزاء مختلفة من المعدة. يجب أن يضمن العلاج أنه حتى مجموعة صغيرة من الكائنات الحية الدقيقة لا تبقى قابلة للحياة.

يتضمن علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري مجموعة من العديد من الأدوية. الخطأ الشائع ، الذي غالبًا ما يؤدي إلى نتائج غير متوقعة ، هو استبدال عقار واحد مدروس جيدًا من النظام القياسي بعقار آخر من نفس المجموعة.

مثبطات مضخة البروتون (PPIs)

أثبت علاج مثبطات مضخة البروتون فعاليته في العديد من الدراسات السريرية. على الرغم من أن مثبطات مضخة البروتون في المختبر لها تأثير مباشر مضاد للجراثيم على الحلزونية البوابية ، إلا أنها لا تلعب دورًا مهمًا في القضاء على العدوى.

لم يتم تحديد آلية تآزر مثبطات مضخة البروتون بشكل كامل عند دمجها مع مضادات الميكروبات ، مما يزيد من الفعالية السريرية لعلاج الاستئصال. من المفترض أن الأدوية المضادة للإفراز لمجموعة PPI يمكن أن تزيد من تركيز العوامل المضادة للميكروبات ، ولا سيما ميترونيدازول وكلاريثروميسين ، في تجويف المعدة. تقلل مثبطات مضخة البروتون من حجم عصير المعدة ، مما يؤدي إلى انخفاض ترشيح المضادات الحيوية من سطح الغشاء المخاطي ، وبالتالي يزداد التركيز. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تقليل حجم حمض الهيدروكلوريك يحافظ على استقرار مضادات الميكروبات.

مستحضرات البزموت

كان البزموت من أوائل العقاقير التي تقضي على الحلزونية البوابية. هناك دليل على أن البزموت له تأثير مباشر مبيد للجراثيم ، على الرغم من أن تركيزه المثبط الأدنى (MIC - أصغر كمية من الدواء الذي يثبط نمو العامل الممرض) ضد الحلزونية البوابية مرتفع للغاية. مثل المعادن الثقيلة الأخرى مثل الزنك والنيكل ، تقلل مركبات البزموت من نشاط إنزيم اليورياز ، الذي يشارك في دورة الحياةجرثومة المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، تمتلك مستحضرات البزموت نشاطًا موضعيًا مضادًا للميكروبات ، حيث تعمل مباشرة على جدار الخلية البكتيرية وتنتهك سلامتها.

ميترونيدازول

بشكل عام ، تعتبر الحلزونية البوابية حساسة جدًا للميترونيدازول ، حيث تكون فعاليتها مستقلة عن الرقم الهيدروجيني. بعد تناوله عن طريق الفم أو التسريب ، يتم تحقيق تركيزات عالية من الدواء في عصير المعدة ، مما يجعل من الممكن تحقيق الحد الأقصى تأثير علاجي. الميترونيدازول هو دواء خاضع للتفعيل عن طريق النيتروجين البكتيري أثناء عملية التمثيل الغذائي. يتسبب الميترونيدازول في فقد البنية الحلزونية للحمض النووي للحلوية البوابية ، مما يتسبب في تكسر الحمض النووي وموت البكتيريا.

ملحوظة! تعتبر نتيجة العلاج إيجابية إذا كانت نتائج اختبار الحلزونية البوابية ، التي أجريت في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد مسار العلاج ، سلبية. الاختبار قبل 4 أسابيع بعد علاج الاستئصال يزيد بشكل كبير من خطر النتائج السلبية الكاذبة. يفضل التوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين من التشخيص.

كلاريثروميسين

كلاريثروميسين ، 14-مير ماكرولايد ، هو مشتق الاريثروميسين مع مجموعة مماثلة من النشاط ومؤشرات للاستخدام. ومع ذلك ، على عكس الاريثروميسين ، فهو أكثر مقاومة للأحماض وله عمر نصفي أطول. نتائج الدراسات التي تثبت أن مخطط علاج الاستئصال الثلاثي لمرض هيليكوباكتر بيلوري باستخدام كلاريثروميسين يعطي نتيجة إيجابية في 90٪ من الحالات ، مما أدى إلى انتشار استخدام المضاد الحيوي.

في هذا الصدد ، في السنوات الاخيرةتم توثيق زيادة انتشار سلالات الحلزونية البوابية المقاومة للكلاريثروميسين. لا يوجد دليل على أن زيادة جرعة كلاريثروميسين سوف تتغلب على مشكلة مقاومة المضادات الحيوية للدواء.

أموكسيسيلين

مضاد حيوي من سلسلة البنسلين ، أموكسيسيلين ، من الناحية الهيكلية ومن حيث طيف النشاط قريب جدًا من الأمبيسلين. أموكسيسيلين مستقر في بيئة حمضية. يمنع الدواء تخليق جدار الخلية البكتيرية ، ويعمل محليًا وجهازيًا بعد امتصاصه في مجرى الدم والاختراق اللاحق في تجويف المعدة. تُظهر الحلزونية البوابية حساسية جيدة للأموكسيسيلين في المختبر ، لكن القضاء على البكتيريا يتطلب علاجًا معقدًا.

التتراسيكلين

الهدف من تطبيق التتراسيكلين هو الريبوسوم البكتيري. يقاطع المضاد الحيوي التخليق الحيوي للبروتين ويرتبط على وجه التحديد بالوحدة الفرعية 30 درجة مئوية من الريبوسوم ، مما يلغي إضافة الأحماض الأمينية إلى سلسلة الببتيد النامية. أثبت التتراسيكلين فعاليته ضد الحلزونية البوابية في المختبر ويظل نشطًا عند انخفاض درجة الحموضة.

مؤشرات لاستئصال العلاج

وفقًا للمبادئ المعتمدة في ماستريخت في عام 2000 (تقرير توافق ماستريخت 2-2000) ، يوصى بشدة باستئصال الحلزونية البوابية:

• جميع مرضى القرحة الهضمية.
• المرضى الذين يعانون من ورم الغدد الليمفاوية MALT منخفض الدرجة.
• الأشخاص المصابون بالتهاب المعدة الضموري.
• بعد استئصال سرطان المعدة.
• أقارب مرضى سرطان المعدة من الدرجة الأولى.

لا تزال الحاجة إلى علاج الاستئصال في المرضى الذين يعانون من عسر الهضم الوظيفي ، والارتجاع المعدي المريئي ، وكذلك أولئك الذين يتناولون العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات لفترة طويلة موضوعًا للنقاش. لا يوجد دليل على أن استئصال بكتيريا الملوية البوابية في مثل هؤلاء المرضى يؤثر على مسار المرض. ومع ذلك ، فمن المعروف أن مرضى الحلزونية البوابية الذين يعانون من عسر الهضم غير القرحي والتهاب المعدة السائد معرضون لخطر الإصابة بسرطان المعدة الغدي. وبالتالي ، يجب أيضًا التوصية باستئصال الحلزونية البوابية في المرضى الذين يعانون من عسر الهضم غير القرحي ، خاصةً إذا تم اكتشاف التهاب المعدة السائد في الأنسجة.

الحجة ضد العلاج بمضادات الهليكوباكتر في المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي أن الجسم يحمي الغشاء المخاطي في المعدة من الآثار الضارة. الأدوية، وزيادة نشاط انزيمات الأكسدة الحلقية وتخليق البروستاجلاندين ، وتقليل مثبطات مضخة البروتون حماية طبيعية. ومع ذلك ، فإن القضاء على الحلزونية البوابية قبل تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالقرحة الهضمية أثناء العلاج اللاحق (دراسة أجراها علماء أمريكيون بقيادة فرانسيس ك.تشان ، نُشرت في The Lancet في عام 1997).

علاج الاستئصال

على الرغم من استخدام أنظمة العلاج المركبة ، فإن 10-20٪ من المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية البوابية يفشلون في القضاء على العامل الممرض. تعتبر أفضل استراتيجية هي اختيار نظام العلاج الأكثر فعالية ، ومع ذلك ، لا ينبغي استبعاد إمكانية استخدام نظامين متسلسلين أو أكثر في حالة عدم فعالية العلاج المختار بشكل كافٍ.

في حالة المحاولة الأولى غير الناجحة لاستئصال بكتيريا الملوية البوابية ، يوصى بالانتقال على الفور إلى علاج الخط الثاني. يشار إلى البذر من أجل حساسية المضادات الحيوية والتحول إلى أنظمة الإنقاذ فقط لأولئك المرضى الذين لا يؤدي علاج الخط الثاني أيضًا إلى القضاء على العامل الممرض.

أحد أكثر "أنظمة الإنقاذ" فعالية هو الجمع بين مثبطات مضخة البروتون ، وريفابوتين ، وأموكسيسيلين (أو ليفوفلوكساسين 500 مجم) لمدة 7 أيام. أكدت دراسة إيطالية بقيادة فابريزيو بيري ونشرت في علم الأدوية والعلاجات الغذائية في عام 2000 أن نظام ريفابوتين فعال ضد كلاريثروميسين أو سلالات الملوية البوابية المقاومة للمترونيدازول. ومع ذلك ، فإن السعر المرتفع للريفابوتين يحد من استخدامه على نطاق واسع.

ملحوظة! لتجنب تكوين مقاومة في وقت واحد للميترونيدازول والكلاريثروميسين ، لا يتم أبدًا دمج هذه الأدوية في نظام واحد. فعالية هذا المزيج عالية جدًا ، لكن المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج عادةً ما يطورون مقاومة لكلا العقارين في وقت واحد (دراسة أجراها علماء ألمان بقيادة أولريش بيتز ، نُشرت في مجلة علم الأدوية والعلاجات الغذائية في عام 2002). والمزيد من اختيار العلاج يسبب صعوبات خطيرة.

تؤكد بيانات البحث أن نظام الإنقاذ لمدة 10 أيام من الرابيبرازول والأموكسيسيلين والليفوفلوكساسين أكثر فاعلية بكثير من علاج الاستئصال القياسي من الخط الثاني (دراسة قام بها علماء إيطاليون بقيادة إنريكو سي نيستا ، نُشرت في علم الأدوية والعلاجات الغذائية في عام 2003).

هيليكوباكتر بيلوري هي بكتيريا يمكن أن تصبح العامل المسبب لأمراض الاثني عشر والمعدة. غالبًا ما تكون القرحة والتهاب المعدة والتهاب الاثني عشر وحتى الأورام السرطانية نتيجة لانتشار هذه الكائنات الحية الدقيقة. بسبب التركيب الخاص للبكتيريا ، فمن الممكن اختراق الغشاء المخاطي وإنشاء مستعمرات هناك بهدوء.

في علاج الأمراض المرتبطة بـ Helicobacter pylori ، من المهم توفير مجموعة من التدابير للتدمير الكامل للبكتيريا. لا يعتبر فعالاً إلا إذا اقترب احتمال الاسترداد من علامة 80٪. متوسط ​​مدة هذا العلاج حوالي أسبوعين ، واحتمالية حدوث أعراض جانبية يجب ألا تتجاوز 15٪. معظمهم ليسوا جادون ، أي أنه ليس من الضروري مقاطعة مسار الأدوية التي يصفها طبيب الجهاز الهضمي بسببهم.

نظم العلاج

يجب أن يوفر نظام العلاج بشكل أساسي ثابتًا مستوى عالالقضاء على البكتيريا. تم اختيار مخطط استئصال هيليكوباكتر بيلوري في بشكل فرديحسب حساسية البكتيريا واستجابة الجسم للدواء.

هناك العديد من مخططات الاستئصال (الإقصاء) ، ويزداد عددها بمرور الوقت. في الوقت نفسه ، كلهم ​​يهدفون إلى تحقيق عدد من المهام ، منها:

تصميم الدوائر

في الوقت الحالي ، تم تحقيق نتائج مهمة في جميع المجالات المذكورة أعلاه بفضل تعاون العلماء وشركات الأدوية. في نهاية القرن الماضي ، تم إنشاء مجموعة من خبراء الصناعة الأكثر نفوذاً ، والتي تهدف جهودهم إلى مشاركة المعرفة حول الاستئصال.

وقد مكّن هذا من تحقيق اختراقات في تطوير العلاجات وتجارب أكثر فعالية. تم إحراز أكبر تقدم في مؤتمر ماستريخت في عام 1996. تكريما لهذا الحدث ، تم تسمية مجمعات علاج Helicobacter pylori لاحقًا.

• أموكسيسيلين (0.5 جم 4 مرات في اليوم أو 1 جم - مرتين) ؛
• كلاريثروميسين أو جوساميسين أو نيفوراتيل (جرعات قياسية) ؛
• ثنائي البزموت ثلاثي البوتاسيوم (240 مجم مرتين في اليوم أو نصف الجرعة - أربع مرات).

يستخدم المخطط أعلاه فقط للمرضى الذين يعانون من ضمور في الغشاء المخاطي في المعدة.

الخيار الرابع (للمرضى المسنين):

• جرعة قياسية من المثبطات
• نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم ؛

يتمثل الخيار الرابع (البديل) في تناول نازعات البزموت ثلاثية البوتاسيوم بجرعات قياسية لمدة 28 يومًا مع الاستخدام المحتمل للمثبطات على المدى القصير.

السطر الثاني

في حالة عدم وجود تأثير مرئي ، يتم استخدام السطر الثاني من الاستئصال ، مما يجعل من الممكن زيادة فعالية الإجراء.

خيار واحد:

الخيار الثاني:

• مثبطات.
• نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم ؛
• مستحضرات مجموعة nitrofuran ؛

الخيار الثالث:

• مضخة البروتون مثبط؛
• نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم (120 مجم فقط أربع مرات في اليوم) ؛
• ريفاكسيمين (0.4 جم مرتين في اليوم).

الخط الثالث

يوجد أيضًا خط ثالث ، لكن توزيعه ضئيل بسبب كفاءة عاليةالخيارات المذكورة أعلاه. يتم استخدام هذا المخطط فقط في الحالات التي لا تسمح فيها المؤشرات باستخدام الأولين بسبب تفاعلات الحساسية أو الاستجابة غير المرضية للعلاج.

مرض القرحة الهضمية Catad_tema - مقالات

اختيار علاج استئصال الهليكوباكتر بيلوري في حالة الحاجة إلى العلاج المتكرر

T. Lapina ، مرشح في العلوم الطبية ،
مجلس العمل المتحد لهم. آي إم سيتشينوفا

يمكن اعتبار علاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري (Hp) مفصلاً: فهو موحد من حيث مزيج الأدوية وجرعاتها ومدة الدورة. في روسيا ، تمت الموافقة على هذا العلاج في المعايير ذات الصلة للرعاية الطبية ونظام الوصفات. تستند التوصيات الوطنية للعديد من البلدان الأوروبية والمعايير المحلية لتشخيص وعلاج Hp إلى خوارزميات تم تطويرها تحت رعاية المجموعة الأوروبية لدراسة هذه العدوى. منذ انعقاد المؤتمرات الأولى لتطوير هذا الإجماع في ماستريخت ، سميت التوصيات بماستريخت (عقدت المؤتمرات في 1996 و 2000 و 2005).

يتم تنظيم مخططات علاج الاستئصال بشكل صارم ، ويبدو أن مثل هذا العلاج لا ينبغي أن يثير تساؤلات. ومع ذلك ، فإن تنفيذ أي معيار في الممارسة العملية لا يقترن دائمًا بكفاءة مائة بالمائة. تتعلق معظم الأسئلة الأكثر إلحاحًا باختيار نظام العلاج بعد فشل المحاولتين الأولى (وأحيانًا الثانية والثالثة).

لماذا ، إذن ، مع Hp ، يلزم أحيانًا إجراء دورة متكررة من علاج الاستئصال (في أدبيات اللغة الإنجليزية ، يُستخدم مصطلح "الخط الثاني من العلاج" للإشارة إليه)؟ كمؤشر يشير إلى أمثلية نظام العلاج ، فإن جميع توصيات ماستريخت تدعو القضاء على 80٪ من الحصبة. وهذا يعني أن النسبة المئوية لاستئصال الكائن الدقيق وفقًا لمعيار نية العلاج يجب أن تكون مساوية أو أكبر من 80٪. تم اقتراح هذه النسبة المئوية "المستهدفة" من الاستئصال الناجح بناءً على تحليل البيانات من العديد من الدراسات السريرية لأنظمة العلاج المختلفة ، ومدى توافرها وتحملها ؛ كما يأخذ في الاعتبار خصائص Hp (حساسية الكائن الدقيق للأدوية ، وخصائص الموائل). يجب أن يكون معدل القتل المرتفع باستمرار قابلاً للتكرار بسهولة مع العلاج عبر مجموعات سكانية مختلفة و مناطق مختلفةوالبلدان.

من الأهمية بمكان ، بالطبع ، علاج الخط الأول ، والذي يجب أن يهدف إلى تحقيق استئصال Hp في أكبر عدد من المرضى. كعلاج من الدرجة الأولى ، تقترح توصيات Maastricht III أنظمة العلاج التالية المكونة من ثلاثة مكونات (الجدول 1): مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + كلاريثروميسين - 500 مجم مرتين في اليوم + أموكسيسيلين - 1000 مجم 2 مرات في اليوم أو ميترونيدازول - 400 أو 500 مجم مرتين في اليوم. المدة الدنياالعلاج الثلاثي - 7 أيام ، ولكن اتضح أنه بالنسبة لهذا النظام ، كانت دورة العلاج لمدة 14 يومًا أكثر فعالية (بنسبة 12٪ ؛ فاصل الثقة 95٪ - CI: 7-17٪). ومع ذلك ، قد يكون العلاج الثلاثي لمدة 7 أيام مقبولاً إذا أظهرت الدراسات المحلية أنه فعال للغاية. يوصى باستخدام نفس خط العلاج الأول لجميع البلدان ، على الرغم من وجودها في دول مختلفةقد تتم الموافقة على جرعات مختلفة من الأدوية.

الجدول 1 نظم العلاج الثلاثي القياسية لـ Hp

يشتمل نظام العلاج المكون من أربعة مكونات على مثبط لمضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + بيسموث سبساليسيلات / ثيربوتاسيوم - 120 مجم 4 مرات في اليوم + ميترونيدازول - 500 مجم 3 مرات في اليوم + التتراسيكلين - 500 مجم 4 مرات في اليوم (الجدول 1). 2). في توصيات Maastricht II ، تم تعيين النظام المكون من أربعة مكونات في موقع علاج الخط الثاني. تتمثل إحدى البنود الجديدة لتوصيات Maastricht III في إمكانية استخدام مثل هذا النظام في بعض الحالات السريرية ، مثل علاج الخط الأول (علاج الخط الأول البديل).

الجدول 2. مخططات العلاج بأربعة مكونات لاستئصال HP

لماذا تغيرت الأفكار المتعلقة بعلاج الخط الأول الأمثل الواردة في توصيات ماستريخت؟ لماذا لا يتوقف البحث عن نظم علاج أفضل؟ ظهرت نتائج الدراسات السريرية للعلاج الثلاثي القياسي (مثبط مضخة البروتون + أموكسيسيلين + كلاريثروميسين) في بلدان مختلفة ، والتي بموجبها لا يتحقق الاستئصال "المستهدف" ، أي إنها أقل من 80٪. إن أهم سبب لانخفاض فعالية علاج الاستئصال القياسي هو مقاومة الكائنات الحية الدقيقة للعوامل المضادة للميكروبات. في توصيات Maastricht III ، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لقضايا تخطيط العلاج اعتمادًا على حساسية Hp للعوامل المضادة للبكتيريا. وهكذا ، فإن توليفة من مثبط مضخة البروتون + كلاريثروميسين + أموكسيسيلين أو ميترونيدازول تظل العلاج الموصى به للخط الأول للمجموعات ذات معدل مقاومة كلاريثروميسين أقل من 15-20٪. في المجتمعات التي تقل فيها مقاومة الميترونيدازول عن 40٪ ، يفضل استخدام مثبط مضخة البروتون + كلاريثروميسين + نظام ميترونيدازول.

دعونا نتناول المزيد من التفاصيل حول مشكلة مقاومة Hp للمضادات الحيوية. وفقًا للبيانات الدولية ، تكون مقاومة Hp للأموكسيسيلين إما 0 أو أقل من 1٪. هناك تقارير نادرة للغاية عن تكوين مقاومة بسبب الطفرات في جين pbp-1A. وبالتالي ، فإن مقاومة الأموكسيسيلين نادرة للغاية وليس لها أهمية إكلينيكية. من النادر أيضًا مقاومة التتراسيكلين ، والتي لم يتم الإبلاغ عنها على الإطلاق في العديد من البلدان. وهو ناتج عن طفرة في 3 نيوكليوتيدات متجاورة في جين الرنا الريباسي 16S (AGA 926-928 → TTC). وفقًا للبيانات التجريبية ، إذا حدثت طفرة في 1 أو 2 فقط من هذه النيوكليوتيدات ، فإن المقاومة تكون غير مهمة سريريًا ؛ تؤدي الطفرة الثلاثية فقط إلى مقاومة مستقرة ، والتي يمكن أن تؤثر على نتائج العلاج.

من الأهمية بمكان حساسية Hp لكلاريثروميسين وميترونيدازول. يبلغ متوسط ​​عدد سلالات Hp المقاومة للكلاريثروميسين ، وفقًا لدراسة أوروبية متعددة المراكز ، 9.9٪ (95٪ CI: 8.3-11.7). تم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في هذا المؤشر: في بلدان الشمال الأوروبي ، كانت نسبة حدوث مقاومة للكلاريثروميسين منخفضة (4.2٪ ، مجال الموثوقية 95٪: 0-10.8٪) ؛ إنه أعلى في وسط وشرق أوروبا (9.3٪ ؛ 95٪ CI: 0-22٪) وأعلى في جنوب أوروبا (18٪ ؛ 95٪ CI: 2.1-34.8٪) (الشكل 1). يرتبط خطر تطوير مقاومة للكلاريثروميسين بتكرار إعطاء الماكروليد في هذه الفئة من السكان. نظرًا لحقيقة أنه في عدد من البلدان الأوروبية تم وصف الماكروليدات على نطاق واسع في ممارسة طب الأطفال ، على سبيل المثال ، أمراض الجهاز التنفسي ، فإن تواتر مقاومة سلالات Hp للكلاريثروميسين عند الأطفال مرتفع للغاية ، مما يجعل اختيار أساليب علاج الاستئصال مشكلة.

أرز. 1. انتشار سلالات Hp المقاومة للماكروليدات في البلدان الأوروبية (وفقًا لـ Glupczynski Y. et al. ، 2000)

المسؤول عن مقاومة الكلاريثروميسين هو طفرة الجين 23S rDNA ، مما يؤدي إلى تعطيل التكوين المكاني للريبوسوم. من المعروف أنه يساهم في تطوير المقاومة المتصالبة للمضادات الحيوية الماكروليد ؛ ومع ذلك ، ليس من الواضح ما إذا كانت جميع الماكروليدات التي تخترق الغشاء المخاطي في المعدة بطرق مختلفة يمكن أن تؤدي إلى اختيار سلالات مقاومة في الجسم الحي.

تختلف أيضًا البيانات المتعلقة بتأثير مقاومة الكلاريثروميسين على نتائج علاج الاستئصال. الحد الأقصى للتأثيرات الموصوفة هو كما يلي: 87.8٪ من Hp استئصال في وجود سلالات حساسة ، و 18.3٪ في وجود سلالات مقاومة.

يتراوح عدد سلالات Hp المقاومة للميترونيدازول في أوروبا والولايات المتحدة من 20 إلى 40٪. من المعروف أن عدد السلالات المقاومة للمترونيدازول في البلدان النامية أعلى. الأكثر أهمية لاختيار السلالات المقاومة هو استخدام الميترونيدازول في السكان. آلية تكوين مقاومة الميترونيدازول ليست واضحة تمامًا: يُشتبه في حدوث تغييرات في جين rdxA ، لكن الطفرات الدقيقة غير معروفة.

أظهرت الملاحظة (1996-2001) لديناميكيات مقاومة مشتقات النيتروإيميدازول (ميترونيدازول) وماكرولايدات (كلاريثروميسين) وبيتا لاكتام (أموكسيسيلين) في سلالات Hp المعزولة في موسكو أنها تختلف عن تلك الموجودة في أوروبا (الشكل 2). وهكذا ، في السكان البالغين ، تجاوز مستوى مقاومة Hp الأولية للميترونيدازول بالفعل في عام 1996 المتوسط ​​الأوروبي (25.5 ٪) وبلغ 36.1 ٪. خلال 1996-1999 كانت هناك زيادة في عدد السلالات المقاومة الأولية لـ Hp للميترونيدازول ، ثم لم يتم اكتشافها.

أرز. الشكل 2. ديناميات المقاومة (بالنسبة المئوية) للميترونيدازول والكلاريثروميسين والأموكسيسيلين في سلالات Hp المعزولة من البالغين في موسكو في 1996-2001. (كودريافتسيفا ل. ، 2004)

على عكس البيانات التي تم الحصول عليها في أوروبا في عام 1996 ، حيث كان مستوى مقاومة Hp الأولية للماكروليدات (كلاريثروميسين) في السكان البالغين 7.6 ٪ ، لم يتم تحديد سلالات Hp المقاومة لهذا المضاد الحيوي في موسكو في ذلك الوقت. كانت الزيادة النسبية في عدد سلالات Hp ، المقاومة بشكل أساسي للكلاريثروميسين ، بين السكان البالغين للسنة الأولى من الملاحظة 8٪ ، للسنة الثانية - 6.4٪ ، للثالثة - 2.7٪. في عام 2000 ، انخفض مستوى مقاومة Hp للكلاريثروميسين بشكل طفيف: إذا كان في عام 1999 كان 17.1٪ ، ثم في عام 2000 كان 16.6٪. في عام 2001 ، كان هناك اتجاه هبوطي واضح في هذا المؤشر (13.8٪).

في عام 1996 ، تم عزل 3 سلالات مقاومة للأموكسيسيلين في موسكو. في المستقبل ، لم تتكرر مثل هذه الاكتشافات ، ويمكن اعتبار هذه البيانات هي الوحيدة في الاتحاد الروسي وفريدة من نوعها.

تشير أحدث البيانات المتاحة عن حساسية Hp للمضادات الحيوية في موسكو إلى عام 2005: في البالغين ، كان عدد السلالات المقاومة للميترونيدازول 54.8٪ ، للكلاريثروميسين - 19.3٪ ؛ في الأطفال ، 23.8 و 28.5٪ على التوالي (Kudryavtseva L.، 2006: اتصالات شخصية).

وبالتالي ، بناءً على أحدث البيانات ، تطورت ظروف غير مواتية في روسيا للعلاج الثلاثي القياسي بسبب المستويات العالية من مقاومة Hp لكل من كلاريثروميسين وميترونيدازول. ومع ذلك ، فإن نتائج الدراسات السريرية المحلية تشير إلى أهمية أكبر لنتائج العلاج في بلدنا من حيث مقاومة الميترونيدازول مقارنة بكلاريثروميسين. يحد الانتشار الشديد للسلالات المقاومة للميترونيدازول بشكل كبير من استخدام هذا العامل المضاد للبكتيريا. لذلك ، وفقًا لـ V. Ivashkin وآخرون ، في دراسة مضبوطة ، فإن مخطط "مثبط مضخة البروتون + أموكسيسيلين + ميترونيدازول" (تمت الموافقة عليه من قبل توصيات Maastricht I والمستثنى من المراجعة الثانية) كان ناجحًا فقط في 30٪ من الحالات. بالنسبة لمقاومة الماكروليدات ، يجب أن نتذكر أن مجموعة المرضى الذين تم عزل سلالات مادة الخزعة الخاصة بهم لتحديد المقاومة كانت خاصة ، على وجه الخصوص ، كان هناك العديد من المرضى الداخليين بينهم. بالإضافة إلى ذلك ، كشف تحليل السلالات التي تم الحصول عليها من الأفراد الذين يعيشون في مدن مختلفة من الاتحاد الروسي عن اختلافات كبيرة. وبالتالي ، لم يتم تسجيل أي سلالات مقاومة لكلاريثروميسين في أباكان (الجدول 3). يشير هذا إلى أن انتشارها خارج موسكو وسانت بطرسبرغ أقل من المستوى الأوروبي المتوسط.

الجدول 3. تواتر مقاومة المضادات الحيوية Hp في مدن مختلفة من روسيا في عام 2001 (Kudryavtseva L. et al. ، 2004)

لا ينبغي أن ننسى أن ليس فقط المكونات المضادة للبكتيريا في نظام العلاج ، ولكن أيضًا مثبطات مضخة البروتون توفر نسبة عالية من تدمير HP. لقد ثبت بشكل مقنع أنه بدون مثبط مضخة البروتون ، عند استخدام 2 فقط من نفس المضادات الحيوية بنفس الجرعات ، يتم تقليل استئصال Hp بنسبة 20-50٪. مثبطات مضخة البروتون هي بمثابة الأدوية الأساسية للمخطط ، مما يوفر ظروفًا مواتية لتنفيذ عمل المضادات الحيوية عن طريق قمع قوي لإفراز المعدة. إذا كانت جودة مثبط مضخة البروتون منخفضة ولها تأثير ضئيل على الرقم الهيدروجيني داخل المعدة ، فإن النسبة المئوية لاستئصال الكائن الدقيق لن تصل إلى عتبة "الهدف". من ناحية أخرى ، يشير التأثير العالي المضاد للهليكوباكتر إلى السيطرة الناجحة على إفراز المعدة بواسطة مثبط مضخة البروتون وجودة هذا الدواء.

أظهر عدد كبير من الدراسات السريرية المحلية نجاح العلاج الثلاثي القياسي حتى مع مدته 7 أيام. لذلك ، في عمل V. Pasechnikov et al. (2004) المرضى الذين يعانون من تفاقم قرحة الاثني عشر (92 شخصًا) تلقوا العلاج الثلاثي القياسي لمدة 7 أيام: Omez® (أوميبرازول ، دكتور ريديز لابوراتوريز المحدودة) بجرعة 40 مجم / يوم بالاشتراك مع أموكسيسيلين (2000 مجم / يوم) ) وكلاريثروميسين (1000 مجم / يوم). ثم تم إجراء التوزيع العشوائي: استمر مرضى المجموعة الأولى في تلقي أوميبرازول (40 ملغ / يوم) لمدة أسبوعين آخرين. مرضى المجموعة الثانية لم يتلقوا أي علاج. كان استئصال Hp ناجحًا في 82.6٪ من المرضى (نية العلاج ، لكل بروتوكول - 91.6٪). في المجموعة الأولى ، كان 84.2٪ (نية العلاج ؛ لكل بروتوكول - 92.8٪) ، في المجموعة الثانية - 82.2٪ (نية العلاج ؛ لكل بروتوكول - 90.2٪). من الأهمية بمكان حقيقة أن التئام القرحة قد تحقق في 91.5٪ من المرضى الذين تلقوا العلاج الأحادي Omez® بعد دورة علاج هيليكوباكتر بيلوري ، وفي 93.3٪ من المرضى الذين تلقوا دورة أسبوعية فقط من استئصال Hp ولم يتلقوا علاجًا إضافيًا. وهكذا ، في هذه الدراسة ، ساهم العلاج الثلاثي القياسي لمدة 7 أيام في تحقيق النسبة المئوية "المستهدفة" من الاستئصال ، علاوة على ذلك ، شفاء القرحة حتى بدون استمرار العلاج الأحادي بأوميبرازول ، مما يشير بشكل غير مباشر إلى فعالية الدورة المضادة للهيليكوباكتر بيلوري.

تُبذل محاولات مختلفة لتحسين فعالية العلاج الثلاثي القياسي. وبالتالي ، هناك دليل على أن الجمع بين نظام مضاد للهيليكوباكتر مع بروبيوتيك يؤدي إلى زيادة معدل استئصال Hp ويقلل من حدوث الأحداث الضائرة. في الآونة الأخيرة ، أجريت دراسة في موسكو مع إضافة اللاكتولوز البريبيوتيك (نورماز) إلى العلاج الثلاثي القياسي. تم وصف Omez® (40 مجم / يوم) بالاشتراك مع أموكسيسيلين (2000 مجم / يوم) وكلاريثروميسين (1000 مجم / يوم) لمدة 12 يومًا وفي مجموعة واحدة من المرضى تم دمجه مع نورماز. تم تحقيق استئصال Hp في هذه المجموعة في 85٪ من الحالات ، في الحالات الأخرى - في 90٪ من الحالات (الفرق ليس كبيرًا). على الرغم من حقيقة أن اللاكتولوز لم يساهم في زيادة استئصال Hp (النسبة المئوية لا تزال تتجاوز الحد "الهدف") ، فقد قلل من تواتر اضطرابات البراز وانتفاخ البطن.

علاج الخط الأول - ثلاثي قياسي- لم يفقد أهميته بالنسبة لروسيا. يعتمد نجاح استئصال Hp على الامتثال الدقيق لهذا المعيار من قبل الطبيب والمريض. كلما زادت نقاطه ، قل احتمال إعادة معالجته. يجب التعرف على الطريقة الأكثر منطقية لزيادة فعالية العلاج الثلاثي القياسي كزيادة في مدته حتى 14 يومًا.

كيف يجب التخطيط لعلاج الخط الثاني عند فشل علاج الخط الأول؟ يجب تجنب وصف المضادات الحيوية التي تلقاها المريض بالفعل. هذا هو أحد الافتراضات الأساسية (ولكن غير المعترف بها عالميًا) التي يعتمد عليها مثل هذا التخطيط. من وجهة نظر الخبراء - مؤلفو توصيات ماستريخت الثالث ، الأكثر الاختيار الصحيحفي هذه الحالة العلاج الرباعي البزموت. توصل مؤلفو المبادئ التوجيهية الأمريكية لتشخيص وعلاج Hp إلى نفس النتيجة. في تحليل عشرات الدراسات السريرية باستخدام العلاج الرباعي كعلاج من الدرجة الثانية ، كان متوسط ​​معدل القضاء على الكائن الدقيق 76٪ (60-100٪). هذا المخطط متاح ورخيص نسبيًا وفعال. تشمل عيوبه رقم ضخمالأقراص والكبسولات التي يجب تناولها يوميًا (حتى 18 قطعة يوميًا) ، ونظام جرعات رباعي ، وغالبًا ما تتطور إلى أحداث سلبية نسبيًا.

لا تتوفر مستحضرات البزموت في بعض البلدان ، وكأنظمة الخط الثاني تقترح توصيات Maastricht III خيارات العلاج الثلاثي: مثبط مضخة البروتون والأموكسيسيلين ، والتتراسيكلين أو الميترونيدازول يظهران كعامل مضاد للجراثيم. في روسيا ، لا توجد خبرة منظمة في استخدام مثل هذه المخططات ، على الرغم من وجود دليل على فعالية منخفضة للغاية للعلاج الثلاثي لمدة 7 أيام: مثبط مضخة البروتون + أموكسيسيلين + ميترونيدازول.

في مجموعة المرضى الذين فشلوا في العلاج الثلاثي القياسي ، أدى العلاج لمدة 12 يومًا باستخدام مثبط مضخة البروتون بالاشتراك مع أموكسيسيلين وريفابوتين (150 مجم) إلى استئصال Hp في 91٪ من الحالات ، ولم تؤثر المقاومة المثبتة للميترونيدازول والكلاريثروميسين النتائج. الجانب الجذاب لاستخدام ريفابوتين هو احتمال ضئيل للغاية لتشكيل مقاومة Hp له (موصوف فقط في حالات معزولة). آلية تشكيل المقاومة (عبور لجميع الريفاميسينات) هي طفرة نقطية في جين rpoB. تصر توصيات Maastricht III على الاستخدام الحذر لهذا المضاد الحيوي ، لأن استخدامه على نطاق واسع قد يؤدي إلى اختيار سلالات مقاومة من Mycobacteria.

يبدو أن العلاج الثلاثي باستخدام الليفوفلوكساسين مناسب للاستخدام وفعال جدًا: مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين يوميًا مع أموكسيسيلين (2000 مجم / يوم) وليفوفلوكساسين (500 مجم / يوم). كخط علاج ثانٍ بعد فشل العلاج الثلاثي القياسي ، فقد ثبت أن هذا النظام فعال للغاية. ولكن مع استخدام الليفوفلوكساسين ، ترتبط مشكلة تطوير مقاومة الكينولونات بسبب عدد من الطفرات في جين gyrA. في دراسة فرنسية نُشرت مؤخرًا فحصت عددًا كبيرًا من سلالات Hp ، وجدت مقاومة في 17.2٪ منها. في عمل المؤلفين الإيطاليين (مع عدد أقل بكثير من السلالات المدروسة) ، تم إثبات مقاومة الليفوفلوكساسين في 30.3٪ من الحالات ؛ معدل الاستئصال الناجح للكائن الحي الدقيق الحساس لهذا المضاد الحيوي هو 75٪ مقابل 33.3٪ في وجود مقاومة.

في أحدث توصيات الخبراء ومراجعاتهم حول هذه المسألة ، يتم إيلاء اهتمام كبير لخطة استئصال Hp الجديدة - العلاج المتسلسل. حسنًا العلاج المتسلسليستغرق 10 أيام: لأول 5 أيام ، يوصف مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم بالاشتراك مع أموكسيسيلين (2000 مجم / يوم) ؛ ثم لمدة 5 أيام أخرى - مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم بالاشتراك مع كلاريثروميسين (1000 مجم / يوم) وتينيدازول (1000 مجم / يوم). في دراسة إيطالية مع العلاج المتسلسل ، كان استئصال Hp (النية إلى العلاج) 91 مقابل 78 ٪ في مجموعة المقارنة (العلاج الثلاثي القياسي لمدة 10 أيام). في مجموعة المرضى المصابين بالسلالات المقاومة للكلاريثروميسين ، وصل هذا الرقم إلى 89 مقابل 29٪.

لاستبعاد الفشل في استئصال Hp ، يجب إعطاء العلاج الثلاثي القياسي بجرعة كاملة ، وإذا أمكن ، لمدة 14 يومًا. إن اختيار أنظمة العلاج في حالة فشل علاج الخط الأول واسع جدًا ويسمح بمراعاة الخصائص الفردية للمريض.

الأدب
1. Ivashkin V. T. ، Lapina T. L. ، Bondarenko O. Yu. et al. أزيثروميسين في علاج استئصال عدوى الملوية البوابية: نتائج تجربة سريرية والجوانب الاقتصادية الدوائية // روس. مجلة الجهاز الهضمي. ، الكبد. ، كولوبروكتول. - 2001 ؛ حادي عشر: 2 (الملحق رقم 13 ب) ؛ 58-63.
2. Kudryavtseva L. V. الأنماط الجينية الإقليمية ومستويات المقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. خلاصة … doc. عسل. علوم. - م ، 2004. - ص 40.
3. Minushkin O.N. ، Zverkov I. V. ، Ardatskaya M. D. et al. علاج استئصال مع نورماز من قرحة الاثني عشر المرتبطة هيليكوباكتر بيلوري // كلين. وجهات نظر أمراض الجهاز الهضمي والكبد. - 2007 ؛ 5:21 - 25.
4. في دي باشنيكوف ، أو.ن.مينوشكين ، إس إيه ألكسينكو ، وآخرون. هل القضاء على هيليكوباكتر بيلوري كافٍ لشفاء قرحة الاثني عشر؟ // وتد. وجهات نظر أمراض الجهاز الهضمي والكبد. - 2004 ؛ 5:27 - 31.
5. Borody T. J. ، Pang G. ، Wettstein A. R. et al. فعالية وسلامة "العلاج الإنقاذي" المحتوي على ريفابو لمقاومة عدوى الملوية البوابية // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2006 ؛ 23: 481-488.
6. كاتوار ف. ، نيكتوكس ج. ، لاكولس سي وآخرون. تحديث لمقاومة الفلوروكينولون في هيليكوباكتر بيلوري: الطفرات الجديدة التي تؤدي إلى المقاومة والوصف الأول لتعدد الأشكال gyrA المرتبط بفرط الحساسية // Int. J. Antimicrob. عملاء. - 2007 ؛ 29: 389-396.
7. Chey W. D. ، Wong B. C. Y. et al. الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي المبادئ التوجيهية لإدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري // صباحا. J. المعدة. - 2007 ؛ 102: 1808-1825.
8. Cheng H. C. ، Chang W. L. ، Chen W. Y. et al. العلاج الثلاثي المحتوي على ليفوفلوكساسين للقضاء على بكتيريا الملوية البوابية المستمرة بعد العلاج الثلاثي التقليدي الفاشل // هيليكوباكتر. - 2007 ؛ 12: 359–363.
9. المفهوم الأوروبي الحالي في إدارة عدوى الملوية البوابية. تقرير إجماع ماستخت. مجموعة الدراسة الأوروبية Helicobacter pylori (EHPSG) // Gut. - 1997 ؛ 41: 8-13.
10. Di Mario F. ، Cavallaro L.G ، Scarpignato C. علاجات "الإنقاذ" لإدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري // Dig. ديس. - 2006 ؛ 24: 113-130.
11. Egan B. J.، Katicic M.، O'Connor H.J et al. علاج هيليكوباكتر بيلوري // هيليكوباكتر. - 2007 ؛ 12: 31–37.
12. Ford A. ، Moayyedi P. كيف يمكن تحسين الاستراتيجيات الحالية لعلاج استئصال الملوية البوابية؟ // يستطيع. J. جاسترونتيرول. - 2003 ؛ 17 (ملحق ب): 36-40.
13. Glupczynski Y. ، Megraud F. ، Lopez-Brea M. et al. المسح الأوروبي متعدد المراكز لمقاومة مضادات الميكروبات في المختبر في هيليكوباكتر بيلوري // يورو. جى كلين. ميكروبيول. تصيب. ديس. - 2000 ؛ 11: 820-823.
14. غراهام D. Y. ، لو H. ، Yamaoka Y. بطاقة تقرير لتصنيف علاج هيليكوباكتر بيلوري // هيليكوباكتر. - 2007 ؛ 12: 275-278.
15 هوجو إم ، ميوا هـ ، ناجاهارا إيه وآخرون. تحليل مجمّع حول فعالية أنظمة معالجة الخط الثاني لعدوى الملوية البوابية // سكاند. J. جاسترونتيرول. - 2001 ؛ 36: 690 - 700.
16. Malfertheiner P.، Megraud F.، O'Morain C. et al. المفهوم الحالي في إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري - Maasticht 2 - 2000 Consensus Report // Aliment. فارماكول. هناك. - 2002 ؛ 16: 167-180.
17. Malfertheiner P. ، Megraud F. ، O'Morain C. et al. المفهوم الحالي في إدارة عدوى الملوية البوابية: تقرير إجماع Maasticht III // Gut. - 2007 ؛ 56: 772-781.
18. مقاومة المضادات الحيوية Megraud F. H. pylori: الانتشار ، والأهمية ، والتقدم في اختبار // القناة الهضمية. - 2004 ؛ 53: 1374 - 1384.
19. بيرنا إف ، زولو أ ، ريتشي سي وآخرون. العلاج الثلاثي القائم على ليفوفلوكساسين لإعادة علاج هيليكوباكتر بيلوري: دور المقاومة البكتيرية // حفر. الكبد. ديس. - 2007 ؛ 39: 1001-1005.
20. تونج جيه ​​إل ، ران زد إتش ، شين جيه وآخرون. التحليل التلوي: تأثير المكملات مع البروبيوتيك على معدلات الاستئصال والأحداث الضائرة أثناء علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. - 2007 ؛ 15: 155–168.
21. Vaira D. ، Zullo A. ، Vakil N. et al. العلاج المتسلسل مقابل العلاج الدوائي الثلاثي القياسي لاستئصال هيليكوباكتر بيلوري: تجربة عشوائية // آن. المتدرب. ميد. - 2007 ؛ 146: 556-563.