Preporuke Europskog urološkog udruženja
Od 15. do 19. ožujka 2019. u Barceloni je održan 34. godišnji kongres Europske udruge urologije (EAU) na kojem su sudjelovali liječnici iz više od 120 zemalja.
Kongres EAU najveći je događaj u području medicine koji se održava svake godine radi razmjene iskustava urologa iz Europe i svijeta. Svake godine urolozi iznose izvorne podatke, razmjenjuju ideje o urološkim inovacijama i šire spoznaje medicine utemeljene na dokazima o klinički i socijalno najznačajnijim bolestima urogenitalnog područja. A početak tome je položen prije 45 godina. Prvi kongres EAU održan je u Padovi (Italija) 1974. godine, na kojem je sudjelovalo samo 100 liječnika. Na kongresu u Barceloni 2019. godine sudjelovalo je oko 15.000 liječnika iz cijelog svijeta, poslano je oko 4.500 sažetaka, od kojih je oko 1.200 odobreno u obliku izvješća.
Ovom značajnom događaju nazočili su vodeći stručnjaci i djelatnici Gradskog centra za endoskopsku urologiju i nove tehnologije. Voditelj centra, glavni liječnik Sankt Peterburgske državne proračunske ustanove zdravstvene kliničke bolnice sv. Luke, dr. med. Popov Sergey Valerievich napravio je video reportažu "Laparoskopska resekcija intraparenhimske neoplazme bubrega u stanju tople ishemije".
Ovaj se tekst temelji na verziji punog teksta smjernica Europskog urološkog udruženja (EAU) iz 2014.
Grupa EAU razvila je smjernice utemeljene na dokazima za liječenje RCC-a kako bi pomogle urolozima u procjeni pristupa liječenju ove patologije i implementaciji ovih preporuka u kliničku praksu. Publikacije o RCC-u uglavnom su retrospektivne i uključuju neke od najvećih multicentričnih studija i drugih kvalitativnih kontrolnih ispitivanja. U posljednjih godina Proveden je veliki broj randomiziranih studija, uglavnom o medicinskom liječenju metastatskog karcinoma raka, što je omogućilo formuliranje preporuka na temelju podataka s visokom razinom sigurnosti.
Gdje je to bilo moguće, informacijama je dodijeljena odgovarajuća razina dokaza (LE) i stupanj preporuke (SR) (Tablice 1, 2).
Epidemiologija i etiologija
RCC čini 2-3% svih tumora s visokom incidencijom u zapadnim zemljama. Tijekom posljednja 2 desetljeća zabilježen je godišnji porast incidencije karcinoma karcinoma za prosječno 2% u Europi i diljem svijeta. Godine 2012. u Europska unija bilo je 84 400 novih slučajeva RCC-a i 34 700 smrtnih slučajeva povezanih s ovom bolešću. Europi do ranih 1990-ih. došlo je do porasta ukupne stope mortaliteta od RCC-a, zatim se stabilizirala ili počela opadati.
RCC čini oko 90% svih malignih tumora bubrega sa specifičnim patohistološkim i genetskim karakteristikama. Stopa incidencije među muškarcima je 1,5 puta veća nego među ženskom populacijom. Vrhunac incidencije pada na dobni raspon od 60-70 godina. Etiološki čimbenici su pušenje, pretilost i visoki krvni tlak. Povijest raka bubrega (RC) kod srodnika u prvom koljenu također je povezana s povećanim rizikom od razvoja RCC-a. Uloga prehrane i izloženosti karcinogenima u razvoju RP nije dokazana. Umjerena konzumacija alkohola iz još nepoznatih razloga može djelovati preventivno.
Široka primjena tehnika snimanja kao što su ultrazvuk(ultrazvuk) i kompjutorizirana tomografija (CT), dovela je do povećanja broja slučajno otkrivenih tumora, koji su uglavnom manji i nižeg stadija.
Istraživanja su pokazala da su pušenje, pretilost i arterijska hipertenzija potvrđeni čimbenici rizika (LE: 2a). Prestanak pušenja i pretilost treba smatrati primarnom prevencijom karcinoma karcinoma (SR B).
Dijagnoza i stadija
Klinika
Mnoge bubrežne mase ostaju asimptomatske do kasnijih faza bolesti. Trenutačno se >50% svih slučajeva karcinoma karcinoma otkriva slučajno tijekom evaluacije pacijenata na druge abdominalne bolesti (LE: 3). Klasični trijas kliničkih simptoma (bol u bokovima, velika hematurija i palpabilna abdominalna masa) sada je rijedak (6-10%) i korelira s agresivnom histologijom i uznapredovalom bolešću (LE: 3). Paraneoplastični sindromi kao što su hipertenzija, kaheksija, gubitak težine, vrućica, neuromiopatija, amiloidoza, povišena brzina sedimentacije eritrocita (ESR), anemija, abnormalna funkcija jetre, policitemija i hiperkalcijemija mogu biti prisutni u do 30% bolesnika s kliničkim znakovima RCC-a (LE 4). Neki bolesnici također imaju simptome metastatske bolesti, kao što su bol u kostima ili uporan kašalj, zajedno s kliničkim znakovima (LE: 3).
U prisustvu palpabilnog tumora u trbušnoj šupljini, palpabilnih cervikalnih limfnih čvorova, perzistentne varikokele i bilateralnog edema donjih ekstremiteta pacijentima se prikazuje detaljniji pregled zračenja.
Laboratorijska dijagnostika
Najčešće mjereni laboratorijski parametri su serumski kreatinin, brzina glomerularne filtracije (GFR), kompletna krvna slika, ESR, testovi jetrene funkcije, korigirana alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza (LDH) i korigirani serumski kalcij, koagulogram i analiza urina (LE: 4). ) . Ako postoje središnje bubrežne mase u blizini ili otvore u lumenu sabirnog sustava bubrega, potrebno je provesti citologiju urina i eventualno endoskopski pregled gornjeg trakta kako bi se isključio karcinom urotela (LE: 4).
Zasebno, bilateralnu bubrežnu funkciju treba procijeniti pomoću nefroscintigrafije u sljedećim situacijama (LE: 2b): ako je bubrežna funkcija oštećena, što se dokazuje povećanjem koncentracije kreatinina u serumu ili značajno smanjenom GFR; ako postoji rizik od značajnog smanjenja bubrežne funkcije tijekom liječenja (tumor jednog bubrega, tumorska lezija oba bubrega u nasljednim oblicima raka).
Nefroscintigrafija je također važna u pacijenata kod kojih postoji rizik od budućeg smanjenja funkcije bubrega zbog komorbiditeta kao što su dijabetes, teška arterijska hipertenzija, kronični pijelonefritis, renovaskularna bolest, nefrolitijaza ili policistična bolest bubrega.
Radijacijska dijagnostika
Većina tumora bubrega otkriva se ultrazvukom ili CT-om koji se izvodi iz drugog razloga (LE: 3). Snimanje se može koristiti za razlikovanje solidnih i cističnih bubrežnih masa. Za solidne bubrežne mase, najvažniji diferencijalni kriterij za maligne neoplazme je prisutnost pojačanja kontrasta (LE: 3). Tradicionalno, ultrazvuk, CT ili magnetska rezonancija (MRI) korišteni su za identifikaciju i karakterizaciju bubrežnih masa. Ultrazvuk s kontrastom može biti koristan u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega i relativnim kontraindikacijama za uporabu kontrastnih sredstava, sa složenim cističnim tumorima te za diferencijalnu dijagnozu vaskularnih bolesti na periferiji bubrega, kao što su infarkt i kortikalna nekroza bubrega. (LE: 3).
Snimanje pomoću CT-a ili MRI-a
CT ili MRI koriste se za karakterizaciju bubrežnih masa, a slike se moraju dobiti prije i nakon intravenske primjene. kontrastno sredstvo za otkrivanje kontrasta. Na CT slikama kontrast kod bubrežnih neoplazmi određuje se usporedbom kontrasta na Housefieldovoj ljestvici (u jedinicama ljestvice HU) prije i nakon ubrizgavanja kontrasta. Promjena kontrasta od 15 HU snažan je dokaz poboljšanja (LE: 3). Onkocitom i mršavi angiomiolipom (AML) može biti izuzetno teško razlikovati od maligne bolesti na CT-u ili MRI-u (LE: 3).
CT abdomena može dijagnosticirati RCC i dati informacije o strukturi i funkciji kontralateralnog bubrega (LE: 3), proširenju primarnog tumora izvan bubrega, zahvaćenosti venskog sustava, povećanju regionalnih limfnih čvorova i stanju nadbubrežne žlijezde. žlijezda i jetre (LE: 3). Za procjenu prokrvljenosti bubrega (osobito pri planiranju resekcije bubrega) koristi se CT angiografija trbušnih žila s kontrastom.
Ako su CT podaci nesigurni, možete pribjeći izvođenju MRI i dobiti Dodatne informacije u vezi s otkrivanjem pojačanja kontrasta, lokalnog širenja malignosti i stupnja zahvaćenosti venskog sustava (LE: 3). MRI je također indiciran u bolesnika alergičnih na kontrastna sredstva i u trudnica bez oštećenja bubrega (LE: 3).
Renalna arteriografija i kavografija imaju ograničene indikacije i koriste se kao dodatni dijagnostički alati u odabranih bolesnika s RCC (LE: 3). U bolesnika s i najmanjim znakom smanjene bubrežne funkcije potrebno je razmotriti izotopsku renografiju i potpunu procjenu bubrežne funkcije (LE: 2a). Trenutno pozitronska emisijska tomografija (PET) nije standardni način snimanja (LE: 3).
CT organa prsa je najtočnija metoda za otkrivanje plućnih metastaza (LE: 3). Ako CT nije dostupan za otkrivanje plućnih metastaza, potrebno je napraviti rendgensko snimanje prsnog koša. Većina metastaza na kostima i mozgu ima neki oblik kliničke manifestacije u vrijeme postavljanja dijagnoze, tako da rutinsko skeniranje kostura i CT mozga obično nisu indicirani (LE: 3).
Bošnjačka klasifikacija cističnih neoplazmi u bubrezima
Bošnjačka klasifikacija koristi se za procjenu cističnih neoplazmi u bubrezima na temelju njihovog izgleda na CT slikama za predviđanje rizika od zloćudnosti (tablica 3) (LE: 3).
Biopsija bubrega
Perkutana biopsija tumora bubrega češće se koristi za histološku potvrdu radiološki neodređenih tumora bubrega, odabir bolesnika za praćenje, provjeru dijagnoze prije ablativnog liječenja i sustavnu terapiju u bolesnika s metastatskim RC (LE: 3). Perkutana biopsija tumora bubrega može se izvesti ili biopsijom bušenjem ili biopsijom tankom iglom. Zbog visokog postotka tumora bubrega otkrivenih CT-om ili MRI-om (podložni nakupljanju kontrastnog sredstva), preoperativna biopsija bubrega nije indicirana u bolesnika s dugim životnim vijekom (LE: 4).
Većina biopsija tumora bubrega izvodi se u lokalnoj anesteziji (LE: 3). Ovisno o položaju tumora, biopsija se izvodi pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a (LE: 2b). Za biopsiju se koristi igla 18-gauge kako bi se dobilo dovoljno materijala za histološki pregled (LE: 2b). Kako bi se spriječilo širenje tumorskih stanica tijekom biopsije, potonju treba izvoditi kroz posebnu kanilu (metoda koaksijalne biopsije) (LE: 3). Moraju se dobiti najmanje 2 fragmenta tkiva (cijela, >10 mm duljine). Također treba izbjegavati dobivanje nekrotičnog tkiva kako bi se povećala dijagnostička vrijednost metode (LE: 4), za što je bioptat potrebno uzeti iz periferne zone (LE: 2b).
Perkutana biopsija tumora bubrega ima nizak morbiditet. Najčešće komplikacije su hematurija i subkapsularni ili pararenalni hematomi. Općenito, krvarenje nije klinički značajno (0,0-1,4%) i najčešće je ograničeno na bubreg. Biopsija tumora bubrega iglom ima veću dijagnostičku vrijednost jer omogućuje određivanje njegove histološke strukture i stupnja malignosti u usporedbi s biopsijom tankom iglom (LE: 2b). Velika veličina tumora i čvrsta komponenta prediktori su biopsije iglom (LE: 2b). Dijagnostička vrijednost biopsije bubrega je 78-97%, specifičnost 98-100%, a osjetljivost 86-100% (LE: 2b). Ako je biopsija negativna, ali ako se na rendgenskoj snimci sumnja na malignitet, treba razmotriti ponovnu biopsiju ili operaciju (LE: 4). Procjena stupnja diferencijacije tumora na temelju podataka biopsije težak je zadatak. Furmanova klasifikacija je ograničena (43-75%), ali se može poboljšati korištenjem pojednostavljenog dvoslojnog sustava (visoka naspram niske ocjene) (LE: 2b). Biopsija ima nisku dijagnostičku vrijednost za cistične tumore bubrega i ne može se preporučiti u tim slučajevima u nedostatku mjesta sa solidnom komponentom (Bošnjačka klasifikacija cista - IV) (LE: 2b). Kombinacija biopsije tankom iglom i biopsije iglom prikladna je za složene cistične lezije (LE: 3).
Histološka dijagnoza
Bubrežne neoplazme uključuju širok raspon histoloških oblika koje je 2004. opisala WHO i modificirala Vancouverska klasifikacija Međunarodnog društva za urološke patologije (ISUP). S kliničkog gledišta, važna su 3 glavna histološka podtipa RCC-a: svijetlostanični, papilarni (tipovi I i II) i kromofobni (Tablica 4).
U svim histološkim podtipovima karcinoma karcinoma prognoza se pogoršava ovisno o stadiju i histološkom gradusu (tablice 5, 6).
Od 2006. došlo je do poboljšanja u ukupnom 5-godišnjem preživljenju (OS) za svaki histološki podtip RCC-a od 49%, što se čini povezanim s ranim otkrivanjem RCC-a i primjenom inhibitora tirozin kinaze. Promjene slične sarkomu karakteristične su za sve histološke podtipove RCC-a i ekvivalentne su visokom stupnju malignosti i agresivnosti tumora.
Očistite ćeliju RCC
Makroskopski, kapsula obično nema. Veliki tumor može biti s infiltrativnim rastom. Površina reza je zlatnožuta s krvarenjima i nekrozama. Obično se koristi Furmanova klasifikacija. Određuje se specifičnom delecijom kromosoma 3p i mutacijom u von Hippel-Lindau (VHL) genu koji se nalazi na kromosomu 3p25. Bolesnici sa svijetlostaničnim karcinomom karcinoma imaju lošiju prognozu od onih s papilarnim i kromofobnim karcinomom karcinoma. Petogodišnje preživljenje specifično za rak (RSV) je 91%, 74%, 67%, odnosno 32% za bolesnike s kliničkim stadijem T1, T2, T3 i T4 (pacijenti liječeni između 1987. i 1998.). Indolentna varijanta svijetlostaničnog karcinoma karcinoma ima multilokularnu cističnu strukturu i čini 4% svih varijanti svijetlocelularnog karcinoma karcinoma.
Papilarni RCC
Papilarni RCC makroskopski se sastoji od pseudokapsula žute odn Smeđa s mekom teksturom. Najupornije genetske promjene su trisomija kromosoma 7 i 17 i gubitak Y kromosoma. Papilarni RCC je heterogen i sastoji se od 3 podtipa: 2 glavna (1 i 2) i treći - onkocitni karcinom. U usporedbi sa svijetlim stanicama, papilarni RCC ima više visoka razina tumori ograničeni organima - klinički stadij pT1-2N0M0 (74,9% naspram 62,9%) i visoka razina 5-godišnjeg RSV-a (85,1% naspram 76,9%). Prognoza papilarnog karcinoma karcinoma tipa 2 lošija je nego kod tipa 1 (2,16 prema 3,28). Egzofitični rast, pseudonekrotične promjene i pseudokapsule tipična su obilježja papilarnog karcinoma karcinoma tipa 1. Pseudokapsule i opsežne nekrotične promjene dovode do pojave sferičnog tumora u ekstrarenalnoj regiji. Tumori s masivnom nekrozom su krhki i osjetljivi na spontanu rupturu i rupturu s minimalnom traumom, nakon čega slijedi razvoj retroperitonealnog krvarenja. Dobro razvijena pseudokapsula papilarnog RCC tipa 1 ne puca unatoč prisutnosti nekroze. Na postkontrastnim CT snimkama žarišta nekroze izgledaju eho-negativno u središnjem dijelu tumora, okružena njegovim tkivom, koje akumulira kontrastno sredstvo na CT-u.
Kromofobni RCC
Makroskopski, kromofobni RCC je blijedo smeđa, relativno ujednačena i žilava, ograničena masa bez kapsule. 2010. godine, umjesto Furmanove klasifikacije, G.P. Paner i sur. Genetski karakteriziran gubitkom 2, 10, 13, 17 i 21 kromosoma. Ovaj tip RCC karakterizira relativno povoljna prognoza, 5-godišnje preživljenje bez relapsa (RFS) (89,3%) i RSV (93,0%), kao i 10-godišnje RSV (88,9%).
Zaključak
Mnogi bolesnici s RCC još uvijek imaju kliničke simptome kao što su palpabilne mase, hematurija, paraneoplastični i metastatski sindromi (LE: 3). Obvezno je točno određivanje stadija RCC-a CT-om abdomena i prsnog koša ili MRI-om (LE: 3). CT je najosjetljivija metoda kojom se otkrivaju plućne metastaze. U nedostatku CT-a potrebno je napraviti rendgensko snimanje prsnog koša. Skeniranje kostiju kostura i CT mozga u nedostatku specifičnih kliničkih indikacija nisu opravdani.
Perkutana biopsija tumora bubrega sve se više koristi u dijagnostici: za histološku potvrdu radiografski neodređenih tumora bubrega, u selekciji bolesnika za praćenje i ablativno liječenje, za sistemsku terapiju u bolesnika s metastatskim karcinomom bubrega (mRCC).
Abdominalni CT i MRI s kontrastom preporučuju se za praćenje bolesnika s RCC-om i ekvivalentne su metode za određivanje stadija i dijagnoze (SR B). Abdominalni CT i MRI s kontrastom najprikladniji su slikovni modaliteti za karakterizaciju RP i preoperativno postavljanje (SR C). Preporuča se CT prsnog koša za određivanje zahvaćenosti pluća i medijastinuma (SR C). Scintigrafija kostiju obično se ne preporučuje (CP C). Biopsija bubrega preporučuje se prije ablativne terapije i sistemske terapije u bolesnika bez komorbiditeta (SR C). Perkutana bubrežna biopsija preporučuje se u bolesnika kojima je potreban aktivni nadzor (CP C) i treba je izvesti koaksijalnom metodom (CP C).
Klasifikacija i prognostički čimbenici
Klasifikacija
Općeprihvaćeni sustav stadija za RCC je TNM klasifikacija, koja se preporučuje za korištenje u kliničkom i znanstvenom radu. Najnovija TNM klasifikacija objavljena je 2010. (tablica 7). Prediktivna vrijednost TNM klasifikacije potvrđena je pojedinačnim i multicentričnim studijama. Međutim, neke nejasnoće ostaju: u podskupini T1 tumora, resekcija (4 cm) možda nije najbolja opcija za lokalizirani rak; doveden je u pitanje značaj veličine tumora kliničkog stadija T2; verzija TNM klasifikacije iz 2002. svrstala je tumore s invazijom u tkivo bubrežnog sinusa u klinički stadij pT3a. Međutim, na temelju prikupljenih podataka, može se pretpostaviti da je prognoza za invaziju tumora u bubrežni sinus lošija nego za invaziju u perirenalno masno tkivo, te se stoga takvi tumori ne bi trebali uključiti u skupinu stadija pT3a (LE: 3); neke potpodjele TNM klasifikacije (pT2b, pT3a, pT3c i pT4) mogu se preklapati; dovedena je u pitanje točnost pododjeljka N1-N2 (LE: 3); Da bi se odredila kategorija M u bolesnika s RP-om, potrebno je provesti temeljit prijeoperacijski instrumentalni pregled, uključujući CT prsnog koša i trbušne šupljine (LE: 4).
Prognostički čimbenici uključuju anatomske, histološke, kliničke i molekularne čimbenike.
Anatomski čimbenici uključuju veličinu tumora, vensku invaziju, invaziju bubrežne kapsule, zahvaćenost nadbubrežne žlijezde, zahvaćenost limfnih čvorova i prisutnost udaljenih metastaza. Ti su čimbenici objedinjeni u općeprihvaćenoj TNM klasifikaciji (tablice 7, 8).
Korištenje anatomskog klasifikacijskog sustava za bubrežne tumore omogućuje objektivno predviđanje potencijalnog morbiditeta operacije očuvanja organa (CA) i ablativnih terapija, pruža informacije o planiranju liječenja, za savjetovanje pacijenata i pravilnu usporedbu resekcije tumora i ablativnih terapija. Međutim, pri odabiru najbolja metoda anatomske značajke liječenja treba uvijek razmatrati u skladu s pacijentom i iskustvom kirurga.
Histološki čimbenici uključuju Furmanov stupanj stanične diferencijacije, podtip RCC-a, sarkomatoidna obilježja, invaziju malih krvnih žila, nekrozu tumora i invaziju sabirnog sustava. Furmanov stupanj je prihvaćeni histološki klasifikacijski sustav za RCC. Nedavno je predloženo da pojednostavljena Furmanova klasifikacija s 2 ili 3 razine može biti točna kao i klasična shema s 4 razine (LE: 3).
Prema klasifikaciji WHO-a, postoje 3 glavna histološka podtipa RCC-a, potvrđena na molekularnoj razini korištenjem genetskih i citogenetskih studija (LE: 2b): svijetle stanice - 80-90%; papilarni - 10-15%; kromofobni - 4-5%.
Univarijatna analiza pokazuje da bolesnici s kromofobnim karcinomom obično imaju bolju prognozu od onih s papilarnim ili svijetlostaničnim karcinomom raka (LE: 3).
Među bolesnicima s papilarnim karcinomom razlikuju se 2 prognostički različite skupine: tip 1 - tumor s niskim malignim potencijalom, stanice s kromofilnom citoplazmom, povoljna prognoza i tip 2 - tumor s visokim malignim potencijalom, stanice s eozinofilnom citoplazmom, visoka predispozicija za metastaziranje (LE : 3) . RP povezan s 11.2 Xp translokacijom povezan je s lošom prognozom. Uz nisku incidenciju, ovu vrstu raka treba posumnjati u mladih pacijenata.
Klinički čimbenici uključuju opće stanje bolesnika, lokalne simptome, stupanj kaheksije, težinu anemije i broj trombocita (LE: 3).
Trenutno se istražuje velik broj molekularnih markera, uključujući karboanhidrazu IX (CaIX), faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF), čimbenik inducibilan hipoksijom (HIF), Ki 67 (proliferacija), p53, PNEN (homolog fosfataze i tenzina), E-kadherin, C-reaktivni protein (CRP), osteopontin i CD 44 (stanična adhezija) (LE: 3). Prije danas niti jedan od ovih markera nije uspio pokazati poboljšanja u točnosti trenutnih sustava predviđanja, pa se njihova uporaba ne preporučuje u redovnoj praksi.
Posljednjih godina razvijeni su postoperativni prognostički sustavi i nomogrami, uključujući kombinacije neovisnih prognostičkih čimbenika, koji su testirani na pacijentima iz drugih medicinskih centara. Ovi sustavi mogu biti točniji od TNM klasifikacije ili samo Furmanove klasifikacije za predviđanje preživljenja (LE: 3). Važna prednost nomograma je njihova sposobnost mjerenja točnosti prognoze, što omogućuje objektivnu procjenu svih novih prognostičkih parametara. Razvijeno je nekoliko novih prijeoperacijskih nomograma s visokom prediktivnom točnošću. Najčešći prediktivni sustavi prikazani su u tablici 9.
Zaključak
U bolesnika s karcinomom karcinoma treba definirati sljedeće parametre kako bi se pružile važne prognostičke informacije: TNM stadij, Fuhrmanov stupanj i WHO (2004.) histološki podtip (LE: 2).
Preporuča se koristiti suvremenu klasifikaciju TNM (SR B), kao i podjelu RCC na histološke varijante (SR B). Kod metastatskog karcinoma karcinoma preporučuje se primjena prognostičkih sustava (SR B). Ne preporučuje se uporaba integriranih prognostičkih sustava ili nomograma za lokaliziranu bolest, iako ti sustavi mogu biti korisni pri uključivanju bolesnika u klinička ispitivanja (SR C). Ne preporuča se uporaba molekularnih prognostičkih markera (CP C) u svakodnevnoj praksi.
Ostali tumori bubrega
Na temelju rezultata detaljnih morfoloških studija uspostavljena je trenutna klasifikacija neoplazmi u bubrežnom epitelu, prikazana u monografiji koju je izradila SZO 2004. godine. Revidirana histopatološka klasifikacija objavljena je 2013. godine od strane ISUP Vancouver klasifikacije bubrežnih neoplazmi. Čini se da ova klasifikacija predstavlja novu klasifikaciju SZO. Otprilike 85-90% svih malignih neoplazmi bubrega su uobičajeni svijetlostanični, papilarni i kromofobni tipovi raka. Preostalih 10-15% bubrežnih tumora uključuje niz rijetkih sporadičnih i obiteljskih karcinoma i skupinu neklasificiranih karcinoma.
Bellinijev karcinom sabirnog sustava- vrlo rijedak tip RCC-a, koji se često otkriva u kasnoj fazi razvoja bolesti. Do 40% pacijenata ima metastaze pri prvoj pojavi, a većina umire unutar 1-3 godine od prve dijagnoze. Omjer rizika od RSV naspram svijetlostaničnog karcinoma karcinoma je 4,49. Trenutačno najveći niz pokazuje da su metastaze u regionalnim limfnim čvorovima u trenutku postavljanja dijagnoze bile prisutne u 44% bolesnika, a udaljene metastaze nađene su u 32%. Stopa preživljenja bila je 48% nakon 5 godina i 14% nakon 10 godina. Medijan preživljenja bio je 30%, odgovor na ciljanu terapiju bio je nezadovoljavajući.
Medularni karcinom bubrega- razorna zloćudna bolest koja prvenstveno pogađa mlade crnce koji su heterozigoti za anemiju srpastih stanica. Međutim, posljednjih godina bilo je slučajeva otkrivanja ove bolesti kod bijelih pacijenata, kao i kod hispanoamerikanaca. Bolest je podvrsta karcinoma sabirnog sustava, vrlo je rijetka i čini približno 2% svih primarnih tumora bubrega u mladih ljudi u dobi od 10 do 20 godina. U 95% bolesnika u vrijeme liječenja uočava se prisutnost metastaza. Medijan preživljenja je 5 mjeseci. Jedna kirurška intervencija nije dovoljna, sustavna terapija nije definirana, koriste se različiti režimi kemoterapije, tumor je radiosenzitivan.
Sarkomatoidni RCC- ovo je RCC drugačiji tip, koji se transformirao u rak visokog stupnja diferencijacije, ali sam po sebi nije izdvojen u zasebnu histološku varijantu. U prisutnosti sarkomatoidnih promjena u RCC-u, prognoza se pogoršava. Metastaze iz sarkomatoidnog karcinoma karcinoma povezane su sa slabim odgovorom na sustavnu terapiju. Liječenje sunitinibom rezultiralo je malim brojem pozitivnih odgovora na liječenje. Kombinacija gemcitabina i doksorubicina može biti opcija (LE: 3, RG C).
Neklasificirani RCC je dijagnostička kategorija koja se koristi za definiranje tipa RCC-a koji se ne može pripisati nijednoj drugoj kategoriji specifičnoj za karcinome tipa RCC-a.
Multilokularni cistični RCC- dobro diferencirani svijetlostanični RCC, koji čini do 4% kirurški uklonjenih tumora bubrega. Do danas nije dat opis metastaza za ovaj tumor. Prema Bošnjakovoj klasifikaciji multilokularni svijetlocelularni karcinom karcinoma je cistična neoplazma tipa II ili III. Međutim, isti tipovi neoplazmi po Bošnjaku karakteristični su za mješoviti epitelno-stromalni tumor bubrega, cistični nefrom ili multilokularnu cistu (sve su to benigni tumori). U mnogim slučajevima preoperativna biopsija i intraoperativni pregled zamrznutog dijela ne daju točnu dijagnozu. Srećom, za sve ove tumore postoji ista operativna strategija koja štedi organe (LE: 3, RG B).
Hibridni onkocitom(kromofobni RCC) ima mješavinu stanica kromofobnog RCC bubrežnog onkocitoma. Može se pojaviti u 3 različite kliničke i patološke situacije: sporadična, povezana s bubrežnom onkocitozom ili onkocitomatozom, ili u bolesnika s Burt-Hogg-Dubetovim sindromom (karakteriziran prisutnošću hematoma na koži i nekoliko tumora bubrega). Nisu dobiveni podaci o malignosti. Međutim, bolesnike treba pratiti na isti način kao i kod kromofobnog karcinoma raka.
Translokacijski karcinomi bubrega rijetki tumori koji se javljaju kod mladih ljudi i to samo u 25% starijih od 40 godina. Ovaj tip Tumor se sastoji od 2 podskupine koje uključuju kromosom 6p21 ili Xp11.2. Oba tipa imaju visok maligni potencijal. Nekoliko lijekova usmjerenih na VEGF pokazalo se učinkovitim u kliničkoj praksi protiv 2 podskupine translokacijskog karcinoma.
Tubulocistični RCC karakteristično za muškarce u bilo kojoj dobi. Moguća je povezanost s papilarnim RCC-om, što često dovodi do razvoja cistične komponente (Bošnjak III ili IV). Tumor ima određeni maligni potencijal, ali u većini slučajeva (90%) ima trom karakter.
Mucinozni tubularni i vretenasti karcinomi povezan s Henleovom petljom. Većina mucinoznih tubularnih i vretenastih karcinoma ponaša se na isti način kao tumori niskog stupnja.
Karcinom povezan s završnim stadijem bubrežne bolesti i stečena cistična bolest povezana s RCC-om. Degenerativne cistične promjene (stečene bubrežne ciste) i veća incidencija RCC tipična su obilježja završnog stadija bubrežne bolesti. Stečene bubrežne ciste javljaju se u gotovo 50% slučajeva u bolesnika na dijalizi, no učestalost pojavljivanja ovisi i o trajanju dijalize, spolu (kod muškaraca – 3 puta češće) i dijagnostičkim kriterijima usvojenim u metodi procjene stanja. U slučaju prisutnosti bolesti vlastitog bubrega u završnoj fazi, RCC se nalazi u 4% bolesnika. Životni rizik od razvoja RCC-a za te je bolesnike najmanje 10 puta veći nego u općoj populaciji. U usporedbi sa sporadičnim RCC-om, rak povezan sa završnim stadijem bubrežne bolesti i stečenom bubrežnom cistozom je multicentričan, bilateralan i manje agresivan te se javlja u mlađih bolesnika (češće muškaraca). RCC koji se razvija u bolesnika na transplantaciji očituje se povoljnijim kliničkim, patološkim i funkcionalnim ishodom nego u bolesnika na dijalizi. Unatoč činjenici da je histološki spektar tumora u stečenim cistama bubrega sličan onom u sporadičnim RCC, u većini slučajeva prevladava papilarni oblik karcinoma: u tumorima udruženim sa stečenim cistama on iznosi 41-71%, dok u sporadičnim rak - 10%. Preostali tumori uglavnom su predstavljeni karcinomom svijetlih stanica. RCC povezan sa završnim stadijem bubrežne bolesti i stečenim cistama opisan je pod nazivom Cistična bolest povezana s RCC-om. Bolesnici sa završnom fazom bubrežne bolesti trebaju imati godišnji pregled bubrega. Takvi pacijenti mogu biti podvrgnuti radikalnoj nefrektomiji (RNE).
Jasnoćelijski (tubulo) papilarni RCC, bubrežni angiomiomatozni tumor. Ova vrsta tumora javlja se u bolesnika s završnom fazom bubrežne bolesti. Međutim, većina prijavljenih slučajeva bila je sporadična. Objavljeni podaci govore o usporenom procesu. Nisu zabilježeni slučajevi metastaza. Tumor slične morfologije i imunofenotipa, ali s vidljivom glatkomišićnom stromom, nazvan je angiomiomatoznim tumorom bubrega.
RCC povezan s prisutnošću neuroblastom,- rijetka vrsta tumora koja se javlja kod ljudi koji su u djetinjstvu imali neuroblastom. Ova skupina pacijenata ima 329 puta veći rizik od RP. Tumor je heterogen i karakteriziran je onkocitoidnim karakteristikama. Njegov razvoj moguć je kod djece oba spola.
papilarni adenomi- tumori papilarne ili tubularne strukture s niskim stupnjem diferencijacije i promjerom ≤5 mm. Zbog svoje male veličine, obično se pronađu slučajno u dijelovima bubrežnog tkiva tijekom nefrektomije.
Metanefrični tumori dijele se na metanefrične adenome, adenofibrome i metanefrične stromalne tumore. To su rijetki benigni tumori koji zahtijevaju kirurško uklanjanje.
Epitelni i stromalni tumori bubrega- to su 2 vrste benignih mješovitih mezenhimalnih i epitelnih tumora (kombiniranih prema novom konceptu): cistični nefrom i mješoviti epitelno-stromalni tumori. Snimanje pokazuje da se većina cističnih neoplazmi koje predstavljaju ovu vrstu tumora po Bošnjaku mogu svrstati u III, rjeđe u II ili IV klasu. Obje vrste neoplazmi općenito se smatraju benignim i moraju se ukloniti.
Onkocitomi bubrega- benigni tumori, čine 3 do 7% svih tumora bubrega. Standardna dijagnostička metoda je histopatološki pregled. Iako se prijeoperacijska dijagnoza može postaviti samo provođenjem perkutane biopsije, ova metoda nije specifična za onkocitom, budući da se njegove stanice nalaze i u svijetlostaničnom karcinomu karcinoma, granularnom karcinomu stanica, eozinofilnoj i onkocitnoj varijanti papilarnog karcinoma karcinoma (tip 2). U nekim slučajevima možete pribjeći očekivanoj taktici promatranja. Alternativne metode su nefrektomija i minimalno invazivne terapije (LE: 3, RG C).
Nasljedni tumori bubrega mogu se pojaviti u von Hippel-Lindau sindromu, nasljednom papilarnom RCC-u, Burt-Hogg-Dubeovom sindromu, kongenitalnoj leiomiomatozi i RCC-u, tuberoznoj sklerozi, intrauterinoj mutaciji sukcinat dehidrogenaze, sindromu nepolipoznog kolorektalnog karcinoma, hiperparatireoidizmu, konstitucionalnoj translokaciji 3. kromosoma, i obiteljski bezsindromski svijetlostanični RCC. Bubrežni medularni karcinom također može biti uključen u ovaj popis zbog svoje povezanosti s nasljednim hemoglobinopatijama.
Mezenhimalni tumori uključuju različite vrste sarkoma. S izuzetkom AML-a, oni su relativno rijetki.
AML je benigni mezenhimalni tumor sastavljen od različitih stupnjeva masnog tkiva, fuziformnih i epiteloidnih glatkih mišićnih stanica i abnormalno zadebljanih krvnih žila. Takvi se tumori mogu pojaviti sporadično, au žena se to događa 4 puta češće. Također se javljaju kod tuberozne skleroze iu ovom slučaju imaju višestruki karakter, više Veliki broj su obostrani i mogu izazvati obilno krvarenje. AML čini oko 1% tumora koji se kirurški uklone. Često se dijagnosticira ultrazvukom, CT-om ili MRI-om zbog prisutnosti masnog tkiva. Izvođenje biopsije rijetko je uspješno. Prije operacije često je teško razlikovati AML od tumora koji uglavnom sadrže glatke mišićne stanice te AML i epitelne tumore. AML se može naći u limfnim čvorovima tuberozne skleroze, no to se ne smatra metastazom. AML je karakteriziran vaskularnim rastom koji uključuje IVC i bubrežnu venu. AML koja zahvaća limfne čvorove i tumorski tromb je benigna. Epiteloidni AML je potencijalno maligna varijanta ovog tumora. AML karakterizira spor i postupan rast (0,088 cm/godišnje) i nizak morbiditet. Glavna komplikacija AML-a je retroperitonealno krvarenje ili krvarenje u sabirni sustav bubrega, koje može biti opasno po život. Krvarenje je povezano s prisutnošću angiogene komponente u tumoru, koju karakteriziraju neravnomjerno rastuće i aneurizme krvnih žila. Glavni čimbenici rizika za krvarenje su veličina tumora, ozbiljnost angiogene komponente u njemu i prisutnost tuberozne skleroze u bolesnika. Primarne indikacije za intervenciju su simptomi poput boli, krvarenja ili sumnje na maligni tumor.
Općenito, AML se može liječiti pristupima koji štede organe, ali u nekim situacijama može biti potrebno potpuno uklanjanje bubrega (LE: 3). Također se mogu koristiti selektivna arterijska embolizacija (SAE) i radiofrekventna ablacija (RFA). Dok je SAE učinkovit u zaustavljanju krvarenja u akutnom stanju, njegova je korisnost za dugoročno liječenje AML-a ograničena. U tijeku su klinička ispitivanja mTOR inhibitora kao i sirolimusa u kombinaciji s odgođenom operacijom.
Potrebne su daljnje studije kako bi se odredila priroda i tijek novih histoloških varijanti tumora: rijedak folikularni tumor nalik štitnjači koji oponaša folikularni rak štitnjače; RCC povezan s mutacijom sukcinat dehidrogenaze B; RCC povezan s translokacijom kinaze anaplastičnog limfoma.
Pregled ostalih tumora bubrega, koji ukazuju na mogućnost zloćudnosti i preporuke za liječenje, prikazan je u tablici 10.
Zaključak
S izuzetkom AML-a, većina ovih manje uobičajenih tumora bubrega ne može se razlikovati od RCC-a na temelju nalaza snimanja i stoga ih treba liječiti na isti način kao i RCC (LE: 3). Za dokazani onkocitom poželjno je promatranje (LE: 3). Ne postoji standardizirani pristup liječenju rijetkih tipova karcinoma karcinoma (LE: 3).
Ciste s tipom po Bošnjaku >III treba smatrati varijantom RCC-a i prema tome ih liječiti (SR C). Ako se identificira AML, kirurški zahvat, toplinska ablacija i SAE mogu se razmotriti ako: je tumor velik (prijethodno preporučeni prag od >(3) 4 cm je sporan); tumor se javlja kod žena u reproduktivnoj dobi; promatranje je nedovoljno kod ovog bolesnika. Poželjan je CCA (CP C).
Liječenje lokaliziranog RCC-a
Kirurgija. Operacija koja štedi organe i nefrektomija
Studije su pokazale da su stope RSV otvorene nefrektomije i otvorene nefrektomije usporedive. Na primjer, s medijanom praćenja od 9,3 godine, stopa preživljenja u skupini bolesnika koji su podvrgnuti RNE iznosila je 72,5%, au skupini bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji bubrega - 64,4%. Lokalni recidiv zabilježen je u 1 bolesnika podvrgnutog RNE i u 6 bolesnika podvrgnutih resekciji bubrega.
Niz studija pokazalo je da je RNE povezan s visokom smrtnošću. Nije bilo razlike između resekcije bubrega i RNE u bolesnika sa SCC 4-7 cm. Također nije bilo razlika u OS, RSV i DFS u bolesnika podvrgnutih laparoskopskoj nefrektomiji i laparoskopskoj nefrektomiji s RP >4 cm Nije bilo razlika u boravku u bolnici, srednjem gubitku krvi ili stopama transfuzije krvi. Kvaliteta života u bolesnika podvrgnutih resekciji bubrega bila je bolja nego u bolesnika podvrgnutih RNE. Kada se uspoređuju RFA, RNE i resekcija bubrega, RSV u svakom od 3 tretmana bio je 100%.
NCA je poželjniji za lokalizirani RCC, međutim, u nekih bolesnika s lokaliziranim RCC, CCA nije moguć iz više razloga. Ti razlozi uključuju: lokalno uznapredovali rast tumora; nemogućnost izvođenja resekcije zbog nepovoljnog položaja tumora; značajno pogoršanje općeg stanja pacijenta. U tim situacijama jedina opcija liječenja je RNE, što je "zlatni standard" liječenja.
Nije bilo razlika u 5- i 10-godišnjem OS između pacijenata koji su bili podvrgnuti adrenalektomiji i onih koji je nisu podvrgli. Adrenalektomija je opravdana u prisutnosti radiografskih i intraoperativnih podataka koji potvrđuju svrsishodnost njegove provedbe.
CT i MRI ne otkrivaju metastaze u limfnim čvorovima normalne veličine. Proširena disekcija limfnih čvorova glavna je metoda za procjenu njihovog stanja. Retrospektivne studije pokazuju da je disekcija limfnih čvorova opravdana u bolesnika visokog rizika(veličina tumora >10 cm, klinički stadij T3-4, visoka Fuhrmanova diferencijacija, prisutnost sarkomatoidnih obilježja ili koagulacijske tumorske nekroze). Preživljenje je veće u bolesnika s manje pozitivnih limfnih čvorova (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.
Nema prednosti izvođenja embolizacije u odnosu na konvencionalnu nefrektomiju. Za pacijente koji ne podnose operaciju ili imaju bolove zbog metastaza, embolizacija može smanjiti simptome kao što su hematurija, bol u bokovima ili bol u kostima. Provedba embolizacije prije resekcije hipervaskularnih metastaza u kostima ili kralježnici pomaže smanjiti gubitak krvi tijekom operacije.
Zaključak
Onkološki ishodi resekcije bubrega usporedivi su s onima kod RNE (LE: 1b). Ipsilateralna adrenalektomija tijekom radikalne resekcije bubrega ne povećava OS (LE: 3). RNE u kombinaciji s disekcijom limfnih čvorova u bolesnika s lokaliziranim RP-om i bez kliničkih dokaza metastaza u limfnim čvorovima ne poboljšava preživljenje (LE: 1b). Izvođenje disekcije limfnih čvorova u bolesnika s lokaliziranim RP-om i povećanim limfnim čvorovima može se razmotriti u svrhu određivanja stadija (LE: 3). Embolizacija se može smatrati palijativnom opcijom u nekih bolesnika (LE: 3).
U bolesnika s lokaliziranom RP (SR B) treba preporučiti kirurško liječenje. CCA se preporučuje pacijentima s kliničkim stadijem T1a (CP A). U bolesnika s kliničkim stadijem T1b i tamo gdje je to tehnički izvedivo treba učiniti CCA (SR B). Adrenalektomija se ne preporučuje u nedostatku kliničkih znakova bolesti nadbubrežne žlijezde (SR B). Disekcija limfnih čvorova se ne preporučuje u nedostatku kliničkih znakova zahvaćenosti limfnih čvorova (SR A). U bolesnika s povećanim limfnim čvorovima, prema studijama, može se učiniti disekcija limfnih čvorova u svrhu određivanja stadija i lokalne kontrole (SR C).
radikalna nefrektomija
Onkološki ishodi laparoskopske i otvorene RNE su slični. Međutim, laparoskopska nefrektomija povezana je s manjim gubitkom krvi, kraćim boravkom u bolnici i kraćim vremenom oporavka. Nije bilo razlika u učestalosti transfuzije krvnih sastojaka i razvoju komplikacija. Trajanje operacije bilo je kraće s otvorenim RNE. Onkološki rezultati s transabdominalnim i retroperitonealnim pristupom su usporedivi. Također, nije bilo razlika u petogodišnjem preživljenju, RSV-u i DFS-u u skupinama bolesnika podvrgnutih standardnoj laparoskopskoj nefrektomiji i laparoskopskoj nefrektomiji asistiranom rukom. Trajanje operacije bilo je značajno kraće u skupini 2, dok je boravak u bolnici bio kraći u skupini bolesnika podvrgnutih standardnoj laparoskopskoj nefrektomiji. Usporedba između robotske nefrektomije i laparoskopske nefrektomije provedena je u 1 prospektivnoj kohortnoj studiji. S medijanom praćenja kraćim od 1 godine, nije bilo razlika u pojavi lokalnih recidiva i udaljenih metastaza.
Resekcija bubrega
Nije bilo razlika između DFS-a, OS-a i postoperativnog mortaliteta u skupini bolesnika podvrgnutih laparoskopskoj i otvorenoj nefrektomiji. Prosječni volumen gubitka krvi bio je manji, a trajanje operacije duže kod laparoskopske nefrektomije. GFR je bio viši kod laparoskopske resekcije bubrega. Slični podaci dobiveni su usporedbom transabdominalnog i retroperitonealnog pristupa za laparoskopsku resekciju bubrega. Trenutno ne postoje studije koje uspoređuju robotsku i laparoskopsku nefrektomiju. Pokazalo se da je tijekom robotske resekcije bubrega volumen gubitka krvi bio manji, a razdoblje ishemije kraće.
Zaključak
Laparoskopski RNE ima nizak morbiditet u usporedbi s otvorenom operacijom (LE: 1b). Onkološki ishodi u liječenju bolesnika s kliničkim stadijem T1-2 usporedivi su s otvorenim i laparoskopskim RNE (LE: 2a). Resekcija bubrega može se izvesti otvorenim, laparoskopskim ili robotskim pristupom (LE: 2b).
Pacijentima s kliničkim stadijem T2 i onima koji se ne mogu podvrgnuti CCA preporučuje se laparoskopska RNE (SR B). Bolesnicima s kliničkim stadijem T1 koji su indicirani za resekciju bubrega ne preporučuje se podvrgavanje laparoskopskom RNE (SR A).
Terapijski pristupi kao alternativa kirurškom liječenju
Studije koje su procjenjivale mogućnost aktivnog nadzora pokazale su da se karcinom karcinoma sa sporim rastom i metastazama javlja u ograničenog broja bolesnika (1-2%). Kratkoročni i srednjoročni onkološki rezultati sugeriraju da je ova strategija prikladna za početno praćenje malih bubrežnih neoplazmi, koje se zatim mogu liječiti kako napreduju. Aktivni nadzor uključuje MRI, CT ili ultrazvuk s kontrastom; najindiciraniji za starije i somatski pogoršane bolesnike, s niskim životnim vijekom i visokorizičnim pacijentima.
Alternativni tretmani uključuju RFA, krioablaciju, mikrovalnu terapiju i terapiju fokusiranim ultrazvukom visokog intenziteta (HIFU). Značajne prednosti ovih metoda: nizak morbiditet, mogućnost izvanbolničkog liječenja, kao i liječenje rizičnih bolesnika koji se ne mogu liječiti standardnim kirurškim zahvatom. Ove intervencije moguće je izvesti i kod starijih i somatski opterećenih bolesnika.
Među dostupnim ablativnim tehnikama, RFA i krioablacija su najopsežnije proučavane u smislu njihove praktičnosti, stope komplikacija i onkološke sigurnosti. Međutim, studije pokazuju da je učestalost relapsa u tim skupinama veća u usporedbi s učestalošću nakon CCA.
Krioablacija se, kao i RFA, može izvesti perkutanim ili laparoskopskim pristupom. Nema značajnih razlika u stopama komplikacija, OS-u, RSV-u i DFS-u kada se ova liječenja uspoređuju. Trajanje boravka u bolnici za perkutanu krioablaciju bilo je 2,1 dana, za laparoskopsku krioablaciju - 3,5 dana (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).
Minimalno invazivni tretmani za RCC, kao što su HIFU, mikrovalna i laserska ablacija, trenutno se smatraju eksperimentalnima.
Zaključak
Stope smrtnosti u bolesnika liječenih kirurškim zahvatom niže su u usporedbi s onima u bolesnika bez kirurškog zahvata. Međutim, analiza pokazatelja u starijih bolesnika (>75 godina) nije otkrila ovaj obrazac (LE: 3). Mali tumori bubrega sporo rastu i progresija bolesti je rijetka (LE: 3). Dostupni podaci ne dopuštaju konačne zaključke o morbiditetu i onkološkim ishodima krioablacije i RFA (LE: 3). Postojala je veća stopa lokalnog recidiva kod minimalno invazivnih tretmana nego kod resekcije bubrega (LE: 3).
Nedostatak dostupnih podataka isključuje preporuke za krioablaciju i RFA (SR C). Aktivni nadzor, krioablacija i RFA (SR C) mogu se preporučiti za starije, medicinski kompromitirane pacijente i pacijente s ograničenim životnim vijekom.
Liječenje RCC s tumorskim trombima
Stvaranje tromba u IVC u bolesnika s RCC nepovoljan je prognostički čimbenik. U bolesnika s nemetastatskim karcinomom karcinoma indicirano je uklanjanje (resekcija) bubrega i tumorskog tromba (LE: 3, RG C). Postoji i strategija: preoperativno postavljanje filtera ili embolizacija, čija učinkovitost trenutno nije utvrđena (LE: 3). Kirurški pristup ovisi o razini tromba i stupnju okluzije IVC. Dokazano je da razina lokacije tumorskog tromba ne odražava stupanj širenja tumora u limfne čvorove, invaziju pararenalnog tkiva ili prisutnost udaljenih metastaza.
Postojeći dokazi upućuju na to da adjuvantno cijepljenje autotumorskim antigenima može smanjiti rizik od recidiva nakon nefrektomije u podskupini pacijenata sa stadijem T3 RP, no potrebna su daljnja istraživanja učinka ove terapije na OS (LE: 1b). III faza klinička istraživanja Učinkovitost sunitiniba, sorafeniba, pazopaniba i everolimusa je u tijeku, tako da nema dokaza o istodobnoj primjeni s inhibitorima VEGF-R ili rapamicinom koji je cilj sisavaca (mTOR). Stoga, izvan okvira kliničkih ispitivanja, adjuvantna terapija nakon provedbe radikalnog kirurškog liječenja RP nije indicirana (SR A).
Kirurško liječenje mRCC (palijativna nefrektomija)
Kirurško liječenje dovodi do izlječenja samo ako se uklone sva vidljiva žarišta tumora. U većine bolesnika s metastazama RCC nefrektomija je palijativna i stoga zahtijeva daljnje sustavno liječenje. Analiza je pokazala da je kod bolesnika kojima je odstranjen zahvaćeni tumor bubrega dugoročno preživljenje bilo bolje. Trenutno postoje samo ograničeni podaci o vrijednosti primjene citoreduktivne nefrektomije u kombinaciji s ciljanim terapijama (sunitinib i sorafenib).
Zaključak
Nefrektomija u kombinaciji s primjenom interferona-α (IFN-α) poboljšava stope preživljenja u bolesnika s metastatskim karcinomom karcinoma koji su u zadovoljavajućem općem stanju (LE: 1a). Palijativna nefrektomija može poboljšati OS i odgoditi sistemsku terapiju (LE: 3).
Analiza literature pokazala je da potpuno uklanjanje bubrega ili radioterapija u prisutnosti metastaza karcinoma karcinoma (u plućima, gušterači, jetri, mozgu itd.) dovodi do povećanja OS-a i RSV-a u usporedbi s medikamentoznom terapijom. Terapija zračenjem za metastatski RP može se koristiti u odabranih bolesnika s neoperabilnim simptomatskim lezijama mozga ili kostiju koje ne reagiraju na sustavnu terapiju.
Potpuno uklanjanje metastaza, osim u mozgu i kostima, najprikladniji je tretman (LE: 3), povećava OS, RSV i odgađa sistemsku terapiju (LE: 3). Terapija zračenjem za metastaze u mozgu i kostima može smanjiti simptome boli (LE: 3).
Odluka o uklanjanju metastaza mora se donijeti od slučaja do slučaja (SR C). U nekim slučajevima, s metastazama u mozgu i kostima, stereotaktička terapija zračenjem i stereotaktička radijacijska kirurgija (SR S) mogu se koristiti za ublažavanje simptoma boli.
Primjena sustavne terapije u mRCC
Kemoterapija
S obzirom na to da se RCC razvija iz proksimalnih tubula sabirnog sustava, stanice ovog tumora imaju visoku razinu ekspresije glikoproteina P, koji je uzrok rezistencije na većinu kemoterapijskih lijekova. Jedini umjereno učinkovit terapijski režim je kombinacija fluorouracila s imunolijekovima. Međutim, u prospektivnoj randomiziranoj studiji IFN-α, kombinacija IFN-α, interleukina (IL) -2 i fluorouracila pokazala se jednako učinkovitom. Stoga je kombinacija fluorouracila s imunoterapijom po učinkovitosti jednaka monoterapiji IFN-α (LE: 1b). U bolesnika sa svijetlostaničnim mRCC sama kemoterapija nije učinkovita (SR B).
Imunoterapija
U randomiziranim ispitivanjima mRCC-a primijećena je veća učinkovitost primjene IFN-α od hormonske terapije. Stopa odgovora na liječenje IFN-α bila je 6-15%, s 25% smanjenjem rizika od progresije i blagim poboljšanjem u specifičnom preživljenju nakon 3-5 mjeseci. u usporedbi s ovim pokazateljima dobivenim korištenjem placeba. Postizanje pozitivnog učinka liječenja IFN-α od velike je važnosti za bolesnike s metastatskim karcinomom svijetlih stanica, kriterijima niskog rizika po Motzeru (tablica 11) i prisutnošću samo plućnih metastaza. Nedavna studija pokazala je da je upotreba IFN-α uz bevacizumab u prvoj liniji povećala stope odgovora i vrijeme do progresije u usporedbi sa samim IFN-α. Sva nedavna randomizirana ispitivanja ciljanih lijekova (sunitinib, IFN-α u kombinaciji s bevacizumabom, temsirolimus) koji se koriste kao prva linija terapije pokazala su njihovu prednost u odnosu na sam IFN-α.
IL-2 se koristi za liječenje mRCC od 1985. godine, sa stopama odgovora u rasponu od 7% do 27%. Optimalni režim liječenja za IL-2 još nije utvrđen, ali primjena visokih doza lijeka u bolusnom režimu pridonosi postizanju dugoročnih (≥10 godina) potpunih odgovora u nekih bolesnika s metastatskom RP (LE : 1b). Odgovor na imunoterapiju primjećuje se samo u bolesnika s karcinomom svijetlih stanica. Istraživanja o cijepljenju se nastavljaju. Nije dokazano da cijepljenje tumorskim antigenom 5T4 poboljšava preživljenje u usporedbi sa standardnom terapijom prve linije (LE: 1b).
Zaključak
Monoterapija IFN-α je inferiorna u odnosu na ciljanu terapiju metastatskog karcinoma karcinoma (LE: 1b). Monoterapija IL-2 može se koristiti u odabranim slučajevima (jasnostanični karcinom karcinoma, plućne metastaze) (LE: 2). Nuspojave kod terapije IL-2 značajno su izraženije nego kod terapije IFN-α (LE: 2-3). Kombinacija bevacizumaba i IFN-α učinkovitija je od IFN-α u liječenju bolesnika niskog i srednjeg rizika (LE: 1b). Kombinacija citokina sa ili bez dodatne kemoterapije ne poboljšava OS u usporedbi s monoterapijom (LE: 1b). Monoterapija IFN-α ili visoke doze IL-2 ne bi se trebale preporučiti kao prva linija terapije za metastatski RCC (SR A).
Inhibitori angiogeneze
Nedavni napredak u molekularnoj biologiji doveo je do nekoliko novih lijekova koji se koriste za liječenje mRCC (Tablica 12). Tijekom karcinogeneze u sporadičnom karcinomu karcinoma, HIF se nakuplja zbog inaktivacije gena VHL, što dovodi do prekomjerne ekspresije VEGF i PDGF (faktor rasta trombocita), od kojih je svaki uključen u stimulaciju neoangiogeneze. Ovaj proces igra važnu ulogu u razvoju i progresiji RCC-a. Do danas su, kako u SAD-u tako iu Europi, za liječenje metastatskog karcinoma karcinoma odobreni sljedeći ciljani lijekovi: sorafenib, sunitinib, bevacizumab u kombinaciji s IFN-α, pazopanib, temsirolimus, everolimus, aksitinib. Nastavljaju se istraživanja učinkovitosti drugih novih antiangiogenih lijekova, kao i njihovih međusobnih kombinacija is citokinima. Tivozanib i dovitinib su u fazi III ispitivanja i trenutno nisu odobreni.
Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji inhibira aktivnost serin/treonin kinaze Raf-1, B-Raf, VEGF-2 receptora (VEGFR-2) i PDGF (PDGFR), FMS-like tirozin kinaze-3 (FLT-3) i c-KIT.
Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. Ovaj lijek selektivno inhibira PDGFR, VEGFR, c-KIT i FLT-3 i ima antitumorsko i antiangiogeno djelovanje.
Pazopanib je oralni inhibitor angiogeneze koji cilja na VEGFR, PDGFR i c-KIT.
Aksitinib je oralni selektivni inhibitor 2. generacije koji cilja VEGFR-1, -2 i -3 s minimalnim učinkom na druge mete.
Trenutačno drugi inhibitori tirozin kinaze (tivozanib i dovitinib) nisu odobreni za liječenje metastatske RP.
Bevacizumab je humanizirano protutijelo koje veže izoforme VEGF-A. Primjena bevacizumaba u režimu od 10 mg/kg svaka 2 tjedna. u bolesnika refrakternih na imunoterapiju, pridonijelo je povećanju ukupnog broja odgovora (10%) i pokazatelja DFS u usporedbi s onima pri korištenju placeba. Primjena bevacizumaba u režimu od 10 mg/kg svaka 2 tjedna. u bolesnika + IFN-α u načinu od 9 milijuna jedinica supkutano 3 r./tjedan. pridonijelo je povećanju DFS pokazatelja u usporedbi s IFN-α monoterapijom u režimu od 9 milijuna jedinica supkutano 3 r./tjedan.
Temsirolimus je specifični mTOR inhibitor. U jednoj studiji, pacijenti s visokorizičnim metastatskim karcinomom raka bili su randomizirani u 3 skupine ovisno o lijeku koji su uzimali: temsirolimus, IFN-α ili kombinaciju oba. U skupini bolesnika liječenih temsirolimusom OS je bio 10,9 mjeseci. u usporedbi sa 7,3 mjeseca. u skupini IFN-α (str<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.
Everolimus je oralni inhibitor mTOR kinaze koji se koristi za otpornost na VEFG TKI receptore. Medijan preživljenja bez progresije bio je 4 mjeseca. u skupini koja je primala everolimus i 1,9 mjeseci. u skupini koja je primala placebo (str<0,001).
Klinička ispitivanja faze III pokazala su da su sunitinib i bevacizumab u kombinaciji s IFN-α indicirani kao prva linija terapije u neliječenih bolesnika s jasnostaničnim metastatskim karcinomom raka i s niskim do srednjim rizikom. Studija COMPARZ pokazala je da se pazopanib također može preporučiti kao prva linija terapije. Aksitinib i tivozanib nisu odobreni za liječenje neliječenih bolesnika s metastatskim karcinomom raka.
Zaključak
Inhibitori tirozin kinaze povećavaju preživljenje bez progresije bolesti i/ili OS kao prva ili druga linija terapije u jasnostaničnom karcinomu karcinoma (LE: 1b). Aksitinib se pokazao učinkovitim u smislu preživljenja bez progresije bolesti kao terapija druge linije nakon terapije ciljane na citokine i VEGF u usporedbi sa sorafenibom (LE: 1b). Sunitinib je učinkovitiji od IFN-α u neliječenih bolesnika (LE: 1b). Kombinacija bevacizumaba i IFN-α učinkovitija je od IFN-α u neliječenih bolesnika s niskim do srednjim rizikom (LE: 1b). Pazopanib je bolji od placeba u bolesnika s metastatskim karcinomom karcinoma i nakon terapije citokinima (LE: 1b). Pazopanib nije inferioran sunitinibu u bolesnika sa svijetlostaničnim mRCC (LE: 1b). Monoterapija temsirolimusom produljuje OS u usporedbi s terapijom IFN-α u bolesnika s visokorizičnim mRCC (LE: 1b). Everolimus produljuje preživljenje bez progresije bolesti u bolesnika nakon neuspjeha liječenja ili nepodnošenja VEGF inhibitora. Sorafenib se preporučuje u bolesnika sa svijetlostaničnim karcinomom karcinoma nakon citokina ili ciljane terapije (LE: 4). Inhibitori mTOR-a (everolimus i temsirolimus) i VEFG-ciljana terapija (sunitinib ili sorafenib) mogu se koristiti za nejasnostanični karcinom karcinoma (LE: 3). Učinkovitost kombinacija lijekova u usporedbi s učinkovitošću monoterapije nije dokazana (LE: 1a).
Sustavna terapija bolesnika s mRCC treba se temeljiti na primjeni ciljanih lijekova (SR A). Sunitinib i pazopanib preporučuju se kao prva linija liječenja za uznapredovale svijetle stanice/mRCC (SR A). Bevacizumab + IFN-α preporučuje se kao prva linija liječenja za uznapredovale svijetle stanice/mRCC u bolesnika s niskim ili srednjim rizikom (SR A). Temsirolimus se preporučuje kao prva linija terapije u bolesnika s visokorizičnim karcinomom karcinoma (SR A). Aksitinib se preporučuje kao terapija druge linije za mRCC nakon prethodne VEGFR ili terapije citokinima (SR A). Everolimus se preporučuje bolesnicima sa svijetlostaničnim karcinomom karcinoma nakon ciljane terapije inhibitorima VEGF (SR A). Pazopanib i sorafenib preporučuju se nakon neuspjeha citokina kao alternative aksitinibu (SR B). Preporuča se sekvencijalna primjena ciljanih lijekova (SR A).
Praćenje nakon nefrektomije, nefrektomije ili ablativne terapije za RCC
Dinamičko praćenje nakon kirurškog liječenja omogućuje procjenu postoperativnih komplikacija, funkcije bubrega, otkrivanje prisutnosti lokalnih recidiva nakon resekcije bubrega ili ablativnog liječenja, relapsa na kontralateralnom ili ipsilateralnom bubregu, te analizira mogućnost udaljenih metastaza, što je od velike važnosti. tijekom krioterapije ili RFA.
Trenutačno ne postoji konsenzus o potrebi dinamičkog praćenja bolesnika nakon liječenja karcinoma karcinoma. Procjena postoperativnih komplikacija i ekskretorne funkcije bubrega provodi se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i određivanja serumskog kreatinina i GFR. Redovito praćenje razine EGFR-a tijekom duljeg vremenskog razdoblja omogućuje vam da vidite je li se funkcija bubrega pogoršala nakon operacije ili se pogoršala čak i prije operacije. Funkcija bubrega i preživljenje bez raka mogu se optimizirati izvođenjem CCA (LE: 3). Učestalost lokalnih relapsa je niska (2,9%). Rijedak je i recidiv u kontralateralnom bubregu (1,2%). Iako je stopa lokalnog recidiva veća kod ablativnih tehnika nego kod konvencionalnih kirurških zahvata, pacijent se ipak može izliječiti ponovljenom ablativnom terapijom ili nefrektomijom (LE: 3). Rana dijagnoza recidiva može poboljšati učinkovitost sistemske terapije, uključujući i klinička ispitivanja.
Intenzivna radiološka pretraga nije potrebna svim bolesnicima. Ovisno o riziku recidiva i metastaza, preporučljivo je provesti diferencirani režim praćenja. Rezultati istraživanja prognostičkih čimbenika s dugim razdobljem praćenja pacijenata omogućuju nam da izvučemo neke zaključke: rendgenska slika prsnog koša je neosjetljiva na male metastaze, a ultrazvuk ima ograničenja; za tumore niskog rizika treba odrediti intervale CT skeniranja, uzimajući u obzir nuspojave zračenja (u ovom slučaju može se preporučiti MRI); s prosječnim ili visokim rizikom od recidiva, CT prsnog koša i trbušne šupljine je metoda izbora; praćenje također treba uključivati kliničku procjenu bubrežne funkcije i kardiovaskularnih rizika; PET, PET-CT i scintigrafija kostiju nisu standardne metode dinamičke kontrole, s obzirom na ograničenu specifičnost i osjetljivost; Ovisno o dostupnosti novih učinkovitih tretmana, može biti potrebno strože postoperativno praćenje i nadzor (LE: 4).
Neki su autori razvili bodovne sustave i nomograme za kvantificiranje vjerojatnosti recidiva, metastaza i kasnije smrti pacijenta. Ti su sustavi uspoređeni i validirani (LE: 2). Nedavno je objavljen i potvrđen preoperativni prognostički model temeljen na dobi, simptomima i TNM stadiju (LE: 3). Algoritam dinamičkog praćenja, koji uzima u obzir rizik od recidiva ili pojave metastaza, kao i učinkovitost liječenja, prikazan je u tablici 13.
Zaključak
Cilj nadzora je otkriti lokalni recidiv ili metastazu u fazi u kojoj se pacijent može izliječiti kirurškim zahvatom. Treba procijeniti funkciju bubrega (LE: 4). Stratifikacija rizika trebala bi se temeljiti na postojećim sustavima klasifikacije (LE: 4).
Potrebno je provoditi praćenje bolesnika uzimajući u obzir čimbenike rizika i vrstu provedenog liječenja (SR C). Za nizak rizik može se koristiti CT/MRI (SR C). U skupini srednjeg rizika, praćenje uključuje CT/MRI u redovitim intervalima prema stratifikaciji rizika na temelju nomograma (SR C). U visokorizičnih pacijenata praćenje treba uključiti CT/MRI (SR C). Praćenje pacijenata koji su podvrgnuti CCA zbog velikog RP (>7 cm) treba intenzivirati (SR C).
Aplikacija European Association of Urology (EAU) 2018 Pocket Guidelines izvor je broj 1 za praktične urologe. Na temelju najčitanijih kliničkih smjernica u urologiji, aplikacija vam omogućuje pristup sveobuhvatnim informacijama o liječenju, istraživanju, dijagnozi i praćenju širokog spektra uroloških stanja na vašem mobilnom uređaju.Izrada kliničkih smjernica jedna je od glavnih aktivnosti EAU. Preporuke za 2018. pokrivaju veći dio urološkog područja. Više od 350 liječnika uključeno je u razvoj Smjernica EAU, koje se ažuriraju na temelju najnovijih sustavnih pregleda dostupnih kliničkih podataka.
Aplikacija EAU Pocket Guidelines 2018 pruža brz i jednostavan način pristupa informacijama navedenim u Smjernicama za 2018.
Aplikacija EAU Pocket Guidelines 2018 pokriva sljedeće teme:
Nemišićno invazivni karcinom Mjehur
- Urotelni karcinom gornjeg urinarnog trakta
- Mišićno invazivni i metastatski karcinom mokraćnog mjehura
- Rak prostate
- Karcinom bubrežnih stanica
- rak testisa
- Rak penisa
- Neurogeni muški LUTS, uključujući benignu opstrukciju prostate (BPO)
- Urinarna inkontinencija
- Neurologija
- Seksualna disfunkcija kod muškaraca: erektilna disfunkcija i prerana ejakulacija
- Prijapizam
- Zakrivljenost penisa
- Muška neplodnost
- Muški hipogonadizam
- Urološke infekcije
- Bolest urolitijaze
- Dječja urologija
- Urološka trauma
- Kronična bol u zdjelici
- Transplantacija bubrega
- Tromboprofilaksa u urološkoj kirurgiji
Osim što omogućuje pristup u pokretu informacijama sadržanim u Pocket Guidelines 2018, aplikacija također uključuje 5 interaktivnih alata koji štede vrijeme kako bi Urolo Essence pomogli u liječenju svojih pacijenata. Ovaj:
1. EORTC kalkulator rizika za nemišićno invazivni rak mokraćnog mjehura;
2. Algoritam za procjenu LUTS-a u muškaraca u dobi od 40 i više godina;
3. Alat za procjenu tupe ozljede bubrega u odraslih;
4. G8 Alat za gerijatrijski probir za rak prostate i mišićno-invazivni rak mokraćnog mjehura zdravstveni status;
5. Dijagnostički i terapijski algoritam za kalcij-oksalatne kamence.
Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,
James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"
Odjel za urologiju, Hannover Medical School, Hannover, Njemačka; b Odjel za urologiju, Sveučilišna bolnica Basel, Basel, Švicarska: c Odjel za urologiju, bolnica Dupuytren, Sveučilište u Limogesu, Limoges, Francuska; d Odjel za kirurške i intervencijske znanosti, University College London, London, UK; e Odjel za urologiju, Sveučilište Thessaly, Larissa, Grčka; f Odjel za farmakologiju, Sveučilište Johannes-Gutenberg, Mainz, Njemačka; g Akademska jedinica za urologiju, Sveučilište u Aberdeenu, Aberdeen, UK; h Odjel za urologiju, bolnica Herlev, Sveučilište u Kopenhagenu, Herlev, Danska; i Odjel za urologiju, Akademski medicinski centar, Sveučilište u Amsterdamu, Amsterdam, Nizozemska
LIJEČENJE I PRAĆENJE ZA MUŠKARCE
UZ SIMPTOME DONJEG URINARNOG TRAKTA S BENIGNOM HIPERPLAZIJOM PROSTATE
UPRAVLJANJE
Ključne riječi: inhibitori 5α-reduktaze, antagonisti α-adrenergičkih receptora, benigna hiperplazija prostate, bipolarna transuretralna resekcija prostate, injekcije botulinum toksina, desmopresin, injekcije etanola, laserska prostatektomija, simptomi donjeg urinarnog trakta, antagonisti muskarinskih receptora, otvorena prostatektomija, inhibitori fosfodiesteraze , prostatski stent, transuretralna incizija prostate, transuretralna resekcija prostate, transuretralna mikrovalna terapija, transuretralna ablacija iglom
Prikupljanje podataka: Pretražili smo literaturu u računalnim bazama podataka kako bismo pronašli relevantne članke objavljene između 1966. i 31.10.2012. Oxfordov klasifikacijski sustav (2001.) korišten je za određivanje razine dokaza za svaki članak i dodjeljivanje stupnja preporuke za svaki režim liječenja.
Generalizacija: Za muškarce s blagim simptomima prikladna je ekspektivna terapija. Svim muškarcima s problematičnim LUTS-om treba ponuditi savjet o promjeni načina života prije ili usporedno s terapijom. Muškarci s neugodnim umjerenim do teškim LUTS brzo reagiraju na agblokatore. Za muškarce s povećanom prostatom, posebno one >40 ml, inhibitori 5a-reduktaze (5-ARI) su učinkoviti i postupno smanjuju
Bilješke: 1. Prilagođeno od strane osoblja Odjela za urologiju Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. A.I. Evdokimov. 2. Članak je dostupan na web stranici www.sciencedirect.com. Početna stranica časopisa: www.europeanuroLogy.com.
LUTS i mogućnost retencije mokraće ili potreba za operacijom. Za bolesnike u kojih prevladavaju simptomi mokraćnog mjehura treba razmotriti antimuskarinsku terapiju. Inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 tadalafil može brzo smanjiti LUTS, a njegova je učinkovitost usporediva s α1-blokatorima; osim toga, tadalafil poboljšava erektilnu funkciju. Kod muškaraca s nokturijom zbog noćne poliurije može se koristiti Desmopressin. Terapija a1-blokatorima i 5-AI (kod muškaraca s povećanom prostatom) ili antimuskarinicima (s perzistentnim simptomima nakupljanja) kombinira pozitivne učinke obje klase lijekova i daje veću učinkovitost. Kirurško liječenje propisano je muškarcima s apsolutnim indikacijama ili LUTS-ima rezistentnim na liječenje zbog benigne opstrukcije prostate. Trenutačno je standard liječenja muškaraca s volumenom prostate 30-80 ml transuretralna resekcija prostate (TURP), dok je otvoreni kirurški zahvat ili transuretralna enukleacija holmij laserom prikladna za muškarce s prostatom > 80 ml. Alternative monopolarnom TURP-u uključuju bipolarni TURP i transuretralnu inciziju prostate (za< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.
Zaključci: Ova smjernica orijentirana na simptome pruža praktične smjernice za liječenje muškaraca s LUTS-om. Puna verzija dostupna je na internetu (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).
1. Uvod
Tradicionalno se smatra da je pojava simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) kod muškaraca povezana s povećanjem prostate. Jedan ili svi od sljedećih mehanizama uključeni su u proces: histološki detektabilna benigna hiperplazija prostate (BPH), benigno povećanje prostate (BPE) ili benigna opstrukcija prostate (BPO). Međutim, tijekom posljednjeg desetljeća, uzročna veza između prostate i patogeneze LUTS-a dovedena je u pitanje. Unatoč činjenici da je povećana prostate mogu utjecati na pojavu LUTS-a kod nekih muškaraca starijih od 40 godina, drugi čimbenici su jednako važni. Slika 1 navodi mnoge uzroke LUTS-a. Svaka osoba koja se žali na LUTS često ima nekoliko od ovih čimbenika. Multifaktorski pristup etiologiji LUTS-a naveo je mnoge stručnjake da cijeli urinarni trakt smatraju jednim funkcionalnim odjelom. Ovaj širi sveobuhvatni pristup patogenezi LUTS-a doveo je do promjene u naslovu smjernica (kako bi odražavao promjenu stava) iz "EAU (Europsko udruženje za urologiju) Smjernice za liječenje LUTS-a indikativnog za BPO (BPH)" na moderniji i točniji naziv "Europsko udruženje uroloških smjernica urologa (EAU) za liječenje i praćenje muškaraca sa simptomima donjeg urinarnog trakta zbog benigne hiperplazije prostate.
Budući da se pacijenti obraćaju svom liječniku s pritužbama na LUTS, a ne s temeljnim uzrocima povezanim s prostatom kao što je BHP, ova ažurirana smjernica napisana je s fokusom na muškarce koji se žale na različite simptome povezane s punjenjem, pražnjenjem mjehura i/ili simptomima nakon pražnjenja crijeva. Preporuke u vodiču temelje se na najboljim dostupnim dokazima. Takve se preporuke odnose na muškarce starije od 40 godina koji traže stručnu skrb za različite oblike neneurogenih benignih LUTS-a, kao što su LUTS/BPO, prekomjerna aktivnost detruzora/pretjerano aktivan mjehur (OAB) ili noćna poliurija. Smjernice EAU-a za liječenje LUTS-a uzrokovanog neurološkim bolestima, urinarnom inkontinencijom, urogenitalnim infekcijama, ureteralnim kamencima ili zloćudnim bolestima donjeg urinarnog trakta objavljene su drugdje.
2. Prikupljanje podataka
Preporuke u ovim smjernicama temelje se na pretraživanju literature korištenjem članaka na engleskom jeziku objavljenih u PubMed/Medline, Web of Science i Cochrane od 1966. do 31.10.2012., uključujući sljedeće pojmove za pretraživanje: simptomi iz donjeg urinarnog trakta, benigna prostata hiperplazija, pretjerana aktivnost detruzora, pretjerano aktivan mokraćni mjehur, nokturija i noćna poliurija u kombinaciji s različitim režimima - i sljedeća ograničenja pretraživanja: ljudi, odrasli muškarci, pregled, randomizirana klinička ispitivanja, klinička ispitivanja i meta-analiza (Tablica 1). Svaki odabrani članak zasebno je analiziran, klasificiran i dodijeljen mu je Razina dokaza (LE) prema sustavu klasifikacije modificiranom na temelju klasifikacije Oxfordskog centra za medicinu temeljenu na dokazima iz 2001. (Tablica 2a). Pododjeljci za različite vrste konzervativna terapija, medikamentozna i kirurška terapija prikazani su u obliku homogenog popisa: 1) mehanizam djelovanja, 2) dostupni lijekovi s tablicom glavnih farmakokinetičkih karakteristika (za ovaj članak prikazani su u tablici 3), 3) učinkovitost s tablicom studija s najvećim LE, 4 ) prijenos-
Nedovoljna aktivnost detruzora
Tumor mjehura
neurogeni mjehur
infekcija mokraćnih puteva
Sužavanje mokraćne cijevi
Prostatitis
strano tijelo
Smjernice Europske udruge za urologiju (EAU) o neneurogenim LUTS-ovima u muškaraca uglavnom se odnose na LUTS-ove zbog benignog povećanja prostate (BPE) ili benigne opstrukcije prostate (BPO), prekomjerne aktivnosti detruzora ili prekomjerno aktivnog mjehura (OAB) i nokturije zbog noćna poliurija. Ostali uzroci LUTS-a u muškaraca opisani su u zasebnoj EAU smjernici.
Tablica 1. Metodologija pretraživanja literature
Baze podataka: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)
Engleski jezik
i sigurnost, 5) praktični aspekti i 6) preporuke izvedene iz relevantnih članaka korištenjem preporuka (GR) prema sustavu klasifikacije modificiranom prema klasifikaciji Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima (Tablica 2b). Potpuni pregled literature sa svim tablicama, preporukama i nalazima dostupan je online na početnoj stranici EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); ovaj članak predstavlja kratki osvrt takve analize i popis svih LE i GR za analizirane terapije u jednoj tablici (tablica 4).
Tim koji je stajao iza smjernica uključivao je urologe, farmakologa te epidemiologa i statističara koji su na smjernicama radili zadnjih 6 godina. Vodič je prvenstveno napisan za urologe, ali ga mogu koristiti i terapeuti, pacijenti ili drugi zainteresirani. Radna skupina namjerava ažurirati sadržaj i preporuke u skladu sa zadanom strukturom i sustavom klasifikacije svake 2 godine.
3. Generalizacija podataka
3.1. Konzervativna taktika
Mnogi muškarci s LUTS-om nisu dovoljno uznemireni simptomima da bi započeli terapiju lijekovima ili
kirurška operacija. Za većinu ovih muškaraca prikladan je konzervativni pristup poznat kao budno čekanje. Sve muškarce s LUTS-om treba procijeniti prije početka bilo koje terapije. Svrha takvog pregleda je utvrditi težinu LUTS-a i identificirati muškarce s tzv. nekomplicirani LUTS koji ne predstavljaju prijetnju očekivanom životnom vijeku od muškaraca s rjeđom pojavom kompliciranih LUTS koji mogu utjecati na očekivani životni vijek. Za muškarce s blagim do umjerenim nekompliciranim LUTS-om koji nemaju simptoma, prikladno je praćenje. Takva metoda obično uključuje sljedeće komponente: edukaciju, uvjeravanje, preporuke o načinu života i periodično praćenje, što zauzvrat uključuje:
■ smanjenje unosa tekućine u određeno vrijeme kako bi se smanjila učestalost mokrenja u neprikladnim situacijama (na primjer, noću ili na javnim mjestima);
■ izbjegavanje ili smanjenje konzumacije kofeina ili alkohola, koji mogu djelovati diuretski i iritirajuće, čime se povećava izlučivanje tekućine i učestalo mokrenje i nagon za mokrenjem, kao i nokturija;
■ primjena tehnika opuštanja i dvostrukog mokrenja;
■ masiranje uretre kako bi se spriječilo curenje nakon mokrenja;
■ tehnike odvraćanja pažnje kao što su pritisak na penis, vježbe disanja, perinealni pritisak i psihološke tehnike za odvraćanje misli od mjehura i zahoda mogu pomoći u kontroli simptoma punjenja;
Tablica 2(a). Razina dokaza i (b) stupanj preporuke, modificirani na temelju klasifikacije Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima
Razina opravdanja Vrsta opravdanja
1a Dokazi iz meta-analize randomiziranih ispitivanja
1b Dokazi iz najmanje 1 randomiziranog ispitivanja
2a Dokazi iz 1 dobro osmišljenog kontroliranog ispitivanja bez randomizacije
2b Dokazi dobiveni iz najmanje 1 odgovarajuće dizajnirane druge vrste "kvazi-eksperimentalne" studije
3 Dokazi iz dobro osmišljenih neeksperimentalnih studija, kao što su komparativne ili korelacijske studije i opisi kliničkih serija
4. Dokazi dobiveni iz izvješća ili odluka stručnih povjerenstava ili iz iskustva odgovarajućih priznatih stručnjaka
A Na temelju kliničkih ispitivanja dobre kvalitete i stabilnosti koja su ispitivala specifične preporuke, uključujući najmanje 1 randomizirano ispitivanje
B Na temelju dobro provedenih kliničkih ispitivanja, ali ne uključujući randomizirana klinička ispitivanja
■ trening mokraćnog mjehura, koji potiče muškarce da suzdrže osjetilne nagone kako bi se povećao kapacitet mokraćnog mjehura i vrijeme između mokrenja;
■ revizija prihvaćenog lijekovi te optimizacija vremena primjene ili zamjena nekih lijekova s drugima koji manje utječu na mokraćni sustav. Osobito se ove preporuke odnose na diuretike;
■ odredba potrebnu pomoć sa smanjenjem pokretljivosti ili kršenjem mentalnog statusa;
■ terapija zatvora.
3.2. Terapija lijekovima
3.2.1. Antagonisti a-adrenergičkih receptora (a1-blokatori)
3.2.1.1. Mehanizam djelovanja. Kontrakcija ljudske prostate posredovana je prvenstveno, ako ne i isključivo, α1A-adrenergičkim receptorima. a1-adrenergičkih receptora u krvne žile, druge glatke mišićne stanice bez prostate i središnji živčani sustav smatraju se medijatorima nuspojava tijekom terapije a1-blokatorima, a očito su sve 3 podvrste receptora (a1A, a1B i pepeo) uključene u njihov razvoj. U ovom konceptu prednost se daje a1A-selektivnim blokatorima.
3.2.1.2. Dostupni lijekovi. Trenutačno je u širokoj uporabi pet vrsta a1-blokatora: alfuzosin, doksazosin, silodosin, tamsulozin i terazosin (tablica 3). Indoramin i naftopidil također su dostupni u nekim zemljama, ali nisu obuhvaćeni ovim smjernicama.
3.2.1.3. Učinkovitost. Neizravne usporedbe između α1-blokatora i ograničene izravne usporedbe pokazuju da svi α1-blokatori imaju sličnu učinkovitost u odgovarajućim dozama. Iako je takvim poboljšanjima potrebno nekoliko tjedana da se u potpunosti očituju, lijekovi su pokazali značajno veću učinkovitost u usporedbi s placebom već unutar sati ili nekoliko dana nakon početka terapije. α1-blokatori imaju sličnu učinkovitost kao postotak poboljšanja u rezultatima International Prostate Symptom Score (IPSS) u bolesnika s blagim, umjerenim ili teškim LUTS-om. U kontroliranim ispitivanjima, općenito se pokazalo da α1-blokatori smanjuju IPSS rezultat nakon placebo indukcijskog režima za približno 30-40% i povećavaju maksimalnu brzinu protoka urina (max) za približno 20-25%. U otvorenim studijama (bez razdoblja uvođenja), zabilježeno je poboljšanje IPSS rezultata do 50% i povećanje Qmax do 40%. α1-blokatori mogu smanjiti simptome nakupljanja i pražnjenja. Veličina prostate nije utjecala na učinkovitost α1-blokatora u studijama praćenja< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов
slične u svim dobnim skupinama. α1-blokatori ne smanjuju veličinu prostate i ne sprječavaju akutnu urinarnu retenciju u dugotrajnim studijama, pa je kod nekih bolesnika potrebno kirurško liječenje. Međutim, smanjenje IPSS rezultata i poboljšanje
Tablica 3. Glavne farmakokinetičke karakteristike
ristike i standardne doze ljekovitih pripravaka
štakori registrirani u Europi za terapiju
simptomi donjeg urinarnog trakta
Agonisti
znakove ili simptome BPH
Alfuzosin HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg
Alfuzosin 3V 3 8 2 x 5 mg
Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg
Doxazosin HB 2-3 20 1 x 2-8 mg
Doksazosin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg
Silodosin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg
Tamsulosin MB 6 10-13 1 x 0,4 mg
Tamsulosin OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg
Terazosin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg
Inhibitori 5a-reduktaze (za liječenje benignih
povećanje prostate u pozadini BPH)
Dutasterid 1-3 3-5 tjedana 1 x 0,5 mg
Finasterid 2 6-8 1 x 5 mg
Antimuskarinici (za liječenje OAB/simptoma punjenja)
Darifenacin 7 12 1 x 7,5-15 mg
Fesoterodin 5 7 1 x 4-8 mg
Oksibutinin HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg
Oxybutynin PV 5 16 2-3x5 mg
Propiverin 2,5 13 2-3 x 15 mg
Propiverin PV 10 20 1 x 30 mg
Solifenacin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg
Tolterodin HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg
Tolterodin PV 4 6-10 1 x 4 mg
Trospium HB 5 18 2 x 20 mg
Trospium PV 5 36 1 x 60 mg
Analozi vazopresina (za liječenje noćne poliurije)
Desmopresin tablete 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg peroralno prije spavanja
Dezmopresin, lio- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*
filizat za pero-pod jezik prije
oralni unos (resorpcija) prije spavanja
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (za liječenje
znakovi ili simptomi BPH s erektilnom disfunkcijom
ili bez erektilne disfunkcije)
Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg
Bilješka. BPH - benigna hiperplazija prostate; PV - produženo otpuštanje; GITS - gastrointestinalni terapijski sustav; HB - trenutačno oslobađanje; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; MW = modificirano oslobađanje; OAB - pretjerano aktivan mjehur; OCAS, sustav kontrolirane oralne apsorpcije; SR - produljeno oslobađanje; tmax - vrijeme za postizanje maksimalne koncentracije u plazmi;
t^2 - vrijeme poluraspada. * Ekvivalentno 0,1-0,4 mg kada se dozira u tabletama.
Tablica 4. Razina dokaza i stupanj preporuke za različite tretmane simptoma donjeg urinarnog trakta kod muškaraca i praćenje
Konzervativna terapija: taktika čekanja
Za muškarce s blagim simptomima prikladno je budno čekanje.
Terapija lijekovima
1. Muškarcima s umjerenim ili teškim LUTS može se ponuditi terapija α-blokatorima
2. Muškarcima s umjerenim do teškim LUTS-om i povećanom prostatom (>40 mL) može se ponuditi terapija inhibitorom 5α-reduktaze. Inhibitori 5α-reduktaze mogu spriječiti napredovanje bolesti do akutne urinarne retencije i potrebe za operacijom
3. Antagonisti muskarinskih receptora mogu se koristiti kod muškaraca s umjerenim do teškim LUTS-om i dominantnim simptomima nakupljanja.
U muškaraca s IVO - s oprezom
4. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 smanjuju umjerene do teške LUTS (pohranjivanje i mokrenje) kod muškaraca sa ili bez erektilne disfunkcije. U Europi je samo tadalafil (5 mg jednom dnevno) registriran za liječenje muškaraca s LUTS-om.
5. Analozi vazopresina mogu se koristiti za liječenje nokturije na pozadini noćne poliurije.
6. Muškarcima s neugodnim umjerenim ili teškim LUTS-om, povećanom prostatom i smanjenim Qmax (muškarcima kod kojih je vjerojatno da će bolest napredovati), može se ponuditi kombinirana terapija s α-blokatorom i inhibitorom 5α-reduktaze.
7. U bolesnika s problematičnim umjerenim ili teškim LUTS-om, kombinirana terapija s α-blokatorom i muskarinskim antagonistom može se koristiti ako olakšanje simptoma punjenja nije dovoljno samo s bilo kojim lijekom
Potreban je oprez pri propisivanju kombinirane terapije muškarcima s OI
Kirurgija
1. M-TURP je trenutno standardni kirurški zahvat za muškarce s veličinom prostate od 30-80 ml i uznemirujućim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH. M-TURP pruža subjektivno i objektivno poboljšanje koje je superiornije u odnosu na lijekove ili minimalno invazivne terapije. Stope komplikacija veće su s M-TURP-om nego s lijekovima ili drugim minimalno invazivnim postupcima
Rezultati B-TURP-a usporedivi su kratkoročno do srednjoročno s M-TURP-om B-TURP ima povoljniji perioperativni sigurnosni profil u usporedbi s M-TURP-om Preferirana terapija za muškarce s veličinom prostate<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП
2. Poželjna terapija za muškarce s veličinom prostate >80 ml i zabrinjavajućim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BHP-a koji zahtijevaju kirurško liječenje je otvorena prostatektomija ili enukleacija holmijevim laserom
Otvorena prostatektomija je najinvazivnija kirurška tehnika sa značajnom stopom komplikacija.
3. Uz TUMT i TUIA, poboljšanje simptoma je usporedivo s onim kod TURP-a, ali ove su metode povezane s nižim morbiditetom i manjim poboljšanjem karakteristika protoka urina. Trajanje učinka je dulje s TURP-om, koji ima nižu stopu ponovnog liječenja nego TUMT ili TUIA
4. HoLEP i 532nm laserska vaporizacija prostate su alternative TURP-u za muškarce s umjerenim do teškim LUTS-om povezanim s BPH, što dovodi do trenutnog objektivnog i subjektivnog poboljšanja u usporedbi s TURP-om
Srednjoročni funkcionalni ishodi s 532nm laserskom vaporizacijom prostate usporedivi su s TURP-om
Dugoročni funkcionalni ishodi u HoLEP-u usporedivi su s TURP-om/otvorenom prostatektomijom Operacija diodnim laserom rezultira kratkoročnim objektivnim i subjektivnim poboljšanjem ThuVaRP je alternativa TURP-u za malu do srednju prostatu T1, a LEP rezultira kratkoročnim objektivnim i subjektivnim poboljšanjem
Diodni i tulij laseri smatraju se sigurnima u smislu intraoperativne sigurnosti i hemostatskih svojstava.
U smislu intraoperativne sigurnosti, laserska vaporizacija od 532 nm bolja je od TURP-a. Za pacijente koji primaju antikoagulanse ili one s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija treba razmotriti lasersku vaporizaciju od 532 nm
5. Prostatni stentovi alternativa su kateterizaciji kod muškaraca koji nisu podobni za operaciju
6. Injekcije etanola u prostatu za muškarce s umjerenim do teškim LUTS-om zbog BHP trenutno su eksperimentalna terapija i trebaju se koristiti samo u kliničkim ispitivanjima
7. Injekcije BTX-a u prostatu za muškarce s neugodnim umjerenim do teškim LUTS-om zbog BPH ili muškarce s urinarnom retencijom trenutno su eksperimentalna terapija i trebaju se koristiti samo u kliničkim ispitivanjima
Praćenje
Praćenje svih konzervativnih, medicinskih ili operativnih terapija temelji se na empirijskim podacima ili teorijskim razmatranjima, a ne studijama utemeljenim na dokazima
Bilješka. IVO - infravezikalna opstrukcija; BPO - benigna opstrukcija prostate; B-TURP - bipolarna transuretralna resekcija prostate; BTX - botulinum toksin; GR - klasa preporuka; HoLEP - enukleacija holmijevim laserom; LE - razina opravdanja; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; M-TURP - monopolarna transuretralna resekcija prostate; Qmzx - maksimalni protok; TYUER - laserska vapoenukleacija na bazi tulij-itrij-aluminij-granata; TUIP - transuretralna disekcija prostate; TUMT - transuretralna mikrovalna terapija; TUIA - transuretralna ablacija iglom; TURP - transuretralna resekcija prostate.
Smanjenje Qmax tijekom terapije agblokatorima održava se najmanje 4 godine.
3.2.1.4. prenosivost i sigurnost. Na profil podnošljivosti pojedinih lijekova može utjecati raspodjela u tkivima donjeg urinarnog trakta, selektivnost podtipa i farmakokinetički profil pojedinih tvari. Najčešće nuspojave kod terapije agblokatorima su astenija, omaglica i (ortostatska) hipotenzija. Konkretno, pacijenti s komorbidnom kardiovaskularnom bolešću i/ili koji primaju lijekove koji utječu na krvne žile mogu biti skloni vazodilataciji posredovanoj agblokatorima. Nasuprot tome, incidencija hipotenzije s α1A-selektivnim blokatorom silodozinom usporediva je s onom s placebom. Intraoperativni "sindrom mlohave šarenice" otkriven je tek 2005. godine u kontekstu operacije katarakte; kada se koristi tamsulozin, njegov rizik je najveći. Prema rezultatima sustavnog pregleda, a1-blokatori nemaju neželjeni učinak na libido. Imaju mali pozitivan učinak na erektilnu funkciju, ali ponekad uzrokuju promjene u ejakulaciji (tj. smanjeni volumen ili odsutnost sjemene tekućine pri orgazmu). Kod primjene silodozina najveća je učestalost poremećaja ejakulacije; međutim, smatra se da je učinkovitost LUTS terapije povećana u bolesnika s poremećenom ejakulacijom.
3.2.1.5. Praktične preporuke. α1-blokatori se često smatraju terapijom prve linije za muškarce s LUTS-om zbog njihovog brzog nastupa učinka, visoke učinkovitosti i niske učestalosti i težine nuspojava. Prije operacije katarakte potrebno je oftalmologa upoznati s prethodnom terapijom a1-blokatorima.
3.2.2. inhibitori 5a-reduktaze
3.2.2.1. Mehanizam djelovanja. Inhibitori 5a-reduktaze (5-ARI) blokiraju pretvorbu testosterona u dihidrotestosteron u stanicama strome prostate inhibicijom enzima 5a-reduktaze i iniciranjem apoptoze u epitelnim stanicama prostate, što dovodi do smanjenja veličine prostate oko 18 - 28% i smanjenje koncentracije cirkulirajućeg prostate-specifičnog antigena (PSA) za 50% nakon 6-12 mjeseci. terapija.
3.2.2.2. Dostupni lijekovi. Dutasterid i finasterid dostupni su za kliničku upotrebu (Tablica 3). Finasterid inhibira samo 5a-reduktazu tipa 2, dok dutasterid inhibira i tip 1 i 5a-reduktazu sa sličnom učinkovitošću (dualni 5-ARI). Međutim, klinička korist dvojne inhibicije još nije jasna.
3.2.2.3. Učinkovitost. Klinička učinkovitost u usporedbi s placebom opažena je s minimalnim trajanjem terapije> 6-12 mjeseci. Nakon 2-4 godine terapije, 5-ARI smanjuje LUTS (IPSS) za 15-30%, smanjuje volumen prostate za 18-28% i povećava Qmax za 1,5-2,0 ml/s u bolesnika s LUTS-om zbog BPH. U neizravnoj usporedbi pojedinačnih studija i jednoj izravnoj usporedbi
U opsežnoj studiji pokazalo se da dutasterid i finasterid imaju sličnu učinkovitost u liječenju LUTS-a. Smanjenje simptoma ovisi o početnoj veličini prostate i ne mora se razlikovati u djelotvornosti od placeba u bolesnika s prostatom<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml i povećani rizik od progresije bolesti pokazalo je da dutasterid smanjuje LUTS u ovih bolesnika ništa manje učinkovito od a1-blokatora tamsulozina. Što je veći početni volumen prostate (ili koncentracija PSA u serumu), to je brža i izraženija korist dutasterida u smanjenju simptoma. 5-AM, ali ne i a1-blokatori, smanjuju dugoročni rizik (>1 godine) od akutne urinarne retencije ili potrebe za operacijom. U studiji dugotrajne učinkovitosti i sigurnosti Proscara, nakon 4 godine terapije finasteridom, relativni rizik od akutne urinarne retencije (AUR) smanjen je za 57%, a rizik od operacije za 55% u usporedbi s placebom. U studiji terapije lijekovima za simptome simptoma prostate (MTOPS), skupina koja je primala finasterid pokazala je značajno smanjenje rizika od AUR-a i operacije u usporedbi s placebom (68% naspram 64%, respektivno). Podaci iz objedinjene analize randomiziranih studija i dvogodišnjeg praćenja pokazali su da je terapija finasteridom značajno smanjila učestalost AUR-a za 57%, a kirurški zahvat za 34% u usporedbi s placebom u bolesnika s umjereno izraženim simptomatskim BPH.
Osim toga, dutasterid se pokazao učinkovitim u smanjenju rizika od AUR-a i operacije BHP-a. Zbirni podaci iz ispitivanja faze 3 pokazali su smanjenje relativnog rizika od AUR-a (57%) i operacije (48%) u usporedbi s placebom nakon 2 godine. Osim toga, ovaj pad se održao do 4 godine tijekom otvorene faze studije.
3.2.2.4. prenosivost i sigurnost. Najznačajniji štetni učinci povezani su sa spolnom funkcijom i uključuju smanjeni libido, erektilnu disfunkciju i, rjeđe, poremećaje ejakulacije. Učestalost seksualne disfunkcije i drugih štetnih događaja niska je i smanjuje se s produljenjem trajanja studije. Ginekomastija (povećanje grudi praćeno bolnim grudima ili bradavicama) razvija se u otprilike 1-2% pacijenata.
Na temelju podataka iz 2 važna ispitivanja kemoprevencije raka prostate (PCRT Prostate Cancer Prevention Trial i
smanjenje otkrivanja raka prostate s REDUCE dutasteridom), skupine s 5-ARI imaju veću incidenciju slabo diferenciranog raka u usporedbi s placebo skupinama. Iako nema dokaza o uzročnoj povezanosti između uporabe 5-ARI i raka prostate niskog stupnja, PSA treba redovito pratiti u muškaraca koji primaju 5-ARI. Svako potvrđeno povećanje PSA tijekom terapije 5-ARI treba procijeniti.
3.2.2.5. Praktične preporuke. Terapija 5-ARI bi se trebala preporučiti samo muškarcima s neugodnim umjerenim do teškim LUTS-om i povećanom prostatom (volumen prostate > 40 mL) ili povišenim PSA (> 1,4 ng/mL). Zbog sporog nastupa učinka, 5-ARI su prikladni samo za dugotrajnu terapiju.
3.2.3. Antagonisti muskarinskih receptora
3.2.3.1. Mehanizam djelovanja. Muskarinski receptori su visoko izraženi na glatkim mišićnim stanicama detruzora i drugim tipovima stanica kao što su epitelne stanice sline i prostate, urotelne stanice mjehura ili živčane stanice perifernog ili središnjeg živčanog sustava. Inhibicija muskarinskih receptora smanjuje kontrakcije glatkih mišića i prag mokraćnog mjehura. Antimuskarinske učinke također može inducirati ili modulirati urotel i/ili središnji živčani sustav.
3.2.3.2. Dostupni lijekovi. Sljedeći antagonisti muskarinskih receptora registrirani su za liječenje OAB/simptoma punjenja u muškaraca i žena: darifenacin, fesoterodin, oksibutinin, propiverin, solifenacin, tolterodin i trospijev klorid (Tablica 3).
3.2.3.3. Učinkovitost. Antagonisti muskarinskih receptora prethodno su testirani uglavnom na ženama jer se vjerovalo da je LUTS kod žena uzrokovan poremećajima mokraćnog mjehura i stoga ih treba liječiti lijekovima specifičnim za mokraćni mjehur. Provedene su 4 retrospektivne analize (2 analize s produljenim oslobađanjem tolterodina, 1 analiza sa solifenacinom od 5 mg i 1 analiza s fesoterodinom od 4 i 8 mg) podataka iz velikih randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) terapije OAB u žena i muškaraca bez sumnje na infravezikalni opstrukcija (IVO); analiza se odnosila samo na skupinu muškaraca. Pokazalo se da tolterodin može značajno smanjiti urgentnu inkontinenciju, dnevnu ili 24-satnu učestalost mokrenja i mokrenje povezano s hitnošću te poboljšati zadovoljstvo pacijenata terapijom u usporedbi s placebom. Solifenacin se značajno poboljšao GPA Upitnik za pacijentovu percepciju funkcije mokraćnog mjehura, prosječnu vrijednost OAB-q i ukupnu percepciju problema s mokraćnim mjehurom, a fesoterodin je značajno povećao srednji postotak poboljšanja učestalosti mokrenja, epizoda
hitnosti i urgentne inkontinencije (UUI), dok je značajno veći postotak slučajeva pokazao odgovor na terapiju, za razliku od placeba. U otvorenim studijama s tolterodinom, učestalost mokrenja tijekom dana, nokturija, urgentna inkontinencija i IPSS rezultati bili su značajno smanjeni nakon 12-25 tjedana, u usporedbi s početnom vrijednošću.
Nekoliko studija ispitivalo je učinkovitost antimuskarinske monoterapije u muškaraca sa simptomima OI i OAB, s lošim rezultatima. U studiji "Primjena tolterodina i tamsulozina kod muškaraca s LUTS uključujući OAB: Efficacy and Safety Evaluation" kod pacijenata koji su primali tolterodin kao monoterapiju, došlo je do značajnog poboljšanja samo u odnosu na urgentnu inkontinenciju, ali nije bilo značajnog poboljšanja u smislu hitnost, IPSS rezultat (ukupno u odnosu na subskalu punjenja) i ukupni postotak pacijenata koji su prijavili korist od terapije u usporedbi s placebom. Daljnje analize pokazale su da muškarci s koncentracijama PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .
3.2.3.4. prenosivost i sigurnost. Antagonisti muskarinskih receptora općenito se dobro podnose. U usporedbi s placebom, sljedeće nuspojave povezane s lijekom su češće: suha usta (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .
3.2.3.5. Praktične preporuke. Iako nisu svi antimuskarinski lijekovi ispitani kod starijih muškaraca s LUTS-om i simptomima OAB-a, vjerojatno je da će svi oni imati sličnu učinkovitost i izazvati slične nuspojave. Podaci o dugoročnim studijama učinkovitosti antagonista muskarinskih receptora u muškaraca s LUTS-om još nisu dostupni; stoga ove lijekove treba koristiti s oprezom, a preporučuje se redovita procjena IPSS-a i volumena zaostalog urina (PVR).
3.2.4. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5
3.2.4.1. Mehanizam djelovanja. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) povećavaju koncentraciju i produžuju razdoblje aktivnosti unutarstaničnog cikličkog gvanozin monofosfata, smanjujući tako tonus glatkih mišića detruzora, prostate i uretre. Dominantni enzimi u donjem urinarnom traktu su PDE4 i PDE5. Osim toga, dušikov oksid i PDE5 također mogu biti uključeni u ciklus mokrenja inhibicijom refleksnih puteva u leđnoj moždini i prijenosa živčanih impulsa u uretru, prostatu ili mokraćni mjehur. Osim toga, predložena je hipoteza da inhibitori PDE5 povećavaju opskrbu krvlju i zasićenost kisikom u donjem urinarnom traktu, ali točan mehanizam djelovanja inhibitora PDE5 još nije razjašnjen.
3.2.4.2. Dostupni lijekovi. Iako su 3 selektivna oralna inhibitora PDE5 (sildenafil, tadalafil i vardenafil) registrirana u Europi za liječenje erektilne disfunkcije i podvrgnuta su kliničkim ispitivanjima u muškaraca s LUTS-om, samo je tadalafil (5 mg jednom dnevno) registriran za upotrebu u muškaraca s LUTS u Europi (Tablica 3).
3.2.4.3. Učinkovitost. U posljednjih nekoliko godina objavljeni su rezultati randomiziranih kliničkih ispitivanja učinkovitosti sva 3 dostupna oralna inhibitora PDE5. Nedavna meta-analiza (3214 muškaraca s medijanom praćenja od 12 tjedana) pokazala je da je monoterapija inhibitorom PDE5 rezultirala značajnim poboljšanjem rezultata Međunarodnog indeksa erektilne funkcije (IIEF) (+5,5) i IPSS-a (-2,8), ali nije značajno poboljšao Qmax (0,00) u usporedbi s placebom.
Pokazalo se da tadalafil u dozi od 5 mg značajno smanjuje IPSS nakon početnog razdoblja od 22-37% (IPSS rezultati 4,7-6,6; IPSS rezultati u odnosu na placebo: 2,14,4). Značajno smanjenje LUTS (IPSS) pri uzimanju tadalafila zabilježeno je nakon 1 tjedna. terapija. U nedavnim randomiziranim ispitivanjima, koja nisu uključena u gore spomenutu meta-analizu, prvi je put primijećeno statistički značajno povećanje Qmax pri uzimanju tadalafila u usporedbi s placebom (+2,4 ml/s). Tadalafil nije imao značajan učinak na PVR.
Osim toga, ispitivana je kombinacija α-blokatora i inhibitora PDE5. Meta-analiza 5 randomiziranih studija s ograničenim brojem bolesnika i kratkim razdobljem praćenja, koja su proučavala kombinaciju α-blokatora i PDE5 inhibitora (2 studije s tadalafilom od 20 mg, 2 studije sa sildenafilom od 25 mg i 1 studija s vardenafil 20 mg), u usporedbi s monoterapijom s blokatorima a1-adrenergičkih receptora pokazalo je da je ova kombinacija značajno poboljšala Qmax (+1,5 ml/s), IPSS (-1,8) i IIEF (+3,6) u usporedbi s monoterapijom s a-blokatorima. Međutim, budući da je registriran samo tadalafil od 5 mg, podaci o kombinaciji inhibitora PDE5 i drugih lijekova za liječenje LUTS-a smatraju se nedostatnima.
3.2.4.4. prenosivost i sigurnost. Inhibitori PDE5 najčešće uzrokuju glavobolju, bol u leđima,
vrtoglavica i dispepsija. Inhibitori PDE5 su kontraindicirani u bolesnika koji primaju nitrate, aktivatore kalijevih kanala, nikorandil ili agblokatore, doksazosin ili terazosin. Osim toga, oni su kontraindicirani u bolesnika s nestabilnom anginom, bolesnika koji su nedavno pretrpjeli infarkt miokarda (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 od strane New York Heart Association), hipotenzija, loša kontrola krvnog tlaka, značajna insuficijencija jetre ili bubrega, ili ako je uočena prednja ishemijska optička neuropatija s iznenadnim gubitkom vida s prethodnom uporabom inhibitora PDE5.
H.2.4.5. praktična razmatranja. Do danas je samo tadalafil u dozi od 5 mg jednom dnevno odobren za liječenje LUTS-a u muškaraca sa ili bez erektilne disfunkcije. Stoga se u kliničkoj praksi samo tadalafil treba koristiti za liječenje muškaraca s LUTS-om. Meta-analiza učinkovitosti inhibitora PDE5 pokazala je da mlađi muškarci s niskim indeksom tjelesne mase i težim LUTS-om imaju najveću korist od primjene inhibitora PDE5. Iskustvo dugotrajne primjene tadalafila u bolesnika s LUTS-om ograničeno je na jednu studiju, stoga nije moguće procijeniti učinkovitost ili podnošljivost lijeka u razdoblju dužem od 1 godine. Trenutačno postoje ograničeni podaci o smanjenju prostate i nema dokaza o usporavanju napredovanja bolesti.
H.2.5. Biljni pripravci: biljni lijek
Biljni pripravci dobivaju se od korijena, sjemenki, peludi, kore ili plodova jedne biljke (pojedinačni pripravci); ostali pripravci kombiniraju ekstrakte 2 ili više biljaka u jednoj tableti (kombinirani pripravci). Biljke koje se najviše koriste su: Cucurbita pepo (sjemenke bundeve), Hypoxis rooperi (afričko zelenilo krumpira), Pygeum africanum (kora afričke šljive), Secale cereale (pelud raži), Serenoa repens (sinonimi: Sabal serrulata; bobice patuljaste palme, siva palma).-noa) i Urtica dioica (korijen koprive).
Različiti proizvođači koriste različite metode ekstrakcije, daju aktivnim sastojcima različita kvalitativna i kvantitativna svojstva ili kombiniraju 2 ili više biljnih sastojaka u jednoj tableti. Ekstrakti iste biljke koje proizvode različite tvrtke nemaju nužno identične biološke ili kliničke učinke; stoga se učinci jedne marke ne mogu proširiti na druge proizvode. Osim toga, čak 2 različite serije istog proizvođača mogu sadržavati različite koncentracije aktivnih sastojaka i imati različito biološko djelovanje. Stoga se farmakokinetička svojstva različitih biljnih ekstrakata mogu značajno razlikovati.
Dostupni rezultati iz Cochraneove meta-analize pokazuju da (1) muškarci koji uzimaju Pygeum africanum imaju veću vjerojatnost
simptomi su imali dvostruko veću vjerojatnost poboljšanja (međutim, validirani upitnici kao što je IPSS nisu korišteni u analiziranim studijama), (2) muškarci koji su uzimali Secale cereale imali su dvostruko veću vjerojatnost poboljšanja s lijekom u usporedbi s placebom, (3) Serenoa repens nisu nadmašili placebo, finasterid ili tamsulozin mjereno poboljšanjem IPSS rezultata (slično poboljšanje IPSS rezultata u studijama s finasteridom ili tamsulozinom moglo bi se protumačiti kao ekvivalentnost liječenja).
Odbor za smjernice nije u mogućnosti dati konačne preporuke o biljnoj medicini za liječenje LUTS-a kod muškaraca zbog heterogenosti ovih lijekova, nedostatnih regulatornih okvira i značajnih metodoloških problema povezanih s objavljenim studijama i meta-analizama.
3.2.6. Analog vazopresina: Desmopresin
3.2.6.1. Mehanizam djelovanja. Antidiuretski hormon arginin vazopresin (AVP) igra ključnu ulogu u održavanju homeostaze vode u tijelu i kontroli proizvodnje urina tako što se veže na V2 receptor u bubrežnim sabirnim kanalima. AVP povećava reapsorpciju vode kao i osmolalnost urina i smanjuje izlučivanje vode kao i ukupni volumen urina. AVP se može koristiti za mjerenje volumena izlučenog urina; međutim, AVP također pokazuje vazokonstrikcijske/hipertenzivne učinke posredovane receptorom V1 i ima vrlo kratak poluživot u serumu, što ga čini neprikladnim za liječenje nokturije/poliurije nocturnus.
3.2.6.2. Dostupni lijekovi. Desmopresin je sintetski AVP analog s visokim afinitetom za V2 receptor i antidiuretskim svojstvima, ali bez značajnog afiniteta za V1 receptor i bez hipertenzivnih učinaka. Desmopresin je odobren u većini europskih zemalja za liječenje nokturije povezane s noćnom poliurijom u odraslih bolesnika (Tablica 3). Klinički učinci, odnosno smanjenje volumena urina i povećanje osmolalnosti urina, traju otprilike 8-12 sati.
3.2.6.3. Učinkovitost. U ključnim kliničkim studijama, desmopresin je značajno smanjio noćno izlučivanje urina za približno 0,6-0,8 ml/min (-40%), smanjio broj mokrenja po noći za približno 0,8-1,3 (-40%) i produžio vrijeme do prvog mokrenja u noću za oko 1,6-2,1 sat.Dezmopresin je značajno smanjio volumen izlučenog urina noću i postotak izlučenog urina noću.
Meta-analiza dostupnih RCT-ova pokazala je da dezmopresin značajno smanjuje ukupno noćno mokrenje i povećava miran san u usporedbi s placebom. Međutim, ti su RCT-ovi provedeni u heterogenoj populaciji pri različitim dozama.
3.2.6.4. prenosivost i sigurnost. Najčešći štetni događaji u kratkom roku (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке
< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .
Hiponatrijemija bilo koje težine, koja nije nužno povezana sa simptomima, uočena je u 5-7,6% bolesnika nedugo nakon početka terapije. Rizik od razvoja hiponatrijemije značajno je niži u muškaraca i značajno raste s godinama, s niskim serumskim natrijem na početku i s većim 24-satnim volumenom urina na početku, prilagođeno tjelesnoj težini. Rizik od hiponatrijemije u bolesnika< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .
3.2.6.5. praktična razmatranja. Desmopresin se propisuje pacijentima s nokturijom zbog noćne poliurije, lijek treba uzimati jednom dnevno prije spavanja. Budući da optimalna doza varira od bolesnika do bolesnika, terapiju dezmopresinom treba započeti s niskom dozom (0,1 mg/dan) i postupno je povećavati svaki tjedan dok se ne postigne najveća korist. Najveća preporučena oralna dnevna doza je 0,4 mg/dan. Bolesnici trebaju izbjegavati unos tekućine najmanje 1 sat prije uzimanja Desmopressina i 8 sati nakon doziranja. Koncentraciju natrija u serumu potrebno je pratiti 3. i 7. dan nakon početka terapije te u redovitim razmacima nakon toga.
3.2.7. Kombinirana terapija
3.2.7.1. agblokatori u kombinaciji s inhibitorima 5a-reduktaze. Upotreba α1-blokatora u kombinaciji s 5-ARI ima za cilj kombinirati različite učinke obiju klasa lijekova u poboljšanju simptoma i sprječavanju napredovanja bolesti. Dobivene su analize 4-godišnjih podataka iz studije MTOPS, kao i 2- i 4-godišnji rezultati iz studija Avodart i Tamsulosin Combination Therapy (CombAT). Potonja studija uključivala je samo starije muškarce s povećanom prostatom i višim koncentracijama PSA u serumu i stoga predstavlja muškarce s većim rizikom od progresije bolesti. Za razliku od ranijih studija sa samo 6-12 mjeseci praćenja, dugoročni podaci su pokazali da je kombinirana terapija bolja od monoterapije u smislu smanjenja simptoma i poboljšanja Qmax. Studija MTOPS otkrila je da je rizik dugotrajne kliničke progresije (uglavnom mjeren povećanjem IPSS-a) smanjen za 66% s kombiniranom terapijom (u usporedbi s placebom) i još više s monoterapijom finasteridom ili doksazosinom (34 odnosno 39%). . Osim toga, finasterid sam ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ali ne i doksazosinom, značajno je smanjio rizik od AUR-a i potrebu za operacijom BHP-a u 4-godišnjoj studiji. U studiji CombAT, kombinirana terapija smanjila je rizik od AUR-a za 67,8%,
rizik od 70,6% od kirurškog zahvata povezanog s BPH i rizik od pogoršanja simptoma od 41,3% u usporedbi s tamsulozinom nakon 4 godine.
Otkazivanje a1-blokatora nakon 6-9 mjeseci. kombinirana terapija je ispitivana u RCT-u iu otvorenoj multicentričnoj studiji. Međutim, glavno ograničenje ovih studija bilo je kratko trajanje praćenja nakon prekida terapije.
U kombiniranoj terapiji uočene su nuspojave koje su karakteristične za obje klase lijekova. α1-blokatori u kombinaciji s 5-ARI trebali bi se primarno koristiti kod muškaraca s umjerenim ili teškim LUTS-om koji su u opasnosti od progresije bolesti (npr. veća prostata, viši PSA, starija dob) ili ako pacijent pristaje na dugotrajnu terapiju (> 12 mjeseci).
3.27.2. a1-blokatori u kombinaciji s antagonistima muskarinskih receptora. Terapija s α1-blokatorom u kombinaciji s antagonistom muskarinskih receptora ima za cilj inhibirati i α1-adrenergičke receptore i M2 i M3 receptore u donjem urinarnom traktu i na taj način iskorištava djelovanje obje klase lijekova za postizanje sinergističkog učinka.
Nekoliko RCT-ova i prospektivnih studija procijenilo je učinkovitost kombinirane terapije s α1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora kao inicijalne terapije kod muškaraca s OAB-om i sumnjom na VRO i kao naknadne terapije kod muškaraca s trajnim simptomima punjenja unatoč terapiji α1-blokatorima. Kombinirana terapija bila je učinkovitija u smanjenju učestalosti mokrenja, nokturije ili IPSS rezultata od monoterapije α1-blokatorom ili placeba. Kombinirana terapija značajno je smanjila broj urgentne inkontinencije i epizoda hitnosti te poboljšala kvalitetu života (Qol). Perzistentni LUTS s terapijom α1-blokatorom može se značajno smanjiti dodavanjem antagonista muskarinskih receptora, osobito kod prekomjerne aktivnosti detruzora. Dva sustavna pregleda (statistička analiza nije prikazana) studija o učinkovitosti i sigurnosti antimuskarinskih lijekova (uključujući tolterodin, oksibutinin, propiverin, solifenacin, trospium i fesoterodin) za liječenje LUTS-a, uključujući OAB u muškaraca, potvrdila su da kombinirana terapija nudi značajnu korist za ovu mušku populaciju.
U kombiniranoj terapiji s a1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora uočene su nuspojave koje su karakteristične za obje klase lijekova. Neke nuspojave (npr. suha usta ili izostanak ejakulacije) mogu se pojaviti češće i ne mogu se objasniti jednostavnim zbrajanjem učestalosti oba lijeka. Studije kombinacija α1-blokatora i antimuskarinika koje su mjerile PVR pokazale su povećanje (ali ne i klinički značajno) PVR-a, a rizik od AUR-a bio je nizak. Nedavni RCT ispitivao je sigurnost
odnos prema maksimalnom tlaku detruzora i Qmax za kombiniranu terapiju solifenacinom (6 i 9 mg) i tamsulozinom u muškaraca s LUTS i OI u usporedbi s placebom. Na kraju terapije, glavni urodinamski parametri s kombiniranom primjenom lijekova nisu bili lošiji nego s placebom; Qmax se povećao u usporedbi s placebom.
Povećanje učinkovitosti i kvalitete života u bolesnika koji primaju terapiju α1-blokatorima i antagonistima muskarinskih receptora najvjerojatnije je posljedica učinaka klase. Studije su primarno koristile simptome punjenja kao krajnje točke, bile su kratkog trajanja i uključivale su samo muškarce s niskim rezidualnim volumenom urina na početku. Stoga se u kombiniranoj terapiji preporučuje mjerenje rezidualnog urina kako bi se procijenilo povećanje njegovog volumena ili rizik od retencije urina.
3.3■ Kirurško liječenje
3.3.1. Transuretralna resekcija i transuretralna incizija prostate
3.3.1.1. Mehanizam djelovanja. Transuretralna resekcija prostate (TURP) usmjerena je na resekciju tkiva u prijelaznoj zoni prostate za liječenje LUTS povezanih s VRO. TURP se još uvijek smatra standardnim kirurškim postupkom za liječenje LUTS povezanih s VRO i veličinom prostate.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.
3.3.1.2. Učinkovitost. Godine 1999. provedena je meta-analiza 29 RCT-ova, koja je otkrila prosječno smanjenje LUTS-a za 70,6% i srednje povećanje Qmax-a za 125% nakon TURP-a. U nedavnoj analizi 20 modernih RCT-ova objavljenih između 2005. i 2009. s maksimalnim praćenjem od 5 godina, TURP je rezultirao značajnim poboljšanjem srednje vrijednosti Qmax (+162%) i značajnim smanjenjem srednje vrijednosti IPSS rezultata (-70%) , srednji rezultat kvalitete života (-69%) i srednji rezidualni volumen urina (-77%). Osim toga, TURP osigurava dugoročni klinički ishod. Jedna studija s medijanom praćenja od 13 godina pokazala je značajno i trajno poboljšanje većine simptoma i poboljšanje urodinamičkih parametara nakon TURP-a; subjektivni i objektivni neuspjesi bili su povezani s nedovoljnom aktivnošću detruzora, a ne s ponavljanjem VRO.
Meta-analiza 10 kratkoročnih i dugoročnih RCT-ova koji su uspoređivali TURP i TUIP pokazala je slično poboljšanje u LUTS-u i manje izraženo, ali beznačajno poboljšanje u Qmax u bolesnika s TUIP-om s malom prostatom, ali bez povećanja srednjeg režnja prostate.
Meta-analiza 6 studija pokazala je da je potreba za ponovnom operacijom češća nakon TUIP-a (18,4%) nego nakon TURP-a (7,2%) (relativni rizik 2,40).
3.3.1.3. prenosivost i sigurnost. Perioperativne komplikacije uključuju smrtnost unutar prvih 30 dana (0,1% nakon TURP-a), sindrom intoksikacije vodom (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .
Dugoročne komplikacije uključuju urinarnu inkontinenciju (u rasponu od 1,8% nakon TUIP-a do 2,2% nakon TURP-a), urinarnu retenciju i IMS, stenozu vrata mjehura (4,7% nakon TURP-a), suženje uretre (3,8% nakon TURP-a i 4,1% nakon TUIP-a). ), retrogradna ejakulacija (65,4% nakon TURP-a i 18,2% nakon TUIP-a) i erektilna disfunkcija (6,5% nakon TURP-a).
3.3.1.4- Praktična razmatranja. TURP i TUIP učinkoviti su kao primarna terapija kod muškaraca s umjerenim do teškim LUTS-om povezanim s VR. Izbor između TURP-a i TUIP-a trebao bi se prvenstveno temeljiti na volumenu prostate: s volumenom prostate<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.
3-3-2. Modifikacije transuretralne resekcije prostate: bipolarna resekcija prostate
3.3.2.1. Mehanizam djelovanja. Bipolarni TURP (B-TURP) nema glavni nedostatak monopolarnog TURP-a (M-TURP), tj. omogućuje izvođenje operacije s fiziološkom otopinom (SW1 0,9%). Za razliku od M-TURP sustava, B-TURP sustavi ne zahtijevaju energiju za putovanje kroz tijelo pacijenta da bi došli do kožne elektrode. Bipolarni krug je zatvoren na mjestu resekcije između aktivne i pasivne elektrode spojene na jedan priključak na resektoskopu.
3.3.2.2. Učinkovitost i sigurnost. B-TURP je najaktivnije i najopsežnije istraživana alternativa M-TURP-u. Meta-analiza temeljena na 17 RCT-ova pokazala je da nema klinički značajne razlike u kratkoročnoj (do 12 mjeseci) učinkovitosti, učestalosti suženja uretre i suženja vrata mjehura, ali B-TURP je poželjniji zbog povoljnije perioperativne sigurnosti profila (eliminacija TURP sindroma; manje krvarenja tj. manje odgode zgrušavanja i učestalosti transfuzije, kraće trajanje infuzije, kateterizacija i eventualno hospitalizacija). Dvije naknadne meta-analize temeljene na RCT-ovima podupiru ove zaključke, koji se, unatoč relativno niskoj kvaliteti studije, čine prilično pouzdanima i odražavaju najpouzdanije podatke do sada. Moderno ažuriranje
Meta-analiza identificirala je 16 dodatnih RCT-ova objavljenih u posljednje 3 godine (33 RCT-a; 3601 randomizirani pacijent). Ažuriranje skupnih rezultata još nije spremno, ali nijedan od RCT pojedinačno ne podržava M-TURP. Učestalost srednjoročnih, kratkotrajnih i perioperativnih komplikacija nije se značajno razlikovala između skupina. Učinak na ukupnu seksualnu funkciju, učinkovitost i sve druge sekundarne mjere bile su usporedive tijekom praćenja. Sedam RCT-ova objavljenih do danas imali su >12 mjeseci praćenja. (raspon 18-60 mjeseci) i nije pokazao razliku u IPSS-u i Qmax između B-TURP i M-TURP u međuvremenu.
3.3.2.3. praktična razmatranja. B-TURP je atraktivna alternativa M-TURP-u za pacijente s umjerenim ili teškim LUTS-om povezanim s VRO, učinkovitost dviju terapija je slična, a perioperativne komplikacije su manje za B-TURP. Trajanje poboljšanja B-TURP-a zabilježeno je u nekim RCT-ovima s >12 mjeseci praćenja. Srednji rezultati (do 5 godina) za sigurnost/učinkovitost B-TURP-a usporedivi su s onima za M-TURP. U ovom trenutku, izbor B-TURP-a trebao bi se temeljiti na dostupnosti opreme za bipolarnu kirurgiju, iskustvu kirurga i preferencijama pacijenta.
3.3.3. Otvorena prostatektomija
3.3.3.1. Mehanizam djelovanja. Otvorena prostatektomija je najstariji kirurški tretman za umjerene do teške LUTS sekundarne VRO. Uklanjanje tkiva prostate eliminira BPO i time smanjuje LUTS.
3.3.3.2. Učinkovitost. Otvorena prostatektomija rezultira smanjenjem LUTS-a od 63-86% (12,5-23,3 boda, poboljšanje IPSS-QoL rezultata od 60-87%, srednje povećanje Qmax od 375% (raspon: 88-677%; apsolutne vrijednosti +16 . 5-20,2 ml/s) i 86-98% smanjenje rezidualnog urina. Učinkovitost se održava nakon dugotrajnog praćenja > 5 godina.
3.3.3.3. prenosivost i sigurnost. Perioperativne komplikacije uključuju smrtnost (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .
3.3.3.4. praktična razmatranja. Otvorena prostatektomija je najinvazivniji, ali i najučinkovitiji i najpouzdaniji tretman za LUTS/VRO. Samo enukleacija holmijem daje slične rezultate, ali s nižom stopom komplikacija. U nedostatku endourološke opreme i holmijevog lasera, otvorena prostatektomija kirurški je postupak izbora za muškarce s volumenom prostate >80 ml s apsolutnom indikacijom za operaciju ili s umjerenim/teškim LUTS-om povezanim s BRO kod kojih terapija lijekovima nije uspjela.
3.3.4. Transuretralna mikrovalna terapija
3.3.4.1. Mehanizam djelovanja. Mikrovalna termoterapija djeluje pomoću mikrovalnog zračenja kroz intrauretralnu antenu za zagrijavanje prostate, što dovodi do razaranja tkiva, apoptoze i denervacije a-receptora, čime se smanjuju BPO i LUTS.
3.3.4.2. Učinkovitost. Iako je 1 RCT pokazao usporedive kliničke rezultate 5 godina nakon transuretralne mikrovalne terapije (TUMT) ili TURP-a, sustavni pregled je otkrio da je TUMT nešto manje učinkovit od TURP-a u smanjenju LUTS-a. Ukupan ukupni rezultat simptoma za TUMT smanjen je za 65% nakon 12 mjeseci, u usporedbi sa 77% za TURP, ponderirana srednja razlika od -1,0 u korist TURP-a. TURP je pokazao veće poboljšanje Qmax (119%) nego TUMT (70%) s ponderiranom srednjom razlikom od 5,08 ml/s u korist TURP-a. Osim toga, TUMT je bio povezan s povećanim rizikom ponovnog liječenja simptoma BHP. Nakon TUMT-a, IPSS rezultat simptoma (ponderirana srednja razlika -4,20) i maksimalni protok (2,30 ml/s) prema 1 također su se poboljšali u usporedbi s α-blokatorima.
3.3.4.3. prenosivost i sigurnost. Terapija se dobro podnosi, iako većina pacijenata osjeća nelagodu u perineumu i nagon na mokrenje te su im potrebni lijekovi protiv bolova prije ili tijekom terapije. Cochrane sustavni pregled RCT-ova koji uspoređuju TURP i TUMT otkrio je da su vrijeme kateterizacije, disurija/urgencija i retencija urina bili znatno niži s TURP-om, dok su hospitalizacija, hematurija, odgoda zgrušavanja, transfuzije, sindrom intoksikacije vodom i suženje uretre bili značajno niži u TUMT-u. . Učestalost seksualne disfunkcije i potreba za ponovnim liječenjem zbog suženja uretre ili vrata mokraćnog mjehura bila je veća nakon TURP nego nakon TUMT.
3.3.4.4. praktična razmatranja. Prije TUMT-a potrebno je napraviti cistoskopiju kako bi se utvrdilo postojanje srednjeg režnja prostate ili insuficijencija duljine prostatične uretre. S niskom stopom peri- i postoperativnih komplikacija te bez potrebe za anestezijom, TUMT je pravi ambulantni zahvat i predstavlja alternativu za starije bolesnike s komorbiditetima i za pacijente za koje anestezija predstavlja rizik i za koje invazivna terapija nije prikladna. Neovisne osnovne varijable koje predviđaju loš ishod uključuju malu veličinu prostate, umjerenu do tešku HVO i nisku energiju unutar postupka. Prediktivni faktori za pojedinačne uređaje ne mogu se uvijek primijeniti na uređaje drugih proizvođača.
3.3.5. Transuretralna ablacija prostate iglom
3.3.5.1. Mehanizam djelovanja. Transuretralni stroj za ablaciju iglom (TUIA) koristi niski radio
frekvencije na prostatu kroz igle umetnute u parenhim prostate kroz uretru. Energija izaziva koagulativnu nekrozu u prijelaznoj zoni prostate, što rezultira smanjenjem volumena prostate i smanjenjem/razrješenjem BPO.
3.3.5.2. Učinkovitost. Meta-analiza 2 randomizirana ispitivanja, 2 nerandomizirana protokola i 10 studija s 1. skupinom provedenih pomoću TUIA-e pokazala je da je 1 godinu nakon postupka došlo do 50% smanjenja srednjeg IPSS rezultata i 70% poboljšanja Qmax u usporedbi s osnovnom razinom. Novija meta-analiza 35 studija (9 usporednih, 26 nekomparativnih) potvrdila je ove nalaze. TUIA je značajno poboljšala IPSS rezultat i Qmax u odnosu na početnu vrijednost, ali u usporedbi s TURP-om, ovo poboljšanje nakon 12 mjeseci bila značajno niža. Prosječna razlika između TURP i TUIA bila je -4,72 odnosno 5,9 ml/s za IPSS skor i Qmax.
Stopa ponovnog liječenja za TUIA viša je nego za TURP (omjer izgleda (OR): 7,44 (2,47-2,43) Ukupna stopa ponovnog liječenja nakon TUIA bila je 19,1% (95% interval pouzdanosti (CI): 18,7-39,7) na temelju 17 nekomparativne studije.
3.3.5.3. prenosivost i sigurnost. Postoperativna retencija urina s prosječnim trajanjem od 1-3 dana opažena je u 13-42% bolesnika; nakon 1 tjedna 90-95% pacijenata ne zahtijeva kateterizaciju. Simptomi punjenja mjehura često se opažaju tijekom prvih 4-6 tjedana. nakon operacije. TUIA je povezana s manje nuspojava u usporedbi s TURP-om, uključujući blagu hematuriju, infekcije mokraćnog sustava, stenoze, urinarnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju i poremećaje ejakulacije (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).
3.3.5.4. praktična razmatranja. Zahvat TUIA može se izvesti kao jednodnevni zahvat u lokalnoj anesteziji ili uz primjenu sedativa. TUIA nije prikladna za prostate > 75 ml ili izoliranu opstrukciju vrata mjehura. Budući da TUIA ne može učinkovito ciljati srednji režanj prostate, nije jasno je li postupak koristan za muškarce s velikim srednjim režnjem.
3.4■ Odabir pacijenata
Odabir terapije ovisi o rezultatima pregleda, sposobnosti terapije da takve rezultate promijeni, preferencijama pojedinog bolesnika, kao i očekivanjima u pogledu brzine nastupa učinka, učinkovitosti, nuspojava, kvalitete života i progresija bolesti (Tablica 5). Treba napomenuti da se opcije terapije mogu kombinirati kako bi se postigle različite učinke.
Promjene načina života, sa ili bez terapije lijekovima, obično su terapija izbora. Slika 2. prikazuje dijagram koji ilustrira izbor terapije u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima i profilima bolesnika.
AŽURIRANO
Tablica 5. Stopa manifestacije učinka i utjecaj na glavne parametre konzervativnog, medikamentoznog ili kirurškog liječenja simptoma donjeg urinarnog trakta u muškaraca*
Liječenje Stopa početka LUTS učinka (IPSS) Uroflowmetrija Veličina prostate Volumen rezidualnog urina Napredovanje bolesti
Konzervativna i terapija lijekovima
Očekivano liječenje, promjene načina života Mjeseci + (-1,3 do -5,7 bodova) - - - ?
Antagonisti sc-adrenergičkih receptora Dani ++ (-31 do -48,2%) ++ (+1,4 do +3,2 ml/s) - -/+ (-17 do -39%) + ++ (simptomi)
Inhibitori 5a-reduktaze Mjeseci + (-13,3 do -38,6%) ++ (+1,4 do +2,2 ml/s) + do ++ (-15 do -28%) - +++ (retencija urina)
Antagonisti muskarinskih receptora Tjedni ++ (simptomi skladištenja) (od -35,3 do -54%) - - + (od 0 do +49 ml) ?
PDE5 inhibitori (tadalafil) Dana ++ (-17 do -37%) -/+ - -/+ (+9 do -19 ml) ?
Sc-adrenergički antagonisti plus inhibitori 5a-reduktaze Dani ++ (-38 do -49,7%) ++ (+2,3 do 3,8 ml/s) + do ++ (-11, 9 do -27,3%) -/+ ++ + (simptomi + retencija urina)
SC-adrenergički antagonisti plus antagonisti muskarinskih receptora Dana ++ (od -31,8 do -66,4%) ++ - ?
Kirurško liječenje nakon uklanjanja katetera
TURP-TUIP sati ++++ (-63 do -88%) ++++ (+6,9 do 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++
Otvorena prostatektomija Sati ++++ (-62 do -86%) ++++ (+7,0 do +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (od -86 do -98% ) ++++
Tjedni TUMT +++ (-40 do -87%) +++ (+2,4 do 8,4 ml/s) ++ (-8,1 do -33,0%) ++ (od -34 do -84,1%) +++
Tjedni TUIA +++ (45 do -56%) +++ (+4,7 do 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml do -22%) ++
Ho1_EP/Ho1_1*P sati ++++ (-66% do -92%) ++++ (+10,9 do 23,0 ml/s) ++++ (-34 do -54% ) ++++ (- 68 do -98%) ++++
CTE/Green Laser Days +++ (-31 do -75%) +++ (+4,7 do 14,9 ml/s) +++ (-44 do -63%) +++ ( -57 do -91%) +++
Diodni laser Sat +++ (-55 do -84,3%) +++ (+5,1 do 13,7 ml/s) +++ (-30,3 do -58,1%) Smanjenje prema PSA +++ (od -58,1 do - 87,7%) +++
Tulij laser: TIiUaR, TIiUaRR i TIiUER Sati +++ (-63 do 85,4%) +++ (12,8 do 18,7 ml/s) +++ (-35,7 do -88 %) Smanjenje prema PSA +++ (- 72,4 do -94,4%) +++
Stentovi prostate Sati ++ (-10 do -19 bodova) ++ (+3 do 13,1 ml/s) - +++ ?
Bilješka. BTX - botulinum toksin; HoLEP - enukleacija prostate holmij laserom; HoLRP - resekcija prostate holmij laserom; IPSS - Međunarodna ljestvica simptoma prostate; KTP - zelena laserska vaporizacija na bazi kalij - titanil - fosfata; LUTS - simptomi iz donjeg urinarnog trakta; PDE5 inhibitor - inhibitor fosfodiesteraze tipa 5; PSA - antigen specifičan za prostatu; PVR - volumen rezidualnog urina; Qmax - maksimalni protok; ThuVaP - vaporizacija prostate laserom na bazi tulij - itrij - aluminij - granat (Tm: YAG); ThuVaRP - Tm:YAG vaporektomija; ThuVEP - Tm:YAG vapoenukleacija; TUMT - transuretralna mikrovalna terapija; TUIA - transuretralna ablacija iglom; TUIP - tarnuretralna disekcija prostate; TURP - transuretralna resekcija prostate. - Nema utjecaja. + - Jednostavan utjecaj. ++ - Umjeren utjecaj. +++ - Jak utjecaj, mm - Vrlo jak utjecaj. ? - Nepoznato.
* Treba napomenuti da ispitivanja terapije lijekovima obično koriste podatke nakon uvodne faze kao osnovu, dok invazivna terapija ne.
Kirurško liječenje obično je potrebno samo ako pacijent ima rekurentnu ili refraktornu urinarnu retenciju, inkontinenciju zbog prelijevanja mokraćnog mjehura, rekurentne IMS, kamence ili divertikule u mokraćnom mjehuru, makroskopsku hematuriju otpornu na terapiju s BHP ili dilataciju gornjeg urinarnog trakta s BHP. popraćeno ili ne praćeno bubrežnim poremećajem neuspjeh (apsolutne indikacije za operaciju, potreba za kirurškom intervencijom). Osim toga, pacijentima je obično potrebno kirurško liječenje u slučaju nedovoljnog ublažavanja LUTS-a ili smanjenja volumena rezidualnog urina nakon konzervativne ili medikamentozne terapije (relativne indikacije za operaciju). Izbor kirurške metode ovisi o veličini prostate, bolesnikovim komorbiditetima, sposobnosti podnošenja anestezije, pacijentovoj sklonosti, spremnosti da tolerira nuspojave povezane s operacijom, prisutnosti operacije.
logična oprema u klinici i iskustvo kirurga u ovom području. Algoritam za odabir kirurške metode liječenja prikazan je na slici 3.
3.5. Praćenje
Bolesnike koji odaberu praćenje treba ponovno procijeniti nakon 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje, osim ako se simptomi ne pogoršaju ili se razvije apsolutna indikacija za operaciju.
Bolesnike koji primaju α1-blokatore, antagoniste muskarinskih receptora ili kombiniranu terapiju s α1-blokatorima i 5-AM ili antagonistima muskarinskih receptora treba pregledati nakon 4-6 tjedana. nakon početka uzimanja lijekova kako bi se utvrdio odgovor na terapiju. Ako pacijent pokaže poboljšanje simptoma u nedostatku uznemirujućih nuspojava, terapija lijekom se može nastaviti. Pacijenti trebaju
Odluka o terapiji ovisi o nalazu inicijalnog pregleda (0). Odsutnost ("Ne") ili prisutnost ("Da") bolesti označeni su kružićima (o). Treba napomenuti da preferencije pacijenata mogu dovesti do promjena u odlukama o liječenju. PDE5 = fosfodiesteraza tipa 5
Pacijente koji primaju 5-AM treba pregledati nakon 12 tjedana. - 6 mjeseci odrediti odgovor na terapiju i nuspojave. Muškarce koji uzimaju 5-AM treba redovito pratiti serijskim PSA testovima ako je očekivani životni vijek > 10 godina i dijagnoza raka prostate može promijeniti pristup terapiji. Nakon 6 mjeseci potrebno je odrediti novu početnu razinu PSA, treba zabilježiti samo potvrđeni porast koncentracije PSA tijekom terapije 5 ujutro.
U bolesnika koji primaju desmopresin koncentraciju natrija u krvi potrebno je mjeriti 3. i 7. dana, a također i nakon 1 mjeseca. a zatim svaka 3 mjeseca. pod uvjetom da je
unos natrija ostaje unutar normalnog raspona. Nakon povećanja doze lijeka, trebali biste ponovno započeti s rasporedom pregleda.
Pacijente nakon operacije prostate treba pregledati nakon 4-6 tjedana. nakon uklanjanja katetera kako bi se procijenio odgovor na terapiju i nuspojave. Ako pacijent pokazuje poboljšanje simptoma i nema nuspojava, daljnje testiranje nije potrebno.
Ovaj vodič usmjeren na simptome pruža praktične smjernice za liječenje muškaraca s LUTS-om. Puna verzija dostupna je na internetu (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^
Kompletan popis literature možete zatražiti od uredništva.
Slika 3. Algoritam za liječenje uznemirujućih simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) otpornih na terapiju lijekovima ili kada postoji apsolutna indikacija za operaciju (npr. retencija urina, rekurentne infekcije mokraćnog sustava, kamenci u mokraćnom mjehuru ili divertikuli otporni na makroskopsku hematuriju ili dilatacija gornjeg urinarnog trakta zbog benigne opstrukcije prostate (BPH), sa ili bez zatajenja bubrega)
(1) Moderni standard/Glavni izbor. Alternativne terapije navedene su abecednim redom.
Treba napomenuti da je ovaj režim stratificiran prema sposobnosti pacijenta da podnese anesteziju, riziku od kardiovaskularnih događaja i veličini prostate; međutim, izbor kirurške metode također ovisi o preferencijama pacijenta, spremnosti da tolerira nuspojave povezane s operacijom, dostupnosti kirurške opreme i iskustvu kirurga na terenu. HoLEP - enukleacija prostate holmij laserom; laserska vaporizacija uključuje vaporizaciju zelenim tulijem i diodnim laserima; laserska enukleacija uključuje enukleaciju holmij i tulij laserom; TUIP - transuretralna disekcija prostate; TUMT - transuretralna mikrovalna terapija; TUIA - transuretralna iglena ablacija prostate; TURP - transuretralna resekcija prostate (monopolarna ili bipolarna)
Cialis® 5 mg
KRATKE UPUTE ZA UPOTREBU CIALISA 5 MG
Trgovački naziv lijeka: Ciapis* Međunarodni (nezaštićeni) naziv: Tadalafil. Oblik doziranja: Tablete, obložene filmom.
Farmakoterapijska skupina: Liječenje erektilne disfunkcije, PDE-5 inhibitor. Indikacije za uporabu: Erektilna disfunkcija. Simptomi donjeg urinarnog trakta u bolesnika s benignom hiperplazijom prostate. Erektilna disfunkcija u bolesnika sa simptomima donjeg urinarnog trakta povezanim s benignom hiperplazijom prostate
Kontraindikacije: Preosjetljivost na tadapafil ili bilo koju tvar koja je dio lijeka; U slučaju uzimanja lijekova koji sadrže organske nitrate; Primjena kod osoba mlađih od 18 godina; Prisutnost kontraindikacija za seksualnu aktivnost u bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava: infarkt miokarda u posljednjih 90 dana, nestabilna angina pektoris, pojava napada angine tijekom spolnog odnosa, kronično zatajenje srca II-IV klase prema NYHA klasifikaciji, nekontrolirane aritmije, arterijska hipotenzija (pritisak manji od 90/50 mm Hg), nekontrolirana arterijska hipertenzija, ishemijski moždani udar u posljednjih 6 mjeseci; Gubitak vida zbog nearterijske prednje ishemijske optičke neuropatije (bez obzira na povezanost s unosom inhibitora PDE-5); Istovremena primjena doksazosina, kao i lijekova za liječenje erektilne disfunkcije; Često (više od 2 puta tjedno) koristiti u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml / min); Nedostatak laktaze, intolerancija na laktozu, malapsorpcija glukoze-galaktoze.
Doziranje i način primjene: Za oralnu primjenu. Koristite Cialis? za erektilnu disfunkciju (ED). Za bolesnike s čestom spolnom aktivnošću (više od dva puta tjedno): preporučena učestalost primjene je dnevno, jednom dnevno, 5 mg, u isto vrijeme,
bez obzira na unos hrane. Dnevna doza može se smanjiti na 2,5 mg ovisno o individualnoj osjetljivosti. Za bolesnike s rjeđom spolnom aktivnošću (manje od dva puta tjedno): preporuča se propisivanje Cialisa® u dozi od 20 mg, neposredno prije spolne aktivnosti, prema uputama za medicinsku uporabu lijeka. Maksimalna dnevna doza Cialisa® je 20 mg. Koristite Cialis? prema indikaciji BHP ili ED/BHP. Preporučena doza Cialisa® kada se koristi jednom dnevno je 5 mg; lijek treba uzimati približno u isto doba dana, bez obzira na vrijeme spolne aktivnosti. Trajanje liječenja određuje liječnik pojedinačno. U bolesnika s blagim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina od 51 do 80 ml / min) i umjerenim zatajenjem (klirens kreatinina od 31 do 50 ml / min), prilagodba doze nije potrebna. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.
Nuspojave: Najčešće nuspojave u bolesnika s erektilnom disfunkcijom su glavobolja i dispepsija, te bolovi u leđima, mijalgija, crvenilo lica, začepljenost nosa.
Najčešće nuspojave u bolesnika s ED/BPH
su glavobolja i dispepsija, bolovi u ekstremitetima, gastroezofagealni refluks, mialgija. Oblik otpuštanja: Filmom obložene tablete, 2,5 mg, 5 mg. 14 tableta u blisteru koji se sastoji od laminirane aluminijske folije i PVC/PE/PCTFE filma. 1 ili 2 blistera zajedno s uputama za uporabu stavljaju se u kartonsku kutiju.
Za potpunu informaciju pogledajte uputu za medicinsku uporabu lijeka Cialis!® 5 mg
Smjernice Europskog urološkog udruženja o prijapizmu
Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.
Izvor
- Odjel za urologiju, Sveučilište Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italija.
- Odjel za urologiju, St. James University Hospital, Leeds, UK.
- Sveučilište Versailles Saint Quentin en Yvelines, Garches, Francuska, Neurologija-Urologija-Andrologija, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Bolnica Raymond Poincaré, Garches, Francuska
- Sveučilište Aristotel u Solunu, Centar za seksualno i reproduktivno zdravlje i 2. odjel za urologiju, Solun, Grčka.
- Odjel za urologiju, bolnica Sanitas La Zarzuela, Madrid, Španjolska.
- Jedinica za neurourologiju, Rambam Healthcare Campus i Medicinski fakultet Rappaport, Technion-IIT, Haifa, Izrael.
- Odjel za urologiju, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Bruxelles, Belgija.
- 2. odjel za urologiju, Aristotelovo sveučilište u Solunu, Solun, Grčka. Elektronička adresa: [e-mail zaštićen].
Prijapizam se definira kao erekcija penisa koja traje nakon seksualne stimulacije ili nije povezana s njom. Može se podijeliti na ishemijsku (nizak odljev), arterijsku (visok dotok) ili intermitentnu (rekurentnu ili povremenu).
Cilj
Razviti smjernice za dijagnostiku i liječenje prijapizma.
Baza dokaza
Sustavno pretraživanje literature o epidemiologiji, dijagnostici i liječenju prijapizma. Članci s najvećim brojem dokaza odabrani su kao temelj ovih preporuka.
Sinteza dokaza
Ishemijski prijapizam je obično idiopatski i najčešći oblik. Arterijski prijapizam se obično javlja nakon tupe ozljede perineuma. Anamneza je temelj dijagnoze i pomaže u određivanju patogeneze. Za potvrdu kliničkih podataka koriste se laboratorijske studije.
Ishemijski prijapizam hitan je medicinski slučaj. Intervenciju treba započeti unutar 4 do 6 sati, uključujući dekompresiju kavernoznih tijela aspiracijom i intrakavernoznim injekcijama simpatomimetika (npr. fenilefrina). Kirurško liječenje preporuča se kada konzervativno liječenje ne uspije, iako izbor intervencije još nije jasan. U slučaju produljenog prijapizma treba razmotriti trenutnu ugradnju proteze.
Arterijski prijapizam nije hitan slučaj. Selektivna embolizacija je predloženi modalitet liječenja i ima visoku stopu uspjeha. Intermitentni prijapizam je slabo poznat, a glavni terapijski cilj je spriječiti njegovo ponovno pojavljivanje. To se može postići farmakološki, ali podaci o učinkovitosti su ograničeni.
zaključke
Ove smjernice sažimaju trenutne informacije o prijapizmu. Proširena verzija dostupna je na web stranici Europskog urološkog udruženja (www.uroweb.org/guidelines/).
Sažetak za pacijente
Prijapizam je uporna, često bolna erekcija penisa koja traje više od 4 sata, a nije povezana sa seksualnom stimulacijom. Češći je u bolesnika s anemijom srpastih stanica. Ovaj članak predstavlja skraćene EAU smjernice o prijapizmu temeljene na sustavnom pregledu literature.
Prijapizam se klasificira kao ishemijski (nizak odljev), arterijski (visok dotok) ili intermitentni (rekurentni). Liječenje ishemijskog prijapizma mora biti brzo kako bi se izbjegao rizik od trajne erektilne disfunkcije. Ovo se ne odnosi na arterijski prijapizam.
Ključne riječi
Arterijski, dijagnostika, EAU principi, ishemija, zdravstveni zahvati, prijapizam, intermitentni, liječenje.
