Rezultati sistematskog pregleda i meta-analize

Infekcija H. pylori je uzrok čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, gastričnih MALT limfoma i raka želuca. Trenutno je predložen veliki broj režima eradikacijske terapije: standardna trostruka terapija amoksicilinom, klaritromicinom i inhibitorom protonske pumpe (PPI); četverostruka terapija na bazi bizmuta, sekvencijalna i popratna terapija. Jedan od globalnih problema u ovom trenutku je rastuća rezistencija na klaritromicin i metronidazol. Da bi se ovaj problem prevazišao, u kliničkoj praksi sve više se koristi sekvencijalna terapija, uključujući i imenovanje IPP i amoksicilina u dozi od 1 g 2 puta dnevno prvih pet dana, a narednih pet dana - PPI, klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno i lijek iz grupe nitromidazola u dozi od 500 mg 2 puta dnevno. Nedavne studije koje upoređuju ovaj režim sa trostrukom terapijom daju ohrabrujuće rezultate i ukazuju na efikasnost novog režima eradikacije.

Target

Uporedite sekvencijalnu terapiju eradikacije sa drugim režimima eradikacije H. pylori.

materijali i metode

Studija je uključivala randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) pronađena pretraživanjem baza podataka kao što su Medline (od 1950. do maja 2013.), Embase (od 1980. do maja 2013.) i Cochrane Centralni registar kontrolisanih ispitivanja (do maja 2013.), upoređujući sekvencijalnu terapiju sa drugim režimi eradikacije kod pacijenata starijih od 18 godina.

rezultate

Sekvencijalna terapija naspram 7-dnevne trostruke terapije.
Prema rezultatima 22 RCT-a, sekvencijalna terapija je bila efikasnija (RR = 1,21, 95% CI: 1,17-1,25). Ukupno 2449 pacijenata koji su primili sekvencijalnu terapiju upoređeno je sa 2566 koji su primili 7-dnevnu trostruku terapiju, efikasnost eradikacije je bila 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) i 71,5 (95% CI: 68,4-74,5% respektivno.

Jedna studija je upoređivala efikasnost sekvencijalne terapije sa trostrukom terapijom upotrebom PPI, amoksicilina i metronidazola i PPI, amoksicilina i klaritromicina, sekvencijalna terapija je bila 15,9% efikasnija od prve i 24,0% više od druge.

Sekvencijalna terapija naspram 10-dnevne trostruke terapije.
Na osnovu rezultata 14 RCT-a, prikazana je samo mala razlika u efikasnosti sekvencijalnog režima eradikacije (RR = 1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

Ukupno je u studiju bilo uključeno 1368 pacijenata koji su liječeni komponentama sekvencijalnog režima i 1376 pacijenata kod kojih je eradikacija sprovedena 10-dnevnom trostrukom terapijom, efektivnost je bila 84,3%, odnosno 75,3%.

Sekvencijalna terapija naspram 14-dnevne trostruke terapije.
Rezultati 7 studija ne ukazuju na razliku u efikasnosti kada se uporede gornja dva režima (RR=1,00, 95% CI: 0,94-1,06).

Efikasnost sekvencijalnog režima terapije kod 1224 bolesnika bila je 80,8%, au grupi bolesnika (n=1227) na 14-dnevnoj trojnoj terapiji 81,3%.

Sekvencijalna terapija naspram četverostruke terapije na bazi bizmuta.
Analiza rezultata 3 RCT-a nije pokazala prednost jednog režima eradikacije nad drugim (RR=1,01, 95% CI: 0,95-1,06).

Efikasnost eradikacije kod 546 pacijenata koji su koristili sekvencijalnu terapiju iznosila je 86,2%, a kod 545 pacijenata koji su podvrgnuti eradikaciji lekovima koji su deo četvorostruke terapije - 84,9%.

Sekvencijalna terapija u odnosu na četverostruku terapiju bez lijeka bizmuta.
Šest RCTs je uporedilo sekvencijalnu terapiju (n=1039) i četvorostruku terapiju (n=1031) sa PPI, amoksicilinom, klaritromicinom i metronidazolom (trajanje tretmana je bilo 10 dana u 4 studije i 5 dana u 2 studije). Analiza rezultata pokazala je da je postotak eradikacije kod oba režima bio isti (81,3% kod četvorostruke terapije i 81,7% kod sekvencijalne terapije).

Rezultati studija koji nisu uključeni u metaanalizu

Sekvencijalna terapija naspram sekvencijalne terapije levofloksacinom.
Tri studije su upoređivale efikasnost sekvencijalne terapije klaritromicinom i sekvencijalne terapije u kojoj se umesto klaritromicina koristio levofloksacin u dozi od 500 do 1000 mg dnevno.

Među 240 pacijenata liječenih režimom koji je koristio 1000 mg levofloksacina dnevno, postotak eradikacije bio je 90,0%, a među 240 pacijenata koji su primali klasičnu sekvencijalnu terapiju klaritromicinom, efikasnost je bila 78,7%. Frekvencija nuspojave bio približno isti (24,3% i 24,4%, respektivno).

Kada se uporedi terapija upotrebom 500 mg levofloksacina dnevno (n=241) i klasična sekvencijalna šema eradikacije (n=240), efikasnost je u prvom slučaju bila 89,8%, au drugom - 79,5%. Incidencija nuspojava bila je 13,8%, odnosno 14,3%. Analiza rezultata dovela je do zaključka da je sekvencijalni režim eradikacije sa levofloksacinom efikasniji od sekvencijalnog režima sa upotrebom klaritromicina.

Poređenje 10-dnevnih i 14-dnevnih uzastopnih režima eradikacije.
Dva RCT-a su uporedila trajanje sekvencijalne terapije: 340 pacijenata je primilo 10 dana uzastopne terapije, a 340 pacijenata je primilo 14 dana. Efikasnost terapije iznosila je 87,6%, odnosno 89,7%, što nije dokazalo da povećanje trajanja terapije povećava njenu efikasnost.

Zaključak

Rezultati meta-analize pokazuju da je sekvencijalni režim eradikacije infekcije Helicobacter pylori efikasniji od 7-dnevne standardne trostruke terapije i pokazuje sličnu efikasnost u poređenju sa režimima eradikacije koji su davani duže od 10 dana i koji sadrže više od 2 antimikrobna lijeka.

Helicobacter pylori- patogena bakterija, na čijoj savesti do 90% svih registrovanih gastritisa i čira. Imun na hlorovodoničnu kiselinu, utiče na mukozne membrane želuca i creva, izazivajući upale različite težine. Za borbu protiv bolesti izazvanih ovim mikroorganizmom, liječnici koriste eradikaciju - poseban terapeutski kompleks različitih mjera usmjerenih na uništavanje bakterija i vraćanje normalnog rada gastrointestinalnog trakta. Koje metode se mogu koristiti za otkrivanje bakterija Kako se provodi eradikacija Helicobacter pylori i koji režimi liječenja postoje?

Pritužbe i kliničke manifestacije pacijenata često nisu dovoljni za postavljanje ispravne dijagnoze, jer simptomi karakteristični za infekciju Helicobacter pylori mogu pratiti i druge gastrointestinalne bolesti. Da bi potvrdili ili opovrgli učešće Helicobacter pylori, stručnjaci provode niz pregleda, koji mogu uključivati:

• gastroskopija sa uzimanjem sadržaja želuca za dodatnu analizu;
• testiranje daha;
• imunološki testovi;
• klinički i biohemijske analize krv;
• biopsija;
• PCR tehnika;
• bakposevy.

Sve ove studije pomažu doktoru da odredi "krivca" bolesti, identifikuje prateće bolesti i odabere najefikasniji i najsigurniji režim liječenja.

Eradikacija Helicobacter pylori

Po prvi put, uništavanje Helicobacter pylori prema određenoj shemi testirao je australski liječnik Berry Marshal, testirajući na sebi. Da bi to učinio, popio je posebnu kompoziciju s prethodno izoliranom kulturom ove bakterije, čekao upalu i eliminirao je kombinacijom preparata bizmuta i metronidazola.

Sada je razvijeno nekoliko standardnih opcija za eliminaciju infekcije Helicobacter pylori, od kojih svaki liječnik optimizira u skladu s karakteristikama tijeka bolesti kod određenog pacijenta. U svjetskoj gastroenterološkoj praksi, SZO poziva na pridržavanje preporuka dobijenih u Maastrichtu 2005. - svjetskog konsenzusa u Nizozemskoj o dijagnostici, liječenju i liječenju bolesti povezanih s bakterijom Helicobacter pylori. Kriterijumi za efikasnost izabranog režima terapije, prema mišljenju stručnjaka koji su učestvovali na kongresu, su:

• pozitivan rezultat dobijeno kod najmanje 80% pacijenata;
• trajanje aktivnog tretmana ne duže od 14 dana;
• upotreba netoksičnih lijekova;
• ozbiljnost nuspojava, koja ne prelazi koristi liječenja;
• pojava različitih neželjenih efekata kod ne više od 15% pacijenata;
• nedostatak rezistencije na Helicobacter pylori u odabranim lijekovima;
• ekstremno jednostavnim terminima unos i doziranje lijekovi;
• produženo djelovanje lijekova, što omogućuje smanjenje doze aktivne tvari i broja doza dnevno;
• zamjenjivost lijekova ako je potrebno.

Prva linija terapije za Helicobacter pylori

Prva linija terapije sastoji se od tri lijeka, pa se zbog toga naziva i trokomponentnom. Razvijeno je nekoliko shema, od kojih svaku odabire samo specijalista s punim radnim vremenom u skladu s anamnezom, prirodom tijeka bolesti i moguće kontraindikacije na upotrebu ovih lijekova.

Šema br. 1 uključuje korištenje:

• antibiotik klaritromicin.

• antibiotik amoksicilin ili drugi antibakterijski agensi (metronidazol, tripohol, nifuratel).

• inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprozol i drugi).

Optimalni tijek uzimanja lijekova iz ove sheme je 7 dana, to je razdoblje koje je dovoljno za efikasno uništavanje patogene mikroflore. Međutim, uz nedovoljnu efikasnost, tijek terapije može se povećati na 10-14 dana, ali ne više.

Za to su potrebni antibakterijski lijekovi ubiti Helicobacter pylori i inhibitori protonske pumpe djeluju u odnosu na kiselost želuca, regulišući sekretornu aktivnost organa i eliminišući neželjene simptome. U rijetkim slučajevima, ako je potrebno, dodaje se i četvrta komponenta prema nahođenju ljekara. Ali preporučuje se korištenje iste sheme za sve zemlje.

Ako prva shema nije djelovala ili je imala nedovoljan učinak, kao i u slučaju atrofije želučane sluznice, pribjegavajte shemi br. 2. Tretman Helicobacter pylori ovaj plan uključuje:

• antibiotik amoksicilin.

• antibiotik klaritromicin ili nifuratel (ili drugi antibakterijski lijekovi sličnog spektra djelovanja).

• bizmut lijek.

Trajanje terapije je od 10 do 14 dana, ovisno o težini djelovanja lijekova. Kontrola eradikacije provodi se kroz posmatranje licem u lice i uzimanje testova koji pomažu u određivanju prisutnosti i koncentracije bakterija u organizmu, kao i procjeni efikasnosti liječenja.

Postoji još jedan režim liječenja, koji se uglavnom bira za starije pacijente i osobe čije liječenje prema prva dva režima nije dalo željeni učinak. Uključuje preparate amoksicilina, klaritromicina i bizmuta.

Kurs je do 14 dana, ali je u nekim slučajevima moguće produžiti period do 4 sedmice, ali samo pod nadzorom ljekara. Kako bi se otklonio efekat "ovisnosti" organizma na droge, stručnjaci preporučuju provođenje takozvane sekvencijalne terapije, kojom se odabrani lijekovi distribuiraju "na vrijeme". Suština je uredno uzimanje najprije kombinacije prvog antibiotika i inhibitora protonske pumpe, a zatim drugog antibiotika sa istim lijekovima koji reguliraju kiselost želuca.

Druga linija eradikacije Helicobacter pylori

Eradikacijska terapija drugi red je neophodan ako šeme prve opcije nisu imale željeni efekat ili je bio nedovoljan. Također je razvijeno nekoliko shema za uništavanje Helicobacter pylori, od kojih svaka već uključuje četiri komponente.

Šema broj 1 podrazumijeva prijem:

• inhibitori protonske pumpe ili blokatori dopaminskih receptora koji ih zamjenjuju;
• antibakterijski lijekovi širokog spektra (metronidazol ili trichopolum);
• tetraciklin;
• bizmut lijek.

Šema br. 2 uključuje:

• amoksicilin;
• inhibitor protonske pumpe;
• Priprema bizmuta;
• jedan od nitrofurana.

Terapija Helicobacter pylori prema šemi br. 3 podrazumijeva iste lijekove kao i u drugom planu, ali uz zamjenu nitrofurana antibiotikom rifaksiminom.

Svi terapijski režimi druge linije protiv infekcije Helicobacter pylori dizajnirani su za dugotrajnu primjenu od 10 do 14 dana. Povećanje ovog perioda je veoma obeshrabreno zbog mogućih nuspojava i razvoja rezistencije.

U situaciji kada druga linija borbe protiv ove bakterije nije dala rezultate, stručnjaci razvijaju treći plan. U ovom slučaju, lijekovi se biraju pažljivije uz test osjetljivosti Helicobacter pylori na određene antibakterijske agense. Priprema bizmuta bit će obavezna u režimu liječenja.

Narodni lijekovi u eradikacijskoj terapiji

Tehnike i formulacije bazirane na biljnim sastojcima već dugo se uspješno koriste za obnavljanje sluznice želuca tokom eradikacije infekcije Helicobacter pylori. Glavna stvar koju pacijent koji se odluči za liječenje biljem i drugim sličnim vrstama alternativne medicine treba shvatiti je da učinak i sigurnost upotrebe ovisi o pravilnom izboru i kompatibilnosti biljnih lijekova sa osnovnim lijekovima. Stoga je potrebno odabrati određena sredstva samo u tandemu s liječnikom koji prisustvuje.

Preventivne mjere i dijeta nakon uspješne terapije

osloboditi se helikobaktera pylori - ne znači jednom za svagda zaboraviti na bolesti gastrointestinalnog trakta. Kako bi se spriječila moguća ponovna infekcija ovom bakterijom ili drugim jednako „štetnim“ mikroorganizmima, savjetuje se pažljivo praćenje lične higijene i redovite preventivne preglede.

Šta možete učiniti sami da smanjite rizik od bolesti, a ne tretirati zatim upaljen stomak:

• odustanite od nikotina i izbjegavajte pasivno pušenje na svaki mogući način;
• ograničite unos alkohola što je više moguće;
• operite ruke prije jela, nakon ulice i posjećivanja javnih mjesta;
• termički obrađivati ​​proizvode;
• ne koristite tuđe proizvode za ličnu higijenu i ne dajte svoje predmete drugim ljudima (ova odredba je također relevantna ne samo za četkice za zube i ručnike, već i za dekorativnu kozmetiku);
• ne pokušavajte sami da se lečite ako sumnjate na neku zaraznu bolest.

Nakon eradikacije, kako bi se što prije obnovio normalan rad gastrointestinalnog trakta i dodatno spriječila upala sluznice želuca, preporučuje se ograničiti upotrebu:

• masna, pržena, začinjena i slana hrana;
• dimljeno meso;
• masni umaci i masne slatke kreme;
• začini i ljuti začini;
• gljive;
• slatki muffin;
• jaka kafa i čaj.

U periodu pogoršanja gastrointestinalnih bolesti, nepoželjno je jesti svježe povrće i voće.

Marina Pozdeeva o principima i shemama anti-Helicobacter terapije

Kolonizacija Helicobacter pylori na površini i naborima želučane sluznice uvelike otežava antibiotsku terapiju. Uspješan režim liječenja zasniva se na kombinaciji lijekova koji sprječavaju nastanak rezistencije i preuzimaju bakteriju u različitim dijelovima želuca. Terapija mora osigurati da čak i mala populacija mikroorganizama ne ostane održiva.

Terapija eradikacije Helicobacter pylori uključuje kompleks nekoliko lijekova. Česta greška, koja često dovodi do nepredvidivih rezultata, je zamjena čak i jednog dobro proučenog lijeka iz standardnog režima drugim lijekom iste grupe.

Inhibitori protonske pumpe (PPI)

Terapija PPI pokazala se efikasnom u različitim kliničkim studijama. Iako in vitro PPI imaju direktan antibakterijski učinak na H. pylori, oni ne igraju važnu ulogu u eradikaciji infekcije.

Mehanizam sinergije PPI u kombinaciji s antimikrobnim lijekovima, što povećava kliničku efikasnost eradikacijske terapije, nije u potpunosti utvrđen. Pretpostavlja se da antisekretorni lijekovi grupe PPI mogu povećati koncentraciju antimikrobnih agenasa, posebno metronidazola i klaritromicina, u lumenu želuca. IPP smanjuju volumen želučanog soka, zbog čega se ispiranje antibiotika s površine sluznice smanjuje, a koncentracija se, shodno tome, povećava. Osim toga, smanjenjem volumena hlorovodonične kiseline održava se stabilnost antimikrobnih sredstava.

Preparati bizmuta

Bizmut je bio jedan od prvih lijekova koji je iskorijenio H. pylori. Postoje dokazi da bizmut ima direktan baktericidni učinak, iako je njegova minimalna inhibitorna koncentracija (MIC - najmanja količina lijeka koja inhibira rast patogena) protiv H. pylori previsoka. Kao i drugi teški metali kao što su cink i nikl, jedinjenja bizmuta smanjuju aktivnost enzima ureaze, koji je uključen u životni ciklus H. pylori. Osim toga, preparati bizmuta imaju lokalno antimikrobno djelovanje, djelujući direktno na ćelijski zid bakterije i narušavajući njegov integritet.

Metronidazol

H. pylori je općenito vrlo osjetljiv na metronidazol, čija je efikasnost nezavisna od pH vrijednosti. Nakon oralne ili infuzijske primjene postižu se visoke koncentracije lijeka u želučanom soku, što omogućava postizanje maksimalne terapeutski efekat. Metronidazol je prolijek koji se podvrgava aktivaciji bakterijskom nitroreduktazom tokom metabolizma. Metronidazol uzrokuje gubitak spiralne strukture DNK H. pylori, uzrokujući lomljenje DNK i smrt bakterije.

NB! Rezultat liječenja smatra se pozitivnim ako su rezultati testa na H. pylori, obavljenog najkasnije 4 sedmice nakon tretmana, negativni. Testiranje prije 4 sedmice nakon eradikacijske terapije značajno povećava rizik od lažno negativnih rezultata. Poželjno je prestati uzimati IPP dvije sedmice prije postavljanja dijagnoze.

klaritromicin

Klaritromicin, 14-merni makrolid, je derivat eritromicina sa sličnim spektrom aktivnosti i indikacijama za upotrebu. Međutim, za razliku od eritromicina, otporniji je na kiseline i ima duži poluvijek. Rezultati studija koje su dokazale da shema trostruke eradikacijske terapije za Helicobacter pylori primjenom klaritromicina daje pozitivan rezultat u 90% slučajeva, doveli su do široke upotrebe antibiotika.

S tim u vezi, u poslednjih godina dokumentirano je povećanje prevalencije sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin. Nema dokaza da će povećanje doze klaritromicina prevladati problem rezistencije na antibiotike na lijek.

Amoksicilin

Antibiotik iz serije penicilina, amoksicilin, i po strukturi i po spektru aktivnosti vrlo je blizak ampicilinu. Amoksicilin je stabilan u kiseloj sredini. Lijek inhibira sintezu ćelijskog zida bakterije, djeluje i lokalno i sistemski nakon apsorpcije u krvotok i naknadnog prodiranja u lumen želuca. H. pylori pokazuje dobru osjetljivost na amoksicilin in vitro, ali eradikacija bakterije zahtijeva kompleksnu terapiju.

Tetraciklini

Tačka primjene tetraciklina je bakterijski ribosom. Antibiotik prekida biosintezu proteina i specifično se veže za 30-S podjedinicu ribozoma, eliminirajući dodavanje aminokiselina rastućem peptidnom lancu. Tetraciklin se pokazao efikasnim protiv H. pylori in vitro i ostaje aktivan pri niskom pH.

Indikacije za eradikacijsko liječenje

U skladu sa principima usvojenim u Maastrichtu 2000. godine (Maastricht 2–2000 Consensus Report), snažno se preporučuje eradikacija H. pylori:

• svi pacijenti sa peptičkim ulkusom;
• pacijenti sa MALT-limfomom niskog stepena;
• osobe sa atrofičnim gastritisom;
• nakon resekcije raka želuca;
• rođaci pacijenata sa karcinomom želuca prvog stepena srodstva.

Potreba za eradikacijskom terapijom kod pacijenata sa funkcionalnom dispepsijom, GERB-om, kao i onih koji dugo uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove ostaje predmet rasprave. Nema dokaza da eradikacija H. pylori kod takvih pacijenata utiče na tok bolesti. Međutim, dobro je poznato da su pacijenti sa H. pylori sa neulkusnom dispepsijom i gastritisom koji dominira korpusom pod povećanim rizikom od razvoja adenokarcinoma želuca. Stoga, eradikaciju H. pylori treba preporučiti i kod pacijenata sa neulkusnom dispepsijom, posebno ako se histološki otkrije gastritis sa dominantnim korpusom.

Argument protiv terapije protiv Helicobacter kod pacijenata koji uzimaju NSAIL je taj što tijelo štiti želučanu sluznicu od štetnog djelovanja. lijekovi, povećava aktivnost ciklooksigenaze i sintezu prostaglandina, a PPI smanjuju prirodna zaštita. Ipak, eliminacija H. pylori prije imenovanja NSAIL značajno smanjuje rizik od peptičkog ulkusa tokom naknadnog liječenja (studija američkih naučnika pod vodstvom Francisa K. Chana, objavljena u The Lancet 1997. godine).

Eradikacijska terapija

Uprkos upotrebi kombinovanih režima lečenja, 10-20% pacijenata inficiranih H. pylori ne uspeva da postigne eliminaciju patogena. Najboljom strategijom smatra se odabir najefikasnijeg režima liječenja, međutim, ne treba isključiti mogućnost primjene dva ili čak više uzastopnih režima u slučaju nedovoljne efikasnosti terapije izbora.

U slučaju neuspješnog prvog pokušaja eradikacije H. pylori, preporučuje se odmah prijeći na terapiju druge linije. Sejanje radi osjetljivosti na antibiotike i prelazak na režim spašavanja indiciran je samo za one pacijente kod kojih terapija druge linije također ne dovodi do eradikacije patogena.

Jedan od najefikasnijih "režima spašavanja" je kombinacija PPI, rifabutina i amoksicilina (ili levofloksacina 500 mg) tokom 7 dana. Italijanska studija koju je vodio Fabrizio Perri i objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. godine potvrdila je da je režim rifabutina efikasan protiv sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin ili metronidazol. Međutim, visoka cijena rifabutina ograničava njegovu široku upotrebu.

NB! Kako bi se izbjeglo stvaranje rezistencije istovremeno na metronidazol i klaritromicin, ovi lijekovi se nikada ne kombiniraju u jednom režimu. Efikasnost ove kombinacije je veoma visoka, ali pacijenti koji ne reaguju na terapiju obično razvijaju rezistenciju na oba leka odjednom (studija nemačkih naučnika koju je vodio Ulrich Peitz, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2002. godine). A dalji odabir terapije izaziva ozbiljne poteškoće.

Podaci istraživanja potvrđuju da je 10-dnevni režim spasavanja rabeprazola, amoksicilina i levofloksacina mnogo efikasniji od standardne terapije druge linije eradikacije (studija italijanskih naučnika pod vodstvom Enrica C Niste, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. godine).

Helicobacter pylori je bakterija koja može postati uzročnik bolesti duodenuma i želuca. Čirevi, gastritis, duodenitis, pa čak i kancerozni tumori često su rezultat širenja ovog mikroorganizma. Zbog posebne strukture bakterija moguće je prodrijeti u sluznicu i tamo mirno stvoriti kolonije.

U liječenju bolesti povezanih s Helicobacter pylori važno je osigurati niz mjera za potpuno uništavanje bakterija. Smatra se efikasnim samo ako se vjerovatnoća oporavka približi oznaci od 80%. Prosečno trajanje takvog tretmana je oko dve nedelje, a verovatnoća neželjenih efekata ne bi trebalo da prelazi 15%. Većina njih nije ozbiljna, odnosno zbog njih nije potrebno prekidati tok lijekova koje je propisao gastroenterolog.

Režimi liječenja

Režim liječenja prvenstveno treba osigurati konstantan visoki nivo iskorenjivanje bakterija. Shema eradikacije Helicobacter pylori odabrana je u individualno ovisno o osjetljivosti bakterije i odgovoru tijela na lijek.

Postoji mnogo šema eradikacije (eliminacije), a njihov broj se vremenom povećava. Istovremeno, svi oni imaju za cilj postizanje niza zadataka, uključujući:

Circuit Design

U ovom trenutku, zahvaljujući saradnji naučnika i farmaceutskih kompanija, postignuti su značajni rezultati u svim navedenim oblastima. Krajem prošlog stoljeća stvorena je grupa najutjecajnijih stručnjaka iz industrije, čiji je cilj dijeljenje znanja o iskorenjivanju.

To je omogućilo napredak u razvoju tretmana i efikasnija ispitivanja. Najveći napredak postignut je na konferenciji u Maastrichtu 1996. godine. U čast ovog događaja naknadno su imenovani kompleksi za liječenje Helicobacter pylori.

• amoksicilin (0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g - 2 puta);
• klaritromicin ili josamicin ili nifuratel (standardne doze);
• bizmut trikalijum dicitrat (240 mg dva puta dnevno ili polovina doze - četiri puta).

Gornja shema se koristi samo za pacijente s atrofijom želučane sluznice.

Četvrta opcija (za starije pacijente):

• standardne doze inhibitora;
• bizmut trikalijum dicitrat;

Četvrta opcija (alternativna) se sastoji u uzimanju bizmut trikalijum dicitrata u standardnim dozama tokom 28 dana uz moguću kratkotrajnu upotrebu inhibitora.

Druga linija

U nedostatku vidljivog efekta, koristi se druga linija eradikacije, što omogućava povećanje efikasnosti postupka.

Prva opcija:

Druga opcija:

• inhibitori;
• bizmut trikalijum dicitrat;
• preparati nitrofuranske grupe;

Opcija tri:

• inhibitor protonske pumpe;
• bizmut trikalijum dicitrat (samo 120 mg četiri puta dnevno);
• rifaksimin (0,4 g dva puta dnevno).

treća linija

Postoji i treća linija, ali je njena distribucija minimalna zbog visoka efikasnost gore navedene opcije. Upotreba ove sheme odvija se samo u slučajevima kada indikacije ne dopuštaju korištenje prve dvije zbog alergijskih reakcija ili nezadovoljavajućeg odgovora na liječenje.

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Izbor eradikacijske terapije za Helicobacter pylori u slučaju potrebe za ponovljenim liječenjem

T. Lapina, kandidat medicinskih nauka,
MMA ih. I. M. Sechenova

Liječenje infekcije Helicobacter pylori (Hp) može se smatrati detaljnim: standardizirano je u smislu kombinacije lijekova, njihovih doza i trajanja tečaja. U Rusiji je ova terapija odobrena u relevantnim standardima medicinske nege i formularnom sistemu. Nacionalne preporuke mnogih evropskih zemalja i domaći standardi za dijagnostiku i lečenje Hp zasnovani su na algoritmima razvijenim pod okriljem Evropske grupe za proučavanje ove infekcije. Budući da su prve konferencije za razvoj ovog konsenzusa održane u Mastrichtu, preporuke se nazivaju Maastricht (konferencije su održane 1996., 2000. i 2005.).

Sheme eradikacijske terapije su strogo regulirane, čini se da takav tretman ne bi trebao postavljati pitanja. Međutim, implementacija bilo kojeg standarda u praksi nije uvijek praćena stopostotnom efikasnošću. Većina najhitnijih pitanja tiče se izbora režima liječenja nakon neuspjeha prvog (a ponekad i drugog i trećeg) pokušaja.

Zašto je onda kod Hp-a ponekad potreban ponovljeni kurs eradikacijske terapije (u literaturi na engleskom jeziku za to se koristi izraz „terapija druge, treće linije“)? Kao indikator koji ukazuje na optimalnost režima liječenja, sve preporuke iz Maastrichta nazivaju eradikaciju od 80% Hp. To znači da bi postotak eradikacije mikroorganizma prema kriteriju namjere liječenja trebao biti jednak ili veći od 80%. Ovaj "ciljani" procenat uspješne eradikacije predložen je na osnovu analize podataka iz mnogih kliničkih studija različitih režima liječenja, njihove dostupnosti i podnošljivosti; uzima u obzir i karakteristike Hp (osjetljivost mikroorganizma na lijekove, karakteristike staništa). Konzistentno visoka stopa ubijanja trebala bi se lako reproducirati s liječenjem u različitim populacijama i različite regije i zemlje.

Od odlučujućeg značaja je, naravno, terapija prve linije, koja treba da bude usmerena na postizanje eradikacije Hp kod maksimalnog broja pacijenata. Kao terapiju prve linije, preporuke iz Maastrichta III predlažu sljedeće trokomponentne režime liječenja (Tabela 1): inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + klaritromicin - 500 mg 2 puta dnevno + amoksicilin - 1000 mg 2 puta dnevno ili metronidazol - 400 ili 500 mg 2 puta dnevno. Minimalno trajanje trostruka terapija - 7 dana, ali se pokazalo da je za ovaj režim 14-dnevni tok liječenja bio efikasniji (za 12%; 95% interval povjerenja - CI: 7-17%). Međutim, 7-dnevna trostruka terapija može biti prihvatljiva ako lokalne studije pokažu da je vrlo učinkovita. Ista terapija prve linije preporučuje se za sve zemlje, iako u različite zemlje mogu se odobriti različite doze lijekova.

Tabela 1 Standardni režimi trostruke terapije za Hp

Četverokomponentni režim liječenja uključuje inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat / trikalijum dicitrat - 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol - 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin - 500 mg 4 puta dnevno (Tabela 1). 2). U preporukama iz Maastrichta II, četverokomponentnom režimu je dodijeljeno mjesto terapije druge linije. Jedna od novih odredbi preporuka Maastrichta III je mogućnost primjene takvog režima u određenim kliničkim situacijama, kao što je terapija prve linije (alternativna prva linija terapije).

Tabela 2. Šeme četverokomponentne eradikacijske terapije za HP

Zašto su se promijenile ideje o optimalnoj terapiji prve linije u preporukama iz Maastrichta? Zašto potraga za boljim režimima liječenja nikada ne prestaje? Pojavili su se rezultati kliničkih studija standardne trostruke terapije (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin) u različitim zemljama, prema kojima se ne postiže „ciljana” eradikacija, tj. ispod 80%. Najznačajniji razlog za smanjenje efikasnosti standardne eradikacijske terapije je rezistencija mikroorganizma na antimikrobna sredstva. U preporukama iz Maastrichta III velika pažnja posvećena je pitanjima planiranja liječenja u zavisnosti od osjetljivosti Hp na antibakterijske agense. Dakle, kombinacija inhibitora protonske pumpe + klaritromicina + amoksicilina ili metronidazola ostaje preporučena terapija prve linije za populacije sa stopom rezistentnosti na klaritromicin manjom od 15-20%. U populacijama sa stopom rezistencije na metronidazol manjom od 40%, poželjniji je režim inhibitora protonske pumpe + klaritromicin + metronidazol.

Zaustavimo se detaljnije na problemu otpornosti Hp na antibiotike. Prema međunarodnim podacima, otpornost Hp na amoksicilin je 0 ili manja od 1%. Postoje izuzetno rijetki izvještaji o formiranju rezistencije zbog mutacija u genu pbp-1A. Stoga je rezistencija na amoksicilin izuzetno rijetka i nema klinički značaj. Jednako rijetka je rezistencija na tetraciklin, koja uopće nije zabilježena u mnogim zemljama. Uzrokuje ga mutacija 3 susjedna nukleotida u 16S rRNA genu (AGA 926–928→TTC). Prema eksperimentalnim podacima, ako se mutacija dogodi u samo 1 ili 2 od ovih nukleotida, rezistencija je klinički beznačajna; samo trostruka mutacija dovodi do stabilne rezistencije, što može utjecati na ishod liječenja.

Od fundamentalnog značaja je osetljivost Hp na klaritromicin i metronidazol. Broj rezistentnih Hp sojeva na klaritromicin, prema multicentričnoj evropskoj studiji, u prosjeku iznosi 9,9% (95% CI: 8,3-11,7). Utvrđene su značajne razlike u ovom pokazatelju: u nordijskim zemljama, učestalost rezistencije na klaritromicin je niska (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); veći je u Centralnoj i Istočnoj Evropi (9,3%; 95% CI: 0–22%) i najviši u južnoj Evropi (18%; 95% CI: 2,1–34,8%) (Sl. 1). Rizik od razvoja rezistencije na klaritromicin povezan je s učestalošću primjene makrolida u ovoj populaciji. Zbog činjenice da su u brojnim evropskim zemljama makrolidi široko propisivani u pedijatrijskoj praksi za, na primjer, respiratorne bolesti, učestalost rezistencije Hp sojeva na klaritromicin kod djece je vrlo visoka, što čini izbor taktike eradikacijske terapije. problem.

Rice. 1. Prevalencija Hp sojeva otpornih na makrolide u evropskim zemljama (prema Glupczynski Y. et al., 2000.)

Za rezistenciju na klaritromicin odgovorna je mutacija gena 23S rDNA, što dovodi do narušavanja prostorne konfiguracije ribosoma. Poznato je da doprinosi razvoju unakrsne rezistencije na makrolidne antibiotike; međutim, nije jasno da li svi makrolidi koji na različite načine prodiru u želučanu sluznicu mogu dovesti do selekcije rezistentnih sojeva in vivo.

Podaci o utjecaju rezistencije na klaritromicin na ishod eradikacijske terapije također su različiti. Maksimum opisanih efekata je sledeći: 87,8% eradikacije Hp u prisustvu osetljivih sojeva, 18,3% u prisustvu rezistentnih sojeva.

Broj sojeva Hp otpornih na metronidazol u Evropi i SAD kreće se od 20 do 40%. Poznato je da je u zemljama u razvoju broj sojeva otpornih na metronidazol veći. Najvažnija za selekciju rezistentnih sojeva je upotreba metronidazola u populaciji. Mehanizam stvaranja rezistencije na metronidazol nije potpuno jasan: sumnja se na promjene u genu rdxA, ali se ne znaju tačne mutacije.

Posmatranje (1996–2001) dinamike rezistencije na derivate nitroimidazola (metronidazol), makrolide (klaritromicin) i β-laktame (amoksicilin) ​​kod sojeva Hp izolovanih u Moskvi pokazalo je da se ona razlikuje od one u Evropi (Sl. 2). Tako je u odrasloj populaciji nivo primarne rezistencije Hp na metronidazol već 1996. godine premašio evropski prosjek (25,5%) i iznosio je 36,1%. Tokom 1996–1999 došlo je do povećanja broja primarnih rezistentnih sojeva Hp na metronidazol, a zatim nije otkriven.

Rice. Slika 2. Dinamika rezistencije (u %) na metronidazol, klaritromicin i amoksicilin u Hp sojeva izolovanih od odraslih u Moskvi 1996–2001. (Kudryavtseva L., 2004.)

Za razliku od podataka dobijenih u Evropi 1996. godine, gde je u odrasloj populaciji nivo primarne rezistencije Hp na makrolide (klaritromicin) iznosio 7,6%, tada u Moskvi nije identifikovan nijedan Hp soj otporan na ovaj antibiotik. Relativno povećanje broja sojeva Hp, prvenstveno otpornih na klaritromicin, među odraslom populacijom za 1. godinu posmatranja iznosilo je 8%, za 2. - 6,4%, za 3. - 2,7%. U 2000. godini nivo otpornosti Hp na klaritromicin neznatno se smanjio: ako je 1999. godine iznosio 17,1%, onda je 2000. bio 16,6%. U 2001. godini zabilježen je jasan trend pada ovog pokazatelja (13,8%).

Godine 1996. u Moskvi su izolovani sojevi od 3 Hp otporni na amoksicilin; u budućnosti se takvi nalazi nisu više puta ponavljali, a ovi se podaci mogu smatrati jedinim u Ruskoj Federaciji i jedinstvenim.

Posljednji dostupni podaci o osjetljivosti Hp na antibiotike u Moskvi odnose se na 2005. godinu: kod odraslih, broj sojeva otpornih na metronidazol bio je 54,8%, na klaritromicin - 19,3%; kod djece, 23,8 i 28,5%, respektivno (Kudryavtseva L., 2006: lična komunikacija).

Tako su se, na osnovu najnovijih podataka, u Rusiji razvili nepovoljni uslovi za standardnu ​​trostruku terapiju zbog visokog nivoa rezistencije Hp i na klaritromicin i na metronidazol. Ipak, rezultati domaćih kliničkih studija ukazuju na veći značaj za ishod terapije u našoj zemlji rezistencije na metronidazol nego na klaritromicin. Ekstremno širenje sojeva otpornih na metronidazol uvelike ograničava upotrebu ovog antibakterijskog sredstva. Dakle, prema V. Ivashkin et al., u kontrolisanoj studiji, shema "inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + metronidazol" (odobrena preporukama iz Maastrichta I i isključena njihovom drugom revizijom) bila je uspješna samo u 30% slučajeva. Što se tiče rezistencije na makrolide, treba imati na umu da je kontingent pacijenata iz čijeg su biopsijskog materijala izolovani sojevi za utvrđivanje rezistencije bio poseban, a među njima je bilo mnogo bolničkih pacijenata. Osim toga, analiza sojeva dobivenih od pojedinaca koji žive u različitim gradovima Ruske Federacije pokazala je značajne razlike. Tako u Abakanu nije registrovan nijedan soj Hp otporan na klaritromicin (tabela 3). To sugerira da je njihova rasprostranjenost izvan Moskve i Sankt Peterburga ispod prosječnog evropskog nivoa.

Tabela 3. Učestalost rezistencije na antibiotike Hp u različitim gradovima Rusije 2001. (Kudryavtseva L. et al., 2004.)

Ne treba zaboraviti da ne samo antibakterijske komponente režima liječenja, već i inhibitori protonske pumpe daju visok postotak uništenja HP. Uvjerljivo je dokazano da se bez inhibitora protonske pumpe, kada se koriste samo 2 ista antibiotika u istim dozama, eradikacija Hp smanjuje za 20-50%. Upravo inhibitori protonske pumpe služe kao osnovni lijekovi sheme, pružajući povoljne uvjete za provođenje djelovanja antibiotika snažnim supresijom želučane sekrecije. Ako je kvalitet inhibitora protonske pumpe nizak i ima mali uticaj na intragastrični pH, tada procenat eradikacije mikroorganizma neće dostići „ciljni“ prag. S druge strane, visok anti-Helicobacter učinak ukazuje na uspješnu kontrolu želučane sekrecije inhibitorom protonske pumpe i kvalitet ovog lijeka.

Veliki broj domaćih kliničkih studija pokazao je uspjeh standardne trostruke terapije čak i uz njeno trajanje od 7 dana. Dakle, u radu V. Pasechnikova et al. (2004) pacijenti sa egzacerbacijom čira na dvanaestopalačnom crevu (92 osobe) primali su standardnu ​​trostruku terapiju tokom 7 dana: Omez® (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) u dozi od 40 mg/dan u kombinaciji sa amoksicilinom (2000 mg/dan). ) i klaritromicin (1000 mg/dan). Zatim je izvršena randomizacija: pacijenti 1. grupe su nastavili da primaju omeprazol (40 mg/dan) još 2 nedelje; pacijenti 2. grupe nisu primali nikakav tretman. Eradikacija Hp bila je uspješna kod 82,6% pacijenata (namjera za liječenje; po protokolu - 91,6%). U 1. grupi iznosio je 84,2% (namjera za liječenje; po protokolu - 92,8%), u 2. grupi - 82,2% (namjera za liječenje; po protokolu - 90,2%). Od fundamentalnog značaja je činjenica da je zarastanje čira postignuto kod 91,5% pacijenata koji su primali Omez® monoterapiju nakon anti-Helicobacter pylori kursa, i kod 93,3% pacijenata koji su primali samo nedeljni kurs eradikacije Hp bez daljeg lečenja. Tako je u ovoj studiji 7-dnevna standardna trostruka terapija doprinijela postizanju “ciljnog” procenta eradikacije i, osim toga, zacjeljivanja čira čak i bez nastavka monoterapije omeprazolom, što indirektno ukazuje na efikasnost kursa protiv Helicobacter pylori.

Rade se različiti pokušaji da se poboljša efikasnost standardne trostruke terapije. Dakle, postoje dokazi da kombinacija režima protiv Helicobacter-a s probiotikom dovodi do povećanja stope eradikacije Hp i smanjuje incidencu neželjenih događaja. Nedavno je u Moskvi sprovedeno istraživanje sa dodatkom prebiotika laktuloze (Normaze) standardnoj trostrukoj terapiji. Omez® (40 mg/dan) u kombinaciji sa amoksicilinom (2000 mg/dan) i klaritromicinom (1000 mg/dan) propisivan je 12 dana, a kod jedne grupe pacijenata je kombinovan sa Normazom. Eradikacija Hp u ovoj grupi je postignuta u 85% slučajeva, u drugoj - u 90% slučajeva (razlika nije značajna). Unatoč činjenici da laktuloza nije doprinijela povećanju eradikacije Hp (procenat je ipak premašio „ciljnu” granicu), smanjila je učestalost poremećaja stolice i nadimanja.

Terapija prve linije - standardna trostruka– nije izgubio na značaju za Rusiju. Uspeh eradikacije Hp zavisi od tačnog poštovanja ovog standarda od strane lekara i pacijenta. Što je njegov rezultat veći, manja je vjerovatnoća da će se ponovno liječiti. Najrazumniji način povećanja efikasnosti standardne trostruke terapije treba prepoznati kao povećanje njenog trajanja do 14 dana.

Kako treba planirati terapiju druge linije kada terapija prve linije ne uspije? Treba izbjegavati propisivanje antibiotika koje je pacijent već primio. Ovo je jedan od temeljnih (ali ne i univerzalno priznatih) postulata na kojima se takvo planiranje zasniva. Sa stanovišta stručnjaka - autora preporuka Mastricht III, najviše pravi izbor u ovoj situaciji jeste četvorostruka terapija bizmutom. Do istog zaključka došli su i autori Američkih smjernica za dijagnozu i liječenje Hp. U analizi nekoliko desetina kliničkih studija koje su koristile četverostruku terapiju kao terapiju druge linije, prosječna stopa eradikacije mikroorganizma bila je 76% (60-100%). Ova shema je dostupna, relativno jeftina i efikasna. Njegovi nedostaci uključuju veliki broj tablete i kapsule koje se moraju uzimati dnevno (do 18 komada dnevno), četverostruki režim doziranja i relativno često razvijanje nuspojava.

Preparati bizmuta nisu dostupni u nekim zemljama, a kao režimi druge linije predlažu preporuke iz Maastrichta III opcije trostruke terapije: inhibitor protonske pumpe i amoksicilin, te tetraciklin ili metronidazol pojavljuju se kao antibakterijski agensi. U Rusiji ne postoji sistematizirano iskustvo u korištenju takvih shema, iako postoje dokazi o vrlo niskoj djelotvornosti 7-dnevne trostruke terapije: inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + metronidazol.

U grupi pacijenata sa neuspješnom standardnom trostrukom terapijom, 12-dnevno liječenje inhibitorom protonske pumpe u kombinaciji sa amoksicilinom i rifabutinom (150 mg) dovelo je do eradikacije Hp u 91% slučajeva, a dokazana rezistencija na metronidazol i klaritromicin nije utjecala. rezultat. Atraktivna strana upotrebe rifabutina je vrlo mala vjerovatnoća stvaranja otpornosti Hp na njega (opisana samo u izolovanim slučajevima). Mehanizam formiranja rezistencije (ukrštanje na sve rifamicine) je tačkasta mutacija rpoB gena. Preporuke iz Maastrichta III insistiraju na opreznoj upotrebi ovog antibiotika, jer njegova široka upotreba može dovesti do selekcije rezistentnih sojeva mikobakterija.

Trostruka terapija levofloksacinom izgleda zgodna za upotrebu i prilično efikasna: inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji sa amoksicilinom (2000 mg/dan) i levofloksacinom (500 mg/dan). Kao terapija druge linije nakon neuspjele standardne trostruke terapije, ovaj režim se pokazao vrlo učinkovitim. Ali uz upotrebu levofloksacina, povezan je problem razvoja rezistencije na kinolone zbog brojnih mutacija u genu gyrA. U nedavno objavljenoj francuskoj studiji koja je ispitivala veliki broj sojeva Hp, rezistencija je pronađena kod 17,2% njih. U radu italijanskih autora (sa znatno manjim brojem proučavanih sojeva) rezistencija na levofloksacin ustanovljena je u 30,3% slučajeva; stopa uspješne eradikacije mikroorganizma osjetljivog na ovaj antibiotik je 75% naspram 33,3% u prisustvu rezistencije.

U najnovijim stručnim preporukama i recenzijama po ovom pitanju, vrlo se velika pažnja posvećuje novoj shemi eradikacije Hp - sekvencijalnoj terapiji. Pa sekvencijalna terapija traje 10 dana: prvih 5 dana propisuje se inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji s amoksicilinom (2000 mg / dan); zatim još 5 dana - inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji sa klaritromicinom (1000 mg / dan) i tinidazolom (1000 mg / dan). U italijanskoj studiji sa sekvencijalnom terapijom, eradikacija Hp (namjera za liječenje) bila je 91 naspram 78% u grupi poređenja (10-dnevna standardna trostruka terapija). U grupi pacijenata inficiranih sojevima otpornim na klaritromicin, ova brojka je dostigla 89 prema 29%.

Da bi se isključio neuspjeh u eradikaciji Hp, standardnu ​​trostruku terapiju treba primijeniti u punoj dozi i, ako je moguće, 14 dana. Izbor režima liječenja u slučaju neuspjeha terapije prve linije prilično je širok i omogućava uzimanje u obzir individualnih karakteristika pacijenta.

LITERATURA
1. Ivashkin V. T., Lapina T. L., Bondarenko O. Yu. et al. Azitromicin u eradikacijskoj terapiji infekcije Helicobacter pylori: rezultati kliničkog ispitivanja i farmakoekonomski aspekti // Ros. časopis gastroenter., hepatol., koloproktol. – 2001; XI: 2 (Prilog br. 13b); 58–63.
2. Kudryavtseva L.V. Regionalni genotipovi i nivoi rezistencije na antibakterijske lekove Helicobacter pylori. Abstract … doc. med. nauke. - M., 2004. - S. 40.
3. Minushkin O. N., Zverkov I. V., Ardatskaya M. D. et al. Eradikacijsko liječenje normaze duodenalnog ulkusa udruženog s Helicobacter pylori // Klin. perspektive gastroenterologije, hepatologije. – 2007; 5:21–25.
4. V. D. Pasechnikov, O. N. Minushkin, S. A. Alekseenko, et al. Da li je eradikacija Helicobacter pylori dovoljna za liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu? // Klin. perspektive gastroenterologije, hepatologije. – 2004; 5:27–31.
5. Borody T.J., Pang G., Wettstein A.R. et al. Učinkovitost i sigurnost "terapije spašavanja" koja sadrži rifabu-tin za otpornu infekciju Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23:481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Ažuriranje rezistencije na fluorokinolone kod Helicobacter pylori: nove mutacije koje dovode do rezistencije i prvi opis gyrA polimorfizma povezanog s hiperosjetljivošću // Int. J. Antimicrob. agenti. – 2007; 29:389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. Smjernice američkog koledža za gastroenterologiju o liječenju infekcije Helicobacter pylori // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Trostruka terapija koja sadrži levofloksacin za eradikaciju perzistentnog H. pylori nakon konvencionalne neuspjele trostruke terapije // Helicobacter. – 2007; 12:359–363.
9. Trenutni evropski koncept u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori. Izvještaj o konsenzusu iz Maastihta. Europska studijska grupa Helicobacter pylori (EHPSG) // Gut. – 1997; 41:8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. 'Spasilačke' terapije za liječenje infekcije Helicobacter pylori // Dig. Dis. – 2006; 24:113–130.
11. Egan B. J., Katičić M., O'Connor H. J. et al. Liječenje Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Kako se mogu poboljšati trenutne strategije za terapiju eradikacije Helicobacter pylori? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. Europsko multicentrično istraživanje in vitro antimikrobne rezistencije kod Helicobacter pylori // Eur. J.Clin. microbiol. Zaraziti. Dis. – 2000; 11:820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Izvješće o stupnju terapije Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12:275–278.
15 Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Objedinjena analiza o učinkovitosti režima liječenja druge linije za infekciju Helicobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36:690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Trenutni koncept u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori - Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16:167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Trenutni koncept u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori: Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56:772–781.
18. Megraud F. H. pylori rezistencija na antibiotike: prevalencija, važnost i napredak u testiranju // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Trostruka terapija na bazi levofloksacina za ponovno liječenje Helicobacter pylori: uloga otpornosti bakterija // Dig. Jetra. Dis. – 2007; 39:1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analiza: učinak suplementacije probioticima na stope eradikacije i neželjene događaje tijekom terapije eradikacije Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15:155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sekvencijalna terapija u odnosu na standardnu ​​terapiju trostrukim lijekovima za eradikaciju Helicobacter pylori: randomizirano ispitivanje // Ann. Intern. Med. – 2007; 146:556–563.