Syndrom krzyża górnego. Jaki jest przebieg i rokowanie SCST

A. Obraz kliniczny. Mieszana choroba tkanki łącznej charakteryzuje się połączeniem objawów twardziny skóry, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia wielomięśniowego i SLE. Około 10% pacjentów z SLE spełnia kryteria mieszanej choroby tkanki łącznej opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne. Zwykle mieszana choroba tkanki łącznej najbardziej przypomina twardzinę skóry. Zapalenie i bóle stawów obserwuje się u 96% chorych, obrzęk rąk u 88%, zespół Raynauda u 84%, zaburzenia motoryki przełyku u 77%, zapalenie mięśni u 72%, obrzęk węzłów chłonnych u 68%, gorączka, zapalenie błon surowiczych , hepatosplenomegalia - u 20-33% pacjentów. Uszkodzenie nerek jest powszechne u dzieci i rzadkie u dorosłych.

B. Badania laboratoryjne. Charakterystyczne jest wysokie miano przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie (patrz. rozdz. 15, s. II.D.2.a) oraz brak lub niskie miano przeciwciał przeciwko innym ekstragennym antygenom jądrowym i DNA. W badaniu przeciwciał przeciwjądrowych za pomocą immunofluorescencji obserwuje się niejednolite barwienie skrawków tkanek (patrz ryc. rozdz. 15, s. II.D.2.c). Niektórzy pacjenci mają cechy kilku chorób autoimmunologicznych, ale w przeciwieństwie do pacjentów z mieszaną chorobą tkanki łącznej nie ma przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie. W takim przypadku, jeśli istniejące objawy spełniają jednocześnie kryteria kilku chorób autoimmunologicznych, diagnozuje się zespół nakładania się, a jeśli nie, diagnozę niezróżnicowanej choroby tkanki łącznej. Następnie zwykle pojawiają się objawy, które pozwalają na rozpoznanie konkretnej choroby: reumatoidalnego zapalenia stawów, SLE, twardziny układowej itp.

B. Leczenie zależy od obrazu klinicznego i jest ukierunkowana na dominujące objawy choroby.

VII. zapalenie wielomięśniowe

A. Epidemiologia. Zapalenie wielomięśniowe jest chorobą autoimmunologiczną, której towarzyszy uszkodzenie mięśni szkieletowych. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej - w wieku 50-70 lat (reumatoidalne zapalenie stawów i SLE zwykle rozwijają się w młodszym wieku). Około 70% pacjentów to kobiety. Przyjmuje się, że w patogenezie choroby biorą udział limfocyty T i przeciwciała przeciwko syntetazom tRNA (por. rozdz. 15, s. II.D.5) - enzymy syntezy białek, które zapewniają przyłączenie aminokwasów do tRNA.

B. Obraz kliniczny. Istnieje kilka klasyfikacji zapalenia wielomięśniowego. Według jednego z nich istnieje 5 postaci choroby:

1. Pierwotne zapalenie wielomięśniowe. Choroba zaczyna się nagle lub stopniowo. Charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych, bólami mięśni, zanikiem mięśni. U 15% pacjentów obserwuje się silne bóle stawów, u 7% choroba zaczyna się od gorączki, dreszczy i zespołu Raynauda. W tym drugim przypadku zwykle stawiana jest błędna diagnoza. Mięśnie nóg są najczęściej dotknięte w pierwszej kolejności. Pacjenci skarżą się, że trudno im wstać z krzesła. Następnie dochodzi do zaniku mięśni szyi, ramion i stawów biodrowych i pojawia się dysfagia – pacjentowi trudno jest połknąć płyn, który wylewa się przez nos. Dysfagia często prowadzi do aspiracji pokarmu. Dzieci mogą mieć niewydolność oddechową. Kortykosteroidy w tej postaci zapalenia wielomięśniowego są umiarkowanie skuteczne, w 25-50% przypadków wymagane jest wyznaczenie leków immunosupresyjnych (patrz. rozdz. 15 ust. VII.D.2).

2. Pierwotne zapalenie skórno-mięśniowe. Początek choroby jest taki sam jak w przypadku pierwotnego zapalenia wielomięśniowego. Jednak zapalenie skórno-mięśniowe charakteryzuje się czerwoną lub purpurową wysypką wokół oczu, na kościach policzkowych i nad stawami międzypaliczkowymi (grudki Gottrona). W cięższych przypadkach wysypka rozprzestrzenia się na stawy kolanowe, łokciowe i skokowe, a także na szyję i górną część pleców w sposób przypominający szal. W późniejszych stadiach choroby dochodzi do łuszczenia, zaniku skóry i możliwej martwicy. Zajęcie skóry może poprzedzać lub towarzyszyć zajęciu mięśni, ale prawie nigdy nie występuje bez zapalenia wielomięśniowego.

3. Zapalenie wielomięśniowe w nowotworach złośliwych. Nowotworom złośliwym u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat często towarzyszy zapalenie wielomięśniowe, dlatego wraz z rozwojem choroby w tym wieku wymagane jest dokładne badanie. Najczęściej zapalenie wielomięśniowe występuje w raku płuc, prostaty, żołądka, okrężnicy, jajników i piersi. Czasami zapalenie wielomięśniowe występuje z chłoniakami. Kortykosteroidy są nieskuteczne, poprawa następuje po wyleczeniu choroby podstawowej.

4. Dziecięce zapalenie wielomięśniowe prawie zawsze towarzyszy wysypka i bóle mięśni (bardziej wyraźne niż u dorosłych). Choroba zwykle postępuje stabilnie. Rokowanie jest mniej korzystne niż w przypadku innych postaci zapalenia wielomięśniowego. Często rozwija się zanik, zwapnienie i kostnienie mięśni, przykurcze. Cechą charakterystyczną zapalenia skórno-mięśniowego wieku dziecięcego jest zapalenie naczyń i zakrzepica ze zmianami w przewodzie pokarmowym, objawiająca się bólami brzucha, owrzodzeniem błony śluzowej, krwawieniem z przewodu pokarmowego, a nawet perforacją jelita.

5. Zapalenie wielomięśniowe w innych chorobach autoimmunologicznych: Zespół Sjögrena, mieszana choroba tkanki łącznej, SLE i reumatoidalne zapalenie stawów.

6. Zapalenie mięśni z wtrąceniami- rzadka postać zapalenia wielomięśniowego - objawia się osłabieniem mięśni dystalnych. Biopsja dotkniętych mięśni ujawnia inkluzje we włóknach mięśniowych. Aktywność enzymów mięśniowych jest nieznacznie zwiększona. Kortykosteroidy są nieskuteczne w tej postaci zapalenia wielomięśniowego.

B. Diagnostyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, podwyższonej aktywności CPK i aldolazy w surowicy, wyników EMG oraz biopsji mięśnia. Jednak zapalenia wielomięśniowego nie można wykluczyć nawet przy braku charakterystycznych laboratoryjnych objawów choroby. Trudności w diagnozowaniu zapalenia wielomięśniowego prowadzą do tego, że możliwe jest natychmiastowe zdiagnozowanie tylko u 20% pacjentów.

1. EMG ujawnia zmiany charakterystyczne zarówno dla uszkodzeń nerwów – migotanie samoistne, wzmożona pobudliwość po wprowadzeniu elektrod i dodatnich potencjałów – jak i dla mięśni – polifazowe potencjały czynnościowe jednostek motorycznych o małej amplitudzie

2. Badanie histologiczne. Ujawnia się degeneracja, wakuolizacja i martwica włókien mięśniowych. Włókna znajdujące się wzdłuż obrzeży wiązek mięśni są głównie dotknięte. Regenerujące się włókna mięśniowe mają zasadochłonną cytoplazmę i centralnie położone jądra. W tkance mięśniowej i ścianach naczyń często stwierdza się nacieki złożone z limfocytów i neutrofili. Zapalenie skórno-mięśniowe charakteryzuje się bardziej wyraźnymi naciekami okołonaczyniowymi duża ilość Limfocyty B. Czasami z zapaleniem skórno-mięśniowym występuje obraz charakterystyczny dla zapalenia naczyń.

3. Badania serologiczne w diagnostyce zapalenia wielomięśniowego są nieinformacyjne. U niewielkiej części pacjentów wykrywa się czynnik reumatoidalny, u 20% - przeciwciała przeciwjądrowe. Przeciwciała przeciwko antygenom Pm-1, Scl-70 i Jo-1 mają wartość diagnostyczną, ale stwierdza się je tylko u nielicznych pacjentów (por. rozdz. 15, s. II.D.5).

D. Leczenie

1. Wyznaczać prednizon 60 mg/dobę doustnie lub inny kortykosteroid w równoważnej dawce. W miarę poprawy stanu dawka jest stopniowo zmniejszana. Na kilka tygodni przed wzrostem siły mięśniowej zmniejsza się aktywność CPK i aldolazy, a także OB. dawki podtrzymujące prednizon w większości przypadków są to 10-20 mg/dobę doustnie. Aby zmniejszyć ryzyko skutki uboczne kortykosteroidy są przepisywane co drugi dzień.

2. Jeśli po 6 tygodniach leczenia kortykosteroidami stan nie ulegnie poprawie lub choroba nadal postępuje po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, należy przepisać metotreksat, 15 mg/tydzień doustnie, stopniowo zwiększając ją do 50 mg/tydzień. Metotreksat w dawce większej niż 20 mg/tydzień podaje się zwykle pozajelitowo. Leki drugiego rzutu to m.in azatiopryna, 2-3 mg/kg/dzień doustnie. Podczas leczenia azatiopryna raz w miesiącu wykonuje się morfologię krwi, a co 3 miesiące oznacza się biochemiczne parametry czynności wątroby. W przypadku niepowodzenia leczenia i po wykluczeniu nowotworów złośliwych, cyklofosfamid, cyklosporyna, chlorambucyl lub połączenie tych leków.

VIII. Twardzina i stany twardziny skóry- grupa chorób charakteryzujących się podwyższoną zawartością kolagenu w skórze właściwej oraz zwężeniem światła drobnych naczyń. Rozwojowi tych chorób sprzyjają dziedziczne predyspozycje, kontakt z niektórymi chemikaliami oraz infekcje. Patogeneza twardziny nie została w pełni zbadana, ale zaproponowano kilka mechanizmów jej wyjaśniania: 1) powtarzające się uszkodzenia śródbłonka prowadzą do uszkodzenia małych naczyń i rozwoju zespołu Raynauda; 2) aktywna proliferacja fibroblastów prowadzi do syntezy nadmiernych ilości kolagenu i pogrubienia skóry; 3) zwiększona aktywność T-pomocników i niewydolność czynnościowa T-supresorów przyczyniają się do syntezy autoprzeciwciał.

Klasyfikacja. Obecnie istnieje kilka klasyfikacji twardziny i stanów twardziny skóry. Według jednego z nich wyróżnia się następujące postacie kliniczne choroby.

1. Rozciąganie zginaczy bioder i mięśni pleców.
2. Ćwiczenie na mięśnie brzucha, najlepiej w pozycji leżącej, aktywacja mięśni poprzecznych brzucha. Deska.
3. Wzmocnienie mięśni pośladkowych (uniesienie miednicy z pozycji leżącej, cofnięcie nóg do pozycji na czworakach).
4. Wzmacnianie mięśni wewnętrznej części uda.
5. Rozciąganie mięśnia kwadratowego dolnej części pleców (skoki boczne).
6. Dezaktywacja punktów spustowych i rozwój zrostów mięśniowych za pomocą rozluźnienia mięśniowo-powięziowego mięśnia pośladkowego, biodrowo-lędźwiowego i napinacza powięzi szerokiej.
7.
8. Kompleks do korekty i
9. Trening przywracania prawidłowego wydechu – pełne opuszczanie klatka piersiowa ze stabilną miednicą.

Ten kompleks jest odpowiedni dla nieskomplikowanego zespołu krzyżowego - występuje nierównowaga mięśniowa, ale nie ma zmian w kręgosłupie. W przeciwnym razie lepiej zacznij od - 8 lekcji, które pomogą zbudować fundament zdrowego kręgosłupa i w pełni zrozumieć temat bólu dolnego odcinka kręgosłupa.

Obecnie nie ma jednoznacznej definicji zespołu nakładania się lub „nietypowej manifestacji autoimmunologicznego zapalenia wątroby”, jak czasami nazywa się zespół nakładania się.

Termin „zespół krzyżowy” oznacza, że ​​ten sam pacjent ma cechy dwóch różnych autoimmunologicznych chorób wątroby, najprawdopodobniej mających wspólną przyczynę.

Ponieważ etiologia wszystkich autoimmunologicznych chorób wątroby pozostaje nieznana, niektórzy autorzy nie uznają wspólnej przyczyny za przesłankę rozpoznania zespołu nakładania się i ograniczają się do wskazania wspólnego przebiegu dwóch chorób. Wielu autorów rozumie połączenie dwóch różnych chorób wątroby (niekoniecznie pochodzenia autoimmunologicznego) jako zespół krzyżowy, na przykład autoimmunologiczne zapalenie wątroby i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. W przeciwieństwie do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i D, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C może wystąpić z licznymi zmianami immunologicznymi . Nie wyklucza to wirusowego charakteru autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Zatem jedną z dwóch chorób wchodzących w skład zespołu nakładania się jest zawsze autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1 lub typu 2. Jednocześnie gubi się jedną z definicji zespołu krzyżowego, zgodnie z którą pacjent powinien najpierw wykazywać typowe objawy kliniczne, biochemiczne, serologiczne i histologiczne dobrze zdefiniowanej choroby autoimmunologicznej, które następnie ustępują częściowo i po pewnym czasie czasu są uzupełniane objawami innej choroby. Niektórzy autorzy nawet obecnie uważają, że kilkumiesięczny lub nawet letni odstęp czasowy między dwiema autoimmunologicznymi chorobami wątroby jest warunkiem wstępnym wystąpienia zespołu nakładania się.

Zespół krzyżowy nie powinien obejmować przypadków, w których jedna choroba łączy się z drugą po bardzo krótkim lub odwrotnie, bardzo długim okresie czasu. Na przykład na obszarach endemicznych mogą wystąpić, choć bardzo rzadko, sytuacje, w których u pacjentów z istniejącym wcześniej autoimmunologicznym zapaleniem wątroby lub pierwotną marskością żółciową wątroby rozwinie się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, po którym nastąpi samoistne wyleczenie. W takich przypadkach nie należy mówić o zespole krzyżowym, ale o połączeniu dwóch chorób. To prawda, że ​​w dowolnym momencie może być trudno zdecydować, czy tacy pacjenci mają jednocześnie dwie choroby wątroby o podobnej etiologii (jeśli zostanie znaleziony wspólny czynnik przyczynowy, może to przyczynić się do pojawienia się prawdziwego zespołu nakładania się), czy też przypadkowa kombinacja dwóch chorób.

Klasyfikacja autoimmunologicznego zapalenia dróg żółciowych i kryptogennego przewlekłego zapalenia wątroby, a także interpretacja połączenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C i autoimmunologicznego zapalenia wątroby są nadal kontrowersyjne. Autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych i kryptogenne przewlekłe zapalenie wątroby są również uważane za choroby niesklasyfikowane („zespół obcy”).

Ocena skuteczności leczenia słabo charakteryzuje zespół krzyżowy. Tak więc w przypadku polekowego uszkodzenia wątroby, które występuje przy zmianach parametrów immunologicznych, często obserwuje się dobrą odpowiedź na leczenie immunosupresyjne. Kwas ursodeoksycholowy (UDC) i prednizon mogą zapewnić dobrą początkową odpowiedź w każdej przewlekłej chorobie wątroby. Nie pozwala jednak na postawienie rozpoznania różnicowego między autoimmunologicznym zapaleniem wątroby a cholestatyczną autoimmunologiczną chorobą wątroby i stwierdzenie obecności zespołu krzyżowego. Skuteczne leczenie wstępne nie jest zatem wiarygodnym kryterium potwierdzenia rozpoznania.

Zdaniem większości autorów o zespole krzyżowym można mówić tylko wtedy, gdy dokładna ocena wszystkich zmian biochemicznych, serologicznych, immunologicznych, a zwłaszcza histologicznych wskazuje na prawdopodobną obecność tego samego pacjenta charakterystyczne cechy dwie różne przewlekłe choroby wątroby. Objawy te mogą być wyrażone u poszczególnych pacjentów w kategoriach ilościowych i jakościowych w różnym stopniu. Błędem byłoby opieranie diagnozy zespołu nakładania się wyłącznie na zmianach biochemicznych, wyłącznie na cechach histologicznych lub na pomyślnych wynikach leczenia.

Nadal otwarte dla klinicystów jest pytanie, w jaki sposób rokowanie pacjentów z zespołem nakładania się różni się od rokowania pacjentów z pojedynczą, ale dobrze zdefiniowaną chorobą oraz czy pacjent z zespołem nakładania się wymaga specjalnego leczenia. Ponieważ „środek ciężkości” w obrazie klinicznym w przypadku nakładającego się zespołu może przesuwać się z jednej jednostki chorobowej na drugą, konieczne jest uważne monitorowanie takich pacjentów i dostosowywanie terapii do zmieniającego się obrazu klinicznego.

Do cytowania: Gusiewa NG Twardzina układowa i grupa chorób twardziny układowej // BC. 2000. nr 9. 383

Instytut Reumatologii RAMS, Moskwa

Według współczesnych koncepcji termin „twardzina skóry” obejmuje szeroki zakres chorób z grupy twardziny od twardziny układowej i ogniskowej po formy indukowane i twardzinę rzekomą. Należy odnotować ogromną ewolucję w rozwoju teorii twardziny skóry w drugiej połowie XX wieku, kiedy etap „dermatologiczny” (ponad 300 lat) został zastąpiony etapem „leczniczym”: twardziną układową (SS) rozpoznano stwardnienie rozsiane lub układową postępującą stwardnienie rozsiane i rozpoczęto intensywne badania tej choroby na stanowiskach internistycznych. Następnie postęp w badaniu SJS i powiązanych stanów z identyfikacją różnych postaci klinicznych, procesem różnicowania i wyjaśniania istoty nozologii, wraz z pojawieniem się nowych postaci twardziny indukowanej, doprowadził do koncepcji grupy twardziny chorób. Obecnie jest to szeroka gama różnych postaci i zespołów chorobowych z charakterystycznym rozwojem miejscowego lub uogólnionego włóknienia, często z udziałem ważnych dla życia narządów w procesie patologicznym. Główne postacie kliniczne grupy chorób twardziny są podsumowane we współczesnej klasyfikacji międzynarodowej, w której uwzględniliśmy również twardzinę paranowotworową i wieloogniskowe lub zlokalizowane włóknienie układowe.

Klasyfikacja twardziny skóry (grupa chorób twardziny):

1. SJS (postępująca twardzina układowa):

rozproszone SJS;

Ograniczony dysk SSD;

Zespół krzyżowy (nakładanie się); SJS + zapalenie skórno-mięśniowe, SJS + reumatoidalne zapalenie stawów.

2. Twardzina ograniczona:

Ogniskowa (płytka nazębna i uogólniona);

Liniowy (taki jak „uderzenie szablą”, hemiform).

3. Rozlane eozynofilowe zapalenie powięzi

4. Twardzina skóry Bushkego

5. Zwłóknienie wieloogniskowe (zlokalizowane twardzina układowa)

6. Twardzina indukowana:

Chemiczny, medyczny (pył krzemowy, chlorek winylu, rozpuszczalniki organiczne, bleomycyna itp.);

Wibracje (związane z chorobą wibracyjną);

Immunologiczne („choroba adiuwantowa”, przewlekłe odrzucenie przeszczepu);

Twardzina paraneoplastyczna lub związana z nowotworem.

7. Twardzina rzekoma: metaboliczna, dziedziczna (porfiria, fenyloketonuria, progeria, amyloidoza, zespoły Wernera i Rothmunda, obrzęk twardziny śluzowatej itp.).

Zgromadził się Instytut Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych wspaniałe doświadczenie na badaniu twardziny układowej w oparciu o 40 lat obserwacji i leczenia ponad 2000 pacjentów z SJS i innymi chorobami z grupy twardziny. Równolegle z badaniem mechanizmów patogenetycznych szczegółowo zbadano przebieg kliniczny i ewolucję choroby, opracowano podstawy diagnostyki i klasyfikacji SJS oraz stworzono program patogenetycznej terapii choroby.

Twardzina układowa lub twardzina układowa

SJS lub twardzina układowa to postępująca choroba polisyndromiczna z charakterystycznymi zmianami w skórze, układzie mięśniowo-szkieletowym, narządach wewnętrznych (płuca, serce, przewód pokarmowy, nerki) oraz częstymi zaburzeniami naczynioskurczowymi, takimi jak zespół Raynauda. Choroba polega na uszkodzeniu tkanki łącznej z przewagą zwłóknienia i naczyń zmiany patologiczne według rodzaju mikroangiopatii zarostowej.

Do niedawna znany angielski reumatolog E. Byothers pisał: „Twardzina układowa jest tajemnicą naszego pokolenia, dramatyczną i nieoczekiwaną w swoim przejawie, wyjątkową i mistyczną w swoich objawach klinicznych, postępującą i uparcie oporną na leczenie, prowadzącą zarówno pacjentów, jak i lekarzy do rozpaczy ..." . W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu SJS, który dziś można scharakteryzować jako jasną i osobliwą postać nozologiczną, dobrze zbadaną z klinicznego punktu widzenia, z wyraźną heterogenicznością i unikalną patogenezą.

Etiologia i patogeneza

Etiologia SJS jest złożona i słabo poznana. Sugeruje się wieloczynnikową genezę SSc z powodu interakcji niekorzystnych czynników egzogennych i endogennych z genetyczną predyspozycją do choroby. Oprócz omówionej wcześniej roli infekcji (wirusowej itp.), wychłodzenia, wibracji, urazów, stresu i zmian endokrynologicznych, ostatnio szczególną uwagę zwrócono na wyzwalają działanie środków chemicznych (przemysłowe, domowe, spożywcze) i indywidualne, najbardziej demonstracyjne w przypadku twardziny indukowanej. Dzięki nowoczesnym badaniom niektóre mechanizmy genetyczne predyspozycja (predeterminacja) do SJS, co wcześniej argumentowano obecnością rodzinnych przypadków SJS i chorób pokrewnych, wzrostem odporności i innymi zmianami u zdrowych krewnych probantów. Potwierdzono obecność niestabilności chromosomalnej u pacjentów z SJS. Ujawniono kombinację niektórych antygenów i alleli układu zgodności tkankowej (HLA) z SJS: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 i C4A, różniące się w różnych populacjach.

Podstawą patogenezy SJS jest upośledzona odporność, włóknienie i mikrokrążenie. oddziałujące na poziomie komórkowym (komórki immunokompetentne – fibroblasty – komórki śródbłonka – krwinki) i układy receptor-ligand (cząsteczki adhezyjne, czynniki wzrostu, interleukiny itp.). U pacjentów z SJS wykrywa się szeroki zakres zaburzeń odporności komórkowej i humoralnej, w tym wykrywanie swoistych autoprzeciwciał przeciwjądrowych i przeciwjądrowych - antycentromerowych (ACA), antytopoizomerazy (ATA) czy anty-SKL-70 i RNA, a także przeciwneutrofilowe cytoplazmatyczne (ANCA), przeciwśródbłonkowe, przeciwciała przeciwko różnym składnikom tkanki łącznej itp. Zmiany w metabolizmie tkanki łącznej ze zwiększonym tworzeniem kolagenu i włóknienia decydują o specyfice nozologicznej choroby. Stwierdzono fenotypowo stabilną nadaktywność fibroblastów, nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe błon komórkowych oraz odbioru, co również sugeruje ogólnoustrojową patologię błon. SJS jest unikalnym naturalnym modelem uogólnionego zwłóknienia, którego badanie mechanizmów ma ogólne znaczenie kliniczne. Ważnym ogniwem w patogenezie SJS jest naruszenie mikrokrążenia z proliferacją i zniszczeniem śródbłonka , pogrubienie ściany i zwężenie światła mikronaczyń, skurcz naczyń, agregacja uformowanych elementów, zastój, deformacja i redukcja sieci naczyń włosowatych (mikroangiopatia zacierająca).

Ustalone powiązania między autoprzeciwciałami specyficznymi dla SJS, markerami genetycznymi i pewnymi cechami klinicznymi SJS mają ogromne znaczenie naukowe i praktyczne. I tak ACA są łączone z markerami HLA DR1, DR4 z ograniczonymi zmianami skórnymi, nadciśnieniem płucnym i przewlekłym przebiegiem, a ATA z DR3, DR5, DQ7, rozlanymi zmianami skórnymi, włóknieniem płuc i szybko postępującym przebiegiem SJS. Przeciwciała przeciwko RNP są częstsze w podostrych i nakładających się postaciach SJS. Zidentyfikowane powiązania kliniczne i immunogenetyczne sugerują, że nosicielstwo niektórych antygenów HLA predysponuje do produkcji autoprzeciwciał charakterystycznych dla SJS i powstawania zespoły kliniczne i podtypy choroby.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny SJS charakteryzuje się polimorfizmem i polisyndromicznością., charakterystyczna zmiana skórna, która zadecydowała o jej nazwie, układ mięśniowo-szkieletowy i narządy wewnętrzne (płuca, serce, przewód pokarmowy, nerki). Główne objawy choroby przedstawiono w tabeli. 1.

Obraz kliniczny i ewolucja SJS waha się od postaci o niskim stopniu manifestacji i względnie łagodnych postaci do uogólnionych, szybko postępujących i prowadzących do zgonu. W trakcie wieloletniej obserwacji i badań pacjentów wyodrębniono pięć postaci klinicznych, trzy warianty przebiegu i trzy stadia zaawansowania choroby, które przedstawiono w krajowej klasyfikacji SJS.

Klasyfikacja robocza SSc

Twardzina układowa (postępująca twardzina układowa)

Formy kliniczne:

Rozproszony SJS

Ograniczony zespół SJS lub CREST (C – zwapnienie, R – zespół Raynauda, ​​E – zapalenie przełyku, S – twardzina, T – teleangiektazja)

Zespół nakładania się SJS z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem skóry/zapaleniem wielomięśniowym itp. (SSD-RA, SDS-DM/PM, SDS-SLE)

Młodociany SJS

Trzewny SJS.

Przepływ:

Ostra, szybko postępująca (dominuje uogólnione zwłóknienie)

Podostra, umiarkowanie postępująca: przeważa patologia naczyniowa

Przewlekłe, powoli postępujące: (dominuje zapalenie immunologiczne).

Gradacja:

. ja (początkowe): zespół Raynauda, ​​​​zespół stawowy, gęsty obrzęk, rzadko - zapalenie trzewne;

. II (uogólnione): stwardnienie, przykurcze, patologia wielotrzewna (płuca, serce, przewód pokarmowy, rzadziej - nerki), zaburzenia naczyniowo-troficzne (zespół Raynauda, ​​owrzodzenie);

. III (zacisk): daleko zaawansowane zmiany obwodowe i trzewne, często niewydolność narządów (serce, płuca, przewód pokarmowy, nerki).

Na podstawie rozpowszechnienia zmian skórnych wyróżnia się dwie najczęstsze postaci kliniczne: rozproszony występuje uogólniona zmiana skórna, w tym tułów iz ograniczony ogranicza się do skóry dłoni, stóp, twarzy.

Postać krzyżowa SJS (zespół nakładania się) z innymi chorobami tkanki łącznej (zapalenie skóry / zapalenie wielomięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, objawy tocznia rumieniowatego układowego itp.) jest nieco bardziej powszechne.

Młodociany SJS charakteryzuje się początkiem choroby przed 16 rokiem życia, ma cechy kliniczne (np. często ogniskowe zmiany skórne) i przebieg (często przewlekły).

Na trzewny SSc przeważają uszkodzenia narządów wewnętrznych i naczyń, a zmiany skórne są minimalne lub nieobecne. Ta forma jest uważana za stosunkowo rzadką, prawdopodobnie ze względu na trudności w diagnozowaniu i prawidłowej interpretacji choroby.

Już w pierwszych dekadach obserwacji pacjentów zidentyfikowaliśmy 3 główne opcje przepływu .

Ostra, szybko postępująca przebieg charakteryzuje się rozwojem uogólnionego włóknienia skóry (postać rozlana) i narządów wewnętrznych (serce, płuca, nerki) w ciągu pierwszych 2 lat od początku choroby; wcześniej często kończyły się śmiercią; nowoczesna odpowiednia terapia poprawiła rokowanie w tej ciężkiej kategorii pacjentów.

Na przebieg podostry, średnio postępujący klinicznie i laboratoryjnie występują objawy zapalenia immunologicznego (gęsty obrzęk skóry, zapalenie stawów, zapalenie mięśni), zespoły nakładania się nie są rzadkością.

Przewlekłe, powoli postępujące przebieg charakteryzuje się przewagą patologii naczyniowej: na początku choroby długotrwały zespół Raynauda ze stopniowym rozwojem umiarkowanych zmian skórnych (postać ograniczona), nasilenie zaburzeń niedokrwiennych naczyń, patologia trzewna (uszkodzenie przewodu pokarmowego miażdżyca, nadciśnienie płucne). Rokowanie w dwóch ostatnich wariantach przebiegu jest korzystniejsze.

Kolejnym parametrem jest stopień zaawansowania choroby, który pozwala ocenić stopień zaawansowania choroby oraz jej dynamikę w procesie obserwacji długoterminowej. Istnieją 3 etapy SJS:

ja - inicjał po wykryciu 1-3 lokalizacji choroby;

II - etap uogólnienia , odzwierciedlając systemowy, polisyndromiczny charakter tego procesu;

III - późny (terminalny) gdy występuje już niewydolność jednego lub więcej narządów (serce, płuca, nerki).

Obecnie, przy odpowiednio wczesnym leczeniu pacjenta, postęp procesu można spowolnić, jednak pozostają różnice w ewolucji i głównych manifestacjach SJS.

Grupa chorób skleroderma

Inne choroby z grupy twardziny różnią się od SJS przede wszystkim lokalizacją i znanym ograniczeniem zwłóknienia; ich rokowanie jest inne. Nie skupiając się na tak dobrze znanej postaci klinicznej, jak twardzina ograniczona lub ogniskowa, podkreślamy charakterystyczne cechy Twardzina Buschkego i rozlane eozynofilowe zapalenie powięzi (OBR). Łączy je nasilenie stwardnienia tkanek (do gęstości kamieni) z przewagą naciekowych zmian włóknistych, ale patologia narządu, charakter i lokalizacja procesu są różne. Twardzina Buschkego charakteryzuje się stwardniałym uszkodzeniem tkanek szyi, twarzy, górnej części klatki piersiowej, obręczy barkowej z przewagą procesu patologicznego w tkance podskórnej, a w DEF dominują zmiany stwardniałe kończyn, głównie przedramion i podudzi , a proces patologiczny koncentruje się głównie w powięzi i sąsiednich tkankach. W obu chorobach nie występuje zespół Raynauda i zapalenie trzewne, a rokowanie jest korzystniejsze. Na uwagę zasługuje fakt, że twardzina Bushkego często poprzedzona jest infekcją górnych dróg oddechowych, a rozwój DEF jest niezwykłą lub nadmierną aktywnością fizyczną, kiedy można pomyśleć o swoistym mikrourazie i nieswoistej immunostymulacji. Istnieje przypuszczenie o roli miejscowej stymulacji zmian zapalno-zwłóknieniowych poprzez interakcję aktywowanych limfocytów, komórek tucznych, fibroblastów i wytwarzanych przez nie mediatorów. W tym przypadku kliniczna niejednorodność i dominująca topologia procesu mogą być związane z mechanizmami wyzwalającymi rozwój poszczególnych postaci klinicznych z grupy chorób twardziny.

Zwłóknienie wieloogniskowe (MF) lub miejscowa twardzina układowa mało znana lekarzom, późno rozpoznana; zasługuje na uwagę z praktycznego i teoretycznego punktu widzenia, uzupełniając i poszerzając rozumienie patologicznych stanów włókniejących. Najbardziej charakterystyczne jest zaotrzewnowe i śródpiersiowe umiejscowienie procesu z uciskiem przełyku, moczowodu, cewki moczowej itp., jakby zamurowane w tkance włóknistej, upośledzone krążenie krwi i funkcje ważnych narządów. W płucach i wątrobie, błonach surowiczych, „guzie rzekomym” oczodołów itp. możliwe jest rozwinięcie ognisk zwłóknienia imitujących nowotwór (tab. 2).

Choroby tej grupy łączą miejscowy charakter włóknienia, niewielkie objawy, częsty brak ogólnych i laboratoryjnych objawów patologii na początku choroby oraz późniejszy rozwój charakterystycznego zespołu objawów, głównie w wyniku ucisku i dysfunkcji narządów, naczyń i przylegających tkanek. Często występuje kombinacja dwóch, trzech lub więcej lokalizacji procesu patologicznego, co jest przyczyną określenia „zwłóknienie wieloogniskowe” (MF). I tak wśród obserwowanych przez nas pacjentów z MF u 10 na 14 stwierdzono kombinację od dwóch do pięciu charakterystycznych lokalizacji wyrostka. Ponadto u części pacjentów stwierdzono ogniska zwłóknienia w tkance podskórnej i tkance okołostawowej, połączenie z twardziną ogniskową i DEF, co po raz kolejny dowodzi związku i obecności swoistych zespołów krzyżowych w grupie chorób twardziny.

Przeznaczyć formy idiotypowe i indukowane MF ; w genezie tych ostatnich rolę wyzwalającą odgrywają leki (metysergid itp.) zawierające serotoninę i ergotaminę, które, jak wiadomo, mogą uczestniczyć w rozwoju patologii włóknistej i naczyniowej. Znane są rodzinne przypadki MF, co wraz z częstym współwystępowaniem poszczególnych postaci włóknienia sugeruje wrodzoną predyspozycję do nadmiernego włóknienia, realizowanego pod wpływem różnych czynników egzogennych i endogennych.

twardzina indukowana

Rola egzogennych mechanizmów wyzwalających jest najbardziej oczywista w grupie twardziny indukowanej i stanów podobnych do twardziny, związanych z ekspozycją na różne czynniki chemiczne, przemysłowe, pokarmowe, lekowe i inne. Rozwój twardziny indukowanej chemicznie i zespołów pokrewnych obserwuje się częściej w produkcji, w niektórych zawodach, przy czym należy mieć na uwadze zwiększony wpływ „chemii” na człowieka na terenach niesprzyjających środowisku iw życiu codziennym.

dobrze znane twardzina indukowana z przedłużoną ekspozycją na pył krzemowy (w kopalniach, kamieniarstwie itp.), pochodne chlorku winylu, trichloroetylen, rozpuszczalniki organiczne, żywica epoksydowa. W twardzinie indukowanej chemicznie obok objawów obwodowych (zmiany skórne, zwłaszcza kończyn dolnych), częstych patologii naczyniowych i zespołu mięśniowo-szkieletowego występują zmiany w narządach wewnętrznych (częściej - płuca, rzadziej - przełyk, serce, nerki) i peryferyjny system nerwowy . Przewaga patologii płuc po ekspozycji na drogi oddechowe potwierdza naszą wcześniejszą hipotezę o związku czynników wyzwalających z dominującą lokalizacją procesu i ich rolą w powstawaniu klinicznej heterogenności chorób z grupy twardziny.

W badaniu ujawniono ważne pod względem naukowym i praktycznym prawidłowości twardzina skóry chlorku winylu środki do czyszczenia autoklawów. „Ekspozycja na ryzyko” wynosiła od 1 do 3 lat; częstotliwość uszkodzeń wynosi od 0,5 do 3%. Najczęstszymi objawami klinicznymi są akroskleroza, zespół Raynauda i osteoliza wraz ze zwiększoną częstością występowania naczyniakomięsaka wątroby i zwłóknienia wrotnego. Ewolucja tego procesu była inna: częściej po zaprzestaniu kontaktu z produktami chlorku winylu zmiany twardzinopodobne zmniejszały się i mogły całkowicie zaniknąć, ale w wielu przypadkach choroba postępowała. Działania profilaktyczne podjęte w miejscu pracy, zmiana technik sprzątania oraz ścisła kontrola stężenia chlorku winylu doprowadziły do ​​wyraźnego spadku zachorowalności. Przeprowadzone badania wykazały podobne rozkłady antygenów HLA w SJS i zespole chlorku winylu, co potwierdza rolę czynników genetycznych w realizacji procesu patologicznego. Można przypuszczać, że w przyszłości pewne markery immunogenetyczne będą brane pod uwagę przy tworzeniu grup ryzyka w przedsiębiorstwach, w których występują czynniki prowokujące: chemiczne, chłodzące, wibracyjne itp.

Inne warianty twardziny indukowanej, takie jak „zespół toksycznego oleju” i „eozynofilowy zespół mięśniowo-mięśniowy” ilustrują możliwość narażenia drogą pokarmową na czynniki etiologiczne. Przypadki rozwoju syndromu toksycznego oleju obserwowano w Hiszpanii w latach 80-tych w związku z importem dużej partii długo przechowywanego oleju roślinnego zawierającego oleoanilinę, której budowa jest zbliżona do lipoprotein. Aniliny mogą być katalizatorami procesów peroksydacji i prowadzić do tworzenia kompleksów chemicznych z peroksydazą i aktywnością cytotoksyczną. Eozynofilowy zespół mięśniowo-mięśniowy, zidentyfikowany już w latach 90. XX wieku, związany jest z powszechnym stosowaniem leków zawierających L-tryptofan. Zmiany podobne do twardziny mogą być spowodowane lekami i suplementami diety stosowanymi w celu zmniejszenia apetytu u osób z otyłością.

Wśród zespołów podobnych do twardziny wywołanych lekami, najbardziej zbadanych twardzina wywołana bleomycyną , również odtworzony w eksperymencie.

Twardzina indukowana i zespoły pokrewne mogą rozwinąć się podczas operacji plastycznych (na piersiach, twarzy itp.) za pomocą silikonu i parafiny , który został pierwotnie opisany przez autorów japońskich i francuskich, aw ostatnich latach, wraz z rozwojem chirurgii plastycznej w kraju, został ujawniony również wśród obserwowanych przez nas pacjentów. Proponowany termin „choroba adiuwantowa” podkreśla prowokacyjną rolę obcych materiałów w rozwoju odpowiedzi immunologicznej i choroby, podobnej do przewlekłego odrzucenia przeszczepu gospodarza. Należy również pamiętać, że parafina zawiera rozpuszczalniki, które mogą wywoływać choroby, a silikon, dzięki uwalnianiu krzemu, ma działanie proliferujące fibroblasty. Charakteryzuje się pojawieniem się objawów twardziny lub innych chorób tkanki łącznej. Po usunięciu protezy u większości pacjentów nastąpiła poprawa stanu.

Opisanej reakcji odrzucenia (zwłaszcza po przeszczepieniu allogenicznego szpiku identycznego z HLA) może towarzyszyć również rozwój zespołu twardzinopodobnego, co potwierdza udział mechanizmów immunologicznych w patogenezie chorób z grupy twardziny.

Szczególnym wariantem twardziny indukowanej jest twardzina związana z guzem lub paraneoplastyczna , który rozwija się na tle nowotworu złośliwego, ale klinicznie dominuje, zwłaszcza w początkowym okresie choroby. przydzielamy trzy główne opcje zespół twardziny paranowotworowej.

ja opcja charakteryzujący się dominującym uszkodzeniem tkanek okołostawowych z przewagą zmian stwardniałych, zapalenia włóknistego, przykurczów, bólu stawów i bólu mięśni; objawy trzewne i naczyniowe charakterystyczne dla SJS są nieobecne; Morfologicznie w dotkniętych obszarach odnotowano proliferację fibroblastów.

II opcja przebiega prawie jak SJS, ale jest apatyczny w leczeniu (podobnie jak guzowe zapalenie skórno-mięśniowe). Szybki postęp jest charakterystyczny zarówno w odniesieniu do obwodowych objawów SJS, jak i procesu nowotworowego, młodego wieku pacjentów (35-43 lata).

Z opcją III Przeciwnie, podobieństwo do SJS ograniczają głównie objawy ogólne: narastające osłabienie, znaczna utrata masy ciała i wynikające z tego zamaskowanie rysów, bóle wielostawowe, bóle mięśni oraz zmiany parametrów laboratoryjnych.

Ten model twardziny indukowanej odzwierciedla problem antygenowości nowotworów, powszechności niektórych etiologicznych i patogenetycznych mechanizmów rozwoju patologii.

Rozpoznanie chorób z grupy twardziny jest niewystarczające. Konieczne jest dalsze badanie chorób tego zakresu z punktu widzenia klinicznego, wczesnej i różnicowej diagnostyki, opracowanie kryteriów diagnostycznych i metod leczenia.

Referencje można znaleźć na stronie http://www.site