Euroopan urologialiiton suositukset

15.-19.3.2019 Barcelonassa pidettiin European Association of Urologyn (EAU) 34. vuosikongressi, johon osallistui lääkäreitä yli 120 maasta.

EAU Congress on lääketieteen alan suurin tapahtuma, joka järjestetään vuosittain kokemusten vaihtamiseksi urologien välillä Euroopasta ja ympäri maailmaa. Urologit esittelevät vuosittain alkuperäistä tietoa, vaihtavat ajatuksia urologisista innovaatioista ja levittävät näyttöön perustuvan lääketieteen tietoa kliinisesti ja sosiaalisesti merkittävimmistä urogenitaalialueen sairauksista. Ja tämän alku laskettiin 45 vuotta sitten. Ensimmäinen EAU:n kongressi pidettiin Padovassa (Italia) vuonna 1974, johon osallistui vain 100 lääkäriä. Barcelonan kongressiin vuonna 2019 osallistui noin 15 000 lääkäriä eri puolilta maailmaa, joista lähetettiin noin 4 500 abstraktia, joista noin 1 200 hyväksyttiin raporttien muodossa.

Endoskooppisen urologian ja uusien teknologioiden keskustan johtavat asiantuntijat ja työntekijät osallistuivat tähän merkittävään tapahtumaan. Keskuksen päällikkö, Pietarin valtion budjettilaitoksen ylilääkäri St. Luken kliinisen sairaalan päällikkö, MD Popov Sergey Valerievich piti videoesityksen "Intraparenkymaalisen munuaisen kasvaimen laparoskooppinen resektio lämpimän iskemian tilassa".

Tämä teksti perustuu European Association of Urology (EAU) 2014 ohjeiden koko tekstiversioon.

EAU-ryhmä kehitti näyttöön perustuvat ohjeet RCC:n hoitoon auttaakseen urologeja arvioimaan lähestymistapoja tämän patologian hoitoon ja soveltamaan näitä suosituksia kliiniseen käytäntöön. RCC:tä koskevat julkaisut ovat pääosin retrospektiivisia ja sisältävät suurimpia monikeskustutkimuksia ja muita kvalitatiivisia kontrollikokeita. SISÄÄN viime vuodet on tehty suuri määrä satunnaistettuja tutkimuksia, jotka koskivat pääasiassa metastasoituneen RCC:n lääketieteellistä hoitoa, mikä on mahdollistanut suositusten laatimisen tietoihin perustuen suurella varmuudella.

Tiedoille määriteltiin mahdollisuuksien mukaan asianmukainen todisteiden taso (LE) ja suositusaste (SR) (taulukot 1, 2).

Epidemiologia ja etiologia

RCC muodostaa 2-3 % kaikista korkean esiintyvyyden kasvaimista länsimaissa. Kahden viime vuosikymmenen aikana RCC:n ilmaantuvuus on lisääntynyt vuosittain keskimäärin 2 % sekä Euroopassa että maailmanlaajuisesti. Vuonna 2012 vuonna Euroopan unioni tähän tautiin liittyi 84 400 uutta RCC-tapausta ja 34 700 kuolemaa. Euroopassa 1990-luvun alkuun asti. yleinen kuolleisuus RCC:hen nousi, sitten se vakiintui tai alkoi laskea.

RCC muodostaa noin 90 % kaikista pahanlaatuisista munuaiskaumoreista, joilla on spesifisiä patohistologisia ja geneettisiä ominaisuuksia. Miehillä ilmaantuvuus on 1,5 kertaa suurempi kuin naisten keskuudessa. Huippu ilmaantuvuus osuu 60-70 vuoden ikään. Etiologisia tekijöitä ovat tupakointi, liikalihavuus ja korkea verenpaine. Ensimmäisen asteen sukulaisilla esiintynyt munuaissyöpä (RC) liittyy myös lisääntyneeseen munuaissyöpäriskiin. Ruokavalion ja karsinogeeneille altistumisen merkitystä RP:n kehittymisessä ei ole todistettu. Kohtuullinen alkoholinkäyttö toistaiseksi tuntemattomista syistä voi olla ehkäisevä vaikutus.

Kuvantamistekniikoiden laaja käyttö, kuten ultraäänitutkimus(ultraääni) ja tietokonetomografia (CT) ovat johtaneet satunnaisesti havaittujen kasvainten määrän kasvuun, jotka ovat enimmäkseen pienempiä ja alemmassa vaiheessa.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että tupakointi, liikalihavuus ja verenpainetauti ovat vahvistettuja riskitekijöitä (LE: 2a). Tupakoinnin lopettamista ja liikalihavuutta tulisi pitää RCC:n (SR B) ensisijaisena ehkäisynä.

Diagnoosi ja lavastus
Klinikka

Monet munuaismassat pysyvät oireettomana taudin myöhemmissä vaiheissa. Tällä hetkellä yli 50 % kaikista RCC-tapauksista löydetään sattumalta potilaiden arvioinnin aikana muiden vatsaontelon sairauksien varalta (LE: 3). Klassinen kliinisten oireiden triadi (kylkikipu, karkea hematuria ja käsin kosketeltava vatsan massa) on nykyään harvinainen (6–10 %) ja korreloi aggressiivisen histologian ja pitkälle edenneen taudin kanssa (LE: 3). Jopa 30 %:lla potilaista, joilla on RCC:n kliinisiä oireita, voi esiintyä paraneoplastisia oireyhtymiä, kuten kohonnutta verenpainetta, kakeksiaa, painon laskua, kuumetta, neuromyopatiaa, amyloidoosia, kohonnutta punasolujen sedimentaatiota (ESR), anemiaa, epänormaalia maksan toimintaa, polysytemiaa ja hyperkalsemiaa (LE: 4). Joillakin potilailla on myös metastaattisen taudin oireita, kuten luukipua tai jatkuvaa yskää, sekä kliinisiä oireita (LE: 3).

Jos vatsaontelossa on tunnusteltavissa oleva kasvain, tunnustettavissa olevat kohdunkaulan imusolmukkeet, jatkuva varicocele ja molemminpuolinen turvotus alaraajoissa potilaille näytetään tarkempi säteilytutkimus.

Laboratoriodiagnostiikka

Useimmin mitattuja laboratorioparametreja ovat seerumin kreatiniini, glomerulusten suodatusnopeus (GFR), täydellinen verenkuva, ESR, maksan toimintakokeet, alkalinen fosfataasi, laktaattidehydrogenaasi (LDH) ja korjattu seerumin kalsium, koagulogrammi ja virtsaanalyysi (LE: 4). Jos munuaisen keruujärjestelmän ontelon vieressä tai siihen avautuvia keskushermosasoja on, tulee virtsan sytologia ja mahdollisesti ylempien teiden endoskopia suorittaa uroteelisyövän poissulkemiseksi (LE: 4).

Erikseen molemminpuolinen munuaisten toiminta tulee arvioida käyttämällä nefroskintigrafiaa seuraavissa tilanteissa (LE: 2b): jos munuaisten toiminta on heikentynyt, mistä on osoituksena seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu tai merkittävästi alentunut GFR; jos on olemassa riski munuaisten toiminnan merkittävästä heikkenemisestä hoidon aikana (yhden munuaisen kasvain, molempien munuaisten kasvainleesio perinnöllisissä syöpämuodoissa).

Nefroskintigrafia on tärkeä myös potilailla, joilla on riski munuaisten toiminnan heikkenemisestä tulevaisuudessa johtuen liitännäissairauksista, kuten diabetes, vaikea verenpainetauti, krooninen pyelonefriitti, renovaskulaarinen sairaus, munuaiskivitauti tai monirakkulainen munuaissairaus.

Säteilydiagnostiikka

Suurin osa munuaisten kasvaimista havaitaan ultraäänellä tai CT:llä jostain muusta syystä (LE: 3). Kuvantamisen avulla voidaan erottaa kiinteät ja kystiset munuaismassat. Kiinteille munuaismassoille tärkein pahanlaatuisten kasvainten erokriteeri on kontrastin tehostaminen (LE: 3). Perinteisesti ultraääntä, CT:tä tai magneettikuvausta (MRI) on käytetty munuaismassan tunnistamiseen ja karakterisointiin. Varjoaineella tehostettu ultraääni voi olla hyödyllinen potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ja joilla on suhteellisia vasta-aiheita varjoaineiden käytölle, joilla on monimutkaisia ​​kystisiä kasvaimia, sekä munuaisten periferian verisuonisairauksien, kuten infarktin ja munuaiskuoren nekroosin, erotusdiagnoosissa (LE: 3).

Kuvaus CT:llä tai MRI:llä

Munuaisten massojen karakterisointiin käytetään CT:tä tai MRI:tä, ja kuvat on otettava sekä ennen suonensisäistä antoa että sen jälkeen. varjoaine kontrastin havaitsemiseksi. TT-kuvissa kontrasti munuaisten kasvaimissa määritetään vertaamalla kontrastia Housefieldin asteikolla (asteikon HU yksiköissä) ennen ja jälkeen varjoaineinjektion. 15 HU:n kontrastin muutos on vahva todiste parantumisesta (LE: 3). Voi olla äärimmäisen vaikeaa erottaa onkosytooma ja rasvaton angiomyolipoma (AML) pahanlaatuisuudesta TT- tai MRI-kuvauksessa (LE: 3).

Vatsan CT voi diagnosoida RCC:n ja antaa tietoa kontralateraalisen munuaisen rakenteesta ja toiminnasta (LE: 3), primaarisen kasvaimen laajentumisesta munuaisen ulkopuolelle, laskimojärjestelmän osallistumisesta, alueellisten imusolmukkeiden suurenemisesta sekä lisämunuaisten ja maksan tilasta (LE: 3). Varjoaineella tehostettua vatsan verisuonten TT-angiografiaa käytetään arvioimaan munuaisten verenkiertoa (erityisesti suunniteltaessa munuaisresektiota).

Jos CT-tiedot ovat epävarmoja, voit turvautua MRI-tutkimukseen ja saada Lisäinformaatio koskien kontrastin tehostumisen, pahanlaatuisten kasvainten paikallisen leviämisen ja laskimojärjestelmän osallistumisasteen havaitsemista (LE: 3). MRI on tarkoitettu myös potilaille, jotka ovat allergisia varjoaineille ja raskaana oleville naisille, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa (LE: 3).

Munuaisten arteriografialla ja kavografialla on rajalliset käyttöaiheet, ja niitä käytetään lisädiagnostiikkatyökaluina valikoiduilla munuaisvaltimotautipotilailla (LE: 3). Potilailla, joilla on pienintäkään merkkejä heikentyneestä munuaisten toiminnasta, tulee harkita isotooppirenografiaa ja täydellistä munuaisten toiminnan arviointia (LE: 2a). Tällä hetkellä positroniemissiotomografia (PET) ei ole vakiokuvausmenetelmä (LE: 3).

Elinten CT rinnassa on tarkin menetelmä keuhkojen etäpesäkkeiden havaitsemiseen (LE: 3). Jos TT:tä ei ole saatavilla keuhkojen etäpesäkkeiden havaitsemiseksi, on tehtävä rintakehän röntgenkuvaus. Useimmilla luu- ja aivoetäpesäkkeillä on jonkinlainen kliininen ilmentymä diagnoosin ajankohtana, joten rutiininomaisia ​​luuston skannauksia ja aivojen TT:tä ei yleensä tarvita (LE: 3).

Bosnialainen munuaisten kystisten kasvainten luokitus

Bosniak-luokitusta käytetään arvioimaan munuaisten kystisiä kasvaimia niiden esiintymisen perusteella TT-kuvissa maligniteetin riskin ennustamiseksi (taulukko 3) (LE: 3).

Munuaisbiopsia

Munuaiskasvainten perkutaanista biopsiaa käytetään yleisemmin radiologisesti määrittelemättömien munuaiskasvainten histologiseen vahvistamiseen, potilaiden valintaan seurantaan, diagnoosin tarkistamiseen ennen ablatiivisia hoitoja ja systeemiseen hoitoon potilailla, joilla on metastaattinen RC (LE: 3). Munuaiskasvaimen perkutaaninen biopsia voidaan tehdä joko lyöntibiopsialla tai hienoneulabiopsialla. Koska TT:llä tai MRI:llä havaitaan suuri prosenttiosuus munuaiskasvaimia (johon liittyy varjoaineen kertymistä), preoperatiivista munuaisbiopsiaa ei suositella potilaille, joilla on korkea elinajanodote (LE: 4).

Useimmat munuaiskasvaimen biopsiat tehdään paikallispuudutuksessa (LE: 3). Kasvaimen sijainnista riippuen biopsia tehdään ultraääni- tai CT-ohjauksessa (LE: 2b). Biopsiaa varten käytetään 18 gaugen neulaa, jotta saadaan riittävästi materiaalia histologiseen tutkimukseen (LE: 2b). Kasvainsolujen leviämisen estämiseksi biopsian aikana jälkimmäinen tulee suorittaa erityisen kanyylin kautta (koaksiaalinen biopsiamenetelmä) (LE: 3). Vähintään 2 kudosfragmenttia (kokonainen, pituus > 10 mm) on saatava. Nekroottisen kudoksen hankkimista tulee myös välttää menetelmän diagnostisen arvon lisäämiseksi (LE: 4), jota varten biopsia tulee ottaa perifeeriseltä alueelta (LE: 2b).

Munuaiskasvaimen perkutaanisella biopsialla on alhainen sairastuvuus. Yleisimmät komplikaatiot ovat hematuria ja subkapsulaariset tai pararenaaliset hematoomat. Yleensä verenvuoto ei ole kliinisesti merkittävää (0,0-1,4 %) ja rajoittuu useimmiten munuaisiin. Munuaiskasvaimen neulabiopsialla on suurempi diagnostinen arvo, koska sen avulla voidaan määrittää sen histologinen rakenne ja pahanlaatuisuusaste verrattuna hienoneulaiseen biopsiaan (LE: 2b). Suuri kasvaimen koko ja kiinteä komponentti ennustavat neulabiopsiaa (LE: 2b). Munuaisbiopsian diagnostinen arvo on 78-97 %, spesifisyys 98-100 % ja herkkyys 86-100 % (LE: 2b). Jos biopsia on negatiivinen, mutta jos röntgenkuvassa epäillään pahanlaatuisuutta, biopsiaa tai leikkausta tulee harkita (LE: 4). Kasvaimen erilaistumisasteen arviointi biopsiatietojen perusteella on vaikea tehtävä. Furmanin luokitus on rajallinen (43-75 %), mutta sitä voidaan parantaa käyttämällä yksinkertaistettua kaksitasoista järjestelmää (korkea vs. matala laatu) (LE: 2b). Biopsialla on alhainen diagnostinen arvo kystisille munuaiskasvaimille, eikä sitä voida suositella näissä tapauksissa, jos kiinteää komponenttia ei ole (Bosnialainen kystaluokitus - IV) (LE: 2b). Hienon neulabiopsian ja neulabiopsian yhdistelmä soveltuu monimutkaisiin kystisiin leesioihin (LE: 3).

Histologinen diagnoosi

Munuaisten kasvaimet sisältävät laajan valikoiman histologisia muotoja, jotka WHO kuvaili vuonna 2004 ja joita Kansainvälisen urologisen patologian seuran (ISUP) Vancouver Classification on muuttanut. Kliinisestä näkökulmasta RCC:n 3 päähistologista alatyyppiä ovat tärkeitä: kirkassoluinen, papillaarinen (tyypit I ja II) ja kromofobi (taulukko 4).

Kaikissa RCC:n histologisissa alatyypeissä ennuste huononee vaiheen ja histologisen asteen mukaan (taulukot 5, 6).

Jokaisen RCC:n histologisen alatyypin viiden vuoden kokonaiseloonjäämisessä (OS) on tapahtunut 49 prosentin parannus vuodesta 2006 lähtien, mikä näyttää liittyvän RCC:n varhaiseen havaitsemiseen ja tyrosiinikinaasin estäjien antamiseen. Sarkooman kaltaiset muutokset ovat ominaisia ​​kaikille RCC:n histologisille alatyypeille ja vastaavat kasvaimen suurta pahanlaatuisuutta ja aggressiivisuutta.

Tyhjennä solun RCC

Makroskooppisesti kapseli yleensä puuttuu. Suuressa kasvaimessa voi olla infiltratiivista kasvua. Leikkauspinta on kullankeltainen, ja siinä on verenvuotoja ja nekroosia. Yleensä käytetään Furman-luokitusta. Sen määrää kromosomin 3p spesifinen deleetio ja mutaatio von Hippel-Lindau (VHL) -geenissä, joka sijaitsee kromosomissa 3p25. Potilailla, joilla on kirkassoluinen RCC, on huonompi ennuste kuin potilailla, joilla on papillaarinen ja kromofobinen RCC. Viiden vuoden syöpäspesifinen eloonjääminen (RSV) on 91 %, 74 %, 67 % ja 32 % potilailla, joilla on kliininen vaihe T1, T2, T3 ja T4 (potilaat, joita hoidettiin vuosina 1987-1998). Kirkkaan solun RCC:n indolentilla variantilla on monilokulaarinen kystinen rakenne ja se muodostaa 4 % kaikista kirkkaiden solujen RCC-varianteista.

Papillaarinen RCC

Papillaarinen RCC koostuu makroskooppisesti pseudokapseleista keltaisista tai Ruskea pehmeällä koostumuksella. Pysyvimmät geneettiset muutokset ovat kromosomien 7 ja 17 trisomia ja Y-kromosomin menetys. Papillaarinen RCC on heterogeeninen ja koostuu 3 alatyypistä: 2 päätyypistä (1 ja 2) ja kolmas - onkosyyttinen karsinooma. Kirkkaaseen soluun verrattuna papillaarisessa RCC:ssä on enemmän korkeatasoinen elinrajoitetut kasvaimet - kliininen vaihe pT1-2N0M0 (74,9 % vs. 62,9 %) ja korkea 5 vuoden RSV-taso (85,1 % vs. 76,9 %). Tyypin 2 papillaarisen RCC:n ennuste on huonompi kuin tyypin 1 (2,16 vs 3,28). Eksofyyttinen kasvu, pseudonekroottiset muutokset ja pseudokapselit ovat tyypillisiä tyypin 1 papillaarisen RCC:n piirteitä. Pseudokapselit ja laajat nekroottiset muutokset johtavat pallomaisen kasvaimen ilmestymiseen munuaisten ulkopuoliselle alueelle. Kasvaimet, joilla on massiivinen nekroosi, ovat hauraita ja alttiita spontaanille repeämiselle ja repeämiselle minimaalisella traumalla, jota seuraa retroperitoneaalisen verenvuodon kehittyminen. Tyypin 1 papillaarisen RCC:n hyvin kehittynyt pseudokapseli ei repeä nekroosista huolimatta. Varjoaineen jälkeisissä TT-kuvauksissa nekroosipesäkkeet näyttävät kaikunegatiivisilta kasvaimen keskiosassa, sen kudoksen ympäröimänä, joka kerää varjoainetta TT:hen.

Kromofobinen RCC

Makroskooppisesti kromofobinen RCC on vaaleanruskea, suhteellisen tasainen ja sitkeä, rajoitettu massa, josta puuttuu kapseli. Vuonna 2010 Furmanin luokituksen sijaan G.P. Paner et ai. Geneettisesti tunnusomaista 2, 10, 13, 17 ja 21 kromosomin menetys. Tämän tyyppiselle RCC:lle on ominaista suhteellisen suotuisa ennuste, 5 vuoden relapse-free survival (RFS) (89,3 %) ja RSV (93,0 %) sekä 10 vuoden RSV (88,9 %).

Johtopäätös

Monilla RCC-potilailla on edelleen kliinisiä oireita, kuten palpoitavia massoja, hematuriaa, paraneoplastisia ja metastaattisia oireyhtymiä (LE: 3). RCC:n tarkka määritys vatsan ja rintakehän TT:llä tai MRI:llä on pakollinen (LE: 3). CT on herkin menetelmä keuhkojen etäpesäkkeiden havaitsemiseen. Jos TT:tä ei ole tehty, on tehtävä rintakehän röntgenkuvaus. Luuston luuston skannaus ja aivojen TT-kuvaus erityisten kliinisten indikaatioiden puuttuessa eivät ole perusteltuja.

Yhä useammin munuaiskasvaimen perkutaanista biopsiaa käytetään diagnosoinnissa: radiografisesti määrittelemättömien munuaiskasvainten histologiseen vahvistamiseen, potilaiden valinnassa seuranta- ja ablatiiviseen hoitoon, systeemiseen hoitoon potilailla, joilla on metastaattinen RCC (mRCC).

Vatsan TT:tä ja MRI:tä varjoaineella suositellaan RCC-potilaiden seurantaan, ja ne ovat vastaavia menetelmiä vaiheittaiseen ja diagnoosiin (SR B). Vatsan CT ja magneettikuvaus kontrastilla ovat sopivimmat kuvantamismenetelmät RP:n karakterisointiin ja preoperatiiviseen stagingiin (SR C). Rintakehän TT:tä suositellaan keuhkojen ja välikarsinavaurion (SR C) määrittämiseksi. Luuskintigrafiaa ei yleensä suositella (CP C). Munuaisbiopsiaa suositellaan ennen ablatiivisia hoitoja ja systeemistä hoitoa potilaille, joilla ei ole samanaikaisia ​​sairauksia (SR C). Perkutaanista munuaisbiopsiaa suositellaan potilaille, jotka tarvitsevat aktiivista seurantaa (CP C), ja se tulee tehdä koaksiaalista menetelmää (CP C) käyttäen.

Luokittelu ja ennustetekijät

Luokittelu

RCC:n yleisesti hyväksytty vaiheistusjärjestelmä on TNM-luokitus, jota suositellaan käytettäväksi kliinisessä ja tieteellisessä työssä. Uusin TNM-luokitus julkaistiin vuonna 2010 (taulukko 7). TNM-luokituksen ennustearvo on vahvistettu yksi- ja monikeskustutkimuksilla. Joitakin epävarmuustekijöitä kuitenkin on edelleen: T1-kasvainten alajoukossa resektio (4 cm) ei ehkä ole paras vaihtoehto paikalliselle syövälle; kliinisen vaiheen T2 kasvainten koon merkitys on kyseenalaistettu; TNM-luokituksen vuoden 2002 versio merkitsi kasvaimet, jotka tunkeutuivat munuaisontelokudokseen, kliiniseen vaiheeseen pT3a. Kertyneen tiedon perusteella voidaan kuitenkin olettaa, että ennuste kasvaimen invaasiolle munuaisonteloon on huonompi kuin perirenaaliseen rasvakudokseen, ja siksi tällaisia ​​kasvaimia ei pitäisi sisällyttää pT3a-vaiheen ryhmään (LE: 3); jotkin TNM-luokituksen alajaot (pT2b, pT3a, pT3c ja pT4) voivat olla päällekkäisiä; N1-N2-alaosion tarkkuus kyseenalaistui (LE: 3); Kategorian M määrittämiseksi RP-potilailla on suoritettava perusteellinen ennen leikkausta instrumentaalinen tutkimus, mukaan lukien rintakehän ja vatsan TT-kuvaus (LE: 4).

Ennustetekijöitä ovat anatomiset, histologiset, kliiniset ja molekyyliset tekijät.

Anatomisiin tekijöihin kuuluvat kasvaimen koko, laskimoinvaasio, munuaiskapselin tunkeutuminen, lisämunuaisen osallistuminen, imusolmukkeiden osallistuminen ja etäpesäkkeiden esiintyminen. Nämä tekijät on yhdistetty yleisesti hyväksyttyyn TNM-luokitukseen (taulukot 7, 8).

Munuaisten kasvainten anatomisen luokitusjärjestelmän käyttö mahdollistaa elintä säästävien leikkausten (CA) ja ablatiivisten hoitojen mahdollisen sairastuvuuden objektiivisen ennustamisen, antaa tietoa hoidon suunnittelusta, potilaiden neuvontaa ja oikeanlaista tuumorin resektio- ja ablatiivisten hoitojen vertailua. Valittaessa kuitenkin paras tapa Hoidon anatomiset ominaisuudet tulee aina ottaa huomioon potilaan ja kirurgin kokemuksen yhteydessä.

Histologisiin tekijöihin kuuluvat Furmanin solujen erilaistumisaste, RCC-alatyyppi, sarkomaattiset ominaisuudet, pienten verisuonten invaasio, tuumorinekroosi ja keräysjärjestelmän tunkeutuminen. Furmanin arvosana on RCC:n hyväksytty histologinen luokitusjärjestelmä. Viime aikoina on esitetty, että yksinkertaistettu 2- tai 3-tasoinen Furman-luokitus voi olla yhtä tarkka kuin klassinen 4-tasoinen järjestelmä (LE: 3).

WHO:n luokituksen mukaan RCC:llä on 3 päähistologista alatyyppiä, jotka on vahvistettu molekyylitasolla geneettisten ja sytogeneettisten tutkimusten avulla (LE: 2b): kirkas solu - 80-90 %; papillaari - 10-15%; kromofobinen - 4-5%.

Yksimuuttuja-analyysi osoittaa, että potilailla, joilla on kromofobinen syöpä, ennuste on yleensä parempi kuin potilailla, joilla on papillaarinen tai kirkassoluinen RCC (LE: 3).

Papillaarisyöpäpotilaiden joukossa erotettiin 2 prognostisesti erilaista ryhmää: tyyppi 1 - kasvain, jolla on alhainen pahanlaatuinen potentiaali, solut, joilla on kromofiilinen sytoplasma, suotuisa ennuste, ja tyyppi 2 - kasvain, jolla on korkea maligniteettipotentiaali, solut, joilla on eosinofiilinen sytoplasma, suuri alttius metastaaseille (LE: 3). 11.2 Xp -translokaatioon liittyvä RP liittyy huonoon ennusteeseen. Kun ilmaantuvuus on pieni, tämän tyyppistä syöpää tulisi epäillä nuorilla potilailla.

Kliinisiä tekijöitä ovat potilaan yleinen tila, paikalliset oireet, kakeksian aste, anemian vaikeusaste ja verihiutaleiden määrä (LE: 3).

Useita molekyylimarkkereita tutkitaan parhaillaan, mukaan lukien hiilihappoanhydraasi IX (CaIX), verisuonten endoteelin kasvutekijä (VEGF), hypoksiaa indusoiva tekijä (HIF), Ki 67 (proliferaatio), p53, PNEN (fosfataasi- ja tensiinihomologi), E-kadheriini, C-reaktiivinen solu (CD3) ja osteopontiini (CRPLE) Ennen tänään mikään näistä markkereista ei ole kyennyt osoittamaan parannuksia nykyisten ennustejärjestelmien tarkkuudessa, joten niiden käyttöä ei suositella tavallisessa käytännössä.

Viime vuosina leikkauksen jälkeisiä ennustejärjestelmiä ja nomogrammeja, mukaan lukien riippumattomien ennustetekijöiden yhdistelmät, on kehitetty ja testattu potilailla muista lääketieteellisistä keskuksista. Nämä järjestelmät voivat olla tarkempia kuin TNM-luokitus tai Furman-luokitus yksinään eloonjäämisen ennustamisessa (LE: 3). Nomogrammien tärkeä etu on niiden kyky mitata ennusteen tarkkuus, mikä mahdollistaa kaikkien uusien ennusteparametrien objektiivisen arvioinnin. Useita uusia preoperatiivisia nomogrammeja on kehitetty korkealla ennustetarkkuudella. Yleisimmät ennustusjärjestelmät on esitetty taulukossa 9.

Johtopäätös

Potilailla, joilla on RCC, seuraavat parametrit on määriteltävä tärkeiden ennustetietojen saamiseksi: TNM-vaihe, Fuhrman-aste ja WHO:n (2004) histologinen alatyyppi (LE: 2).

On suositeltavaa käyttää nykyaikaista TNM-luokitusta (SR B) sekä RCC:n jakoa histologisiin variantteihin (SR B). Metastaattisessa RCC:ssä suositellaan prognostisten järjestelmien (SR B) käyttöä. Integroitujen ennustejärjestelmien tai nomogrammien käyttöä paikallisen sairauden varalta ei suositella, vaikka nämä järjestelmät voivat olla hyödyllisiä otettaessa potilaita kliinisiin tutkimuksiin (SR C). Molecular prognostic markkerien (CP C) käyttöä jokapäiväisessä käytännössä ei suositella.

Muut munuaiskasvaimet

Yksityiskohtaisten morfologisten tutkimusten tulosten perusteella määritettiin nykyinen munuaisepiteelin kasvainten luokittelu, joka on esitetty WHO:n vuonna 2004 laatimassa monografiassa. ISUP Vancouver -munuaisten kasvainten luokittelu julkaisi vuonna 2013 tarkistetun histopatologisen luokituksen. Tämä luokitus näyttää muodostavan uuden WHO:n luokituksen. Noin 85-90 % kaikista munuaisten pahanlaatuisista kasvaimista on yleisiä kirkassoluisia, papillaarisia ja kromofobisia syöpiä. Loput 10–15 % munuaiskasvaimista sisältävät erilaisia ​​harvinaisia ​​satunnaisia ​​ja familiaalisia karsinoomia sekä ryhmän luokittelemattomia karsinoomia.

Bellini-keräysjärjestelmän syöpä- erittäin harvinainen RCC-tyyppi, joka havaitaan usein taudin kehittymisen myöhäisessä vaiheessa. Jopa 40 %:lla potilaista on etäpesäkkeitä ensimmäisellä esiintymiskerralla, ja useimmat kuolevat 1–3 vuoden kuluessa alkuperäisestä diagnoosista. RSV:n ja kirkkaan solun RCC:n vaarasuhde on 4,49. Tällä hetkellä suurin sarja osoittaa, että etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa diagnoosihetkellä oli 44 %:lla potilaista ja kaukaisia ​​etäpesäkkeitä 32 %:lla. Eloonjäämisaste oli 48 % 5 vuoden kohdalla ja 14 % 10 vuoden kohdalla. Keskimääräinen eloonjäämisaste oli 30 %, vaste kohdennettuun hoitoon oli epätyydyttävä.

Munuaisten medullaarinen karsinooma- tuhoisa pahanlaatuisuus, joka vaikuttaa ensisijaisesti nuoriin mustiin ihmisiin, jotka ovat heterotsygoottisia sirppisoluanemian vuoksi. Viime vuosina on kuitenkin havaittu tämän taudin havaitsemista valkoisilla potilailla sekä latinalaisamerikkalaisilla. Sairaus on keruujärjestelmän karsinooman alatyyppi, hyvin harvinainen ja muodostaa noin 2 % kaikista primaarisista munuaiskasvaimista 10–20-vuotiailla nuorilla. 95 %:lla potilaista havaitaan hoidon aikana etäpesäkkeitä. Mediaani eloonjäämisaika on 5 kuukautta. Yksittäinen kirurginen toimenpide ei riitä, systeemistä hoitoa ei ole määritelty, käytetään erilaisia ​​​​kemoterapia-ohjelmia, kasvain on säteilyherkkä.

Sarkomatoidi RCC- Tämä on RCC eri tyyppiä, joka on muuttunut erittäin erilaistuvaksi syöväksi, mutta sinänsä se ei erotu omaksi histologiseksi lajikkeeksi. Sarkomatoidisten muutosten läsnä ollessa RCC:ssä ennuste huononee. Sarkomatoidisen RCC:n metastaasit liittyvät huonoon vasteeseen systeemiseen hoitoon. Sunitinibihoito johti pieneen määrään positiivisia vasteita hoitoon. Gemsitabiinin ja doksorubisiinin yhdistelmä voi olla vaihtoehto (LE: 3, RG C).

Luokittelematon RCC on diagnostinen luokka, jota käytetään määrittelemään RCC-tyyppi, jota ei voida määrittää mihinkään muuhun RCC-tyyppisille karsinoomille spesifisille luokille.

Multilokulaarinen kystinen RCC- hyvin erilaistunut kirkassoluinen RCC, joka muodostaa jopa 4 % kirurgisesti poistetuista munuaiskaumoreista. Tähän mennessä tämän kasvaimen etäpesäkkeistä ei ole annettu kuvausta. Bosniak-luokituksen mukaan monilokulaarinen kirkassoluinen RCC on tyypin II tai III kystinen kasvain. Bosniakin mukaan samantyyppiset kasvaimet ovat kuitenkin ominaisia ​​munuaisen sekaepiteelistroomakasvaimelle, kystiselle nefroomalle tai monilokulaariselle kystalle (kaikki ne ovat hyvänlaatuisia kasvaimia). Monissa tapauksissa preoperatiivinen biopsia ja leikkauksen sisäinen pakasteleikkaustutkimus eivät anna oikeaa diagnoosia. Onneksi kaikille näille kasvaimille on olemassa sama elintä säästävä leikkausstrategia (LE: 3, RG B).

Hybridi onkosytooma(kromofobi RCC) sisältää munuaisten onkosytooman kromofobi-RCC:n solujen seosta. Se voi esiintyä kolmessa erilaisessa kliinisessä ja patologisessa tilanteessa: satunnainen, johon liittyy munuaisten onkosytoosi tai onkosytomatoos, tai potilailla, joilla on Burt-Hogg-Dubetin oireyhtymä (jolle on ominaista hematoomien esiintyminen iholla ja useat munuaiskasvaimet). Pahanlaatuisuudesta ei saatu tietoja. Potilaita tulee kuitenkin seurata samalla tavalla kuin kromofobisen RCC:n varalta.

Translokaatiokarsinoomat munuaisissa harvinaisia ​​kasvaimia, joita esiintyy nuorilla ja vain 25 %:lla yli 40-vuotiaista. Tämä tyyppi Kasvain koostuu kahdesta alaryhmästä, joihin kuuluu kromosomi 6p21 tai Xp11.2. Molemmilla tyypeillä on korkea pahanlaatuinen potentiaali. Useiden VEGF-kohdennettujen lääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita kliinisessä käytännössä kahta translokaatiokarsinooman alaryhmää vastaan.

Tubulosystinen RCC tyypillistä kaiken ikäisille miehille. On mahdollista, että yhteys papillaariseen RCC:hen, joka usein johtaa kystisen komponentin (Bosnjak III tai IV) kehittymiseen. Kasvaimella on tietty maligniteettipotentiaali, mutta useimmissa tapauksissa (90 %) sen luonne on hidas.

Limaiset tubulus- ja karasolukarsinoomat liittyy Henlen silmukkaan. Useimmat limakalvojen tubulus- ja karasolukarsinoomat käyttäytyvät samalla tavalla kuin matala-asteiset kasvaimet.

Karsinooma, joka liittyy loppuvaiheen munuaissairauteen ja hankittu kystinen sairaus, joka liittyy RCC:hen. Degeneratiiviset kystiset muutokset (hankitut munuaiskystat) ja korkeampi RCC:n esiintyvyys ovat tyypillisiä loppuvaiheen munuaissairauden piirteitä. Hankittuja munuaiskystoja esiintyy lähes 50 prosentissa tapauksista dialyysipotilailla, mutta esiintymistiheys riippuu myös dialyysin kestosta, sukupuolesta (miehillä - 3 kertaa useammin) ja tilan arviointimenetelmässä käytetyistä diagnostisista kriteereistä. Omien munuaisten loppuvaiheen sairauksien esiintyessä RCC:tä löytyy 4 %:lla potilaista. Elinikäinen riski saada RCC:tä näillä potilailla on vähintään 10 kertaa suurempi kuin tavallisella väestöllä. Verrattuna satunnaiseen RCC:hen loppuvaiheen munuaissairauden ja hankitun munuaisten kystoosiin liittyvä syöpä on monikeskinen, kahdenvälinen ja vähemmän aggressiivinen, ja sitä esiintyy nuoremmilla potilailla (useammin miehillä). RCC:n kehittyminen elinsiirtopotilailla ilmenee edullisempina kliinisinä, patologisina ja toiminnallisina tuloksina kuin dialyysipotilailla. Huolimatta siitä, että hankittujen munuaiskystojen kasvainten histologinen kirjo on samanlainen kuin satunnaisessa RCC:ssä, useimmissa näistä syöpätapauksista papillaarinen muoto vallitsee: hankittuihin kystaihin liittyvissä kasvaimissa se on 41-71%, kun taas satunnaisessa syövässä se on 10%. Loput kasvaimet edustavat pääasiassa kirkasta solusyöpää. Loppuvaiheen munuaissairauteen ja hankittuihin kysteihin liittyvää RCC:tä on kuvattu nimellä RCC:hen liittyvä kystinen sairaus. Potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, tulee tehdä vuosittainen munuaisarviointi. Tällaisille potilaille voidaan tehdä radikaali nefrektomia (RNE).

Kirkassoluinen (tubulo) papillaarinen RCC, munuaisten angiomyomatoosikasvain. Tämäntyyppinen kasvain esiintyy potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Suurin osa raportoiduista tapauksista oli kuitenkin satunnaisia. Julkaistut tiedot viittaavat hitaaseen prosessiin. Metastaasitapauksia ei havaittu. Tuumoria, jolla oli samanlainen morfologia ja immunofenotyyppi, mutta jossa oli näkyvä sileän lihaksen strooma, kutsuttiin munuaisen angiomyomatoosiksi.

RCC liittyy läsnäoloon neuroblastooma,- harvinainen kasvaintyyppi, jota esiintyy ihmisillä, joilla on ollut neuroblastooma lapsuudessa. Tällä potilasryhmällä on 329-kertainen riski saada RP. Kasvain on heterogeeninen ja sille on tunnusomaista onkosytoidiset ominaisuudet. Sen kehittyminen on mahdollista molempien sukupuolten lapsilla.

papillaariset adenoomat- papillaarisen tai tubulaarisen rakenteen kasvaimet, joiden erilaistumisaste on alhainen ja joiden halkaisija on ≤5 mm. Pienen kokonsa vuoksi niitä löytyy yleensä sattumalta munuaiskudoksen osista nefrektomian aikana.

Metanefriset kasvaimet jaetaan metanefriseen adenoomaan, adenofibroomaan ja metanefrisiin stroomakasvaimiin. Nämä ovat harvinaisia ​​hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka vaativat kirurgisen poiston.

Munuaisten epiteeli- ja stroomakasvaimet- Nämä ovat 2 tyyppiä hyvänlaatuisia mesenkymaalisia ja epiteelin sekakasvaimia (yhdistettynä uuden käsitteen mukaan): kystinen nefroma ja sekaepiteeli-stromaalikasvaimet. Kuvaus osoittaa, että suurin osa tämäntyyppistä kasvainta edustavista kystisista kasvaimista voidaan luokitella Bosniakin mukaan III, harvemmin II tai IV luokkaan. Molempia kasvaimia pidetään yleensä hyvänlaatuisina ja ne on poistettava.

Munuaisten onkosytoomat- hyvänlaatuiset kasvaimet, jotka muodostavat 3–7 % kaikista munuaiskasvaimista. Tavallinen diagnostinen menetelmä on histopatologinen tutkimus. Vaikka preoperatiivinen diagnoosi voidaan tehdä vain tekemällä perkutaaninen biopsia, tämä menetelmä ei ole spesifinen onkosytoomalle, koska sen soluja löytyy myös kirkassoluisesta RCC:stä, rakeisesta solu-RCC:stä, eosinofiilisestä ja onkosyyttisestä papillaarisesta RCC:stä (tyyppi 2). Joissakin tapauksissa voit turvautua odottavaan havainnointitaktiikkaan. Vaihtoehtoiset menetelmät ovat nefrektomia ja minimaalisesti invasiiviset hoidot (LE: 3, RG C).

Perinnöllisiä munuaiskasvaimia voi esiintyä von Hippel-Lindaun oireyhtymässä, perinnöllisissä papillaarisessa RCC:ssä, Burt-Hogg-Duben oireyhtymässä, synnynnäisessä leiomyomatoosissa ja RCC:ssä, mukula-skleroosissa, kohdunsisäisessäossa, ei-polypousisessa paksusuolensyövän oireyhtymässä, hyperparatyreoosissa, instituutionaalisessa faa- rdo-transmilaatiossa. tyhjennä solun RCC. Munuaisydinsyöpä voidaan myös sisällyttää tähän luetteloon, koska se liittyy perinnöllisiin hemoglobinopatioihin.

Mesenkymaalisiin kasvaimiin kuuluu erilaisia ​​sarkoomityyppejä. AML:ää lukuun ottamatta ne ovat suhteellisen harvinaisia.

AML on hyvänlaatuinen mesenkymaalinen kasvain, joka koostuu eriasteisista rasvakudoksista, fusiformisista ja epitelioidisista sileistä lihassoluista sekä epänormaalisti paksuuntuneista verisuonista. Tällaisia ​​kasvaimia voi esiintyä satunnaisesti, ja naisilla se tapahtuu 4 kertaa useammin. Niitä esiintyy myös mukula-skleroosissa, ja tässä tapauksessa niillä on useita luonnetta suurikokoinen ovat molemminpuolisia ja voivat aiheuttaa runsasta verenvuotoa. AML:n osuus kasvaimista on noin 1 % kirurgisesti poistetuista kasvaimista. Se diagnosoidaan usein ultraäänellä, CT- tai MRI-tutkimuksella rasvakudoksen läsnäolon vuoksi. Biopsian suorittaminen on harvoin onnistunut. Ennen leikkausta on usein vaikea erottaa AML ja kasvaimet, jotka sisältävät enimmäkseen sileitä lihassoluja, sekä AML ja epiteelisoluja. AML:ää löytyy mukula-skleroosin imusolmukkeista, mutta tätä ei pidetä metastaasina. AML:lle on ominaista verisuonten kasvu, johon liittyy IVC ja munuaislaskimo. AML, johon liittyy imusolmukkeita ja kasvaintukos, on hyvänlaatuinen. Epithelioid AML on tämän kasvaimen potentiaalisesti pahanlaatuinen variantti. AML:lle on ominaista hidas ja asteittainen kasvu (0,088 cm/vuosi) ja alhainen sairastuvuus. AML:n pääkomplikaatio on retroperitoneaalinen verenvuoto tai verenvuoto munuaisten keruujärjestelmään, mikä voi olla hengenvaarallista. Verenvuoto liittyy angiogeenisen komponentin esiintymiseen kasvaimessa, jolle on tunnusomaista epätasaisesti kasvavat ja aneurysmaaliset verisuonet. Tärkeimmät verenvuodon riskitekijät ovat kasvaimen koko, siinä olevan angiogeenisen komponentin vakavuus ja tuberkuloosiskleroosin esiintyminen potilaalla. Ensisijaiset indikaatiot interventioon ovat oireet, kuten kipu, verenvuoto tai epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Yleensä AML:ää voidaan hoitaa elimiä säästävillä lähestymistavoilla, mutta joissakin tilanteissa munuaisen täydellinen poistaminen voi olla tarpeen (LE: 3). Myös selektiivistä valtimoembolisaatiota (SAE) ja radiotaajuista ablaatiota (RFA) voidaan käyttää. Vaikka SAE on tehokas verenvuodon pysäyttämisessä akuutissa tilanteessa, sen käyttökelpoisuus AML:n pitkäaikaisessa hoidossa on rajallinen. Kliiniset tutkimukset mTOR-estäjistä sekä sirolimuusista yhdessä viivästetyn leikkauksen kanssa ovat meneillään.

Lisätutkimuksia tarvitaan uusien histologisten kasvainten luonteen ja kulun määrittämiseksi: harvinainen kilpirauhasen kaltainen follikulaarinen kasvain, joka jäljittelee follikulaarista kilpirauhassyöpää; RCC liittyy sukkinaattidehydrogenaasi B -mutaatioon; RCC liittyy anaplastiseen lymfoomakinaasin translokaatioon.

Taulukossa 10 on yleiskatsaus muista munuaiskasvaimista, mikä viittaa pahanlaatuisuuden mahdollisuuteen ja hoitosuosituksiin.

Johtopäätös

AML:a lukuun ottamatta useimpia näistä harvinaisemmista munuaiskasvaimista ei voida erottaa RCC:stä kuvantamislöydösten perusteella, ja siksi niitä tulee hoitaa samalla tavalla kuin munuaissyöpää (LE: 3). Todistetun onkosytooman tapauksessa havainnointi on edullista (LE: 3). Harvinaisten RCC-tyyppien hoitoon ei ole standardoitua lähestymistapaa (LE: 3).

Kystat, joilla on Bosniak-tyyppi > III, tulee katsoa RCC:n muunnelmaksi ja hoitaa sen mukaisesti (SR C). Jos AML tunnistetaan, leikkausta, lämpöablaatiota ja SAE:tä voidaan harkita, jos: kasvain on suuri (aiemmin suositeltu kynnys > (3) 4 cm on kiistanalainen); kasvain esiintyy hedelmällisessä iässä olevalla naisella; havainnointi on riittämätön tällä potilaalla. CCA (CP C) on edullinen.

Paikallisen RCC:n hoito

Leikkaus. Elintä säästävä leikkaus ja nefrektomia

Tutkimukset ovat osoittaneet, että avoimen nefrektomian ja avoimen nefrektomian RSV-asteet ovat vertailukelpoisia. Esimerkiksi mediaaniseuranta-ajan ollessa 9,3 vuotta eloonjäämisprosentti potilaiden ryhmässä, joille tehtiin RNE, oli 72,5 % ja munuaisresektiopotilaiden ryhmässä - 64,4 %. Paikallinen uusiutuminen kirjattiin 1 potilaalla, jolle tehtiin RNE, ja 6 potilaalla, joille tehtiin munuaisresektio.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että RNE liittyy korkeaan kuolleisuuteen. Munuaisresektion ja RNE:n välillä ei ollut eroja potilailla, joiden SCC oli 4-7 cm. Myöskään OS:ssä, RSV:ssä ja DFS:ssä ei ollut eroja potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen nefrektomia ja laparoskooppinen nefrektomia, joiden RP > 4 cm. Sairaalakäynnissä, keskimääräisessä verenhukassa tai verensiirtonopeuksissa ei ollut eroja. Munuaisresektioon tehtyjen potilaiden elämänlaatu oli parempi kuin potilailla, joille tehtiin RNE. Kun verrataan RFA:ta, RNE:tä ja munuaisresektiota, RSV oli 100 % kaikissa kolmessa hoidossa.

NCA on parempi paikalliselle RCC:lle, mutta joillakin potilailla, joilla on paikallinen RCC, CCA ei ole mahdollista useista syistä. Näitä syitä ovat: paikallisesti edistynyt kasvaimen kasvu; resektion suorittamisen mahdottomuus kasvaimen epäsuotuisan sijainnin vuoksi; potilaan yleistilan merkittävä heikkeneminen. Näissä tilanteissa ainoa hoitovaihtoehto on RNE, joka on hoidon "kultastandardi".

Lisämunuaisen poistoleikkauksen saaneiden potilaiden ja potilaiden välillä, joille sitä ei tehty, ei ollut eroja 5- ja 10-vuotiaiden käyttöiässä. Lisämunuaisen poisto on perusteltua, kun on olemassa radiografisia ja intraoperatiivisia tietoja, jotka vahvistavat sen toteuttamisen tarkoituksenmukaisuuden.

CT ja MRI eivät havaitse etäpesäkkeitä normaalikokoisissa imusolmukkeissa. Imusolmukkeiden pidennetty dissektio on tärkein menetelmä niiden kunnon arvioimiseksi. Retrospektiiviset tutkimukset osoittavat, että imusolmukkeiden leikkaus on perusteltua potilailla suuri riski(kasvainkoko > 10 cm, kliininen vaihe T3-4, korkea Fuhrmanin erilaistuminen, sarkomatoidisten piirteiden esiintyminen tai koaguloiva kasvainnekroosi). Eloonjääminen on korkeampi potilailla, joilla on vähemmän positiivisia imusolmukkeita (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Embolisaation suorittamisella ei ole etuja tavanomaiseen nefrektomiaan verrattuna. Potilaille, jotka eivät siedä leikkausta tai joilla on metastaaseista johtuvaa kipua, embolisaatio voi vähentää oireita, kuten hematuriaa, kylkikipua tai luukipua. Embolisaation toteuttaminen ennen hypervaskulaaristen etäpesäkkeiden resektiota luissa tai selkärangassa auttaa vähentämään verenhukkaa leikkauksen aikana.

Johtopäätös

Munuaisresektion onkologiset tulokset ovat verrattavissa RNE:n tuloksiin (LE: 1b). Ipsilateral adrenalektomia radikaalin munuaisresektion aikana ei lisää käyttöikää (LE: 3). RNE yhdistettynä imusolmukkeiden dissektioon potilailla, joilla on paikallinen RP ja joilla ei ole kliinistä näyttöä imusolmukkeiden etäpesäkkeistä, ei paranna eloonjäämistä (LE: 1b). Imusolmukkeiden dissektiota potilailla, joilla on paikallinen RP ja suurentuneet imusolmukkeet, voidaan harkita lavastustarkoituksiin (LE: 3). Embolisaatiota voidaan pitää palliatiivisena vaihtoehtona tietyillä potilailla (LE: 3).

Kirurgista hoitoa tulee suositella potilaille, joilla on paikallinen RP (SR B). CCA:ta suositellaan potilaille, joilla on kliininen vaihe T1a (CP A). Potilaille, joilla on kliininen vaihe T1b ja jos se on teknisesti mahdollista, CCA tulee suorittaa (SR B). Lisämunuaisen poistoa ei suositella, jos lisämunuaisen taudin (SR B) kliinisiä oireita ei ole. Imusolmukkeiden dissektiota ei suositella, jos kliinisiä merkkejä imusolmukkeiden osallistumisesta (SR A) ei ole. Potilailla, joilla on suurentuneet imusolmukkeet, voidaan tutkimusten mukaan tehdä imusolmukkeiden dissektio staging- ja paikalliskontrollia (SR C) varten.

radikaali nefrektomia

Laparoskooppisen ja avoimen RNE:n onkologiset tulokset ovat samanlaisia. Laparoskooppinen nefrektomia liittyy kuitenkin pienempään verenhukkaan, lyhyempään sairaalahoitoon ja lyhyempään toipumisaikaan. Veren komponenttien siirtotiheydessä ja komplikaatioiden kehittymisessä ei ollut eroja. Leikkauksen kesto oli lyhyempi avoimella RNE:llä. Onkologiset tulokset transabdominaalisilla ja retroperitoneaalisilla lähestymistavoilla ovat vertailukelpoisia. Myöskään 5 vuoden eloonjäämisessä, RSV:ssä ja DFS:ssä ei ollut eroja potilasryhmissä, joille tehtiin tavallinen laparoskooppinen nefrektomia ja laparoskooppinen käsiavusteinen nefrektomia. Leikkauksen kesto oli merkittävästi lyhyempi ryhmässä 2, kun taas sairaalassaoloaika oli lyhyempi potilaiden ryhmässä, joille tehtiin standardi laparoskooppinen nefrektomia. Robotti-nefrektomian ja laparoskooppisen nefrektomian välinen vertailu tehtiin yhdessä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa. Alle 1 vuoden seurannan mediaani ei eronnut paikallisten uusiutumisten ja etäpesäkkeiden esiintyvyydestä.

Munuaisen resektio

DFS:n, OS:n ja postoperatiivisen kuolleisuuden välillä ei ollut eroja potilaiden ryhmässä, joille tehtiin laparoskooppinen ja avoin nefrektomia. Keskimääräinen verenhukan määrä oli pienempi ja leikkauksen kesto pidempi laparoskooppisella nefrektomialla. GFR oli korkeampi laparoskooppisella munuaisresektiolla. Samanlaisia ​​tietoja saatiin verrattaessa transabdominaalista ja retroperitoneaalista lähestymistapaa laparoskooppiseen munuaisresektioon. Tällä hetkellä ei ole olemassa tutkimuksia, joissa verrattaisiin robotti- ja laparoskooppista nefrektomiaa. Osoitettiin, että robottimunuaisresektiossa verenhukan määrä oli pienempi ja iskemian jakso lyhyempi.

Johtopäätös

Laparoskooppisella RNE:llä on alhainen sairastuvuus avokirurgiaan verrattuna (LE: 1b). Onkologiset tulokset kliinisen vaiheen T1-2 potilaiden hoidossa ovat verrattavissa avoimeen ja laparoskooppiseen RNE:hen (LE: 2a). Munuaisen resektio voidaan tehdä avoimella, laparoskooppisella tai robottimenetelmällä (LE: 2b).

Potilaille, joilla on kliininen vaihe T2 ja jotka eivät voi tehdä CCA:ta, suositellaan laparoskooppista RNE:tä (SR B). Potilaille, joilla on kliininen vaihe T1 ja joille on tarkoitettu munuaisresektio, ei suositella laparoskooppista RNE:tä (SR A).

Terapeuttiset lähestymistavat vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle

Aktiivisen seurannan mahdollisuutta arvioivat tutkimukset ovat osoittaneet, että hidasta kasvua ja etäpesäkkeitä sisältävää RCC:tä esiintyy rajoitetulla määrällä potilaita (1-2 %). Lyhyen ja keskipitkän aikavälin onkologiset tulokset viittaavat siihen, että tämä strategia soveltuu pienten munuaiskasvainten alustavaan seurantaan, jota voidaan sitten hoitaa niiden edetessä. Aktiivinen seuranta sisältää MRI:n, CT:n tai kontrastitehosteisen ultraäänen; eniten tarkoitettu iäkkäille ja somaattisesti pahentuneille potilaille, joilla on alhainen elinajanodote ja korkea riski.

Vaihtoehtoisia hoitoja ovat RFA, kryoablaatio, mikroaaltouunihoito ja korkean intensiteetin fokusoitu ultraäänihoito (HIFU). Näiden menetelmien merkittäviä etuja: alhainen sairastuvuus, mahdollisuus avohoitoon sekä korkean riskin potilaiden hoito, joita ei voida hoitaa normaalilla kirurgisella hoidolla. Näitä interventioita on mahdollista suorittaa myös iäkkäille ja somaattisesti rasittaville potilaille.

Käytettävissä olevista ablaatiotekniikoista RFA ja kryoablaatio on tutkittu laajimmin niiden käytännöllisyyden, komplikaatioiden ja onkologisen turvallisuuden kannalta. Tutkimukset osoittavat kuitenkin, että relapsien esiintymistiheys näissä ryhmissä on suurempi kuin CCA:n jälkeen.

Kryoablaatio, kuten RFA, voidaan suorittaa perkutaanisesti tai laparoskooppisesti. Komplikaatioiden, käyttöjärjestelmän, RSV:n ja DFS:n välillä ei ole merkittäviä eroja, kun näitä hoitoja verrataan. Sairaalahoidon kesto perkutaanisessa kryoablatiossa oli 2,1 päivää, laparoskooppisessa kryoablatiossa - 3,5 päivää (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Vähiten invasiivisia RCC-hoitoja, kuten HIFU, mikroaaltouuni- ja laserablaatio, pidetään tällä hetkellä kokeellisina.

Johtopäätös

Leikkauksella hoidettujen potilaiden kuolleisuus on pienempi kuin potilailla, joilla ei ole leikkausta. Iäkkäiden potilaiden (>75-vuotiaiden) indikaattoreiden analyysi ei kuitenkaan paljastanut tätä mallia (LE: 3). Pienet munuaiskasvaimet kasvavat hitaasti ja taudin eteneminen on harvinaista (LE: 3). Saatavilla olevat tiedot eivät mahdollista lopullisten johtopäätösten tekemistä kryoablaation ja RFA:n sairastuvuudesta ja onkologisista tuloksista (LE: 3). Paikallista uusiutumista esiintyi enemmän minimaalisesti invasiivisilla hoidoilla kuin munuaisresektiolla (LE: 3).

Saatavilla olevien tietojen niukkuus estää kryoablaatiota ja RFA:ta (SR C) koskevia suosituksia. Aktiivista seurantaa, kryoablaatiota ja RFA:ta (SR C) voidaan suositella iäkkäille, lääketieteellisesti heikentyneelle potilaille ja potilaille, joilla on rajoitettu elinajanodote.

RCC:n hoito kasvaintrombilla

Veritulpan muodostuminen IVC:ssä potilailla, joilla on RCC, on epäsuotuisa prognostinen tekijä. Potilaille, joilla on ei-metastaattinen RCC, munuais- ja kasvaintukoksen poistaminen (resektio) on aiheellista (LE: 3, RG C). On myös olemassa strategia: preoperatiivinen suodattimen sijoittaminen tai embolisaatio, jonka tehokkuutta ei tällä hetkellä määritellä (LE: 3). Kirurginen lähestymistapa riippuu veritulpan tasosta ja IVC-tukoksen asteesta. On osoitettu, että kasvaintukoksen sijaintitaso ei heijasta kasvaimen imusolmukkeisiin leviämisen astetta, parrenaalisen kudoksen tunkeutumista tai etäpesäkkeiden esiintymistä.

Olemassa olevat todisteet viittaavat siihen, että adjuvanttirokotus oma-antigeeneillä voi vähentää uusiutumisen riskiä munuaisten poiston jälkeen T3-vaiheen RP-potilaiden alaryhmässä, mutta lisätutkimuksia tämän hoidon vaikutuksesta OS:ään tarvitaan (LE: 1b). III vaihe kliininen tutkimus Sunitinibin, sorafenibin, patsopanibin ja everolimuusin tehokkuus jatkuu, joten ei ole näyttöä samanaikaisesta käytöstä VEGF-R-estäjien tai rapamysiinin (mTOR) kanssa. Tästä syystä adjuvanttihoito ei ole aiheellista kliinisten kokeiden ulkopuolella RP:n radikaalin kirurgisen hoidon jälkeen (SR A).

mRCC:n kirurginen hoito (palliatiivinen nefrektomia)

Kirurginen hoito johtaa parantumiseen vain, jos kaikki havaittavat kasvainpesäkkeet poistetaan. Useimmilla potilailla, joilla on RCC-etäpesäkkeitä, munuaisten poisto on palliatiivista ja vaatii siksi lisää systeemistä hoitoa. Analyysi osoitti, että potilailla, joilta poistettiin sairastunut munuaiskasvain, pitkäaikainen eloonjääminen oli parempi. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa sytoreduktiivisen nefrektomian käytön arvosta yhdessä kohdennettujen hoitojen (sunitinibi ja sorafenibi) kanssa.

Johtopäätös

Nefrektomia yhdistettynä interferoni-α:n (IFN-α) määräämiseen parantaa eloonjäämisprosentteja potilailla, joilla on metastaattinen RCC ja jotka ovat tyydyttävässä yleistilassa (LE: 1a). Palliatiivinen nefrektomia voi parantaa käyttöjärjestelmää ja viivyttää systeemistä hoitoa (LE: 3).

Kirjallisuusanalyysi osoitti, että munuaisten täydellinen poisto tai sädehoito RCC-etäpesäkkeiden läsnä ollessa (keuhkoissa, haimassa, maksassa, aivoissa jne.) johtaa OS:n ja RSV:n lisääntymiseen lääkehoitoon verrattuna. Sädehoitoa metastasoituneen RP:n hoitoon voidaan käyttää valituilla potilailla, joilla on ei-leikkauskelpoisia oireenmukaisia ​​aivo- tai luuvaurioita, jotka eivät reagoi systeemiseen hoitoon.

Metastaasien täydellinen poistaminen aivoja ja luita lukuun ottamatta on sopivin hoito (LE: 3), lisää OS:tä, RSV:tä ja viivästyttää systeemistä hoitoa (LE: 3). Aivo- ja luumetastaasien sädehoito voi vähentää kipuoireita (LE: 3).

Päätös metastaasien poistamisesta on tehtävä tapauskohtaisesti (SR C). Joissakin tapauksissa, jos aivoissa ja luissa on etäpesäkkeitä, stereotaktista sädehoitoa ja stereotaktista sädekirurgiaa (SR S) voidaan käyttää kipuoireiden lievittämiseen.

Systeemisen hoidon käyttö mRCC:ssä
Kemoterapia

Koska RCC kehittyy keräysjärjestelmän proksimaalisista tubuluksista, tämän kasvaimen soluissa on korkea glykoproteiini P:n ilmentymistaso, mikä aiheuttaa vastustuskyvyn useimmille kemoterapialääkkeille. Ainoa kohtalaisen tehokas hoito-ohjelma on fluorourasiilin ja immunolääkkeiden yhdistelmä. Prospektiivisessa satunnaistetussa IFN-α:n tutkimuksessa IFN-α:n, interleukiini (IL) -2:n ja fluorourasiilin yhdistelmän on kuitenkin osoitettu olevan yhtä tehokas. Siten fluorourasiilin yhdistelmä immunoterapian kanssa vastaa teholtaan IFN-α-monoterapiaa (LE: 1b). Potilailla, joilla on kirkassoluinen mRCC, kemoterapia ei yksin ole tehokasta (SR B).

Immunoterapia

Satunnaistettujen mRCC-tutkimusten aikana havaittiin IFN-α:n käytön tehokkuutta hormonihoitoa tehokkaammin. Vaste IFN-α-hoitoon oli 6-15 %, jolloin etenemisriski pieneni 25 % ja spesifinen eloonjäämisaika parani hieman 3-5 kuukauden kohdalla. verrattuna näihin lumelääkkeellä saatuihin indikaattoreihin. Positiivisen vaikutuksen saavuttaminen IFN-α:lla on erittäin tärkeää potilaille, joilla on etäpesäkkeinen kirkas solusyöpä, matalan riskin kriteerit Motzerin mukaan (taulukko 11) ja vain keuhkometastaaseja. Äskettäinen tutkimus osoitti, että IFN-α:n ja bevasitsumabin ensilinjan käyttö lisäsi vasteprosenttia ja etenemiseen kuluvaa aikaa verrattuna pelkkään IFN-α:aan. Kaikki viimeaikaiset satunnaistetut tutkimukset kohdistetuilla lääkkeillä (sunitinibi, IFN-α yhdistelmänä bevasitsumabin kanssa, temsirolimuusi), joita käytettiin ensilinjan hoitona, osoittivat etunsa verrattuna IFN-α:aan yksin.

IL-2:ta on käytetty mRCC:n hoitoon vuodesta 1985 lähtien, ja vasteprosentti on 7–27 %. Optimaalista hoito-ohjelmaa IL-2:lle ei ole vielä vahvistettu, mutta lääkkeen suurten annosten käyttö bolushoitona edistää pitkäaikaisten (≥10 vuotta) täydellisten vasteiden saavuttamista joillakin potilailla, joilla on metastaattinen RP (LE: 1b). Vaste immuunihoitoon havaitaan vain potilailla, joilla on selkeä solujen RCC. Tutkimus rokotuksista jatkuu. Rokotuksen 5T4-kasvainantigeenillä ei ole osoitettu parantavan eloonjäämistä verrattuna tavanomaiseen ensilinjan hoitoon (LE: 1b).

Johtopäätös

IFN-α-monoterapia on huonompi kuin metastasoituneen RCC:n kohdennettu hoito (LE: 1b). IL-2-monoterapiaa voidaan käyttää valituissa tapauksissa (kirkassoluinen RCC, keuhkojen metastaasit) (LE: 2). IL-2-hoidon sivuvaikutukset ovat merkittävästi voimakkaampia kuin IFN-α-hoidossa (LE: 2-3). Bevasitsumabin ja IFN-α:n yhdistelmä on tehokkaampi kuin IFN-α matala- ja keskiriskisten potilaiden hoidossa (LE: 1b). Sytokiinien yhdistelmä lisäkemoterapian kanssa tai ilman sitä ei paranna käyttöjärjestelmää verrattuna monoterapiaan (LE: 1b). IFN-α-monoterapiaa tai suuriannoksisia IL-2:ta ei tulisi suositella ensisijaiseksi hoitomuodoksi metastasoituneen RCC:n (SR A) hoitoon.

Angiogeneesin estäjät

Viimeaikaiset edistysaskeleet molekyylibiologiassa ovat johtaneet useiden uusien lääkkeiden käyttöön mRCC:n hoitoon (taulukko 12). Karsinogeneesin aikana satunnaisessa RCC:ssä HIF kerääntyy VHL-geenin inaktivoitumisen vuoksi, mikä johtaa VEGF:n ja PDGF:n (verihiutalekasvutekijän) yli-ilmentymiseen, joista jokainen osallistuu neoangiogeneesin stimulaatioon. Tällä prosessilla on tärkeä rooli RCC:n kehittymisessä ja etenemisessä. Tähän mennessä sekä Yhdysvalloissa että Euroopassa on hyväksytty metastaattisen RCC:n hoitoon seuraavat kohdelääkkeet: sorafenibi, sunitinibi, bevasitsumabi yhdessä IFN-α:n kanssa, patsopanibi, temsirolimuusi, everolimuusi, aksitinibi. Tutkimus jatkuu muiden uusien antiangiogeenisten lääkkeiden tehokkuudesta sekä niiden yhdistelmistä keskenään ja sytokiinien kanssa. Tivosanibi ja dovitinibi ovat vaiheen III tutkimuksissa, eikä niitä ole tällä hetkellä hyväksytty.

Sorafenibi on suun kautta otettava multikinaasi-inhibiittori, joka estää seriini/treoniinikinaasin Raf-1-, B-Raf-, VEGF-2-reseptorien (VEGFR-2) ja PDGF-reseptorien (PDGFR), FMS:n kaltaisen tyrosiinikinaasi-3:n (FLT-3) ja c-KIT:n toimintaa.

Sunitinibi on suun kautta otettava tyrosiinikinaasin estäjä. Tämä lääke estää selektiivisesti PDGFR:n, VEGFR:n, c-KIT:n ja FLT-3:n, ja sillä on kasvaimia ja angiogeneesiä estäviä vaikutuksia.

Patsopanibi on suun angiogeneesin estäjä, joka kohdistuu VEGFR:ään, PDGFR:ään ja c-KIT:iin.

Aksitinibi on toisen sukupolven oraalinen selektiivinen inhibiittori, joka kohdistuu VEGFR-1:een, -2:een ja -3:een minimaalisella vaikutuksella muihin kohteisiin.

Tällä hetkellä muita tyrosiinikinaasin estäjiä (tivotsanibi ja dovitinibi) ei ole hyväksytty metastaattisen RP:n hoitoon.

Bevasitsumabi on humanisoitu vasta-aine, joka sitoo VEGF-A:n isoformeja. Bevasitsumabin käyttö 10 mg / kg 2 viikon välein. potilailla, jotka eivät kestäneet immunoterapiaa, lisäsi vasteiden kokonaismäärää (10 %) ja DFS-indikaattoreita lumelääkettä saaneisiin verrattuna. Bevasitsumabin käyttö 10 mg / kg 2 viikon välein. potilailla + IFN-α muodossa 9 miljoonaa yksikköä ihonalaisesti 3 kr./viikko. vaikutti DFS-indikaattoreiden nousuun verrattuna IFN-α-monoterapiahoitoon 9 miljoonan yksikön ihonalaisesti 3 kpl/viikko.

Temsirolimuusi on spesifinen mTOR-estäjä. Yhdessä tutkimuksessa potilaat, joilla oli korkean riskin metastaattinen RCC, satunnaistettiin kolmeen ryhmään heidän käyttämänsä lääkkeen mukaan: temsirolimuusi, IFN-α tai molempien yhdistelmä. Potilasryhmässä, jota hoidettiin temsirolimuusilla, elinikä oli 10,9 kuukautta. verrattuna 7,3 kuukauteen. IFN-α-ryhmässä (s<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimuusi on suun kautta otettava mTOR-kinaasin estäjä, jota käytetään VEFG TKI -resistenssin hoitoon. Mediaani etenemisvapaa elinaika oli 4 kuukautta. everolimuusiryhmässä ja 1,9 kuukautta. lumeryhmässä (s<0,001).

Vaiheen III kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että sunitinibi ja bevasitsumabi yhdistelmänä IFN-α:n kanssa ovat indikoituja ensilinjan hoitona hoitamattomille potilaille, joilla on selkeä solumetastaattinen munuaissyöpä ja joiden riski on pieni tai keskitasoinen. COMPARZ-tutkimus osoitti, että patsopanibia voidaan suositella myös ensilinjan hoitoon. Aksitinibia ja tivotsanibia ei ole hyväksytty hoitamattomien potilaiden hoitoon, joilla on metastaattinen RCC.

Johtopäätös

Tyrosiinikinaasi-inhibiittorit lisäävät etenemisvapaata eloonjäämistä ja/tai käyttöjärjestelmää ensimmäisen tai toisen linjan hoitona kirkkaissa soluissa (LE: 1b). Aksitinibin on osoitettu olevan tehokas etenemisvapaan eloonjäämisen kannalta toisen linjan hoitona sytokiini- ja VEGF-kohdistetun hoidon jälkeen verrattuna sorafenibiin (LE: 1b). Sunitinibi on tehokkaampi kuin IFN-α hoitamattomilla potilailla (LE: 1b). Bevasitsumabin ja IFN-α:n yhdistelmä on tehokkaampi kuin IFN-α hoitamattomilla matalan tai keskitason riskin potilailla (LE: 1b). Patsopanibi on parempi kuin lumelääke potilailla, joilla on metastasoitunut RCC ja sytokiinihoidon jälkeen (LE: 1b). Patsopanibi ei ole huonompi kuin sunitinibi potilailla, joilla on kirkassoluinen mRCC (LE: 1b). Temsirolimuusimonoterapia pidentää käyttöikää verrattuna IFN-α-hoitoon potilailla, joilla on korkean riskin mRCC (LE: 1b). Everolimuusi pidentää taudin etenemisvapaata eloonjäämistä potilailla, jotka ovat epäonnistuneet hoidon aikana tai kun ne eivät ole sietäneet VEGF-estäjiä. Sorafenibia suositellaan potilaille, joilla on kirkas solujen RCC sytokiini- tai kohdennetun hoidon jälkeen (LE: 4). mTOR-estäjiä (everolimuusi ja temsirolimuusi) ja VEFG-kohdennettua hoitoa (sunitinibi tai sorafenibi) voidaan käyttää epäpuhtaiden solujen RCC:ssä (LE: 3). Lääkeyhdistelmien tehokkuutta monoterapian tehoon verrattuna ei ole todistettu (LE: 1a).

mRCC:tä sairastavien potilaiden systeemisen hoidon tulee perustua kohdennettujen lääkkeiden (SR A) käyttöön. Sunitinibia ja patsopanibia suositellaan ensilinjan hoitona pitkälle edenneen kirkkaan solun/mRCC:n (SR A) hoitoon. Bevasitsumabi + IFN-α:a suositellaan ensilinjan hoitoon edenneen kirkkaan solun/mRCC:n hoitoon potilailla, joilla on pieni tai keskitasoinen riski (SR A). Temsirolimuusia suositellaan ensilinjan hoitoon potilaille, joilla on korkea riski RCC (SR A). Aksitinibia suositellaan mRCC:n toisen linjan hoitoon aiemman VEGFR- tai sytokiinihoidon (SR A) jälkeen. Everolimuusin käyttöä suositellaan potilaille, joilla on selkeä solukirurginen leukemia VEGF-estäjien (SR A) kohdennetun hoidon jälkeen. Patsopanibia ja sorafenibia suositellaan sytokiinien epäonnistumisen jälkeen vaihtoehtoina aksitinibille (SR B). Kohdennettujen lääkkeiden peräkkäistä käyttöä suositellaan (SR A).

Seuranta munuaisten poiston, munuaisten poiston tai RCC:n ablatiivisen hoidon jälkeen

Leikkauksen jälkeinen dynaaminen seuranta mahdollistaa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, munuaisten toiminnan arvioinnin, munuaisresektion tai ablatiivisen hoidon jälkeisten paikallisten uusiutumisen havaitsemisen, kontralateraalisen tai ipsilateraalisen munuaisen relapsien sekä kaukaisten etäpesäkkeiden mahdollisuuden analysoinnin, mikä on erittäin tärkeää kryoterapiassa tai RFA:ssa.

Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä potilaiden dynaamisen seurannan tarpeesta RCC-hoidon jälkeen. Postoperatiivisten komplikaatioiden ja munuaisten erittymistoiminnan arviointi suoritetaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen sekä seerumin kreatiniini- ja GFR-määrityksen perusteella. Säännöllinen EGFR-tasojen seuranta pitkän ajanjakson aikana antaa mahdollisuuden nähdä, onko munuaisten toiminta heikentynyt leikkauksen jälkeen vai huonontunut jo ennen leikkausta. Munuaisten toiminta ja syöpävapaa eloonjääminen voidaan optimoida suorittamalla CCA (LE: 3). Paikallisten uusiutumisten ilmaantuvuus on alhainen (2,9 %). Uusiutuminen kontralateraalisessa munuaisessa on myös harvinaista (1,2 %). Vaikka paikallisen uusiutumisen määrä on korkeampi ablatiivisilla tekniikoilla kuin tavanomaisella leikkauksella, potilas voidaan silti parantaa toistuvalla ablatiivisella hoidolla tai nefrektomialla (LE: 3). Relapsin varhainen diagnoosi voi parantaa systeemisen hoidon tehokkuutta, myös kliinisissä kokeissa.

Intensiivinen radiologista tutkimusta ei tarvita kaikille potilaille. Toistumisen ja etäpesäkkeiden riskin mukaan on suositeltavaa toteuttaa eriytetty seurantaohjelma. Prognostisten tekijöiden tutkimustulokset potilaiden pitkällä seurantajaksolla antavat meille mahdollisuuden tehdä joitain johtopäätöksiä: rintakehän röntgenkuvaus on epäherkkä pienille etäpesäkkeille ja ultraäänellä on rajoituksia; alhaisen riskin kasvaimille CT-skannausvälit on määritettävä ottaen huomioon säteilyn sivuvaikutus (tässä tapauksessa MRI:tä voidaan suositella); keskimääräisellä tai korkealla uusiutumisriskillä rintakehän ja vatsaontelon TT on valintamenetelmä; seurantaan olisi kuuluttava myös munuaisten toiminnan ja sydän- ja verisuoniriskien kliininen arviointi; PET, PET-CT ja luun tuikekuvaus eivät ole dynaamisen valvonnan vakiomenetelmiä rajoitetun spesifisyyden ja herkkyyden vuoksi; Uusien tehokkaiden hoitomuotojen saatavuudesta riippuen voidaan tarvita tiukempaa postoperatiivista seurantaa ja seurantaa (LE: 4).

Jotkut kirjoittajat ovat kehittäneet pisteytysjärjestelmiä ja nomogrammeja potilaan uusiutumisen, etäpesäkkeiden ja myöhemmän kuoleman todennäköisyyden kvantifioimiseksi. Näitä järjestelmiä verrattiin ja validoitiin (LE: 2). Äskettäin on julkaistu ja validoitu preoperatiivinen ennustemalli, joka perustuu ikään, oireisiin ja TNM-vaiheeseen (LE: 3). Dynaaminen seurantaalgoritmi, joka ottaa huomioon uusiutumisen tai etäpesäkkeiden ilmaantumisen riskin sekä hoidon tehokkuuden, on esitetty taulukossa 13.

Johtopäätös

Seurannan tavoitteena on havaita paikallinen uusiutuminen tai etäpesäke vaiheessa, jossa potilas voidaan parantaa leikkauksella. Munuaisten toiminta tulee arvioida (LE: 4). Riskien jakamisen tulisi perustua olemassa oleviin luokitusjärjestelmiin (LE: 4).

Potilasta on seurattava ottaen huomioon riskitekijät ja suoritetun hoidon tyyppi (SR C). Pienen riskin tapauksessa voidaan käyttää CT/MRI:tä (SR C). Keskitason riskiryhmässä seurantaan sisältyy CT/MRI säännöllisin väliajoin nomogrammiin (SR C) perustuvan riskin jakautumisen mukaisesti. Korkean riskin potilaiden seurantaan tulee sisältyä CT/MRI (SR C). Suuren RP:n (>7 cm) CCA:n saaneiden potilaiden seurantaa tulee tehostaa (SR C).

European Association of Urology (EAU) 2018 Pocket Guidelines -sovellus on toimivien urologien ykkönen. Urologian luetuimpiin kliinisiin ohjeisiin perustuva sovellus antaa sinulle pääsyn kattavaan tietoon useiden urologisten sairauksien hoidosta, tutkimuksesta, diagnosoinnista ja seurannasta mobiililaitteellasi.

Kliinisen ohjeistuksen kehittäminen on yksi EAU:n päätehtävistä. Vuoden 2018 suositukset kattavat suurimman osan urologiasta. Yli 350 lääkäriä on mukana kehittämässä EAU-ohjeistusta, jota päivitetään saatavilla olevan kliinisen tiedon uusimpien systemaattisten katsausten perusteella.

EAU Pocket Guidelines 2018 -sovellus tarjoaa nopean ja helpon tavan päästä käsiksi vuoden 2018 ohjeissa annettuihin tietoihin.
EAU Pocket Guidelines 2018 -sovellus kattaa seuraavat aiheet:

Ei-lihakseen invasiivinen syöpä Virtsarakko
- Ylempien virtsateiden uroteelisyöpä
- Lihaksiinvasiivinen ja metastaattinen virtsarakon syöpä
- Eturauhassyöpä
- Munuaissolusyöpä
- kivessyöpä
- Peniksen syöpä
- Neurogeeninen miesten LUTS, mukaan lukien hyvänlaatuinen eturauhasen ahtauma (BPO)
- Virtsankarkailu
- Neurologia
- Miesten seksuaalinen toimintahäiriö: erektiohäiriöt ja ennenaikainen siemensyöksy
- Priapismi
- Peniksen kaarevuus
- Miesten hedelmättömyys
- Miesten hypogonadismi
- Urologiset infektiot
- Virtsakivitauti
- Lasten urologia
- Urologinen trauma
- Krooninen lantion kipu
- Munuaissiirto
- Tromboprofylaksia urologisessa kirurgiassa

Sen lisäksi, että sovellus tarjoaa liikkeellä ollessasi pääsyn Pocket Guidelines 2018:n sisältämiin tietoihin, se sisältää myös viisi aikaa säästävää interaktiivista työkalua, jotka auttavat Urolo Essencea hoitamaan potilaitaan. Tämä:
1. EORTC-riskilaskin ei-lihakseen invasiiviseen virtsarakon syöpää varten;
2. Algoritmi LUTS:n arvioimiseksi 40-vuotiailla ja sitä vanhemmilla miehillä;
3. Työkalu aikuisten munuaisvaurion arvioimiseksi;
4. G8 Geriatrin seulontatyökalu eturauhassyövän ja lihaksiin invasiivisen virtsarakon syövän terveydentilaa varten;
5. Kalsiumoksalaattikivien diagnostinen ja terapeuttinen algoritmi.

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

urologian osasto, Hannover Medical School, Hannover, Saksa; b Urologian osasto, University Hospital Basel, Basel, Sveitsi: c Urologian osasto, Dupuytren Hospital, University of Limoges, Limoges, Ranska; d Division of Surgical and Interventional Science, University College London, Lontoo, Iso-Britannia; e Urologian laitos, Thessalyn yliopisto, Larissa, Kreikka; f Farmakologian laitos, Johannes-Gutenberg-yliopisto, Mainz, Saksa; g Akateeminen urologian yksikkö, Aberdeenin yliopisto, Aberdeen, Iso-Britannia; h Urologian osasto, Herlevin sairaala, Kööpenhaminan yliopisto, Herlev, Tanska; i Urologian osasto, Akateeminen lääketieteellinen keskus, Amsterdamin yliopisto, Amsterdam, Alankomaat

MIESTEN HOITO JA SEURANTA

JOLLA OIREET ALEMISTA VIRTSANTIEISTA JOLLA ETUrauhasen hyvänlaatuinen hyperplasia

HALLINTA

Avainsanat: 5α-reduktaasin estäjät, α-adrenergisten reseptorin salpaajat, eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu, kaksisuuntainen eturauhasen transuretraalinen resektio, botulinumtoksiini-injektiot, desmopressiini, etanoli-injektiot, laser prostatektomia, eturauhasen alempien virtsateiden oireet, muskariinireseptorin salpaajat, avoimet eturauhasen transuretraatit eturauhasen viilto, eturauhasen transuretraalinen resektio, transuretraalinen mikroaaltohoito, transuretraalinen neulaablaatio

Tiedonkeruu: Etsimme kirjallisuutta tietokannoista löytääksemme relevantteja artikkeleita, jotka on julkaistu vuosina 1966 - 31.10.2012. Oxfordin luokitusjärjestelmää (2001) käytettiin määrittämään kunkin artikkelin todisteiden taso ja antamaan suositusluokka kullekin hoito-ohjelmalle.

Yleistys: Miehille, joilla on lieviä oireita, odottava hoito on sopivaa. Kaikille miehille, joilla on huolestuttava LUTS, tulee tarjota neuvoja elämäntapamuutoksista ennen hoitoa tai sen aikana. Miehet, joilla on kiusallinen kohtalainen tai vaikea LUTS, reagoivat nopeasti agblockereihin. Miehillä, joilla on suurentunut eturauhanen, erityisesti yli 40 ml, 5a-reduktaasin estäjät (5-ARI) ovat tehokkaita ja vähentävät asteittain

Huomautuksia: 1. Moskovan osavaltion lääketieteellisen yliopiston urologian osaston henkilökunta mukauttanut. A.I. Evdokimov. 2. Artikkeli on saatavilla verkkosivustolla www.sciencedirect.com. Lehden kotisivu: www.europeanuroLogy.com.

LUTS ja mahdollisuus virtsan kertymiseen tai leikkauksen tarve. Potilaille, joilla virtsarakon oireet ovat vallitsevia, tulee harkita antimuskariinihoitoa. Fosfodiesteraasin tyypin 5 estäjä tadalafiili voi nopeasti vähentää LUTS:ää, ja sen teho on verrattavissa α1-salpaajiin; Lisäksi tadalafiili parantaa erektiokykyä. Miehillä, joilla on yöllisen polyurian aiheuttama nokturia, voidaan käyttää Desmopressiiniä. Hoito a1-salpaajilla ja 5-AI:lla (miehillä, joilla on suurentunut eturauhanen) tai antimuskariinilääkkeillä (joilla on jatkuvat kertymisoireet) yhdistää molempien lääkeryhmien positiiviset vaikutukset ja tarjoaa suuremman tehon. Kirurginen hoito on tarkoitettu miehille, joilla on ehdoton käyttöaihe tai hoitoresistentti LUTS hyvänlaatuisen eturauhasen tukkeuman vuoksi. Tällä hetkellä 30-80 ml:n eturauhasen tilavuudella olevien miesten hoidon standardi on eturauhasen transuretraalinen resektio (TURP), kun taas avoin leikkaus tai transuretraalinen enukleaatio holmiumlaserilla sopii miehille, joiden eturauhanen on yli 80 ml. Vaihtoehtoja monopolaariselle TURP:lle ovat kaksisuuntainen TURP ja eturauhasen transuretraalinen viilto (esim.< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Johtopäätökset: Tämä oirepainotteinen ohje antaa käytännön ohjeita LUTS-potilaiden hoitoon. Täysi versio on saatavilla verkossa (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).

1. Esittely

Alempien virtsateiden oireiden (LUTS) ilmaantumisen miehillä uskotaan perinteisesti liittyvän eturauhasen laajentumiseen. Prosessi sisältää yhden tai kaikki seuraavista mekanismeista: histologisesti havaittava hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu (BPH), hyvänlaatuinen eturauhasen suureneminen (BPE) tai hyvänlaatuinen eturauhasen ahtauma (BPO). Viimeisen vuosikymmenen aikana eturauhasen ja LUTS:n patogeneesin välinen syy-yhteys on kuitenkin kyseenalaistettu. Huolimatta siitä, että lisääntynyt eturauhanen voi vaikuttaa LUTS:n esiintymiseen joillakin yli 40-vuotiailla miehillä, muut tekijät ovat yhtä tärkeitä. Kuvassa 1 luetellaan monet LUTS:n syyt. Jokaisella henkilöllä, joka valittaa LUTS:sta, on usein useita näistä tekijöistä. Monitekijäinen lähestymistapa LUTS:n etiologiaan on saanut monet asiantuntijat pitämään koko virtsatietä yhtenä toiminnallisena osastona. Tämä laajempi kattava lähestymistapa LUTS: n patogeneesiin on johtanut muutokseen ohjeen otsikossa (heijastamaan asenteen muutosta) EAU: sta (European Association of Urology) -ohjeista BPO: n (BPH) osoittavien LUT: ien hallinnoinnista Euroopan urologian yhdistymisen (EAU) -hoito-ohjeiden ja seurannan eurooppalaisen urologian yhdistymisen oireiden ja seurannan eurooppalaisen nimikkeelle.

Koska potilaat hakeutuvat lääkäriin valittamalla LUTS:sta eikä eturauhaseen liittyvistä taustalla olevista syistä, kuten BPH, tämä päivitetty ohje on kirjoitettu keskittyen miehiin, jotka valittavat erilaisista virtsarakon täyttymiseen, virtsaamiseen ja/tai virtsaamisen jälkeisiin oireisiin liittyvistä oireista. Oppaan suositukset perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön. Tällaiset suositukset koskevat yli 40-vuotiaita miehiä, jotka hakevat ammattihoitoa erilaisiin ei-neurogeenisiin hyvänlaatuisiin LUTS-muotoihin, kuten LUTS/BPO, detrusorin yliaktiivisuus/yliaktiivinen virtsarakko (OAB) tai yöllinen polyuria. EAU:n ohjeet neurologisista sairauksista, virtsanpidätyskyvyttömyydestä, urogenitaalisista infektioista, virtsanjohtimien kivistä tai alempien virtsateiden pahanlaatuisista kasvaimista johtuvan LUTS:n hoitoon on julkaistu muualla.

2. Tiedonkeruu

Tämän ohjeen suositukset perustuvat kirjallisuushakuun käyttämällä PubMed/Medline-, Web of Science- ja Cochranessa julkaistuja englanninkielisiä artikkeleita ajanjaksolta 1966 - 31.10.2012, mukaan lukien seuraavat hakutermit: alemmat virtsateiden oireet, hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, detrusorin yhdistelmä ja yliaktiivisuus, ei yliaktiivista virtsaa. - ja seuraavat hakurajoitukset: ihminen, aikuinen mies, katsaus, satunnaistetut kliiniset tutkimukset, kliiniset tutkimukset ja meta-analyysi (taulukko 1). Jokainen valittu artikkeli analysoitiin erikseen, luokiteltiin ja sille määritettiin todistustaso (LE) Oxford Center for Evidence-Based Medicine -luokituksen perusteella vuonna 2001 muokatun luokitusjärjestelmän mukaisesti (taulukko 2a). Alaosastot for erilaisia ​​tyyppejä konservatiivinen hoito, lääke- ja kirurginen hoito on esitetty homogeenisen luettelon muodossa: 1) vaikutusmekanismi, 2) saatavilla olevat lääkkeet tärkeimpien farmakokineettisten ominaisuuksien taulukolla (tämän artikkelin osalta ne on esitetty taulukossa 3), 3) tehokkuus tutkimustaulukolla, jolla on suurin LE, 4) siedettävyys

Detrusorin vajaatoiminta

Virtsarakon kasvain

neurogeeninen virtsarakko

virtsatieinfektio

Virtsaputken kaventuminen

Eturauhastulehdus

vieras kappale

Euroopan urologialiiton (EAU) ohjeet ei-neurogeeniselle LUTS:lle miehillä koskevat pääasiassa eturauhasen hyvänlaatuisen suurenemisen (BPE) tai hyvänlaatuisen eturauhasen tukkeuman (BPO) aiheuttamaa LUTS:ia, detrusorin yliaktiivisuutta tai yliaktiivista virtsarakkoa (OAB) ja yöllisen polyurian aiheuttamaa nokturiaa. Muita miesten LUTS:n syitä kuvataan erillisessä EAU:n ohjeessa.

Taulukko 1. Kirjallisuuden hakumetodologia

Tietokannat: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

Englannin kieli

ja turvallisuus, 5) käytännön näkökohdat ja 6) suositukset, jotka on johdettu asiaankuuluvista artikkeleista käyttämällä suosituksia (GR) Oxford Center for Evidence-Based Medicine -luokittelusta muokatun luokitusjärjestelmän mukaisesti (taulukko 2b). Täydellinen kirjallisuuskatsaus, jossa on kaikki taulukot, suositukset ja havainnot, on saatavilla verkossa EAU:n kotisivulla (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); tämä artikkeli esittelee lyhyt arvostelu tällaiset analyysit ja luettelo kaikista analysoitujen hoitojen LE:stä ja GR:stä yhdessä taulukossa (taulukko 4).

Ohjeiden takana oli urologit, farmakologi sekä epidemiologi ja tilastotieteilijä, jotka ovat työskennelleet ohjeiden parissa viimeiset kuusi vuotta. Opas on kirjoitettu ensisijaisesti urologeille, mutta sitä voivat käyttää myös terapeutit, potilaat tai muut asiasta kiinnostuneet. Työryhmä aikoo päivittää sisällön ja suositukset annetun rakenteen ja luokitusjärjestelmän mukaisesti kahden vuoden välein.

3. Tietojen yleistäminen

3.1. Konservatiivinen taktiikka

Monia LUTS-miehiä ei häiritse tarpeeksi oireet aloittaakseen lääkehoidon tai

kirurginen leikkaus. Useimmille näistä miehistä sopii konservatiivinen lähestymistapa, joka tunnetaan nimellä tarkkaavainen odottaminen. Kaikki LUTS-sairaat miehet tulee arvioida ennen minkään hoidon aloittamista. Sellaisen tutkimuksen tarkoituksena on selvittää LUTS:n vakavuus ja tunnistaa miehet, joilla on ns. mutkaton LUTS, joka ei aiheuta uhkaa elinajanodoteelle miehillä, joilla on harvemmin monimutkainen LUTS, joka voi vaikuttaa elinajanodotteeseen. Miehille, joilla on lievä tai kohtalainen komplisoitumaton LUTS, joita oireet eivät häiritse, seuranta on tarkoituksenmukaista. Tällainen menetelmä sisältää yleensä seuraavat osat: koulutus, suostuttelu, elämäntapasuositukset ja säännöllinen seuranta, jotka puolestaan ​​sisältävät:

■ nesteen saannin vähentäminen tiettyinä aikoina virtsaamistiheyden vähentämiseksi sopimattomissa tilanteissa (esim. julkisilla paikoilla);

■ kofeiinin tai alkoholin kulutuksen välttäminen tai vähentäminen, sillä ne voivat olla diureettisia ja ärsyttäviä, mikä lisää nesteen erittymistä ja virtsaamistiheyttä ja -pakkoa sekä nokturiaa;

■ rentoutumistekniikoiden soveltaminen ja kaksoisvirtsaaminen;

■ virtsaputken hierominen vuotojen estämiseksi virtsaamisen jälkeen;

■ häiriötekijät, kuten peniksen paine, hengitysharjoitukset, välilihasten paine ja psykologiset tekniikat ajatusten poistamiseksi virtsarakosta ja wc:stä, voivat auttaa hallitsemaan täyttymisoireita;

Taulukko 2(a). Todisteen taso ja (b) suositusluokka, muutettu Oxford Center for Evidence-Based Medicine -luokituksen perusteella

Perustelujen taso Perustelun tyyppi

1a Todisteet satunnaistettujen kokeiden meta-analyysistä

1b Todisteet vähintään yhdestä satunnaistetusta tutkimuksesta

2a Todisteet yhdestä hyvin suunnitellusta kontrolloidusta tutkimuksesta ilman satunnaistamista

2b Todisteet, jotka on saatu vähintään yhdestä asianmukaisesti suunnitellusta muun tyyppisestä "quasi-kokeellisesta" tutkimuksesta

3 Todisteet hyvin suunnitelluista ei-kokeellisista tutkimuksista, kuten vertailevista tai korrelaatiotutkimuksista ja kliinisten sarjojen kuvauksista

4 Asiantuntijatoimikuntien raporteista tai päätöksistä tai asiaankuuluvien tunnustettujen asiantuntijoiden kokemuksesta saatu näyttö

A Perustuu laadukkaisiin ja vakaisiin kliinisiin tutkimuksiin, joissa tarkasteltiin erityisiä suosituksia, mukaan lukien vähintään yksi satunnaistettu tutkimus

B Perustuu hyvin suoritettuihin kliinisiin tutkimuksiin, mutta ei satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia

■ virtsarakon harjoittelu, joka rohkaisee miehiä pidättelemään aistinvaraisia ​​haluja lisätä virtsarakon kapasiteettia ja virtsaamisaikaa;

■ tarkistus hyväksytty lääkkeet ja antoajan optimointi tai joidenkin lääkkeiden korvaaminen muilla, joilla on vähemmän vaikutusta virtsatiejärjestelmään. Nämä suositukset koskevat erityisesti diureetteja;

■ säännös tarvittavaa apua liikkuvuuden heikkeneminen tai henkisen tilan rikkominen;

■ ummetuksen hoito.

3.2. Huumeterapia

3.2.1. a-adrenergisten reseptoreiden antagonistit (a1-salpaajat)

3.2.1.1. Toimintamekanismi. Ihmisen eturauhasen supistumista välittävät ensisijaisesti, ellei yksinomaan, α1A-adrenergiset reseptorit. a1-adrenergiset reseptorit verisuonet, muita ei-eturauhasen sileitä lihassoluja ja keskushermostoa pidetään haittatapahtumien välittäjinä a1-salpaajien hoidon aikana, ja ilmeisesti kaikki 3 reseptorin alatyyppiä (a1A, a1B ja ash) ovat mukana niiden kehityksessä. Tässä konseptissa etusija annetaan a1A-selektiivisille salpaajille.

3.2.1.2. Saatavilla olevat lääkkeet. Tällä hetkellä käytetään laajasti viittä tyyppiä a1-salpaajia: alfutsosiini, doksatsosiini, silodosiini, tamsulosiini ja teratsosiini (taulukko 3). Indoramiini ja naftopidiili ovat myös saatavilla joissakin maissa, mutta niitä ei käsitellä tässä ohjeessa.

3.2.1.3. Tehokkuus. Epäsuorat vertailut α1-salpaajien välillä ja rajalliset suorat vertailut osoittavat, että kaikilla α1-salpaajilla on samanlainen teho asianmukaisina annoksina. Vaikka tällaisten parannusten ilmeneminen kestää useita viikkoja, lääkkeet osoittivat huomattavasti tehokkaampaa kuin lumelääke jo tuntien tai useiden päivien kuluessa hoidon aloittamisesta. α1-salpaajilla on samanlainen tehokkuus kuin prosentuaalinen parannus International Prostate Symptom Score (IPSS) -pisteissä potilailla, joilla on lievä, kohtalainen tai vaikea LUTS. Kontrolloiduissa tutkimuksissa α1-salpaajien on yleensä osoitettu vähentävän IPSS-pisteitä lumelääkehoidon jälkeen noin 30-40 % ja lisäävän maksimivirtsan virtausnopeutta (max) noin 20-25 %. Avoimissa tutkimuksissa (ei sisäänajojaksoa) IPSS-pistemäärän ilmoitettiin parantuneen jopa 50 % ja Qmax:n nousevan jopa 40 %. α1-salpaajat pystyvät vähentämään sekä varastointi- että tyhjenemisoireita. Eturauhasen koko ei vaikuttanut α1-salpaajien tehoon seurantatutkimuksissa< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

samanlainen kaikissa ikäryhmissä. α1-salpaajat eivät pienennä eturauhasen kokoa eivätkä estä akuuttia virtsan kertymistä pitkäaikaistutkimuksissa, joten jotkut potilaat tarvitsevat kirurgista hoitoa. Kuitenkin IPSS-pisteiden lasku ja parannus

Taulukko 3. Tärkeimmät farmakokineettiset ominaisuudet

ristiriitoja ja lääkevalmisteiden standardiannoksia

Euroopassa hoitoon rekisteröidyt rotat

alempien virtsateiden oireet

Agonistit

BPH:n merkkejä tai oireita

Alfutsosiini HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfutsosiini 3V 3 8 2 x 5 mg

Alfutsosiini XL 9 11 1 x 10 mg

Doksatsosiini HB 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doksatsosiini GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Silodosiini 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosiini MB 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulosiini OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Teratsosiini 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

5a-reduktaasin estäjät (hyvänlaatuisten

eturauhasen suureneminen BPH:n taustalla)

Dutasteridi 1-3 3-5 viikkoa 1 x 0,5 mg

Finasteridi 2 6-8 1 x 5 mg

Antimuskariinilääkkeet (OAB/täyteoireiden hoitoon)

Darifenasiini 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fesoterodiini 5 7 1 x 4-8 mg

Oksibutyniini HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oksibutyniini PV 5 16 2-3x5 mg

Propiveriini 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propiveriini PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenasiini 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodiini HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodiini PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium HB 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

Vasopressiinianalogit (öisen polyurian hoitoon)

Desmopressiinitabletit 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg suun kautta nukkumaan mennessä

Desmopressiini, lyo- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*

filizat kynälle kielen alle ennen

suun kautta (resorptio) nukkumaan mennessä

Tyypin 5 fosfodiesteraasin estäjät (hoitoon

BPH:n merkit tai oireet ja erektiohäiriöt

tai ilman erektiohäiriötä)

Tadalafiili 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Huomautus. BPH - hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu; PV - pidennetty julkaisu; GITS - maha-suolikanavan terapeuttinen järjestelmä; HB - välitön vapautuminen; LUTS - alempien virtsateiden oireet; MW = modifioitu vapautuminen; OAB - yliaktiivinen rakko; OCAS, Oral Absorption Controlled System; SR - jatkuva vapautuminen; tmax - aika plasman maksimipitoisuuden saavuttamiseen;

t^2 - puoliintumisaika. * Vastaa 0,1-0,4 mg tabletteina annosteltuna.

Taulukko 4 Todisteen taso ja suositusaste miesten alempien virtsateiden oireiden hoitoon ja seurantaan

Konservatiivinen terapia: odotustaktiikka

Miehille, joilla on lieviä oireita, tarkkaavainen odottaminen on sopivaa.

Huumeterapia

1. Miehille, joilla on kohtalainen tai vaikea LUTS, voidaan tarjota α-salpaajahoitoa

2. Miehille, joilla on kohtalainen tai vaikea LUTS ja laajentunut eturauhanen (> 40 ml), voidaan tarjota 5α-reduktaasin estäjähoitoa. 5α-reduktaasin estäjät voivat estää taudin etenemisen akuuttiin virtsaretentioon ja leikkauksen tarpeen

3. Muskariinireseptorin salpaajia voidaan käyttää miehillä, joilla on kohtalainen tai vaikea LUTS ja vallitsevat varastointioireet.

Miehillä, joilla on IVO - varoen

4. Fosfodiesteraasin tyypin 5 estäjät vähentävät kohtalaista tai vaikeaa LUTS:ää (varastointi ja tyhjennys) miehillä, joilla on tai ei ole erektiohäiriötä. Euroopassa vain tadalafiilia (5 mg kerran päivässä) on rekisteröity LUTS-sairaiden miesten hoitoon.

5. Vasopressiinianalogeja voidaan käyttää nokturian hoitoon yöllisen polyurian taustalla.

6. Miehille, joilla on kiusallinen keskivaikea tai vaikea LUTS, suurentunut eturauhanen ja alentunut Qmax (miehille, joilla sairaus todennäköisesti etenee), voidaan tarjota yhdistelmähoitoa α-salpaajan ja 5α-reduktaasin estäjän kanssa.

7. Potilailla, joilla on vaikea keskivaikea tai vaikea LUTS, voidaan käyttää yhdistelmähoitoa α-salpaajan ja muskariiniantagonistin kanssa, jos täyttymisoireiden lievitys ei riitä kummallakaan lääkkeellä yksinään.

Varovaisuutta tulee noudattaa määrättäessä yhdistelmähoitoa miehille, joilla on OI

Leikkaus

1. M-TURP on tällä hetkellä tavallinen kirurginen toimenpide miehille, joiden eturauhasen koko on 30-80 ml ja joilla on BPH:sta johtuva keskivaikea tai vaikea LUTS. M-TURP tarjoaa subjektiivisen ja objektiivisen parannuksen, joka on parempi kuin lääkehoidot tai minimaalisesti invasiiviset hoidot. Komplikaatioiden määrä on korkeampi M-TURP:lla kuin lääkkeillä tai muilla vähän invasiivisilla toimenpiteillä

B-TURP:n tulokset ovat lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä verrattavissa M-TURP:iin B-TURP:lla on edullisempi perioperatiivinen turvallisuusprofiili verrattuna M-TURP:iin. Suositeltu hoito eturauhasen kokoisille miehille<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Suositeltu hoitomuoto miehille, joiden eturauhasen koko on >80 ml ja BPH:n aiheuttama keskivaikea tai vaikea LUTS ja jotka tarvitsevat kirurgista hoitoa, on avoin eturauhasen poisto tai holmium laserenukleaatio

Avoin eturauhasen poisto on invasiivisin kirurginen tekniikka, jolla on merkittävä komplikaatioaste.

3. TUMT:llä ja TUIA:lla oireiden paraneminen on verrattavissa TURP:iin, mutta näihin menetelmiin liittyy pienempi sairastuvuus ja vähemmän virtsan virtausominaisuuksien paraneminen Vaikutuksen kesto on pidempi TURP:lla, jolla on pienempi uusintahoitoaste kuin TUMT:llä tai TUIA:lla.

4. HoLEP ja eturauhasen 532 nm laserhöyrystys ovat vaihtoehtoja TURP:lle miehillä, joilla on kohtalainen tai vaikea LUTS, joka liittyy BPH:iin, mikä johtaa välittömään objektiiviseen ja subjektiiviseen parannukseen verrattuna TURP:iin

Keskipitkän aikavälin toiminnalliset tulokset eturauhasen höyrystymisessä 532 nm laserilla ovat verrattavissa TURP:iin

Pitkän aikavälin toiminnalliset tulokset HoLEP:ssä ovat verrattavissa TURP:iin/avoin eturauhasen poistoon Diodilaserleikkaus johtaa lyhyen aikavälin objektiiviseen ja subjektiiviseen paranemiseen ThuVaRP on vaihtoehto TURP:lle pienen ja keskikokoisen eturauhasen T1:ssä ja LEP johtaa lyhyen aikavälin objektiiviseen ja subjektiiviseen paranemiseen

Diodi- ja tuliumalasereita pidetään turvallisina leikkauksen sisäisen turvallisuuden ja hemostaattisten ominaisuuksien kannalta.

Intraoperatiivisen turvallisuuden kannalta 532 nm:n laserhöyrystys on parempi kuin TURP. Potilaille, jotka saavat antikoagulantteja tai joilla on korkea kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riski, tulee harkita 532 nm:n laserhöyrystystä.

5. Eturauhasen stentit ovat vaihtoehto katetroille miehillä, joille leikkaus on vasta-aiheista

6. Etanoliruiskeet eturauhaseen miehille, joilla on BPH:n aiheuttama kohtalainen tai vaikea LUTS, ovat tällä hetkellä kokeellista hoitoa, ja niitä tulisi käyttää vain kliinisissä tutkimuksissa

7. BTX-injektiot eturauhaseen miehille, joilla on BPH:sta johtuva keskivaikea tai vaikea LUTS, tai miehille, joilla on virtsanpidätys, ovat tällä hetkellä kokeellista hoitoa, ja niitä tulisi käyttää vain kliinisissä tutkimuksissa

Seuranta

Kaikkien konservatiivisten, lääketieteellisten tai operatiivisten hoitojen seuranta perustuu empiiriseen tietoon tai teoreettisiin näkökohtiin, ei näyttöön perustuviin tutkimuksiin

Huomautus. IVO - infravesikaalinen tukos; BPO - hyvänlaatuinen eturauhasen tukkeuma; B-TURP - eturauhasen kaksisuuntainen transuretraalinen resektio; BTX - botuliinitoksiini; GR - suositusluokka; HoLEP - holmium laser enukleaatio; LE - perustelutaso; LUTS - alempien virtsateiden oireet; M-TURP - eturauhasen monopolaarinen transuretraalinen resektio; Qmzx - suurin virtausnopeus; TYUER - laser-höyryydintä, joka perustuu tulium-yttrium-alumiini-granaattiin; TUIP - eturauhasen transuretraalinen dissektio; TUMT - transuretraalinen mikroaaltohoito; TUIA - transuretraalinen neulaablaatio; TURP - eturauhasen transuretraalinen resektio.

Qmax-arvon aleneminen agsalpaajahoidon aikana säilyy vähintään 4 vuoden ajan.

3.2.1.4. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Tiettyjen lääkkeiden siedettävyysprofiiliin voivat vaikuttaa jakautuminen alempien virtsateiden kudoksiin, alatyyppiselektiivisyys ja tiettyjen aineiden farmakokineettinen profiili. Yleisimmät haittavaikutukset agsalpaajahoidon yhteydessä ovat voimattomuus, huimaus ja (ortostaattinen) hypotensio. Erityisesti potilaat, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonisairaus ja/tai jotka saavat verisuoniin vaikuttavia lääkkeitä, voivat olla alttiita agblocker-välitteiselle vasodilataatiolle. Sitä vastoin hypotension ilmaantuvuus α1A-selektiivisen salpaajan silodosiinin kanssa on verrattavissa lumelääkkeeseen. Leikkauksensisäinen "veltoinen iiris-oireyhtymä" löydettiin vasta vuonna 2005 kaihileikkauksen yhteydessä; käytettäessä tamsulosiinia sen riski on suurin. Järjestelmällisen tarkastelun tulosten mukaan a1-salpaajilla ei ole ei-toivottua vaikutusta libidoon. Niillä on pieni positiivinen vaikutus erektiotoimintaan, mutta joskus ne aiheuttavat muutoksia siemensyöksyssä (eli siemennesteen tilavuuden vähenemistä tai puutetta orgasmin yhteydessä). Silodosiinia käytettäessä siemensyöksyhäiriöiden esiintyvyys on suurin; LUTS-hoidon tehon uskotaan kuitenkin lisääntyvän potilailla, joilla on heikentynyt siemensyöksy.

3.2.1.5. Käytännön suosituksia. α1-salpaajia pidetään usein ensilinjan hoitona miehille, joilla on LUTS, koska niiden vaikutus alkaa nopeasti, on korkea ja haittatapahtumien esiintyvyys ja vakavuus ovat vähäisiä. Ennen kaihileikkausta silmälääkärille tulee kertoa aiemmasta a1-salpaajahoidosta.

3.2.2. 5a-reduktaasin estäjät

3.2.2.1. Toimintamekanismi. 5a-reduktaasi-inhibiittorit (5-ARI) estävät testosteronin muuttumisen dihydrotestosteroniksi eturauhasen stroomasoluissa estämällä 5a-reduktaasientsyymiä ja käynnistämällä apoptoosin eturauhasen epiteelisoluissa, mikä johtaa eturauhasspesifisen koon pienenemiseen noin 18-28 %:lla AA:n jälkeen 1 ja verenkierrossa olevan PS-0 %:n pitoisuudessa 6 kuukauden kuluttua. terapiaa.

3.2.2.2. Saatavilla olevat lääkkeet. Dutasteridi ja finasteridi ovat saatavilla kliiniseen käyttöön (taulukko 3). Finasteridi estää vain tyypin 2 5a-reduktaasia, kun taas dutasteridi estää sekä tyypin 1 että 5a-reduktaasia samalla teholla (kaksois-5-ARI). Kaksoisestämisen kliininen hyöty ei kuitenkaan ole vielä selvä.

3.2.2.3. Tehokkuus. Kliininen teho lumelääkkeeseen verrattuna havaitaan, kun hoidon vähimmäiskesto on > 6-12 kuukautta. 2–4 vuoden hoidon jälkeen 5-ARI vähentää LUTS:a (IPSS) 15–30 %, vähentää eturauhasen tilavuutta 18–28 % ja lisää Qmax:a ​​1,5–2,0 ml/s potilailla, joilla on BPH:n aiheuttama LUTS. Yksittäisten tutkimusten epäsuorassa vertailussa ja yhdessä suorassa vertailussa

Kattavassa tutkimuksessa dutasteridin ja finasteridin on osoitettu olevan samanlainen teho LUTS:n hoidossa. Oireiden väheneminen riippuu eturauhasen lähtötilan koosta, eikä se välttämättä eroa lumelääkkeen tehosta eturauhaspotilailla<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml ja lisääntynyt taudin etenemisen riski osoittivat, että dutasteridi vähensi LUTS:ää näillä potilailla yhtä tehokkaasti kuin a1-salpaaja tamsulosiini. Mitä suurempi eturauhasen alkuperäinen tilavuus (tai seerumin PSA-pitoisuus), sitä nopeampi ja selvempi dutasteridin hyöty oireiden vähentämisessä on. 5-AM, mutta eivät a1-salpaajat, vähentävät pitkäaikaista (> 1 vuoden) akuutin virtsanpidätyksen tai leikkauksen tarvetta. Proscarin pitkäaikaista tehoa ja turvallisuutta koskevassa tutkimuksessa 4 vuoden finasteridihoidon jälkeen akuutin virtsanpidätyksen (AUR) suhteellinen riski pieneni 57 % ja leikkauksen riski 55 % lumelääkkeeseen verrattuna. Prostate Symptom Drug Therapy Study (MTOPS) -tutkimuksessa finasteridiryhmä osoitti merkittävää pienenemistä AUR:n ja leikkauksen riskissä lumelääkkeeseen verrattuna (68 % vs. 64 %). Satunnaistettujen tutkimusten ja 2 vuoden seurannan yhdistetyn analyysin tiedot osoittivat, että finasteridihoito vähensi merkittävästi AUR:n ilmaantuvuutta 57 % ja leikkausta 34 % lumelääkkeeseen verrattuna potilailla, joilla oli kohtalainen oireinen BPH.

Lisäksi dutasteridin on osoitettu vähentävän tehokkaasti AUR:n ja BPH-leikkauksen riskiä. Vaiheen 3 kokeiden yhdistetyt tiedot osoittivat, että AUR:n (57 %) ja leikkauksen (48 %) suhteellinen riski pieneni lumelääkettä saaneeseen 2 vuoden kohdalla. Lisäksi tämä lasku säilyi 4 vuoteen tutkimuksen avoimen vaiheen aikana.

3.2.2.4. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Merkittävimmät haittavaikutukset liittyvät seksuaaliseen toimintaan, ja niitä ovat libidon heikkeneminen, erektiohäiriöt ja harvemmin siemensyöksyhäiriöt. Seksuaalisen toimintahäiriön ja muiden haittatapahtumien esiintyvyys on alhainen ja vähenee tutkimuksen keston pidentyessä. Gynekomastia (rintojen suureneminen, johon liittyy kipeät rinnat tai nännit) kehittyy noin 1-2 %:lla potilaista.

Perustuu kahdesta tärkeästä eturauhassyövän kemoprevention-tutkimuksesta saatuihin tietoihin (PCRT-eturauhassyövän ehkäisykoe ja

eturauhassyövän havaitsemisen vähentyminen REDUCE dutasteridilla), 5-ARI-ryhmillä on suurempi huonosti erilaistuneiden syöpien ilmaantuvuus lumelääkeryhmiin verrattuna. Vaikka ei ole näyttöä syy-yhteydestä 5-ARI:n käytön ja matala-asteisen eturauhassyövän välillä, PSA:ta tulee seurata säännöllisesti miehillä, jotka saavat 5-ARI:ta. Kaikki vahvistettu PSA:n nousu 5-ARI-hoidon aikana tulee arvioida.

3.2.2.5. Käytännön suosituksia. 5-ARI-hoitoa tulisi suositella vain miehille, joilla on kiusallinen keskivaikea tai vaikea LUTS ja suurentunut eturauhanen (eturauhasen tilavuus > 40 ml) tai kohonnut PSA (> 1,4 ng/ml). Vaikutuksen hitaan alkamisen vuoksi 5-ARI:t soveltuvat vain pitkäaikaiseen hoitoon.

3.2.3. Muskariinireseptorin antagonistit

3.2.3.1. Toimintamekanismi. Muskariinireseptorit ilmentyvät voimakkaasti detrusorin sileissä lihassoluissa ja muissa solutyypeissä, kuten sylki- ja eturauhasen epiteelisoluissa, virtsarakon uroteelisoluissa tai ääreis- tai keskushermoston hermosoluissa. Muskariinireseptorien esto vähentää sileän lihaksen supistuksia ja virtsarakon kynnystä. Uroteeli ja/tai keskushermosto voivat myös indusoida tai moduloida antimuskariinivaikutuksia.

3.2.3.2. Saatavilla olevat lääkkeet. Seuraavat muskariinireseptorin antagonistit on rekisteröity OAB/täyteoireiden hoitoon miehillä ja naisilla: darifenasiini, fesoterodiini, oksibutyniini, propiveriini, solifenasiini, tolterodiini ja trospiumkloridi (taulukko 3).

3.2.3.3. Tehokkuus. Muskariinireseptorin antagonisteja on aiemmin testattu pääasiassa naisilla, koska uskottiin, että naisten LUTS johtuu virtsarakon häiriöistä ja siksi niitä tulisi hoitaa virtsarakon erityisillä lääkkeillä. OAB-hoidon suurista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista naisilla ja miehillä ilman epäiltyä virtsarakon ulostulotukosta (LVO) oli 4 retrospektiivistä analyysiä (2 analyysiä pitkitetysti vapauttavalla tolterodiinilla, 1 analyysi solifenasiinilla 5 mg ja 1 analyysi fesoterodiinilla 4 ja 8 mg). analyysi koski vain miesten ryhmää. On osoitettu, että tolterodiini voi merkittävästi vähentää pakkoinkontinenssia, päivä- tai 24 tunnin virtsaamistiheyttä ja kiireellisestä virtsaamisesta johtuvaa virtsaamista ja parantaa potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon verrattuna lumelääkkeeseen. Solifenasiini parani merkittävästi GPA Kyselylomake potilaan käsityksiin virtsarakon toiminnasta, keskimääräisestä OAB-q-pisteestä ja yleisestä käsityksestä virtsarakon ongelmista, ja fesoterodiini lisäsivät merkittävästi virtsaamistiheyden, jaksojen prosentuaalista parannusta mediaaniin.

kiireellisissä ja kiireellisissä inkontinenssissa (UUI), kun taas merkittävästi suurempi prosenttiosuus tapauksista osoitti vastetta hoitoon verrattuna lumelääkkeeseen. Avoimissa tolterodiinitutkimuksissa virtsaamistiheys päiväsaikaan, nokturia, pakkoinkontinenssi ja IPSS-pisteet vähenivät merkittävästi 12–25 viikon kuluttua lähtötasoon verrattuna.

Useat tutkimukset ovat tutkineet antimuskariinisen monoterapian tehoa miehillä, joilla on OI- ja OAB-oireita, mutta huonoin tuloksin. Tolterodiinin ja tamsulosiinin käytössä miehillä, joilla oli LUTS, mukaan lukien OAB: tehon ja turvallisuuden arviointi, potilaat, jotka saivat tolterodiinia monoterapiana, osoittivat merkittävää parannusta vain pakkoinkontinenssissa, mutta eivät osoittaneet merkittävää parannusta kiireellisyydessä, IPSS-pisteissä (kokonaisarvo vs. täyttöalaasteikko) ja niiden potilaiden kokonaisprosenttiosuus, jotka ilmoittivat hyötyvänsä placebohoidosta. Lisäanalyysi osoitti, että miehillä oli PSA-pitoisuudet< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Muskariinireseptorin antagonistit ovat yleensä hyvin siedettyjä. Plaseboon verrattuna seuraavat lääkkeeseen liittyvät haittatapahtumat ovat yleisempiä: suun kuivuminen (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Käytännön suosituksia. Vaikka kaikkia antimuskariinilääkkeitä ei ole testattu vanhemmilla miehillä, joilla on LUTS ja OAB-oireet, on todennäköistä, että niillä kaikilla on samanlainen teho ja ne aiheuttavat samanlaisia ​​haittavaikutuksia. Tietoja pitkäaikaisista tutkimuksista tehokkuudesta miehillä, joilla on LUTS, ei ole vielä saatavilla. siksi näitä lääkkeitä tulee käyttää varoen, ja IPSS:n ja jäännösvirtsamäärän (PVR) säännöllistä arviointia suositellaan.

3.2.4. Fosfodiesteraasin tyypin 5 estäjät

3.2.4.1. Toimintamekanismi. Fosfodiesteraasi tyypin 5 estäjät (PDE5) lisäävät solunsisäisen syklisen guanosiinimonofosfaatin pitoisuutta ja pidentävät sen vaikutusaikaa, mikä vähentää detrusorin, eturauhasen ja virtsaputken sileiden lihasten sävyä. Alempien virtsateiden hallitsevia entsyymejä ovat PDE4 ja PDE5. Lisäksi typpioksidi ja PDE5 voivat myös osallistua virtsankiertoon estämällä selkäytimen refleksireittejä ja hermoimpulssien siirtymistä virtsaputkessa, eturauhasessa tai virtsarakossa. Lisäksi on esitetty hypoteesi, että PDE5-estäjät lisäävät verenkiertoa ja happisaturaatiota alempien virtsateiden, mutta PDE5-estäjien tarkkaa vaikutusmekanismia ei ole vielä selvitetty.

3.2.4.2. Saatavilla olevat lääkkeet. Vaikka Euroopassa on rekisteröity kolme oraalista selektiivistä PDE5-estäjää (sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili) erektiohäiriöiden hoitoon ja niillä on tehty kliinisiä tutkimuksia miehillä, joilla on LUTS, Euroopassa vain tadalafiili (5 mg kerran päivässä) on rekisteröity käytettäväksi miehillä, joilla on LUTS (taulukko 3).

3.2.4.3. Tehokkuus. Muutaman viime vuoden aikana on julkaistu satunnaistettujen kliinisten tutkimusten tulokset kaikkien kolmen saatavilla olevan suun kautta otettavan PDE5-estäjän tehokkuudesta. Äskettäinen meta-analyysi (3 214 miestä, joiden seurannan mediaani oli 12 viikkoa) osoitti, että PDE5-estäjän monoterapia paransi merkittävästi kansainvälisen erektiokyvyn indeksin (IIEF) pistemäärää (+5,5) ja IPSS:ää (-2,8), mutta ei merkittävästi parantanut Qmax-arvoa (0,00) lumelääkkeeseen verrattuna.

Tadalafiilin 5 mg:n osoitettiin vähentävän merkittävästi IPSS-arvoa 22–37 %:n sisäänajojakson jälkeen (4,7–6,6 IPSS-pisteet; IPSS-pisteet plaseboon verrattuna: 2,14,4). LUTS:n (IPSS) merkittävä väheneminen tadalafiilin käytön yhteydessä havaittiin viikon kuluttua. terapiaa. Viimeaikaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, jotka eivät sisälly yllä mainittuun meta-analyysiin, havaittiin ensimmäistä kertaa tilastollisesti merkitsevä Qmax-arvon nousu käytettäessä tadalafiilia lumelääkkeeseen verrattuna (+2,4 ml/s). Tadalafiililla ei ollut merkittävää vaikutusta PVR:ään.

Lisäksi tutkittiin α-salpaajien ja PDE5-estäjien yhdistelmää. Meta-analyysi viidestä satunnaistetusta tutkimuksesta, joissa oli rajoitettu määrä potilaita ja lyhyt seurantajakso, joissa tutkittiin α-salpaajien ja PDE5-estäjien yhdistelmää (2 tutkimusta tadalafiililla 20 mg, 2 tutkimusta sildenafiililla 25 mg ja 1 tutkimus vardenafiililla 20 mg), verrattuna monoterapiaan α1-adrenergisilla salpaajilla (ml), osoitti, että tämä Qx-/-adrenerginen yhdistelmä parantaa merkittävästi. (-1,8) ja IIEF (+3,6) verrattuna monoterapiaan alfa-salpaajilla. Koska rekisteröitynä on kuitenkin vain 5 mg tadalafiilia, tietoja PDE5-estäjien ja muiden LUTS:n hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden yhdistelmästä pidetään riittämättömänä.

3.2.4.4. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. PDE5-estäjät aiheuttavat yleisimmin päänsärkyä, selkäkipua,

huimaus ja dyspepsia. PDE5-estäjät ovat vasta-aiheisia potilaille, jotka saavat nitraatteja, kaliumkanavaaktivaattoreita, nikorandiilia tai agsalpaajia, doksatsosiinia tai teratsosiinia. Lisäksi ne ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on epästabiili angina pectoris ja joilla on äskettäin ollut sydäninfarkti (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2, New York Heart Association), hypotensio, huono verenpaineen hallinta, merkittävä maksan tai munuaisten vajaatoiminta tai jos aiemman PDE5-estäjien käytön yhteydessä on havaittu anteriorista iskeemistä optista neuropatiaa, johon liittyy äkillinen näönmenetys.

H.2.4.5. käytännön näkökohdat. Tähän mennessä vain tadalafiili 5 mg kerran päivässä on hyväksytty LUTS:n hoitoon miehillä, joilla on tai ei ole erektiohäiriötä. Siksi kliinisessä käytännössä vain tadalafiilia tulisi käyttää miesten LUTS:n hoitoon. PDE5-estäjien tehokkuuden meta-analyysi osoitti, että nuoremmat miehet, joilla on alhainen painoindeksi ja vakavampi LUTS, saavat suurimman hyödyn PDE5-estäjien käytöstä. Kokemus tadalafiilin pitkäaikaisesta käytöstä LUTS-potilailla rajoittuu yhteen tutkimukseen, joten lääkkeen tehoa tai siedettävyyttä ei ole mahdollista arvioida yli vuoden ajalta. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa eturauhasen vähenemisestä, eikä ole näyttöä taudin etenemisen hidastamisesta.

H.2.5. Kasviperäiset valmisteet: kasviperäiset lääkkeet

Yrttivalmisteet saadaan yhden kasvin juurista, siemenistä, siitepölystä, kuoresta tai hedelmistä (yksittäiset valmisteet); muut valmisteet yhdistävät 2 tai useamman kasvin uutteita yhdessä tabletissa (yhdistelmävalmisteet). Yleisimmin käytettyjä kasveja ovat: Cucurbita pepo (kurpitsansiemenet), Hypoxis rooperi (afrikkalainen peruna), Pygeum africanum (afrikkalainen luumunkuori), Secale cereale (rukiin siitepöly), Serenoa repens (synonyymit: Sabal serrulata; kääpiöpalmun marjat, urnetica no roots palmo).

Eri valmistajat käyttävät erilaisia ​​uuttomenetelmiä, antavat vaikuttaville aineille erilaiset laadulliset ja määrälliset ominaisuudet tai yhdistävät 2 tai useampia kasviperäisiä ainesosia yhdessä tabletissa. Eri yritysten tuottamilla saman kasviuutteilla ei välttämättä ole samoja biologisia tai kliinisiä vaikutuksia; siksi yhden tuotemerkin vaikutuksia ei voida laajentaa muihin tuotteisiin. Lisäksi jopa 2 saman valmistajan eri sarjaa voivat sisältää eri pitoisuuksia vaikuttavia aineita ja niillä voi olla erilaisia ​​biologisia vaikutuksia. Siten eri yrttiuutteiden farmakokineettiset ominaisuudet voivat vaihdella merkittävästi.

Cochranen meta-analyysin tulokset osoittavat, että (1) Pygeum africanumia ottavat miehet ovat todennäköisemmin

oireet paranivat 2 kertaa todennäköisemmin (validoituja kyselylomakkeita, kuten IPSS:tä ei kuitenkaan käytetty analysoiduissa tutkimuksissa), (2) Secale cerealea käyttävien miesten todennäköisyys paranee 2 kertaa todennäköisemmin Secale cerealella kuin lumelääkkeellä, (3) Serenoa repens ei ollut tehokkaampi kuin lumelääke, finasteridi tai tamsulosiinin parannus IPSS-pisteillä mitattuna voidaan tulkita terapian ekvivalenssiksi).

Ohjepaneeli ei pysty antamaan lopullisia suosituksia kasviperäisistä lääkkeistä miesten LUTS:n hoitoon näiden lääkkeiden heterogeenisyyden, riittämättömän sääntelykehyksen ja julkaistuihin tutkimuksiin ja meta-analyyseihin liittyvien merkittävien metodologisten ongelmien vuoksi.

3.2.6. Vasopressiinianalogi: desmopressiini

3.2.6.1. Toimintamekanismi. Antidiureettisella hormonilla, arginiinivasopressiinillä (AVP) on keskeinen rooli kehon veden homeostaasin ylläpitämisessä ja virtsan tuotannon säätelyssä sitoutumalla munuaisten keräyskanavien V2-reseptoriin. AVP lisää veden takaisinimeytymistä sekä virtsan osmolaliteettia ja vähentää veden erittymistä sekä virtsan kokonaistilavuutta. AVP:tä voidaan käyttää erittyneen virtsan määrän mittaamiseen; AVP:llä on kuitenkin myös V1-reseptorivälitteisiä vasokonstriktiivisia/hypertensiivisiä vaikutuksia ja sillä on hyvin lyhyt puoliintumisaika seerumissa, mikä tekee siitä sopimattoman nokturian/polyuria nocturnuksen hoitoon.

3.2.6.2. Saatavilla olevat lääkkeet. Desmopressiini on synteettinen AVP-analogi, jolla on korkea affiniteetti V2-reseptoriin ja antidiureettisia ominaisuuksia, mutta jolla ei ole merkittävää affiniteettia V1-reseptoriin eikä verenpainevaikutuksia. Desmopressiini on hyväksytty useimmissa Euroopan maissa yölliseen polyuriaan liittyvän nokturian hoitoon aikuisilla potilailla (taulukko 3). Kliiniset vaikutukset, nimittäin virtsan määrän väheneminen ja virtsan osmolaliteetin lisääntyminen, kestävät noin 8-12 tuntia.

3.2.6.3. Tehokkuus. Keskeisissä kliinisissä tutkimuksissa desmopressiini vähensi merkittävästi yön virtsan eritystä noin 0,6-0,8 ml/min (-40 %), vähensi virtsaamiskertoja yötä kohden noin 0,8-1,3 (-40 %) ja pidensi ensimmäisen yöllisen virtsaamisaikaa merkittävästi noin 1,6-2,1 tunnilla.

Saatavilla olevien RCT-tutkimusten meta-analyysi osoitti, että desmopressiini vähensi merkittävästi yön kokonaisvirtsan määrää ja lisäsi levollista unta lumelääkkeeseen verrattuna. Nämä RCT:t suoritettiin kuitenkin heterogeenisessä populaatiossa eri annoksilla.

3.2.6.4. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Yleisimmät haittatapahtumat lyhyellä aikavälillä (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Minkä tahansa vaikeusasteista hyponatremiaa, joka ei välttämättä liity oireisiin, havaitaan 5–7,6 %:lla potilaista pian hoidon aloittamisen jälkeen. Riski sairastua hyponatremiaan on miehillä merkittävästi pienempi ja lisääntyy merkittävästi iän myötä, koska seerumin natriumpitoisuus on alhainen lähtötilanteessa ja suurempi 24 tunnin virtsan määrä lähtötilanteessa, painoon mukautettuna. Hyponatremian riski potilailla< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. käytännön näkökohdat. Desmopressiinia määrätään potilaille, joilla on yöllisen polyurian aiheuttama nokturia, lääke tulee ottaa kerran päivässä nukkumaan mennessä. Koska optimaalinen annos vaihtelee potilaasta toiseen, Desmopressin-hoito tulee aloittaa pienellä annoksella (0,1 mg/vrk) ja sitä on nostettava asteittain viikoittain, kunnes saavutetaan suurin hyöty. Suurin suositeltu suun kautta otettava vuorokausiannos on 0,4 mg/vrk. Potilaiden tulee välttää nesteen nauttimista vähintään 1 tunnin ajan ennen Desmopressinin ottamista ja 8 tunnin ajan annostelun jälkeen. Seerumin natriumpitoisuutta tulee seurata 3. ja 7. päivänä hoidon aloittamisen jälkeen ja säännöllisin väliajoin sen jälkeen.

3.2.7. Yhdistelmähoito

3.2.7.1. agsalpaajat yhdessä 5a-reduktaasin estäjien kanssa. α1-salpaajan käyttö yhdessä 5-ARI:n kanssa pyrkii yhdistämään molempien lääkeryhmien erilaiset vaikutukset oireiden parantamisessa ja taudin etenemisen estämisessä. Analyyseja saatiin MTOPS-tutkimuksen neljän vuoden tiedoista sekä 2- ja 4-vuoden tuloksista Avodart- ja Tamsulosin Combination Therapy (CombAT) -tutkimuksista. Jälkimmäiseen tutkimukseen osallistui vain iäkkäitä miehiä, joilla oli laajentunut eturauhanen ja korkeammat seerumin PSA-pitoisuudet, ja siksi se edustaa miehiä, joilla on suurempi riski sairauden etenemiseen. Toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa seuranta on kestänyt vain 6–12 kuukautta, pitkäaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että yhdistelmähoito on monoterapiaa parempi oireiden vähentämisessä ja Qmax-arvon paranemisessa. MTOPS-tutkimuksessa havaittiin, että pitkäaikaisen kliinisen etenemisen riski (lähinnä IPSS:n nousuna mitattuna) pieneni 66 % yhdistelmähoidolla (verrattuna lumelääkkeeseen) ja vielä enemmän finasteridi- tai doksatsosiinimonoterapialla (34 % ja 39 %, vastaavasti). Lisäksi finasteridi yksinään tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, mutta ei doksatsosiinin kanssa, vähensi merkittävästi AUR:n riskiä ja BPH-leikkauksen tarvetta 4 vuotta kestäneessä tutkimuksessa. CombAT-tutkimuksessa yhdistelmähoito vähensi AUR:n riskiä 67,8 %.

70,6 %:n riski BPH-peräiseen leikkaukseen ja 41,3 %:n riski oireiden pahenemiseen verrattuna tamsulosiiniin 4 vuoden kuluttua.

A1-salpaajan peruuttaminen 6-9 kuukauden kuluttua. yhdistelmähoitoa tutkittiin RCT:ssä ja avoimessa monikeskustutkimuksessa. Näiden tutkimusten pääasiallinen rajoitus oli kuitenkin lyhyt seuranta-aika hoidon lopettamisen jälkeen.

Yhdistelmähoidossa havaittiin haittavaikutuksia, jotka ovat ominaisia ​​molemmille lääkeluokille. α1-salpaajia yhdessä 5-ARI:n kanssa tulee käyttää ensisijaisesti miehillä, joilla on kohtalainen tai vaikea LUTS ja joilla on taudin etenemisen riski (esim. suurempi eturauhanen, korkeampi PSA, vanhempi ikä), tai jos potilas suostuu pitkäaikaiseen hoitoon (> 12 kuukautta).

3.27.2. a1-salpaajat yhdessä muskariinireseptorin antagonistien kanssa. Hoito α1-salpaajalla yhdessä muskariinireseptorin antagonistin kanssa pyrkii estämään sekä α1-adrenergisiä reseptoreita että M2- ja M3-reseptoreita alempien virtsateiden ja siten hyödyntää molempien lääkeluokkien vaikutusta synergistisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Useat RCT-tutkimukset ja prospektiiviset tutkimukset ovat arvioineet α1-salpaajien ja muskariinireseptorin salpaajien yhdistelmähoidon tehokkuutta sekä alkuhoitona miehillä, joilla on OAB ja epäilty VRO, että jatkohoitona miehillä, joilla on α1-salpaajahoidosta huolimatta jatkuvia täyttymisoireita. Yhdistelmähoito vähensi virtsaamistiheyttä, nokturiaa tai IPSS-pisteitä tehokkaammin kuin α1-salpaaja monoterapia tai lumelääke. Yhdistelmähoito vähensi merkittävästi pakkoinkontinenssin ja kiireellisten jaksojen määrää ja paransi elämänlaatua (Qol). Pysyvää LUTS:ää α1-salpaajahoidolla voidaan vähentää merkittävästi lisäämällä muskariinireseptorin antagonistia, erityisesti detrusorin yliaktiivisuuden yhteydessä. Kaksi systemaattista katsausta (tilastollista analyysiä ei esitetty) tutkimuksista, jotka koskevat antimuskariinien (mukaan lukien tolterodiini, oksibutyniini, propiveriini, solifenasiini, trospium ja fesoterodiini) tehokkuutta ja turvallisuutta LUTS:n hoidossa, mukaan lukien OAB miehillä, vahvistivat, että yhdistelmähoidosta on merkittävää hyötyä tässä miespopulaatiossa.

Yhdistelmähoidossa a1-salpaajien ja muskariinireseptorin antagonistien kanssa havaittiin molemmille lääkeryhmille tyypillisiä haittavaikutuksia. Joitakin sivuvaikutuksia (esim. suun kuivuminen tai siemensyöksyn puute) voi esiintyä useammin, eikä niitä voida selittää yksinkertaisesti lisäämällä molempien lääkkeiden tiheydet. α1-salpaajien ja antimuskariinisten lääkkeiden yhdistelmätutkimukset, joissa mitattiin PVR:ää, osoittivat PVR:n lisääntymisen (mutta ei kliinisesti merkitsevää), ja AUR:n riski oli pieni. Tuore RCT tutki turvallisuutta

suhteessa maksimaaliseen detrusorin paineeseen ja Qmax:iin solifenasiinin (6 ja 9 mg) ja tamsulosiinin yhdistelmähoidossa miehillä, joilla on LUTS ja OI, verrattuna lumelääkkeeseen. Hoidon lopussa tärkeimmät urodynaamiset parametrit lääkkeiden yhteiskäytössä eivät olleet huonompia kuin lumelääkettä käytettäessä; Qmax nousi lumelääkkeeseen verrattuna.

α1-salpaajia ja muskariinireseptorin salpaajia saavien potilaiden tehon ja elämänlaadun paraneminen johtuu todennäköisimmin luokkavaikutuksista. Tutkimuksissa käytettiin päätepisteinä ensisijaisesti täyttymisoireita, ne olivat lyhytkestoisia, ja niihin osallistui vain miehiä, joilla oli alhainen jäännösvirtsan määrä lähtötilanteessa. Siten yhdistelmähoidossa jäännösvirtsan mittaamista suositellaan sen määrän kasvun tai virtsan kertymisen riskin arvioimiseksi.

3.3■ Kirurginen hoito

3.3.1. Eturauhasen transuretraalinen resektio ja transuretraalinen viilto

3.3.1.1. Toimintamekanismi. Eturauhasen transuretraalinen resektio (TURP) on tarkoitettu eturauhasen siirtymävyöhykkeen kudoksen resektioon VRO:hon liittyvän LUTS:n hoitoon. TURP:tä pidetään edelleen vakiokirurgisena toimenpiteenä VRO:hon ja eturauhasen kokoon liittyvän LUTS:n hoidossa.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Tehokkuus. Vuonna 1999 suoritettiin 29 RCT:n meta-analyysi, joka paljasti LUTS:n keskimääräisen laskun 70,6 % ja Qmax:n keskimääräisen nousun 125 % TURP:n jälkeen. Hiljattain julkaistussa 20 nykyaikaisen RCT:n analyysissä, joka julkaistiin vuosina 2005–2009 ja joiden seuranta oli enintään 5 vuotta, TURP paransi merkittävästi keskimääräistä Qmax-arvoa (+162 %) ja pienensi merkittävästi keskimääräistä IPSS-pistettä (-70 %), keskimääräistä QoL-pistettä (-69 %) ja keskimääräistä jäännösvirtsan määrää (-77 %). Lisäksi TURP tarjoaa pitkäaikaisen kliinisen lopputuloksen. Yksi tutkimus, jossa seurannan mediaani oli 13 vuotta, osoitti merkittävän ja jatkuvan parannuksen useimmissa oireissa ja urodynaamisten parametrien paranemisen TURP:n jälkeen; subjektiiviset ja objektiiviset epäonnistumiset liittyivät pikemminkin detrusorin vajaatoimintaan kuin VRO:n toistumiseen.

10 lyhyen ja pitkän aikavälin RCT:n meta-analyysi, jossa verrattiin TURP:tä ja TUIP:tä, osoitti samanlaisen parannuksen LUTS:ssa ja vähemmän selvän, mutta ei-merkittävän parannuksen Qmax:ssa TUIP-potilailla, joilla oli pieni eturauhanen, mutta ei eturauhasen mediaanilohkon laajentumista.

Kuuden tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että uusintaleikkauksen tarve on yleisempi TUIP:n jälkeen (18,4 %) kuin TURP:n jälkeen (7,2 %) (suhteellinen riski 2,40).

3.3.1.3. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Perioperatiivisia komplikaatioita ovat kuolleisuus ensimmäisten 30 päivän aikana (0,1 % TURP:n jälkeen), vesimyrkytysoireyhtymä (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Pitkäaikaisia ​​komplikaatioita ovat virtsankarkailu (1,8 % TUIP:n jälkeen - 2,2 % TURP:n jälkeen), virtsanpidätys ja virtsatietulehdus, virtsarakon kaulan ahtauma (4,7 % TURP:n jälkeen), virtsaputken ahtauma (3,8 % TURP:n jälkeen ja 4,1 % TUIP:n jälkeen), retrogradinen TUIPTURPer 2 % ja 18 ejakulaatio (.65 % ja 4 % siemensyöksy 8:n jälkeen). toimintahäiriö (6,5 % TURP:n jälkeen).

3.3.1.4- Käytännön huomioita. TURP ja TUIP ovat tehokkaita ensisijaisena hoitona miehillä, joilla on kohtalainen tai vaikea VR:ään liittyvä LUTS. Valinta TURP:n ja TUIP:n välillä tulee perustua ensisijaisesti eturauhasen tilavuuteen: eturauhasen tilavuuteen<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Eturauhasen transuretraalisen resektion muutokset: eturauhasen kaksisuuntainen resektio

3.3.2.1. Toimintamekanismi. Bipolaarisella TURP:lla (B-TURP) ei ole monopolaarisen TURP:n (M-TURP) pääasiallista haittaa, eli se mahdollistaa toimenpiteen suorittamisen suolaliuoksella (SW1 0,9 %). Toisin kuin M-TURP-järjestelmät, B-TURP-järjestelmät eivät vaadi energiaa kulkeakseen potilaan kehon läpi päästäkseen ihoelektrodille. Bipolaarinen piiri on suljettu resektiokohdassa aktiivisen ja passiivisen elektrodin välillä, joka on liitetty yhteen resektoskoopin kiinnikkeeseen.

3.3.2.2. Tehokkuus ja turvallisuus. B-TURP on aktiivisesti ja laajimmin tutkittu vaihtoehto M-TURP:lle. 17 RCT:hen perustuva meta-analyysi osoitti, että lyhytaikaisessa (enintään 12 kuukautta) tehossa, virtsaputken ahtautumisen ja virtsarakon kaulan ahtautumisen ilmaantuvuudessa ei ole kliinisesti merkitsevää eroa, mutta B-TURP on suositeltavampi, koska perioperatiivinen turvallisuusprofiili on suotuisampi (TURP-oireyhtymän eliminaatio; vähemmän verenvuotoa, verensiirtojen kestoa ja lyhyempi veren hyytymistiheys, ts. mahdollisesti sairaalahoidon aika). Kaksi myöhempää meta-analyysiä, jotka perustuvat RCT:hen, tukevat näitä johtopäätöksiä, jotka tutkimuksen suhteellisen alhaisesta laadusta huolimatta vaikuttavat melko luotettavilta ja heijastavat tähän mennessä luotettavimpia tietoja. Moderni päivitys

Meta-analyysi tunnisti 16 uutta RCT:tä, jotka on julkaistu viimeisen kolmen vuoden aikana (33 RCT:tä; 3 601 satunnaistettua potilasta). Yhdistettyjen tulosten päivitys ei ole vielä valmis, mutta yksikään RCT ei tue M-TURP:ia erikseen. Keskipitkien, lyhytaikaisten ja perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys ei eronnut merkittävästi ryhmien välillä. Vaikutus yleiseen seksuaaliseen toimintaan, tehokkuuteen ja kaikkiin muihin toissijaisiin mittareihin olivat vertailukelpoisia koko seurannan ajan. Seitsemän tähän mennessä julkaistua RCT:tä on seurannut yli 12 kuukautta. (vaihteluväli 18-60 kuukautta) eikä IPSS- ja Qmax-arvoissa ollut eroa B-TURP:n ja M-TURP:n välillä tällä välin.

3.3.2.3. käytännön näkökohdat. B-TURP on houkutteleva vaihtoehto M-TURP:lle potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea VRO:hon liittyvä LUTS. Näiden kahden hoidon teho on samanlainen ja perioperatiiviset komplikaatiot ovat alhaisemmat B-TURP:lla. B-TURP:n paranemisen kestoa on raportoitu joissakin RCT-tutkimuksissa yli 12 kuukauden seurannan aikana. Välitulokset (enintään 5 vuotta) B-TURP:n turvallisuudesta/tehosta ovat verrattavissa M-TURP:n tuloksiin. Tässä vaiheessa B-TURP:n valinnan tulisi perustua kaksisuuntaisen mielialakirurgian laitteiden saatavuuteen, kirurgin kokemukseen ja potilaan mieltymykseen.

3.3.3. Avoin eturauhasen poisto

3.3.3.1. Toimintamekanismi. Avoin eturauhasen poisto on vanhin VRO:n sekundaarisen keskivaikean tai vaikean LUTS:n kirurginen hoito. Eturauhaskudoksen poistaminen eliminoi BPO:n ja vähentää siten LUTS:ää.

3.3.3.2. Tehokkuus. Avoin eturauhasen poisto johtaa 63-86 %:n laskuun LUTS:ssa (12,5-23,3 pistettä, 60-87 %:n parannus IPSS-QoL-pisteydessä, Qmax:n keskimääräisen nousun 375 % (vaihteluväli: 88-677 %; absoluuttiset arvot +16,5-20,2 ml/s). seuranta > 5 vuotta.

3.3.3.3. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Perioperatiivisia komplikaatioita ovat kuolleisuus (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. käytännön näkökohdat. Avoin eturauhasen poisto on invasiivisin, mutta myös tehokkain ja luotettavin hoito LUTS/VRO:lle. Vain holmiumin enukleaatio osoittaa samanlaisia ​​tuloksia, mutta pienemmällä komplikaatioasteella. Endourologisten laitteiden ja holmiumlaserin puuttuessa avoin eturauhasen poisto on ensisijainen kirurginen toimenpide miehille, joiden eturauhasen tilavuus on > 80 ml ja joilla on ehdoton indikaatio leikkaukseen tai keskivaikea/vaikea BRO:hon liittyvä LUTS, joille lääkehoito on epäonnistunut.

3.3.4. Transuretraalinen mikroaaltouunihoito

3.3.4.1. Toimintamekanismi. Mikroaaltolämpöterapia toimii mikroaaltosäteilyllä intrauretraalisen antennin kautta eturauhasen lämmittämiseksi, mikä johtaa kudosten tuhoutumiseen, apoptoosiin ja a-reseptorin denervaatioon, mikä vähentää BPO:ta ja LUTS:ia.

3.3.4.2. Tehokkuus. Vaikka 1 RCT osoitti vertailukelpoisia kliinisiä tuloksia 5 vuotta transuretraalisen mikroaaltohoidon (TUMT) tai TURP:n jälkeen, systemaattisessa tarkastelussa havaittiin, että TUMT oli hieman vähemmän tehokas kuin TURP LUTS:n vähentämisessä. TUMT:n oireiden yhteenlaskettu kokonaispistemäärä pieneni 65 % 12 kuukauden kohdalla verrattuna 77 %:iin TURP:n kohdalla, painotettu keskimääräinen ero -1,0 TURP:n hyväksi. TURP osoitti suurempaa parannusta Qmax:ssa (119 %) kuin TUMT (70 %) painotetun keskiarvon eron ollessa 5,08 ml/s TURP:n hyväksi. Lisäksi TUMT liittyi lisääntyneeseen BPH-oireiden uudelleenhoidon riskiin.TUMT:n jälkeen myös IPSS-oireiden pisteet (painotettu keskimääräinen ero -4,20) ja maksimivirtausnopeus (2,30 ml/s) 1:n mukaan paranivat α-salpaajiin verrattuna.

3.3.4.3. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Hoito on hyvin siedetty, vaikka useimmat potilaat kokevat perineaalista epämukavuutta ja virtsaamispakkoa ja tarvitsevat kipulääkkeitä ennen hoitoa tai sen aikana. Cochranen systemaattisessa RCT-katsauksessa, jossa verrattiin TURP:tä ja TUMT:tä, todettiin, että katetrointiaika, dysuria/kiireellisyys ja virtsanpidätys olivat merkittävästi lyhyempiä TURP:lla, kun taas sairaalahoito, hematuria, hyytymisen viivästyminen, verensiirrot, vesimyrkytysoireyhtymä ja virtsaputken kaventuminen olivat merkittävästi pienempiä TUMT:n kanssa. Seksuaalisen toimintahäiriön ilmaantuvuus ja uudelleenhoidon tarve virtsaputken tai virtsarakon kaulan kaventumiseksi oli korkeampi TURP:n jälkeen kuin TUMT:n jälkeen.

3.3.4.4. käytännön näkökohdat. Ennen TUMT:tä tulee tehdä kystoskopia eturauhasen keskilohkon tai eturauhasen virtsaputken pituuden vajaatoiminnan määrittämiseksi. Alhainen peri- ja postoperatiivisten komplikaatioiden määrä ja anestesiaa ei tarvita, joten TUMT on todellinen avohoitomenetelmä ja se on vaihtoehto iäkkäille potilaille, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia ja potilaille, joille anestesia on riski ja joille invasiivinen hoito ei sovellu. Huonoa lopputulosta ennustavia riippumattomia lähtötilanteen muuttujia ovat eturauhasen pieni koko, kohtalainen tai vaikea HVO ja alhainen toimenpiteen sisäinen energia. Yksittäisten laitteiden ennakoivia tekijöitä ei aina voida soveltaa muiden valmistajien laitteisiin.

3.3.5. Eturauhasen transuretraalinen neulaablaatio

3.3.5.1. Toimintamekanismi. Transuretraalinen neulaablaatiokone (TUIA) käyttää matalaa radiotaajuutta

taajuudet eturauhasessa neulojen kautta, jotka on työnnetty eturauhasen parenkyymiin virtsaputken kautta. Energia indusoi koagulatiivista nekroosia eturauhasen siirtymäalueella, mikä johtaa eturauhasen tilavuuden vähenemiseen ja BPO:n vähenemiseen/resoluutioon.

3.3.5.2. Tehokkuus. Meta-analyysi 2 satunnaistetusta tutkimuksesta, 2 ei-satunnaistetusta protokollasta ja 10 tutkimuksesta 1. ryhmällä, jossa käytettiin TUIA:ta, osoitti, että vuoden kuluttua toimenpiteestä keskimääräinen IPSS-pistemäärä laski 50 % ja Qmax parani 70 % lähtötasoon verrattuna. Uudempi meta-analyysi 35 tutkimuksesta (9 vertailevaa, 26 ei-vertailevaa) vahvisti nämä havainnot. TUIA paransi merkittävästi IPSS-pisteitä ja Qmax-arvoa lähtötasosta, mutta verrattuna TURP:iin tämä parannus 12 kuukauden jälkeen oli huomattavasti pienempi. Keskimääräinen ero TURP:n ja TUIA:n välillä oli -4,72 ja 5,9 ml/s IPSS-pisteissä ja Qmax:ssa.

TUIA:n uusintahoitoprosentti on korkeampi kuin TURP:n (kertoimen suhde (OR): 7,44 (2,4722,43). Uudelleenhoitoprosentti TUIA:n jälkeen oli 19,1 % (95 %:n luottamusväli (CI): 18,7–39,7) perustuen 17 ei-vertailevaan tutkimukseen.

3.3.5.3. siirrettävyyttä ja turvallisuutta. Leikkauksen jälkeistä virtsanpidätystä, jonka kesto on keskimäärin 1-3 päivää, havaitaan 13-42 %:lla potilaista; 1 viikon kuluttua 90–95 % potilaista ei tarvitse katetrointia. Virtsarakon täyttöoireita havaitaan usein ensimmäisten 4-6 viikon aikana. leikkauksen jälkeen. TUIA:aan liittyy vähemmän haittavaikutuksia verrattuna TURP:iin, mukaan lukien lievä hematuria, virtsatietulehdukset, ahtaumat, virtsankarkailu, erektiohäiriöt ja siemensyöksyhäiriöt (RR: 0,14; 95 % CI: 0,05–0,41).

3.3.5.4. käytännön näkökohdat. TUIA-toimenpide voidaan suorittaa yhden päivän toimenpiteenä paikallispuudutuksessa tai rauhoittavien lääkkeiden avulla. TUIA ei sovellu eturauhasen yli 75 ml tai yksittäiseen virtsarakon kaulan tukkeutumiseen. Koska TUIA ei voi kohdistaa tehokkaasti eturauhasen keskilohkoa, ei ole selvää, onko toimenpide hyödyllinen miehille, joilla on suuri keskilohko.

3.4■ Potilaan valinta

Hoidon valinta riippuu tutkimuksen tuloksista, hoidon kyvystä muuttaa tuloksia, yksittäisen potilaan mieltymyksiä sekä odotuksia vaikutuksen alkamisnopeuteen, tehoon, sivuvaikutuksiin, elämänlaatuun ja taudin etenemiseen (taulukko 5). On huomattava, että hoitovaihtoehtoja voidaan yhdistää erilaisten vaikutusten aikaansaamiseksi.

Elämäntapamuutokset, joko lääkehoidolla tai ilman, ovat yleensä hoidon valinta. Kuvassa 2 on kaavio, joka havainnollistaa terapian valintaa näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden ja potilasprofiilien mukaisesti.

PÄIVITETTY

Taulukko 5. Vaikutuksen ilmenemisnopeus ja vaikutus pääparametreihin alempien virtsateiden oireiden konservatiivisessa, lääkehoidossa tai kirurgisessa hoidossa miehillä*

Hoito LUTS-vaikutuksen alkamisnopeus (IPSS) Uroflowmetria Eturauhasen koko Jäännösvirtsamäärä Sairauden eteneminen

Konservatiivinen ja lääkehoito

Odotettavissa oleva hoito, elämäntapamuutokset Kuukaudet + (-1,3 - -5,7 pistettä) - - - ?

Sc-adrenergisen reseptorin antagonistit Päivät ++ (-31 - -48,2 %) ++ (+1,4 - +3,2 ml/s) - -/+ (-17 - -39 %) +++ (oireet)

5a-reduktaasin estäjät Kuukaudet + (-13,3 - -38,6 %) ++ (+1,4 - +2,2 ml/s) + - ++ (-15 - -28 %) - +++ (virtsaretentio)

Muskariinireseptorin antagonistit Viikot ++ (varastointioireet) (-35,3 - -54 %) - - + (0 - +49 ml) ?

PDE5-estäjät (tadalafiili) Päivät ++ (-17 - -37 %) -/+ - -/+ (+9 - -19 ml) ?

Sc-adrenergiset antagonistit plus 5a-reduktaasin estäjät Päivät ++ (-38 - -49,7 %) ++ (+2,3 - 3,8 ml/s) + - ++ (-11,9 - -27,3 %) -/+ +++ (oireet + virtsaretentio)

SC-adrenergiset antagonistit plus muskariinireseptorin antagonistit Päivää ++ (-31,8 - -66,4 %) ++ - ?

Kirurginen hoito katetrin poistamisen jälkeen

TURP-TUIP tunnit ++++ (-63 - -88 %) ++++ (+6,9 - 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++

Avoimet eturauhasen poistotunnit ++++ (-62 - -86 %) ++++ (+7,0 - +21,4 ml/s) ++++ (-88 %) ++++ (-86 - -98 %) ++++

TUMT Viikot +++ (-40 - -87 %) +++ (+2,4 - 8,4 ml/s) ++ (-8,1 - -33,0 %) ++ (-34 - -84,1 %) +++

TUIA Viikot +++ (45 - -56 %) +++ (+4,7 - 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml - -22 %) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P Kello ++++ (-66 - -92 %) ++++ (+10,9 - 23,0 ml/s) ++++ (-34 - -54 %) ++++ (-68 - -98 %) ++++

CTP/Green Laser Days +++ (-31 - -75 %) +++ (+4,7 - 14,9 ml/s) +++ (-44 - -63 %) +++ (-57 - -91 %) +++

Diodilaserkello +++ (-55 - -84,3 %) +++ (+5,1 - 13,7 ml/s) +++ (-30,3 - -58,1 %) PSA:n vähennys +++ (-58,1 - -87,7 %) +++

Thulium laser: TIiUaR, TIiUaRR ja TIiUER tunnit +++ (-63 - 85,4 %) +++ (12,8 - 18,7 ml/s) +++ (-35,7 - -88 %) PSA:n vähennys +++ (-72,4 - -94,4 %) +++

Eturauhasen stentit Tuntia ++ (-10 - -19 pistettä) ++ (+3 - 13,1 ml/s) - +++ ?

Huomautus. BTX - botuliinitoksiini; HoLEP - eturauhasen enukleaatio holmiumlaserilla; HoLRP - eturauhasen resektio holmiumlaserilla; IPSS - Kansainvälinen eturauhasoireiden asteikko; KTP - vihreä laserhöyrystys, joka perustuu kalium-titanyyli-fosfaattiin; LUTS - alempien virtsateiden oireet; PDE5-inhibiittori - fosfodiesteraasityypin 5 estäjä; PSA - eturauhasspesifinen antigeeni; PVR - jäännösvirtsan määrä; Qmax - suurin virtausnopeus; ThuVaP - eturauhasen höyrystys laserilla, joka perustuu tuliumiin - yttrium - alumiiniin - granaattiin (Tm: YAG); ThuVaRP - Tm:YAG vaporektomia; ThuVEP - Tm:YAG vapoenukleaatio; TUMT - transuretraalinen mikroaaltohoito; TUIA - transuretraalinen neulaablaatio; TUIP - eturauhasen tarnuretraalinen dissektio; TURP - eturauhasen transuretraalinen resektio. - Ei vaikutusta. + - Helppo vaikuttaa. ++ - Kohtalainen vaikutus. +++ - Vahva vaikutus, mm - Erittäin vahva vaikutus. ? - Tuntematon.

* On huomattava, että lääkehoitokokeissa käytetään tyypillisesti lähtövaiheen jälkeisiä tietoja, kun taas invasiivinen hoito ei.

Leikkausta tarvitaan yleensä vain, jos potilaalla on toistuva tai refraktorinen virtsanpidätys, virtsarakon ylivuodon aiheuttama virtsanpidätyskyvyttömyys, uusiutuvia virtsatieinfektioita, virtsarakon kiviä tai divertikuloita, BPH:sta johtuvaa terapiaa kestävää makroskooppista hematuriaa tai BPH:n aiheuttamaa ylempien virtsateiden laajenemista (absoluuttinen munuaisleikkauksen tarve, munuaisleikkauksen tarve tai ilman). Lisäksi potilaat tarvitsevat yleensä kirurgista hoitoa, jos LUTS:n lievitys ei ole riittävä tai jäännösvirtsan määrä vähenee konservatiivisen tai lääkehoidon jälkeen (suhteelliset indikaatiot leikkaukseen). Leikkausmenetelmän valinta riippuu eturauhasen koosta, potilaan liitännäissairauksista, anestesian sietokyvystä, potilaan mieltymyksistä, halukkuudesta sietää leikkaukseen liittyviä sivuvaikutuksia, leikkauksen olemassaolosta.

looginen laitteisto klinikalla ja kirurgin kokemus tällä alalla. Algoritmi kirurgisen hoitomenetelmän valitsemiseksi on esitetty kuvassa 3.

3.5. Seuranta

Potilaat, jotka valitsevat seurannan, tulee arvioida uudelleen 6 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain, elleivät oireet pahene tai ilmaantuu ehdoton aihe leikkaukseen.

Potilaat, jotka saavat α1-salpaajia, muskariinireseptorin salpaajia tai yhdistelmähoitoa α1-salpaajien ja 5-AM:n tai muskariinireseptorin salpaajien kanssa, tulee tutkia 4-6 viikon kuluttua. lääkkeiden käytön aloittamisen jälkeen hoitovasteen määrittämiseksi. Jos potilaan oireet paranevat ilman häiritseviä haittavaikutuksia, lääkehoitoa voidaan jatkaa. Potilaat tarvitsevat

Päätös terapiasta riippuu alkututkimuksen tuloksista (0). Taudin puuttuminen ("Ei") tai esiintyminen ("Kyllä") on merkitty ympyröillä (o). On huomattava, että potilaiden mieltymykset voivat johtaa muutoksiin hoitopäätöksissä. PDE5 = fosfodiesteraasi tyyppi 5

Klo 5.00 saavat potilaat tulee tutkia 12 viikon kuluttua. - 6 kuukautta määrittääksesi vasteen hoitoon ja haittatapahtumiin. Klo 5.00 käyttäviä miehiä tulee seurata säännöllisesti PSA-sarjatesteillä, jos elinajanodote on yli 10 vuotta ja eturauhassyövän diagnoosi saattaa muuttaa lähestymistapaa hoitoon. 6 kuukauden jälkeen on tarpeen määrittää uusi lähtötason PSA-taso, vain vahvistettu PSA-pitoisuuden nousu 5-am-hoidon aikana tulee kirjata.

Desmopressiinia saavilla potilailla veren natriumpitoisuus tulee mitata 3. ja 7. päivänä sekä 1 kuukauden kuluttua. ja sen jälkeen 3 kuukauden välein. edellyttäen, että

natriumin saanti pysyy normaalin rajoissa. Lääkkeen annoksen nostamisen jälkeen sinun tulee aloittaa tutkimusohjelma uudelleen.

Eturauhasleikkauksen jälkeiset potilaat tulee tutkia 4-6 viikon kuluttua. katetrin poistamisen jälkeen hoitovasteen ja haittatapahtumien arvioimiseksi. Jos potilaan oireet paranevat eikä haittavaikutuksia ole, lisätestejä ei tarvita.

Tämä oirepainotteinen opas antaa käytännön ohjeita LUTS-sairaiden miesten hoitamiseen. Täysi versio on saatavilla verkossa (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

Täydellisen lähdeluettelon voit pyytää toimitukselta.

Kuva 3. Algoritmi alempien virtsateiden häiritsevien oireiden (LUTS) hoitoon, joka ei kestä lääketieteellistä/lääkehoitoa tai absoluuttisia indikaatioita leikkaukseen (esim. virtsaretentio, toistuvat virtsatietulehdukset, virtsarakon kivet tai divertikulaarit, hoitoresistentti makroskooppinen hematuria tai eturauhasen ylemmän bensankiertohäiriön esiintyminen). johon liittyy munuaisten vajaatoiminta)

(1) Moderni standardi/päävalinta. Vaihtoehtoiset hoidot on lueteltu aakkosjärjestyksessä.

On huomattava, että tämä hoito-ohjelma jakautuu potilaan kyvyn sietää anestesiaa, sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä ja eturauhasen kokoa; Leikkausmenetelmän valinta riippuu kuitenkin myös potilaan mieltymyksestä, halukkuudesta sietää leikkaukseen liittyviä sivuvaikutuksia, leikkausvälineiden saatavuudesta sekä kirurgin kokemuksesta kentältä. HoLEP - eturauhasen enukleaatio holmiumlaserilla; laserhöyrystys sisältää höyrystyksen vihreällä tuliumilla ja diodilasereilla; laserenucleation sisältää enukleaation holmium- ja tuliumlasereilla; TUIP - eturauhasen transuretraalinen dissektio; TUMT - transuretraalinen mikroaaltohoito; TUIA - eturauhasen transuretraalinen neulaablaatio; TURP - eturauhasen transuretraalinen resektio (monopolaarinen tai kaksisuuntainen)

Cialis® 5 mg

LYHYT CIALIS 5 MG:N KÄYTTÖOHJEET

Lääkkeen kauppanimi: Ciapis* Kansainvälinen (ei-omistettu) nimi: Tadalafiili. Annosmuoto: Tabletit, kalvopäällysteiset.

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Erektiohäiriöiden hoito, PDE-5:n estäjä. Käyttöaiheet: Erektiohäiriöt. Alempien virtsateiden oireet potilailla, joilla on hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu. Erektiohäiriö potilailla, joilla on eturauhasen hyvänlaatuiseen liikakasvuun liittyviä alempien virtsateiden oireita

Vasta-aiheet: Yliherkkyys tadapafiilille tai jollekin aineelle, joka on osa lääkettä; Jos käytät orgaanisia nitraatteja sisältäviä lääkkeitä; Käyttö alle 18-vuotiaille; Seksuaalisen aktiivisuuden vasta-aiheet potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia: sydäninfarkti viimeisten 90 päivän aikana, epästabiili angina pectoris, angina pectoris, yhdynnän aikana esiintynyt angina pectoris, krooninen sydämen vajaatoiminta II-IV luokka NYHA-luokituksen mukaan, hallitsemattomat rytmihäiriöt, verenpainetauti vähemmän kuin 90B valtimoverenpaine 5 mm, 90B. ic aivohalvaus viimeisen 6 kuukauden aikana; Näön menetys ei-valtimon anteriorisen iskeemisen optisen neuropatian vuoksi (riippumatta yhteydestä PDE-5-estäjien nauttimiseen); Doksatsosiinin ja erektiohäiriöiden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden samanaikainen anto; Usein (yli 2 kertaa viikossa) käyttö potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml / min); Laktaasipuutos, laktoosi-intoleranssi, glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö.

Annostus ja antotapa: Suun kautta. Käytätkö Cialis? erektiohäiriön (ED) hoitoon. Potilaille, joilla on usein seksuaalista toimintaa (useammin kuin kahdesti viikossa): suositeltu antotiheys on päivittäin, kerran päivässä, 5 mg, samaan aikaan,

ruokailusta riippumatta. Vuorokausiannosta voidaan pienentää 2,5 mg:aan yksilöllisen herkkyyden mukaan. Potilaille, joilla on harvoin seksuaalista aktiivisuutta (harvemmin kuin kahdesti viikossa): suositellaan Cialis®-annoksen määräämistä 20 mg välittömästi ennen seksuaalista kanssakäymistä lääkkeen lääketieteellistä käyttöä koskevien ohjeiden mukaisesti. Suurin päivittäinen Cialis®-annos on 20 mg. Käytätkö Cialis? BPH tai ED/BPH indikaatioiden mukaan. Suositeltu Cialis®-annos kerran päivässä käytettynä on 5 mg; lääke tulee ottaa suunnilleen samaan aikaan vuorokaudesta seksuaalisen toiminnan ajankohdasta riippumatta. Hoidon keston määrää lääkäri yksilöllisesti. Annosta ei tarvitse muuttaa potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 51-80 ml/min) ja kohtalainen vaikeusaste (kreatiniinipuhdistuma 31-50 ml/min). Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Sivuvaikutus: Yleisimmät haittatapahtumat potilailla, joilla on erektiohäiriö, ovat päänsärky ja dyspepsia sekä selkäkipu, lihaskipu, kasvojen punoitus, nenän tukkoisuus.

Yleisimmät haittatapahtumat potilailla, joilla on ED/BPH

ovat päänsärky ja dyspepsia, raajojen kipu, gastroesofageaalinen refluksi, myalgia. Vapautumismuoto: Kalvopäällysteiset tabletit, 2,5 mg, 5 mg. 14 tablettia läpipainopakkauksessa, joka koostuu laminoidusta alumiinifoliosta ja PVC/PE/PCTFE-kalvosta. 1 tai 2 läpipainopakkausta käyttöohjeineen on pahvipakkauksessa.

Katso täydelliset tiedot Cialis!® 5 mg -lääkkeen lääketieteellisen käytön ohjeista

Priapismia käsittelevien urologian suuntaviivojen eurooppalainen yhdistys

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Lähde

• Urologian laitos, University Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia.
• Urologian laitos, St. James University Hospital, Leeds, Iso-Britannia.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University, Garches, Ranska, neurologia-urologia-andrologia, fyysisen lääketieteen ja kuntoutuksen osasto, Raymond Poincarén sairaala, Garches, Ranska
• Thessalonikin Aristoteles-yliopisto, Seksuaali- ja lisääntymisterveyskeskus ja 2. Urologian osasto, Thessaloniki, Kreikka.
• Urologian osasto, sairaala Sanitas La Zarzuela, Madrid, Espanja.
• Neuro-urologiayksikkö, Rambam Healthcare Campus ja Rappaportin lääketieteellinen tiedekunta, Technion-IIT, Haifa, Israel.
• Urologian laitos, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Bryssel, Belgia.
• 2. Urologian laitos, Thessalonikin Aristoteles-yliopisto, Thessaloniki, Kreikka. Sähköinen osoite: [sähköposti suojattu].

Priapismi määritellään peniksen erektioksi, joka jatkuu seksuaalisen stimulaation jälkeen tai ei liity siihen. Se voidaan jakaa iskeemiseen (alhainen ulosvirtaus), valtimoihin (suuri sisäänvirtaus) tai ajoittaiseen (toistuva tai ajoittainen).

Kohde

Laadi ohjeita priapismin diagnosointiin ja hoitoon.

Todistuspohja

Systemaattinen kirjallisuuden haku priapismin epidemiologiasta, diagnosoinnista ja hoidosta. Näiden suositusten pohjaksi valittiin artikkelit, joilla oli eniten näyttöä.

Todisteiden synteesi

Iskeeminen priapismi on yleensä idiopaattinen ja yleisin muoto. Valtimopriapismi ilmenee yleensä välilihan tylpän trauman jälkeen. Anamneesi on diagnoosin perusta ja auttaa määrittämään patogeneesin. Laboratoriotutkimuksia käytetään kliinisen tiedon vahvistamiseen.

Iskeeminen priapismi on lääketieteellinen hätätilanne. Interventio tulee aloittaa 4–6 tunnin kuluessa, mukaan lukien paisuvaisten ruumiiden dekompressio aspiroimalla ja sympatomimeettien (esim. fenyyliefriini) intrakavernoosinen injektio. Kirurgista hoitoa suositellaan, jos konservatiivinen hoito epäonnistuu, vaikka toimenpiteen valinta ei ole vielä selvä. Proteesin välitöntä implantointia tulee harkita pitkittyneessä priapismissa.

Valtimopriapismi ei ole hätätapaus. Selektiivinen embolisaatio on ehdotettu hoitomuoto, ja sen onnistumisprosentti on korkea. Jaksottaista priapismia ymmärretään huonosti, ja sen päätavoitteena on estää sen uusiutuminen. Tämä voidaan saavuttaa farmakologisesti, mutta tehoa koskevat tiedot ovat rajalliset.

johtopäätöksiä

Nämä ohjeet tiivistävät ajankohtaiset tiedot priapismista. Laajennettu versio on saatavilla European Association of Urology -sivustolla (www.uroweb.org/guidelines/).

Yhteenveto potilaille

Priapismi on jatkuva, usein kivulias peniksen erektio, joka kestää yli 4 tuntia ja joka ei liity seksuaaliseen stimulaatioon. Se on yleisempää potilailla, joilla on sirppisoluanemia. Tässä artikkelissa esitetään lyhennetyt EAU:n ohjeet priapismista, jotka perustuvat systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen.

Priapismi luokitellaan iskeemiseksi (alhainen ulosvirtaus), valtimoon (korkea sisäänvirtaus) tai ajoittaiseksi (toistuvaksi). Iskeemisen priapismin hoidon tulee olla nopeaa pysyvän erektiohäiriön riskin välttämiseksi. Tämä ei koske valtimopriapismia.

Avainsanat

Valtimo, diagnostiikka, EAU-periaatteet, iskeemiset, terveyttä parantavat toimenpiteet, priapismi, ajoittainen, hoito.