Rezultati sustavnog pregleda i meta-analize

H. pylori infekcija je uzrok želučanog i duodenalnog ulkusa, želučanih MALT limfoma i raka želuca. Trenutno je predložen veliki broj režima eradikacijske terapije: standardna trostruka terapija s amoksicilinom, klaritromicinom i inhibitorom protonske pumpe (PPI); četverostruka terapija na bazi bizmuta, sekvencijalna i konkomitantna terapija. Jedan od globalnih problema u ovom trenutku je sve veća rezistencija na klaritromicin i metronidazol. Kako bi se prevladao ovaj problem, u kliničkoj praksi sve se više koristi sekvencijalna terapija, uključujući imenovanje PPI i amoksicilina u dozi od 1 g 2 puta dnevno tijekom prvih pet dana, a sljedećih pet dana - PPI, klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno i lijek iz skupine nitromidazola u dozi od 500 mg 2 puta dnevno. Nedavne studije koje uspoređuju ovaj režim s trostrukom terapijom daju ohrabrujuće rezultate i ukazuju na učinkovitost novog režima eradikacije.

Cilj

Usporedite sekvencijalnu eradikacijsku terapiju s drugim režimima eradikacije H. pylori.

Materijali i metode

Studija je uključivala randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) pronađena pretraživanjem baza podataka kao što su Medline (od 1950. do svibnja 2013.), Embase (od 1980. do svibnja 2013.) i Cochrane Central Register of Controlled Trials (do svibnja 2013.), uspoređujući sekvencijalnu terapiju s drugim eradikacijski režimi u bolesnika starijih od 18 godina.

rezultate

Sekvencijalna terapija u odnosu na 7-dnevnu trostruku terapiju.
Prema rezultatima 22 RCT-a, sekvencijalna je terapija bila učinkovitija (RR = 1,21, 95% CI: 1,17-1,25). Ukupno 2449 pacijenata koji su primili sekvencijalnu terapiju uspoređeno je s 2566 koji su primili 7-dnevnu trostruku terapiju, učinkovitost eradikacije bila je 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) odnosno 71,5 (95% CI: 68,4-74,5%).

Jedno istraživanje uspoređivalo je učinkovitost sekvencijalne terapije s trostrukom terapijom korištenjem IPP-a, amoksicilina i metronidazola i IPP-a, amoksicilina i klaritromicina, sekvencijalna je terapija bila 15,9% učinkovitija od prve i 24,0% učinkovitija od druge.

Sekvencijalna terapija u odnosu na 10-dnevnu trostruku terapiju.
Na temelju rezultata 14 RCT-ova, prikazana je samo mala razlika u učinkovitosti sekvencijalnog režima eradikacije (RR = 1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

U studiju je bilo uključeno ukupno 1368 bolesnika koji su liječeni komponentama sekvencijalnog režima i 1376 bolesnika kod kojih je eradikacija provedena 10-dnevnom trostrukom terapijom, učinkovitost je bila 84,3%, odnosno 75,3%.

Sekvencijalna terapija u odnosu na 14-dnevnu trostruku terapiju.
Rezultati 7 studija ne ukazuju na razliku u učinkovitosti kada se uspoređuju gore navedena dva režima (RR=1,00, 95% CI: 0,94-1,06).

Učinkovitost sekvencijalnog režima terapije u 1224 bolesnika bila je 80,8%, au skupini bolesnika (n=1227) koji su koristili 14-dnevnu trojnu terapiju 81,3%.

Sekvencijalna terapija naspram četverostruke terapije na bazi bizmuta.
Analiza rezultata 3 RCT-a nije pokazala prednost jednog režima eradikacije u odnosu na drugi (RR=1,01, 95% CI: 0,95-1,06).

Učinkovitost eradikacije kod 546 pacijenata koji su koristili sekvencijalnu terapiju bila je 86,2%, a kod 545 pacijenata kod kojih je eradikacija provedena lijekovima koji su dio četverostruke terapije - 84,9%.

Sekvencijalna terapija naspram četverostruke terapije bez lijeka bizmuta.
Šest RCT-ova uspoređivalo je sekvencijalnu terapiju (n=1039) i četverostruku terapiju (n=1031) s IPP-ima, amoksicilinom, klaritromicinom i metronidazolom (trajanje liječenja bilo je 10 dana u 4 studije i 5 dana u 2 studije). Analiza rezultata pokazala je da je postotak eradikacije kod oba režima isti (81,3% kod četverostruke terapije i 81,7% kod sekvencijalne terapije).

Rezultati studija koje nisu uključene u meta-analizu

Sekvencijalna terapija naspram sekvencijalne terapije levofloksacinom.
Tri studije uspoređivale su učinkovitost sekvencijalne terapije klaritromicinom i sekvencijalne terapije u kojoj se umjesto klaritromicina koristio levofloksacin u dozi od 500 do 1000 mg dnevno.

Među 240 bolesnika liječenih režimom od 1000 mg levofloksacina dnevno, postotak eradikacije bio je 90,0%, a među 240 bolesnika koji su primali klasičnu sekvencijalnu terapiju klaritromicinom, učinkovitost je bila 78,7%. Frekvencija nuspojave bio približno isti (24,3% odnosno 24,4%).

Uspoređujući terapiju s 500 mg levofloksacina dnevno (n=241) i klasičnu sekvencijalnu shemu eradikacije (n=240), učinkovitost u prvom slučaju bila je 89,8%, au drugom 79,5%. Učestalost nuspojava bila je 13,8%, odnosno 14,3%. Analizom rezultata došlo se do zaključka da je sekvencijalni režim eradikacije s levofloksacinom učinkovitiji od sekvencijalnog režima s klaritromicinom.

Usporedba 10-dnevnih i 14-dnevnih sekvencijalnih režima eradikacije.
Dva RCT-a uspoređivala su trajanje sekvencijalne terapije: 340 pacijenata je primilo 10 dana uzastopne terapije, a 340 pacijenata 14 dana. Učinkovitost terapije bila je 87,6%, odnosno 89,7%, što nije dokaz da produljenje trajanja terapije povećava njezinu učinkovitost.

Zaključak

Rezultati meta-analize pokazuju da je sekvencijalni režim eradikacije infekcije Helicobacter pylori učinkovitiji od 7-dnevne standardne trostruke terapije i pokazuje sličnu učinkovitost u usporedbi s režimima eradikacije koji se daju dulje od 10 dana i sadrže više od 2 antimikrobna lijeka.

Helicobacter pylori- patogena bakterija, na čijoj je savjesti do 90% svih registriranih gastritisa i čira. Imun na solnu kiselinu, utječe na sluznicu želuca i crijeva, uzrokujući upalu različite težine. Za borbu protiv bolesti izazvanih ovim mikroorganizmom, liječnici koriste eradikaciju - poseban terapeutski kompleks različitih mjera usmjerenih na uništavanje bakterija i vraćanje normalnog funkcioniranja gastrointestinalnog trakta. Koje metode se mogu koristiti za otkrivanje bakterija Kako se provodi eradikacija Helicobacter pylori i koji režimi liječenja postoje?

Pacijentove pritužbe i kliničke manifestacije često nisu dovoljni za postavljanje točne dijagnoze, budući da simptomi karakteristični za infekciju Helicobacter pylori mogu pratiti druge gastrointestinalne bolesti. Kako bi potvrdili ili opovrgli uključenost Helicobacter pylori, stručnjaci provode niz pregleda koji mogu uključivati:

• gastroskopija s uzimanjem sadržaja želuca za dodatnu analizu;
• testiranje daha;
• imunološki testovi;
• klinički i biokemijske analize krv;
• biopsija;
• PCR tehnika;
• bakposevy.

Sve ove studije pomažu liječniku da odredi "krivca" bolesti, identificira popratne bolesti i odabere najučinkovitije i sigurnije režim liječenja.

Eradikacija Helicobacter pylori

Po prvi put, uništavanje Helicobacter pylori prema određenoj shemi testirao je australski liječnik Berry Marshal, testirajući ga na sebi. Da bi to učinio, popio je poseban sastav s prethodno izoliranom kulturom ove bakterije, čekao upalu i eliminirao je kombinacijom pripravaka bizmuta i metronidazola.

Sada je razvijeno nekoliko standardnih opcija za uklanjanje infekcije Helicobacter pylori, od kojih svaki liječnik optimizira u skladu s karakteristikama tijeka bolesti kod određenog pacijenta. U svjetskoj gastroenterološkoj praksi, WHO poziva na pridržavanje preporuka primljenih u Maastrichtu 2005. - svjetski konsenzus u Nizozemskoj o dijagnostici, liječenju i liječenju bolesti povezanih s bakterijom Helicobacter pylori. Kriteriji učinkovitosti odabranog terapijskog režima, prema mišljenju stručnjaka koji su sudjelovali na kongresu, su:

• pozitivan rezultat dobiven u najmanje 80% pacijenata;
• trajanje aktivnog liječenja ne dulje od 14 dana;
• korištenje netoksičnih lijekova;
• ozbiljnost nuspojava, koja ne prelazi prednosti liječenja;
• pojava različitih nuspojava u ne više od 15% pacijenata;
• nedostatak otpornosti na Helicobacter pylori u odabranim lijekovima;
• krajnje jednostavni uvjeti unos i doziranje lijekovi;
• produljeno djelovanje lijekova, što omogućuje smanjenje doze aktivne tvari i broja doza dnevno;
• zamjenjivost lijekova ako je potrebno.

Prva linija terapije za Helicobacter pylori

Prva linija terapije sastoji se od tri lijeka, zbog čega se naziva i trokomponentna. Razvijeno je nekoliko shema, od kojih svaku odabire samo specijalist s punim radnim vremenom u skladu s anamnezom, prirodom tijeka bolesti i moguće kontraindikacije na upotrebu ovih lijekova.

Shema br. 1 uključuje korištenje:

• antibiotik klaritromicin.

• antibiotik amoksicilin ili druga antibakterijska sredstva (metronidazol, tripohol, nifuratel).

• inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprozol i drugi).

Optimalni tijek uzimanja lijekova iz ove sheme je 7 dana, to je razdoblje koje je dovoljno za učinkovito uništavanje patogene mikroflore. Međutim, s nedovoljnom učinkovitošću, tijek terapije može se povećati na 10-14 dana, ali ne više.

Antibakterijski lijekovi su potrebni za ubiti Helicobacter pylori i inhibitori protonske pumpe djeluju u odnosu na kiselost želuca, reguliraju sekretornu aktivnost organa i uklanjaju neželjene simptome. U rijetkim slučajevima, ako je potrebno, dodaje se četvrta komponenta prema odluci liječnika. Ali preporučuje se korištenje iste sheme za sve zemlje.

Ako prva shema nije djelovala ili nije imala dovoljan učinak, kao iu slučaju atrofije želučane sluznice, pribjegavajte shemi br. 2. Liječenje Helicobacter pylori ovaj plan uključuje:

• antibiotik amoksicilin.

• antibiotik klaritromicin ili nifuratel (ili drugi antibakterijski lijekovi sličnog spektra djelovanja).

• lijek bizmut.

Tijek terapije je od 10 do 14 dana, ovisno o težini učinka lijekova. Kontrola eradikacije provodi se neposrednim promatranjem i uzimanjem testova koji pomažu u određivanju prisutnosti i koncentracije bakterija u tijelu, te procjeni učinkovitosti liječenja.

Postoji još jedan režim liječenja, koji je uglavnom odabran za starije pacijente i osobe čije liječenje prema prva dva režima nije donijelo željeni učinak. Uključuje pripravke amoksicilina, klaritromicina i bizmuta.

Tečaj je do 14 dana, ali u nekim slučajevima moguće je povećati razdoblje do 4 tjedna, ali samo pod liječničkim nadzorom. Kako bi se uklonio učinak "ovisnosti" tijela o drogama, stručnjaci preporučuju provođenje takozvane sekvencijalne terapije, koja raspoređuje odabrane lijekove "na vrijeme". Suština je uredno uzimanje najprije kombinacije prvog antibiotika i inhibitora protonske pumpe, a zatim drugog antibiotika s istim lijekovima koji reguliraju kiselost želuca.

Druga linija eradikacije Helicobacter pylori

Eradikacijska terapija drugi redak je neophodan ako sheme prve opcije nisu imale željeni učinak ili su bile nedovoljne. Također je razvijeno nekoliko shema za uništavanje Helicobacter pylori, od kojih svaka već uključuje četiri komponente.

Shema broj 1 podrazumijeva prijem:

• inhibitori protonske pumpe ili blokatori dopaminskih receptora koji ih zamjenjuju;
• antibakterijski lijekovi širokog spektra (metronidazol ili trihopol);
• tetraciklin;
• lijek bizmut.

Shema br. 2 uključuje:

• amoksicilin;
• inhibitor protonske pumpe;
• pripravak bizmuta;
• jedan od nitrofurana.

Terapija Helicobacter pylori prema shemi br. 3 podrazumijeva iste lijekove kao u drugom planu, ali uz zamjenu nitrofurana s antibiotikom rifaksiminom.

Svi terapijski režimi druge linije protiv infekcije Helicobacter pylori dizajnirani su za dugi tijek primjene od 10 do 14 dana. Povećanje u ovom razdoblju se izrazito ne preporučuje zbog mogućih nuspojava i razvoja rezistencije.

U situaciji kada druga linija borbe protiv ove bakterije nije donijela rezultate, stručnjaci razvijaju treći plan. U ovom slučaju, lijekovi se biraju pažljivije uz test osjetljivosti Helicobacter pylori na određene antibakterijske agense. Priprema bizmuta bit će obavezna u režimu liječenja.

Narodni lijekovi u terapiji eradikacije

Tehnike i formulacije temeljene na biljnim sastojcima već se dugo uspješno koriste za obnovu sluznice želuca tijekom eradikacije infekcije Helicobacter pylori. Glavna stvar koju pacijent koji se odluči obratiti biljnoj medicini i drugim sličnim vrstama alternativne medicine treba shvatiti jest da učinak i sigurnost primjene ovise o pravilnom izboru i kompatibilnosti biljnih lijekova s ​​osnovnim lijekovima. Stoga je potrebno odabrati određena sredstva samo u tandemu s liječnikom.

Preventivne mjere i prehrana nakon uspješne terapije

riješite se Helicobactera pylori - ne znači jednom zauvijek zaboraviti na bolesti gastrointestinalnog trakta. Kako biste spriječili moguću ponovnu infekciju ovom bakterijom ili drugim jednako "štetnim" mikroorganizmima, preporučljivo je pažljivo promatrati osobnu higijenu i redovito se podvrgavati preventivnim pregledima.

Što možete učiniti sami kako biste smanjili rizik od bolesti i ne liječiti zatim upaljeni želudac:

• odreći se nikotina i izbjegavati pasivno pušenje na svaki mogući način;
• ograničiti unos alkohola što je više moguće;
• oprati ruke prije jela, nakon ulice i posjeta javnim mjestima;
• termički obraditi proizvode;
• ne koristite tuđe proizvode za osobnu higijenu i ne dajte svoje stvari drugim ljudima (ova odredba također je relevantna ne samo za četkice za zube i ručnike, već i za dekorativnu kozmetiku);
• ne pokušavajte se sami liječiti ako sumnjate na bilo koju zaraznu bolest.

Nakon eradikacije, kako bi se što prije uspostavio normalan rad gastrointestinalnog trakta i dodatno spriječila upala sluznice želuca, preporuča se ograničiti uporabu:

• masna, pržena, začinjena i slana hrana;
• dimljeno meso;
• masni umaci i masna slatka vrhnja;
• začini i vrući začini;
• gljive;
• slatki muffin;
• jaka kava i čaj.

U razdoblju pogoršanja gastrointestinalnih bolesti nepoželjno je jesti svježe povrće i voće.

Marina Pozdeeva o principima i shemama anti-Helicobacter terapije

Kolonizacija Helicobacter pylori na površini i naborima želučane sluznice uvelike otežava antibiotsku terapiju. Uspješan režim liječenja temelji se na kombinaciji lijekova koji sprječavaju pojavu rezistencije i potiskuju bakteriju u različitim dijelovima želuca. Terapija mora osigurati da čak i mala populacija mikroorganizama ne ostane održiva.

Terapija eradikacije Helicobacter pylori uključuje kompleks nekoliko lijekova. Česta pogreška, koja često dovodi do nepredvidivih rezultata, je zamjena čak i jednog dobro proučenog lijeka iz standardnog režima drugim lijekom iz iste skupine.

Inhibitori protonske pumpe (PPI)

IPP terapija se pokazala učinkovitom u raznim kliničkim studijama. Iako in vitro IPP imaju izravan antibakterijski učinak na H. pylori, oni ne igraju važnu ulogu u eradikaciji infekcije.

Mehanizam sinergije PPI u kombinaciji s antimikrobnim lijekovima, koji povećava kliničku učinkovitost eradikacijske terapije, nije u potpunosti utvrđen. Pretpostavlja se da antisekretorni lijekovi iz skupine PPI mogu povećati koncentraciju antimikrobnih sredstava, posebice metronidazola i klaritromicina, u želučanom lumenu. IPP smanjuju volumen želučanog soka, zbog čega se smanjuje ispiranje antibiotika s površine sluznice, a koncentracija se, sukladno tome, povećava. Osim toga, smanjenjem volumena klorovodične kiseline održava se stabilnost antimikrobnih sredstava.

Pripravci bizmuta

Bizmut je bio jedan od prvih lijekova za eradikaciju H. pylori. Postoje dokazi da bizmut ima izravan baktericidni učinak, iako je njegova minimalna inhibitorna koncentracija (MIC - najmanja količina lijeka koja inhibira rast uzročnika) protiv H. pylori previsoka. Poput drugih teških metala poput cinka i nikla, spojevi bizmuta smanjuju aktivnost enzima ureaze koji je uključen u životni ciklus H. pylori. Osim toga, pripravci bizmuta imaju lokalno antimikrobno djelovanje, djelujući izravno na staničnu stijenku bakterija i narušavajući njezin integritet.

Metronidazol

H. pylori općenito je vrlo osjetljiva na metronidazol, čija je učinkovitost neovisna o pH. Nakon oralne ili infuzijske primjene postižu se visoke koncentracije lijeka u želučanom soku, što omogućuje postizanje maksimalne terapeutski učinak. Metronidazol je prolijek koji se podvrgava aktivaciji bakterijskom nitroreduktazom tijekom metabolizma. Metronidazol uzrokuje gubitak spiralne strukture DNK H. pylori, uzrokujući pucanje DNK i smrt bakterije.

NB! Rezultat liječenja smatra se pozitivnim ako su rezultati testa na H. pylori, provedenog najranije 4 tjedna nakon tijeka liječenja, negativni. Testiranje prije 4 tjedna nakon terapije eradikacije značajno povećava rizik od lažno negativnih rezultata. Poželjno je prestati uzimati IPP dva tjedna prije dijagnoze.

Klaritromicin

Klaritromicin, 14-merni makrolid, je derivat eritromicina sličnog spektra djelovanja i indikacija za primjenu. Međutim, za razliku od eritromicina, otporniji je na kiseline i ima dulje vrijeme poluraspada. Rezultati studija koji dokazuju da shema trostruke eradikacijske terapije Helicobacter pylori klaritromicinom daje pozitivan rezultat u 90% slučajeva doveli su do široke uporabe antibiotika.

S tim u vezi, u posljednjih godina dokumentirano je povećanje prevalencije sojeva H. pylori rezistentnih na klaritromicin. Nema dokaza da će povećanje doze klaritromicina prevladati problem otpornosti na antibiotike na lijek.

Amoksicilin

Antibiotik iz serije penicilina, amoksicilin, strukturno i po spektru djelovanja vrlo je blizak ampicilinu. Amoksicilin je stabilan u kiseloj sredini. Lijek inhibira sintezu bakterijske stanične stijenke, djeluje lokalno i sustavno nakon apsorpcije u krvotok i naknadnog prodiranja u lumen želuca. H. pylori pokazuje dobru osjetljivost na amoksicilin in vitro, ali eradikacija bakterije zahtijeva kompleksnu terapiju.

tetraciklini

Točka primjene tetraciklina je bakterijski ribosom. Antibiotik prekida biosintezu proteina i specifično se veže za 30‑S podjedinicu ribosoma, eliminirajući dodavanje aminokiselina rastućem peptidnom lancu. Tetraciklin se pokazao učinkovitim protiv H. pylori in vitro i ostaje aktivan pri niskom pH.

Indikacije za eradikacijsku terapiju

U skladu s načelima usvojenim u Maastrichtu 2000. (The Maastricht 2–2000 Consensus Report), eradikacija H. pylori se snažno preporučuje:

• svi bolesnici s peptičkim ulkusom;
• bolesnika s MALT-limfomom niskog stupnja;
• osobe s atrofičnim gastritisom;
• nakon resekcije raka želuca;
• rodbina oboljelih od raka želuca prvog stupnja srodstva.

Potreba za eradikacijskom terapijom u bolesnika s funkcionalnom dispepsijom, GERB-om, kao i onih koji dulje vrijeme uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove ostaje predmetom rasprave. Nema dokaza da eradikacija H. pylori u takvih bolesnika utječe na tijek bolesti. Međutim, dobro je poznato da bolesnici s H. pylori s dispepsijom bez ulkusa i gastritisom s prevladavajućim korpusom imaju povećan rizik od razvoja želučanog adenokarcinoma. Stoga bi se eradikacija H. pylori također trebala preporučiti u bolesnika s neulkusnom dispepsijom, osobito ako se histološkim pregledom otkrije corpus-dominantan gastritis.

Argument protiv anti-Helicobacter terapije kod pacijenata koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove je taj što tijelo štiti želučanu sluznicu od štetnih učinaka lijekovi, povećavajući aktivnost ciklooksigenaze i sintezu prostaglandina, a PPI smanjuju prirodna zaštita. Ipak, uklanjanje H. pylori prije imenovanja NSAID značajno smanjuje rizik od peptičkog ulkusa tijekom naknadnog liječenja (studija američkih znanstvenika pod vodstvom Francisa K. Chana, objavljena u The Lancet 1997.).

Eradikacijska terapija

Unatoč primjeni kombiniranih režima liječenja, 10-20% bolesnika zaraženih H. pylori ne uspije postići eliminaciju uzročnika. Najboljom strategijom smatra se odabir najučinkovitijeg režima liječenja, međutim ne treba isključiti mogućnost primjene dvaju ili više uzastopnih režima u slučaju nedovoljne učinkovitosti odabrane terapije.

U slučaju neuspješnog prvog pokušaja eradikacije H. pylori, preporuča se odmah prijeći na terapiju druge linije. Sjetva za osjetljivost na antibiotike i prebacivanje na režime spašavanja indicirano je samo za one bolesnike u kojih terapija druge linije također ne dovodi do iskorjenjivanja patogena.

Jedan od najučinkovitijih "režima spašavanja" je kombinacija PPI, rifabutina i amoksicilina (ili levofloksacina 500 mg) tijekom 7 dana. Talijanska studija koju je vodio Fabrizio Perri i objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. potvrdila je da je režim rifabutina učinkovit protiv sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin ili metronidazol. Međutim, visoka cijena rifabutina ograničava njegovu široku upotrebu.

NB! Kako bi se izbjeglo stvaranje rezistencije istovremeno na metronidazol i klaritromicin, ti se lijekovi nikada ne kombiniraju u jednom režimu. Učinkovitost ove kombinacije je vrlo visoka, ali pacijenti koji ne reagiraju na terapiju obično razviju rezistenciju na oba lijeka odjednom (studija njemačkih znanstvenika pod vodstvom Ulricha Peitza, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2002.). I daljnji odabir terapije uzrokuje ozbiljne poteškoće.

Podaci istraživanja potvrđuju da je 10-dnevni režim spašavanja rabeprazolom, amoksicilinom i levofloksacinom mnogo učinkovitiji od standardne druge linije eradikacijske terapije (studija talijanskih znanstvenika pod vodstvom Enrica C. Niste, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. godine).

Helicobacter pylori je bakterija koja može postati uzročnik bolesti dvanaesnika i želuca. Čir, gastritis, duodenitis, pa čak i kancerozni tumori često su posljedica širenja ovog mikroorganizma. Zbog posebne strukture bakterija moguće je prodrijeti u sluznicu i tamo mirno stvarati kolonije.

U liječenju bolesti povezanih s Helicobacter pylori, važno je osigurati niz mjera za potpuno uništavanje bakterija. Smatra se učinkovitim samo ako se vjerojatnost oporavka približi oznaci od 80%. Prosječno trajanje takvog liječenja je oko dva tjedna, a vjerojatnost nuspojava ne smije prelaziti 15%. Većina njih nije ozbiljna, odnosno zbog njih nije potrebno prekidati terapiju lijekovima koje je propisao gastroenterolog.

Režimi liječenja

Režim liječenja prvenstveno treba osigurati stalnu visoka razina iskorjenjivanje bakterija. Odabrana je shema eradikacije Helicobacter pylori pojedinačno ovisno o osjetljivosti bakterije i odgovoru organizma na lijek.

Postoji mnogo shema eradikacije (eliminacije), a njihov se broj s vremenom povećava. Istodobno, svi su usmjereni na postizanje niza zadataka, uključujući:

Projektiranje sklopova

Trenutno su postignuti značajni rezultati u svim navedenim područjima zahvaljujući suradnji znanstvenika i farmaceutskih kompanija. Krajem prošlog stoljeća stvorena je skupina najutjecajnijih stručnjaka iz industrije čiji su napori usmjereni na razmjenu znanja o iskorjenjivanju.

To je omogućilo napredak u razvoju tretmana i učinkovitija ispitivanja. Najveći napredak postignut je na konferenciji u Maastrichtu 1996. godine. U čast ovog događaja naknadno su imenovani kompleksi za liječenje Helicobacter pylori.

• amoksicilin (0,5 g 4 puta dnevno ili 1 g - 2 puta);
• klaritromicin ili josamicin ili nifuratel (standardne doze);
• bizmut trikalijev dicitrat (240 mg dva puta dnevno ili pola doze - četiri puta).

Gornja shema koristi se samo za bolesnike s atrofijom želučane sluznice.

Četvrta opcija (za starije pacijente):

• standardna doza inhibitora;
• bizmut trikalijev dicitrat;

Četvrta opcija (alternativa) sastoji se u uzimanju bizmut trikalij dicitrata u standardnim dozama tijekom 28 dana uz moguću kratkotrajnu primjenu inhibitora.

Druga linija

U nedostatku vidljivog učinka koristi se druga linija eradikacije, što omogućuje povećanje učinkovitosti postupka.

Prva opcija:

Druga opcija:

• inhibitori;
• bizmut trikalijev dicitrat;
• pripravci skupine nitrofurana;

Opcija tri:

• inhibitor protonske pumpe;
• bizmut trikalijev dicitrat (samo 120 mg četiri puta dnevno);
• rifaksimin (0,4 g dva puta dnevno).

treća linija

Postoji i treća linija, ali je njena distribucija minimalna zbog visoka efikasnost gore navedene opcije. Korištenje ove sheme odvija se samo u slučajevima kada indikacije ne dopuštaju korištenje prva dva zbog alergijskih reakcija ili nezadovoljavajućeg odgovora na liječenje.

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Izbor eradikacijske terapije za Helicobacter pylori u slučaju potrebe za ponovnim liječenjem

T. Lapina, kandidat medicinskih znanosti,
MMA im. I. M. Sečenova

Liječenje infekcije Helicobacter pylori (Hp) može se smatrati detaljnim: standardizirano je u pogledu kombinacije lijekova, njihovih doza i trajanja tečaja. U Rusiji je ova terapija odobrena u relevantnim standardima medicinske skrbi i formularnom sustavu. Nacionalne preporuke mnogih europskih zemalja i domaći standardi za dijagnostiku i liječenje Hp temelje se na algoritmima razvijenim pod pokroviteljstvom Europske grupe za proučavanje ove infekcije. Budući da su prve konferencije na kojima je razvijen ovaj konsenzus održane u Maastrichtu, preporuke se nazivaju Maastricht (konferencije su održane 1996., 2000. i 2005.).

Sheme eradikacijske terapije su strogo regulirane, čini se da takav tretman ne bi trebao izazvati pitanja. Međutim, implementacija bilo kojeg standarda u praksi nije uvijek popraćena stopostotnom učinkovitošću. Većina gorućih pitanja tiče se izbora režima liječenja nakon neuspjeha prvog (a ponekad i drugog ili trećeg) pokušaja.

Zašto je onda kod Hp-a ponekad potrebna ponovna terapija eradikacije (u engleskoj literaturi za nju se koristi termin “second, third-line therapy”)? Kao pokazatelj optimalnosti režima liječenja, sve preporuke iz Maastrichta nazivaju 80% eradikaciju Hp. To znači da bi postotak eradikacije mikroorganizma prema kriteriju namjere liječenja trebao biti jednak ili veći od 80%. Ovaj "ciljani" postotak uspješne eradikacije predložen je na temelju analize podataka iz mnogih kliničkih studija različitih režima liječenja, njihove dostupnosti i podnošljivosti; također uzima u obzir karakteristike Hp (osjetljivost mikroorganizma na lijekove, karakteristike staništa). Dosljedno visoka stopa ubijanja trebala bi se lako ponoviti tretmanom u različitim populacijama i različitim regijama i zemlje.

Od presudne je važnosti, naravno, prva linija terapije, koja bi trebala biti usmjerena na postizanje eradikacije Hp kod što većeg broja bolesnika. Kao prvu liniju terapije, preporuke iz Maastrichta III predlažu sljedeće trokomponentne režime liječenja (Tablica 1): inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + klaritromicin - 500 mg 2 puta dnevno + amoksicilin - 1000 mg 2 puta dnevno ili metronidazol - 400 ili 500 mg 2 puta dnevno. Minimalno trajanje trojna terapija - 7 dana, no pokazalo se da je za ovaj režim učinkovitiji bio 14-dnevni tijek liječenja (za 12%; 95% interval pouzdanosti - CI: 7-17%). Međutim, 7-dnevna trostruka terapija može biti prihvatljiva ako lokalne studije pokažu da je vrlo učinkovita. Ista prva linija terapije preporučuje se za sve zemlje, iako u različite zemlje mogu se odobriti različite doze lijekova.

Tablica 1 Standardni trojni režimi terapije za Hp

Četverokomponentni režim liječenja uključuje inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat / trikalijev dicitrat - 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol - 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin - 500 mg 4 puta dnevno (Tablica 1). 2). U preporukama iz Maastrichta II, četverokomponentni režim je dodijeljen kao druga linija terapije. Jedna od novih odredbi preporuka iz Maastrichta III je mogućnost korištenja takvog režima u određenim kliničkim situacijama, kao prva linija terapije (alternativna prva linija terapije).

Tablica 2. Sheme četverokomponentne eradikacijske terapije za HP

Zašto su se promijenile ideje o optimalnoj prvoj liniji terapije u preporukama iz Maastrichta? Zašto potraga za boljim režimima liječenja nikada ne prestaje? Pojavili su se rezultati kliničkih studija standardne trostruke terapije (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin) u različitim zemljama, prema kojima se ne postiže "ciljana" eradikacija, tj. ispod je 80%. Najznačajniji razlog smanjenja učinkovitosti standardne eradikacijske terapije je otpornost mikroorganizama na antimikrobna sredstva. U preporukama iz Maastrichta III velika se pozornost posvećuje pitanjima planiranja liječenja ovisno o osjetljivosti Hp na antibakterijske lijekove. Stoga kombinacija inhibitora protonske pumpe + klaritromicina + amoksicilina ili metronidazola ostaje preporučena prva linija terapije za populacije sa stopom rezistentnosti na klaritromicin manjom od 15-20%. U populacijama sa stopom rezistencije na metronidazol manjom od 40%, preferira se režim inhibitora protonske pumpe + klaritromicina + metronidazola.

Zadržimo se detaljnije na problemu otpornosti Hp na antibiotike. Prema međunarodnim podacima, Hp rezistencija na amoksicilin je 0 ili manja od 1%. Postoje iznimno rijetka izvješća o stvaranju rezistencije zbog mutacije u genu pbp-1A. Stoga je rezistencija na amoksicilin izuzetno rijetka i nema klinički značaj. Jednako je rijetka rezistencija na tetraciklin, koja se u mnogim zemljama uopće ne prijavljuje. Nastaje mutacijom 3 susjedna nukleotida u genu 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). Prema eksperimentalnim podacima, ako se mutacija dogodi samo u 1 ili 2 od ovih nukleotida, rezistencija je klinički beznačajna; samo trostruka mutacija dovodi do stabilne rezistencije, što može utjecati na rezultate liječenja.

Od temeljne važnosti je osjetljivost Hp na klaritromicin i metronidazol. Broj rezistentnih Hp sojeva na klaritromicin, prema multicentričnoj europskoj studiji, iznosi prosječno 9,9% (95% CI: 8,3-11,7). Uočene su značajne razlike u ovom pokazatelju: u nordijskim je zemljama incidencija rezistencije na klaritromicin niska (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); viši je u srednjoj i istočnoj Europi (9,3%; 95% CI: 0-22%), a najviši u južnoj Europi (18%; 95% CI: 2,1-34,8%) (slika 1). Rizik od razvoja rezistencije na klaritromicin povezan je s učestalošću primjene makrolida u ovoj populaciji. Zbog činjenice da su u nizu europskih zemalja makrolidi široko propisivani u pedijatrijskoj praksi za, primjerice, respiratorne bolesti, učestalost rezistencije Hp sojeva na klaritromicin u djece je vrlo visoka, što čini izbor taktike eradikacijske terapije. Problem.

Riža. 1. Prevalencija Hp sojeva rezistentnih na makrolide u europskim zemljama (prema Glupczynski Y. i sur., 2000.)

Za rezistenciju na klaritromicin odgovorna je mutacija gena 23S rDNA, što dovodi do poremećaja prostorne konfiguracije ribosoma. Poznato je da pridonosi razvoju unakrsne rezistencije na makrolidne antibiotike; međutim, nije jasno mogu li svi makrolidi koji na različite načine prodiru u želučanu sluznicu dovesti do selekcije rezistentnih sojeva in vivo.

Podaci o utjecaju rezistencije na klaritromicin na ishode eradikacijske terapije također su različiti. Maksimum opisanih učinaka je sljedeći: 87,8% eradikacije Hp u prisutnosti osjetljivih sojeva, 18,3% u prisutnosti rezistentnih sojeva.

Broj Hp sojeva rezistentnih na metronidazol u Europi i SAD-u kreće se od 20 do 40%. Poznato je da je u zemljama u razvoju broj sojeva rezistentnih na metronidazol veći. Najvažnija za selekciju rezistentnih sojeva je primjena metronidazola u populaciji. Mehanizam nastanka rezistencije na metronidazol nije potpuno jasan: sumnja se na promjene u genu rdxA, ali točne mutacije nisu poznate.

Promatranjem (1996. – 2001.) dinamike rezistencije na derivate nitroimidazola (metronidazol), makrolide (klaritromicin) i β-laktame (amoksicilin) ​​kod Hp sojeva izoliranih u Moskvi pokazalo se da se ona razlikuje od one u Europi (slika 2). Tako je u odrasloj populaciji razina primarne Hp rezistencije na metronidazol već 1996. godine premašila europski prosjek (25,5%) i iznosila je 36,1%. Tijekom 1996–1999 došlo je do povećanja broja primarnih rezistentnih sojeva Hp na metronidazol, a tada nije otkriven.

Riža. Slika 2. Dinamika rezistencije (u %) na metronidazol, klaritromicin i amoksicilin kod Hp sojeva izoliranih od odraslih osoba u Moskvi 1996.-2001. (Kudrjavceva L., 2004.)

Za razliku od podataka dobivenih u Europi 1996. godine, gdje je u odrasloj populaciji razina primarne rezistencije Hp na makrolide (klaritromicin) iznosila 7,6%, u Moskvi tada nisu identificirani sojevi Hp rezistentni na ovaj antibiotik. Relativno povećanje broja Hp sojeva, prvenstveno otpornih na klaritromicin, među odraslom populacijom za 1. godinu promatranja iznosio je 8%, za 2. - 6,4%, za 3. - 2,7%. U 2000. godini razina Hp rezistencije na klaritromicin blago se smanjila: ako je 1999. godine iznosila 17,1%, a 2000. godine iznosila je 16,6%. U 2001. godini vidljiv je jasan trend pada ovog pokazatelja (13,8%).

Godine 1996. u Moskvi su izolirana 3 soja Hp otporna na amoksicilin; u budućnosti se takvi nalazi nisu ponovili, a ti se podaci mogu smatrati jedinima u Ruskoj Federaciji i jedinstvenima.

Najnoviji dostupni podaci o osjetljivosti Hp na antibiotike u Moskvi odnose se na 2005. godinu: u odraslih je broj sojeva rezistentnih na metronidazol bio 54,8%, na klaritromicin - 19,3%; kod djece 23,8 odnosno 28,5% (Kudryavtseva L., 2006: osobna komunikacija).

Dakle, na temelju najnovijih podataka, u Rusiji su se razvili nepovoljni uvjeti za standardnu ​​trojnu terapiju zbog visoke razine rezistencije Hp i na klaritromicin i na metronidazol. Ipak, rezultati domaćih kliničkih studija ukazuju na veći značaj rezistencije na metronidazol nego na klaritromicin za ishode terapije u našoj zemlji. Ekstremna raširenost sojeva otpornih na metronidazol uvelike ograničava upotrebu ovog antibakterijskog sredstva. Dakle, prema V. Ivashkin i sur., U kontroliranoj studiji, shema "inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + metronidazol" (odobrena preporukama iz Maastrichta I i isključena njihovom drugom revizijom) bila je uspješna samo u 30% slučajeva. Što se tiče rezistencije na makrolide, treba imati na umu da je kontingent pacijenata iz kojih su izolirani sojevi biopsijskog materijala za određivanje rezistencije bio poseban, posebice među njima je bilo mnogo lečenih pacijenata. Osim toga, analiza sojeva dobivenih od pojedinaca koji žive u različitim gradovima Ruske Federacije otkrila je značajne razlike. Tako u Abakanu nisu registrirani sojevi Hp rezistentni na klaritromicin (tablica 3). To sugerira da je njihova prevalencija izvan Moskve i St. Petersburga ispod prosječne europske razine.

Tablica 3. Učestalost Hp rezistencije na antibiotike u različitim gradovima Rusije 2001. (Kudryavtseva L. et al., 2004.)

Ne treba zaboraviti da ne samo antibakterijske komponente režima liječenja, već i inhibitori protonske pumpe osiguravaju visok postotak uništenja HP-a. Uvjerljivo je dokazano da se bez inhibitora protonske pumpe, primjenom samo 2 ista antibiotika u istim dozama, eradikacija Hp smanjuje za 20-50%. Inhibitori protonske pumpe služe kao osnovni lijekovi sheme, pružajući povoljne uvjete za provedbu djelovanja antibiotika snažnim supresijom želučane sekrecije. Ako je kvaliteta inhibitora protonske pumpe niska i ima mali učinak na intragastrični pH, tada postotak eradikacije mikroorganizma neće dosegnuti "ciljani" prag. S druge strane, visok antihelicobacter učinak ukazuje na uspješnu kontrolu želučane sekrecije inhibitorom protonske pumpe i kvalitetu ovog lijeka.

Velik broj domaćih kliničkih studija pokazao je uspješnost standardne trojne terapije čak i uz njezino 7-dnevno trajanje. Dakle, u radu V. Pasechnikov i sur. (2004.) bolesnici s egzacerbacijom duodenalnog ulkusa (92 osobe) primali su standardnu ​​trostruku terapiju tijekom 7 dana: Omez® (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) u dozi od 40 mg/dan u kombinaciji s amoksicilinom (2000 mg/dan). ) i klaritromicin (1000 mg/dan). Zatim je provedena randomizacija: bolesnici 1. skupine nastavili su primati omeprazol (40 mg/dan) još 2 tjedna; pacijenti 2. skupine nisu primili nikakav tretman. Hp eradikacija bila je uspješna u 82,6% bolesnika (intention-to-treat; po protokolu - 91,6%). U 1. skupini iznosio je 84,2% (namjera za liječenje; po protokolu - 92,8%), u 2. skupini - 82,2% (namjera za liječenje; po protokolu - 90,2%). Od temeljne je važnosti činjenica da je zacjeljivanje ulkusa postignuto u 91,5% pacijenata koji su primili Omez® monoterapiju nakon anti-Helicobacter pylori kure, te u 93,3% pacijenata koji su primili samo tjednu kuru eradikacije Hp bez daljnjeg liječenja. Dakle, u ovoj studiji, 7-dnevna standardna trostruka terapija pridonijela je postizanju "ciljanog" postotka eradikacije i, štoviše, zacjeljivanja ulkusa čak i bez nastavka monoterapije omeprazolom, što neizravno ukazuje na učinkovitost tečaja protiv Helicobacter pylori.

Poduzimaju se različiti pokušaji da se poboljša učinkovitost standardne trojne terapije. Dakle, postoje dokazi da kombinacija anti-Helicobacter režima s probiotikom dovodi do povećanja stope eradikacije Hp i smanjuje incidenciju nuspojava. Nedavno je u Moskvi provedena studija s dodatkom prebiotika laktuloze (Normaze) standardnoj trojnoj terapiji. Omez® (40 mg/dan) u kombinaciji s amoksicilinom (2000 mg/dan) i klaritromicinom (1000 mg/dan) propisivan je 12 dana, au jednoj skupini bolesnika kombiniran je s Normaseom. Hp eradikacija u ovoj skupini postignuta je u 85% slučajeva, u drugoj - u 90% slučajeva (razlika nije značajna). Unatoč činjenici da laktuloza nije pridonijela povećanju eradikacije Hp (postotak je ipak premašio “ciljanu” granicu), smanjila je učestalost poremećaja stolice i nadutosti.

Prva linija terapije - standardna trostruka– nije izgubio važnost za Rusiju. Uspjeh eradikacije Hp ovisi o točnom poštivanju ovog standarda od strane liječnika i pacijenta. Što je viši rezultat, manja je vjerojatnost ponovnog liječenja. Najrazumniji način povećanja učinkovitosti standardne trostruke terapije treba prepoznati kao povećanje njenog trajanja do 14 dana.

Kako treba planirati terapiju druge linije kada terapija prve linije ne uspije? Treba izbjegavati propisivanje antibiotika koje je bolesnik već primio. To je jedan od temeljnih (ali ne i općepriznatih) postulata na kojima se temelji takvo planiranje. Sa stajališta stručnjaka – autora preporuka iz Maastrichta III, najviše pravi izbor u ovoj situaciji je četverostruka terapija bizmutom. Do istog su zaključka došli i autori američkih Smjernica za dijagnostiku i liječenje Hp. U analizi nekoliko desetaka kliničkih studija koje su koristile četverostruku terapiju kao terapiju druge linije, prosječna stopa eradikacije mikroorganizma bila je 76% (60-100%). Ova shema je dostupna, relativno jeftina i učinkovita. Njegovi nedostaci uključuju veliki broj tablete i kapsule koje je potrebno uzimati svakodnevno (do 18 komada dnevno), četverostruki režim doziranja i relativno česte nuspojave.

Pripravci bizmuta nisu dostupni u nekim zemljama, a preporuke iz Maastrichta III kao režime druge linije predlažu mogućnosti trostruke terapije: inhibitor protonske pumpe i amoksicilin, te tetraciklin ili metronidazol pojavljuju se kao antibakterijsko sredstvo. U Rusiji nema sistematiziranog iskustva u korištenju takvih shema, iako postoje dokazi o vrlo niskoj učinkovitosti 7-dnevne trostruke terapije: inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + metronidazol.

U skupini bolesnika s neuspješnom standardnom trojnom terapijom, 12-dnevno liječenje inhibitorom protonske pumpe u kombinaciji s amoksicilinom i rifabutinom (150 mg) dovelo je do eradikacije Hp u 91% slučajeva, a dokazana rezistencija na metronidazol i klaritromicin nije utjecala na rezultat. Privlačna strana primjene rifabutina je vrlo niska vjerojatnost stvaranja rezistencije Hp na njega (opisano samo u izoliranim slučajevima). Mehanizam stvaranja rezistencije (križan na sve rifamicine) je točkasta mutacija gena rpoB. Preporuke iz Maastrichta III inzistiraju na opreznoj uporabi ovog antibiotika, budući da njegova raširena uporaba može dovesti do odabira rezistentnih sojeva mikobakterija.

Trostruka terapija s levofloksacinom čini se zgodnom za primjenu i prilično učinkovitom: inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji s amoksicilinom (2000 mg/dan) i levofloksacinom (500 mg/dan). Kao terapija druge linije nakon neuspješne standardne trojne terapije, ovaj režim se pokazao visoko učinkovitim. Ali s primjenom levofloksacina povezan je problem razvoja rezistencije na kinolone zbog niza mutacija u genu gyrA. U nedavno objavljenoj francuskoj studiji koja je ispitivala veliki broj sojeva Hp, rezistencija je pronađena u njih 17,2%. U radu talijanskih autora (s znatno manjim brojem proučavanih sojeva) rezistencija na levofloksacin utvrđena je u 30,3% slučajeva; stopa uspješne eradikacije mikroorganizma osjetljivog na ovaj antibiotik je 75% naspram 33,3% u prisutnosti rezistencije.

U najnovijim preporukama i pregledima stručnjaka o ovoj problematici vrlo se pozornost posvećuje novoj shemi eradikacije Hp - sekvencijalnoj terapiji. Dobro sekvencijalna terapija traje 10 dana: prvih 5 dana propisuje se inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji s amoksicilinom (2000 mg / dan); zatim još 5 dana - inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi dva puta dnevno u kombinaciji s klaritromicinom (1000 mg / dan) i tinidazolom (1000 mg / dan). U talijanskoj studiji sa sekvencijalnom terapijom, eradikacija Hp (intention-to-treat) bila je 91 naspram 78% u usporednoj skupini (10-dnevna standardna trostruka terapija). U skupini bolesnika zaraženih sojevima rezistentnim na klaritromicin ta je brojka dosegnula 89 prema 29%.

Kako bi se isključio neuspjeh u eradikaciji Hp, standardnu ​​trojnu terapiju treba primijeniti u punoj dozi i, ako je moguće, tijekom 14 dana. Izbor režima liječenja u slučaju neuspjeha terapije prve linije prilično je širok i omogućuje uzimanje u obzir individualnih karakteristika bolesnika.

KNJIŽEVNOST
1. Ivaškin V. T., Lapina T. L., Bondarenko O. Ju. i sur. Azitromicin u terapiji eradikacije Helicobacter pylori infekcije: rezultati kliničkog ispitivanja i farmakoekonomski aspekti // Ros. časopis gastroenter., hepatol., koloproktol. – 2001.; XI: 2 (prilog br. 13b); 58–63 (prikaz, ostalo).
2. Kudryavtseva L. V. Regionalni genotipovi i razine otpornosti na antibakterijske lijekove Helicobacter pylori. Sažetak … doc. med. znanosti. - M., 2004. - S. 40.
3. Minuškin O. N., Zverkov I. V., Ardatskaja M. D. i sur. Eradikacijsko liječenje normazom duodenalnog ulkusa povezanog s Helicobacter pylori // Klin. perspektive gastroenterologije, hepatologije. – 2007.; 5:21–25.
4. V. D. Pasechnikov, O. N. Minushkin, S. A. Alekseenko, et al. Je li eradikacija Helicobacter pylori dovoljna za izlječenje duodenalnog ulkusa? // Klin. perspektive gastroenterologije, hepatologije. – 2004.; 5:27–31.
5. Borody T.J., Pang G., Wettstein A.R. i sur. Učinkovitost i sigurnost "terapije spašavanja" koja sadrži rifabu-tin za otpornu infekciju Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006.; 23: 481-488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Ažuriranje rezistencije na fluorokinolone kod Helicobacter pylori: nove mutacije koje dovode do rezistencije i prvi opis gyrA polimorfizma povezanog s hiperosjetljivošću // Int. J. Antimicrob. agenti. – 2007.; 29: 389-396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. i sur. Smjernice Američkog gastroenterološkog fakulteta o liječenju infekcije Helicobacter pylori // Am. J. Gastroent. – 2007.; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. i sur. Trostruka terapija koja sadrži levofloksacin za eradikaciju perzistentne H. pylori nakon konvencionalne neuspješne trojne terapije // Helicobacter. – 2007.; 12: 359-363.
9. Suvremeni europski koncept liječenja Helicobacter pylori infekcije. Konsenzusno izvješće iz Maastichta. Europska grupa za proučavanje Helicobacter pylori (EHPSG) // Gut. – 1997.; 41:8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. 'Spasilačke' terapije za liječenje infekcije Helicobacter pylori // Dig. Dis. – 2006.; 24: 113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O'Connor H. J. et al. Liječenje Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007.; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Kako se mogu poboljšati trenutne strategije za terapiju eradikacije Helicobacter pylori? // Limenka. J. Gastroenterol. – 2003.; 17 (Dodatak B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. Europsko multicentrično istraživanje in vitro antimikrobne rezistencije Helicobacter pylori // Eur. J.Clin. mikrobiol. Zaraziti. Dis. – 2000.; 11: 820-823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Izvještaj za ocjenjivanje terapije Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007.; 12: 275-278.
15 Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Skupna analiza učinkovitosti režima liječenja druge linije za infekciju Helicobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. – 2001.; 36: 690-700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Trenutačni koncept u liječenju infekcije Helicobacter pylori - Konsenzusno izvješće Maasticht 2 – 2000 // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002.; 16: 167-180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Trenutačni koncept u liječenju infekcije Helicobacter pylori: Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007.; 56: 772-781.
18. Megraud F. H. pylori rezistencija na antibiotike: prevalencija, važnost i napredak u testiranju // Gut. – 2004.; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Trostruka terapija temeljena na levofloksacinu za ponovno liječenje Helicobacter pylori: uloga bakterijske rezistencije // Dig. Jetra. Dis. – 2007.; 39:1001-1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. i sur. Meta-analiza: učinak suplementacije probioticima na stope eradikacije i nuspojave tijekom terapije eradikacije Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. – 2007.; 15:155-168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sekvencijalna terapija u odnosu na standardnu ​​terapiju s tri lijeka za eradikaciju Helicobacter pylori: randomizirano ispitivanje // Ann. intern. Med. – 2007.; 146: 556-563.