توصیه های انجمن اروپایی اورولوژی

در تاریخ 15 تا 19 مارس 2019، سی و چهارمین کنگره سالانه انجمن اروپایی اورولوژی (EAU) در بارسلون برگزار شد که پزشکان از بیش از 120 کشور در آن شرکت داشتند.

کنگره EAU بزرگترین رویداد در حوزه پزشکی است که هر ساله با هدف تبادل تجربیات بین متخصصان ارولوژی از اروپا و جهان برگزار می شود. هر سال، اورولوژیست ها داده های اصلی را ارائه می دهند، ایده های خود را در مورد نوآوری های اورولوژی تبادل می کنند، و دانش پزشکی مبتنی بر شواهد را در مورد مهم ترین بیماری های بالینی و اجتماعی دستگاه تناسلی منتشر می کنند. و این 45 سال پیش شروع شد. اولین کنگره EAU در سال 1974 در پادوآ (ایتالیا) برگزار شد که تنها 100 پزشک در آن شرکت کردند. در کنگره 2019 بارسلون، تقریباً 15000 پزشک از سراسر جهان در آن شرکت کردند و تقریباً 4500 چکیده ارسال شد که تقریباً 1200 مورد از آنها به عنوان مقاله پذیرفته شد.

متخصصان و کارکنان برجسته مرکز سیتی آندوسکوپی اورولوژی و فناوری های نوین در این رویداد مهم حضور داشتند. رئیس مرکز، پزشک ارشد موسسه بهداشت و درمان بودجه ایالتی سنت پترزبورگ بیمارستان بالینیسنت لوک، MD پوپوف سرگئی والریویچ گزارش تصویری "رزکسیون لاپاروسکوپیک نئوپلاسم داخل پارانشیمی کلیه در شرایط ایسکمی گرم" را تهیه کرد.

این متن بر اساس نسخه متن کامل توصیه های انجمن اروپایی اورولوژی (EAU) در سال 2014 است.

گروه EAU دستورالعمل های مبتنی بر شواهد را برای درمان RCC ایجاد کرده است تا به اورولوژیست ها در ارزیابی رویکردهای درمان این آسیب شناسی و اجرای این توصیه ها در عمل بالینی کمک کند. انتشارات مربوط به RCC عمدتاً ماهیت گذشته نگر دارند و شامل برخی از بزرگترین مطالعات چند مرکزی و سایر کارآزمایی‌های با کیفیت بالا با گروه‌های کنترل می‌شوند. که در سال های گذشتهتعداد زیادی کارآزمایی تصادفی شده، عمدتاً در مورد درمان دارویی RCC متاستاتیک انجام شده است، که امکان فرموله کردن توصیه‌هایی بر اساس داده‌ها با سطح اطمینان بالا را فراهم کرده است.

در صورت امکان، به اطلاعات سطح مناسبی از شواهد (LE) و درجه توصیه (GR) اختصاص داده شد (جدول 1، 2).

اپیدمیولوژی و علت شناسی

RCC 2 تا 3 درصد از کل تومورها را با شیوع بالا در کشورهای غربی تشکیل می دهد. در طول 2 دهه گذشته، افزایش سالانه در بروز RCC به طور متوسط ​​2٪ در اروپا و در سراسر جهان وجود داشته است. در سال 2012 اتحادیه اروپا 84400 مورد جدید RCC و 34700 مرگ مرتبط با این بیماری وجود داشت. در اروپا تا اوایل دهه 1990. افزایش وجود داشت سطح عمومیمرگ و میر ناشی از RCC، سپس تثبیت شد یا شروع به کاهش کرد.

RCC حدود 90 درصد از تومورهای بدخیم کلیه را تشکیل می دهد که دارای ویژگی های پاتوهیستولوژیک و ژنتیکی خاص هستند. میزان بروز در میان مردان 1.5 برابر بیشتر از جمعیت زنان است. اوج بروز در محدوده سنی 60-70 سال رخ می دهد. عوامل اتیولوژیک عبارتند از: سیگار کشیدن، چاقی و فشار خون بالا. سابقه سرطان کلیه (RC) در بستگان درجه یک نیز با افزایش خطر ابتلا به RCC مرتبط است. نقش رژیم غذایی و قرار گرفتن در معرض مواد سرطان زا در ایجاد RP ثابت نشده است. مصرف متوسط ​​الکل به دلایل هنوز ناشناخته ممکن است یک اثر پیشگیرانه داشته باشد.

پذیرش گسترده تکنیک های تجسم مانند سونوگرافی(سونوگرافی) و توموگرافی کامپیوتری (CT)، منجر به افزایش تعداد تومورهای تشخیص داده شده تصادفی شده است که عمدتاً از نظر اندازه کوچکتر و در مرحله پایین تر هستند.

مطالعات نشان داده اند که سیگار کشیدن، چاقی و فشار خون بالا از عوامل خطر تایید شده هستند (LE: 2a). پیشگیری اولیه از RCC باید ترک سیگار و کنترل چاقی (CP B) در نظر گرفته شود.

تشخیص و مرحله بندی
درمانگاه

بسیاری از توده های کلیوی تا مراحل پایانی بیماری بدون علامت باقی می مانند. در حال حاضر، بیش از 50٪ از تمام موارد RCC به طور اتفاقی در طی ارزیابی بیماران برای سایر بیماری های شکمی کشف می شود (LE: 3). سه گانه کلاسیک علائم بالینی (درد پهلو، هماچوری شدید و توده شکمی قابل لمس) اکنون نادر است (6-10٪) و با بافت شناسی تهاجمی و مرحله پیشرفته بیماری ارتباط دارد (LE: 3). در بیش از 30 درصد از بیماران مبتلا به علائم بالینی RCC، سندرم های پارانئوپلاستیک ممکن است وجود داشته باشد، مانند فشار خون بالا، کاشکسی، کاهش وزن، تب، نورومیوپاتی، آمیلوئیدوز، افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR)، کم خونی، اختلال عملکرد کبد، پلی سیتمی. و هیپرکلسمی (LE 4). برخی از بیماران علاوه بر علائم بالینی، علائم بیماری متاستاتیک مانند درد استخوان یا سرفه مداوم نیز دارند (LE: 3).

در صورت وجود تومور قابل لمس در حفره شکمی، غدد لنفاوی دهانه رحم قابل لمس، واریکوسل مداوم و ادم دو طرفه اندام های تحتانیبه بیماران معاینه پرتو دقیق تری نشان داده می شود.

تشخیص آزمایشگاهی

متداول‌ترین پارامترهای آزمایشگاهی ارزیابی شده شامل کراتینین سرم، میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR)، شمارش کامل خون، ESR، تست‌های عملکرد کبد، آلکالین فسفاتاز، لاکتات دهیدروژناز (LDH) و کلسیم سرم تنظیم‌شده، پروفایل انعقادی و آزمایش ادرار (LE: 4). در حضور توده‌های کلیوی مرکزی در مجاورت یا باز شدن لومن سیستم جمع‌آوری کلیه، سیتولوژی ادرار و احتمالاً معاینه آندوسکوپی دستگاه ادراری فوقانی باید انجام شود تا سرطان مجرای ادراری رد شود (LE: 4).

به طور جداگانه، عملکرد کلیوی دو طرفه باید با استفاده از نفروسینتی گرافی در شرایط زیر ارزیابی شود (LE: 2b): اگر عملکرد کلیه مختل شده باشد، که با افزایش غلظت کراتینین سرم یا کاهش قابل توجه GFR مشهود است. اگر خطر کاهش قابل توجه عملکرد کلیه در طول درمان وجود داشته باشد (تومور یک کلیه، آسیب تومور به هر دو کلیه در اشکال ارثی سرطان).

نفروسینتی گرافی همچنین در بیمارانی که در معرض خطر کاهش عملکرد کلیه در آینده به دلیل وجود بیماری های همزمان هستند، مهم است. دیابت، فشار خون شریانی شدید، پیلونفریت مزمن، بیماری رنوواسکولار، نفرولیتیازیس یا بیماری کلیه پلی کیستیک.

تشخیص تشعشع

بیشتر تومورهای کلیوی توسط سونوگرافی یا سی تی انجام شده به دلایل دیگر شناسایی می شوند (LE: 3). می توان از تصویربرداری برای افتراق توده های کلیوی به جامد و کیستیک استفاده کرد. برای توده های کلیوی جامد، مهم ترین معیار افتراقی برای بدخیمی، وجود افزایش حاجب است (LE: 3). به طور سنتی، اولتراسوند، CT یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای شناسایی و مشخص کردن توده های کلیوی استفاده می شود. سونوگرافی با کنتراست ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و موارد منع مصرف نسبی برای استفاده از مواد حاجب، تومورهای کیستیک پیچیده و برای تشخیص افتراقی مفید باشد. بیماری های عروقیدر اطراف کلیه، مانند انفارکتوس و نکروز قشر کلیه (LE 3).

تصویربرداری با CT یا MRI

CT یا MRI برای تعیین ماهیت تومورهای کلیه استفاده می شود و تصاویر باید هم قبل و هم بعد از تزریق داخل وریدی تهیه شود. عامل کنتراستبرای تشخیص کنتراست در تصاویر CT، افزایش کنتراست در توده های کلیوی با مقایسه کنتراست در مقیاس هاوسفیلد (در واحد HU) قبل و بعد از تجویز حاجب تعیین می شود. تغییر کنتراست 15 HU شواهد قوی از افزایش کنتراست است (LE: 3). با CT یا MRI، تشخیص انکوسیتوما و آنژیومیولیپوم چربی (AML) از بدخیمی ها بسیار دشوار است (LE: 3).

سی تی شکم به شما امکان می دهد RCC را تشخیص دهید و اطلاعاتی در مورد ساختار و عملکرد کلیه طرف مقابل (LE 3)، گسترش تومور اولیه به خارج از کلیه، درگیری سیستم وریدی، بزرگ شدن غدد لنفاوی منطقه ای و وضعیت غده فوق کلیوی به دست آورید. غدد و کبد (LE 3). سی تی آنژیوگرافی عروق شکمی با کنتراست برای ارزیابی خون رسانی به کلیه ها (به ویژه در هنگام برنامه ریزی برای برداشتن کلیه) استفاده می شود.

اگر یافته های CT نامشخص باشد، می توان از MRI ​​برای به دست آوردن استفاده کرد اطلاعات تکمیلیدر مورد تشخیص افزایش کنتراست، گسترش موضعی بدخیمی و میزان آسیب به سیستم وریدی (LE: 3). MRI همچنین در بیماران مبتلا به آلرژی به مواد حاجب و در زنان باردار بدون نارسایی کلیوی اندیکاسیون دارد (LE: 3).

آرتریوگرافی و کاووگرافی کلیه اندیکاسیون های محدودی دارند و به عنوان ابزار تشخیصی اضافی در بیماران منتخب مبتلا به RCC استفاده می شوند (LE: 3). در بیمارانی که کوچکترین نشانه ای از کاهش عملکرد کلیه دارند، باید رنوگرافی ایزوتوپی و ارزیابی کامل عملکرد کلیه در نظر گرفته شود (LE: 2a). در حال حاضر، توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) یک روش معاینه استاندارد نیست (LE: 3).

اندام های سی تی قفسه سینه- دقیق ترین روش برای تشخیص متاستاز در ریه ها (LE 3). اگر سی تی برای تشخیص متاستازهای ریوی در دسترس نباشد، باید عکس قفسه سینه انجام شود. اکثر متاستازهای استخوان و مغز در زمان تشخیص تظاهرات بالینی دارند، بنابراین اسکن معمول اسکلتی و سی تی اسکن مغز معمولاً اندیکاسیون ندارند (LE: 3).

طبقه بندی نئوپلاسم های کیستیک در کلیه ها بر اساس بوسنیاک

طبقه بندی بوسنیاک برای ارزیابی نئوپلاسم های کیستیک کلیه بر اساس ظاهر آنها در تصاویر CT برای پیش بینی خطر بدخیمی استفاده می شود (جدول 3) (LE: 3).

بیوپسی کلیه

بیوپسی از راه پوست تومورهای کلیوی بیشتر برای تأیید بافت شناسی تومورهای کلیوی نامشخص از نظر رادیولوژیکی، انتخاب بیماران به منظور مشاهده پویا، تأیید تشخیص قبل از درمان های ابلیتیو و همچنین درمان سیستمیک برای بیماران مبتلا به RP متاستاتیک استفاده می شود (LE: 3). ). بیوپسی از راه پوست تومور کلیه را می توان با بیوپسی سوزنی یا بیوپسی سوزنی ظریف انجام داد. با توجه به سرعت بالای تشخیص تومورهای کلیوی توسط CT یا MRI (موضوع تجمع ماده حاجب)، بیوپسی کلیه قبل از عمل در بیماران با امید به زندگی بالا اندیکاسیون ندارد (LE 4).

در بیشتر موارد، بیوپسی تومور کلیه تحت بی حسی موضعی انجام می شود (LE: 3). بسته به محل تومور، بیوپسی تحت سونوگرافی یا هدایت CT انجام می شود (LE: 2b). برای بیوپسی، یک سوزن 18G برای تهیه حجم کافی از مواد برای بررسی بافت شناسی استفاده می شود (LE: 2b). به منظور جلوگیری از انتشار سلول های تومور در طول بیوپسی، دومی باید از طریق یک کانول مخصوص (روش بیوپسی کواکسیال) انجام شود (LE: 3). حداقل 2 قطعه بافت (کامل، بیش از 10 میلی متر طول) باید به دست آید. همچنین باید از به دست آوردن بافت نکروزه برای افزایش بازده تشخیصی روش اجتناب شود (LE: 4)، برای این منظور بیوپسی باید از ناحیه محیطی انجام شود (LE: 2b).

بیوپسی تومور کلیه از راه پوست عوارض کمی دارد. شایع ترین عوارض هماچوری و هماتوم ساب کپسولی یا پارارنال است. به طور کلی، خونریزی از نظر بالینی قابل توجه نیست (0.0-1.4٪) و اغلب به کلیه محدود می شود. بیوپسی سوراخ از تومور کلیه ارزش تشخیصی بیشتری دارد، زیرا به فرد اجازه می دهد تا ساختار بافتی و درجه بدخیمی آن را در مقایسه با بیوپسی با سوزن ظریف تعیین کند (LE: 2b). اندازه تومور بزرگ و یک جزء جامد پیش بینی کننده بیوپسی هسته هستند (LE: 2b). ارزش تشخیصی بیوپسی کلیه 78-97٪، ویژگی - 98-100٪، حساسیت - 86-100٪ (LE 2b) است. اگر بیوپسی منفی باشد، اما اگر بر اساس مطالعات رادیولوژیکی مشکوک به وجود تومور بدخیم باشد، باید گزینه تکرار بیوپسی یا جراحی را در نظر گرفت (LE: 4). ارزیابی درجه تمایز تومور بر اساس داده های بیوپسی کار دشواری است. طبقه بندی فورمن محدود است (43-75%)، اما می توان با استفاده از یک سیستم دو لایه ساده شده (درجه بالا در مقابل درجه پایین) بهبود داد (LE: 2b). بیوپسی ارزش تشخیصی پایینی برای تومورهای کیستیک کلیه دارد و در این موارد در غیاب نواحی دارای جزء جامد نمی توان توصیه کرد (طبقه بندی کیست بوسنیاک IV) (LE: 2b). ترکیبی از بیوپسی با سوزن ظریف و سوراخ برای تشکیل کیستیک پیچیده توصیه می شود (LE 3).

تشخیص بافت شناسی

نئوپلاسم های کلیوی شامل طیف گسترده ای از اشکال بافت شناسی است که در سال 2004 توسط WHO توصیف شده و توسط انجمن بین المللی آسیب شناسی اورولوژی (ISUP) طبقه بندی ونکوور اصلاح شده است. از نقطه نظر بالینی، 3 زیرگروه بافتی اصلی RCC مهم هستند: سلول شفاف، پاپیلاری (نوع I و II) و کروموفوب (جدول 4).

در تمام زیرگروه های بافتی RCC، بسته به مرحله و درجه بافت شناسی، پیش آگهی بدتر می شود (جدول 5 و 6).

از سال 2006 بهبودی در نرخ بقای کلی 5 ساله (OS) برای هر زیرگروه هیستولوژیک RCC به میزان 49٪ از سال 2006 رخ داده است، که به نظر می رسد با تشخیص زودهنگام RCC و معرفی مهارکننده های تیروزین کیناز مرتبط باشد. تغییرات شبه سارکوم مشخصه تمام زیرگروه های بافتی RCC است و معادل درجه بالایی از بدخیمی و تهاجمی تومور است.

پاک کردن سلول RCC

از نظر ماکروسکوپی، کپسول معمولاً وجود ندارد. یک تومور بزرگ ممکن است رشد نفوذی داشته باشد. سطح برش به رنگ زرد طلایی همراه با خونریزی و نکروز است. معمولاً از طبقه بندی فورمن استفاده می شود. این بیماری با حذف خاص کروموزوم 3p و جهش در ژن فون هیپل-لیندو (VHL) واقع در کروموزوم 3p25 تعیین می شود. بیماران مبتلا به RCC سلول شفاف در مقایسه با بیماران مبتلا به RCC پاپیلاری و کروموفوب پیش آگهی بدتری دارند. نرخ بقای 5 ساله ویژه سرطان (RSS) برای بیماران مبتلا به مرحله بالینی T1، T2، T3 و T4 به ترتیب 91، 74، 67 و 32 درصد است (بیماران تحت درمان بین سال‌های 1987 و 1998). نوع بی‌رویه سلول‌های شفاف RCC ساختار کیستیک چند سلولی دارد و 4 درصد از انواع سلول‌های شفاف RCC را تشکیل می‌دهد.

RCC پاپیلاری

RCC پاپیلاری از نظر ماکروسکوپی از کپسول های کاذب زرد یا تشکیل شده است رنگ قهوه ایبا ساختاری نرم ثابت ترین تغییرات ژنتیکی عبارتند از تریزومی در کروموزوم های 7 و 17 و از دست دادن کروموزوم Y. RCC پاپیلاری ناهمگن است و از 3 زیر گروه تشکیل شده است: 2 اصلی (1 و 2) و سوم - کارسینوم انکوسیتیک. در مقایسه با سلول‌های شفاف RCC، RCC پاپیلاری بیشتر است سطح بالاتومورهای محدود به اندام - مرحله بالینی pT1-2N0M0 (74.9٪ در مقابل 62.9٪) و نرخ بالای RSV 5 ساله (85.1٪ در مقابل 76.9٪). پیش آگهی RCC پاپیلاری نوع 2 بدتر از نوع 1 است (2.16 در مقابل 3.28). رشد اگزوفیتیک، تغییرات کاذب کروتیک و کپسول های کاذب از ویژگی های معمول RCC پاپیلاری نوع 1 هستند. کپسول های کاذب و تغییرات نکروزی گسترده منجر به ظهور یک تومور کروی در ناحیه خارج کلیوی می شود. تومورهای دارای نکروز عظیم شکننده و آسیب پذیر به پارگی و پارگی خود به خودی با کمترین ضربه و به دنبال آن خونریزی خلفی صفاقی هستند. یک کپسول کاذب به خوبی توسعه یافته از RCC پاپیلاری نوع 1، علیرغم وجود نکروز، پاره نمی شود. در تصاویر سی تی کنتراست پس از کنتراست، کانون های نکروز در قسمت مرکزی تومور، که توسط بافت آن احاطه شده است، اکو منفی به نظر می رسد، که ماده حاجب را در CT جمع می کند.

کروموفوبیک RCC

از نظر ماکروسکوپی، کروموفوبیک RCC یک توده قهوه ای کم رنگ، نسبتا همگن و سخت و محدود است که فاقد کپسول است. در سال 2010، به جای طبقه بندی فورمن، سیستم امتیازدهی پاتوهیستولوژیک G.P. پیشنهاد شد. پانر و همکاران از نظر ژنتیکی با از دست دادن کروموزوم های 2، 10، 13، 17 و 21 مشخص می شود. این نوع RCC با پیش آگهی نسبتاً مطلوب، بقای 5 ساله بدون بیماری (RFS) (89.3٪) و RFS (93.0٪) و همچنین RFS 10 ساله (88.9٪) مشخص می شود.

نتیجه

بسیاری از بیماران مبتلا به RCC همچنان دارای علائم بالینی مانند توده های قابل لمس، هماچوری، سندرم های پارانئوپلاستیک و متاستاتیک هستند (LE: 3). مرحله بندی دقیق RCC با استفاده از CT یا MRI حفره های شکمی و قفسه سینه الزامی است (LE: 3). CT حساس ترین روشی است که برای تشخیص متاستازهای ریه استفاده می شود. اگر سی تی اسکن در دسترس نباشد، باید رادیوگرافی قفسه سینه انجام شود. اسکن استخوان اسکلتی و سی تی اسکن مغز در غیاب اندیکاسیون های بالینی خاص قابل توجیه نیست.

بیوپسی از راه پوست یک تومور کلیوی به طور فزاینده ای در تشخیص استفاده می شود: برای تأیید بافت شناسی تومورهای کلیوی نامشخص از نظر رادیولوژیکی، در انتخاب بیماران برای مشاهده دینامیک و روش های درمان فرسایشی، برای درمان سیستمیک بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک (mRCC).

CT شکم و MRI با حاجب برای پیگیری بیماران مبتلا به RCC توصیه می‌شوند و روش‌هایی معادل برای مرحله‌بندی و تشخیص هستند (SR B). CT و MRI شکم با کنتراست مناسب‌ترین روش‌های تصویربرداری برای تعیین خصوصیات PC و مرحله‌بندی قبل از عمل (SR C) هستند. CT قفسه سینه برای تعیین درگیری ریوی و مدیاستن (CP C) توصیه می شود. معمولاً اسکن استخوان توصیه نمی شود (SR C). بیوپسی کلیه قبل از درمان‌های فرسایشی و درمان سیستمیک در بیماران بدون بیماری‌های همراه (SR C) توصیه می‌شود. بیوپسی کلیه از راه پوست برای بیماران واجد شرایط برای نظارت فعال (SR C) توصیه می شود و باید با استفاده از روش کواکسیال (SR C) انجام شود.

طبقه بندی و عوامل پیش آگهی

طبقه بندی

سیستم مرحله بندی پذیرفته شده کلی برای RCC طبقه بندی TNM است که برای استفاده در کارهای بالینی و علمی توصیه می شود. آخرین طبقه بندی TNM در سال 2010 منتشر شد (جدول 7). ارزش پیش آگهی طبقه بندی TNM توسط مطالعات تک و چند مرکزی تایید شده است. با این حال، برخی عدم قطعیت ها باقی می مانند: در زیر مجموعه تومورهای طبقه بندی شده به عنوان T1، برداشتن (4 سانتی متر) ممکن است روش بهینه برای سرطان موضعی نباشد. اهمیت اندازه تومورهای مرحله بالینی T2 مورد سوال قرار گرفته است. نسخه 2002 طبقه بندی TNM تومورهای با تهاجم به بافت سینوس کلیه را به عنوان مرحله بالینی pT3a طبقه بندی کرد. با این حال، بر اساس داده های انباشته شده، می توان فرض کرد که تهاجم تومور به سینوس کلیوی، پیش آگهی بدتری نسبت به تهاجم به بافت چربی پرینفریک دارد، و بنابراین، چنین تومورهایی نباید در گروه مرحله بندی pT3a قرار گیرند (LE: 3). ) برخی از بخش های فرعی طبقه بندی TNM (pT2b، pT3a، pT3c و pT4) ممکن است همپوشانی داشته باشند. صحت زیربخش N1-N2 زیر سوال رفت (LE: 3). برای تعیین دسته M در بیماران مبتلا به RP، یک معاینه ابزاری کامل قبل از عمل باید انجام شود، از جمله سی تی اسکن از قفسه سینه و حفره های شکمی (LE 4).

عوامل پیش آگهی شامل عوامل تشریحی، بافت شناسی، بالینی و مولکولی است.

عوامل تشریحی شامل اندازه تومور، تهاجم وریدی، تهاجم کپسول کلیوی، درگیری غدد لنفاوی آدرنال و وجود متاستازهای دوردست است. این عوامل در طبقه بندی عمومی پذیرفته شده TNM ترکیب شده اند (جدول 7 و 8).

استفاده از یک سیستم طبقه‌بندی تشریحی برای تومورهای کلیوی امکان پیش‌بینی عینی عوارض بالقوه جراحی حفظ پستان (BCS) و درمان‌های فرسایشی را فراهم می‌کند، اطلاعاتی در مورد برنامه‌ریزی درمان، مشاوره بیمار و مقایسه مناسب برداشتن تومور و درمان‌های فرسایشی ارائه می‌دهد. با این حال، هنگام انتخاب بهترین روشملاحظات تشریحی درمان باید همیشه در ارتباط با ویژگی های بیمار و تجربه جراح در نظر گرفته شود.

فاکتورهای بافت شناسی شامل درجه تمایز سلولی فورمن، زیرگروه RCC، ویژگی های سارکوماتوئید، تهاجم عروق کوچک، نکروز تومور و تهاجم به سیستم جمع آوری می شود. درجه فورمن سیستم طبقه بندی بافت شناسی عمومی پذیرفته شده برای RCC است. اخیراً پیشنهاد شده است که یک طبقه بندی ساده شده 2 یا 3 سطحی فورمن ممکن است به اندازه طرح کلاسیک 4 سطحی (EL 3) دقیق باشد.

طبق طبقه بندی WHO، 3 زیرگروه بافت شناسی اصلی RCC وجود دارد که در سطح مولکولی با استفاده از مطالعات ژنتیکی و سیتوژنتیکی (LE 2b) تایید شده است: سلول شفاف - 80-90٪. پاپیلاری - 10-15٪؛ کروموفوبیک - 4-5٪.

همانطور که توسط نتایج تجزیه و تحلیل تک متغیره نشان داده شده است، روند به سمت پیش آگهی مطلوب تری در بیماران مبتلا به سرطان کروموفوب در مقایسه با بیماران مبتلا به RCC سلول پاپیلاری یا سلول شفاف وجود دارد (LE: 3).

در بین بیماران مبتلا به سرطان پاپیلاری، 2 گروه از نظر پیش آگهی متفاوت شناسایی شد: نوع 1 - تومور با پتانسیل بدخیم کم، سلول های با سیتوپلاسم کروموفیل، پیش آگهی مطلوب و نوع 2 - تومور با پتانسیل بدخیم بالا، سلول های دارای سیتوپلاسم ائوزینوفیل، مستعد بالا برای متاستاز (LE) 3) . RP مرتبط با جابجایی 11.2 Xp با پیش آگهی ضعیف همراه است. با بروز کم، این نوع سرطان باید در بیماران جوان مشکوک باشد.

عوامل بالینی عبارتند از وضعیت عمومی بیمار، علائم موضعی، درجه کاشکسی، شدت کم خونی و تعداد پلاکت (LE: 3).

تعداد زیادی از نشانگرهای مولکولی در حال حاضر در حال مطالعه هستند، از جمله کربنیک انیدراز IX (CaIX)، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، فاکتور القایی هیپوکسی (HIF)، Ki 67 (تکثیر)، p53، PNEN (فسفاتاز و همولوگ تنسین)، E-cadherin، پروتئین واکنشی C (CRP)، استئوپونتین و CD 44 (چسبندگی سلولی) (LE: 3). قبل از امروزهیچ یک از این نشانگرها قادر به نشان دادن بهبود دقت پیش‌بینی سیستم‌های پیش‌آگهی فعلی نبوده‌اند و استفاده از آن‌ها در عمل معمول توصیه نمی‌شود.

در سال‌های اخیر، سیستم‌های پیش‌آگهی پس از عمل و نوموگرام‌هایی که ترکیبی از فاکتورهای پیش آگهی مستقل را شامل می‌شوند، در بیماران سایر مراکز پزشکی ایجاد و آزمایش شده‌اند. این سیستم ها ممکن است از طبقه بندی TNM یا درجه بندی فورمن به تنهایی برای پیش بینی بقا دقیق تر باشند (LE: 3). مزیت مهم نوموگرام ها توانایی آنها در اندازه گیری دقت پیش بینی است که امکان ارزیابی عینی تمام پارامترهای پیش آگهی جدید را فراهم می کند. چندین نوموگرام جدید قبل از عمل با دقت پیش‌بینی بالا ساخته شده‌اند. رایج ترین سیستم های پیش آگهی در جدول 9 نشان داده شده است.

نتیجه

در بیماران مبتلا به RCC، پارامترهای زیر باید تعیین شوند که اطلاعات مهم پیش آگهی را ارائه می دهند: مرحله طبق طبقه بندی TNM، درجه تمایز فورمن و زیرگروه بافت شناسی طبق طبقه بندی WHO (2004) (LE: 2).

توصیه می شود از طبقه بندی مدرن TNM (CP B) و همچنین تقسیم RCC به انواع بافت شناسی (CP B) استفاده شود. برای RCC متاستاتیک، استفاده از سیستم های پیش آگهی (PS B) توصیه می شود. استفاده از سیستم های پیش آگهی یکپارچه یا نوموگرام برای بیماری های موضعی توصیه نمی شود، اگرچه این سیستم ها ممکن است در ثبت نام بیماران در کارآزمایی های بالینی (SR C) مفید باشند. استفاده از نشانگرهای پیش آگهی مولکولی (MP M) در تمرینات معمول توصیه نمی شود.

سایر تومورهای کلیه

بر اساس نتایج مطالعات مورفولوژیکی دقیق، طبقه‌بندی کنونی نئوپلاسم‌ها در اپیتلیوم کلیه ایجاد شد، که در یک مونوگراف تهیه‌شده توسط WHO در سال 2004 ارائه شد. طبقه‌بندی پاتوهیستولوژیک اصلاح‌شده در سال 2013 توسط طبقه‌بندی نئوپلاسم‌های کلیوی ISUP Vancouver منتشر شد. به نظر می رسد این طبقه بندی یک طبقه بندی جدید WHO را تشکیل می دهد. تقریباً 90-85 درصد از همه بدخیمی‌های کلیه از انواع شایع سرطان سلول‌های شفاف، پاپیلاری و کروموفوب هستند. 10-15 درصد باقیمانده تومورهای کلیوی شامل انواع کارسینوم های نادر پراکنده و خانوادگی و گروهی از کارسینوم های طبقه بندی نشده است.

کارسینوم سیستم جمع آوری بلینی- یک نوع بسیار نادر از RCC که اغلب در مراحل پایانی بیماری تشخیص داده می شود. تا 40 درصد از بیماران در اولین مراجعه متاستاز دارند و بیشتر آنها در عرض 1-3 سال از تشخیص اولیه می میرند. نسبت خطر RSV در مقایسه با RCC سلول شفاف 4.49 است. در حال حاضر، بزرگترین سری نشان می دهد که متاستاز در غدد لنفاوی منطقه در زمان تشخیص در 44٪ از بیماران وجود داشت، و متاستازهای دوردست در 32٪ مشاهده شد. میزان بقا در 5 سالگی 48 درصد و در 10 سالگی 14 درصد بود. میانگین میزان بقا 30٪ بود و پاسخ به درمان هدفمند رضایت بخش نبود.

کارسینوم مدولاری کلیهیک بدخیمی ویرانگر است که در درجه اول جوانان سیاهپوست را که برای بیماری سلول داسی شکل هتروزیگوت هستند، تحت تاثیر قرار می دهد. با این حال، اخیرا مواردی از تشخیص این بیماری در بیماران سفیدپوست و همچنین در اسپانیایی ها مشاهده شده است. این بیماری زیرگروهی از کارسینوم سیستم جمع‌آوری است، بسیار نادر است و تقریباً 2% از کل تومورهای اولیه کلیه را در افراد جوان 10 تا 20 ساله تشکیل می‌دهد. 95 درصد بیماران در زمان درمان متاستاز دارند. میانگین بقا 5 ماه است. یک مداخله جراحی کافی نیست، درمان سیستمیک تعریف نشده است، از رژیم های شیمی درمانی مختلف استفاده می شود و تومور حساس به پرتو است.

RCC سارکوماتوئید- این RCC است انواع متفاوت، به سرطان بسیار متمایز تبدیل می شود، اما به خودی خود به عنوان یک تنوع بافت شناسی جداگانه متمایز نمی شود. در صورت وجود تغییرات سارکوماتوئید در RCC، پیش آگهی بدتر می شود. RCC سارکوماتوئید متاستاتیک با پاسخ ضعیف به درمان سیستمیک همراه است. درمان با سانیتینیب به تعداد کمی از پاسخ‌های درمانی مثبت منجر شد. ترکیب جمسیتابین و دوکسوروبیسین ممکن است یک گزینه باشد (LE: 3، GR: C).

RCC طبقه بندی نشدهیک دسته تشخیصی است که برای تعریف نوعی از RCC استفاده می شود که نمی تواند به هیچ یک از دسته های دیگر مشخصه کارسینوم های نوع RCC طبقه بندی شود.

RCC کیستیک چند لکه ای- RCC سلول شفاف با تمایز خوب، که تا 4 درصد از تومورهای کلیه برداشته شده با جراحی را تشکیل می دهد. تا به امروز، هیچ توضیحی از متاستاز برای این تومور داده نشده است. طبق طبقه بندی بوسنیاک، RCC سلول شفاف چندحلقه ای یک نئوپلاسم کیستیک نوع II یا III است. با این حال، طبق گفته بوسنیاک، همان انواع نئوپلاسم‌ها مشخصه تومور اپیتلیال-استرومایی مختلط کلیه، نفرومای کیستیک یا کیست چندحلقه‌ای هستند (که همه تومورهای خوش خیم هستند). در بسیاری از موارد بیوپسی قبل از عمل و معاینه برش منجمد حین عمل تشخیص درستی را ارائه نمی دهد. خوشبختانه، همان استراتژی درمان حفظ اندام جراحی برای همه این تومورها (LE 3، GR B) وجود دارد.

انکوسیتوم هیبریدی(کروموفوب RCC) دارای مخلوطی از سلولهای انکوسیتوما کلیوی کروموفوب RCC است. می تواند در 3 موقعیت بالینی آسیب شناسی مختلف رخ دهد: پراکنده، همراه با انکوسیتوز کلیوی یا انکوسیتوماتوز، یا در بیماران مبتلا به سندرم Burt-Hogg-Dubé (که با وجود هماتوم های پوستی و چندین تومور کلیوی مشخص می شود). شواهدی از بدخیمی به دست نیامد. با این حال، بیماران باید مانند کروموفوب RCC تحت نظر باشند.

کارسینوم های انتقالی کلیه -تومورهای نادری که در افراد جوان و تنها در 25 درصد افراد بالای 40 سال رخ می دهد. این نوعتومور از 2 زیر گروه شامل کروموزوم 6p21 یا Xp11.2 تشکیل شده است. هر دو نوع پتانسیل بدخیم بالایی دارند. برخی از داروهای مورد هدف VEGF در عمل بالینی در برابر 2 زیر گروه کارسینوم جابجایی اثربخشی نشان داده اند.

RCC توبولوسیستیکمعمولی برای مردان در هر سنی ارتباط احتمالی با RCC پاپیلاری وجود دارد که اغلب منجر به ایجاد یک جزء کیستیک (Bosnjak III یا IV) می شود. تومور پتانسیل مشخصی برای بدخیمی دارد، اما در بیشتر موارد (90 درصد) ناتوان است.

کارسینوم های لوله ای موسینوس و سلول های دوکیمرتبط با حلقه هنله. بیشتر کارسینوم‌های توبولار و سلول‌های دوکی موسینوس مانند تومورهای با درجه پایین رفتار می‌کنند.

کارسینوم مرتبط با مرحله نهایی بیماری کلیوی و بیماری کیستیک اکتسابی مرتبط با RCC. تغییرات کیستیک دژنراتیو (کیست های کلیوی اکتسابی) و بروز بالاتر RCC از ویژگی های معمولی مرحله نهایی بیماری کلیوی است. کیست های اکتسابی کلیه تقریباً در 50٪ موارد در بیماران تحت دیالیز رخ می دهد، اما فراوانی وقوع به مدت زمان دیالیز، جنسیت (در مردان - 3 برابر بیشتر) و معیارهای تشخیصی اتخاذ شده در روش ارزیابی وضعیت بستگی دارد. در مورد بیماری کلیوی در مرحله نهایی، RCC در 4٪ از بیماران یافت می شود. خطر ابتلا به RCC در طول زندگی برای چنین بیمارانی حداقل 10 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. در مقایسه با RCC پراکنده، سرطان های مرتبط با مرحله نهایی بیماری کلیوی و سیستوز کلیه اکتسابی چند مرکزی، دو طرفه، کمتر تهاجمی هستند و در بیماران جوان تر (اغلب مرد) رخ می دهند. RCC که در بیماران پیوند ایجاد می شود، نتایج بالینی، پاتولوژیک و عملکردی مطلوب تری نسبت به بیماران تحت دیالیز نشان می دهد. با وجود این واقعیت که طیف بافت شناسی تومورها در کیست های اکتسابی کلیه شبیه به RCC پراکنده است، اکثر این موارد سرطانی تحت سلطه شکل پاپیلاری هستند: در تومورهایی که توسعه آنها با کیست های اکتسابی همراه است، 41-71٪ است. ، در حالی که در سرطان پراکنده - 10٪. تومورهای باقی مانده عمدتاً کارسینوم سلول شفاف هستند. RCC مرتبط با بیماری کلیوی مرحله نهایی و کیست های اکتسابی تحت نام بیماری کیستیک مرتبط با RCC توصیف شده است. بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیه باید سالانه کلیه های خود را ارزیابی کنند. چنین بیمارانی می توانند نفرکتومی رادیکال (RNE) انجام دهند.

RCC پاپیلاری سلول شفاف (توبول).تومور آنژیومیوماتوز کلیه. این نوع تومور در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه در مرحله نهایی ایجاد می شود. با این حال، بیشتر موارد گزارش شده پراکنده بودند. داده های منتشر شده نشان دهنده روند کند است. هیچ موردی از متاستاز مشاهده نشد. توموری با مورفولوژی و ایمونوفنوتیپ مشابه، اما با استرومای عضله صاف قابل مشاهده، تومور کلیوی آنژیومیوماتوز تعیین شد.

RCC مرتبط با حضور نوروبلاستوما،- نوع نادری از تومور که در افرادی که در دوران کودکی نوروبلاستوما داشته اند رخ می دهد. خطر ابتلا به RP در این گروه از بیماران 329 برابر است. تومور هتروژن است و با ویژگی های انکوسیتوئید مشخص می شود. رشد آن در کودکان هر دو جنس امکان پذیر است.

آدنوم پاپیلاری- تومورهای ساختار پاپیلاری یا لوله ای با درجه تمایز کم و قطر ≤5 میلی متر. به دلیل اندازه کوچک آنها معمولاً به طور تصادفی در بخش هایی از بافت کلیه در طی نفرکتومی کشف می شوند.

تومورهای متانفریکبه آدنوم متانفریک، آدنوفیبروم و تومورهای استرومایی متانفریک تقسیم می شود. اینها تومورهای خوش خیم نادری هستند که باید با جراحی برداشته شوند.

تومورهای اپیتلیال و استرومایی کلیه- اینها 2 نوع تومورهای خوش خیم مزانشیمی و اپیتلیال هستند (بر اساس یک مفهوم جدید متحد شده اند): نفرومای کیستیک و تومورهای مخلوط اپیتلیال-استرومایی. تصویربرداری نشان می‌دهد که اکثر نئوپلاسم‌های کیستیک که این نوع تومور را نشان می‌دهند، می‌توانند بر اساس بوسنیاک به عنوان متعلق به کلاس III، کمتر به کلاس II یا IV طبقه‌بندی شوند. هر دو نوع تومور به طور کلی خوش خیم در نظر گرفته می شوند و باید برداشته شوند.

انکوسیتوم کلیه ها- تومورهای خوش خیم که 3 تا 7 درصد از کل تومورهای کلیه را تشکیل می دهند. روش استاندارد تشخیصی، بررسی هیستوپاتولوژیک است. اگرچه تشخیص قبل از عمل فقط با بیوپسی از راه پوست امکان‌پذیر است، اما این روش برای انکوسیتوما اختصاصی نیست، زیرا سلول‌های آن در RCC سلول شفاف، RCC سلول دانه‌ای، انواع ائوزینوفیلیک و انکوسیتیک RCC پاپیلاری (نوع 2) یافت می‌شود. در برخی موارد، می‌توانید به تاکتیک‌های مشاهده و انتظار متوسل شوید. روش های جایگزیننفرکتومی جزئی و روش های درمانی کم تهاجمی (LE: 3, GR C) هستند.

تومورهای ارثی کلیه می توانند در سندرم فون هیپل-لیندو، RCC پاپیلاری ارثی، سندرم برت-هوگ-دوبه، لیومیوماتوز مادرزادی و RCC، توبروس اسکلروزیس، جهش داخل رحمی سوکسینات دهیدروژناز، سندرم غیر پولیپوز، سندرم سرطان کولورکتال غیر پولیپوز، سندرم سرطان کولورکتال 3، و RCC سلول شفاف غیر سندرمی خانوادگی. کارسینوم مدولاری کلیه نیز به دلیل ارتباط آن با هموگلوبینوپاتی ارثی ممکن است در این لیست قرار گیرد.

تومورهای مزانشیمی شامل انواع مختلفی از سارکوم هستند. به استثنای AML، آنها نسبتا نادر هستند.

AML یک تومور مزانشیمی خوش خیم است که به درجات مختلفی از بافت چربی، سلول‌های عضلانی صاف دوک و اپیتلیوئید و همچنین شامل رگ‌های خونی با دیواره‌های غیرطبیعی ضخیم است. چنین تومورهایی می توانند به صورت پراکنده ایجاد شوند و در زنان این اتفاق 4 برابر بیشتر می شود. آنها همچنین در اسکلروز توبروس رخ می دهند و در این مورد ماهیت متعددی دارند، بیشتر سایز بزرگ، دو طرفه هستند و می توانند باعث خونریزی شدید شوند. AML حدود 1 درصد از تومورهایی را تشکیل می دهد که با جراحی برداشته می شوند. اغلب با سونوگرافی، CT یا MRI به دلیل وجود بافت چربی تشخیص داده می شود. بیوپسی به ندرت موفقیت آمیز است. قبل از جراحی، تمایز بین AML و تومورهای حاوی سلول‌های عضلانی صاف و بین AML و تومورهای اپیتلیال اغلب دشوار است. AML را می توان در غدد لنفاوی اسکلروز توبروس پیدا کرد، اما این یک متاستاز در نظر گرفته نمی شود. AML با رشد عروقی شامل IVC و ورید کلیه مشخص می شود. AML شامل غدد لنفاوی و ترومبوز تومور خوش خیم است. AML اپیتلیوئید یک نوع بدخیم بالقوه این تومور را نشان می دهد. AML با رشد آهسته و تدریجی (0.088 سانتی متر در سال) و عوارض کم مشخص می شود. عارضه اصلی AML خونریزی خلفی صفاقی یا خونریزی در سیستم جمع آوری کلیه است که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. خونریزی با وجود یک جزء رگ زا در تومور همراه است که با رشد نابرابر و عروق خونی آنوریسم مشخص می شود. عوامل خطر اصلی برای ایجاد خونریزی اندازه تومور، شدت مولفه آنژیوژنیک در آن و وجود توبروس اسکلروزیس در بیمار است. نشانه های اولیه مداخله علائمی مانند درد، خونریزی یا شک به تومور بدخیم است.

به طور کلی، AML را می توان با استفاده از روش های حفظ اندام درمان کرد، اما در برخی شرایط ممکن است حذف کامل کلیه ضروری باشد (LE: 3). همچنین ممکن است از آمبولیزاسیون سرخرگی انتخابی (SAE) و فرسایش با فرکانس رادیویی (RFA) استفاده شود. اگرچه SAE در کنترل خونریزی در شرایط حاد موثر است، اما سودمندی آن برای مدیریت طولانی مدت AML محدود است. آزمایش‌های بالینی مهارکننده‌های mTOR و همچنین سیرولیموس در ترکیب با جراحی تاخیری در حال انجام است.

مطالعات بیشتری برای تعیین ماهیت و سیر انواع بافت‌شناسی جدید تومورها مورد نیاز است: یک تومور فولیکولی تیروئید مانند نادر، شبیه‌سازی سرطان تیروئید فولیکولی. RCC مرتبط با جهش سوکسینات دهیدروژناز B. RCC مرتبط با انتقال لنفوم کیناز آناپلاستیک.

مروری بر سایر تومورهای کلیوی که نشان دهنده احتمال بدخیمی و توصیه هایی برای درمان است، در جدول 10 ارائه شده است.

نتیجه

به استثنای AML، اکثر این تومورهای کلیوی کمتر شایع را نمی توان بر اساس یافته های تصویربرداری از RCC افتراق داد و باید مانند RCC درمان شوند (LE: 3). برای انکوسیتومای اثبات شده، مشاهده ارجح است (LE: 3). هیچ رویکرد استانداردی برای درمان انواع نادر RCC وجود ندارد (LE: 3).

کیست های با نوع بوسنیاک > III باید به عنوان یک نوع RCC در نظر گرفته شوند و بر این اساس درمان شوند (SR C). اگر AML شناسایی شود، جراحی، ابلیشن حرارتی و SAE ممکن است در نظر گرفته شود اگر: تومور بزرگ باشد (آستانه توصیه شده قبلی > (3) 4 سانتی متر مورد بحث است). تومور در یک زن در سن باروری رخ می دهد. مشاهده برای این بیمار ناکافی است. OCO (SR C) ترجیح داده می شود.

درمان RCC موضعی

عمل جراحی. جراحی حفظ اندام و نفرکتومی

مطالعات نشان داده اند که میزان RSV نفرکتومی جزئی باز و نفرکتومی باز قابل مقایسه است. به عنوان مثال، با میانگین پیگیری 9.3 سال، بقا در گروه بیمارانی که تحت RNE قرار گرفتند 72.5٪ و در گروه بیمارانی که تحت نفرکتومی جزئی قرار گرفتند - 64.4٪ بود. عود موضعی در 1 بیمار که تحت RNE و در 6 بیمار که نفرکتومی نسبی شده بودند ثبت شد.

تعدادی از مطالعات نشان داده اند که RNE با مرگ و میر بالایی همراه است. تفاوتی بین نفرکتومی جزئی و RNE در بیماران مبتلا به RCC 4-7 سانتی متری وجود نداشت. همچنین هیچ تفاوتی در OS، RFS و DFS در بیمارانی که تحت نفرکتومی جزئی لاپاروسکوپی و نفرکتومی لاپاروسکوپی برای RP > 4 سانتی متر قرار گرفتند، وجود نداشت. هیچ تفاوتی در طول بستری، میانگین از دست دادن خون، یا میزان انتقال خون وجود نداشت. کیفیت زندگی در بیمارانی که نفرکتومی جزئی انجام شده بودند بهتر از بیمارانی بود که تحت RNE قرار گرفتند. هنگام مقایسه RFA، RNE و نفرکتومی جزئی، RSV در هر یک از 3 روش درمانی 100٪ بود.

انجام RSO برای RCC موضعی ارجح است؛ اما در برخی از بیماران مبتلا به RCC موضعی، انجام RSO به دلایلی امکان پذیر نیست. این دلایل عبارتند از: رشد موضعی پیشرفته تومور. عدم امکان رزکسیون به دلیل محل نامطلوب تومور؛ وخامت قابل توجه در وضعیت عمومی بیمار. در این شرایط، تنها روش درمانی RNE است که "استاندارد طلایی" درمان است.

هیچ تفاوتی در OS 5 و 10 ساله بین بیمارانی که تحت عمل جراحی آدرنالکتومی قرار گرفتند و بیمارانی که انجام ندادند وجود نداشت. آدرنالکتومی در صورت وجود داده های رادیولوژیکی و حین عمل که امکان اجرای آن را تایید می کند، موجه است.

CT و MRI نمی توانند متاستازها را در غدد لنفاوی با اندازه طبیعی تشخیص دهند. تشریح غدد لنفاوی گسترده روش اصلی برای ارزیابی وضعیت آنها است. مطالعات گذشته نگر نشان می دهد که تشریح غدد لنفاوی در بیماران معقول است ریسک بالا(اندازه تومور بیش از 10 سانتی متر، مرحله بالینی T3-4، درجه فورمن بالا، وجود ویژگی های مشابه سارکوم یا نکروز تومور انعقادی). بقا در بیماران با غدد لنفاوی مثبت کمتر بیشتر است (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

هیچ مزیتی برای انجام آمبولیزاسیون نسبت به نفرکتومی معمولی وجود ندارد. در بیمارانی که نمی توانند تحت عمل جراحی قرار گیرند یا به دلیل متاستاز درد دارند، آمبولیزاسیون می تواند شدت علائم مانند هماچوری، درد در پهلو یا استخوان ها را کاهش دهد. انجام آمبولیزاسیون قبل از برداشتن متاستازهای هیپرواسکولار در استخوان ها یا ستون فقرات به کاهش از دست دادن خون در حین جراحی کمک می کند.

نتیجه

نتایج انکولوژیک نفرکتومی جزئی با نتایج RNE قابل مقایسه است (LE: 1b). آدرنالکتومی همان طرف در زمان نفرکتومی جزئی رادیکال باعث بهبود سیستم عامل نمی شود (LE: 3). RNE همراه با تشریح غدد لنفاوی در بیماران مبتلا به سرطان موضعی و بدون علائم بالینی متاستاز به غدد لنفاوی، بقا را بهبود نمی بخشد (LE: 1b). تشریح غدد لنفاوی در بیماران مبتلا به RP موضعی و غدد لنفاوی بزرگ شده را می توان برای اهداف مرحله بندی انجام داد (LE: 3). آمبولیزاسیون ممکن است به عنوان یک گزینه درمان تسکینی در بیماران خاص مورد استفاده قرار گیرد (LE: 3).

برای بیماران مبتلا به RP موضعی، درمان جراحی باید توصیه شود (SR B). انجام AOM برای بیماران با مرحله بالینی T1a (CP A) توصیه می شود. در بیماران با مرحله بالینی T1b و در صورت امکان فنی، ASO (SR B) باید انجام شود. در غیاب علائم بالینی آسیب آدرنال (SR B) آدرنالکتومی توصیه نمی شود. تشریح غدد لنفاوی در غیاب علائم بالینی درگیری غدد لنفاوی (SR A) توصیه نمی شود. در بیمارانی که غدد لنفاوی بزرگ شده دارند، طبق تحقیقات انجام شده، می توان برای مرحله بندی و کنترل موضعی (SR C) اقدام به تشریح غدد لنفاوی کرد.

نفرکتومی رادیکال

نتایج انکولوژیک لاپاراسکوپی و RNE باز مشابه است. با این حال، نفرکتومی لاپاراسکوپی با از دست دادن خون کمتر، بستری کوتاه‌تر در بیمارستان و زمان بهبودی کوتاه‌تر همراه است. تفاوتی در دفعات انتقال اجزای خون و ایجاد عوارض وجود نداشت. مدت زمان عمل با RNE باز کوتاهتر بود. نتایج انکولوژیک با رویکردهای ترانس شکمی و خلف صفاقی قابل مقایسه است. همچنین هیچ تفاوتی در بقای 5 ساله، RSV و RFS در گروه بیمارانی که تحت نفرکتومی لاپاروسکوپی استاندارد و نفرکتومی لاپاروسکوپی با کمک دست قرار گرفتند، وجود نداشت. زمان عمل در گروه 2 به طور قابل توجهی کوتاهتر بود، در حالی که مدت اقامت در بیمارستان در گروه بیمارانی که تحت نفرکتومی استاندارد لاپاراسکوپی قرار گرفتند کوتاهتر بود. مقایسه نفرکتومی رباتیک و نفرکتومی لاپاروسکوپی در 1 مطالعه کوهورت آینده نگر انجام شد. با میانگین پیگیری کمتر از 1 سال، تفاوتی در بروز عودهای موضعی و متاستازهای دوردست وجود نداشت.

برداشتن کلیه

هیچ تفاوتی بین DFS، OS و مرگ و میر پس از عمل در گروه بیمارانی که تحت نفرکتومی جزئی لاپاراسکوپی و باز قرار گرفتند، وجود نداشت. میانگین از دست دادن خون کمتر و زمان عمل با نفرکتومی جزئی لاپاراسکوپی طولانی تر بود. GFR با نفرکتومی جزئی لاپاراسکوپی بیشتر بود. داده های مشابهی هنگام مقایسه روش های ترانس شکمی و خلف صفاقی برای نفرکتومی جزئی لاپاروسکوپی به دست آمد. در حال حاضر هیچ مطالعه ای برای مقایسه نفرکتومی جزئی رباتیک و لاپاراسکوپی وجود ندارد. نشان داده شد که با نفرکتومی جزئی رباتیک، حجم خون از دست رفته کمتر و دوره ایسکمی کوتاهتر بود.

نتیجه

RNE لاپاراسکوپی در مقایسه با جراحی باز عوارض کم دارد (LE: 1b). نتایج انکولوژیک در درمان بیماران با مرحله بالینی T1-2 با RNE باز و لاپاروسکوپی قابل مقایسه است (LE: 2a). نفرکتومی جزئی را می توان با استفاده از روش های باز، لاپاراسکوپی یا روباتیک انجام داد (LE: 2b).

برای بیماران با مرحله بالینی T2 و آن دسته از بیمارانی که نمی توانند تحت ASO قرار گیرند، RNE لاپاروسکوپی (LRB) توصیه می شود. بیماران مبتلا به مرحله بالینی T1 که کاندیدای نفرکتومی جزئی هستند، انجام RNE لاپاروسکوپی (LR A) توصیه نمی شود.

رویکردهای درمانی به عنوان جایگزینی برای درمان جراحی

مطالعاتی که امکان نظارت فعال را ارزیابی می کند نشان داده است که RCC با رشد آهسته و متاستاز در تعداد محدودی از بیماران (1-2٪) رخ می دهد. نتایج کوتاه‌مدت و میان‌مدت انکولوژیک نشان می‌دهد که این استراتژی برای پایش اولیه توده‌های کوچک کلیوی مناسب است که در صورت پیشرفت قابل درمان است. نظارت فعال شامل انجام MRI، CT یا سونوگرافی با کنتراست است. این بیشتر برای بیماران مسن و دارای مشکلات پزشکی، با امید به زندگی کم و بیماران پرخطر تجویز می شود.

درمان‌های جایگزین عبارتند از RFA، کرایوآبلیشن، مایکروویو درمانی و درمان با امواج فراصوت متمرکز با شدت بالا (HIFU). مزایای قابل توجه این روش ها: عوارض کم، امکان درمان سرپایی و همچنین درمان بیماران پرخطری که نمی توانند تحت درمان جراحی استاندارد قرار گیرند. انجام این مداخلات در بیماران مسن و دارای بار جسمی نیز امکان پذیر است.

در میان تکنیک‌های فرسایش موجود، RFA و کرایوآبلیشن از نظر عملی بودن، میزان عوارض و ایمنی انکولوژیکی، وسیع‌ترین مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. البته مطالعات نشان می دهد که میزان عود در این گروه ها در مقایسه با میزان پس از AOM بیشتر است.

Cryoablation، مانند RFA، می تواند از طریق روش های پوستی یا لاپاراسکوپی انجام شود. هنگام مقایسه این روش های درمانی، تفاوت قابل توجهی در بروز عوارض، OS، RSV و DFS وجود ندارد. مدت بستری در بیمارستان برای کرایو ابلیشن از راه پوست 2.1 روز، برای کریوابلاسیون لاپاراسکوپی - 3.5 روز (P<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

درمان های کم تهاجمی برای RCC، مانند HIFU، فرسایش مایکروویو، و فرسایش لیزر، در حال حاضر تجربی در نظر گرفته می شوند.

نتیجه

میزان مرگ و میر بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند در مقایسه با بیماران بدون جراحی کمتر است. با این حال، تجزیه و تحلیل شاخص ها در بیماران مسن (بیش از 75 سال) این الگو را آشکار نکرد (LE: 3). تومورهای کوچک کلیه به کندی رشد می کنند و پیشرفت بیماری نادر است (LE: 3). داده‌های موجود اجازه نمی‌دهد که نتیجه‌گیری قطعی در مورد عوارض و پیامدهای انکولوژیک کریوابلیشن و RFA گرفته شود (LE: 3). نرخ بالاتری از عود موضعی با استفاده از روش‌های درمانی کم تهاجمی نسبت به نفرکتومی جزئی مشاهده شد (LE: 3).

تعداد محدودی از داده‌های موجود، توصیه‌هایی در مورد کرایوآبلیشن و RFA (SR C) نمی‌دهد. در سالمندان، بیماران در معرض خطر پزشکی و بیماران با امید به زندگی محدود، نظارت فعال، کرایوآبلیشن و RFA (SR C) ممکن است توصیه شود.

درمان RCC با ترومبوز تومور

تشکیل ترومبوز در IVC در بیماران مبتلا به RCC یک عامل پیش آگهی نامطلوب است. برای بیماران مبتلا به RCC غیر متاستاتیک، برداشتن (رزکسیون) کلیه و ترومبوز تومور اندیکاسیون دارد (LE: 3، GR C). راهبرد دیگر قرار دادن فیلتر یا آمبولیزاسیون قبل از عمل است که اثربخشی آن در حال حاضر نامشخص است (LE: 3). روش جراحی به سطح محل ترومبوز و درجه انسداد IVC بستگی دارد. ثابت شده است که سطح محل ترومبوز تومور، میزان گسترش تومور به غدد لنفاوی، تهاجم به چربی پارارنال یا وجود متاستازهای دوردست را منعکس نمی کند.

داده‌های موجود نشان می‌دهد که واکسیناسیون کمکی با اتوآنتی‌ژن‌ها ممکن است به کاهش خطر عود پس از نفرکتومی در زیرگروهی از بیماران مبتلا به سرطان مرحله T3 کمک کند، اما مطالعات بیشتری در مورد تأثیر این درمان بر سیستم عامل OS مورد نیاز است (LE: 1b). فاز III آزمایشات بالینیاثربخشی سونیتینیب، سورافنیب، پازوپانیب و اورولیموس ادامه دارد، بنابراین شواهدی برای استفاده ترکیبی با VEGF-R یا هدف پستانداران مهارکننده‌های راپامایسین (mTOR) وجود ندارد. بنابراین، خارج از آزمایشات بالینی، درمان کمکی پس از درمان جراحی رادیکال RP اندیکاسیون ندارد (SR A).

درمان جراحی mRCC (نفرکتومی تسکینی)

درمان جراحی تنها در صورتی منجر به درمان می شود که تمام کانون های تومور قابل تشخیص برداشته شوند. در اکثر بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک، نفرکتومی تسکین دهنده است و نیاز به درمان سیستمیک بیشتری دارد. تجزیه و تحلیل نشان داد که بیمارانی که تحت برداشتن کلیه مبتلا به تومور قرار گرفتند، بقای طولانی مدت بهتری داشتند. در حال حاضر، تنها اطلاعات محدودی در مورد ارزش استفاده از نفرکتومی سیتورودکتیو در ترکیب با درمان هدفمند (سونیتینیب و سورافنیب) وجود دارد.

نتیجه

نفرکتومی همراه با تجویز اینترفرون-α (IFN-α) میزان بقا را در بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک که در وضعیت عمومی رضایت بخش هستند بهبود می بخشد (LE: 1a). نفرکتومی تسکینی ممکن است سیستم عامل را بهبود بخشد و درمان سیستمیک را به تاخیر بیندازد (LE: 3).

تجزیه و تحلیل ادبیات نشان داد که حذف کامل کلیه یا پرتودرمانی در حضور متاستازهای RCC (در ریه‌ها، پانکراس، کبد، مغز و غیره) منجر به افزایش OS و RSV در مقایسه با درمان دارویی می‌شود. پرتودرمانی برای سرطان متاستاتیک ممکن است در بیماران منتخب با ضایعات علامت‌دار مغزی یا استخوانی که به درمان سیستمیک پاسخ نمی‌دهند، استفاده شود.

برداشتن کامل متاستازها، به استثنای مغز و استخوان، مناسب ترین درمان است (LE: 3)، طولانی شدن OS، RFS و به تاخیر انداختن درمان سیستمیک (LE: 3). پرتودرمانی برای متاستازهای مغز و استخوان ها می تواند تظاهرات علائم درد را کاهش دهد (LE 3).

تصمیم برای حذف متاستازها باید بر اساس یک مورد فردی گرفته شود (SR C). در موارد منتخب متاستاز به مغز و استخوان، پرتودرمانی استریوتاکتیک و جراحی پرتوهای استریوتاکتیک (SR S) می‌تواند برای تسکین علائم درد استفاده شود.

استفاده از درمان سیستمیک برای mRCC
شیمی درمانی

با توجه به اینکه RCC از لوله های پروگزیمال سیستم جمع کننده ایجاد می شود، بیان گلیکوپروتئین P در سلول های این تومور زیاد است که عامل مقاومت به اکثر داروهای شیمی درمانی است. تنها رژیم درمانی نسبتاً مؤثر، ترکیبی از فلورین-اوراسیل با داروهای ایمونوتراپی است. با این حال، یک کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر IFN-α اثربخشی یکسانی از ترکیب IFN-α، اینترلوکین (IL)-2 و فلوئورواوراسیل را نشان داد. بنابراین، ترکیب فلوئورواوراسیل با داروهای ایمنی از نظر اثربخشی معادل مونوتراپی IFN-α است (LE: 1b). در بیماران با سلول های شفاف mRCC، شیمی درمانی به تنهایی موثر نیست (SR B).

ایمونوتراپی

مطالعات تصادفی شده در mRCC اثربخشی بالاتر استفاده از IFN-α را نسبت به درمان هورمونی نشان داد. نرخ پاسخ به درمان IFN-α 6-15٪ بود، با کاهش 25٪ در خطر پیشرفت و بهبود کمی در بقای خاص بیماری در 3-5 ماه. در مقایسه با این مقادیر بدست آمده در هنگام استفاده از دارونما. دستیابی به اثر مثبت درمان IFN-α برای بیماران مبتلا به سرطان سلول شفاف متاستاتیک، معیارهای خطر کم موتزر (جدول 11) و وجود تنها متاستازهای ریوی از اهمیت بالایی برخوردار است. یک مطالعه اخیر نشان داد که استفاده از IFN-α در ترکیب با بواسیزوماب در خط اول، نرخ پاسخ و زمان پیشرفت را در مقایسه با مواردی که با تک درمانی IFN-α به دست آمد، افزایش داد. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده اخیر از عوامل هدف‌دار (sunitinib، IFN-α در ترکیب با بواسیزوماب، تمسیرولیموس) که به‌عنوان درمان خط اول استفاده می‌شوند، برتری خود را در مقایسه با تک‌درمانی IFN-α نشان داده‌اند.

IL-2 از سال 1985 برای درمان mRCC استفاده شده است، با نرخ پاسخ از 7 تا 27٪. رژیم درمانی بهینه برای IL-2 هنوز ایجاد نشده است، اما استفاده از دوزهای بالای دارو در حالت بولوس به دستیابی به پاسخ های کامل طولانی مدت (≥10 سال) در برخی از بیماران مبتلا به RP متاستاتیک (LE: 1b) کمک می کند. پاسخ به ایمونوتراپی فقط در بیماران مبتلا به RCC سلول شفاف مشاهده می شود. تحقیقات واکسیناسیون ادامه دارد. واکسیناسیون با آنتی ژن تومور 5T4 در مقایسه با درمان استاندارد خط اول (LE: 1b) بقا را بهبود نمی بخشد.

نتیجه

تک درمانی IFN-α نسبت به درمان هدفمند برای RCC متاستاتیک پایین تر است (LE: 1b). تک درمانی IL-2 ممکن است در موارد منتخب (RCC سلول شفاف، متاستازهای ریه) استفاده شود (LE: 2). عوارض جانبی درمان با IL-2 به طور قابل توجهی بیشتر از درمان IFN-α است (LE: 2-3). ترکیب بواسیزوماب و IFN-α موثرتر از IFN-α در درمان بیماران کم خطر و متوسط ​​است (LE: 1b). ترکیب سیتوکین ها با یا بدون شیمی درمانی اضافی باعث بهبود سیستم عامل در مقایسه با تک درمانی نمی شود (LE: 1b). تک درمانی IFN-α یا IL-2 با دوز بالا نباید به عنوان درمان خط اول برای RCC متاستاتیک (MR A) توصیه شود.

مهارکننده های رگ زایی

پیشرفت های اخیر در زیست شناسی مولکولی منجر به توسعه چندین داروی جدید مورد استفاده برای درمان mRCC شده است (جدول 12). در طول سرطان‌زایی در RCC پراکنده، HIF به دلیل غیرفعال شدن ژن VHL تجمع می‌یابد که منجر به بیان بیش از حد VEGF و PDGF (فاکتور رشد مشتق از پلاکت) می‌شود که هر کدام در تحریک نئوآنژیوژنز نقش دارند. این فرآیند نقش مهمی در توسعه و پیشرفت RCC دارد. امروزه، هم در ایالات متحده و هم در اروپا، داروهای هدفمند زیر برای درمان RCC متاستاتیک تایید شده اند: سورافنیب، سونیتینیب، بواسیزوماب در ترکیب با IFN-α، پازوپانیب، تمسیرولیموس، اورولیموس، آگزیتینیب. تحقیقات در مورد اثربخشی سایر داروهای ضد رگ زایی جدید و همچنین ترکیب آنها با یکدیگر و با سیتوکین ها ادامه دارد. Tivozanib و dovitinib تحت آزمایشات فاز III هستند و در حال حاضر تایید نشده اند.

سورافنیب یک مهارکننده خوراکی مولتی کیناز است که فعالیت گیرنده‌های سرین/ترئونین کیناز Raf-1، B-Raf، VEGF-2 (VEGFR-2) و PDGF (PDGFR)، تیروزین کیناز-3 (FLT-3) مانند FMS را مهار می‌کند. و c-KIT.

Sunitinib یک مهارکننده خوراکی تیروزین کیناز است. این دارو به طور انتخابی PDGFR، VEGFR، c-KIT و FLT-3 را مهار می کند و دارای فعالیت ضد توموری و ضد رگ زایی است.

Pazopanib یک مهارکننده رگ زایی خوراکی است که VEGFR، PDGFR و c-KIT را هدف قرار می دهد.

Axitinib یک مهارکننده خوراکی و انتخابی نسل دوم است که VEGFR-1، -2 و -3 را با کمترین اثر بر سایر اهداف هدف قرار می دهد.

در حال حاضر، سایر مهارکننده‌های تیروزین کیناز (تیووزانیب و دویتینیب) برای درمان RP متاستاتیک تایید نشده‌اند.

بواسیزوماب یک آنتی بادی انسانی است که به ایزوفرم های VEGF-A متصل می شود. استفاده از بواسیزوماب 10 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته. در بیماران مقاوم به ایمونوتراپی، در افزایش تعداد کلی پاسخ‌ها (10%) و نرخ RFS در مقایسه با بیمارانی که از دارونما استفاده می‌کردند، کمک کرد. استفاده از بواسیزوماب 10 میلی گرم بر کیلوگرم هر 2 هفته. در بیماران + IFN-α در رژیم 9 میلیون واحد زیر جلدی 3 بار در هفته. به افزایش شاخص های RFS در مقایسه با تک درمانی IFN-α در رژیم 9 میلیون واحد زیر جلدی 3 بار در هفته کمک کرد.

تمسیرولیموس یک مهارکننده خاص mTOR است. در یک مطالعه، بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک پرخطر به طور تصادفی به 3 گروه بسته به داروی مصرفی تقسیم شدند: تمسیرولیموس، IFN-α، یا ترکیبی از هر دو. در گروه بیماران دریافت کننده تمسیرولیموس، OS 9/10 ماه بود. نسبت به 7.3 ماه. در گروه IFN-α (ص<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimus یک مهارکننده خوراکی mTOR کیناز است که برای مقاومت VEFG TKI استفاده می شود. میانگین بقای بدون پیشرفت 4 ماه بود. در گروه اورولیموس و 1.9 ماه. در گروه دارونما (ص<0,001).

کارآزمایی‌های بالینی فاز III نشان داده‌اند که سونیتینیب و بواسیزوماب در ترکیب با IFN-α به‌عنوان درمان خط اول در بیماران درمان‌نشده با RCC متاستاتیک سلول شفاف و با خطر کم تا متوسط ​​نشان داده شده‌اند. کارآزمایی COMPARZ نشان داد که پازوپانیب همچنین می تواند به عنوان درمان خط اول توصیه شود. اکسیتینیب و تیووزانیب برای درمان بیماران درمان نشده مبتلا به RCC متاستاتیک تایید نشده اند.

نتیجه

مهارکننده های تیروزین کیناز بقای بدون پیشرفت و/یا سیستم عامل را به عنوان درمان خط اول یا دوم در RCC سلول شفاف بهبود می بخشند (LE: 1b). نشان داده شده است که اکسیتینیب از نظر بقای بدون پیشرفت به عنوان درمان خط دوم بعد از درمان با سیتوکین و VEGF در مقایسه با سورافنیب مؤثرتر است (LE: 1b). Sunitinib در بیماران درمان نشده موثرتر از IFN-α است (LE: 1b). ترکیب بواسیزوماب و IFN-α موثرتر از IFN-α در بیماران درمان نشده با خطر کم و متوسط ​​است (LE: 1b). Pazopanib در بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک و پس از سیتوکین درمانی نسبت به دارونما برتر است (LE: 1b). پازوپانیب در بیماران مبتلا به mRCC سلول شفاف (LE: 1b) نسبت به سونیتینیب پایین‌تر نیست. تک درمانی تمسیرولیموس در بیماران مبتلا به mRCC پرخطر، OS را در مقایسه با درمان با IFN-α طولانی می کند (LE: 1b). Everolimus بقای بدون پیشرفت را در بیماران پس از شکست درمان یا عدم تحمل به مهارکننده های VEGF طولانی می کند. سورافنیب برای بیماران مبتلا به RCC سلول شفاف به دنبال درمان با سیتوکین یا درمان هدفمند توصیه می شود (LE: 4). مهارکننده‌های mTOR (اورولیموس و تمسیرولیموس) و درمان با هدف VEFG (سانیتینیب یا سورافنیب) را می‌توان در سلول‌های RCC غیر شفاف استفاده کرد (LE: 3). اثربخشی ترکیبات دارویی در مقایسه با تک درمانی ثابت نشده است (LE: 1a).

درمان سیستمیک برای بیماران مبتلا به mRCC باید بر اساس استفاده از عوامل هدفمند (TDA) باشد. Sunitinib و pazopanib به عنوان درمان خط اول برای سلول های پیشرفته / mRCC (CR A) توصیه می شوند. Bevacizumab + IFN-α به عنوان درمان خط اول برای سلول های پیشرفته / mRCC در بیماران با خطر کم یا متوسط ​​(SR A) توصیه می شود. Temsirolimus به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به RCC پرخطر (HR A) توصیه می شود. Axitinib به عنوان خط دوم درمان برای mRCC پس از VEGFR یا سیتوکین درمانی قبلی (SR A) توصیه می شود. Everolimus برای بیماران مبتلا به RCC سلول شفاف پس از درمان هدفمند با مهارکننده های VEGF (SR A) توصیه می شود. Pazopanib و sorafenib پس از شکست سیتوکین درمانی به عنوان جایگزینی برای axitinib (SR B) توصیه می شوند. استفاده متوالی از عوامل هدف (TSA) توصیه می شود.

پیگیری بعد از نفرکتومی، نفرکتومی جزئی یا درمان فرسایشی برای RCC

مشاهده پویا پس از درمان جراحی امکان ارزیابی عوارض بعد از عمل، عملکرد کلیوی، شناسایی وجود عودهای موضعی پس از نفرکتومی جزئی یا درمان فرسایشی، عود در کلیه طرف مقابل یا همان طرف، و همچنین تجزیه و تحلیل احتمال متاستازهای دوردست را ممکن می سازد، که بسیار مهم است. هنگام انجام کرایوتراپی یا RFA اهمیت دارد.

در حال حاضر، هیچ اتفاق نظری در مورد نیاز به نظارت پویا بیماران پس از درمان RCC وجود ندارد. عوارض بعد از عمل و عملکرد دفعی کلیه بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و کراتینین سرم و GFR ارزیابی می شود. نظارت منظم بر سطح EGFR در طول زمان به شما این امکان را می دهد که ببینید آیا عملکرد کلیه پس از جراحی بدتر شده است یا اینکه آیا قبلاً قبل از جراحی بدتر شده است. عملکرد کلیه و بقای بدون سرطان را می توان با انجام CCA بهینه کرد (LE: 3). بروز عودهای موضعی کم است (2.9%). عود در کلیه طرف مقابل نیز نادر است (1.2%). اگرچه میزان عود موضعی با تکنیک‌های ابلیاتیو بیشتر از جراحی‌های معمولی است، اما ممکن است بیمار با تکرار درمان فرسایشی یا نفرکتومی بهبود یابد (LE: 3). تشخیص زودهنگام عود می تواند به بهبود اثربخشی درمان سیستمیک، از جمله در آزمایشات بالینی کمک کند.

معاینه پرتوهای فشرده برای همه بیماران ضروری نیست. بسته به خطر عود و متاستاز، توصیه می شود که یک رژیم مشاهده متمایز اجرا شود. نتایج مطالعات فاکتورهای پیش آگهی با پیگیری طولانی بیماران به ما امکان می دهد نتیجه گیری کنیم: رادیوگرافی قفسه سینه به متاستازهای کوچک حساس نیست و سونوگرافی محدودیت هایی دارد. برای تومورهای کم خطر، فواصل CT باید با در نظر گرفتن عوارض جانبی پرتو تعیین شود (در این مورد، MRI ممکن است توصیه شود). با خطر متوسط ​​یا زیاد عود، CT قفسه سینه و حفره شکم روش انتخابی است. نظارت همچنین باید شامل ارزیابی بالینی عملکرد کلیه و خطرات قلبی عروقی باشد. PET، PET-CT، و سینتی گرافی استخوان با توجه به ویژگی و حساسیت محدود، تکنیک های پیگیری استاندارد نیستند. بسته به در دسترس بودن درمان‌های مؤثر جدید، ممکن است به نظارت و رژیم‌های نظارتی سخت‌گیرانه‌تری نیاز باشد (LE: 4).

چندین نویسنده سیستم‌های امتیازدهی و نوموگرام‌هایی را برای تعیین کمیت احتمال عود، متاستاز و مرگ بعدی در بیمار ایجاد کرده‌اند. این سیستم ها مقایسه و اعتبارسنجی شدند (LE: 2). اخیراً، یک مدل پیش آگهی قبل از عمل بر اساس سن، علائم و مرحله بندی TNM منتشر و تایید شده است (LE: 3). الگوریتم مشاهده پویا، که خطر عود یا متاستاز و همچنین اثربخشی درمان را در نظر می گیرد، در جدول 13 ارائه شده است.

نتیجه

هدف از نظارت، تشخیص عود یا متاستاز موضعی در مرحله ای است که بیمار می تواند با مداخله جراحی درمان شود. عملکرد کلیه باید ارزیابی شود (LE: 4). طبقه بندی ریسک باید بر اساس سیستم های طبقه بندی موجود باشد (LE 4).

نظارت بر بیمار باید با در نظر گرفتن عوامل خطر و نوع درمان انجام شده (SR C) انجام شود. برای کم خطر، CT/MRI (CP C) ممکن است استفاده شود. در گروه با خطر متوسط، پیگیری شامل CT/MRI در فواصل منظم بر اساس طبقه بندی خطر بر اساس نوموگرام (SR S) است. در بیماران پرخطر، پیگیری باید شامل CT/MRI (CP C) باشد. نظارت بر بیمارانی که تحت ASO برای RP بزرگ (بیش از 7 سانتی متر) قرار می گیرند باید تشدید شود (SR C).

برنامه راهنمای جیبی انجمن اروپایی اورولوژی (EAU) 2018 منبع شماره 1 برای متخصصان اورولوژیست است. بر اساس پرخواننده ترین دستورالعمل های بالینی اورولوژی، این برنامه به شما امکان دسترسی به اطلاعات جامع در مورد مدیریت، بررسی، تشخیص و نظارت بر طیف گسترده ای از شرایط اورولوژی در دستگاه تلفن همراه خود را می دهد.

توسعه راهنماهای بالینی یکی از فعالیت های اصلی EAU است. دستورالعمل های 2018 بیشتر زمینه های اورولوژی را پوشش می دهد. بیش از 350 پزشک در توسعه دستورالعمل های EAU شرکت دارند که بر اساس آخرین بررسی های سیستماتیک شواهد بالینی موجود به روز می شوند.

برنامه EAU Pocket Guidelines 2018 یک راه سریع و آسان برای دسترسی به اطلاعات ارائه شده در دستورالعمل های 2018 ارائه می دهد.
برنامه EAU Pocket Guidelines 2018 موضوعات زیر را پوشش می دهد:

سرطان غیر تهاجمی عضلانی مثانه
- سرطان اروتلیال دستگاه ادراری فوقانی
- سرطان مثانه مهاجم عضلانی و متاستاتیک
- سرطان غده پروستات
- کارسینوم سلول کلیه
- سرطان بیضه
- سرطان آلت تناسلی
- LUTS مردانه عصبی، از جمله انسداد خوش خیم پروستات (BPO)
- بی اختیاری ادرار
- مغز و اعصاب
- اختلال عملکرد جنسی مردان: اختلال نعوظ و انزال زودرس
- پریاپیسم
- انحنای آلت تناسلی
- ناباروری مردانه
- هیپوگنادیسم مردانه
- عفونت های اورولوژی
- بیماری سنگ کلیه
- اورولوژی کودکان
- تروما اورولوژی
- درد مزمن لگن
- پیوند کلیه
- ترومبوپروفیلاکسی در جراحی اورولوژی

این برنامه علاوه بر ارائه دسترسی در حال حرکت به اطلاعات مندرج در Pocket Guidelines 2018، شامل 5 ابزار تعاملی صرفه جویی در زمان برای کمک به Urolo Essence برای درمان بیماران خود است. این:
1. ماشین حساب خطر EORTC برای سرطان مثانه مهاجم غیر عضلانی.
2. الگوریتم ارزیابی LUTS در مردان 40 سال و بالاتر.
3. ابزاری برای ارزیابی ترومای بلانت کلیه در بزرگسالان.
4. ابزار غربالگری سالمندان G8 برای سرطان پروستات و سرطان مثانه مهاجم عضلانی.
5. الگوریتم تشخیصی و درمانی سنگ های اگزالات کلسیمی.

ماتیاس اولکه، الکساندر باخمن، اورلین دسکازو، مارک امبرتون د، استاوروس گراواس، مارتین سی میشل،

جیمز ان" داو جی، یورگن نوردلینگ اچ، ژان جی د لا روزت"

گروه اورولوژی، دانشکده پزشکی هانوفر، هانوفر، آلمان؛ b گروه اورولوژی، بیمارستان دانشگاهی بازل، بازل، سوئیس: c گروه اورولوژی، بیمارستان دوپویترن، دانشگاه لیموژ، لیموژ، فرانسه. d بخش علوم جراحی و مداخله ای، دانشگاه کالج لندن، لندن، انگلستان. e گروه اورولوژی، دانشگاه تسالی، لاریسا، یونان. f گروه فارماکولوژی، دانشگاه یوهانس گوتنبرگ، ماینتس، آلمان؛ g واحد اورولوژی دانشگاهی، دانشگاه آبردین، آبردین، انگلستان. گروه اورولوژی، بیمارستان هرلو، دانشگاه کپنهاگ، هرلو، دانمارک. iDepartment of Urology، مرکز پزشکی دانشگاهی، دانشگاه آمستردام، آمستردام، هلند

در مورد درمان و پیگیری مردان

با علائم دستگاه ادراری تحتانی در هیپرپلازی خوش خیم پروستات

مدیریت

کلمات کلیدی: مهارکننده های 5a-ردوکتاز، آنتاگونیست های گیرنده α-آدرنرژیک، هیپرپلازی خوش خیم پروستات، رزکسیون پروستات از طریق پیشابراه دوقطبی، تزریق سم بوتولینوم، دسموپرسین، تزریق اتانول، لیزر پروستاتکتومی، علائم پروستاتکتومی باز دستگاه ادراری عضلانی، علائم پروستاتکتومی باز دستگاه ادراری، علائم بازشوی دستگاه ادراری عضلانی. ase مهارکننده ها، استنت پروستات، تشریح پروستات از طریق مجرای ادرار، برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار، مایکروویو درمانی از طریق مجرای ادرار، فرسایش با سوزن از طریق مجرای ادرار

جمع‌آوری داده‌ها: ما جستجوی ادبیات پایگاه‌های داده رایانه‌ای را برای شناسایی مقالات مرتبط منتشر شده بین سال‌های 1966 و 10/31/2012 انجام دادیم. سیستم طبقه بندی آکسفورد (2001) برای تعیین سطح شواهد برای هر مقاله و تعیین درجه توصیه برای هر رژیم درمانی استفاده شد.

خلاصه شواهد: برای مردانی که علائم خفیف دارند، انتظار هوشیارانه مناسب است. همه مردان مبتلا به LUTS آزاردهنده باید قبل از درمان یا همزمان با آن در مورد تغییرات سبک زندگی توصیه کنند. مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید به سرعت توسط جمع کننده ها کمک می شوند. برای مردان مبتلا به بزرگی غده پروستات، به ویژه آنهایی که حجم آنها بیش از 40 میلی لیتر است، مهارکننده های 5a-reductase (5-ARI) موثر است که به تدریج کاهش می یابد.

یادداشت ها: 1. اقتباس شده توسط کارکنان بخش اورولوژی دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. A.I. اودوکیموف. 2. مقاله در www.sciencedirect.com موجود است. صفحه اصلی مجله: www.europeanuroLogy.com.

LUTS و احتمال احتباس ادرار یا نیاز به جراحی. برای بیمارانی که علائم مثانه غالب دارند، درمان ضد موسکارینی باید در نظر گرفته شود. تادالافیل مهارکننده فسفودی استراز نوع 5 می تواند به سرعت LUTS را کاهش دهد و اثربخشی آن با مسدود کننده های α1 قابل مقایسه است. علاوه بر این، تادالافیل عملکرد نعوظ را بهبود می بخشد. در مردان مبتلا به شب ادراری ناشی از پلی اوری شبانه، می توان از دسموپرسین استفاده کرد. درمان با مسدود کننده های α1 و 5-AI (در مردان دارای پروستات بزرگ) یا آنتی موسکارینی ها (با علائم تجمع مداوم) اثرات مفید هر دو دسته دارو را ترکیب می کند و اثربخشی بیشتری را ارائه می دهد. درمان جراحی برای مردان با اندیکاسیون مطلق یا LUTS مقاوم به درمان به دلیل انسداد خوش خیم پروستات تجویز می شود. استاندارد فعلی مراقبت برای مردان با حجم پروستات 30 تا 80 میلی لیتر، برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار (TURP) است، در حالی که جراحی باز یا انوکلیشن لیزری هولمیوم ترانس پیشابراه برای مردان با پروستات بیش از 80 میلی لیتر مناسب است. جایگزین های TURP تک قطبی عبارتند از TURP دوقطبی و تشریح پروستات از طریق مجرای ادرار (برای غدد).< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

نتیجه‌گیری: این دستورالعمل متمرکز بر علائم راهنمایی عملی برای مدیریت مردان مبتلا به LUTS ارائه می‌کند. نسخه کامل به صورت آنلاین در دسترس است (www.uroweb.org/^/rbG/12_Ma!e_SNMP_KSH).

1. معرفی

ظاهر علائم دستگاه ادراری تحتانی (LUTS) در مردان به طور سنتی با بزرگ شدن پروستات مرتبط است. این فرآیند شامل یک یا همه مکانیسم‌های زیر است: هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH)، بزرگی خوش‌خیم پروستات (BPE)، یا انسداد خوش‌خیم پروستات (BPO). با این حال، در طول دهه گذشته، رابطه علت و معلولی بین غده پروستات و پاتوژنز LUTS زیر سوال رفته است. اگرچه بزرگ شدن غده پروستات ممکن است در بروز LUTS در برخی از مردان بالای 40 سال نقش داشته باشد، عوامل دیگر نیز به همان اندازه مهم هستند. شکل 1 علل متعدد LUTS را نشان می دهد. هر فردی که از LUTS شکایت دارد اغلب چندین مورد از این عوامل را دارد. رویکرد چند عاملی به علت LUTS بسیاری از متخصصان را بر آن داشته است که کل دستگاه ادراری را به عنوان یک بخش عملکردی واحد در نظر بگیرند. این رویکرد جامع گسترده تر به پاتوژنز LUTS منجر به تغییر عنوان دستورالعمل (برای انعکاس تغییر در دیدگاه ها) از "راهنماهای EAU (انجمن اروپایی اورولوژی) برای مدیریت LUTS نشان دهنده BPO (BPH)" شد. به عنوان مدرن و دقیق تر "انجمن اروپایی دستورالعمل های اورولوژی". اورولوژیست ها (EAU) در مورد درمان و پیگیری مردان با علائم دستگاه ادراری تحتانی به دلیل هیپرپلازی خوش خیم پروستات."

از آنجایی که بیماران با شکایت از LUTS به جای دلایل زمینه‌ای مرتبط با پروستات مانند BPH، به پزشک مراجعه می‌کنند، این دستورالعمل به روز شده با تمرکز بر مردانی نوشته شده است که از علائم مختلف مربوط به پر شدن مثانه، حرکات روده و/یا علائم شکایت دارند. بعد از اجابت مزاج توصیه های این راهنما بر اساس بهترین شواهد موجود است. این توصیه‌ها برای مردان بالای 40 سال که به دنبال کمک حرفه‌ای برای اشکال مختلف LUTS خوش‌خیم غیرعصبی هستند، مانند LUTS/BPO، بیش فعالی دترسور/ مثانه بیش فعال (OAB)، یا پلی‌اوری شبانه، اعمال می‌شود. دستورالعمل های EAU برای درمان LUTS ناشی از بیماری های عصبی، بی اختیاری ادرار، عفونت های دستگاه تناسلی، سنگ های حالب یا بدخیمی های دستگاه ادراری تحتانی در جاهای دیگر منتشر شده است.

2. جمع آوری داده ها

توصیه‌های این دستورالعمل بر اساس جستجوی ادبیات با استفاده از مقالات انگلیسی منتشر شده در پایگاه‌های اطلاعاتی PubMed/Medline، Web of Science و Cochrane از سال 1966 تا 10/31/2012، شامل عبارات جستجوی زیر است: علائم دستگاه ادراری تحتانی، هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات ، بیش فعالی دترسور، بیش فعالی مثانه، شب ادراری و پلی اوری شبانه در ترکیب با رژیم های درمانی مختلف - و محدودیت های جستجوی زیر: انسان، مردان بزرگسال، مرور، کارآزمایی های بالینی تصادفی، کارآزمایی های بالینی و متاآنالیز (جدول 1). هر مقاله انتخاب شده به طور جداگانه تجزیه و تحلیل شد، طبقه بندی شد و یک سطح شواهد (LE) با توجه به سیستم طبقه بندی اصلاح شده از طبقه بندی مرکز آکسفورد برای طبقه بندی پزشکی مبتنی بر شواهد در سال 2001 (جدول 2a) اختصاص داده شد. بخش های فرعی برای انواع مختلفدرمان محافظه کارانه، درمان دارویی و جراحی در قالب یک لیست همگن ارائه شده است: 1) مکانیسم اثر، 2) داروهای موجود با جدول ویژگی های اصلی فارماکوکینتیک (برای این مقاله آنها در جدول 3 ارائه شده اند)، 3) اثربخشی با جدول مطالعات با بزرگترین LE، 4) انتقال

کم کاری دترسور

تومور مثانه

مثانه نوروژنیک

عفونت مجاری ادراری

تنگ شدن مجرای ادرار

پروستاتیت

جسم خارجی

دستورالعمل های انجمن اروپایی اورولوژی (EAU) در مورد LUTS غیر نوروژنیک در مردان عمدتاً LUTS ناشی از بزرگ شدن خوش خیم پروستات (BPE) یا انسداد خوش خیم پروستات (BPO)، بیش فعالی دترسور یا مثانه بیش فعال (OAB) و شب ادراری ناشی از پلی اوری شبانه را پوشش می دهد. . سایر علل LUTS در مردان در دستورالعمل EAU جداگانه توضیح داده شده است

جدول 1. روش جستجوی ادبیات

پایگاه های داده: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

زبان انگلیسی

قدرت و ایمنی، 5) جنبه های عملی، و 6) توصیه های مشتق شده از مقالات مرتبط با استفاده از دستورالعمل ها (GR) بر اساس یک سیستم طبقه بندی اصلاح شده از مرکز طبقه بندی پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد (جدول 2b). یک مرور ادبیات کامل با تمام جداول، توصیه‌ها و نتیجه‌گیری‌ها به صورت آنلاین در صفحه اصلی EAU ارائه شده است (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf). این مقاله ارائه می کند بررسی کوتاهچنین تجزیه و تحلیل و لیستی از تمام LEs و GRs برای درمان های تجزیه و تحلیل شده در یک جدول (جدول 4).

تیمی که این دستورالعمل‌ها را نوشت، شامل اورولوژیست‌ها، یک فارماکولوژیست، و یک اپیدمیولوژیست و آمارشناس بود که در 6 سال گذشته روی این دستورالعمل‌ها کار کرده‌اند. این دستورالعمل عمدتاً برای متخصصان اورولوژی نوشته شده است، اما ممکن است توسط پزشکان، بیماران یا سایر افراد علاقه مند نیز استفاده شود. این کارگروه در نظر دارد هر 2 سال یکبار محتوا و توصیه ها را مطابق با ساختار و سیستم طبقه بندی داده شده به روز کند.

3. خلاصه سازی داده ها

3.1. تاکتیک های محافظه کارانه

برای بسیاری از مردان مبتلا به LUTS، علائم آنقدر آزاردهنده نیستند که بتوانند درمان دارویی را شروع کنند

عمل جراحی. برای اکثر این مردان، یک رویکرد محافظه کارانه معروف به انتظار مراقب مناسب است.همه مردان مبتلا به LUTS باید قبل از شروع هر درمانی مورد ارزیابی قرار گیرند. هدف از چنین معاینه ای تعیین شدت LUTS و شناسایی مردان با به اصطلاح است. LUTS بدون عارضه، که خطری برای امید به زندگی ایجاد نمی کند، از مردان با بروز کمتر LUTS پیچیده، که ممکن است امید به زندگی را تحت تاثیر قرار دهد. پیگیری برای مردان مبتلا به LUTS بدون عارضه خفیف تا متوسط ​​که علائم آنها را آزار نمی دهد مناسب است. این روش معمولاً شامل مولفه های زیر است: آموزش، متقاعدسازی، توصیه های سبک زندگی و نظارت دوره ای که به نوبه خود شامل:

■ کاهش مصرف مایعات در زمان‌های خاص برای کاهش تکرر ادرار در موقعیت‌های نامناسب (مثلاً در شب یا در حین در مکان های عمومی);

■ اجتناب یا کاهش مصرف کافئین یا الکل، که می‌تواند ادرارآور و تحریک‌کننده باشد، در نتیجه دفع مایعات، دفعات ادرار و فوریت‌ها و همچنین شب ادراری را افزایش می‌دهد.

■ استفاده از تکنیک های آرام سازی و ادرار مضاعف.

■ ماساژ مجرای ادرار برای جلوگیری از نشت پس از ادرار.

■ تکنیک‌های حواس‌پرتی مانند فشرده‌سازی آلت تناسلی، تمرین‌های تنفسی، فشار پرینه، و تکنیک‌های روان‌شناختی برای منحرف کردن افکار از مثانه و توالت ممکن است به کنترل علائم پر شدن کمک کند.

جدول 2 (الف). سطح شواهد و (ب) دسته از توصیه ها، اصلاح شده بر اساس طبقه بندی مرکز آکسفورد برای پزشکی مبتنی بر شواهد

سطح توجیه نوع توجیه

1a شواهد حاصل از متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده

1b شواهد از حداقل 1 کارآزمایی تصادفی شده

2a شواهد از 1 کارآزمایی کنترل شده خوب طراحی شده بدون تصادفی سازی

2ب شواهدی از حداقل 1 نوع دیگر مطالعه "نیمه تجربی" با طرح مناسب

3 شواهد حاصل از مطالعات غیر تجربی با طراحی خوب، مانند مطالعات مقایسه ای یا همبستگی و سری های موردی

4 شواهد به دست آمده از گزارش ها یا تصمیمات هیئت های کارشناسی یا از تجربه متخصصان معتبر مربوطه

A بر اساس مطالعات بالینی با کیفیت و ثبات کافی که توصیه‌های خاص، از جمله حداقل 1 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را بررسی کرده است.

B بر اساس کارآزمایی‌های بالینی که به‌درستی انجام شده‌اند، اما شامل کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی نشده‌اند.

■ آموزش مثانه، که مردان را تشویق می‌کند تا در برابر میل‌های حسی مقاومت کنند تا ظرفیت مثانه و زمان بین حفره‌ها افزایش یابد.

■ بررسی پذیرفته شد داروهاو بهینه سازی زمان مصرف یا جایگزینی برخی داروها با داروهای دیگر که تأثیر کمتری بر سیستم ادراری دارند. این توصیه ها به ویژه در مورد دیورتیک ها اعمال می شود.

■ تأمین کمک های لازمبا کاهش تحرک یا اختلال در وضعیت ذهنی؛

■ درمان یبوست.

3.2. دارودرمانی

3.2.1. آنتاگونیست های گیرنده آلفا آدرنرژیک (مسدود کننده های α1)

3.2.1.1. مکانیسم عمل. انقباض غده پروستات انسان در درجه اول، اگر نه منحصرا، توسط گیرنده های آدرنرژیک α1A انجام می شود. گیرنده های a1-آدرنرژیک در رگ های خونیسایر سلول‌های عضله صاف غیر پروستات و سیستم عصبی مرکزی واسطه‌های عوارض جانبی در طول درمان با مسدودکننده‌های α1 در نظر گرفته می‌شوند و ظاهراً هر سه زیرگروه گیرنده (α1A، α1B و αβ) در توسعه آنها نقش دارند. در این مفهوم، اولویت به مسدود کننده های انتخابی a1A داده می شود.

3.2.1.2. داروهای موجود در حال حاضر، 5 نوع مسدود کننده a1 به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد: آلفازوسین، دوکسازوسین، سیلودوسین، تامسولوسین و ترازوسین (جدول 3). ایندورامین و نفتوپیدیل نیز در برخی از کشورها موجود است اما در این راهنما پوشش داده نشده است.

3.2.1.3. بهره وری. مقایسه غیرمستقیم بین مسدودکننده‌های α1 و مقایسه‌های مستقیم محدود نشان می‌دهد که همه مسدودکننده‌های α1 در دوزهای مناسب اثربخشی مشابهی دارند. اگرچه این بهبودها چندین هفته طول می کشد تا به طور کامل آشکار شوند، اما داروها در طی چند ساعت تا چند روز پس از شروع درمان، اثربخشی قابل توجهی بیشتری نسبت به دارونما نشان دادند. مسدودکننده‌های α1 کارایی مشابهی دارند، همانطور که با درصد بهبود در امتیاز بین‌المللی علائم پروستات (IPSS)، در بیماران مبتلا به LUTS خفیف، متوسط ​​یا شدید اندازه‌گیری می‌شود. در مطالعات کنترل‌شده، نشان داده شده است که مسدودکننده‌های α1 معمولاً نمرات IPSS را پس از القای دارونما حدود 30 تا 40 درصد کاهش می‌دهند و حداکثر سرعت جریان ادرار را تقریباً 20 تا 25 درصد افزایش می‌دهند. در مطالعات برچسب باز (بدون دوره اجرا)، بهبود در نمرات IPSS تا 50٪ و افزایش Qmax تا 40٪ گزارش شده است. مسدود کننده های α1 می توانند علائم ذخیره و دفع ادرار را کاهش دهند. اندازه پروستات بر اثربخشی مسدودکننده‌های α1 در مطالعات با پیگیری تأثیری نداشت< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

مشابه در تمام گروه های سنی مسدودکننده های α1 در مطالعات طولانی مدت اندازه پروستات را کاهش نمی دهند یا از احتباس حاد ادرار جلوگیری نمی کنند، بنابراین برخی از بیماران نیاز به درمان جراحی دارند. با این حال، کاهش نمره IPSS و بهبود

جدول 3. خصوصیات فارماکوکینتیک اصلی

ایستیک و دوز استاندارد داروها

موش هایی که در اروپا برای درمان ثبت شده اند

علائم دستگاه ادراری تحتانی

آگونیست ها

علائم یا نشانه های BPH

Alfuzosin NV 1.5 4-6 3 x 2.5 میلی گرم

Alfuzosin 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg

Doxazosin NV 2-3 20 1 x 2-8 میلی گرم

Doxazosin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

سیلودوسین 2.5 11-18 1 x 4-8 میلی گرم

تامسولوسین MB 6 10-13 1 x 0.4 میلی گرم

تامسولوسین OCAS 4-6 14-15 1 x 0.4 میلی گرم

Terazosin 1-2 8-14 1 x 5-10 میلی گرم

مهارکننده های 5a-ردوکتاز (برای درمان خوش خیم

بزرگ شدن قابل توجه غده پروستات به دلیل BPH)

دوتاستراید 1-3 3-5 هفته. 1 x 0.5 میلی گرم

فیناستراید 2 6-8 1 x 5 میلی گرم

آنتی موسکارینی ها (برای درمان علائم OAB/پر کردن)

Darifenacin 7 12 1 x 7.5-15 میلی گرم

فزوترودین 5 7 1 x 4-8 میلی گرم

اکسی بوتینین NV 0.5-1 2-4 3-4 x 2.5-5 میلی گرم

Oxybutinin PV 5 16 2-3x5 mg

پروپیورین 2.5 13 2-3 x 15 میلی گرم

پروپیورین PV 10 20 1 x 30 میلی گرم

Solifenacin 3-8 45-68 1 x 5-10 میلی گرم

تولترودین NV 1-3 2-10 2 x 1-2 میلی گرم

Tolterodine PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium NV 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

آنالوگ های وازوپرسین (برای درمان پلی اوری شبانه)

قرص دسموپرسین 1-2 3 1 x 0.1-0.4 میلی گرم خوراکی قبل از خواب

دسموپرسین، لیو- 0.5-2 2.8 1 x 60-240 میکروگرم*

filizat برای قلم - زیر زبان در جلو

تجویز خوراکی (جذب) از طریق خواب

مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 (برای درمان

علائم یا علائم BPH همراه با اختلال نعوظ

یا بدون اختلال نعوظ)

تادالافیل 2 (0.5-12) 17.5 1 x 5 میلی گرم

توجه داشته باشید. BPH - هیپرپلازی خوش خیم پروستات؛ SR - انتشار طولانی. GITS - سیستم درمانی دستگاه گوارش؛ NV - انتشار فوری؛ LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی؛ MV = انتشار اصلاح شده. OAB - مثانه بیش فعال؛ OCAS - سیستم جذب خوراکی کنترل شده؛ SR - انتشار پایدار؛ tmax - زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسما.

t^2 - نیمه عمر. *معادل 0.1-0.4 میلی گرم هنگام مصرف در قرص.

جدول 4. سطح شواهد و درجه توصیه ها برای انواع مختلف درمان برای علائم دستگاه ادراری تحتانی در مردان و پیگیری

درمان محافظه کارانه: تاکتیک های صبر و دیدن

برای مردانی که علائم خفیف دارند، رویکرد انتظار و دید مناسب است.

دارودرمانی

1. به مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​یا شدید ممکن است درمان با مسدود کننده های α پیشنهاد شود.

2. به مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید و بزرگی پروستات (بیش از 40 میلی لیتر) ممکن است درمان با مهارکننده های 5a-reductase پیشنهاد شود. مهارکننده های 5a-ردوکتاز ممکن است از پیشرفت احتباس ادراری حاد و نیاز به جراحی جلوگیری کنند.

3. آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی ممکن است در مردان با LUTS متوسط ​​تا شدید و علائم ذخیره سازی غالب استفاده شود.

در مردان مبتلا به IVO - با احتیاط

4. مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 LUTS متوسط ​​تا شدید (ذخیره و دفع ادرار) را در مردان با یا بدون اختلال نعوظ کاهش می دهند. در اروپا، فقط تادالافیل (5 میلی گرم یک بار در روز) برای درمان مردان مبتلا به LUTS ثبت شده است.

5. برای درمان شب ادراری در پس زمینه پلی اوری شبانه، می توان از آنالوگ های وازوپرسین استفاده کرد.

6. برای مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید، بزرگی پروستات و کاهش Qmax (مردانی که احتمال پیشرفت بیماری دارند)، ممکن است درمان ترکیبی با مسدودکننده α و مهارکننده 5α ردوکتاز ارائه شود.

7. در بیماران مبتلا به LUTS متوسط ​​یا شدید آزاردهنده، درمان ترکیبی با مسدودکننده آلفا و آنتاگونیست گیرنده موسکارینی در صورتی که رهایی از علائم پر شدن با هر یک از داروها به تنهایی کافی نباشد، ممکن است استفاده شود.

هنگام تجویز درمان ترکیبی برای مردان مبتلا به BOO باید احتیاط کرد.

عمل جراحی

1. روش استاندارد فعلی جراحی برای مردان با اندازه پروستات 30-80 میلی لیتر و LUTS متوسط ​​تا شدید دردسرساز مرتبط با BPH M-TURP است. M-TURP بهبود ذهنی و عینی را ارائه می دهد که نسبت به آنچه با داروها یا درمان های کم تهاجمی به دست می آید برتر است. میزان عوارض با M-TURP بیشتر از داروها یا سایر روش های کم تهاجمی است.

B-TURP دارای نتایج کوتاه مدت و میان مدت قابل مقایسه با M-TURP است. B-TURP دارای مشخصات ایمنی پس از عمل مطلوب تری در مقایسه با M-TURP است. درمان ترجیحی برای مردان با اندازه پروستات<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. درمان ارجح برای مردان با اندازه پروستات بیش از 80 میلی لیتر و LUTS متوسط ​​تا شدید دردسرساز مرتبط با BPH که نیاز به درمان جراحی دارند، پروستاتکتومی باز یا انوکلیشن با لیزر هولمیوم است.

پروستاتکتومی باز تهاجمی ترین روش جراحی با میزان عوارض قابل توجه است

3. بهبود علائم با TUMT و TUIA قابل مقایسه با TURP است، اما این روش ها با نرخ عوارض کمتر و بهبود کمتر در ویژگی های جریان تخلیه همراه است. TUIA

4. HoLEP و تبخیر پروستات با لیزر 532 نانومتر جایگزین TURP برای مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید ثانویه به BPH است که منجر به بهبود عینی و ذهنی فوری در مقایسه با TURP می شود.

نتایج عملکردی میان مدت با تبخیر غده پروستات با لیزر با طول موج 532 نانومتر قابل مقایسه با TURP است.

نتایج عملکردی بلندمدت با HoLEP قابل مقایسه با TURP/پروستاتکتومی باز با لیزر دایود است که منجر به بهبود عینی و ذهنی کوتاه‌مدت می‌شود ThuVaRP جایگزینی برای TURP برای پروستات‌های کوچک تا متوسط ​​است.

لیزرهای دایود و تولیوم از نظر ایمنی حین عمل و خواص هموستاتیک ایمن در نظر گرفته می شوند

از نظر ایمنی حین عمل، تبخیر با لیزر 532 نانومتر نسبت به TURP برتر است.برای بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند یا برای بیمارانی که در معرض خطر بالای عوارض قلبی عروقی هستند، باید تبخیر با لیزر 532 نانومتر در نظر گرفته شود.

5. استنت پروستات جایگزینی برای کاتتریزاسیون در مردانی است که برای درمان جراحی منع مصرف دارند.

6. تزریق اتانول به غده پروستات برای مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید ناشی از BPH هنوز یک درمان تجربی است و فقط باید در آزمایش‌های بالینی استفاده شود.

7. تزریق VTX به غده پروستات برای مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید مرتبط با BPH یا مردان با احتباس ادراری هنوز یک درمان تجربی است و فقط باید در آزمایش‌های بالینی استفاده شود.

پیگیری

پیگیری برای همه درمان‌های محافظه‌کارانه، پزشکی یا جراحی مبتنی بر داده‌های تجربی یا ملاحظات نظری است و نه بر اساس تحقیقات مبتنی بر شواهد.

توجه داشته باشید. IVO - انسداد خروجی مثانه؛ BPO - انسداد خوش خیم پروستات؛ B-TURP - برداشتن پروستات از طریق پیشابراه دوقطبی. BTX - سم بوتولینوم؛ GR - کلاس توصیه. HoLEP - انوکلیشن لیزری هولمیوم؛ LE - سطح اعتبار؛ LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی؛ M-TURP - برداشتن غده پروستات از طریق پیشابراه تک قطبی. Qmзx - حداکثر سرعت جریان. TYUER - تبخیر هسته ای لیزری بر اساس تولیوم-ایتریوم-آلومینیوم-گارنت. TUIP - تشریح غده پروستات از طریق مجرای ادرار. TUMT - مایکروویو درمانی از طریق مجرای ادراری؛ TUIA - فرسایش سوزنی از طریق مجرای ادرار. TURP - برداشتن غده پروستات از طریق مجرای ادرار.

کاهش Qmax در طول درمان با عوامل جاذب حداقل به مدت 4 سال حفظ می شود.

3.2.1.4. قابلیت تحمل و ایمنی. مشخصات تحمل برخی داروها ممکن است تحت تأثیر توزیع بافتی در دستگاه ادراری تحتانی، انتخاب زیرگروه، و مشخصات فارماکوکینتیک برخی از مواد باشد. شایع ترین عوارض جانبی در طول درمان با عوامل جاذب، آستنی، سرگیجه و افت فشار خون (ارتواستاتیک) است. به ویژه، بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی زمینه‌ای و/یا داروهایی که اثرات عروقی دارند ممکن است مستعد اتساع عروقی با واسطه مسدودکننده‌های جذبی باشند. در مقابل، بروز افت فشار خون با سیلودوسین مسدودکننده انتخابی α1A با دارونما قابل مقایسه است. حین عمل "سندرم عنبیه شل" تنها در سال 2005 در زمینه جراحی آب مروارید کشف شد. هنگام استفاده از تامسولوسین، خطر آن بالاترین است. بر اساس نتایج یک بررسی سیستماتیک، مسدود کننده های α1 اثرات نامطلوبی بر میل جنسی ندارند. آنها تأثیر مفید کمی بر عملکرد نعوظ دارند، اما گاهی اوقات باعث تغییر در انزال می شوند (یعنی کاهش حجم یا عدم وجود مایع منی در هنگام ارگاسم). هنگام استفاده از سیلودوسین، بروز اختلالات انزال در بالاترین حد است. با این حال، تصور می‌شود که اثربخشی درمان LUTS در بیماران مبتلا به اختلال انزال افزایش می‌یابد.

3.2.1.5. توصیه های عملی. مسدودکننده‌های α1 به دلیل شروع سریع اثر، اثربخشی بالا و بروز و شدت عوارض جانبی کم، اغلب درمان خط اول برای مردان مبتلا به LUTS در نظر گرفته می‌شوند. قبل از جراحی آب مروارید، چشم پزشک باید از درمان قبلی با بلوکرهای a1 مطلع شود.

3.2.2. مهارکننده های ردوکتاز 5a

3.2.2.1. مکانیسم عمل. مهارکننده های 5a-ردوکتاز (5-ARI) با مهار آنزیم 5a-ردوکتاز و شروع آپوپتوز در سلول های اپیتلیال پروستات، تبدیل تستوسترون به دی هیدروت-استوسترون در سلول های استرومایی پروستات را مسدود می کنند، که منجر به کاهش اندازه پروستات تقریباً 18-18 می شود. 28% و کاهش غلظت آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA) در گردش به میزان 50% پس از 6-12 ماه. درمان

3.2.2.2. داروهای موجود دوتاستراید و فیناستراید برای استفاده بالینی در دسترس هستند (جدول 3). فیناستراید فقط 5a-ردوکتاز نوع 2 را مهار می کند، در حالی که دوتاستراید 5a-ردوکتاز نوع 1 و 2 را با قدرت مشابه (5-ARI دوگانه) مهار می کند. با این حال، مزایای بالینی مهار دوگانه هنوز مشخص نیست.

3.2.2.3. بهره وری. اثربخشی بالینی در مقایسه با دارونما با حداقل مدت درمان > 6-12 ماه مشاهده می شود. پس از 2-4 سال درمان، 5-ARI LUTS (IPSS) را 15-30٪ کاهش می دهد، حجم پروستات را 18-28٪ کاهش می دهد و Qmax را 1.5-2.0 میلی لیتر در ثانیه در بیماران مبتلا به LUTS ثانویه به BPH افزایش می دهد. در مقایسه غیرمستقیم مطالعات فردی و یک مقایسه مستقیم،

یک مطالعه جداگانه نشان داد که دوتاستراید و فیناستراید کارایی مشابهی در درمان LUTS دارند. کاهش علائم بستگی به اندازه اولیه پروستات دارد و ممکن است از نظر اثربخشی با دارونما در بیماران پروستات تفاوتی نداشته باشد.<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 میلی لیتر و افزایش خطر پیشرفت بیماری نشان داد که دوتا استراید LUTS را در این بیماران به طور موثر کمتر از تامسولوسین آلفا1 کاهش می دهد. هر چه حجم اولیه پروستات (یا غلظت سرمی PSA) بزرگتر باشد، فواید دوتاستراید برای کاهش علائم سریعتر و قابل توجه تر است. 5 صبح، اما نه مسدودکننده‌های α1، خطر طولانی‌مدت (بیش از 1 سال) احتباس حاد ادرار یا نیاز به درمان جراحی را کاهش می‌دهد. در یک مطالعه در مورد اثربخشی و ایمنی طولانی مدت Proscar، پس از 4 سال درمان با فیناستراید، خطر نسبی احتباس حاد ادرار (AUR) تا 57٪ کاهش یافت و خطر مداخله جراحی در مقایسه با 55٪ کاهش یافت. تسکین دهنده. در مطالعه درمان دارویی علائم پروستات (MTOPS)، فیناستراید کاهش قابل توجهی در خطر AUR و جراحی در مقایسه با دارونما (به ترتیب 68 و 64 درصد) نشان داد. داده‌های حاصل از تجزیه و تحلیل تلفیقی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و پیگیری 2 ساله نشان داد که درمان با فیناستراید به طور قابل‌توجهی بروز AUR را تا 57 درصد و جراحی را تا 34 درصد در مقایسه با دارونما در بیماران با BPH علامت‌دار متوسط ​​کاهش می‌دهد.

علاوه بر این، دوتاستراید در کاهش خطر AUR و جراحی برای BPH اثربخشی نشان داده است. داده های تلفیقی از کارآزمایی های فاز 3 کاهش خطر نسبی را برای AUR (57٪) و جراحی (48٪) در مقایسه با دارونما در 2 سال نشان داد. علاوه بر این، این کاهش‌ها تا 4 سال در طول مرحله باز مطالعه حفظ شدند.

3.2.2.4. قابلیت تحمل و ایمنی. مهم ترین عوارض جانبی مربوط به عملکرد جنسی است و شامل کاهش میل جنسی، اختلال نعوظ و به طور معمول، اختلالات انزال است. بروز اختلال عملکرد جنسی و سایر عوارض جانبی کم است و با طول مدت مطالعه کاهش می یابد. ژنیکوماستی (بزرگ شدن سینه همراه با حساسیت پستان یا نوک سینه) تقریباً در 1-2٪ از بیماران ایجاد می شود.

بر اساس داده های 2 مطالعه مهم در مورد پیشگیری از سرطان پروستات (مطالعه پیشگیری از سرطان پروستات PCPT و

کاهش بروز سرطان پروستات با استفاده از دوتاستراید REDUCE)، در گروه های 5-ARI بروز سرطان با درجه پایین در مقایسه با گروه های دارونما بیشتر بود. اگرچه شواهدی دال بر رابطه علی بین مصرف 5-ARI و سرطان پروستات درجه پایین وجود ندارد، PSA باید به طور منظم در مردان دریافت کننده 5-ARI کنترل شود. هر گونه افزایش تایید شده در PSA در طول درمان با 5-ARI باید ارزیابی شود.

3.2.2.5. توصیه های عملی درمان 5-ARI فقط باید در مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید و بزرگی پروستات (حجم پروستات > 40 میلی لیتر) یا غلظت PSA بالا (> 1.4 نانوگرم در میلی لیتر) توصیه شود. با توجه به شروع اثر آهسته آنها، 5-ARI ها فقط برای درمان طولانی مدت مناسب هستند.

3.2.3. آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی

3.2.3.1. مکانیسم عمل. گیرنده های موسکارینی با تراکم بالا بر روی سلول های عضله صاف دترسور و انواع سلول های دیگر مانند سلول های اپیتلیال غدد بزاقی و پروستات، سلول های ادراری مثانه یا سلول های عصبی سیستم عصبی محیطی یا مرکزی بیان می شوند. مهار گیرنده های موسکارینی انقباضات سلول های ماهیچه صاف و آستانه حسی مثانه را کاهش می دهد. اثرات ضد موسکارینی نیز ممکن است توسط یوروتلیوم و/یا سیستم عصبی مرکزی ایجاد یا تعدیل شود.

3.2.3.2. داروهای موجود آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی زیر برای درمان علائم OAB/پرشدگی در مردان و زنان ثبت شده اند: داریفناسین، فزوترودین، اکسی بوتینین، پروپیورین، سولیفناسین، تولترودین و کلرید تروسپیوم (جدول 3).

3.2.3.3. بهره وری. آنتاگونیست‌های گیرنده موسکارینی قبلاً عمدتاً در زنان آزمایش شده‌اند، زیرا تصور می‌شد LUTS در زنان ناشی از مشکلات مثانه است و بنابراین باید با داروهای خاص مثانه درمان شود. ما 4 تجزیه و تحلیل گذشته نگر (2 با تولترودین با رهش طولانی، 1 با سولیفناسین 5 میلی گرم، و 1 با فزوترودین 4 و 8 میلی گرم) از داده های کارآزمایی های تصادفی کنترل شده (RCTs) بزرگ درمان OAB در زنان و مردان بدون مشکوک به خروج مثانه انجام دادیم. (IVO)؛ تجزیه و تحلیل فقط به گروه مردان مربوط می شود. نشان داده شده است که تولترودین به طور قابل توجهی بی اختیاری فوری، تکرر ادرار 24 ساعته در طول روز و بی اختیاری ادرار مربوط به فوریت را کاهش می دهد و درک بیمار از درمان را در مقایسه با دارونما بهبود می بخشد. سولیفاسین به طور قابل توجهی بهبود یافت معدلپرسشنامه باورهای بیمار از عملکرد مثانه، میانگین نمره OAB-q و درک کلی از مشکلات مثانه و فزوترودین به طور قابل توجهی درصد بهبود متوسط ​​در دفعات ادرار، دوره‌ها را افزایش دادند.

بی اختیاری ادرار فوری و فوری (UUI)، در حالی که درصد بیشتری از موارد به درمان در مقایسه با دارونما پاسخ دادند. در مطالعات با برچسب باز با تولترودین، نمرات دفعات دفع ادرار در طول روز، شب ادراری، بی اختیاری فوری و IPSS پس از 12 تا 25 هفته در مقایسه با مقادیر پایه به طور قابل توجهی کاهش یافت.

چندین مطالعه اثربخشی تک درمانی آنتی موسکارینی را در مردان مبتلا به علائم BOO و OAB با نتایج رضایت بخش مورد بررسی قرار داده اند. در مطالعه «تولترودین و تامسولوسین در مردان مبتلا به LUTS، از جمله OAB: ارزیابی اثربخشی و ایمنی»، بیمارانی که تولترودین را به صورت مونوتراپی دریافت کردند، تنها در بی‌اختیاری اضطراری بهبود قابل‌توجهی نشان دادند، اما از نظر فوریت، نمره IPSS، بهبود قابل‌توجهی نشان ندادند. (زیر مقیاس کل یا پرکننده)، و درصد کلی بیمارانی که گزارش کردند در مقایسه با دارونما از درمان سود می برند. تجزیه و تحلیل بیشتر نشان داد که مردان با غلظت PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. قابلیت تحمل و ایمنی. آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی به طور کلی به خوبی تحمل می شوند. در مقایسه با دارونما، احتمال بروز عوارض جانبی مرتبط با داروی زیر بیشتر بود: خشکی دهان (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. توصیه های عملی اگرچه همه آنتی موسکارینی ها در مردان مسن با علائم LUTS و OAB آزمایش نشده اند، این احتمال وجود دارد که همه آنها اثربخشی مشابهی داشته باشند و عوارض جانبی مشابهی ایجاد کنند. هیچ داده بلندمدتی در مورد اثربخشی آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی در مردان مبتلا به LUTS وجود ندارد. بنابراین، این داروها باید با احتیاط تجویز شوند و ارزیابی منظم IPSS و حجم باقیمانده ادرار (PVR) توصیه می شود.

3.2.4. مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5

3.2.4.1. مکانیسم عمل. مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 (PDE5) غلظت را افزایش داده و دوره فعالیت گوانوزین مونوفسفات حلقوی داخل سلولی را طولانی می کند و در نتیجه تون عضلات صاف دترسور، پروستات و مجرای ادرار را کاهش می دهد. آنزیم های غالب در دستگاه ادراری تحتانی PDE4 و PDE5 هستند. علاوه بر این، اکسید نیتریک و PDE5 نیز ممکن است با مهار مسیرهای رفلکس در طناب نخاعی و انتقال تکانه های عصبی در مجرای ادرار، پروستات یا مثانه در چرخه دفع ادرار دخیل باشند. علاوه بر این، این فرضیه که مهارکننده‌های PDE5 باعث افزایش جریان خون و اشباع اکسیژن در دستگاه ادراری تحتانی می‌شوند، ارائه شده است، اما مکانیسم دقیق اثر مهارکننده‌های PDE5 هنوز مشخص نشده است.

3.2.4.2. داروهای موجود اگرچه 3 مهارکننده خوراکی انتخابی PDE5 (سیلدنافیل، تادالافیل و واردنافیل) در اروپا برای درمان اختلال نعوظ ثبت شده است و تحت آزمایشات بالینی در مردان مبتلا به LUTS قرار گرفته است، تنها تادالافیل (5 میلی گرم یک بار در روز) برای استفاده در مردان ثبت شده است. با LUTS در اروپا (جدول 3).

3.2.4.3. بهره وری. در چند سال گذشته، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بر روی اثربخشی هر 3 مهارکننده خوراکی PDE5 منتشر شده است. یک متاآنالیز اخیر (3214 مرد با میانگین پیگیری 12 هفته) نشان داد که تک درمانی مهارکننده PDE5 منجر به بهبود قابل توجهی در امتیاز شاخص بین المللی عملکرد نعوظ (IIEF) (5.5+) و IPSS (2.8-) شد، اما این کار را انجام داد. به طور قابل توجهی Qmax (0.00) را در مقایسه با دارونما بهبود نمی بخشد.

نشان داده شد که تادالافیل 5 میلی گرم به طور قابل توجهی IPSS را پس از دوره اجرا به میزان 22-37٪ کاهش می دهد (امتیاز IPSS 4.7-6.6؛ امتیاز IPSS در مقابل دارونما: 2.14.4). کاهش قابل توجهی در LUTS (IPSS) با تادالافیل تنها پس از 1 هفته مشاهده شد. درمان. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده اخیر، که در متاآنالیز ذکر شده در بالا گنجانده نشد، برای اولین بار افزایش معنی‌داری در Qmax با تادالافیل در مقایسه با دارونما (+2.4 میلی‌لیتر بر ثانیه) مشاهده شد. تادالافیل تأثیر معنی داری بر PVR نداشت.

علاوه بر این، ترکیبی از مسدودکننده‌های α و مهارکننده‌های PDE5 مورد مطالعه قرار گرفت. متاآنالیز 5 کارآزمایی تصادفی شده با تعداد محدود بیمار و پیگیری کوتاه که ترکیبی از مسدودکننده های α و مهارکننده های PDE5 را بررسی کردند (2 مطالعه با تادالافیل 20 میلی گرم، 2 مطالعه با سیلدنافیل 25 میلی گرم و 1 مطالعه با واردنافیل 20 میلی گرم در مقایسه با تک درمانی با مسدود کننده های گیرنده α1-آدرنرژیک نشان داد که این ترکیب Qmax (+ 1.5 میلی لیتر در ثانیه)، IPSS (1.8-) و IIEF (3.6+) را به طور قابل توجهی در مقایسه با تک درمانی با مسدود کننده های α بهبود داد. با این حال، از آنجایی که فقط تادالافیل 5 میلی گرم ثبت شده است، داده های مربوط به ترکیب مهارکننده های PDE5 و سایر داروها برای درمان LUTS ناکافی در نظر گرفته می شود.

3.2.4.4. قابلیت تحمل و ایمنی. مهارکننده های PDE5 اغلب باعث سردرد، کمردرد،

سرگیجه و سوء هاضمه. مهارکننده های PDE5 در بیمارانی که نیترات، فعال کننده های کانال پتاسیم، نیکوراندیل یا آنتی بلوکرها، دوکسازوسین یا ترازوسین دریافت می کنند، منع مصرف دارند. علاوه بر این، آنها در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار، بیمارانی که اخیراً دچار انفارکتوس میوکارد شده اند، منع مصرف دارند.<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >انجمن قلب نیویورک کلاس 2)، افت فشار خون، کنترل ضعیف فشار خون، نارسایی قابل توجه کبدی یا کلیوی، یا اگر نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی با از دست دادن ناگهانی بینایی با استفاده قبلی از مهارکننده های PDE5 رخ داده است.

H.2.4.5. ملاحظات عملی تا به امروز، تنها تادالافیل 5 میلی گرم یک بار در روز به طور رسمی برای درمان LUTS در مردان با یا بدون اختلال نعوظ تأیید شده است. بنابراین، در عمل بالینی، فقط تادالافیل باید برای درمان مردان مبتلا به LUTS استفاده شود. یک متاآنالیز از اثربخشی مهارکننده‌های PDE5 نشان داد که مردان جوان با شاخص توده بدنی پایین و LUTS شدیدتر بیشترین سود را از مهارکننده‌های PDE5 تجربه کردند. تجربه استفاده طولانی مدت از تادالافیل در بیماران مبتلا به LUTS به یک مطالعه محدود است، بنابراین ارزیابی اثربخشی یا تحمل دارو در یک دوره بیش از 1 سال غیرممکن است. در حال حاضر، اطلاعات در مورد کاهش اندازه پروستات محدود است و هیچ مدرکی برای کند کردن پیشرفت بیماری وجود ندارد.

H.2.5. فرآورده های گیاهی: داروی گیاهی

فرآورده های گیاهی از ریشه، دانه ها، گرده، پوست یا میوه های یک گیاه (تک آماده سازی) به دست می آیند. سایر آماده سازی ها عصاره 2 یا چند گیاه را در یک قرص ترکیب می کنند (فرآورده های ترکیبی). پرمصرف ترین گیاهان عبارتند از: Cucurbita pepo (دانه کدو تنبل)، Hypoxis rooperi (سبزی سیب زمینی آفریقایی)، Pygeum africanum (پوست آلو آفریقایی)، Secale cereale (گرده چاودار)، Serenoa repens (مترادف: Sabal serrulata، خرمال کوتوله palm -noa) و Urtica dioica (ریشه گزنه).

تولیدکنندگان مختلف از روش‌های استخراج مختلف استفاده می‌کنند، ویژگی‌های کیفی و کمی متفاوتی را به اجزای فعال می‌دهند یا 2 یا چند جزء گیاهی را در یک قرص ترکیب می‌کنند. عصاره های یک گیاه تولید شده توسط شرکت های مختلف لزوماً دارای اثرات بیولوژیکی یا بالینی یکسان نیستند. بنابراین، اثرات یک برند را نمی توان به داروهای دیگر تعمیم داد. علاوه بر این، حتی 2 سری مختلف از یک سازنده ممکن است حاوی غلظت های مختلف مواد فعال باشد و اثرات بیولوژیکی متفاوتی داشته باشد. بنابراین، خواص فارماکوکینتیک عصاره های مختلف گیاهان ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت باشد.

نتایج موجود از یک متاآنالیز کاکرین نشان می دهد که (1) مردی که Pygeum africanum مصرف کرده اند

(با این حال، مطالعات بررسی شده از پرسشنامه های معتبر مانند IPSS استفاده نکردند)، (2) مردانی که Secale cereale مصرف می کردند در مقایسه با دارونما 2 برابر بیشتر احتمال داشت با دارو بهبود پیدا کنند، (3) اثربخشی Serenoa repens برتر از از دارونما، فیناستراید یا تامسولوسین که با بهبود نمره IPSS اندازه‌گیری می‌شود (بهبود مشابهی در نمره IPSS در مطالعات با فیناستراید یا تامسولوسین می‌تواند به عنوان هم ارزی درمان تفسیر شود).

به دلیل ناهمگونی این داروها، چارچوب های نظارتی ناکافی و مشکلات روش شناختی قابل توجه مرتبط با مطالعات منتشر شده و متاآنالیز، پنل راهنما قادر به ارائه توصیه های قطعی برای داروهای گیاهی برای درمان LUTS در مردان نیست.

3.2.6. آنالوگ وازوپرسین: دسموپرسین

3.2.6.1. مکانیسم عمل. هورمون آنتی دیورتیک آرژنین وازوپرسین (AVP) نقش کلیدی در حفظ هموستاز آب بدن و کنترل تولید ادرار با اتصال به گیرنده V2 در مجرای جمع‌آوری کلیه دارد. AVP باعث افزایش بازجذب آب و همچنین اسمولالیته ادرار و کاهش دفع آب و همچنین حجم کل ادرار می شود. AVP می تواند برای اندازه گیری حجم ادرار دفع شده استفاده شود. با این حال، AVP همچنین اثرات منقبض کننده عروق/فشار خون با واسطه گیرنده V1 را نشان می دهد و نیمه عمر سرمی بسیار کوتاهی دارد، که این هورمون را برای درمان شب ادراری/پلی اوری شبانه نامناسب می کند.

3.2.6.2. داروهای موجود دسموپرسین آنالوگ مصنوعی AVP با میل ترکیبی بالا برای گیرنده V2 و خواص ضد ادراری است، اما میل ترکیبی قابل توجهی برای گیرنده V1 و اثرات فشار خون بالا ندارد. دسموپرسین در اکثر کشورهای اروپایی برای درمان شب ادراری مرتبط با پلی اوری شبانه در بیماران بالغ تایید شده است (جدول 3). اثرات بالینی، یعنی کاهش حجم ادرار و افزایش اسمولالیته ادرار، تقریباً 8-12 ساعت طول می کشد.

3.2.6.3. بهره وری. در مطالعات بالینی محوری، دسموپرسین به طور قابل توجهی برون ده ادرار شبانه را تقریباً 0.6-0.8 میلی لیتر در دقیقه (40-٪) کاهش داد، تعداد حفره های خالی در شب را تقریباً 0.8-1.3 (-40٪) کاهش داد و زمان اولین ادرار را افزایش داد. شبانه تقریباً 1.6-2.1 ساعت دسموپرسین به طور قابل توجهی حجم ادرار دفع شده در شب و درصد حجم ادرار دفع شده در شب را کاهش داد.

یک متاآنالیز RCTهای موجود نشان داد که دسموپرسین به طور قابل توجهی تعداد کل خلأهای شبانه را کاهش داد و زمان خواب آرام را در مقایسه با دارونما افزایش داد. با این حال، این RCT ها در یک جمعیت ناهمگن با دوزهای مختلف انجام شد.

3.2.6.4. قابلیت تحمل و ایمنی. شایع ترین عوارض جانبی در کوتاه مدت (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

هیپوناترمی با هر شدتی که لزوماً با علائم همراه نیست، در 5-7.6٪ بیماران بلافاصله پس از شروع درمان رخ می دهد. خطر ابتلا به هیپوناترمی در مردان به طور قابل توجهی کمتر است و با افزایش سن به طور قابل توجهی افزایش می یابد، با غلظت سدیم سرم کمتر در ابتدا و با حجم ادرار 24 ساعته بالاتر در ابتدا، تنظیم شده برای وزن بدن. خطر هیپوناترمی در بیماران< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. ملاحظات عملی دسموپرسین برای بیماران شب ادراری ناشی از پلی اوری شبانه تجویز می شود؛ این دارو باید یک بار در روز قبل از خواب مصرف شود. از آنجایی که دوز بهینه در بین بیماران متفاوت است، درمان با دسموپرسین باید با دوز پایین (0.1 میلی گرم در روز) شروع شود و به تدریج هر هفته افزایش یابد تا حداکثر اثربخشی حاصل شود. حداکثر دوز خوراکی توصیه شده روزانه 0.4 میلی گرم در روز است. بیماران باید حداقل 1 ساعت قبل از مصرف دسموپرسین و تا 8 ساعت پس از مصرف از نوشیدن مایعات خودداری کنند. غلظت سدیم سرم باید در روزهای 3 و 7 پس از شروع درمان و پس از آن به طور منظم کنترل شود.

3.2.7. درمان ترکیبی

3.2.7.1. تجمع کننده ها در ترکیب با مهارکننده های ردوکتاز 5a. استفاده از مسدودکننده α1 در ترکیب با 5-ARI با هدف ترکیب اثرات متفاوت هر دو دسته دارو در بهبود علائم و جلوگیری از پیشرفت بیماری است. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل 4 ساله داده های مطالعه MTOPS، و همچنین نتایج 2 و 4 ساله از مطالعه درمان ترکیبی آوودارت و تامسولوسین (CombAT) به دست آمد. مطالعه اخیر تنها مردان مسن‌تر با پروستات بزرگ و غلظت سرمی PSA بالاتر را شامل می‌شود و بنابراین مطالعه نشان‌دهنده خطر بالاتر پیشرفت بیماری در مردان است. برخلاف مطالعات قبلی با تنها 6 تا 12 ماه پیگیری، داده‌های بلندمدت نشان داد که درمان ترکیبی در کاهش علائم و بهبود Qmax نسبت به تک درمانی برتری دارد. مطالعه MTOPS نشان داد که خطر پیشرفت بالینی طولانی‌مدت (عمدتاً با افزایش IPSS اندازه‌گیری می‌شود) با درمان ترکیبی (در مقایسه با دارونما) 66 درصد و حتی بیشتر با تک‌تراپی فیناستراید یا دوکسازوسین (به ترتیب 34 و 39 درصد) کاهش یافت. ). علاوه بر این، فیناستراید به تنهایی یا در ترکیب با سایر داروها، اما نه دوکسازوسین، به طور قابل توجهی خطر AUR و نیاز به جراحی برای BPH را در یک مطالعه 4 ساله کاهش داد. در مطالعه CombAT، درمان ترکیبی خطر ابتلا به AUR را تا 67.8٪ کاهش داد.

70.6 درصد خطر جراحی مرتبط با BPH و 41.3 درصد خطر بدتر شدن علائم در مقایسه با تامسولوسین بعد از 4 سال.

بعد از 6-9 ماه مسدود کننده a1 را لغو کنید. درمان ترکیبی در RCTها و در یک مطالعه چند مرکزی با برچسب باز مورد مطالعه قرار گرفته است. با این حال، محدودیت اصلی این مطالعات، مدت کوتاه پیگیری پس از قطع درمان بود.

در طول درمان ترکیبی، عوارض جانبی مشخصه هر دو دسته دارو مشاهده شد. مسدودکننده‌های α1 در ترکیب با 5-ARI باید عمدتاً در مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید که در معرض خطر پیشرفت بیماری هستند (به عنوان مثال، حجم بزرگتر پروستات، غلظت PSA بالاتر، سن بالاتر) استفاده شود، یا اگر بیمار مایل به پذیرش است. درمان طولانی مدت (بیش از 12 ماه).

3.27.2. مسدود کننده های α1 در ترکیب با آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی. درمان با مسدود کننده α1 در ترکیب با یک آنتاگونیست گیرنده موسکارینی با هدف مهار گیرنده های α1-آدرنرژیک و گیرنده های M2 و M3 در دستگاه ادراری تحتانی و در نتیجه از عملکرد هر دو دسته دارو برای دستیابی به یک اثر هم افزایی بهره می برد.

چندین RCT و مطالعات آینده‌نگر اثربخشی درمان ترکیبی با مسدودکننده‌های α1 و آنتاگونیست‌های گیرنده موسکارینی را، هم به‌عنوان درمان اولیه در مردان مبتلا به OAB و مشکوک به VRO و هم به‌عنوان درمان بعدی در مردان با علائم پرشدگی مداوم علی‌رغم درمان با مسدودکننده α1، ارزیابی کرده‌اند. . درمان ترکیبی در کاهش تکرر ادرار، شب ادراری یا نمره IPSS در مقایسه با تک‌درمانی مسدودکننده α1 یا دارونما مؤثرتر بود. درمان ترکیبی به طور قابل توجهی تعداد دفعات بی اختیاری فوری و فوریت را کاهش داد و همچنین کیفیت زندگی (QoL) را افزایش داد. LUTS پایدار در طول درمان با مسدود کننده α1 ممکن است با استفاده اضافی از یک آنتاگونیست گیرنده موسکارینی به طور قابل توجهی کاهش یابد، به خصوص در موارد بیش فعالی دترسور. دو بررسی سیستماتیک (هیچ تجزیه و تحلیل آماری ارائه نشده) از مطالعات مربوط به اثربخشی و ایمنی داروهای ضد موسکارینی (شامل تولترودین، اکسی بوتینین، پروپرین، سولیفناسین، تروسپیوم و فزوترودین) برای درمان LUTS، از جمله OAB در مردان، تایید کرد که درمان ترکیبی قابل توجهی است. برای این وضعیت مفید است.

با درمان ترکیبی با مسدود کننده های α1 و آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی، عوارض جانبی مشخصه هر دو دسته دارو مشاهده شد. برخی از عوارض جانبی (مانند خشکی دهان یا عدم انزال) ممکن است با افزایش دفعات رخ دهد و نمی توان به سادگی با اضافه کردن دفعات هر دو دارو توضیح داد. در مطالعات ترکیبی از مسدودکننده‌های α1 و آنتی‌موسکارینی‌ها که PVR را اندازه‌گیری می‌کردند، PVR افزایش یافته بود (اما از نظر بالینی معنی‌دار نبود) و خطر AUR پایین بود. یک RCT اخیر ایمنی را بررسی کرد

در رابطه با حداکثر فشار دترسور و Qmax برای درمان همزمان با سولیفناسین (6 و 9 میلی گرم) و تامسولوسین در مردان مبتلا به LUTS و BOO در مقایسه با دارونما. در پایان درمان، پارامترهای اصلی یورودینامیک با استفاده ترکیبی از داروها بدتر از دارونما نبود. Qmax در مقایسه با دارونما افزایش یافت.

افزایش اثربخشی و کیفیت زندگی در بیمارانی که تحت درمان با مسدودکننده‌های α1 و آنتاگونیست‌های گیرنده موسکارینی هستند، به احتمال زیاد به دلیل اثرات کلاسی است. مطالعات عمدتاً از علائم پرکننده به عنوان نقطه پایانی استفاده می‌کردند، مدت کوتاهی بودند و فقط مردانی را شامل می‌شدند که در ابتدا حجم ادرار باقی‌مانده پایینی داشتند. بنابراین، در طول درمان همزمان، اندازه گیری باقیمانده ادرار برای ارزیابی افزایش حجم آن یا خطر احتباس ادرار توصیه می شود.

3.3■ درمان جراحی

3.3.1. برداشتن غده پروستات از طریق مجرای ادراری و از طریق مجرای ادرار

3.3.1.1. مکانیسم عمل. برداشتن پروستات از طریق پیشابراه (TURP) با هدف برداشتن بافت در ناحیه انتقال غده پروستات برای درمان LUTS مرتبط با VRO است. TURP هنوز به عنوان روش جراحی استاندارد برای درمان LUTS مرتبط با VRO بسته به اندازه غده پروستات در نظر گرفته می شود.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. بهره وری. یک متاآنالیز در سال 1999 از 29 RCT نشان داد که میانگین 70.6٪ کاهش در LUTS و افزایش میانگین 125٪ در Qmax بعد از TURP وجود دارد. در تجزیه و تحلیل اخیر از 20 RCT معاصر منتشر شده بین سال های 2005 و 2009 با حداکثر پیگیری 5 سال، TURP منجر به بهبود قابل توجهی در میانگین Qmax (+162٪) و کاهش قابل توجهی در میانگین امتیاز IPSS شد (-70٪). میانگین نمره کیفیت زندگی (69- درصد) و میانگین حجم باقیمانده ادرار (77- درصد). علاوه بر این، TURP نتایج بالینی طولانی مدتی را ارائه می دهد. یک مطالعه با میانگین پیگیری 13 ساله کاهش قابل توجه و پایدار در اکثر علائم و بهبود پارامترهای اورودینامیک را پس از TURP مشاهده کرد. شکست های ذهنی و عینی با کم کاری دتروسور به جای توسعه مجدد VRO همراه بود.

یک متاآنالیز 10 RCT کوتاه مدت و بلندمدت که TURP را با TUIP مقایسه کرد، بهبود مشابهی را در LUTS و بهبود کمتر اما غیر قابل توجهی در Qmax در بیماران TUIP با اندازه پروستات کوچک اما بدون افزایش در لوب پروستات نشان داد.

یک متاآنالیز 6 مطالعه نشان داد که نیاز به عمل مجدد بعد از TUIP (18.4٪) بیشتر از TURP (7.2٪) بود (خطر نسبی 2.40).

3.3.1.3. قابلیت تحمل و ایمنی. عوارض بعد از عمل شامل مرگ و میر در 30 روز اول (0.1٪ پس از TURP)، سندرم مسمومیت با آب (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

عوارض طولانی مدت شامل بی اختیاری ادرار (1.8٪ بعد از TUIP تا 2.2٪ بعد از TURP)، احتباس ادرار و UTI، تنگی گردن مثانه (4.7٪ بعد از TURP)، تنگی مجرای ادرار (3.8٪ بعد از TURP و 4.1٪ بعد از TUIP)، انزال رتروگراد است. (65.4٪ بعد از TURP و 18.2٪ بعد از TUIP) و اختلال نعوظ (6.5٪ بعد از TURP).

3.3.1.4- ملاحظات عملی. TURP و TUIP به عنوان درمان اولیه در مردان مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید ثانویه به VRO موثر هستند. انتخاب بین TURP و TUIP باید در درجه اول بر اساس حجم پروستات باشد: با حجم پروستات<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. اصلاحات رزکسیون پروستات از طریق مجرای ادرار: رزکسیون دوقطبی پروستات

3.3.2.1. مکانیسم عمل. TURP دوقطبی (B-TURP) نقطه ضعف اصلی TURP تک قطبی (M-TURP) را ندارد، یعنی اجازه می دهد تا عملیات با استفاده از محلول نمک (ShS1 0.9٪) انجام شود. برخلاف سیستم های M-TURP، در سیستم های V-TURP انرژی از بدن بیمار عبور نمی کند تا به الکترود پوست برسد. مدار دوقطبی در محل برداشت بین الکترودهای فعال و غیرفعال متصل به یک پایه روی رزکتوسکوپ بسته می شود.

3.3.2.2. کارایی و ایمنی. B-TURP گسترده ترین و گسترده ترین جایگزین برای M-TURP است. یک متاآنالیز بر اساس 17 RCT نشان داد که هیچ تفاوت بالینی معنی‌داری در اثربخشی کوتاه‌مدت (تا 12 ماه)، بروز تنگی مجرای ادرار و تنگی گردن مثانه وجود ندارد، اما V-TURP به دلیل ایمنی مطلوب‌تر بعد از عمل ترجیح داده می‌شود. مشخصات (حذف سندرم TURP، خونریزی کمتر، به عنوان مثال، تاخیر لخته شدن کمتر و سرعت انتقال خون، انفوزیون کوتاهتر، کاتتریزاسیون و احتمالاً زمان بستری شدن در بیمارستان). دو متاآنالیز بعدی مبتنی بر RCT از این نتایج پشتیبانی می‌کنند، که علیرغم کیفیت نسبتاً پایین تحقیق، کاملاً قابل اعتماد به نظر می‌رسند و بهترین شواهد موجود تا به امروز را منعکس می‌کنند. به روز رسانی مدرن

متاآنالیز 16 RCT اضافی منتشر شده در 3 سال گذشته را شناسایی کرد (33 RCT؛ 3601 بیمار تصادفی شده). به روز رسانی نتایج ادغام شده هنوز در دسترس نیست، اما هیچ یک از RCT های جداگانه از M-TURP پشتیبانی نمی کنند. بروز عوارض میان مدت، کوتاه مدت و بعد از عمل بین گروه ها تفاوت معنی داری نداشت. اثرات بر عملکرد کلی جنسی، کارایی و سایر اقدامات جانبی در طول پیگیری قابل مقایسه بود. در 7 RCT منتشر شده تا به امروز، مدت پیگیری بیش از 12 ماه بود. (محدوده 18-60 ماه)، و هیچ تفاوتی در IPSS و Qmax بین B-TURP و M-TURP در ارزیابی میانی وجود نداشت.

3.3.2.3. ملاحظات عملی B-TURP یک جایگزین جذاب برای M-TURP برای بیماران مبتلا به LUTS متوسط ​​تا شدید ثانویه به VRO است، و اثربخشی این دو روش درمانی مشابه است و عوارض بعد از عمل برای B-TURP کمتر است. مدت بهبود با B-TURP در برخی از RCTها با پیگیری بیش از 12 ماه گزارش شده است. نتایج موقت (تا 5 سال) از نظر ایمنی / کارایی B-TURP با نتایج M-TURP قابل مقایسه است. در این زمان، انتخاب B-TURP باید بر اساس در دسترس بودن تجهیزات جراحی دوقطبی، تجربه جراح و ترجیح بیمار باشد.

3.3.3. پروستاتکتومی باز

3.3.3.1. مکانیسم عمل. پروستاتکتومی باز قدیمی ترین روش درمان جراحی LUTS متوسط ​​و شدید مرتبط با VRO است. برداشتن بافت پروستات VPO را از بین می برد و در نتیجه LUTS را کاهش می دهد.

3.3.3.2. بهره وری. پروستاتکتومی باز منجر به کاهش LUTS به میزان 63-86٪ (12.5-23.3 امتیاز، بهبود 60-87٪ در نمره IPSS-QoL، افزایش متوسط ​​Qmax به میزان 375٪ (محدوده: 88-677٪؛ مقدار مطلق + 16.5-20.2 میلی لیتر در ثانیه) و کاهش حجم باقیمانده ادرار به میزان 86-98٪. اثربخشی پس از پیگیری طولانی مدت > 5 سال حفظ می شود.

3.3.3.3. قابلیت تحمل و ایمنی. عوارض بعد از عمل شامل مرگ و میر (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. ملاحظات عملی پروستاتکتومی باز تهاجمی ترین، اما همچنین موثرترین و قابل اعتمادترین روش برای درمان LUTS/VRO است. خروج هسته هولمیوم به تنهایی نتایج مشابهی را نشان می دهد، اما میزان عوارض کمتری دارد. در غیاب تجهیزات اندورولوژیک و لیزر هولمیوم، پروستاتکتومی باز روش جراحی ترجیحی برای مردان با حجم پروستات بیش از 80 میلی لیتر با اندیکاسیون مطلق برای جراحی یا با LUTS متوسط/شدید مرتبط با VRO است که درمان دارویی برای آنها شکست خورده است.

3.3.4. مایکروویو درمانی از طریق مجرای ادرار

3.3.4.1. مکانیسم عمل. حرارت درمانی مایکروویو با استفاده از تشعشعات مایکروویو از طریق آنتن داخل مجرای ادرار برای اعمال گرما به غده پروستات، که منجر به تخریب بافت، آپوپتوز و قطع عصب گیرنده های α می شود، در نتیجه BPO و LUTS را کاهش می دهد.

3.3.4.2. بهره وری. اگرچه 1 RCT نتایج بالینی قابل مقایسه را 5 سال پس از درمان مایکروویو ترانس پیشابراه (TUMT) یا TURP گزارش کرد، یک بررسی سیستماتیک نشان داد که TUMT کمی کمتر از TURP در کاهش LUTS موثر است. نمره کل علائم تلفیقی برای TUMT در 12 ماهگی 65 درصد کاهش یافت، در مقایسه با 77 درصد برای TURP، که نشان دهنده اختلاف میانگین وزنی -1.0 به نفع TURP است. بهبود بیشتری در Qmax با TURP (119٪) نسبت به TUMT (70٪) با اختلاف میانگین وزنی 5.08 میلی لیتر در ثانیه به نفع TURP وجود داشت. علاوه بر این، TUMT با افزایش خطر درمان مجدد برای علائم BPH همراه بود. TUMT همچنین امتیاز علائم IPSS (اختلاف میانگین وزنی -4.20) و حداکثر سرعت جریان (2.30 میلی لیتر در ثانیه) را بر اساس 1 در مقایسه با مسدودکننده های α بهبود داد.

3.3.4.3. قابلیت تحمل و ایمنی. درمان به خوبی تحمل می شود، اگرچه اکثر بیماران ناراحتی پرینه و فوریت ادراری را تجربه می کنند و قبل یا در طول درمان به داروهای مسکن نیاز دارند. یک بررسی سیستماتیک کاکرین از RCTها که TURP و TUMT را مقایسه کرد، نشان داد که زمان کاتتریزاسیون، میزان سوزش ادرار/ فوریت و احتباس ادراری با TURP به طور قابل توجهی کمتر بود، در حالی که میزان بستری شدن، هماچوری، احتباس لخته شدن، تزریق خون، مسمومیت با آب و تنگی مجرای ادرار به طور قابل توجهی کمتر بود. با TUMT بروز اختلال عملکرد جنسی و نیاز به درمان مجدد برای تنگی مجرای ادرار یا گردن مثانه بعد از TURP بیشتر از TUMT بود.

3.3.4.4. ملاحظات عملی قبل از TUMT، سیستوسکوپی باید برای تعیین وجود لوب میانی غده پروستات یا طول ناکافی مجرای ادرار پروستات انجام شود. با نرخ پایین عوارض حین و بعد از عمل و بدون نیاز به بیهوشی، TUMT یک روش سرپایی واقعی است و جایگزینی برای بیماران مسن‌تر با بیماری‌های همراه و بیمارانی است که بیهوشی برای آنها خطرناک است و درمان تهاجمی برای آنها مناسب نیست. شاخص‌های پایه مستقل که پیامد ضعیف را پیش‌بینی می‌کنند شامل اندازه پروستات کوچک، BOO متوسط ​​تا شدید و انرژی کم در طول عمل است. عوامل پیش‌آگهی برای دستگاه‌های منفرد ممکن است همیشه برای دستگاه‌های تولیدکنندگان دیگر اعمال نشود.

3.3.5. فرسایش پروستات با سوزن از طریق پیشابراه

3.3.5.1. مکانیسم عمل. دستگاه فرسایش سوزنی از طریق پیشابراه (TUNA) در معرض رادیو کم قرار می گیرد.

فرکانس ها از طریق سوزن هایی که از طریق مجرای ادرار وارد پارانشیم پروستات می شوند وارد غده پروستات می شود. انرژی باعث نکروز انعقادی در ناحیه گذار پروستات می شود که منجر به کاهش حجم پروستات و کاهش/حل شدن VRO می شود.

3.3.5.2. بهره وری. یک متاآنالیز از 2 کارآزمایی تصادفی، 2 پروتکل غیرتصادفی و 10 مطالعه گروه 1 که با استفاده از TUIA انجام شد، نشان داد که در 1 سال پس از عمل، میانگین نمره IPSS 50٪ کاهش و Qmax 70٪ در مقایسه با سطح پایه یک متاآنالیز جدیدتر از 35 مطالعه (9 مطالعه مقایسه ای، 26 مطالعه غیر مقایسه ای) این نتایج را تایید کرد. TUIA به طور قابل توجهی امتیاز IPSS و Qmax را در مقایسه با پایه بهبود داد، اما در 12 ماه در مقایسه با TURP بهبود نیافت. به طور قابل توجهی کمتر بود. میانگین اختلاف بین TURP و TUIA برای IPSS و Qmax به ترتیب 72/4- و 9/5 میلی‌لیتر بر ثانیه بود.

میزان درمان مجدد مورد نیاز برای TUIA بیشتر از TURP بود (نسبت شانس (OR): 7.44 (2.4722.43) نرخ کلی درمان مجدد پس از TUIA 19.1٪ (95٪ فاصله اطمینان (CI): 18 بود. .7-39.7) با توجه به نتایج 17 مطالعه غیر مقایسه ای.

3.3.5.3. قابلیت تحمل و ایمنی. احتباس ادرار پس از عمل با مدت متوسط ​​1-3 روز در 13-42٪ از بیماران مشاهده می شود. در 1 هفته 90-95 درصد بیماران نیازی به کاتتریزاسیون ندارند. علائم پر بودن مثانه اغلب در 4-6 هفته اول مشاهده می شود. بعد از عمل . TUIA با عوارض جانبی کمتری در مقایسه با TURP همراه است، از جمله هماچوری خفیف، عفونت های دستگاه ادراری، تنگی، بی اختیاری ادرار، اختلال نعوظ، و اختلال انزال (OR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان: 0.05-0.41).

3.3.5.4. ملاحظات عملی روش TUIA را می توان به صورت یک روزه تحت بی حسی موضعی یا آرام بخش انجام داد. TUIA برای اندازه پروستات > 75 میلی لیتر یا انسداد مجزای گردن مثانه مناسب نیست. از آنجایی که TUIA نمی تواند به طور موثر لوب میانی پروستات را هدف قرار دهد، مشخص نیست که آیا این روش برای مردانی که دارای لوب میانی بزرگ هستند مفید است یا خیر.

3.4■ انتخاب بیمار

انتخاب درمان به نتایج ارزیابی، توانایی درمان در تغییر چنین نتایجی، ترجیح بیمار برای درمان و انتظارات در مورد سرعت پاسخ، اثربخشی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و پیشرفت بیماری بستگی دارد (جدول 5). لازم به ذکر است که گزینه های درمانی را می توان برای ایجاد اثرات متفاوت ترکیب کرد.

تغییرات سبک زندگی، با یا بدون درمان دارویی، معمولاً درمان ارجح است. شکل 2 نموداری را نشان می دهد که انتخاب درمان را مطابق با مفاد پزشکی مبتنی بر شواهد و مشخصات بیمار نشان می دهد.

جاری

جدول 5. میزان تظاهر اثر و تأثیر بر پارامترهای اصلی درمان محافظه کارانه، دارویی یا جراحی علائم دستگاه ادراری تحتانی در مردان*

درمان سرعت تظاهر اثر LUTS (IPSS) اوروفلومتری اندازه پروستات حجم ادرار باقیمانده پیشرفت بیماری

درمان محافظه کارانه و دارویی

انتظار هوشیارانه، تغییر سبک زندگی ماه ها + (از -1.3 به -5.7 امتیاز) - - - ?

آنتاگونیست‌های گیرنده‌های آدرنرژیک SC روز ++ (از -31 تا -48.2٪) ++ (از +1.4 تا +3.2 میلی‌لیتر در ثانیه) -/+ (از -17 تا -39٪) + ++ (علائم)

مهارکننده های 5a-ردوکتاز ماه + (13.3- تا 38.6-%) ++ (+1.4 تا +2.2 میلی لیتر در ثانیه) + تا ++ (15- تا 28-٪) - +++ (احتباس ادرار)

آنتاگونیست های گیرنده موسکارینی هفته ها ++ (علائم ذخیره سازی) (از 35.3- تا 54-٪) - - + (از O تا +49 میلی لیتر)؟

مهارکننده های PDE5 (تادالافیل) روز ++ (از 17- تا 37-%) -/+ - -/+ (از 9+ تا 19- میلی لیتر)؟

آنتاگونیست های گیرنده های sc-آدرنرژیک به اضافه مهارکننده های ردوکتاز 5a روز ++ (از 38- تا 49.7-%) ++ (از +2.3 تا 3.8 میلی لیتر در ثانیه) از + تا ++ (از -11، 9 تا -27.3٪) ) -/+ +++ (علائم + احتباس ادرار)

آنتاگونیست های گیرنده های آدرنرژیک SC به اضافه آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی روز ++ (از -31.8 تا -66.4٪) ++ - ?

درمان جراحی پس از برداشتن کاتتر

ساعت TURP-TUIP ++++ (از -63 تا -88٪) ++++ (از +6.9 تا 22.9 میلی لیتر در ثانیه) +++ ++++ ++++

ساعت باز پروستاتکتومی ++++ (از 62- تا 86-%) ++++ (از +7.0 تا +21.4 میلی لیتر در ثانیه) ++++ (-88%) ++++ (از 86- تا - 98٪ ++++

TUMT Weeks +++ (از 40- تا 87-٪) +++ (از +2.4 تا 8.4 میلی لیتر در ثانیه) ++ (از -8.1 تا -33.0٪) ++ (از -34 تا -84.1٪) + ++

TUIA Weeks +++ (از 45 تا -56٪) +++ (از +4.7 تا 6.5 میلی لیتر در ثانیه) ++ + (از -20 میلی لیتر تا -22٪) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P ساعت ++++ (از -66٪ تا -92٪) ++++ (از +10.9 تا 23.0 میلی لیتر بر ثانیه) ++++ (از -34 تا -54٪) +++ + (از -68 تا -98٪) ++++

CTE/لیزر سبز روزهای +++ (31- تا 75-%) +++ (+4.7 تا 14.9 میلی لیتر در ثانیه) +++ (44- تا 63-٪) +++ (از 57- تا 91-٪ ) +++

ساعت لیزر دایود +++ (55- تا 84.3-٪) +++ (+5.1 تا 13.7 میلی لیتر در ثانیه) +++ (30.3- تا 58.1-٪) کاهش بر اساس PSA +++ (از -58.1 به - 87.7٪ +++

لیزر تولیوم: TIiUaR، TIiUaRR و TIiUER ساعت +++ (63- تا 85.4٪) +++ (12.8 تا 18.7 میلی لیتر در ثانیه) +++ (-35.7 تا -88٪) کاهش بر اساس PSA +++ (از -72.4 تا -94.4٪ +++

استنت پروستات ساعت ++ (از 10- تا 19- امتیاز) ++ (از +3 تا 13.1 میلی لیتر بر ثانیه) - +++ ?

توجه داشته باشید. BTX - سم بوتولینوم؛ HoLEP - انوکلاسیون پروستات با لیزر هولمیوم. HoLRP - برداشتن پروستات با لیزر هولمیوم؛ IPSS - امتیاز بین المللی علائم پروستات؛ KTP - تبخیر لیزر سبز بر اساس پتاسیم - تیتانیل - فسفات. LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی؛ مهارکننده PDE5 - مهارکننده فسفودی استراز نوع 5؛ PSA - آنتی ژن اختصاصی پروستات؛ PVR - حجم ادرار باقیمانده؛ Qmax - حداکثر سرعت جریان. ThuVaP - تبخیر غده پروستات با لیزر مبتنی بر تولیوم - ایتریم - آلومینیوم - گارنت (Tm:YAG). ThuVaRP - برداشتن بخار Tm:YAG. ThuVEP - Tm:YAG vapoenucleation. TUMT - مایکروویو درمانی از طریق مجرای ادراری؛ TUIA - فرسایش سوزنی از طریق مجرای ادرار. TUIP - تشریح تارنوترال غده پروستات؛ TURP - برداشتن غده پروستات از طریق مجرای ادرار. - بدون نفوذ + - نفوذ نور. ++ - نفوذ متوسط. +++ - نفوذ قوی، میلی متر - نفوذ بسیار قوی. ? - ناشناخته.

*لازم به ذکر است که مطالعات دارودرمانی معمولاً از داده‌های مرحله اجرا به عنوان پایه استفاده می‌کنند، در حالی که مطالعات درمان تهاجمی اینگونه نیستند.

معمولاً فقط در صورتی که بیمار احتباس ادراری مکرر یا مقاوم، بی اختیاری ادرار به دلیل سرریز مثانه، عفونت ادراری مکرر، سنگ یا دیورتیکول مثانه، هماچوری ماکروسکوپی مقاوم به درمان به دلیل BPH یا اتساع دستگاه ادراری فوقانی به دلیل BPH داشته باشد، جراحی لازم است. همراه با نارسایی کلیوی یا عدم همراهی آن (علائم مطلق جراحی، نیاز به مداخله جراحی). علاوه بر این، بیماران معمولاً در صورت تسکین ناکافی LUTS یا کاهش حجم باقیمانده ادرار پس از درمان محافظه‌کارانه یا دارویی (نشان‌های نسبی برای جراحی) به درمان جراحی نیاز دارند. انتخاب روش جراحی به اندازه غده پروستات، بیماری های همراه بیمار، توانایی تحمل بیهوشی، ترجیح بیمار، تمایل به تحمل عوارض جانبی مربوط به جراحی، در دسترس بودن روش جراحی بستگی دارد.

تجهیزات بالینی در کلینیک و تجربه جراح در این زمینه. الگوریتم انتخاب روش درمان جراحی در شکل 3 نشان داده شده است.

3.5. پیگیری

بیمارانی که پی‌گیری را انتخاب می‌کنند باید در 6 ماهگی مورد ارزیابی قرار گیرند و سپس هر سال تکرار شوند، مگر اینکه علائم بدتر شوند یا نشانه‌ای مطلق برای جراحی ایجاد شود.

بیمارانی که مسدودکننده‌های α1، آنتاگونیست‌های گیرنده موسکارینی، یا درمان همزمان با مسدودکننده‌های α1 و 5 صبح یا آنتاگونیست‌های گیرنده موسکارینی دریافت می‌کنند، باید پس از 4 تا 6 هفته تحت نظر باشند. پس از شروع دارو برای تعیین پاسخ به درمان. اگر بیمار تسکین علائم را تجربه کند و عوارض جانبی آزاردهنده ای نداشته باشد، می توان درمان دارویی را ادامه داد. بیماران نیاز دارند

تصمیم در مورد درمان بستگی به نتایج معاینه اولیه دارد (0). عدم وجود ("نه") یا وجود ("بله") بیماری با دایره های (o) نشان داده می شود. باید توجه داشت که ترجیحات بیمار ممکن است منجر به تغییر در تصمیمات درمانی شود. PDE5 = فسفودی استراز نوع 5

بیماران دریافت کننده 5 صبح باید بعد از 12 هفته بررسی شوند. - 6 ماه برای تعیین پاسخ به درمان و عوارض جانبی. اگر امید به زندگی بیش از 10 سال است و تشخیص سرطان پروستات ممکن است رویکرد درمانی را تغییر دهد، مردانی که 5 صبح مصرف می‌کنند باید به طور منظم با آزمایش‌های پی‌اس‌ای سریالی تحت نظر قرار گیرند. بعد از 6 ماه تعیین سطح پایه جدید PSA ضروری است؛ فقط یک افزایش تایید شده در غلظت PSA در طول درمان 5 صبح باید ثبت شود.

در بیمارانی که دسموپرسین دریافت می کنند، غلظت سدیم خون باید در روزهای 3 و 7 و بعد از 1 ماه اندازه گیری شود. و سپس هر 3 ماه یکبار مشروط بر اینکه

مصرف سدیم در محدوده طبیعی باقی می ماند. پس از افزایش دوز دارو، برنامه معاینه باید دوباره شروع شود.

بیماران پس از جراحی پروستات باید پس از 4-6 هفته معاینه شوند. پس از برداشتن کاتتر برای ارزیابی پاسخ به درمان و عوارض جانبی. اگر بیمار تسکین علائم را تجربه کند و عوارض جانبی نداشته باشد، آزمایش بیشتری لازم نیست.

این راهنمای متمرکز بر علائم راهنمایی عملی برای مدیریت مردان مبتلا به LUTS ارائه می دهد. نسخه کامل به صورت آنلاین در دسترس است (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

می توانید فهرست کامل منابع را از ویرایشگر درخواست کنید.

شکل 3. الگوریتم برای درمان علائم مزاحم دستگاه ادراری تحتانی (LUTS) مقاوم به درمان محافظه کارانه/پزشکی، یا زمانی که اندیکاسیون مطلقی برای جراحی وجود دارد (مانند احتباس ادرار، عفونت های مکرر دستگاه ادراری، سنگ یا دیورتیکول در مثانه، مقاوم به درمان) درمان هماچوری ماکروسکوپیک یا اتساع دستگاه ادراری فوقانی به دلیل انسداد خوش خیم پروستات (BPH)، با یا بدون نارسایی کلیه)

(1) استاندارد مدرن/انتخاب اولیه. درمان های جایگزین به ترتیب حروف الفبا ارائه می شوند

لازم به ذکر است که این رژیم با توجه به توانایی بیمار در تحمل بیهوشی، خطر عوارض قلبی عروقی و اندازه پروستات طبقه بندی می شود. با این حال، انتخاب روش جراحی نیز به ترجیح بیمار، تمایل به تحمل عوارض جانبی مربوط به جراحی، در دسترس بودن تجهیزات جراحی و تجربه جراح در این زمینه بستگی دارد. HoLEP - انوکلاسیون پروستات با لیزر هولمیوم. تبخیر لیزری شامل تبخیر با لیزرهای تولیوم سبز و دیود است. انوکلاسیون لیزری شامل انوکلیاسیون با لیزرهای هولمیوم و تولیوم است. TUIP - تشریح غده پروستات از طریق مجرای ادرار. TUMT - مایکروویو درمانی از طریق مجرای ادراری؛ TUIA - فرسایش غده پروستات با سوزن از طریق پیشابراه. TURP - برداشتن پروستات از طریق پیشابراه (تک قطبی یا دوقطبی)

Cialis® 5 میلی گرم

دستورالعمل های مختصر برای استفاده از CIALIS 5 MG

نام تجاری دارو: سیاپیس* نام بین المللی (غیر اختصاصی): تادالافیل. شکل دارویی: قرص های روکش دار.

گروه فارماکوتراپی: درمان اختلال نعوظ، مهارکننده PDE-5. موارد مصرف: اختلال نعوظ. علائم دستگاه ادراری تحتانی در بیماران مبتلا به هیپرپلازی خوش خیم پروستات. اختلال نعوظ در بیماران با علائم دستگاه ادراری تحتانی ثانویه به هیپرپلازی خوش خیم پروستات

موارد منع مصرف: حساسیت به تاداپافیل یا هر ماده موجود در دارو. اگر از داروهای حاوی نیترات آلی استفاده می کنید. استفاده در افراد زیر 18 سال؛ وجود موارد منع فعالیت جنسی در بیماران مبتلا به بیماری های سیستم قلبی عروقی: انفارکتوس میوکارد در 90 روز گذشته، آنژین ناپایدار، وقوع حمله آنژین در حین مقاربت جنسی، نارسایی مزمن قلبی کلاس II - IV طبق NYHA. طبقه بندی، آریتمی های کنترل نشده، افت فشار خون شریانی (فشار خون کمتر از 90/50 میلی متر جیوه)، فشار خون شریانی کنترل نشده، سکته مغزی ایسکمیک در 6 ماه گذشته. از دست دادن بینایی به دلیل نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیر شریانی بینایی (صرف نظر از ارتباط با مصرف مهارکننده های PDE-5). مصرف همزمان دوکسازوسین و داروها برای درمان اختلال نعوظ. اغلب (بیش از 2 بار در هفته) در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (کلیرانس کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه) استفاده می شود. کمبود لاکتاز، عدم تحمل لاکتوز، سوء جذب گلوکز-گالاکتوز.

روش مصرف و مقدار مصرف: برای مصرف خوراکی. استفاده از داروی سیالیس؟ با توجه به نشانه: اختلال نعوظ (ED). برای بیماران با فعالیت جنسی مکرر (بیش از دو بار در هفته): دفعات دوز توصیه شده روزانه، یک بار در روز 5 میلی گرم، در همان زمان است.

صرف نظر از مصرف غذا بسته به حساسیت فرد، دوز روزانه را می توان به 2.5 میلی گرم کاهش داد. برای بیماران با فعالیت جنسی نادر (کمتر از دو بار در هفته): توصیه می شود که Cialis® را با دوز 20 میلی گرم، بلافاصله قبل از فعالیت جنسی، طبق دستورالعمل استفاده پزشکی دارو تجویز کنید. حداکثر دوز روزانه سیالیس 20 میلی گرم است. استفاده از داروی سیالیس؟ با توجه به نشانه BPH یا ED/BPH. دوز توصیه شده Cialis® هنگام استفاده یک بار در روز 5 میلی گرم است. دارو باید تقریباً در همان ساعت از روز صرف نظر از زمان فعالیت جنسی مصرف شود. مدت زمان درمان توسط پزشک به صورت جداگانه تعیین می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی خفیف کلیوی (کلیرانس کراتینین از 51 تا 80 میلی لیتر در دقیقه) و شدت متوسط ​​(کلرانس کراتینین از 31 تا 50 میلی لیتر در دقیقه)، نیازی به تنظیم دوز نیست. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (کلرانس کراتینین<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

عوارض جانبی: شایع ترین عوارض جانبی در بیماران مبتلا به اختلال نعوظ سردرد و سوء هاضمه و همچنین کمردرد، میالژی، برافروختگی صورت و احتقان بینی است.

شایع ترین عوارض جانبی در بیماران مبتلا به ED/BPH

سردرد و سوء هاضمه، درد در اندام ها، رفلاکس معده به مری، میالژی. فرم انتشار: قرص های روکش شده با فیلم، 2.5 میلی گرم، 5 میلی گرم. 14 قرص در هر بلیستر شامل فویل آلومینیوم چند لایه و فیلم PVC/PE/PCTFE. 1 یا 2 تاول همراه با دستورالعمل استفاده در یک بسته مقوایی قرار داده می شود.

برای اطلاعات کامل لطفاً به دستورالعمل استفاده پزشکی داروی Cialis!® 5 mg مراجعه کنید

راهنمای انجمن اروپایی اورولوژی در مورد پریاپیسم

Salonia A1، Eardley I2، Giuliano F3، Hatzichristou D4، Moncada I5، Vardi Y6، Wespes E7، Hatzimouratidis K8.

منبع

• گروه اورولوژی، دانشگاه ویتا-سالوت سان رافائل، میلان، ایتالیا.
• بخش اورولوژی، خ. بیمارستان دانشگاه جیمز، لیدز، انگلستان.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University، Garches، فرانسه، نورولوژی-اورولوژی-آندرولوژی، گروه طب فیزیکی و توانبخشی، بیمارستان Raymond Poincaré، Garches، فرانسه
• دانشگاه ارسطو تسالونیکی، مرکز سلامت جنسی و باروری و گروه دوم اورولوژی، تسالونیکی، یونان.
• بخش اورولوژی، بیمارستان Sanitas La Zarzuela، مادرید، اسپانیا.
• واحد عصبی-اورولوژی، پردیس مراقبت های بهداشتی رامبام، و دانشکده پزشکی Rappaport، Technion-IIT، هایفا، اسرائیل.
• بخش اورولوژی، CHU de Charleroi، Hôpital Erasme، بروکسل، بلژیک.
• گروه دوم اورولوژی، دانشگاه ارسطو تسالونیکی، تسالونیکی، یونان. آدرس الکترونیکی: [ایمیل محافظت شده].

پریاپیسم به عنوان نعوظ آلت تناسلی که پس از تحریک جنسی ادامه پیدا می کند یا با تحریک جنسی همراه نیست، تعریف می شود. می توان آن را به عنوان ایسکمیک (خروج کم)، شریانی (ورودی زیاد) یا متناوب (مکرر یا متناوب) طبقه بندی کرد.

هدف

ایجاد دستورالعمل هایی برای تشخیص و درمان پریاپیسم.

پایگاه شواهد

جستجوی متون سیستماتیک در مورد اپیدمیولوژی، تشخیص و درمان پریاپیسم. مقالاتی با بالاترین شواهد انتخاب شدند تا مبنای این توصیه‌ها قرار گیرند.

ترکیب شواهد

پریاپیسم ایسکمیک به طور کلی ایدیوپاتیک و شایع ترین شکل است. پریاپیسم شریانی معمولاً پس از ترومای بلانت پرینه رخ می دهد. تاریخچه اساس تشخیص است و به تعیین پاتوژنز کمک می کند. برای تایید داده های بالینی از تست های آزمایشگاهی استفاده می شود.

پریاپیسم ایسکمیک یک وضعیت اورژانسی است. مداخله باید در عرض 4 تا 6 ساعت شروع شود، از جمله رفع فشار اجسام غارنوردی توسط آسپیراسیون و تزریق داخل غاری سمپاتومیمتیک (مثلا فنیل افرین). جراحی زمانی توصیه می شود که درمان محافظه کارانه با شکست مواجه شود، اگرچه انتخاب مداخله هنوز مشخص نیست. برای پریاپیسم طولانی مدت باید کاشت فوری پروتز را در نظر گرفت.

پریاپیسم شریانی اورژانسی نیست. آمبولیزاسیون انتخابی یک گزینه درمانی پیشنهادی است و درصد موفقیت بالایی دارد. پریاپیسم متناوب به خوبی درک نشده است؛ هدف اصلی درمانی جلوگیری از عود آن است. این را می توان از نظر دارویی به دست آورد، اما داده ها در مورد اثربخشی محدود هستند.

نتیجه گیری

این دستورالعمل ها اطلاعات فعلی در مورد پریاپیسم را خلاصه می کند. نسخه توسعه یافته آن در وب سایت انجمن اروپایی اورولوژی (www.uroweb.org/guidelines/) موجود است.

خلاصه برای بیماران

پریاپیسم یک نعوظ مداوم و اغلب دردناک آلت تناسلی است که بیش از 4 ساعت طول می کشد و با تحریک جنسی همراه نیست. در بیماران مبتلا به سلول داسی شکل شایع تر است. این مقاله دستورالعمل‌های مختصر EAU را برای پریاپیسم بر اساس بررسی سیستماتیک ادبیات ارائه می‌کند.

پریاپیسم به عنوان ایسکمیک (خروج کم)، شریانی (جریان زیاد) یا متناوب (عودکننده) طبقه بندی می شود. درمان پریاپیسم ایسکمیک باید سریع باشد تا از خطر اختلال نعوظ دائمی جلوگیری شود. این در مورد پریاپیسم شریانی صدق نمی کند.

کلید واژه ها

شریانی، تشخیص، اصول EAU، ایسکمیک، روش های درمانی، پریاپیسم، متناوب، درمان.