We wszystkich międzynarodowych wytycznych podkreśla się, że na pewnym etapie leczenia nadciśnienia tętniczego jeden lek staje się niewystarczający do właściwej kontroli ciśnienia tętniczego. Powstaje jednak istotne pytanie: w jakich sytuacjach klinicznych wskazane jest rozpoczęcie monoterapii, aw których konieczne jest, bez wymiany na drobiazgi, natychmiastowe przepisanie skojarzonej terapii hipotensyjnej? Generalnie koncepcja w wytycznych jest taka, że ​​im wyższe wartości ciśnienia tętniczego w momencie rozpoznania i im więcej współistniejących czynników ryzyka, tym bardziej uzasadniona jest terapia skojarzona od samego początku leczenia. Jednocześnie należy stosować najmniej agresywne strategie, stopniowo zwiększając dawkę i dodając dodatkowe leki tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie konieczne (patrz diagram).

Drugą najważniejszą kwestią jest oczywiście dobór konkretnych leków. Nie wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe są ze sobą kompatybilne. Bezmyślne dodawanie leków z klas alternatywnych jest niedopuszczalne i może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji dla zdrowia pacjenta. Na przykład połączenie nie-dihydropirydyny blokery wapnia i beta-adrenolityki częściej powodują bradykardię lub przedsionkowo-komorowy blokada. Inny przykład: połączenie alfa-blokerów z miotropowymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (na przykład hydralazyną) może prowadzić do ciężkich odruchowych tachyarytmii.

Diuretyki tiazydowe zwiększają wydalanie elektrolitów i płynów, co prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego połączenie tiazydów z inhibitorami ACE i blokerami receptora angiotensyny jest uzasadnione klinicznie i patofizjologicznie. Na rynku rosyjskim prezentowana jest duża liczba takich połączonych preparatów: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) i wiele innych.

W ostatnie lata wiele uwagi poświęca się kombinacji „inhibitor ACE + bloker kanału wapniowego”. W dwóch dużych badania kliniczne - Wykazano, że ASCOT i ACCOMPLISH są skuteczniejsze niż odpowiednio beta-bloker + tiazydowy lek moczopędny i inhibitor ACE + tiazydowy lek moczopędny. Dlatego u pacjentów z nowo rozpoznanym nadciśnieniem wysokiego stopnia (2 i 3) leczenie należy rozpocząć od tych kombinacji. Przygotowania na rynku rosyjskim: Equator (

Petera A. van Zwietena,
Zakład Farmakoterapii,
kardiologii i kardiochirurgii
Chirurgia, akademicka medycyna
Centrum, Holandia

Csaba Farsang, Oddział 1
Chorób Wewnętrznych, Szpital św. Imre,
Budapeszt, Węgry

Wstęp

Ustalono, że u około połowy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można skutecznie kontrolować chorobę, przepisując jeden lek hipotensyjny, w połączeniu z przestrzeganiem zaleceń dotyczących korygowania niekorzystnych czynników stylu życia. Oznacza to, że pozostałe 50% pacjentów może potrzebować 2 lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych, aby odpowiednio kontrolować poziom ciśnienia krwi.

Przypuszcza się, że połączenie dwóch lub więcej leków może prowadzić do skuteczniejszego obniżenia wysokiego ciśnienia krwi, a idee te otrzymały dowody w licznych, zazwyczaj małych, badaniach klinicznych.

W dużych randomizowanych badaniach interwencyjnych szczegółowo zbadano tylko kilka kombinacji leków hipotensyjnych (w szczególności połączenie diuretyku i β-blokera). Ponadto obecnie coraz większe uznanie zyskuje stosowanie ustalonych kombinacji w ramach jednej tabletki, ponieważ takie podejście znacznie zmniejsza liczbę tabletek, które należy przyjąć w ciągu dnia, co odpowiednio poprawia przestrzeganie przez pacjenta zaleceń leczenie - najważniejszy czynnik niewystarczający efekt terapeutyczny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Grupa leków o ustalonej kombinacji dawek została ostatnio uzupełniona o leki o ustalonej kombinacji niskich dawek.

Skuteczne połączenie dwóch leków przeciwnadciśnieniowych różnych klas

Dotychczas przeprowadzono badania poszczególnych kombinacji leków hipotensyjnych, w których udowodniono ich skuteczność w obniżaniu nadciśnienia tętniczego. W tym rozdziale omówimy szereg kombinacji leków, które okazały się skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi, oprócz skuteczne działanie w osobnych podgrupach pacjentów. Chociaż nie wszystkie z przedstawionych kombinacji były badane w dużych badaniach interwencyjnych prowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach, wybraliśmy te kombinacje w oparciu o charakterystykę leków wpływających na parametry hemodynamiczne i inne. Skuteczność takich kombinacji w większości przypadków potwierdzają wyniki badań.

Diuretyki tiazydowe + β-blokery: rozpowszechnieniu tego połączenia przez długi czas sprzyjały zalecenia dotyczące jego podstawowego stosowania u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym bez uszkodzenia narządu docelowego. Ta kombinacja była badana w kilku dużych badaniach interwencyjnych (takich jak STOP; MRS, ALLHAT), a jej skuteczność można teraz uznać za rozstrzygający dowód.

Diuretyki tiazydowe + inhibitory ACE: działają u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zastoinową przewlekłą niewydolnością serca (CHF), izolowanym nadciśnieniem skurczowym (ISH), a także u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym (zwykle z ISH). To połączenie w niektórych przypadkach może mieć wystarczająco silne działanie przeciwnadciśnieniowe, dlatego dodanie inhibitora ACE do leku moczopędnego (lub odwrotnie) należy przeprowadzać ostrożnie, aby zapobiec zbyt szybkiemu spadkowi ciśnienia krwi. Ponadto obie klasy leków – inhibitory ACE i leki moczopędne – są standardowymi lekami stosowanymi w leczeniu CHF.

: udowodniono, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego w skojarzeniu z przerostem lewej komory, takie połączenie jest skuteczniejsze niż połączenie β-bloker + diuretyk. Takie połączenie może być z powodzeniem stosowane u pacjentów z ISH, a także korzystnie działa u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z CHF.

: Ta kombinacja nie była badana w dużych badaniach interwencyjnych, ale należy ją rozważyć, jeśli dodanie β-blokera do leczenia moczopędnego nie jest możliwe z powodu przeciwwskazań.

Diuretyki + antagoniści wapnia (dihydropirydyny): dihydropirydynowi antagoniści wapnia są silnymi środkami rozszerzającymi naczynia krwionośne i mogą być stosowane w połączeniu z lekami moczopędnymi u pacjentów z ICH, z których większość jest w podeszłym wieku. Istnieją mocne dowody na to, że zarówno leki moczopędne, jak i dihydropirydyniowi antagoniści wapnia skutecznie obniżają ciśnienie krwi u pacjentów z ICH, a także działają ochronnie przed rozwojem powikłań nadciśnienia tętniczego.

α-blokery + β-blokery: ta kombinacja może być stosowana w nadciśnieniu złośliwym, ale skuteczność jej stosowania nie jest dobrze poznana. Uważa się, że nadciśnienie złośliwe jest spowodowane nadpobudliwością współczulną i jej konsekwencjami. Pod tym względem działanie sympatykolityczne charakterystyczne dla obu leków w tej kombinacji jest uzasadnieniem dla stosowania tej kombinacji u pacjentów z ISH. Dodatkowo w przypadku nadpobudliwości układu współczulnego można rozważyć zastosowanie ośrodkowo działających leków hipotensyjnych (agonistów receptora imidazolinowego I1), jak również niedihydropirydynowych antagonistów wapnia.

β-blokery + inhibitory ACE: pomimo tego, że działanie przeciwnadciśnieniowe tego połączenia jest słabsze niż połączenia diuretyk + β-adrenolityk, może być stosowane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po przebytym zawale mięśnia sercowego (MI), w obecności choroby niedokrwiennej serca ( CHD) i/lub CHF.

Antagoniści wapnia (seria dihydropirydynowa) + β-blokery: to połączenie można przepisać pacjentom z nadciśnieniem tętniczym w obecności choroby wieńcowej. Te dwie klasy leków, oprócz tego, że są skutecznymi środkami przeciwnadciśnieniowymi, wykazują wyraźne korzystne działanie u pacjentów z chorobą wieńcową. Wyznaczenie ustalonej kombinacji tych leków może poprawić przestrzeganie przez pacjentów leczenia.

: to połączenie może być zalecane w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w obecności nefropatii, choroby wieńcowej lub udokumentowanej miażdżycy tętnic. Ta kombinacja ma wyraźny efekt przeciwnadciśnieniowy. Wiadomo, że antagoniści wapnia mają działanie przeciwniedokrwienne w IHD. Inhibitory ACE mają udowodnione właściwości renoprotekcyjne, co może być szczególnie przydatne u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Antagoniści wapnia mają również właściwości przeciwmiażdżycowe, co wykazano dla lacydypiny w badaniu ELSA, amlodypiny w badaniu PREVENT i nifedypiny-GITS (długo działającej) w badaniu INSIGHT. Podobne działanie stwierdzono w przypadku inhibitorów ACE (badanie SECURE).

Antagoniści wapnia (dihydropirydyny) + blokery receptora AT1: spodziewane korzystne efekty takiego połączenia są na ogół takie same jak w przypadku połączenia antagonistów wapnia + inhibitorów ACE. Renoprotekcyjne działanie leków w nefropatii cukrzycowej zostało przekonująco potwierdzone ( cukrzyca 2 rodzaje). Wykazano, że antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyn oraz bloker receptora AT1 losartan wykazują działanie moczopędne, co może być szczególnie przydatne u pacjentów z dną moczanową.

: zastosowanie tego połączenia można omówić, jeśli pacjent z nadciśnieniem tętniczym ma nefropatię cukrzycową lub kłębuszkowe zapalenie nerek, ponieważ wykazano, że połączenie leków z tych dwóch klas zmniejsza białkomocz w większym stopniu niż w przypadku monoterapii. Zatem ta kombinacja jest zdolna do wywierania efektu renoprotekcyjnego.

Inhibitory ACE + agoniści receptora imidazolinowego: teoretycznie ta kombinacja jest wskazana, jeśli konieczne jest jednoczesne zahamowanie aktywności zarówno układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), jak i układu współczulnego system nerwowy(SNS). Innym celem terapeutycznym leków hamujących aktywność WUN (takich jak moksonidyna) jest zespół metaboliczny, którego rozwój ma być w pewnym stopniu związany z nadpobudliwością WUN.

Trzy kombinacje leków

Kilka uwag wstępnych należy poczynić w odniesieniu do potrójnych kombinacji różnych leków hipotensyjnych.

Leki w tych kombinacjach są łączone tylko dla podstawy teoretyczne w rzeczywistości przy braku niezbędnych dowodów klinicznych. Argumenty przemawiające za stosowaniem pierwszej pary leków w kombinacji leków są takie same jak w przypadku kombinacji 2 leków różnych klas omówionych powyżej. Rozważ potencjalnie znaczące potrójne kombinacje leków:

: bardzo silna kombinacja, którą można stosować w leczeniu nadciśnienia złośliwego.

: potencjalnie korzystna kombinacja w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, którzy mają ISH lub nadciśnienie złośliwe.

Antagoniści receptora AT1 + antagoniści wapnia + diuretyki: Ta potrójna kombinacja może pomóc w osiągnięciu docelowych wartości BP (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Inhibitory ACE + antagoniści receptora α1-adrenergicznego + agoniści receptora imidazolinowego: potencjalnie korzystna kombinacja w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, a także pacjentów z zespołem metabolicznym, zwłaszcza w obecności przeciwwskazań lub złej tolerancji β-adrenolityków.

: potencjalnie korzystna kombinacja w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca.

Przygotowania	Potencjalne zastosowanie
β-blokery + diuretyki	Niepowikłane nadciśnienie tętnicze bez uszkodzenia narządu docelowego
Diuretyki + inhibitory ACE	Nadciśnienie tętnicze + zastoinowa przewlekła niewydolność serca (CHF)
Diuretyki + blokery receptora AT1	Izolowane nadciśnienie skurczowe (ISH) + CHF. Ewentualnie z ISG.
Leki moczopędne + agoniści receptora imidazoliny I1	Jeśli nie ma możliwości dodania β-blokera do diuretyku (z powodu przeciwwskazań)
Diuretyki + antagoniści wapnia (seria dihydropirydynowa)	ISH (zwykle u starszych pacjentów)
α-blokery + β-blokery	Nadciśnienie złośliwe
β-blokery + inhibitory ACE	Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym po przebytym zawale mięśnia sercowego (prewencja wtórna), chorzy na CHF i/lub chorobę wieńcową
Antagoniści wapnia + β-blokery
Antagoniści wapnia + inhibitory ACE	Nadciśnienie tętnicze + nefropatia, choroba niedokrwienna serca czy miażdżyca
Antagoniści wapnia + blokery receptora AT1	Nadciśnienie tętnicze + nefropatia, choroba niedokrwienna serca czy miażdżyca (?)
Inhibitory ACE + blokery receptora AT1	Nadciśnienie tętnicze + nefropatia
Inhibitory ACE + agoniści receptora imidazoliny I1	Pacjenci z nadpobudliwością RAAS i WUN
Diuretyki + β-blokery + antagoniści wapnia	Złośliwe nadciśnienie tętnicze
Diuretyki + antagoniści wapnia + inhibitory ACE	Złośliwy ISH, nadciśnienie tętnicze + cukrzyca
Diuretyki + antagoniści wapnia + blokery receptora AT1	To samo
Inhibitory ACE + α1-adrenolityki + agoniści receptora imidazoliny I1	Nadciśnienie tętnicze + cukrzyca. syndrom metabliczny
Inhibitory ACE + antagoniści wapnia + β-adrenolityki	Nadciśnienie tętnicze + choroba niedokrwienna serca

Wniosek

Terapia skojarzona jest coraz częściej uznawana za główne podejście w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ponieważ u znacznej części pacjentów skuteczniej kontroluje się chorobę, przepisując dwa lub, w niektórych przypadkach, trzy leki hipotensyjne.

Leki o ustalonej kombinacji 2 mogą uprościć schemat leczenia, a tym samym poprawić przestrzeganie przez pacjenta leczenia. Wybór kombinacji leków opiera się głównie na właściwościach hemodynamicznych i metabolicznych poszczególnych leków i ich kombinacji, a formalne dowody skuteczności nie zostały jeszcze uzyskane dla większości możliwych kombinacji.

Bibliografia

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interakcje między lekami przeciwnadciśnieniowymi a innymi lekami. Biuletyn ESH 2003; 4: nie. 17.
2. Podkomisja Wytycznych. 1999 Światowa Organizacja Zdrowia International Society of Hypertension Wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. Szósty raport Wspólnej Komisji Krajowej ds. profilaktyki, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH i in. Zachorowalność i śmiertelność w badaniu szwedzkim u starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338, 1281-5.
5. Grupa Robocza Rady ds. Badań Medycznych. MRC Próba leczenia łagodnego nadciśnienia. BMJ 1985:291.47-104.
6. Spółdzielcza Grupa Badawcza SHEP. Zapobieganie udarowi mózgu poprzez leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen JA, Fagard R. i in. Randomizowane podwójnie ślepe porównanie placebo i aktywnego leczenia starszych pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Lancet 1997; 350, 757-64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten PA. Aktualne rozpoznanie i leczenie niewydolności serca. Publ Lidel, Lizbona 2001, s. 207-22.
9. Burnier M, Brunner HR. Antagoniści receptora angiotensyny II. Lancet 200; 355, 637-45.
10. Dahlof B., Devereux RB, Kjeldsen SE. i in. dla grupy badawczej Losartan Intervention for Endpoint Reduce (LIFE). Zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych w badaniu Losartan Intervention For Endpoint Reduce in Pressure Study (LIFE): randomizowane badanie przeciwko atenololowi. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen SE, Dahlof B., Devereux RB i in. dla grupy badawczej Losartan Intervention for Endpoint Reduce (LIFE). Korzyści z losartanu na zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i przerostem lewej komory: badanie podrzędne LIFE. JAMA 2002; 288:1491-8.
12. Oficerowie i koordynatorzy ALLHAT współpracującej grupy badawczej ALLHAT. Główne wyniki u pacjentów z nadciśnieniem wysokiego ryzyka przydzielonych losowo do grupy otrzymującej inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker kanału wapniowego w porównaniu z lekiem moczopędnym. Leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające poziom lipidów w celu zapobiegania próbie zawału serca (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. i in. Wpływ amlodypiny na progresję miażdżycy i występowanie zdarzeń klinicznych. Prospektywna, randomizowana ocena efektów naczyniowych badania Norvasc (PREVENT). Cyrkulacja 2000; 102:1503-10.
14. Brown MJ, Palmer C. i in. Zachorowalność i śmiertelność u pacjentów przydzielonych losowo do podwójnie ślepej próby z długo działającym blokerem kanału wapniowego lub lekiem moczopędnym w badaniu International Nifedipine GITS: Intervention as a cel in hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356:366-72
15. Lohn EM, Yusuf S. i in. dla SECUREInvestigators. Wpływ ramiprylu i witaminy E na miażdżycę. Badanie oceniające zmiany ultrasonograficzne tętnicy szyjnej u pacjentów leczonych ramiprylem i witaminą E (SECURE). Cyrkulacja 2001; 103:919-25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. i in. dla Wieloośrodkowej Grupy Studyjnej. Działanie przeciwnadciśnieniowe i tolerancja cyleksetylu kandesartanu w monoterapii iw skojarzeniu z amlodypiną. Clin Drug Invest 2001; 21:17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. w imieniu szwedzkiej/brytyjskiej grupy badawczej. Skuteczność przeciwnadciśnieniowa i tolerancja nowej kombinacji felodypiny i metoprololu raz dziennie w porównaniu z każdym składnikiem osobno. Krew

Skuteczność ustalonej potrójnej kombinacji leków hipotensyjnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego w rzeczywistej praktyce klinicznej

Uwaga! Artykuł skierowany jest do lekarzy specjalistów

Sujayeva V.A.

Republikańskie Centrum Naukowo-Praktyczne „Kardiologia”, Mińsk, Białoruś

Skuteczność ustalonych potrójnych kombinacji

leków przeciwnadciśnieniowych

w leczeniu nadciśnienia tętniczego w rzeczywistej praktyce klinicznej

Streszczenie. Przedstawiono ocenę skuteczności stałego połączenia peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu ( Koh Amlessa, Krka, Słowenia) w rzeczywistej praktyce klinicznej. Badaniem objęto 231 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I-III stopnia w wieku od 26 do 88 lat (średnio 60,7±10,6 lat), którzy w 2016 roku byli pod nadzorem ambulatoryjnym i leczeni pod nadzorem mińskich lekarzy pierwszego kontaktu. Spośród 231 pacjentów włączonych do badania, 131 (57%) miało choroby współistniejące, 224 otrzymywało wcześniej leki hipotensyjne, ale tylko 10% z nich osiągnęło docelowy poziom ciśnienia krwi (BP). Stosowanie potrójnie ustalonej kombinacji peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia) przyczyniły się do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego po 4 tygodniach – u 79%, po 8 tygodniach – u 92% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wcześniej nieskutecznie leczonych. Po 4 tygodniach przyjmowania leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) uzyskano spadek SBP z 160,2±13,5/93,3±8,7 do 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Sztuka. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ko-Amlessa, Krka, Słowenia) wykazał wysoką skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego (obejmując 92% osób, które otrzymały wcześniej leczenie hipotensyjne, ale nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego) w rzeczywistej praktyce klinicznej.

Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie, preparaty złożone, amlodypina, peryndopryl, indapamid.

Wiadomości medyczne. - 2017 r. - nr 11. - Z . 19-23.

streszczenie. Oszacuj skuteczność ustalonej kombinacji peryndopryl/amlodypina/indapamid w rzeczywistej praktyce klinicznej. Badamy 231 pacjentów ambulatoryjnych z nadciśnieniem tętniczym I-III stopnia w wieku od 26 do 88 lat (średnio 60,7±10,6 lat) leczonych przez terapeutów z Mińska, którzy w 2016 r. 131 (57%) z 231 obejmowało pacjentów miał choroby współistniejące, 224 pacjentów otrzymało już leczenie przeciwnadciśnieniowe, ale docelowy poziom ciśnienia krwi (BP) osiągnięto tylko o 10%. Stosowanie triady ustalonej kombinacji peryndopryl/amlodypina/indapamid (Z o-Amlessa , KRKA, Słowenia) sprzyjały osiągnięciu docelowego poziomu BP w ciągu 4 tygodni – u 79%, w ciągu 8 tygodni – u 92% pacjentów, u których wcześniej pomimo przeprowadzonego leczenia nie osiągnięto docelowego poziomu BP. Za 4 tygZ o-Amlessa terapii stwierdziliśmy obniżenie BP z 160,2±13,5/93,3±8,7 do 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Słowenia) wykazali wysoką skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego (obejmując 92% osób, które otrzymały wcześniej leczenie hipotensyjne, ale nie osiągnęły docelowego poziomu BP) w rzeczywistej praktyce klinicznej.

słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie, preparaty złożone, peryndopryl, amlodypina, indapamid.

Wiadomości Meditsinskie. - 2017 r. - N11. - str. 19-23.

Wzrost ciśnienia krwi (BP) jest jednym z najczęstszych z tych modyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (CVD). Jednak pomimo dostępności dużej liczby wysoce skutecznych leków hipotensyjnych, walka z nadciśnieniem tętniczym nadal nie przyniosła oczekiwanego sukcesu: około 1/3 leczonych pacjentów osiąga docelowy poziom ciśnienia tętniczego. Jednocześnie stwierdzono, że niezależnie od rodzaju leku monoterapia w osiągnięciu docelowego poziomu ciśnienia tętniczego jest skuteczna tylko u 30-50% osób z nadciśnieniem tętniczym, w większości przypadków połączenie co najmniej dwóch leków jest skuteczne. wymagany. W metaanalizie ponad 40 randomizowanych badań klinicznych (RCT) wykazano, że połączenie dwóch leków z dowolnych dwóch klas leków hipotensyjnych znacznie bardziej zwiększa stopień obniżenia BP niż zwiększenie dawki pojedynczego leku.

Jednak skuteczność antyhipertenu skutecznych leków w osiąganiu docelowego poziomu ciśnienia tętniczego, uzyskiwanego w badaniach wieloośrodkowych, nie zawsze ma miejsce w praktyce. Może to wynikać z wielu czynników. Dlatego RCT często nie obejmują pacjentów w podeszłym wieku, osób ze współistniejącą patologią serca i pozasercową, zaburzeniami czynności wątroby i nerek itp. Ponadto przestrzeganie zaleceń lekarskich u pacjentów włączonych do RCT jest z reguły istotnie wyższe niż w rzeczywistej praktyce klinicznej.

Jednym z kierunków współczesnego nadciśnienia tętniczego jest badanie skuteczności ustalonych kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych. Takie kombinacje z reguły składają się ze środków o synergizmie działania leków. Ważna przy stosowaniu gotowych kombinacji jest możliwość podania pojedynczej dawki leków, co pomaga w zwiększeniu przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Minusem stosowania leków złożonych jest ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a czasami trudno jest określić, który ze składników leku złożonego.

W niniejszym artykule przedstawiono oszacowanie Skuteczność ustalonej kombinacji peryndopryl/indapamid/amlodypina ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia) w rzeczywistej praktyce klinicznej. Badaniem objęto 231 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I-III stopni w wieku od 26 do 88 lat (średnio 60,7±10,6 lat) osób, które były obserwowane i leczone ambulatoryjnie przez lekarzy pierwszego kontaktu w Mińsku w 2016 roku. Wszystkim pacjentom przepisano ustaloną kombinację peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia).

Zgodnie z wymaganiami dotyczącymi badań obserwacyjnych, recepta na terapię lekową została przeprowadzona ściśle zgodnie z instrukcjami dotyczącymi medycznego stosowania leku ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia), wyłącznie dla zarejestrowanych wskazań do stosowania i zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną. Wyznaczenie terapii lekowej opierało się wyłącznie na wskazaniach medycznych i decyzji lekarza i nie zależało od chęci pacjenta.

Taki czynnik ryzyka jak palenie tytoniu wystąpił u 54 (23%) pacjentów. Czas trwania NT wahał się od 1 roku do 50 lat (średnio 13,4±8,0 lat).

Warto zauważyć, że większość pacjentów należała do grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka: ponad połowa badanych – 131 (57%) – miała choroby współistniejące. Choroba niedokrwienna serca (ChNS) w postaci stabilnej dławicy wysiłkowej I - II Klasę czynnościową (FC) według klasyfikacji kanadyjskiej rozpoznano u 27 (1 2%) pacjentów, choroba wieńcowa z wywiadem zaburzeń rytmu – u 14 (6%) pacjentów (u 11 – migotanie przedsionków (AF), u 3 – skurcz dodatkowy (ES), wymagający stałego przyjmowania leków antyarytmicznych). Zawał mięśnia sercowego (MI) przed włączeniem do badania (od 1993 do 2015 r.) dotyczył 16 (7%) pacjentów, a trzech z nich miało 2 MI lub więcej. U 2 osób rewaskularyzację mięśnia sercowego wykonano wcześniej metodą pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), u kolejnej przezskórną interwencją wieńcową (PCI). U 10 (4%) pacjentów wystąpił incydent naczyniowo-mózgowy/zawał mózgu. Cukrzycę typu 2 (DM) wykryto u 51 (22%) osób włączonych do badania; u kolejnych 2 osób zdiagnozowano wcześniej cukrzycę typu 1. 2 pacjentów miało zespół metaboliczny (SM), 7 pacjentów miało otyłość 3. stopnia (Tabela 1).

Tabela 1. Choroby współistniejące u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Choroba	Liczba pacjentów, abs. (%)
IHD: stabilna dławica wysiłkowa FC I-II
IHD: miażdżyca pozawałowa
Pomostowanie tętnicy wieńcowej/przezskórne
IHD: miażdżyca tętnic z zaburzeniami rytmu
Zaburzenia krążenia mózgowego / zawał mózgu
Cukrzyca: 2. typ 1. typ
syndrom metabliczny
Otyłość 3 stopnie
Choroby układu oddechowego: astma oskrzelowa (BA) przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Przewlekła choroba nerek (CKD)
Patologia tarczycy (TG)
Rak (skóry, piersi)
Patologia przewodu pokarmowego (GIT): przewlekła gastropatia/duodenopatia Przewlekły wrzód żołądka/dwunastnicy
Patologia wątroby: przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C Zespół Gilberta · kamica żółciowa · przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Choroby żył
Choroby stawów: zapalenie kości i stawów łuszczycowe zapalenie stawów · reumatoidalne zapalenie stawów
Przewlekła niewydolność serca (CHF)
Choroby oczu: zaćma jaskra

Kryteria wykluczenia z badania: przeciwwskazania do stosowania peryndoprylu, amlodypiny i indapamidu wskazane w instrukcjach dla nich.

Na pierwszej wizycie lekarz specjalista dokonał pomiaru ciśnienia tętniczego krwi na prawym i lewym ramieniu ręcznym sfigmomanometrem aneroidowym w pozycji siedzącej badanego, po 5-minutowym odpoczynku. W analizie uwzględniono średnią wartość BP z trzech pomiarów na każdym ramieniu. Podczas badań kontrolnych mierzono ciśnienie krwi na ramieniu, na którym podczas pierwszej wizyty odnotowano wyższe wartości: do pomiaru ciśnienia wybrano rękę prawą u 164 pacjentów, rękę lewą u 67 badanych.

Wizytę 2 przeprowadzono po 4 tygodniach a po włączeniu do badania wizyta 3 – po kolejnych 4 tygodniach. Na każdej wizycie oprócz ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (odpowiednio SBP i DBP) oceniano również stan kliniczny pacjenta, częstość akcji serca (HR), terapię towarzyszącą, przestrzeganie zaleceń lekarskich, działania niepożądane i działania niepożądane.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ( Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne - ESC ) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ( Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego - ESH ) w 2013 roku jako docelowy poziom ciśnienia krwi przyjęto wartość SBP<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Bazę informacji o pacjentach opracowano przy użyciu standardowego programu Excel 2007. Analizę statystyczną danych przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Analizując istotność różnicy między otrzymanymi wynikami, zastosowano test t-Studenta. Dane przedstawiono jako M ± SD. Różnice we wskaźnikach uznano za istotne przy wartości p<0,05.

W chwili włączenia do badania większość (224 z 231) pacjentów otrzymywała już leki przeciwnadciśnieniowe. Liczba przyjmowanych leków początkowo wahała się od 1 do 6 (średnia w grupie 2,6±1,1). Większość badanych – 92 (40%) z 231 – początkowo brała trzy leki, 62 (27%) – dwa leki, 25 (11%) – jeden lek, 45 (19%) – więcej niż cztery leki, kolejnych 7 ( 3%) pacjenci początkowo nie otrzymywali leczenia hipotensyjnego, chociaż nowo rozpoznane nadciśnienie tętnicze wystąpiło tylko u jednej z nich.

Większość – 167 (72%) z 231 osób włączonych do badania otrzymywała początkowo lek z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), 154 (67%) pacjentów otrzymywało antagonistów jonów wapnia (CA), 157 (68%) - leki moczopędne, 92 (40%) - inne leki hipotensyjne.

Z grupy inhibitorów ACE najczęściej przepisywano perindopril – 54 (32%) ze 167 pacjentów (w dawce 8 mg – 15 badanych, 4 mg – 10, 2 mg – 2, 5 mg – 11 i 10 mg – 16 pacjentów). Średnia dawka perindoprilu wynosiła 6,6±2,2 mg.

Enalapril w dawce 5-40 mg (średnio 23,9±12,1 mg) początkowo przepisano 26 (16%) uczestnikom badania, lizynopryl w dawce 5-40 mg (średnio 21,2±11,7 mg) - 48 (29%) %), ramipryl w dawce 2,5-10 mg (średnio 8,4±2,4 mg) – 37 (22%), inne inhibitory ACE (fosinopril i zofenopryl) – po jednym pacjencie.

Tak więc początkowo wszyscy pacjenci otrzymywali inhibitory ACE w średnich dawkach terapeutycznych.

Spośród leków z grupy AK najczęściej przepisywano amlodypinę: lek ten w dawce 5-10 mg (średnio 6,2 ± 2,1 mg) przyjmowano, gdy do badania włączono 136 (88%) ze 154 pacjentów, lekarnidypinę w dawkę 5-10 mg (średnio 8,9±2,1 mg) podano 9 (6%) pacjentom, nifedypinę XL w dawce 30-60 mg (średnio 41,3±14, 5 mg) – 8 (5%) pacjentów, inny badany otrzymał opóźnioną postać diltiazemu w dawce dziennej 360 mg.

Tak więc leki z grupy AK były również przepisywane w średnich dawkach terapeutycznych.

Spośród leków moczopędnych najczęściej przepisywano indapamid: 116 (74%) ze 157 badanych, a postać opóźnioną w dawce 1,5 mg 11 (9%) ze 116 pacjentów, pozostałych 105 otrzymywało indapamid w dawce 1,5 mg. dawka 2,5 mg. Hipotiazyd w dawce 12,5-25 mg (średnio 19,0 ± 6,4 mg) przepisano 37 (24%) uczestnikom badania, inne diuretyki (diuver, spironolakton, furosemid) w średnich dawkach terapeutycznych otrzymało 4 (2%) pacjenta.

Spośród innych leków hipotensyjnych najczęściej stosowano β-adrenolityki (BAB) – u 91 z 92 badanych pacjentów. Preferowano bisoprolol – otrzymywało go 40 (44%) z 91, rzadziej metoprolol, atenolol, betaksolol, karwedilol, nebiwolol.

Leki z grupy antagonistów receptory angiotensyny II (ARA) losartan, walsartan, irbersartan otrzymało 17 pacjentów, moksonidynę – 25, lek z grupy β-adrenolityków przepisano jednemu pacjentowi.

Ze względu na dużą częstość występowania chorób współistniejących 77 z 231 pacjentów przepisano leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg i/lub klopidogrel w dawce 75 mg), warfarynę, Są to przeciwzapalne, rozszerzające naczynia obwodowe (długo działające azotany lub molsydomina), iwabradyna, trimetazydyna, leki hipoglikemizujące, statyny, leki rozszerzające oskrzela, leki antyarytmiczne.

Warto zauważyć, że początkowo na pierwszej wizycie 54 (23%) z 231 pacjentów otrzymywało już ustalone kombinacje leków hipotensyjnych: 11 przepisano kombinację perindopril/amlodypina, 9 - stałą kombinację perindopril/indapamid, 34 - potrójną połączenie peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu. Jednak tylko 22 (10%) pacjentów miało docelowe BP na początku badania. Średnie BP na początku badania wynosiło: SBP (prawe ramię) 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP (prawa ręka) 93,3 ± 8,7 mm Hg. Art., OGRÓD (lewa ręka) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (lewa ręka) 93,0 ± 8,4 mm Hg. Art., tętno 73,0±8,6 uderzeń/min (rysunek).

Na pierwszej wizycie zrezygnowano z terapii wstępnej, począwszy od trzeciej doby wszystkim 231 pacjentom przepisano lek Ko Amlessa (Krka, Słowenia), który jest ustaloną kombinacją peryndoprylu / amlodypiny / indapamidu w różnych dawkach (Tabela 2).

Tabela 2. Stosowanie ustalonej kombinacji peryndopryl/amlodypina/indapamid (Ko-Amlessa, KRKA, Słowenia)

Dawka peryndoprylu/amlodypiny/ indapamid	Liczba pacjentów przyjmujących lek we wskazanej dawce, abs. (%)
	Odwiedź 1	Wizyta 2 (po 4 tygodniach)	Wizyta 3 (po 8 tygodniach)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

W ciągu pierwszych 4 tygodni terapii u 6 chorych wystąpiły zdarzenia niepożądane: u 1 ból w nadbrzuszu, u 1 nadmierny (do 100/60 mm Hg) spadek ciśnienia tętniczego, u kolejnych 3 badanych spadek w ciśnieniu krwi do 90/60 mmHg Sztuka. odnotowano zawroty głowy. Z tego powodu dawka leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) podczas wizyty 2 zmniejszyła się 2-krotnie. Odstawienie leku z powodu złej tolerancji nie było wymagane u żadnego z pacjentów włączonych do badania.

Na wizycie 2 u 6 pacjentów dawka leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) uległo obniżeniu w związku z osiągnięciem docelowego poziomu ciśnienia tętniczego. Średnia wartość SBP w grupie wyniosła 135,1±11,7 mm Hg. Art., który jest znacznie niższy niż oryginał - 160,2±13,5 mm Hg. Sztuka. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Brak odruchowej tachykardii podczas leczenia farmakologicznego , który obejmuje AA, jest bardzo ważny, ponieważ 46 (20%) włączonych do badania miało współistniejącą chorobę niedokrwienną serca (dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia rytmu serca).

Na drugiej wizycie 183 (79%) pacjentów osiągnęło docelowy poziom BP, czyli istotnie więcej niż na wizycie 1 – 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ko Amlessa (Krka, Słowenia), u kolejnych 4 osób do leczenia preparatem Co-Amlessa dodano BAB (u 2 bisoprolol, u 2 karwedilol).

W analizie zróżnicowanej stwierdzono, że osoby, które nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego, miały najbardziej nasilone AH – SBP początkowo wynosiło 175,4±9,9 mm Hg. Sztuka. i był wyższy od średniej w grupie – 160,2±13,5 mm Hg. Sztuka. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Pomimo braku osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, podczas wizyty 2. w tej grupie cięższych pacjentów zarejestrowano spadek zarówno SBP, jak i DBP – do 159,2±9,8 i 88,8±7,3 mm Hg. Sztuka. odpowiednio, a poziom SBP stał się znacznie niższy niż podczas wizyty 1 (p<0,05).

Przeprowadzając analizę metodą wariantów powiązanych parami, y stwierdzono, że u osób, które nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego na drugiej wizycie, spadek SBP wynosił średnio -16,2±13,9 mm Hg. Sztuka. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Podczas wizyty 3. u żadnego z badanych nie odnotowano działań niepożądanych, tj. ustąpiły one po zmniejszeniu dawki podczas wizyty 2. Średnia wartość SBP dla grupy wyniosła 129,2±10,5 mm Hg. Art., czyli nie tylko niższy od oryginału, ale także biorąc pod uwagę wartość standardowego kwadratu, nie przekraczał normy. Poziom DBP podczas wizyty 3 wynosił 78,6±5,9 mm Hg. Art., która jest znacznie niższa od oryginału (patrz rysunek, s<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacjentów miało już docelowy poziom ciśnienia krwi – znacznie więcej niż na początku badania (p<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Natomiast średni poziom SBP w grupie osób, które nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego wyniósł 153,2±9,6 mm Hg na trzeciej wizycie. Art., czyli znacznie niższy od oryginału (s<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), w porównaniu z wizytą 2 - -1,4±7,0 mm Hg. Sztuka. (p>0,05).

Podobne wyniki dotyczące wpływu na poziomy b BP wykazano w badaniach skojarzenia peryndoprylu/indapamidu/amlodypiny PIANISTA, FARBA, Awans.

A więc w badaniu PIANISTA wyjściowe ciśnienie krwi wynosiło 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Sztuka. (porównywalne do zidentyfikowanego w tej pracy - 160,2±13,5/93,3±8,7 mm Hg). Po 4 miesiącach przyjmowania kombinacji peryndopryl/amlodypina/indapamid uzyskano obniżenie ciśnienia tętniczego do 132,2 ± 8,6 / 80,0 ± 6,6 mm Hg. Sztuka. (w niniejszym badaniu do 129,2 ± 10,5 / 78,6 ± 5,9 mm Hg po 8 tygodniach przyjmowania leku). Obniżenie BP w badaniu PIANISTA średnio 28,3 ± 13,5/13,8 ± 9,4 mm Hg. Sztuka. (podczas przyjmowania leku Co-Amlessa - 22,2±14,4/1,4±7,0 mm Hg). Docelowy poziom ciśnienia krwi w badaniu PIANISTA osiągnęło 72% pacjentów, w niniejszym badaniu – 92% badanych.

W tym badanie PAINT 6088 pacjentów w wieku 62,8±11,3 lat z wyjściowym BP w gabinecie 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. Art., porównywalny z tym w niniejszym opracowaniu. Po 4 miesiącach ciśnienie w gabinecie obniżyło się o 26,7±13,3/12,9±9,4 mm Hg. Art., to znaczy wyniki są zgodne z wynikami uzyskanymi podczas przyjmowania ustalonej kombinacji przeciwnadciśnieniowej Ko Amlessa(Krka, Słowenia).

W badaniu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) losowo przydzielono 11 140 pacjentów (5569 do grupy otrzymującej ustaloną kombinację peryndoprylu/indapamidu, 5571 do grupy placebo). Na początku średnie BP było nieco niższe niż w badaniu z lekiem. Ko Amlessa (Krka, Słowenia) i wynosiła 145/81 mm Hg. Sztuka. Pod wpływem ustalonej kombinacji perindopril / indapamid uzyskano obniżenie ciśnienia krwi do 134,7 / 74,8 mm Hg. Art., czyli średnio 5,6 / 2,2 mm Hg. Sztuka. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнaw o 14%. Autorzy doszli do wniosku, że rutynowe podawanie ustalonej kombinacji peryndoprylu/indapamidu u osób z cukrzycą typu 2 jest dobrze tolerowane i poprawia rokowanie. Przyjmowanie ustalonej kombinacji peryndoprylu/indapamidu przez 5 lat uratowało życie 1 z 79 leczonych pacjentów.

J. Chalmers i in. (2014) stwierdzili, że spośród 11 140 pacjentów, którzy wzięli udział w badaniu ADVANCE, 3427 osób (1669 z grupy aktywnego leczenia i 1758 z grupy placebo) otrzymywało AA, pozostałych 7713 pacjentów (3900 z grupy aktywnego leczenia i 3813 z grupa placebo) nie otrzymywała AA. Włączenie AK do terapii skojarzonej inhibitora ACE, peryndoprylu i metabolicznie obojętnego diuretyku, indapamidu, przyczyniło się do jeszcze większego wpływu na rokowanie, w szczególności dotyczące zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z dowolnej przyczyny, niż w przypadku zastosowania kombinacji tych dwóch leków. wskazane leki.

Więc lek generyczny Ko Amlessa (Krka, Słowenia), która jest ustaloną kombinacją peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu, wykazała w rzeczywistej praktyce klinicznej wysoką skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego (w tym 92% osób, które otrzymały leczenie hipotensyjne, ale nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego) . Uzyskane dane dotyczące działania leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) na poziom ciśnienia tętniczego są porównywalne z wynikami badań PIANIST, PAINT, ADVANCE przeprowadzonych z zastosowaniem leków oryginalnych.

Wnioski:

1. Stosowanie potrójnie ustalonej kombinacji peryndoprylu/amlodypiny/indapamidu ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia) przyczyniły się do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego po 4 tygodniach – u 79%, po 8 tygodniach – u 92% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy wcześniej otrzymywali leczenie hipotensyjne, ale nie osiągnęli założonych celów.

2. Osoby, które otrzymały leczenie hipotensyjne, w tym stosowanie ustalonych kombinacji leków, miały poziom SBP 160,2 ± 13,5 mm Hg w momencie włączenia do badania. Art., DBP - 93,3 ± 8,7 mm Hg. Art., które znacznie przekroczyły ogólnie przyjęty poziom docelowy<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Po 4 tygodniach przyjmowania leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) uzyskali spadek SBP do 135,1±11,7 mm Hg. Sztuka. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Podczas przyjmowania leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) nie udało się osiągnąć docelowego poziomu ciśnienia krwi po 4 tygodniach u 21% pacjentów, po 8 tygodniach – tylko u 8% badanych. W tej najtrudniejszej do opanowania grupie pacjentów wyjściowe SBP wynosiło 175,4±9,9 mm Hg. Art., czyli był wyższy od średniej dla grupy (s<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. U osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie, przyjmowanie leku Ko Amlessa (Krka, Słowenia) doprowadziły do ​​dodatkowego obniżenia SBP o 16 mm Hg. Sztuka. - po 4 tygodniach i 22 mm Hg. Sztuka. - po 8 tygodniach przyjęcia.

6. Stała kombinacja peryndopryl/amlodypina/indapamid ( Ko-Amlessa, Krka, Słowenia) wykazał wysoką skuteczność w leczeniu nadciśnienia tętniczego (obejmując 92% osób, które otrzymały wcześniej leczenie hipotensyjne, ale nie osiągnęły docelowego poziomu ciśnienia tętniczego) w rzeczywistej praktyce klinicznej.

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., i in. // Europejski Dziennik Serca. - 2013. - Cz.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., i in. // J. Nadciśnienie. - 2007. - Cz.25. - P.1105-1187.

3. Wald DS, Law M., Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ// Jestem. J. Med. - 2009. - Cz.122. - P.290-300.

4. T ó k . // Jestem. J. Leki sercowo-naczyniowe. - 2014. - Tom 14, N2. - str. 137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z.// klinika. Badanie narkotyków. - 2014. - Tom 34, N10. - P.701-708.

6. halerzS.R. // Opieka nad cukrzycą . - 2009 . - Tom. 32 (Dodatek 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., i in. // Nadciśnienie. - 2014. - Cz.63. - str. 259-264.

Wiadomości medyczne. - 2017 r. - nr 11. - S. 19-23.

Uwaga! Artykuł skierowany jest do lekarzy specjalistów. Przedruk tego artykułu lub jego fragmentów w Internecie bez hiperłącza do oryginalnego źródła jest uważane za naruszenie praw autorskich.

Kardiolog

Wyższa edukacja:

Kardiolog

Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny. W I. Razumowski (SSMU, media)

Wykształcenie - Specjalistyczne

Dodatkowa edukacja:

„Kardiologia ratunkowa”

1990 - Instytut Medyczny Ryazan nazwany na cześć akademika I.P. Pavlova

Nadciśnienie tętnicze, czyli stale podwyższone ciśnienie krwi powyżej normy, wymaga natychmiastowej korekty stanu chorego. Wszak jej powikłania mogą nieść ze sobą poważne zagrożenie i niebezpieczeństwo dla zdrowia, a nawet życia człowieka. A złożone leki przeciwnadciśnieniowe, które zyskały dziś znaczną popularność ze względu na ich wysoką skuteczność i wyeliminowanie konieczności przyjmowania przez pacjentów dużej liczby leków na raz, zdecydowanie zajęły jedną z wiodących pozycji na liście skutecznych leków zaprojektowanych aby ustabilizować wskaźnik ciśnienia krwi.

Racjonalne kombinacje leków przeciwnadciśnieniowych dają możliwość zarówno zwiększenia skuteczności trwającego efektu terapeutycznego, jak i wyeliminowania prawdopodobnych negatywnych objawów dla organizmu pacjenta. Nowoczesne formuły takich leków umożliwiają stabilizację wskaźników ciśnienia krwi w krótkim czasie, zmniejszają negatywny wpływ objawów nadciśnienia. Nie bez znaczenia jest również czynnik psychologiczny, który decyduje o braku uzależnienia pacjenta od dużej ilości leków, ponieważ terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest dziś uznawana za jedną z najskuteczniejszych metod naprawdę skutecznej ekspozycji na nadciśnienie.

Najskuteczniejsze połączenie dwóch leków o działaniu hipotensyjnym

Poniższa lista leków, reprezentowana przez połączenie dwóch leków przeciwnadciśnieniowych, jest uważana za najbardziej popularną wśród kardiologów ze względu na pozytywne wyniki licznych badań mających na celu zbadanie zależności wskaźników ciśnienia krwi od stosowanych leków.

I choć niektóre z nich nie stały się powszechnie znane ze względu na stosunkowo niewielką skalę prowadzonych badań laboratoryjnych, wyniki stosowania tych leków mówią same za siebie: stały spadek ciśnienia krwi, stabilizacja stanu pacjenta są najlepszymi wskaźnikami zdrowia dla ta choroba.

Połączenie „diuretyków tiazydowych i β-blokerów”

Ta kombinacja stała się najbardziej znana ze względu na doskonałe działanie w leczeniu takich schorzeń jak niepowikłane nadciśnienie. To właśnie te składniki okazały się skuteczną kombinacją nawet w przypadku współistniejących zmian organicznych w nierozpoczętym stadium rozwoju.

Jednak przeciwwskazaniem do stosowania tej kombinacji powinna być dna moczanowa, aktywność fizyczna pacjenta (na przykład sportowców), a także stan blokady przedsionkowo-komorowej 2 i 3 stopnie. Do względnych przeciwwskazań do stosowania skojarzenia diuretyków tiazydowych i β-blokerów należy stan ciąży.

Połączenie „diuretyków tiazydowych i inhibitorów ACE”

Podczas stosowania skojarzenia, takiego jak tiazydowe leki moczopędne i inhibitory ACE w leczeniu nadciśnienia tętniczego, należy wziąć pod uwagę obecność następujących chorób:

• zastoinowa niewydolność serca;
• nadciśnienie;
• izolowane nadciśnienie skurczowe;
• osoby starsze z zaawansowanym nadciśnieniem tętniczym.

Te stany i choroby najlepiej leczyć za pomocą kombinacji tiazydowych leków moczopędnych i inhibitorów ACE.

Oba składniki prezentowanego połączenia charakteryzują się wysokim stopniem skuteczności, co należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu pacjentowi leku złożonego: zbyt szybki spadek ciśnienia krwi może niekorzystnie wpłynąć na ogólne samopoczucie pacjenta. Najbardziej podatne na takie oddziaływanie są osoby w podeszłym wieku, dlatego w tej grupie wiekowej omawiany lek należy stosować jako substancję silnie działającą, a działanie terapeutyczne przeprowadzać ze zwiększoną ostrożnością.

Połączenie „leków moczopędnych i blokerów receptora AT1”

Kombinacja ta najlepiej sprawdziła się w leczeniu nadciśnienia w obecności zmian prądów równoległych lewej komory serca. Jednak ze względu na zwiększoną skuteczność ekspozycji (gwałtowny spadek ciśnienia krwi) należy zachować wzmożoną ostrożność.

Połączenie diuretyków z blokerami receptora AT1 okazało się doskonałe w leczeniu ciężkiego nadciśnienia tętniczego przy współistniejącej postępującej przewlekłej niewydolności serca.

Połączenie „diuretyków i agonistów receptorów imidazoliny I1”

To połączenie nie jest powszechnie znane ze względu na niedostatek prowadzonych badań laboratoryjnych nad wpływem na wskaźniki ciśnienia krwi w nadciśnieniu tętniczym. Jednak skuteczność została zauważona w wielu przypadkach praktycznego zastosowania tej kombinacji i jest ona doskonale stosowana, gdy konieczne jest zastosowanie złożonych leków hipotensyjnych w obecności reakcji alergicznych lub odporności organizmu na leczenie β-blokerami.

Połączenie „diuretyków i antagonistów wapnia”

Rozważana kombinacja umożliwia uzyskanie dodatniej dynamiki leczenia w przypadku wyraźnego wzrostu ciśnienia krwi u osób w podeszłym wieku, ponieważ antagoniści wapnia należący do grupy dihydropirydynowej w takiej terapii przejawiają się jako silne środki rozszerzające naczynia krwionośne. Jednocześnie, zgodnie z licznymi badaniami laboratoryjnymi, takie połączenie pozwala wyeliminować skutki nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności serca i znacznie zmniejszyć negatywne objawy ISH.

Połączenie „β-blokerów i inhibitorów ACE”

Mając wyraźną skuteczność w nadciśnieniu, przewlekłej niewydolności serca i ISH, połączenie inhibitorów ACE i β-blokerów umożliwia wyeliminowanie objawów wysokiego ciśnienia w możliwie najkrótszym czasie. Ponadto ten kompleks substancji pozwala wyeliminować lub zminimalizować resztkowe skutki choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego w połączeniu z przewlekłą niewydolnością serca.

I choć to połączenie jest mniej skuteczne niż połączenie diuretyków i β-adrenolityków, badania dostarczyły informacji o możliwości leczenia za pomocą przedstawionych składników.

Połączenie „antagonistów wapnia z serii dihydropirydyn i β-blokerów”

Takie połączenie umożliwia niemal całkowite wyleczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca występującą równolegle. Za pomocą badań uzyskano dowody na skuteczność trwającej ekspozycji na lek przy użyciu tych składników.

Za pomocą tych połączonych leków możliwe staje się zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów, co gwarantuje najbardziej stabilny efekt, zapewnia długotrwałe rezultaty.

Połączenie „antagonistów wapnia i inhibitorów ACE”

Połączenie tych składników stwarza doskonałą okazję do najskuteczniejszego leczenia nadciśnienia tętniczego w połączeniu z ciężkimi objawami nefropatii, ciężkimi objawami i udokumentowaną miażdżycą tętnic.

Za pomocą antagonistów wapnia można uzyskać pozytywny efekt w leczeniu nadciśnienia tętniczego na tle choroby niedokrwiennej serca, ponieważ substancje te mają wyraźny efekt przeciw niedokrwieniu. Inhibitory ACE sprawdziły się jako składniki renoprotekcyjne, dlatego będą prawidłowo przepisywane, jeśli pacjenci mają objawy nefropatii cukrzycowej.

Połączenie „dihydropirydynowych antagonistów wapnia i blokerów receptora AT1”

Ta kombinacja okazała się najskuteczniejsza w eliminowaniu nadciśnienia na tle istniejącej dny moczanowej, z naruszeniem rytmu serca i po chorobie wieńcowej. Te właściwości rozważanej kombinacji zostały ujawnione w toku prowadzonych badań laboratoryjnych, które potwierdziły wysoką skuteczność leczenia osób z wymienionymi zaburzeniami organicznymi.

Również ta kombinacja wykazała pozytywne wyniki w eliminowaniu objawów nefropatii cukrzycowej w cukrzycy.

Połączenie „inhibitorów ACE i agonistów receptora imidozaliny”

Ta kombinacja nie jest obecnie szeroko stosowana ze względu na niedostatecznie zbadane działanie. Jednak jego zastosowanie umożliwiło uzyskanie doskonałych wyników w eliminowaniu objawów takich chorób i stanów patologicznych, jak zwiększona pobudliwość współczulnego układu nerwowego, choroba niedokrwienna serca.

Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, stabilizacja stanu ogólnego pacjenta przy stopniowej eliminacji skutków wzmożonej aktywności WUN – te pozytywne efekty pozwalają nazwać połączenie inhibitorów ACE z agonistami receptora imidozaliny jednym z najbardziej obiecujących i skutecznych kombinacje.

Wymienione kombinacje dwuskładnikowe pozwalają na zwiększenie stopnia oddziaływania procesu leczenia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze, towarzyszące stanom patologicznym w postaci znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, obecność chorób współistniejących (choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność serca) – stany te można skorygować i znacznie poprawić poprzez zastosowanie ww. kombinacje składników.

Dodatkowa alternatywa dla złożonych leków hipotensyjnych

Dziś w praktyce leczenia nadciśnienia tętniczego można również stosować leki trójskładnikowe, które doskonale sprawdziły się w eliminowaniu przyczyny tego stanu i konsekwencji jego wystąpienia. Można je jednak uznać za bardziej teoretyczne, ponieważ nie przeprowadzono wystarczającej liczby praktycznych eksperymentów, aby zbadać stopień ich skuteczności.

Należą do nich następująca lista funduszy:

• diuretyki, β-blokery i antagoniści wapnia, które należy nazwać jedną z najsilniejszych kombinacji;
• leki moczopędne, antagoniści wapnia i inhibitory ACE - to połączenie może być stosowane w celu wyeliminowania skutków nadciśnienia tętniczego, co zapewnia niezawodną poprawę stanu pacjenta;
• Antagoniści receptora A1, antagoniści wapnia i leki moczopędne.

Wymienione kombinacje leków wykazują wysoki stopień skuteczności, gdy są stosowane w leczeniu ciężkiego nadciśnienia tętniczego, w obecności wielu zaburzeń organicznych towarzyszących temu stanowi patologicznemu. Stałe kombinacje kombinacji przeciwnadciśnieniowych zostały już wystarczająco zbadane, co pozwala na ich stosowanie zarówno do leczenia głównej zmiany ze wzrostem ciśnienia krwi, jak i do zapobiegania możliwym negatywnym objawom.

Główny kierunek stosowania wymienionych kombinacji leków zwiększa chęć pacjenta do ich stosowania, co w dużym stopniu przyczynia się do skuteczności trwającego efektu terapeutycznego.

Możliwości zastosowania najczęstszych kombinacji w nadciśnieniu tętniczym

Jeśli zestawimy wszystkie najczęściej stosowane złożone leki o działaniu hipotensyjnym i ich kombinacje w walce z nadciśnieniem, otrzymamy następującą tabelę, która przedstawia możliwości zastosowania takich leków:

Kombinacje leków i substancji	Potencjalne aplikacje
β-blokery + diuretyki	Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie), niepowikłane nadciśnienie, które nie powoduje uszkodzenia narządów docelowych
Diuretyki + inhibitory ACE	Utrzymujące się nadciśnienie tętnicze z wysokim ciśnieniem krwi + przewlekła zastoinowa niewydolność serca (CHF)
Diuretyki + blokery receptora AT1	Obecność nadciśnienia tętniczego, izolowane nadciśnienie skurczowe (lub ISH) + przewlekła niewydolność serca. Ewentualnie podczas ISH.
Leki moczopędne + agoniści receptora imidazoliny I1	Jeśli niemożliwe jest włączenie β-blokera w połączeniu z lekiem moczopędnym (ze względu na istniejące przeciwwskazania)
Diuretyki + antagoniści wapnia (seria dihydropirydynowa)	Przewlekła niewydolność serca na tle gwałtownie podwyższonego ciśnienia krwi, ISH (najczęściej u pacjentów w podeszłym wieku)
α-blokery + β-blokery	Nadciśnienie tętnicze, jego złośliwa odmiana
β-blokery + inhibitory ACE	Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym po przebytym zawale mięśnia sercowego (prewencja wtórna), chorzy na CHF i/lub chorobę wieńcową
Antagoniści wapnia + β-blokery	Nadciśnienie tętnicze + choroba niedokrwienna serca
Antagoniści wapnia + inhibitory ACE	Nadciśnienie tętnicze + objawy nefropatii, choroby wieńcowej lub rozwijającej się miażdżycy
Antagoniści wapnia + blokery receptora AT1	Nadciśnienie tętnicze + objawy nefropatii, choroby niedokrwiennej serca lub początkowego stadium miażdżycy
Inhibitory ACE + blokery receptora AT1	Nadciśnienie tętnicze + miażdżyca tętnic + nefropatia
Inhibitory ACE + agoniści receptora imidazoliny I1	Pacjenci z nadpobudliwością WUN
Diuretyki + β-blokery + antagoniści wapnia	Złośliwe nadciśnienie tętnicze
Diuretyki + antagoniści wapnia + inhibitory ACE	Złośliwy ISH, długotrwałe nadciśnienie tętnicze + nefropatia i cukrzyca
Diuretyki + antagoniści wapnia + blokery receptora AT1	Złośliwy ISH, nadciśnienie + cukrzyca z objawami nefropatii
Inhibitory ACE + α1-adrenolityki + agoniści receptora imidazoliny I1	Nadciśnienie tętnicze + cukrzyca. Może rozwinąć się zespół metaboliczny
Inhibitory ACE + antagoniści wapnia + β-adrenolityki	Długotrwałe nadciśnienie tętnicze + choroba wieńcowa

Ta tabela w przejrzysty sposób przedstawia możliwości zastosowania określonych kombinacji wymienionych komponentów. Skuteczność stosowania któregokolwiek z wymienionych leków zależy od obecności określonych wskazań, a ich działanie opiera się na pewnych właściwościach metabolicznych i hemodynamicznych każdego składnika.

Zalecenia dotyczące leczenia złożonymi lekami hipotensyjnymi

Ważnym punktem dla uzyskania wyraźnej pozytywnej dynamiki za pomocą rozważanych leków jest potrzeba zarówno wstępnej diagnozy dla dokładnej diagnozy, jak i skontaktowania się ze specjalistą w swojej dziedzinie, który pomoże opracować najskuteczniejszy schemat leczenia, biorąc pod uwagę indywidualne cechy organizmu, obecność towarzyszących zmian organicznych. W leczeniu nadciśnienia tętniczego należy w pełni przestrzegać zaleceń lekarza i nie stosować samoleczenia.

Samoleczenie w tym przypadku może tylko zaszkodzić procesowi gojenia za pomocą wymienionych leków, dlatego w celu uzyskania oczekiwanego rezultatu zaleca się skonsultowanie się z lekarzem i przestrzeganie wszystkich jego zaleceń. Dokonanie pewnych korekt w trwającym leczeniu zapobiegnie spadkowi stopnia skuteczności oddziaływania.

Obecnie szczególnego znaczenia nabierają zagadnienia racjonalnej farmakoterapii, optymalnego doboru leków w przypadku różnych schorzeń, w tym chorób układu krążenia (CVD), które pozostają wiodącą przyczyną zgonów na świecie. Liczba osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego (CVS), według współczesnych źródeł zagranicznych, przekracza 100 milionów.Co roku na całym świecie z powodu chorób układu krążenia umiera 16,7 miliona osób, aw prawie 50% przypadków przyczyną śmierci jest choroba niedokrwienna serca (CHD) i prawie w 30% przypadków - udar mózgu (MI). Wśród chorób układu krążenia najczęściej występuje nadciśnienie tętnicze (NT). To ona najczęściej ma do czynienia z praktykami i to ona jest poważnym predykcyjnym czynnikiem ryzyka (FR) rozwoju zawału mięśnia sercowego (MI), MI, przewlekłej niewydolności serca (CHF), śmiertelności ogólnej i sercowo-naczyniowej.

W tym względzie szczególne znaczenie mają zagadnienia racjonalnej farmakoterapii i optymalnego doboru leków w przypadku CVD. W oparciu o medycynę opartą na dowodach aktywnie rozwijane są algorytmy leczenia różnych chorób układu krążenia. Znajdują one odzwierciedlenie w międzynarodowych i krajowych wytycznych klinicznych. Stosowanie zaleceń klinicznych w praktycznej pracy lekarza niewątpliwie przyczynia się do poprawy wyników leczenia i rokowania w CVD.

Jednocześnie wyznaczenie optymalnej terapii jest często trudnym zadaniem, zwłaszcza w kontekście ekspansji rynku farmaceutycznego i pojawiania się dużej liczby coraz to nowych leków (leków), a także w związku z rosnąca częstość występowania chorób współistniejących, które znacznie komplikują wdrażanie farmakoterapii i wymagają szczególnej uwagi w zakresie monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leków. Jak pokazuje praktyka, stopień zgodności prowadzonej farmakoterapii z przyjętymi zaleceniami w rzeczywistej praktyce klinicznej pozostaje dość niski zarówno w kraju, jak i za granicą.

W 2013 roku pojawiły się nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, a także zalecenia rosyjskie „Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego”, które są podstawą wyboru racjonalnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego przez lekarzy wszystkich specjalności. Głównym celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zminimalizowanie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (CVD) i śmierci z ich powodu. Aby osiągnąć ten cel, wymagane jest:

• obniżenie ciśnienia krwi (BP) do poziomu docelowego;
• korekta wszystkich modyfikowalnych czynników ryzyka (palenie tytoniu, dyslipidemia, hiperglikemia, otyłość);
• zapobieganie, spowalnianie tempa postępu i/lub zmniejszanie uszkodzeń narządów docelowych;
• leczenie chorób powiązanych i współistniejących (ChNS, cukrzyca itp.).

Wybór farmakoterapii

Obecnie w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaleca się pięć klas leków hipotensyjnych o udowodnionym wpływie na stopień ryzyka sercowo-naczyniowego i braku istotnych różnic w nasileniu działania hipotensyjnego:

• inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE);
• blokery receptora angiotensyny II (ARB);
• beta-blokery (BAB);
• antagoniści wapnia (AK);
• diuretyki tiazydowe.

Każda klasa ma swoje własne cechy aplikacyjne, zalety i ograniczenia związane z możliwością wystąpienia działań niepożądanych.

Duży arsenał dostępnych leków sprawia, że ​​niezwykle ważny i jednocześnie trudny jest dobór konkretnych leków, a zróżnicowany dobór leków pozostaje obecnie pilnym problemem dla praktykujących lekarzy. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka i chorobami współistniejącymi, które z jednej strony pogarszają rokowanie w nadciśnieniu tętniczym, z drugiej ograniczają stosowanie wielu leków hipotensyjnych. Podejścia farmakoterapeutyczne do leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze współistniejącymi czynnikami ryzyka i chorobami współistniejącymi sugerują zintegrowane podejście, które pozwala wpływać nie na każdą chorobę z osobna, ale na pacjenta jako całość.

Oczywiście każdy pacjent wymaga poważnej refleksji, analizy charakterystyki jego sytuacji klinicznej i mając to na uwadze, należy wybrać jedną lub drugą klasę leków. Dużą pomocą dla lekarza na tym etapie mogą być zalecenia podsumowujące bazę dowodową dla wszystkich klas leków hipotensyjnych. Niektóre leki można uznać za lepsze w określonych sytuacjach, ponieważ były stosowane w takich sytuacjach w badaniach klinicznych lub wykazano, że są bardziej skuteczne w określonych typach uszkodzeń narządów docelowych.

Przestrzeganie leczenia

Omawiając problem racjonalnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, nie można nie wspomnieć o jego bardzo ważnym aspekcie — małej skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego i nieosiągnięciu docelowych wartości ciśnienia tętniczego (BP). Wynika to z różnych czynników, między innymi z niskiego przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Świadczą o tym wyniki badań klinicznych i epidemiologicznych prowadzonych zarówno za granicą, jak iw naszym kraju. Tak więc, według różnych badaczy, nawet 50% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym samodzielnie przerywa leczenie przepisane przez lekarza. O niskim przestrzeganiu zaleceń lekarskich świadczą także wyniki rosyjskiego wieloośrodkowego badania RELIF (Regular Treatment and Prevention), przeprowadzonego w Centralnym i Północno-Zachodnim Okręgu Federalnym, które wykazało, że 58,2% pacjentów z nadciśnieniem przyjmuje leki tylko wtedy, gdy ciśnienie wzrasta. Spośród nich 63,6% nie bierze leków codziennie, 39,7% przerywa leczenie po normalizacji ciśnienia krwi, 32,9% pomija dawkę z powodu zapomnienia, a tylko 3,3% nie dopuszcza do pominięcia leków.

Podstawowe pojęcia przestrzegania zaleceń lekarskich

Przestrzeganie leczenia odnosi się do zgodności zachowania pacjenta z zaleceniami lekarza, w tym zmian leków, diety i/lub stylu życia. Przestrzeganie leczenia obejmuje takie pojęcia, jak kontynuacja terapii (wytrwałość) i przestrzeganie zaleceń.

Kontynuacja terapii zależy od długości okresu terapii lekowej i jest mierzona liczbą dni, podczas których pacjent był leczony lub odsetkiem pacjentów kontynuujących leczenie przez określony czas.

Zgodność jest wskaźnikiem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (przestrzegania dawki, częstotliwości i sposobu podawania). Zgodność ocenia się na podstawie wskaźnika stosowania leku, który jest ilorazem liczby dni przyjmowania pełnej dawki leku (lub ilości podanej pacjentowi) przez czas trwania (w dniach) całego badania ( okres obserwacji). Osiągnięcie 100% adherence wydaje się być celem idealnym, jednak osiągnięcie takiego wyniku jest trudne w każdej chorobie przewlekłej. Jeśli wskaźnik wykorzystania leku osiągnie 80% lub więcej, zgodność uważa się za akceptowalną.

W celu zwiększenia zawartości informacyjnej ankiety pacjentów dotyczącej przestrzegania zaleceń lekarskich tworzone są specjalistyczne kwestionariusze i skale do oceny przestrzegania zaleceń. Z reguły obejmują one nie tylko pytania bezpośrednio związane z przestrzeganiem zaleceń dotyczących przyjmowania leków i nielekowych metod leczenia, ale także pytania o charakterze ogólnopsychologicznym, dotyczące gotowości pacjenta do interakcji, odpowiedzialności, stosowania się do zaleceń itp. Niektóre z tych skal zostało już zwalidowanych i rekomendowanych do powszechnego użytku.

Najprostszym testem zgodności jest test Morisky-Greena, który składa się z czterech pytań:

1. Czy kiedykolwiek zapomniałeś wziąć swoje leki?
2. Czy czasami nie zwracasz uwagi na godziny przyjmowania narkotyków?
3. Czy pomijasz leki, jeśli czujesz się dobrze?
4. Jeśli źle się czujesz po zażyciu leku, czy opuszczasz kolejną wizytę?

Uznaje się, że pacjenci stosujący się do zaleceń uzyskali 4 punkty, nie przestrzegający zaleceń – mniej niż 3 punkty. Zastosowanie tej prostej i dostępnej metody pomoże lekarzowi skoncentrować się na tych pacjentach, którzy wymagają dodatkowej uwagi w celu poprawy przestrzegania zaleceń.

Jakie są sposoby na poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów?

Jak dotąd nie ma jednej skutecznej strategii poprawy przestrzegania zaleceń, jednak mówiąc o wpływie na przestrzeganie zaleceń lekarskich, należy mieć na uwadze dwa główne aspekty.

Pierwsza, która dotyczy faktycznego stosowania się przez pacjenta do zaleceń lekarskich, zależy przede wszystkim od motywacji do leczenia. W tym aspekcie główny wysiłek powinien być skierowany na stworzenie tej motywacji, która wymaga przede wszystkim nawiązania kontaktu z pacjentem i jego edukacji. Szereg autorów i grup eksperckich, opierając się na obszernym przeglądzie analitycznym piśmiennictwa, skupia się na zasadniczej zmianie samego podejścia do udziału pacjenta w procesie leczenia i aktywniejszego zaangażowania w podejmowanie decyzji medycznej. Ich zdaniem bez aktywnego udziału i chęci pacjenta do leczenia trudno jest osiągnąć rozwiązanie krótko- i średnioterminowych, a tym bardziej długoterminowych problemów.

Udowodniono również, że pacjenci nie starają się stosować do zaleceń lekarza, jeśli nie są informowani o swojej chorobie i jej powikłaniach. Dlatego w tym aspekcie główny wysiłek powinien być ukierunkowany na stworzenie stabilnej i wysokiej jakości relacji lekarz-pacjent, dostarczenie pacjentowi pełnej informacji o chorobie i jej powikłaniach w celu stworzenia motywacji do ścisłego i systematycznego wdrażania działań profilaktycznych i brać leki.

Jednym ze sposobów tworzenia partnerstwa „lekarz-pacjent” jest edukacja pacjentów, w szczególności w szkołach zdrowia dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, które są zasadniczo medyczną technologią profilaktyczną opartą na połączeniu indywidualnego i grupowego oddziaływania na pacjentów i mającą na celu zwiększenie ich poziom wiedzy, świadomości i praktycznych umiejętności w zakresie racjonalnego leczenia nadciśnienia tętniczego, zwiększania przestrzegania przez pacjentów zaleceń dotyczących leczenia i zapobiegania powikłaniom choroby, poprawy rokowania i poprawy jakości życia.

Drugim aspektem przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest rzeczywiste dzienne przyjmowanie leków bez istotnych odchyleń od dawki i schematu leczenia. Ten aspekt można znacznie poprawić upraszczając sam schemat leczenia i wprowadzając specjalne techniki, które pomagają pacjentowi nie przegapić kolejnej dawki.

Potrzeba terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego

Kluczowym punktem nowoczesnej terapii hipotensyjnej jest terapia skojarzona z wykorzystaniem racjonalnych kombinacji leków, która pozwala nie tylko osiągnąć docelowy poziom ciśnienia tętniczego bez obniżania jakości życia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ale także zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Wyniki metaanalizy dużych badań klinicznych przeprowadzonych w ostatnich latach zdecydowanie sugerują, że w celu osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego (CVR) większość pacjentów musi przepisywać kilka leków hipotensyjnych. Terapia skojarzona jest bowiem dziś priorytetem w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, co znajduje odzwierciedlenie w nowych europejskich i rosyjskich zaleceniach dotyczących nadciśnienia tętniczego. Zaleca się przepisywanie skojarzeń dwóch lub więcej leków hipotensyjnych pacjentom już na etapie początkowej terapii, przede wszystkim pacjentom z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. z trzema lub więcej czynnikami ryzyka, z subklinicznym uszkodzeniem narządów u których występują już powiązane stany kliniczne.

Prowadzenie terapii skojarzonej u pacjentów z NT wydaje się zasadne i uzasadnione także ze względu na fakt, że zgodnie z mechanizmami rozwoju i powstawania NT jest to choroba wieloczynnikowa, a łączenie leków o różnych mechanizmach działania, komplementarnych dla każdego innych, pozwala optymalnie wpływać na różne mechanizmy patogenetyczne NT. Racjonalne łączenie leków polega na stosowaniu leków z różnych klas o różnych mechanizmach działania w celu uzyskania dodatkowego efektu hipotensyjnego i zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Połączenie leków o różnych mechanizmach działania może również ograniczać zmiany w tkankach, inaczej wpływając na mechanizmy uszkodzenia docelowych narządów: serca, naczyń krwionośnych i nerek.

Stałe kombinacje leków – sposób na poprawę przestrzegania zaleceń przez pacjentów

Zwiększenie przestrzegania zaleceń dotyczących terapii hipotensyjnej jest jednym z najbardziej realistycznych sposobów na zwiększenie jej skuteczności. Jest rzeczą oczywistą, że przestrzeganie zaleceń można osiągnąć jedynie przy współpracy lekarza z pacjentem, co w dużej mierze osiąga się poprzez szczegółowe i jednocześnie przystępne informowanie go o celu leczenia nadciśnienia tętniczego.

Stosowanie stałych kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych, które stają się coraz bardziej rozpowszechnione w ostatnich latach, może również pomóc w poprawie przestrzegania zaleceń. Badania kliniczne wykazały, że ustalone kombinacje małych dawek leków hipotensyjnych należących do różnych klas są bardziej skuteczne niż stosowanie tych samych leków w monoterapii. Ogromne znaczenie dla racjonalnej farmakoterapii mają stałe preparaty złożone, do tworzenia których stosuje się ulepszone postacie dawkowania. Zaletami stałych kombinacji leków są łatwość przepisywania i dostosowywania dawki, zwiększona skuteczność leczenia i częstsze osiąganie docelowego ciśnienia tętniczego, wygoda dla pacjenta, poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjenta, a także korzyści farmakoekonomiczne – lepszy stosunek kosztów do skuteczności. Powszechne stosowanie ustalonych kombinacji leków już na początkowym etapie leczenia jest dziś priorytetowym trendem w racjonalnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

Zaletą stałych kombinacji jest to, że pozwalają one działać jednocześnie na różne ogniwa w patogenezie nadciśnienia. W rezultacie takie podejście do leczenia umożliwia osiągnięcie wyraźniejszego efektu hipotensyjnego w porównaniu ze stosowaniem monoterapii leków wchodzących w skład leku złożonego, zwłaszcza w przypadkach, gdy jeden z nich wystarczająco całkowicie blokuje aktywację mechanizmów kontrregulacyjnych z powodu na działanie innego składnika. Eliminuje to często konieczność stosowania dużych dawek poszczególnych leków.

Ważną zaletą stosowania złożonych leków hipotensyjnych o ustalonej dawce jest poprawa przestrzegania przez pacjenta zaleconego schematu leczenia.

Większość pacjentów nie przyjmuje leków regularnie i często przerywa leczenie na kilka dni. Nawet w przypadkach, gdy pacjenci przyjmują przepisane leki przeciwnadciśnieniowe, nie zawsze robią to we właściwym czasie. W specjalnym badaniu z wykorzystaniem urządzeń elektronicznych wykazano, że u 25% pacjentów czas przyjmowania leku różni się o 6 godzin od tego, który zalecił lekarz. Największe odchylenia od zalecanego schematu leczenia obserwuje się w przypadkach, gdy schemat dawkowania leku jest zbyt skomplikowany lub występują znaczące działania niepożądane leku. Zmniejszenie liczby dziennych tabletek potrzebnych do obniżenia ciśnienia krwi jest uważane za ważną zaletę kombinacji o ustalonej dawce. Ponadto, jeśli lek złożony musi być przyjmowany 2 razy dziennie, stopień przestrzegania zalecanego schematu leczenia zmniejsza się, dlatego preferowane są leki, które są skuteczne, gdy są przyjmowane raz dziennie.

Do tej pory na świecie zgromadzono dużą bazę dowodową do badania skuteczności, tolerancji, korzyści w odniesieniu do wpływu na stan narządów docelowych i wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego różnych dwuskładnikowych kombinacji leków hipotensyjnych.

Jednym ze stosunkowo nowych leków złożonych jest lek Concor AM, który jest stałą kombinacją BAB (bisoprololu) i dihydropirydyny AK (amlodypiny). Każdy z tych leków jest od dawna stosowany w praktyce klinicznej i ma dużą bazę dowodową.

BAB na przestrzeni ostatnich 50 lat zajęły mocną pozycję w farmakoterapii najczęstszych chorób układu krążenia i bez nich nie sposób już wyobrazić sobie współczesnej kardiologii. Duża baza dowodowa pozwoliła na włączenie tej klasy leków do niemal wszystkich współczesnych zaleceń – zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i choroby wieńcowej oraz CHF. Zmniejszają ryzyko i częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, korzystnie wpływają na obraz kliniczny choroby oraz poprawiają jakość życia pacjentów z różnymi chorobami sercowo-naczyniowymi, a także z chorobami współistniejącymi.

Podstawą powszechnego stosowania BAB było rozpoznanie roli przewlekłej hiperaktywacji układu współczulno-nadnerczowego (SAS) w rozwoju dysfunkcji śródbłonka, przerostu lewej komory, złośliwych zaburzeń rytmu serca i progresji przewlekłej niewydolności serca. BABs to grupa leków bardzo niejednorodna pod względem działania farmakologicznego, w ramach której występują istotne różnice w farmakokinetyce i farmakodynamice dotyczące dwóch głównych wskaźników – kardioselektywności i lipofilowości. Wspólną właściwością wszystkich BAB jest kompetycyjny antagonizm wobec receptorów β1-adrenergicznych. Wraz z blokadą receptorów β1-adrenergicznych, BAB może również blokować receptory β2-adrenergiczne.

Doświadczenia klinicznego stosowania β-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego sugerują, że mają one, zwłaszcza leki β1-selektywne, wystarczająco wysoką skuteczność hipotensyjną i dobrą tolerancję przy długotrwałym stosowaniu w średnich dawkach terapeutycznych u różnych kategorii pacjentów.

Bisoprolol, który ma wysoką kardioselektywność, jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej. Jeśli weźmiemy zdolność blokowania receptorów β 1 w karwedylolu jako jednostkę, to dla metoprololu liczba ta wyniesie 6, dla bisoprololu - 21. Ponadto, będąc amfofilnym, czyli rozpuszczalnym zarówno w tłuszczach, jak iw wodzie, bisoprolol ma dwie drogi eliminacji – wydalanie przez nerki i metabolizm wątrobowy. Zapewnia to większe bezpieczeństwo stosowania u pacjentów ze współistniejącymi uszkodzeniami wątroby i nerek, pacjentów w podeszłym wieku, a także małe prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji lekowych.

Zgodnie z działaniem przeciwnadciśnieniowym bisoprolol nie tylko nie jest gorszy od innych BB, ale przewyższa je wieloma wskaźnikami. I tak w badaniu BISOMET wykazano, że bisoprolol jest porównywalny z metoprololem pod względem stopnia obniżenia ciśnienia spoczynkowego, ale znacznie przewyższa jego wpływ na ciśnienie skurczowe i częstość akcji serca podczas wysiłku. Skuteczność bisoprololu w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, połączona z brakiem negatywnego wpływu na gospodarkę węglowodanową, została udowodniona w dużych randomizowanych badaniach klinicznych, w tym tak znanych, jak CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), TIBBS ( Badanie całkowitego obciążenia niedokrwiennego bisoprololu) i inne

Amlodypina, która jest częścią Concor AM, należy do generacji AK III, z okresem półtrwania powyżej 35 godzin, ma wysoką selektywność względem naczyń wieńcowych i mózgowych. Lek jest praktycznie pozbawiony działania inotropowego i wpływu na czynność węzła zatokowego, przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, co decyduje o jego przewadze nad innymi AK (grupami werapamilu i diltiazemu).

Z punktu widzenia farmakologii klinicznej połączenie wysoce selektywnego BAB z dihydropirydyną AA jest zasadne i uzasadnione. Działanie bisoprololu i amlodypiny jest komplementarne pod względem obniżania ciśnienia tętniczego, ponieważ wpływają na różne etapy patogenezy, co umożliwia zwiększenie skuteczności przeciwnadciśnieniowej: naczynioselektywnego działania amlodypiny (zmniejszenie całkowitego obwodowego oporu naczyniowego (TPVR)) oraz kardioprotekcyjne działanie bisoprololu (zmniejszenie pojemności minutowej serca, spowolnienie akcji serca). ), co z kolei pomaga zmniejszyć ryzyko rozwoju stanów patologicznych w nadciśnieniu tętniczym, takich jak dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, przebudowa mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego.

Zgodnie z rosyjskimi zaleceniami dotyczącymi leczenia nadciśnienia tętniczego, dominującymi wskazaniami do przepisywania Concor AM są współistnienie nadciśnienia tętniczego z chorobą niedokrwienną serca, zmianami miażdżycowymi tętnic szyjnych i wieńcowych, tachyarytmiami, a także izolowanym nadciśnieniem skurczowym, nadciśnieniem tętniczym u pacjentów w podeszłym wieku , nadciśnienie u kobiet w ciąży.

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem Concor AM wskazuje na dobrą skuteczność hipotensyjną leku z dużą częstością osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Należy zauważyć, że przeprowadzone badania wykazały dobry profil tolerancji leku. Działania niepożądane były łagodne i nie wymagały odstawienia leku. Ponadto żadne z trwających badań klinicznych nie wykazało negatywnego wpływu na metabolizm węglowodanów i lipidów.

Z praktycznego punktu widzenia istotny jest fakt, że lek jest dostępny w szerokim zakresie dawek bisoprololu i amlodypiny: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg, 10 mg + 10 mg. Pozwala to na dobranie optymalnego schematu dawkowania dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem indywidualnych cech hemodynamicznych.

Wniosek

Obecnie szczególnego znaczenia nabierają zagadnienia racjonalnej farmakoterapii, optymalnego doboru leków w różnych jednostkach chorobowych.

Jakość farmakoterapii zależy bezpośrednio od stopnia przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Zaangażowanie to kluczowa pozycja, która łączy proces i wynik interwencji medycznej. Stosowanie stałych kombinacji leków hipotensyjnych w praktyce klinicznej upraszcza schemat leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i poprawia przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Concor AM to połączenie ustalonej dawki bisoprololu i amlodypiny o udowodnionej skuteczności przeciwnadciśnieniowej w połączeniu z dobrym profilem bezpieczeństwa. Składniki leku są komplementarne pod względem obniżania ciśnienia tętniczego, gdyż wpływają na różne etapy patogenezy, co umożliwia zwiększenie skuteczności hipotensyjnej: wazoselektywnego działania amlodypiny (zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego) i kardioprotekcyjnego działania bisoprololu (zmniejszenie rzutu serca, zmniejszenie częstości akcji serca), co z kolei przyczynia się do zmniejszenia ryzyka rozwoju stanów patologicznych w nadciśnieniu tętniczym, takich jak dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, przebudowa mięśnia sercowego, udar mózgu.