Жүйелі шолу және мета-талдау нәтижелері

H. pylori инфекциясы асқазанның және он екі елі ішектің ойық жарасының, асқазанның MALT лимфомасының және асқазанның қатерлі ісігінің себебі болып табылады. Қазіргі уақытта эрадикациялық терапия схемаларының үлкен саны ұсынылды: амоксициллинмен, кларитромицинмен және протонды сорғы тежегішімен (ППИ) стандартты үштік терапия; висмут негізіндегі төрттік терапия, дәйекті және қатар жүретін терапия. Қазіргі уақытта жаһандық проблемалардың бірі кларитромицин мен метронидазолға төзімділіктің артуы болып табылады. Бұл мәселені шешу үшін клиникалық тәжірибеде дәйекті терапия барған сайын қолданыла бастады, оның ішінде алғашқы бес күнде күніне 2 рет 1 г дозада ППИ және амоксициллин тағайындау, ал келесі бес күнде - ППИ, кларитромицин 500 мг тәулігіне 2 рет және нитромидазолдар тобындағы препарат тәулігіне 2 рет 500 мг дозада. Осы режимді үштік терапиямен салыстыратын соңғы зерттеулер көңіл көншітерлік нәтижелер береді және жаңа эрадикация режимінің тиімділігін ұсынады.

Мақсат

Кезекті эрадикациялық терапияны H. pylori эрадикациясының басқа режимдерімен салыстырыңыз.

материалдар мен тәсілдер

Зерттеуге Medline (1950 жылдан 2013 жылдың мамырына дейін), Embase (1980 жылдан 2013 жылдың мамырына дейін) және Cochrane Орталық бақылаудағы сынақтар тізілімі (2013 жылдың мамыр айына дейін) сияқты дерекқорларды іздеу арқылы табылған рандомизацияланған бақыланатын сынақтар (RCTs) енгізілген, басқалармен дәйекті терапияны салыстыру. 18 жастан асқан науқастардағы эрадикация режимдері.

нәтижелер

7 күндік үштік терапияға қарсы дәйекті терапия.
22 RCT нәтижелері бойынша дәйекті терапия тиімдірек болды (RR = 1,21, 95% CI: 1,17-1,25). Тізбектелген ем қабылдаған 2449 пациенттің барлығы 7 күндік үштік ем қабылдаған 2566 пациентпен салыстырылды, эрадикация тиімділігі тиісінше 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) және 71,5 (95% CI: 68,4-74,5%) құрады.

Бір зерттеу ППИ, амоксициллин және метронидазол және ППИ, амоксициллин және кларитромицинді қолданатын үштік терапиямен дәйекті терапияның тиімділігін салыстырды, дәйекті терапия біріншіге қарағанда 15,9% және екіншісіне қарағанда 24,0% жоғары болды.

10 күндік үштік терапияға қарсы дәйекті терапия.
14 РТЖ нәтижелері бойынша дәйекті эрадикация режимінің тиімділігіндегі шамалы ғана айырмашылық көрсетілді (RR = 1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

Зерттеуге барлығы ретті режимнің құрамдас бөліктерімен емделген 1368 пациент және 10 күндік үштік терапияны қолдану арқылы эрадикация жүргізілген 1376 пациент қатыстырылды, тиімділігі тиісінше 84,3% және 75,3% құрады.

14 күндік үштік терапияға қарсы дәйекті терапия.
7 зерттеудің нәтижелері жоғарыда аталған екі режимді (RR=1,00, 95% CI: 0,94-1,06) салыстырған кезде тиімділікте айырмашылық жоқ екенін көрсетеді.

Терапияның дәйекті режимінің тиімділігі 1224 науқаста 80,8%, ал 14 күндік үштік терапияны қолданатын науқастар тобында (n=1227) - 81,3% болды.

Висмут негізіндегі төрттік терапияға қарсы дәйекті терапия.
3 RCT нәтижелерін талдау бір эрадикация режимінің екіншісінен артықшылығын көрсетті (RR=1,01, 95% CI: 0,95-1,06).

Кезекті терапияны қолданған 546 науқаста эрадикация тиімділігі 86,2%, төрттік терапия құрамына кіретін препараттармен эрадикациядан өткен 545 науқаста 84,9% құрады.

Висмут препаратынсыз төрттік терапияға қарсы дәйекті терапия.
Алты RCT ретті терапияны (n=1039) және төрттік терапияны (n=1031) PPI, амоксициллин, кларитромицин және метронидазолмен салыстырды (емдеу ұзақтығы 4 зерттеуде 10 күн және 2 зерттеуде 5 күн болды). Нәтижелерді талдау екі режимде де эрадикация пайызы бірдей екенін көрсетті (төрттік терапиямен 81,3% және дәйекті терапиямен 81,7%).

Мета-анализге енгізілмеген зерттеулердің нәтижелері

Левофлоксацинмен дәйекті терапияға қарсы дәйекті терапия.
Үш зерттеу кларитромицинмен дәйекті терапияның тиімділігін және кларитромициннің орнына тәулігіне 500-ден 1000 мг дейінгі левофлоксацинді қолданған дәйекті терапияның тиімділігін салыстырды.

Тәулігіне 1000 мг левофлоксацинді қолдану режимімен емделген 240 пациенттің арасында эрадикация пайызы 90,0% құрады, ал кларитромицинмен классикалық дәйекті ем қабылдаған 240 пациенттің арасында тиімділік 78,7% құрады. Жиілік жанама әсерлершамамен бірдей болды (тиісінше 24,3% және 24,4%).

Тәулігіне 500 мг левофлоксацинді (n=241) және классикалық дәйекті эрадикация схемасын (n=240) қолданатын терапияны салыстырған кезде бірінші жағдайда тиімділік 89,8%, ал екіншісінде - 79,5% құрады. Жанама әсерлердің жиілігі сәйкесінше 13,8% және 14,3% құрады. Нәтижелерді талдау левофлоксацинді қолданатын дәйекті эрадикация режимі кларитромицинді қолданатын дәйекті режимге қарағанда тиімдірек деген қорытындыға әкелді.

10 күндік және 14 күндік дәйекті эрадикация режимдерін салыстыру.
Екі RCT дәйекті терапия ұзақтығын салыстырды: 340 пациент 10 күн қатарынан терапия алды және 340 пациент 14 күн алды. Терапияның тиімділігі сәйкесінше 87,6% және 89,7% құрады, бұл терапия ұзақтығының артуы оның тиімділігін арттыратынын дәлелдемейді.

Қорытынды

Мета-талдау нәтижелері көрсеткендей, Helicobacter pylori инфекциясының дәйекті эрадикация режимі 7 күндік стандартты үштік терапияға қарағанда тиімдірек және 10 күннен астам берілген және 2-ден астам микробқа қарсы препараттарды қамтитын эрадикация режимдерімен салыстырғанда ұқсас тиімділікті көрсетеді.

Хеликобактер пилори- барлық тіркелген гастрит пен ойық жаралардың 90% -на дейін ар-ұжданында болатын патогендік бактерия. Тұз қышқылына иммунитеті бар, ол асқазан мен ішектің шырышты қабығына әсер етіп, әртүрлі ауырлықтағы қабынуды тудырады. Осы микроорганизм тудыратын аурулармен күресу үшін дәрігерлер эрадикацияны пайдаланады - бактерияларды жоюға және асқазан-ішек жолдарының қалыпты жұмысын қалпына келтіруге бағытталған әртүрлі шаралардың арнайы терапиялық кешені. Анықтау үшін қандай әдістерді қолдануға болады бактерия Helicobacter pylori эрадикациясы қалай жүзеге асырылады және қандай емдеу схемалары бар?

Науқастың шағымдары мен клиникалық көріністері көбінесе дұрыс диагноз қою үшін жеткіліксіз, өйткені Helicobacter pylori инфекциясына тән белгілер басқа асқазан-ішек ауруларымен бірге жүруі мүмкін. Helicobacter pylori қатысуын растау немесе жоққа шығару үшін мамандар бірқатар зерттеулер жүргізеді, олар мыналарды қамтуы мүмкін:

• қосымша талдау үшін асқазанның мазмұнын алу арқылы гастроскопия;
• тыныс алу сынағы;
• иммунологиялық сынақтар;
• клиникалық және биохимиялық талдауларқан;
• биопсия;
• ПТР техникасы;
• бақпошевы.

Барлық осы зерттеулер дәрігерге аурудың «кінәлісін» анықтауға, қатар жүретін ауруларды анықтауға және ең тиімді және қауіпсізді таңдауға көмектеседі. емдеу режимі.

Хеликобактер пилориді жою

Белгілі бір схема бойынша Helicobacter pylori-нің жойылуын алғаш рет австралиялық дәрігер Берри Маршал өзі сынап көрді. Ол үшін осы бактерияның алдын ала оқшауланған мәдениетімен арнайы композицияны ішіп, қабынуды күтіп, оны висмут пен метронидазол препараттарының комбинациясы арқылы жойды.

Қазір Helicobacter pylori инфекциясын жоюдың бірнеше стандартты нұсқалары әзірленді, олардың әрқайсысын емдеуші дәрігер нақты науқаста аурудың ағымының сипаттамаларына сәйкес оңтайландырады. Дүниежүзілік гастроэнтерология тәжірибесінде ДДҰ 2005 жылы Маастрихтте алынған ұсыныстарды ұстануға шақырады – Helicobacter pylori бактерияларымен байланысты ауруларды диагностикалау, басқару және емдеу бойынша Нидерландыдағы дүниежүзілік консенсус. Конгреске қатысқан сарапшылардың пікірі бойынша таңдалған терапия схемасының тиімділігінің критерийлері:

• оң нәтижепациенттердің кем дегенде 80% -ында алынған;
• белсенді емдеу ұзақтығы 14 күннен аспайды;
• уытты емес препараттарды қолдану;
• емнің пайдасынан аспайтын жанама әсерлердің ауырлығы;
• пациенттердің 15% -дан аспайтын әртүрлі жағымсыз әсерлердің пайда болуы;
• таңдалған препараттарда Helicobacter pylori-ге төзімділіктің болмауы;
• өте қарапайым шарттарқабылдау және дозалау дәрілер;
• белсенді заттың дозасын және тәуліктік дозалар санын азайтуға мүмкіндік беретін препараттардың ұзақ әрекеті;
• қажет болған жағдайда дәрілік заттардың өзара алмастырылуы.

Helicobacter pylori үшін бірінші қатардағы терапия

Терапияның бірінші желісі үш дәріден тұрады, сондықтан оны үш компонентті деп те атайды. Бірнеше схемалар әзірленді, олардың әрқайсысын анамнезге, аурудың ағымының сипатына және ағымына сәйкес тек штаттық маман таңдайды. ықтимал қарсы көрсеткіштеросы препараттарды қолдануға.

No1 схема мыналарды қолдануды көздейді:

• антибиотик кларитромицин.

• антибиотик амоксициллин немесе басқа бактерияға қарсы агенттер (метронидазол, трипохол, нифурател).

• протонды сорғы ингибиторы (омепразол, пантопрозол және басқалар).

Осы схемадан дәрі-дәрмектерді қабылдаудың оңтайлы курсы - 7 күн, дәл осы кезең патогендік микрофлораны тиімді жою үшін жеткілікті. Дегенмен, жеткіліксіз тиімділікпен терапия курсын 10-14 күнге дейін арттыруға болады, бірақ көп емес.

Антибактериалды препараттар қажет өлтіру Helicobacter pylori және протонды сорғы ингибиторлары асқазанның қышқылдығына байланысты әрекет етеді, органның секреторлық белсенділігін реттейді және қажет емес белгілерді жояды. Сирек жағдайларда, қажет болған жағдайда, емдеуші дәрігердің қалауы бойынша төртінші компонент қосылады. Бірақ барлық елдер үшін бірдей схеманы пайдалану ұсынылады.

Егер бірінші схема жұмыс істемесе немесе жеткіліксіз әсер етсе, сондай-ақ асқазанның шырышты қабатының атрофиясы кезінде No2 схемаға жүгініңіз. Helicobacter pylori емдеубұл жоспар мыналарды қамтиды:

• антибиотик амоксициллин.

• антибиотик кларитромицин немесе нифурател (немесе әсер ету спектрі ұқсас басқа бактерияға қарсы препараттар).

• висмут препараты.

Терапия курсының ұзақтығы дәрілік заттардың әсерінің ауырлығына байланысты 10-нан 14 күнге дейін. Жоюды бақылауденеде бактериялардың болуын және концентрациясын анықтауға, сондай-ақ емдеудің тиімділігін бағалауға көмектесетін бетпе-бет бақылау және сынақтарды қабылдау арқылы жүзеге асырылады.

Басқа емдеу режимі бар, ол негізінен егде жастағы науқастарға және алғашқы екі режимге сәйкес емдеу қажетті нәтиже бермеген адамдарға арналған. Оның құрамына амоксициллин, кларитромицин және висмут препараттары кіреді.

Курс 14 күнге дейін, бірақ кейбір жағдайларда кезеңді 4 аптаға дейін арттыруға болады, бірақ тек дәрігердің бақылауымен. Ағзаның есірткіге «тәуелділігінің» әсерін жою үшін сарапшылар таңдалған препараттарды «уақытында» тарататын дәйекті терапия деп аталатын әдісті жүргізуді ұсынады. Ең алдымен бірінші антибиотик пен протонды сорғы ингибиторларының комбинациясын, содан кейін екінші антибиотикті асқазанның қышқылдығын реттейтін бірдей препараттармен жүйелі түрде қабылдау.

Helicobacter pylori эрадикациясының екінші жолы

Эрадикациялық терапияегер бірінші нұсқаның схемалары қажетті нәтиже бермесе немесе ол жеткіліксіз болса, екінші жол қажет. Сондай-ақ Helicobacter pylori-ді жоюдың бірнеше схемалары әзірленді, олардың әрқайсысы төрт компоненттен тұрады.

№1 схема қабылдауды білдіреді:

• протонды сорғы ингибиторлары немесе оларды алмастыратын допаминдік рецепторлардың блокаторлары;
• кең спектрлі бактерияға қарсы препараттар (метронидазол немесе трихополум);
• тетрациклин;
• висмут препараты.

№2 схема мыналарды қамтиды:

• амоксициллин;
• протонды сорғы ингибиторы;
• висмут дайындау;
• нитрофурандардың бірі.

Терапия No3 схема бойынша Helicobacter pylori екінші жоспардағыдай бірдей препараттарды білдіреді, бірақ нитрофурандарды антибиотик рифаксиминмен алмастырумен.

Helicobacter pylori инфекциясына қарсы барлық екінші қатардағы емдік схемалар 10-нан 14 күнге дейінгі ұзақ енгізу курсына арналған. Бұл кезеңнің ұлғаюы мүмкін болатын жанама әсерлерге және қарсылықтың дамуына байланысты өте қабылданбайды.

Бұл бактерияға қарсы күрестің екінші бағыты нәтиже бермеген жағдайда мамандар үшінші жоспарды әзірлеуде. Бұл жағдайда препараттар Helicobacter pylori-нің белгілі бір бактерияға қарсы агенттерге сезімталдық сынағымен мұқият таңдалады. Емдеу режимінде висмутты дайындау міндетті болады.

Эрадикациялық терапиядағы халықтық емдеу құралдары

Helicobacter pylori инфекциясын жою кезінде асқазанның шырышты қабығын қалпына келтіру үшін шөп ингредиенттеріне негізделген әдістер мен рецепттер ұзақ уақыт бойы сәтті қолданылған. Шөптік медицинаға және балама медицинаның басқа да ұқсас түрлеріне жүгінуді шешкен пациент түсінуі керек ең бастысы, қолданудың әсері мен қауіпсіздігі шөптен жасалған дәрілердің негізгі дәрілік заттармен дұрыс таңдауына және үйлесімділігіне байланысты. Сондықтан нақты қаражатты тек емдеуші дәрігермен бірге таңдау керек.

Табысты терапиядан кейін алдын алу шаралары және диета

геликобактерден құтылу pylori - асқазан-ішек жолдарының ауруларын біржола ұмыту дегенді білдірмейді. Осы бактериямен немесе басқа да «зиянды» микроорганизмдермен ықтимал қайта жұқтырудың алдын алу үшін жеке гигиенаны мұқият сақтау және үнемі профилактикалық тексерулерден өту ұсынылады.

Ауру қаупін азайту үшін өзіңіз не істей аласыз және емес емдеусодан кейін қабынған асқазан:

• никотиннен бас тарту және барлық мүмкін болатын пассивті темекі шегуден аулақ болу;
• алкогольді тұтынуды мүмкіндігінше шектеңіз;
• тамақ ішер алдында, көшеден кейін және қоғамдық орындарға барар алдында қолды жуу;
• өнімді термиялық өңдеу;
• басқа адамдардың жеке гигиеналық құралдарын пайдаланбаңыз және заттарыңызды басқа адамдарға бермеңіз (бұл ереже тек тіс щеткалары мен сүлгілерге ғана емес, сонымен қатар сәндік косметикаға да қатысты);
• кез келген жұқпалы ауруға күдіктенсеңіз, өзіңізді емдеуге тырыспаңыз.

Эрадикациядан кейін асқазан-ішек жолдарының қалыпты жұмысын мүмкіндігінше тез қалпына келтіру және асқазанның шырышты қабығының қабынуын одан әрі болдырмау үшін қолдануды шектеу ұсынылады:

• майлы, қуырылған, ащы және тұзды тағамдар;
• ысталған ет;
• майлы соустар және майлы тәтті кремдер;
• дәмдеуіштер мен ыстық дәмдеуіштер;
• саңырауқұлақтар;
• тәтті маффин;
• күшті кофе мен шай.

Асқазан-ішек ауруларының шиеленісу кезеңінде жаңа піскен көкөністер мен жемістерді жеу қажет емес.

Марина Поздеева Хеликобактерияға қарсы терапияның принциптері мен схемалары туралы

Асқазанның шырышты қабатының бетінде және қатпарларында Helicobacter pylori колонизациясы антибиотикалық терапияны айтарлықтай қиындатады. Табысты емдеу режимі қарсылықтың пайда болуына жол бермейтін және асқазанның әртүрлі бөліктеріндегі бактерияны басып озатын препараттардың жиынтығына негізделген. Терапия микроорганизмдердің аз ғана популяциясы өміршең болып қалмауын қамтамасыз етуі керек.

Helicobacter pylori эрадикациялық терапиясы бірнеше препараттар кешенін қамтиды. Жиі болжанбайтын нәтижелерге әкелетін жиі кездесетін қателік - стандартты схемадан жақсы зерттелген бір препаратты сол топтың басқа препаратымен ауыстыру.

Протон сорғы ингибиторлары (PPIs)

PPI терапиясының тиімділігі әртүрлі клиникалық зерттеулерде дәлелденді. In vitro PPI H. pylori-ге тікелей бактерияға қарсы әсер еткенімен, олар инфекцияны жоюда маңызды рөл атқармайды.

Эрадикациялық терапияның клиникалық тиімділігін арттыратын микробқа қарсы препараттармен үйлескенде PPI синергиясы механизмі толық анықталған жоқ. PPI тобының антисекреторлық препараттары асқазан люменінде микробқа қарсы агенттердің, атап айтқанда метронидазол мен кларитромициннің концентрациясын арттыруы мүмкін деп болжанады. PPI асқазан сөлінің көлемін азайтады, нәтижесінде антибиотиктердің шырышты қабатынан шайылуы азаяды, ал концентрациясы, тиісінше, артады. Сонымен қатар, тұз қышқылының көлемін азайту микробқа қарсы препараттардың тұрақтылығын сақтайды.

Висмут препараттары

Висмут H. pylori жоюға арналған алғашқы дәрілердің бірі болды. Висмуттың H. pylori-ге қарсы минималды тежегіш концентрациясы (МИК – қоздырғыштың өсуін тежейтін препараттың ең аз мөлшері) тым жоғары болғанымен, оның тікелей бактерицидтік әсері бар екендігі туралы деректер бар. Висмут қосылыстары мырыш және никель сияқты басқа ауыр металдар сияқты уреаза ферментінің белсенділігін төмендетеді. өміршеңдік кезең H. pylori. Сонымен қатар, висмут препараттары бактериалды жасуша қабырғасына тікелей әсер ететін және оның тұтастығын бұза отырып, жергілікті микробқа қарсы белсенділікке ие.

Метронидазол

H. pylori әдетте метронидазолға өте сезімтал, оның тиімділігі рН-ға тәуелді емес. Ішке немесе инфузиялық енгізуден кейін асқазан сөлінде препараттың жоғары концентрациясына қол жеткізіледі, бұл максималды нәтижеге қол жеткізуге мүмкіндік береді. емдік әсері. Метронидазол – метаболизм кезінде бактериялық нитроредуктазамен белсендірілетін алдын ала дәрі. Метронидазол H. pylori ДНҚ-ның спиральдық құрылымын жоғалтып, ДНҚ-ның бұзылуына және бактерияның өлуіне әкеледі.

NB! Егер емдеу курсынан кейін 4 аптадан ерте емес жүргізілген H. pylori сынамасының нәтижелері теріс болса, емдеу нәтижесі оң деп саналады. Эрадикациялық терапиядан кейін 4 апта бұрын тестілеу жалған теріс нәтижелердің қаупін айтарлықтай арттырады. Диагноздан екі апта бұрын PPI қабылдауды тоқтатқан жөн.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14-мер макролид, белсенділік спектрі мен қолдану көрсеткіштері ұқсас эритромицин туындысы. Алайда, эритромициннен айырмашылығы, ол қышқылдарға төзімді және жартылай шығарылу кезеңі ұзағырақ. Кларитромицинді қолдану арқылы Helicobacter pylori үштік эрадикациялық терапия схемасы 90% жағдайда оң нәтиже беретінін дәлелдейтін зерттеулердің нәтижелері антибиотикті кеңінен қолдануға әкелді.

Осыған байланысты, в Соңғы жылдары H. pylori кларитромицинге төзімді штаммдарының таралуының жоғарылауы құжатталған. Кларитромициннің дозасын арттыру препаратқа антибиотиктерге төзімділік мәселесін жеңетініне ешқандай дәлел жоқ.

Амоксициллин

Пенициллин сериясының антибиотикі амоксициллин құрылымы жағынан да, белсенділік спектрі бойынша да ампициллинге өте жақын. Амоксициллин қышқыл ортада тұрақты. Препарат бактериялық жасуша қабырғасының синтезін тежейді, қанға сіңгеннен кейін және асқазанның люменіне кейіннен енгеннен кейін жергілікті және жүйелі түрде әрекет етеді. H. pylori амоксициллинге жақсы сезімталдықты in vitro көрсетеді, бірақ бактерияны жою кешенді терапияны қажет етеді.

Тетрациклиндер

Тетрациклиндердің қолданылу нүктесі бактериялық рибосома болып табылады. Антибиотик ақуыз биосинтезін тоқтатады және рибосоманың 30‑S суббірлігімен арнайы байланысып, өсіп келе жатқан пептидтік тізбекке аминқышқылдарының қосылуын болдырмайды. Тетрациклин in vitro H. pylori-ге қарсы тиімділігін дәлелдеді және төмен рН кезінде белсенді болып қалады.

Эрадикациялық терапияға көрсеткіштер

2000 жылы Маастрихтте қабылданған қағидаттарға сәйкес (Маастрихт 2–2000 Консенсус есебі) H. pylori жойылуы қатаң түрде ұсынылады:

• асқазан жарасы бар барлық науқастар;
• төмен дәрежелі MALT-лимфомасы бар науқастар;
• атрофиялық гастритпен ауыратын адамдар;
• асқазан ісігі үшін резекциядан кейін;
• туыстық бірінші дәрежелі асқазан обыры бар науқастардың туыстары.

Функционалдық диспепсия, ГЕРД бар науқастарда, сондай-ақ ұзақ уақыт бойы стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды қабылдап жүрген пациенттерде эрадикациялық терапия қажеттілігі талқылау тақырыбы болып қала береді. Мұндай науқастарда H. pylori эрадикациясының аурудың ағымына әсер ететіндігі туралы ешқандай дәлел жоқ. Дегенмен, H. pylori ауруымен ауыратын ойық жара емес диспепсия және сары дене басым гастриті бар науқастарда асқазан аденокарциномасының даму қаупі жоғары екендігі белгілі. Осылайша, H. pylori эрадикациясын ойық жаралы емес диспепсиямен ауыратын науқастарға да ұсыну керек, әсіресе гистологияда сары денелі гастрит анықталса.

NSAID қабылдайтын емделушілерде Хеликобактерияға қарсы терапияға қарсы дәлел - ағза асқазанның шырышты қабығын зиянды әсерлерден қорғайды. дәрілер, циклооксигеназа белсенділігін және простагландин синтезін жоғарылатады және PPI төмендейді табиғи қорғау. Осыған қарамастан, NSAID тағайындағанға дейін H. pylori-ді жою кейінгі емдеу кезінде асқазан жарасының қаупін айтарлықтай төмендетеді (Френсис К. Чан бастаған американдық ғалымдардың зерттеуі, 1997 жылы The Lancet басылымында жарияланған).

Эрадикациялық терапия

Біріктірілген емдеу режимдерін қолдануға қарамастан, H. pylori жұқтырған науқастардың 10-20% патогенді жоюға қол жеткізе алмайды. Ең тиімді емдеу режимін таңдау ең жақсы стратегия болып саналады, алайда таңдалған терапияның тиімділігі жеткіліксіз болған жағдайда екі немесе одан да көп дәйекті режимді қолдану мүмкіндігін жоққа шығаруға болмайды.

H. pylori эрадикациясының бірінші әрекеті сәтсіз болған жағдайда дереу екінші қатардағы терапияға ауысу ұсынылады. Антибиотиктерге сезімталдықты анықтау және құтқару режиміне көшу тек екінші қатардағы терапия патогенді жоюға әкелмейтін науқастарға ғана көрсетілген.

Ең тиімді «құтқару режимдерінің» бірі - 7 күн бойы PPI, рифабутин және амоксициллин (немесе левофлоксацин 500 мг) комбинациясы. Фабрицио Перри басқарған және 2000 жылы Alimentary Pharmacology & Therapeutics басылымында жарияланған итальяндық зерттеу рифабутин режимінің кларитромицинге немесе метронидазолға төзімді H. pylori штамдарына қарсы тиімді екенін растады. Дегенмен, рифабутиннің жоғары бағасы оның кеңінен қолданылуын шектейді.

NB! Метронидазол мен кларитромицинге бір мезгілде төзімділіктің пайда болуын болдырмау үшін бұл препараттар ешқашан бір режимде біріктірілмейді. Бұл комбинацияның тиімділігі өте жоғары, бірақ терапияға жауап бермейтін пациенттерде әдетте екі дәріге де бірден төзімділік пайда болады (Ульрих Пейц бастаған неміс ғалымдарының зерттеуі, 2002 жылы Alimentary Pharmacology & Therapeutics басылымында жарияланған). Ал терапияны одан әрі таңдау күрделі қиындықтарды тудырады.

Зерттеу деректері рабепразолды, амоксициллинді және левофлоксацинді 10 күндік құтқару режимі стандартты екінші қатардағы эрадикациялық терапияға қарағанда әлдеқайда тиімді екенін растайды (Энрико Си Ниста бастаған итальяндық ғалымдардың зерттеуі, 2003 жылы Alimentary Pharmacology & Therapeutics басылымында жарияланған).

Helicobacter pylori - он екі елі ішек пен асқазан ауруларының қоздырғышы бола алатын бактерия. Ойық жаралар, гастрит, дуоденит және тіпті қатерлі ісіктер жиі осы микроорганизмнің таралуының нәтижесі болып табылады. Бактериялардың ерекше құрылымының арқасында шырышты қабатқа еніп, онда тыныш колониялар жасауға болады.

Helicobacter pylori-мен байланысты ауруларды емдеуде бактерияларды толық жоюға арналған шаралар кешенін қамтамасыз ету маңызды. Ол қалпына келтіру ықтималдығы 80% белгіге жақындаған жағдайда ғана тиімді болып саналады. Мұндай емдеудің орташа ұзақтығы шамамен екі апта, ал жанама әсерлердің ықтималдығы 15% -дан аспауы керек. Олардың көпшілігі ауыр емес, яғни оларға байланысты гастроэнтеролог тағайындаған препараттарды қабылдау курсын үзудің қажеті жоқ.

Емдеу режимдері

Емдеу режимі ең алдымен тұрақтылықты қамтамасыз етуі керек жоғары деңгейбактерияларды жою. Хеликобактер пилориді жою схемасы таңдалған жекебактериялардың сезімталдығына және ағзаның препаратқа реакциясына байланысты.

Көптеген жою (жою) схемалары бар және олардың саны уақыт өте келе көбейеді. Сонымен бірге олардың барлығы бірқатар міндеттерге қол жеткізуге бағытталған, соның ішінде:

Схеманы жобалау

Қазіргі уақытта ғалымдар мен фармацевтикалық компаниялардың ынтымақтастығы арқасында жоғарыда аталған барлық бағыттар бойынша айтарлықтай нәтижелерге қол жеткізілді. Өткен ғасырдың соңында ең ықпалды сала мамандарының тобы құрылды, олардың күш-жігері жою туралы біліммен алмасуға бағытталған.

Бұл емдеу әдістерін әзірлеуде серпілістерге және тиімдірек сынақтарға мүмкіндік берді. Ең үлкен прогреске 1996 жылы Маастрихт конференциясында қол жеткізілді. Осы оқиғаның құрметіне кейіннен Helicobacter pylori емдеуге арналған кешендер аталды.

• амоксициллин (0,5 г күніне 4 рет немесе 1 г - 2 рет);
• кларитромицин немесе жосамицин немесе нифурател (стандартты дозалар);
• висмут трипотасий дицитраты (тәулігіне екі рет 240 мг немесе дозаның жартысы – төрт рет).

Жоғарыда көрсетілген схема асқазанның шырышты қабатының атрофиясы бар науқастар үшін ғана қолданылады.

Төртінші нұсқа (егде жастағы науқастар үшін):

• ингибиторлардың стандартты дозасы;
• висмут үшпотасий дицитраты;

Төртінші нұсқа (балама) ингибиторларды қысқа мерзімді қолдану мүмкіндігімен 28 күн бойы стандартты дозаларда висмут трипотасий дицитратын қабылдаудан тұрады.

Екінші жол

Көрінетін әсер болмаған жағдайда, эрадикацияның екінші желісі қолданылады, бұл процедураның тиімділігін арттыруға мүмкіндік береді.

Бірінші нұсқа:

Екінші нұсқа:

• ингибиторлар;
• висмут үшпотасий дицитраты;
• нитрофуран тобының препараттары;

Үшінші нұсқа:

• протонды сорғы ингибиторы;
• висмут трипотасий дицитраты (тек тәулігіне төрт рет 120 мг);
• рифаксимин (0,4 г күніне екі рет).

үшінші жол

Сондай-ақ үшінші жол бар, бірақ оның таралуына байланысты минималды жоғары тиімділікжоғарыда аталған опциялар. Бұл схеманы қолдану көрсеткіштер аллергиялық реакцияларға немесе емдеуге қанағаттанарлықсыз реакцияға байланысты алғашқы екеуін пайдалануға мүмкіндік бермейтін жағдайларда ғана орын алады.

Catad_tema Ойық жара ауруы - мақалалар

Қайталап емдеу қажет болған жағдайда helicobacter pylori үшін эрадикациялық терапияны таңдау

Лапина Т., медицина ғылымдарының кандидаты,
Оларды ММА. Сеченова И.М

Helicobacter pylori (Hp) инфекциясын емдеуді егжей-тегжейлі деп санауға болады: ол дәрілік заттардың комбинациясы, олардың дозалары және курс ұзақтығы бойынша стандартталған. Ресейде бұл терапия медициналық көмектің тиісті стандарттарында және формулярлық жүйеде бекітілген. Көптеген еуропалық елдердің ұлттық ұсыныстары және Hp диагностикасы мен емдеудің отандық стандарттары осы инфекцияны зерттеу жөніндегі Еуропалық топтың қамқорлығымен әзірленген алгоритмдерге негізделген. Бұл консенсусты әзірлеуге арналған алғашқы конференциялар Маастрихтте өткізілгендіктен, ұсыныстар Маастрихт деп аталады (конференциялар 1996, 2000 және 2005 жылдары өткізілді).

Эрадикациялық терапияның схемалары қатаң түрде реттеледі, мұндай емдеу сұрақтар тудырмауы керек сияқты. Дегенмен, кез келген стандартты тәжірибеде енгізу әрқашан жүз пайыздық тиімділікпен бірге жүрмейді. Ең өзекті сұрақтардың көпшілігі бірінші (кейде екінші және үшінші) әрекеттердің сәтсіздігінен кейін емдеу режимін таңдауға қатысты.

Неліктен Hp кезінде кейде эрадикациялық терапияның қайталанатын курсы қажет (ағылшын тіліндегі әдебиетте оған сілтеме жасау үшін «екінші, үшінші қатардағы терапия» термині қолданылады)? Емдеу режимінің оңтайлылығын көрсететін көрсеткіш ретінде Маастрихттің барлық ұсыныстары 80% Hp эрадикациясын деп атайды. Бұл емдеу ниеті критерийі бойынша микроорганизмнің жойылу пайызы 80% тең немесе одан жоғары болуы керек дегенді білдіреді. Сәтті эрадикацияның бұл «мақсатты» пайызы әртүрлі емдеу режимдерінің, олардың қолжетімділігі мен төзімділігінің көптеген клиникалық зерттеулерінің деректерін талдау негізінде ұсынылады; сонымен қатар Hp сипаттамаларын (микроорганизмнің дәрілік заттарға сезімталдығы, тіршілік ету ортасының ерекшеліктері) ескереді. Өлтірудің тұрақты жоғары жылдамдығы әртүрлі популяциялар арасында емдеу арқылы оңай қайталануы керек және әртүрлі аймақтаржәне елдер.

Шешуші маңыздылық, әрине, пациенттердің максималды санында Hp эрадикациясына қол жеткізуге бағытталған бірінші қатардағы терапия болып табылады. Бірінші қатардағы терапия ретінде Маастрихт III ұсынымдары келесі үш компонентті емдеу режимдерін ұсынады (1-кесте): протонды сорғы ингибиторы стандартты дозада күніне 2 рет + кларитромицин - 500 мг күніне 2 рет + амоксициллин - 1000 мг 2 күніне бір рет немесе метронидазол - күніне 2 рет 400 немесе 500 мг. Ең аз ұзақтығыүштік терапия - 7 күн, бірақ бұл режим үшін 14 күндік емдеу курсы тиімдірек болды (12%; 95% сенімділік интервалы - CI: 7-17%). Дегенмен, егер жергілікті зерттеулер оның тиімділігі жоғары екенін көрсетсе, 7 күндік үштік терапия қолайлы болуы мүмкін. Бірдей бірінші қатардағы терапия барлық елдерге ұсынылады әртүрлі елдерпрепараттардың әртүрлі дозалары рұқсат етілуі мүмкін.

1-кесте Hp үшін стандартты үштік терапия схемалары

Төрт компонентті емдеу режимі стандартты дозада протонды сорғы ингибиторын күніне 2 рет + висмут субсалицилат / трипотасий дицитраты - 120 мг 4 рет + метронидазол - 500 мг тәулігіне 3 рет + тетрациклин - тәулігіне 4 рет 500 мг қамтиды. (1-кесте).2). Маастрихт II ұсыныстарында төрт компонентті режим екінші қатардағы терапия позициясы тағайындалды. Маастрихт III ұсынымдарының жаңа ережелерінің бірі мұндай режимді белгілі бір клиникалық жағдайларда бірінші қатардағы терапия (баламалы бірінші қатар терапиясы) ретінде пайдалану мүмкіндігі болып табылады.

Кесте 2. НР үшін төрт компонентті эрадикациялық терапия схемалары

Неліктен Маастрихт ұсыныстарындағы оңтайлы бірінші қатардағы терапия туралы идеялар өзгерді? Неліктен жақсы емдеу режимдерін іздеу ешқашан тоқтамайды? Әртүрлі елдерде стандартты үштік терапияның (протонды сорғы ингибиторы + амоксициллин + кларитромицин) клиникалық зерттеулерінің нәтижелері пайда болды, оған сәйкес «мақсатты» эрадикацияға қол жеткізілмейді, яғни. ол 80%-дан төмен. Стандартты эрадикациялық терапияның тиімділігінің төмендеуінің ең маңызды себебі микроорганизмнің микробқа қарсы агенттерге төзімділігі болып табылады. Маастрихт III ұсыныстарында Hp бактерияға қарсы агенттерге сезімталдығына байланысты емдеуді жоспарлау мәселелеріне көп көңіл бөлінеді. Осылайша, протонды сорғы тежегіші + кларитромицин + амоксициллин немесе метронидазол комбинациясы кларитромицинге төзімділігі 15-20% төмен популяциялар үшін ұсынылатын бірінші қатардағы ем болып қала береді. Метронидазолға төзімділік деңгейі 40%-дан аз популяцияларда протонды помпа тежегіші + кларитромицин + метронидазол режимін қолданған жөн.

Антибиотиктерге Hp төзімділігі мәселесіне толығырақ тоқталайық. Халықаралық деректерге сәйкес, амоксициллинге Hp төзімділігі 0 немесе 1% -дан аз. pbp-1A генінің мутациясына байланысты төзімділіктің пайда болуы туралы өте сирек есептер бар. Осылайша, амоксициллинге төзімділік өте сирек кездеседі және клиникалық маңызы жоқ. Тетрациклинге төзімділік бірдей сирек кездеседі, ол көптеген елдерде мүлдем тіркелмеген. Ол 16S рРНҚ геніндегі (AGA 926–928→TTC) көршілес 3 нуклеотидтің мутациясынан туындайды. Эксперименттік мәліметтерге сәйкес, егер мутация осы нуклеотидтердің тек 1 немесе 2-де болса, қарсылық клиникалық тұрғыдан шамалы; тек үш еселенген мутация тұрақты қарсылыққа әкеледі, бұл емдеу нәтижелеріне әсер етуі мүмкін.

Негізгі маңыздылығы Hp кларитромицин мен метронидазолға сезімталдығы болып табылады. Кларитромицинге төзімді Hp штаммдарының саны, көп орталықты еуропалық зерттеуге сәйкес, орта есеппен 9,9% құрайды (95% CI: 8,3-11,7). Бұл көрсеткіште айтарлықтай айырмашылықтар анықталды: Солтүстік елдерде кларитромицинге төзімділік деңгейі төмен (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); ол Орталық және Шығыс Еуропада жоғары (9,3%; 95% CI: 0–22%) және оңтүстік Еуропада ең жоғары (18%; 95% CI: 2,1–34,8%) (1-сурет) . Кларитромицинге төзімділіктің даму қаупі осы популяцияда макролидтерді енгізу жиілігіне байланысты. Бірқатар Еуропа елдерінде макролидтер педиатриялық тәжірибеде, мысалы, респираторлық ауруларда кеңінен тағайындалғандықтан, балаларда Hp штамдарының кларитромицинге төзімділігінің жиілігі өте жоғары, бұл эрадикациялық терапия тактикасын таңдауға мүмкіндік береді. мәселе.

Күріш. 1. Еуропа елдерінде макролидтерге төзімді Hp штаммдарының таралуы (Glupczynski Y. et al., 2000 бойынша)

Кларитромицинге төзімділікке рибосоманың кеңістіктік конфигурациясының бұзылуына әкелетін 23S rDNA генінің мутациясы жауап береді. Макролидті антибиотиктерге айқаспалы төзімділіктің дамуына ықпал ететіні мойындалған; дегенмен, асқазанның шырышты қабығына әртүрлі жолмен енетін барлық макролидтер in vivo төзімді штаммдарды таңдауға әкелетіні анық емес.

Кларитромицинге төзімділіктің эрадикациялық терапия нәтижелеріне әсері туралы деректер де әртүрлі. Сипатталған әсерлердің максимумы келесідей: сезімтал штамдар болған кезде Hp эрадикациясының 87,8%, төзімді штаммдар болған кезде 18,3%.

Еуропа мен АҚШ-та метронидазолға төзімді Hp штаммдарының саны 20-дан 40% дейін ауытқиды. Дамушы елдерде метронидазолға төзімді штаммдардың саны жоғары екені белгілі. Төзімді штаммдарды таңдау үшін ең маңыздысы популяцияда метронидазолды қолдану болып табылады. Метронидазолға төзімділіктің қалыптасу механизмі толығымен анық емес: rdxA геніндегі өзгерістерге күдік бар, бірақ нақты мутациялар белгісіз.

Мәскеуде оқшауланған Hp штаммдарының нитроимидазол туындыларына (метронидазол), макролидтерге (кларитромицин) және β-лактамдарға (амоксициллин) төзімділік динамикасын бақылау (1996–2001) оның Еуропадағыдан ерекшеленетінін көрсетті (2-сурет). Осылайша, ересек популяцияда 1996 жылдың өзінде метронидазолға Hp бастапқы резистенттілігінің деңгейі орташа еуропалық деңгейден (25,5%) асып, 36,1% құрады. 1996-1999 жылдар аралығында метронидазолға Hp бастапқы төзімді штаммдарының санының артуы байқалды, содан кейін ол анықталмады.

Күріш. 2-сурет. 1996–2001 жж. Мәскеуде ересектерден бөлінген Hp штамдарының метронидазолға, кларитромицинге және амоксициллинге төзімділік динамикасы (%-бен). (Кудрявцева Л., 2004 ж.)

1996 жылы Еуропада алынған деректерден айырмашылығы, ересек популяцияда макролидтерге (кларитромицин) бірінші реттік Hp резистенттілігінің деңгейі 7,6% құраса, сол кезде Мәскеуде осы антибиотикке төзімді Hp штамдары анықталған жоқ. Ересек популяция арасында бірінші кезекте кларитромицинге төзімді Hp штаммдарының салыстырмалы өсуі бақылаудың 1-ші жылы үшін 8%, 2-ші жыл үшін - 6.4%, 3-ші үшін - 2.7% құрады. 2000 жылы Hp кларитромицинге төзімділік деңгейі аздап төмендеді: егер 1999 жылы ол 17,1% болса, 2000 жылы 16,6% болды. 2001 жылы бұл көрсеткіштің төмендеу үрдісі айқын байқалды (13,8%).

1996 жылы Мәскеуде амоксициллинге төзімді 3 Hp штамдары бөлініп алынды; болашақта мұндай олжалар қайталанбады және бұл деректерді Ресей Федерациясындағы жалғыз және бірегей деп санауға болады.

Мәскеуде Hp-ның антибиотиктерге сезімталдығы туралы соңғы қол жетімді деректер 2005 жылға сілтеме жасайды: ересектерде метронидазолға төзімді штаммдардың саны 54,8%, кларитромицинге - 19,3%; балаларда, тиісінше, 23,8 және 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: жеке қарым-қатынас).

Осылайша, соңғы деректерге сүйене отырып, Ресейде кларитромицинге де, метронидазолға да Hp төзімділігінің жоғары деңгейіне байланысты стандартты үштік терапия үшін қолайсыз жағдайлар қалыптасты. Дегенмен, отандық клиникалық зерттеулердің нәтижелері біздің елдегі терапия нәтижелері үшін кларитромицинге қарағанда метронидазолға төзімділіктің маңыздылығын көрсетеді. Метронидазолға төзімді штаммдардың экстремалды таралуы осы бактерияға қарсы агентті қолдануды айтарлықтай шектейді. Сонымен, В.Ивашкин және т.б. сәйкес, бақыланатын зерттеуде «протонды сорғы ингибиторы + амоксициллин + метронидазол» схемасы (Маастрихт I ұсынымдарымен бекітілген және олардың екінші қайта қарауымен алынып тасталды) 30% жағдайда ғана сәтті болды. Макролидтерге төзімділікке келетін болсақ, төзімділікті анықтау үшін биопсиялық материалдың штаммдарынан бөлінген пациенттердің контингенті ерекше болғанын, атап айтқанда, олардың арасында көптеген стационарлық науқастар болғанын есте ұстаған жөн. Сонымен қатар, Ресей Федерациясының әртүрлі қалаларында тұратын адамдардан алынған штаммдарды талдау айтарлықтай айырмашылықтарды анықтады. Осылайша, Абаканда кларитромицинге төзімді Hp штамдары тіркелген жоқ (3-кесте). Бұл олардың Мәскеу мен Санкт-Петербургтен тыс жерлерде таралуы орташа еуропалық деңгейден төмен екенін көрсетеді.

Кесте 3. 2001 жылы Ресейдің әртүрлі қалаларында Hp антибиотиктерге төзімділік жиілігі (Кудрявцева Л. және т.б., 2004)

Емдеу режимінің бактерияға қарсы компоненттері ғана емес, сонымен қатар протонды сорғы тежегіштері де НР жойылуының жоғары пайызын қамтамасыз ететінін ұмытпау керек. Протон сорғысының ингибиторынсыз бірдей антибиотиктердің тек 2-ін бірдей дозаларда қолданғанда Hp эрадикациясы 20-50% төмендейтіні сенімді түрде дәлелденді. Асқазан секрециясын күшті басу арқылы антибиотиктердің әсерін жүзеге асыру үшін қолайлы жағдайларды қамтамасыз ететін схеманың негізгі препараттары ретінде қызмет ететін протонды сорғы ингибиторлары. Егер протонды сорғы ингибиторының сапасы төмен болса және ол асқазанішілік рН-ға аз әсер етсе, онда микроорганизмнің жойылу пайызы «мақсатты» шекке жетпейді. Екінші жағынан, жоғары анти-Хеликобактер әсері протонды сорғы ингибиторы арқылы асқазан секрециясын сәтті бақылауды және осы препараттың сапасын көрсетеді.

Көптеген отандық клиникалық зерттеулер стандартты үштік терапияның 7 күндік ұзақтығының өзінде табыстылығын көрсетті. Сонымен, В.Пасечников және т.б. (2004) он екі елі ішектің ойық жарасының өршуі бар науқастар (92 адам) 7 күн бойы стандартты үштік терапияны алды: Омез® (омепразол, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) амоксициллинмен біріктірілген тәулігіне 40 мг дозада (2000 мг/тәу). ) және кларитромицин (1000 мг/тәу). Содан кейін рандомизация жүргізілді: 1-ші топтағы науқастар омепразолды (40 мг/тәу) қабылдауды тағы 2 апта бойы жалғастырды; 2-ші топтағы науқастар ем қабылдаған жоқ. Науқастардың 82,6% -ында HP эрадикациясы сәтті болды (емдеуге ниет; хаттама бойынша - 91,6%). 1-ші топта 84,2% (емдеу ниеті; хаттама бойынша – 92,8%), 2-ші топта – 82,2% (емдеу ниеті; хаттама бойынша – 90,2%) құрады. Анти-Helicobacter pylori курсынан кейін Омез® монотерапиясын алған пациенттердің 91,5%-да және Hp эрадикациясының апта сайынғы курсын ғана алған және одан әрі емделмеген пациенттердің 93,3%-ында ойық жараның жазылуына қол жеткізілгені принципті маңызды болып табылады. Осылайша, осы зерттеуде 7 күндік стандартты үш еселік терапия эрадикацияның «мақсатты» пайызына қол жеткізуге және сонымен қатар омепразолмен монотерапияны жалғастырмай-ақ ойық жараны емдеуге ықпал етті, бұл жанама түрде Хеликобактер пилориге қарсы курстың тиімділігін көрсетеді.

Стандартты үштік терапияның тиімділігін арттыру үшін әртүрлі әрекеттер жасалуда. Осылайша, Хеликобактерияға қарсы режимді пробиотикпен біріктіру Hp эрадикация жылдамдығының жоғарылауына әкелетіні және жағымсыз құбылыстардың жиілігін төмендететіні туралы дәлелдер бар. Жақында Мәскеуде стандартты үштік терапияға пребиотикалық лактулозаны (Нормазе) қосу арқылы зерттеу жүргізілді. Омез® (40 мг/тәу) амоксициллинмен (2000 мг/тәу) және кларитромицинмен (1000 мг/тәу) біріктірілімде 12 күн бойы және емделушілердің бір тобына Нормаспен біріктірілген. Осы топтағы Hp эрадикациясы 85% жағдайда, екіншісінде - 90% жағдайда (айырмашылық маңызды емес) қол жеткізілді. Лактулоза Hp эрадикациясының жоғарылауына ықпал етпегеніне қарамастан (пайыз әлі де «мақсатты» шектен асып кетті), нәжістің бұзылуы мен метеоризмнің жиілігін төмендетті.

Бірінші қатардағы терапия – стандартты үштік– Ресей үшін өзектілігін жоғалтқан жоқ. Hp эрадикациясының сәттілігі дәрігер мен пациенттің осы стандартты дәл сақтауына байланысты. Оның ұпайы неғұрлым жоғары болса, қайта емдеу ықтималдығы соғұрлым аз болады. Стандартты үштік терапияның тиімділігін арттырудың ең ақылға қонымды әдісі оның ұзақтығын 14 күнге дейін арттыру деп танылуы керек.

Бірінші қатардағы ем тиімсіз болғанда екінші қатардағы терапияны қалай жоспарлау керек? Науқас бұрыннан қабылдаған антибиотиктерді тағайындаудан аулақ болу керек. Бұл осындай жоспарлауға негізделген іргелі (бірақ жалпыға бірдей танылмаған) постулаттардың бірі. Сарапшылардың көзқарасы бойынша - Маастрихт III ұсыныстарының авторлары, ең көп дұрыс таңдаубұл жағдайда висмут төрттік терапиясы. Hp диагностикасы мен емдеуге арналған американдық нұсқаулықтың авторлары осындай қорытындыға келді. Екінші қатардағы терапия ретінде төрттік терапияны қолданатын бірнеше ондаған клиникалық зерттеулерді талдауда микроорганизмнің орташа эрадикация жылдамдығы 76% (60-100%) құрады. Бұл схема қолжетімді, салыстырмалы түрде арзан және тиімді. Оның кемшіліктеріне жатады үлкен санкүнделікті қабылдау қажет таблеткалар мен капсулалар (тәулігіне 18 данаға дейін), төрт еселенген дозалау режимі және салыстырмалы түрде жиі дамитын жағымсыз құбылыстар.

Висмут препараттары кейбір елдерде жоқ және екінші қатардағы режимдер ретінде Маастрихт III ұсыныстары ұсынады үштік терапия нұсқалары: протонды сорғы ингибиторы және амоксициллин, ал тетрациклин немесе метронидазол бактерияға қарсы агент ретінде көрінеді. Ресейде мұндай схемаларды қолданудың жүйеленген тәжірибесі жоқ, дегенмен 7 күндік үштік терапияның өте төмен тиімділігі туралы дәлелдер бар: протонды сорғы ингибиторы + амоксициллин + метронидазол.

Сәтсіз стандартты үштік терапиясы бар емделушілер тобында амоксициллинмен және рифабутинмен (150 мг) біріктірілген протонды сорғы тежегішімен 12 күндік емдеу 91% жағдайда Hp эрадикациясына әкелді, метронидазол мен кларитромицинге дәлелденген төзімділікке әсер етпеді. нәтиже. Рифабутинді қолданудың тартымды жағы - оған Hp төзімділігінің пайда болу ықтималдығы өте төмен (тек оқшауланған жағдайларда сипатталған). Резистенттіліктің пайда болу механизмі (барлық рифамициндерге крест) rpoB генінің нүктелік мутациясы болып табылады. Маастрихт III ұсыныстары бұл антибиотикті абайлап қолдануды талап етеді, өйткені оны кеңінен қолдану микобактериялардың төзімді штамдарын таңдауға әкелуі мүмкін.

Левофлоксацинмен үш еселік терапия қолдануға ыңғайлы және жеткілікті тиімді болып көрінеді: стандартты дозада күніне екі рет амоксициллинмен (2000 мг/тәу) және левофлоксацинмен (500 мг/тәу) біріктірілген протонды сорғы тежегіші. Сәтсіз стандартты үштік терапиядан кейінгі екінші қатардағы терапия ретінде бұл режим жоғары тиімділікпен көрсетілді. Бірақ левофлоксацинді қолданумен гирА генінің бірқатар мутацияларына байланысты хинолондарға төзімділікті дамыту мәселесі байланысты. Жақында жарияланған француздық зерттеуде Hp штаммдарының үлкен санын зерттеген, олардың 17,2% төзімділігі анықталды. Итальяндық авторлардың жұмысында (зерттелген штаммдардың әлдеқайда аз санымен) левофлоксацинге төзімділік 30,3% жағдайда анықталды; осы антибиотикке сезімтал микроорганизмнің сәтті жойылу жылдамдығы төзімділік болған кезде 33,3% қарсы 75% құрайды.

Осы мәселе бойынша соңғы сарапшылардың ұсыныстары мен шолуларында Hp жоюдың жаңа схемасына - дәйекті терапияға өте мұқият назар аударылады. Жақсы дәйекті терапия 10 күн қажет: алғашқы 5 күнде протонды сорғы ингибиторы стандартты дозада күніне екі рет амоксициллинмен біріктірілген (2000 мг/тәу) тағайындалады; содан кейін тағы 5 күн бойы – кларитромицинмен (1000 мг/тәу) және тинидазолмен (1000 мг/тәу) біріктірілген стандартты дозада тәулігіне екі рет протонды сорғы ингибиторы. Итальяндық зерттеуде дәйекті терапиямен Hp эрадикациясы (емдеу ниеті) салыстыру тобында (10 күндік стандартты үштік терапия) 78%-ға қарсы 91 болды. Кларитромицинге төзімді штаммдарды жұқтырған пациенттер тобында бұл көрсеткіш 29%-ға қарсы 89-ға жетті.

Hp эрадикациясының сәтсіздігін болдырмау үшін стандартты үштік терапияны толық дозада және мүмкіндігінше 14 күн бойы енгізу керек. Бірінші қатардағы терапия сәтсіз болған жағдайда емдеу режимдерін таңдау жеткілікті кең және науқастың жеке ерекшеліктерін ескеруге мүмкіндік береді.

ӘДЕБИЕТ
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Бондаренко О.Ю. және т.б. Helicobacter pylori инфекциясының эрадикациялық терапиясында азитромицин: клиникалық зерттеу нәтижелері және фармакоэкономикалық аспектілер // Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (№ 13б қосымша); 58–63.
2. Кудрявцева Л.В. Аймақтық генотиптер және Helicobacter pylori бактерияға қарсы препараттарға төзімділік деңгейлері. Аннотация … док. бал. Ғылымдар. – М., 2004. – С.40.
3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Ардацкая М.Д. және т.б. Helicobacter pylori-мен байланысты он екі елі ішектің ойық жарасының нормазымен эрадикациялық емдеу // Клин. гастроэнтерология, гепатология перспективалары. – 2007; 5:21–25.
4. В.Д.Пасечников, О.Н.Минушкин, С.А.Алексеенко, т.б. Он екі елі ішектің ойық жарасын емдеу үшін Helicobacter pylori эрадикациясы жеткілікті ме? // Сына. гастроэнтерология, гепатология перспективалары. – 2004; 5:27–31.
5. Бороди Т.Дж., Панг Г., Веттштейн А.Р. және т.б. Тұрақты Helicobacter pylori инфекциясы үшін рифабу-қалайы бар «құтқару-терапияның» тиімділігі мен қауіпсіздігі // Алимент. Фармакол. Онда. – 2006; 23:481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Helicobacter pylori-дегі фторхинолонға төзімділік туралы жаңарту: қарсылыққа әкелетін жаңа мутациялар және гиперсезімталдықпен байланысты гирА полиморфизмінің алғашқы сипаттамасы // Int. J. Микробқа қарсы. агенттер. – 2007; 29:389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. Американдық гастроэнтерология колледжі Helicobacter pylori инфекциясын басқару бойынша нұсқаулық // Ам. Дж. Гастроэнт. – 2007; 102: 1808–1825 жж.
8. Чен Х.С., Чан В.Л., Чен В.Ю. және т.б. Дәстүрлі сәтсіз үштік терапиядан кейін тұрақты H. pylori-ді жою үшін құрамында левофлоксацин бар үштік терапия // Helicobacter. – 2007; 12:359–363.
9. Helicobacter pylori инфекциясын басқарудағы қазіргі еуропалық тұжырымдама. Maasticht консенсус есебі. Еуропалық Helicobacter pylori зерттеу тобы (EHPSG) // Ішек. – 1997; 41:8–13.
10. Ди Марио Ф., Кавальяро Л.Г., Скарпиньято С. Helicobacter pylori инфекциясын басқаруға арналған «құтқару» терапиясы // қазу. Dis. – 2006; 24:113–130.
11. Эган Б.Дж., Катичик М., О'Коннор Х.Дж. және т.б. Helicobacter pylori емдеу // Helicobacter. – 2007; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Helicobacter pylori эрадикациялық терапиясының қазіргі стратегияларын қалай жақсартуға болады? // мүмкін. J. Гастроэнтерол. – 2003; 17 (В қосымшасы): 36–40.
13. Глупчинский Ю., Меграуд Ф., Лопес-Бреа М. және т.б. Helicobacter pylori-дегі in vitro микробқа қарсы тұрақтылықты еуропалық көп орталықты зерттеу // Еур. Дж.Клин. микробиол. Жұқтыру. Dis. – 2000; 11:820–823.
14. Грэм Д.Ю., Лу Х., Ямаока Ю. Helicobacter pylori терапиясының дәрежесі туралы есеп картасы // Helicobacter. – 2007; 12:275–278.
15 Ходжо М., Мива Х., Нагахара А. және т.б. Helicobacter pylori инфекциясы үшін екінші қатардағы емдеу режимдерінің тиімділігіне біріктірілген талдау // Сканд. J. Гастроэнтерол. – 2001; 36:690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Helicobacter pylori инфекциясын басқарудағы қазіргі тұжырымдама - Maasticht 2 – 2000 Консенсус есебі // Алимент. Фармакол. Онда. – 2002; 16:167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Helicobacter pylori инфекциясын басқарудағы қазіргі тұжырымдама: Maasticht III консенсус есебі // Гут. – 2007; 56:772–781.
18. Megraud F. H. pylori антибиотиктерге төзімділік: таралуы, маңыздылығы және тестілеудегі жетістіктері // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Перна Ф., Зулло А., Риччи С. және т.б. Helicobacter pylori қайта емдеуге арналған левофлоксацин негізіндегі үштік терапия: бактериялық төзімділіктің рөлі // Қазу. Бауыр. Dis. – 2007; 39:1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Мета-анализ: пробиотиктермен толықтырудың Helicobacter pylori эрадикациялық терапиясы кезінде эрадикация жылдамдығына және жағымсыз әсерлеріне әсері // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15:155–168.
21. Вайра Д., Зулло А., Вакил Н. және т.б. Helicobacter pylori эрадикациясына арналған стандартты үш дәрілік терапияға қарсы дәйекті терапия: рандомизацияланған сынақ // Анн. Интерн. Мед. – 2007; 146:556–563.