Sve međunarodne smjernice ističu da u određenoj fazi liječenja hipertenzije jedan lijek postaje nedostatan za adekvatnu kontrolu krvnog tlaka. Međutim, postavlja se značajno pitanje: u kojim kliničkim situacijama je preporučljivo započeti s monoterapijom, au kojim je potrebno, bez razmjene za sitnice, odmah propisati kombiniranu antihipertenzivnu terapiju? Općenito, koncept u smjernicama je da što su viši brojevi krvnog tlaka pri postavljanju dijagnoze i što je više popratnih čimbenika rizika, to je opravdanija kombinirana terapija od samog početka liječenja. U isto vrijeme, treba slijediti najmanje agresivne strategije, postupno povećavajući dozu i dodajući dodatne lijekove samo ako je to jasno potrebno (vidi grafikon).

Drugo najvažnije pitanje je, naravno, izbor određenih lijekova. Nisu svi antihipertenzivi međusobno kompatibilni. Nepromišljeno dodavanje lijekova iz alternativnih klasa je nedopustivo i može dovesti do opasnih posljedica za zdravlje pacijenta. Na primjer, kombinacija ne-dihidropiridina blokatori kalcija a beta-blokatori imaju veću vjerojatnost da će izazvati bradikardiju ili atrioventrikularni blokada. Drugi primjer: kombinacija alfa-blokatora s miotropnim antihipertenzivima (na primjer, hidralazin) može dovesti do ozbiljne refleksne tahiaritmije.

Tiazidni diuretici povećavaju izlučivanje elektrolita i tekućine, što dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Zato je kombinacija tiazida s ACE inhibitorima i blokatorima angiotenzinskih receptora klinički i patofiziološki opravdana. Na ruskom tržištu predstavljen je veliki broj takvih kombiniranih pripravaka: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) i mnogi drugi.

U posljednjih godina velika se pažnja posvećuje kombinaciji "ACE inhibitor + blokator kalcijevih kanala". U dvije velike klinička istraživanja - Pokazalo se da su ASCOT i ACCOMPLISH superiorniji u odnosu na beta-blokator + tiazidni diuretik odnosno ACE inhibitor + tiazidni diuretik. Stoga, u bolesnika s novodijagnosticiranom hipertenzijom visokog stupnja (2 i 3), liječenje treba započeti ovim kombinacijama. Pripreme na ruskom tržištu: Ekvator (

Peter A. van Zwieten,
Zavod za farmakoterapiju,
kardiologiju i kardio-torak
Kirurgija, akademska med
Centar, Nizozemska

Csaba Farsang, 1. ogranak
Interna medicina, bolnica St. Imre,
Budimpešta, Mađarska

Uvod

Utvrđeno je da se u približno polovice bolesnika s arterijskom hipertenzijom bolest može učinkovito kontrolirati propisivanjem jednog antihipertenzivnog lijeka, u kombinaciji s pridržavanjem preporuka za korekciju nepovoljnih čimbenika životnog stila. To znači da će preostalih 50% pacijenata možda trebati koristiti 2 ili više antihipertenziva za odgovarajuću kontrolu razine krvnog tlaka.

Pretpostavlja se da kombinacija dva ili više lijekova može dovesti do učinkovitijeg sniženja visokog krvnog tlaka, a te su ideje dobile dokaze u brojnim, obično malim kliničkim studijama.

U velikim randomiziranim intervencijskim ispitivanjima samo je nekoliko kombinacija antihipertenzivnih lijekova posebno proučavano (osobito kombinacija diuretika i β-blokatora). Osim toga, danas se sve više prepoznaje primjena fiksnih kombinacija u sklopu jedne tablete, budući da se ovim pristupom značajno smanjuje broj tableta koje je potrebno uzeti tijekom dana, što u skladu s tim poboljšava pridržavanje pacijenta liječenje – najznačajniji čimbenik nedovoljne terapeutski učinak u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Skupina lijekova s ​​fiksnom kombinacijom doza nedavno je dopunjena lijekovima s fiksnom kombinacijom niskih doza.

Učinkovite kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova različitih klasa

Do sada su provedena istraživanja pojedinih kombinacija antihipertenziva u kojima je dokazana njihova učinkovitost u snižavanju visokog krvnog tlaka. U ovom poglavlju raspravljat ćemo o nizu kombinacija lijekova koje su se pokazale učinkovitima u snižavanju krvnog tlaka, osim što učinkovito djelovanje u posebnim podskupinama pacijenata. Iako sve prikazane kombinacije nisu proučavane u velikim intervencijskim studijama provedenim u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima, te smo kombinacije odabrali na temelju karakteristika lijekova za utjecaj na hemodinamske i druge parametre. Učinkovitost takvih kombinacija u većini slučajeva potvrđuju rezultati studija.

Tiazidni diuretici + β-blokatori: Dugotrajnu široku primjenu ove kombinacije pospješuju preporuke za njezinu primarnu primjenu u bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom koji nemaju oštećenje ciljnih organa. Ova kombinacija je proučavana u nekoliko velikih intervencijskih studija (kao što su STOP; MRS, ALLHAT) i njena se učinkovitost sada može smatrati uvjerljivim dokazom.

Tiazidni diuretici + ACE inhibitori: imaju učinak kod bolesnika s hipertenzijom i kongestivnim kroničnim zatajenjem srca (CHF), izoliranom sistoličkom hipertenzijom (ISH), kao i kod starijih bolesnika s arterijskom hipertenzijom (obično s ISH). Ova kombinacija u nekim slučajevima može imati dovoljno jak antihipertenzivni učinak, te stoga dodavanje ACE inhibitora diuretiku (ili obrnuto) treba provoditi s oprezom kako bi se spriječio prebrzi pad krvnog tlaka. Osim toga, obje skupine lijekova - ACE inhibitori i diuretici - standardni su lijekovi za liječenje CHF-a.

: dokazano je da je u liječenju arterijske hipertenzije u kombinaciji s hipertrofijom lijeve klijetke ova kombinacija učinkovitija od kombinacije β-blokator + diuretik. Ova kombinacija može se uspješno primjenjivati ​​u bolesnika s ISH, a također ima povoljan učinak u bolesnika s arterijskom hipertenzijom u kombinaciji s CHF.

: Ova kombinacija nije proučavana u velikim intervencijskim studijama, ali treba je razmotriti ako dodavanje β-blokatora terapiji diureticima nije moguće zbog kontraindikacija.

Diuretici + antagonisti kalcija (dihidropiridini): dihidropiridinski antagonisti kalcija jaki su vazodilatatori i mogu se koristiti u kombinaciji s diureticima u bolesnika s ICH-om, od kojih su većina stariji. Postoje čvrsti dokazi da su i diuretici i dihidropiridinski antagonisti kalcija učinkoviti u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika s ICH, a također imaju zaštitni učinak protiv razvoja komplikacija hipertenzije.

α-blokatori + β-blokatori: ova kombinacija se može koristiti kod maligne hipertenzije, ali učinkovitost njezine upotrebe nije dobro shvaćena. Smatra se da je maligna hipertenzija posljedica simpatičke hiperaktivnosti i njezinih posljedica. S tim u vezi, simpatolitički učinak karakterističan za oba lijeka u ovoj kombinaciji je razlog za primjenu ove kombinacije u bolesnika s ISH. Dodatno, u slučaju simpatičke hiperaktivnosti, može se raspravljati o primjeni antihipertenziva sa središnjim djelovanjem (agonisti imidazolin I1 receptora), kao i nedihidropiridinskih antagonista kalcija.

β-blokatori + ACE inhibitori: unatoč činjenici da je antihipertenzivni učinak ove kombinacije manje izražen od kombinacije diuretik + β-blokator, može se koristiti u bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji su imali infarkt miokarda (IM), u prisutnosti koronarne bolesti srca ( CHD) i/ili CHF.

Antagonisti kalcija (serija dihidropiridina) + β-blokatori: ova kombinacija se može propisati u bolesnika s arterijskom hipertenzijom uz prisutnost koronarne arterijske bolesti. Ove dvije klase lijekova, osim što su učinkoviti antihipertenzivi, pokazuju izraženi povoljan učinak u bolesnika s koronarnom bolešću. Imenovanje fiksne kombinacije ovih lijekova može poboljšati pridržavanje bolesnika liječenju.

: ova se kombinacija može preporučiti za liječenje bolesnika s arterijskom hipertenzijom u prisutnosti nefropatije, bolesti koronarnih arterija ili dokumentirane ateroskleroze. Ova kombinacija ima izražen antihipertenzivni učinak. Poznato je da antagonisti kalcija imaju antiishemijski učinak kod IHD-a. ACE inhibitori imaju dokazana renoprotektivna svojstva, što može biti osobito korisno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Antagonisti kalcija također imaju antiaterogena svojstva, kao što je pokazano za lacidipin u studiji ELSA, amlodipin u studiji PREVENT i nifedipin-GITS (dugodjelujući) u studiji INSIGHT. Slični učinci pronađeni su i kod ACE inhibitora (SECURE studija).

Antagonisti kalcija (dihidropiridini) + blokatori AT1 receptora: očekivani korisni učinci ove kombinacije općenito su isti kao i za kombinaciju antagonista kalcija + ACE inhibitora. Renoprotektivni učinak lijekova u dijabetičkoj nefropatiji uvjerljivo je utvrđen ( dijabetes 2 vrste). Dokazano je da antagonisti kalcija iz serije dihidropiridina i blokator AT1 receptora losartan imaju urikozurički učinak, što može biti posebno korisno u bolesnika s gihtom.

: o primjeni ove kombinacije može se razgovarati ako bolesnik s arterijskom hipertenzijom ima dijabetičku nefropatiju ili glomerulonefritis, budući da se pokazalo da kombinacija lijekova ove dvije klase smanjuje proteinuriju u većoj mjeri nego monoterapija. Stoga je ova kombinacija sposobna ispoljiti renoprotektivni učinak.

ACE inhibitori + agonisti imidazolinskih receptora: teoretski, ova kombinacija je indicirana ako je potrebno istovremeno potisnuti aktivnost i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) i simpatičkog živčani sustav(SNS). Drugi terapijski cilj za lijekove koji potiskuju aktivnost SNS-a (kao što je moksonidin) je metabolički sindrom, čiji razvoj bi trebao biti povezan u određenoj mjeri s hiperaktivnošću SNS-a.

Tri kombinacije lijekova

Treba dati nekoliko preliminarnih napomena u vezi s trostrukim kombinacijama različitih antihipertenzivnih lijekova.

Lijekovi u tim kombinacijama kombiniraju se zajedno samo za teorijska osnova, zapravo, u nedostatku potrebnih kliničkih dokaza. Argumenti u korist korištenja prvog para lijekova u kombinaciji lijekova isti su kao i za gore navedene kombinacije 2 lijeka različitih klasa. Razmotrite potencijalno značajne trostruke kombinacije lijekova:

: vrlo moćna kombinacija koja se može koristiti u liječenju maligne hipertenzije.

: potencijalno korisna kombinacija u liječenju hipertenzivnih dijabetičara koji imaju ISH ili malignu hipertenziju.

Antagonisti AT1 receptora + antagonisti kalcija + diuretici: Ova trostruka kombinacija može vam pomoći da postignete ciljni krvni tlak (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

ACE inhibitori + antagonisti α1-adrenergičkih receptora + agonisti imidazolinskih receptora: potencijalno povoljna kombinacija u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetes melitusom, kao i bolesnika s metaboličkim sindromom, osobito u prisutnosti kontraindikacija ili loše tolerancije β-blokatora.

: potencijalno povoljna kombinacija u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću srca.

Pripreme	Potencijalna primjena
β-blokatori + diuretici	Nekomplicirana arterijska hipertenzija bez oštećenja ciljnog organa
Diuretici + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + kongestivno kronično zatajenje srca (CHF)
Diuretici + blokatori AT1 receptora	Izolirana sistolička hipertenzija (ISH) + CHF. Moguće s ISG-om.
Diuretici + agonisti imidazolin I1 receptora	Ako diuretiku nije moguće dodati β-blokator (zbog kontraindikacija)
Diuretici + antagonisti kalcija (dihidropiridinski niz)	ISH (obično u starijih pacijenata)
α-blokatori + β-blokatori	Maligna hipertenzija
β-blokatori + ACE inhibitori	Bolesnici s arterijskom hipertenzijom koji su preboljeli infarkt miokarda (sekundarna prevencija), imaju CHF i/ili koronarnu bolest
Antagonisti kalcija + β-blokatori
Antagonisti kalcija + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + nefropatija, ishemijska bolest srca ili ateroskleroza
Antagonisti kalcija + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + nefropatija, ishemijska bolest srca ili ateroskleroza (?)
ACE inhibitori + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + nefropatija
ACE inhibitori + agonisti imidazolin I1 receptora	Bolesnici s hiperaktivnošću RAAS-a i SNS-a
Diuretici + β-blokatori + antagonisti kalcija	Maligna arterijska hipertenzija
Diuretici + antagonisti kalcija + ACE inhibitori	Maligni ISH, arterijska hipertenzija + dijabetes melitus
Diuretici + antagonisti kalcija + blokatori AT1 receptora	Isti
ACE inhibitori + α1-blokatori + agonisti imidazolin I1 receptora	Arterijska hipertenzija + dijabetes melitus. metabolični sindrom
ACE inhibitori + antagonisti kalcija + β-blokatori	Arterijska hipertenzija + ishemijska bolest srca

Zaključak

Kombinirana terapija sve se više prepoznaje kao glavni pristup u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom, budući da se u značajnog udjela bolesnika bolest učinkovitije kontrolira propisivanjem dva, au nekim slučajevima i tri antihipertenziva.

Lijekovi s fiksnom kombinacijom 2 mogu pojednostaviti režim uzimanja lijekova i time poboljšati pridržavanje bolesnika liječenju. Odabir kombinacije lijekova uglavnom se temelji na hemodinamskim i metaboličkim svojstvima pojedinih lijekova i njihove kombinacije, a za većinu mogućih kombinacija još nisu dobiveni formalni dokazi o učinkovitosti.

Bibliografija

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interakcije između antihipertenziva i drugih lijekova. ESH Newsletter 2003; 4: br. 17.
2. Pododbor za smjernice. 1999 Svjetska zdravstvena organizacija Međunarodno društvo za hipertenziju Smjernice za liječenje hipertenzije J Hypertens 1999; 17, 151 - 83 (prikaz, znanstveni).
3. Šesto izvješće Zajedničkog nacionalnog odbora o prevenciji, otkrivanju, evaluaciji i liječenju visokog krvnog tlaka. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH i sur. Morbiditet i mortalitet u švedskom ispitivanju kod starih bolesnika s hipertenzijom (STOP-hipertenzija). Lancet 1991.; 338, 1281-5.
5. Radna skupina Vijeća za medicinska istraživanja. MRC ispitivanje liječenja blage hipertenzije. BMJ 1985:291.47-104.
6. SHEP Cooperative Research Group. Prevencija moždanog udara antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. JAMA 1991.; 265, 3255 - 64 (prikaz, znanstveni).
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Randomizirana dvostruko slijepa usporedba placeba i aktivnog liječenja za starije bolesnike s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Lancet 1997.; 350, 757-64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Suvremena dijagnoza i liječenje zatajenja srca. Publ Lidel, Lisabon 2001., str. 207-22 (prikaz, ostalo).
9. Burnier M, Brunner HR. Antagonisti angiotenzin ll-receptora. Lancet 200; 355, 637-45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. za studijsku grupu Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE). Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. Lancet 2002; 359:995-1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. za studijsku grupu Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE). Dobrobiti losartana na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom i hipertrofijom lijeve klijetke: podstudija LIFE. JAMA 2002.; 288:1491-8.
12. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatore kalcijevih kanala naspram diuretika. Ispitivanje antihipertenziva i snižavanja lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT). JAMA 2002.; 288; 2988 - 97 (prikaz, stručni).
13. Pitt B. i sur. Učinak amlodipina na progresiju ateroskleroze i pojavu kliničkih događaja. Prospektivna randomizirana evaluacija vaskularnih učinaka ispitivanja Norvasc (PREVENT). Naklada 2000; 102:1503-10.
14. Brown M.J., Palmer C. et al. Morbiditet i mortalitet u bolesnika randomiziranih na dvostruko slijepo liječenje s dugodjelujućim blokatorom kalcijevih kanala ili diuretikom u međunarodnoj studiji Nifedipine GITS: Intervencija kao cilj u liječenju hipertenzije (INSIGHT). Lancet 2000; 356:366-72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. za SIGURNE istražitelje. Učinci ramiprila i vitamina E na aterosklerozu. Studija za procjenu karotidnih ultrazvučnih promjena kod pacijenata liječenih ramiprilom i vitaminom E (SECURE). Naklada 2001.; 103:919-25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. i sur. za Multicentričnu studijsku grupu. Antihipertenzivni učinci i podnošljivost kandesartan cileksetila samog i u kombinaciji s amlodipinom. Clin Drug Invest 2001; 21:17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. u ime švedsko/britanske studijske grupe. Antihipertenzivna učinkovitost i podnošljivost nove kombinacije felodipina i metoprolola jednom dnevno u usporedbi sa svakom komponentom zasebno. Krv

Učinkovitost fiksne trojne kombinacije antihipertenziva u liječenju arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima

Sujayeva V.A.

Republički znanstveni i praktični centar "Kardiologija", Minsk, Bjelorusija

Učinkovitost fiksnih trostrukih kombinacija

antihipertenzivnih lijekova

u liječenju hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Sažetak. Prikazana je procjena učinkovitosti fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida ( Koh Amlessa, Krka, Slovenija) u stvarnoj kliničkoj praksi. U istraživanju je sudjelovao 231 pacijent s arterijskom hipertenzijom I-III stupnja u dobi od 26 do 88 godina (prosjek 60,7±10,6 godina) koji su bili pod ambulantnim nadzorom i liječeni pod nadzorom liječnika opće prakse u Minsku 2016. godine. Od 231 bolesnika uključenog u studiju, 131 (57%) bolesnika imao je komorbiditet, 224 je prethodno primalo antihipertenzivnu terapiju, no samo 10% njih postiglo je ciljnu razinu krvnog tlaka (KT). Primjena trostruke fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) doprinijeli su postizanju ciljne razine krvnog tlaka nakon 4 tjedna - u 79%, nakon 8 tjedana - u 92% bolesnika s arterijskom hipertenzijom, prethodno neučinkovito liječenih. Nakon 4 tjedna uzimanja lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) postignuto je smanjenje SBP-a sa 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Umjetnost. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) pokazao je visoku učinkovitost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigle ciljnu razinu krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi.

Ključne riječi: arterijska hipertenzija, liječenje, fiksne kombinacije, amlodipin, perindopril, indapamid.

Medicinske vijesti. - 2017. - br. 11. - SA . 19-23 (prikaz, ostalo).

Sažetak. Procijeniti učinkovitost fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida u stvarnoj kliničkoj praksi. Ispitujemo 231 ambulantnog bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH) I-III stupnja u dobi od 26 do 88 godina (u prosjeku 60,7±10,6 godina) liječenih od strane terapeuta iz Minska koji su 2016. 131 (57%) od 231 uključenog bolesnika imalo pridružene bolesti, 224 bolesnika već je primalo antihipertenzivnu terapiju, ali je ciljna razina krvnog tlaka (KT) postignuta za samo 10%. Primjena trijade fiksne kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid (S o-Amlessa , KRKA, Slovenija) pospješuje postizanje ciljne razine krvnog tlaka u 4 tjedna - kod 79%, u 8 tjedana - kod 92% pacijenata koji ranije nisu dosegnuli ciljnu razinu krvnog tlaka unatoč provedenom liječenju. Za 4 tjedna odS o-Amlessa terapijom smo otkrili pad krvnog tlaka sa 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovenija) pokazala je visoku učinkovitost u liječenju AH (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigle ciljanu razinu krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi.

ključne riječi: arterijska hipertenzija, liječenje, fiksne kombinacije, perindopril, amlodipin, indapamid.

Medicinske vijesti. - 2017. - N11. - Str. 19-23.

Povišenje krvnog tlaka (BP) jedan je od najčešćih ovih promjenjivih čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti (KVB). No, unatoč dostupnosti velikog broja visoko učinkovitih antihipertenziva, borba protiv arterijske hipertenzije (AH) još uvijek nije dovela do očekivanog uspjeha: oko 1/3 liječenih bolesnika postiže ciljnu razinu krvnog tlaka. Istodobno je utvrđeno da je, neovisno o vrsti lijeka, monoterapija u postizanju ciljnih razina krvnog tlaka učinkovita samo u 30-50% osoba s hipertenzijom, au većini slučajeva kombinacija najmanje dva lijeka potreban. U meta-analizi više od 40 randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT), kombinacija dvaju lijekova iz bilo koje dvije klase antihipertenzivnih lijekova povećava stupanj sniženja krvnog tlaka mnogo više od eskalacije doze jednog lijeka.

Međutim, učinkovitost antihipertena učinkoviti lijekovi u postizanju ciljanih razina krvnog tlaka, postignuti u multicentričnim studijama, ne odvijaju se uvijek u praksi. To može biti posljedica brojnih čimbenika. Stoga RCT često ne uključuju starije bolesnike, osobe s popratnom srčanom i ekstrakardijalnom patologijom, oštećenom funkcijom jetre i bubrega itd. Osim toga, pridržavanje liječenja bolesnika uključenih u RCT u pravilu je značajno veće nego u stvarnoj kliničkoj praksi.

Jedan od smjerova moderne hipertenzije je proučavanje učinkovitosti fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova. Takve kombinacije, u pravilu, sastoje se od sredstava sa sinergizmom djelovanja lijekova. Važna u primjeni fiksnih kombinacija je mogućnost jednokratne doze lijekova, što pomaže povećanju pridržavanja bolesnika liječenju. Loša strana primjene kombiniranih lijekova je rizik od nuspojava, a ponekad je teško odrediti koja je od komponenti kombiniranog lijeka.

Ovaj rad predstavlja procjenu Učinkovitost fiksne kombinacije perindopril/indapamid/amlodipin ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) u stvarnoj kliničkoj praksi. Istraživanje je obuhvatilo 231 bolesnika s hipertenzijom I-III stupnjeva u dobi od 26 do 88 godina (prosječno 60,7±10,6 godina) onih koji su bili na promatranju i liječeni ambulantno kod liječnika opće prakse u Minsku 2016. Svim je bolesnicima propisana fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija).

Prema zahtjevima za promatračke studije, propisivanje terapije lijekovima provodilo se strogo u skladu s uputama za medicinsku uporabu lijeka ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija), samo za registrirane indikacije za uporabu i u skladu s prihvaćenom kliničkom praksom. Imenovanje terapije lijekovima temeljilo se samo na medicinskim indikacijama i odluci liječnika i nije ovisilo o želji pacijenta.

Takav čimbenik rizika kao što je pušenje pojavio se u 54 (23%) bolesnika. Trajanje AH kretalo se od 1 do 50 godina (prosječno 13,4±8,0 godina).

Značajno je da je većina bolesnika pripadala skupini visokog i vrlo visokog rizika: više od polovice pregledanih - 131 (57%) - imalo je popratne bolesti. Ishemijska bolest srca (IHD) u obliku stabilne angine pri naporu I - II funkcionalna klasa (FC) prema kanadskoj klasifikaciji dijagnosticirana je u 27 (1 2%) bolesnika, koronarna arterijska bolest s poviješću aritmija - u 14 (6%) bolesnika (u 11 - fibrilacija atrija (AF), u 3 - ekstrasistola (ES), koja zahtijeva stalni unos antiaritmika). Infarkt miokarda (IM) prije uključivanja u studiju (od 1993. do 2015.) imalo je 16 (7%) bolesnika, a troje ih je imalo 2 ili više IM. Kod 2 osobe revaskularizacija miokarda prethodno je učinjena koronarnom arterijskom premosnicom (CABG), a kod druge - perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). 10 (4%) bolesnika imalo je cerebrovaskularne inzulte/cerebralni infarkt. Dijabetes melitus (DM) tipa 2 otkriven je kod 51 (22%) uključenih u studiju; još dvoje je prethodno imalo dijagnosticiran DM tipa 1. 2 bolesnika imala su metabolički sindrom (MS), 7 bolesnika imalo je pretilost 3. stupnja (Tablica 1).

Stol 1. Popratne bolesti u bolesnika s arterijskom hipertenzijom

Bolest	Broj pacijenata, aps. (%)
IHD: stabilna angina napora FC I-II
IHD: postinfarktna kardioskleroza
Koronarna arterija/perkutana premosnica
IHD: aterosklerotična kardioskleroza s poremećajima ritma
Poremećaji cerebralne cirkulacije / cerebralni infarkt
Dijabetes: 2. vrsta 1. vrsta
metabolični sindrom
Pretilost 3 stupnja
Respiratorne bolesti: bronhijalna astma (BA) kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)
Kronična bolest bubrega (CKD)
Patologija štitnjače (TG)
Rak (kože, dojke)
Patologija gastrointestinalnog trakta (GIT): kronična gastropatija/duodenopatija Kronični ulkus želuca/dvanaesnika
Patologija jetre: kronični hepatitis C Gilbertov sindrom · kolelitijaza · kronični kolecistitis
Bolesti vena
Bolesti zglobova: osteoartritis psorijatični artritis · reumatoidni artritis
Kronično zatajenje srca (CHF)
Očne bolesti: katarakta glaukom

Kriteriji za isključenje iz studije: kontraindikacije za uporabu perindoprila, amlodipina i indapamida, naznačene u uputama za njih.

U prvom posjetu liječnik specijalist mjerio je krvni tlak na desnoj i lijevoj ruci ručnim aneroidnim tlakomjerom u sjedećem položaju ispitanika, nakon petominutnog odmora. Analiza je uključivala srednju vrijednost AT iz tri mjerenja na svakoj ruci. Na kontrolnim pregledima tlak je mjeren na ruci na kojoj su pri prvom pregledu zabilježene veće vrijednosti: desna ruka odabrana je za mjerenje krvnog tlaka kod 164 bolesnika, lijeva ruka - kod 67 pregledanih.

Posjet 2 obavljen je nakon 4 tjedna a nakon uključivanja u studiju posjeta 3 - nakon još 4 tjedna. Prilikom svake posjete, osim sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka (SBP odnosno DBP), procijenjeno je i kliničko stanje bolesnika, broj otkucaja srca (HR), popratna terapija, pridržavanje liječenja, nuspojave i nuspojave.

Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva ( Europsko kardiološko društvo - ESC ) i Europsko društvo za hipertenziju ( Europsko društvo za hipertenziju - ESH ) 2013. kao ciljna razina krvnog tlaka uzeta je vrijednost SBP-a<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Baza podataka o pacijentima sastavljena je standardnim programom Excel 2007. Statistička analiza podataka provedena je programom STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Pri analizi značajnosti razlike između dobivenih rezultata korišten je Studentov t-test. Podaci su prikazani kao M±SD. Razlike u pokazateljima smatrane su značajnima pri p vrijednosti<0,05.

Pri ulasku u studiju većina (224 od 231) pacijenata već je primala antihipertenzivnu terapiju. Broj inicijalno uzetih lijekova kretao se od 1 do 6 (skupinski prosjek 2,6±1,1). Većina ispitanika - 92 (40%) od 231 - u početku je uzimalo tri lijeka, 62 (27%) - dva lijeka, 25 (11%) - jedan lijek, 45 (19%) - više od četiri lijeka, još 7 ( 3% ) bolesnika u početku nije primalo antihipertenzivnu terapiju, iako se novodijagnosticirana hipertenzija javila samo u jednog od njih.

Većina - 167 (72%) od 231 - uključenih u studiju inicijalno je primala lijek iz skupine inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), 154 (67%) bolesnika primalo je antagoniste kalcijevih iona (CA), 157 bolesnika (68%) - diuretici, 92 (40%) - ostali antihipertenzivi.

Iz skupine ACE inhibitora najčešće je propisivan perindopril - 54 (32%) od 167 bolesnika (u dozi od 8 mg - 15 pregledanih, 4 mg - deset, 2 mg - dva, 5 mg - 11 i 10 mg - 16 bolesnika). pacijenata). Prosječna doza perindoprila bila je 6,6±2,2 mg.

Enalapril u dozi od 5-40 mg (srednja vrijednost 23,9±12,1 mg) inicijalno je propisana za 26 (16%) sudionika istraživanja, lizinopril u dozi od 5-40 mg (srednja vrijednost 21,2±11,7 mg) - 48 (29). %), ramipril u dozi od 2,5-10 mg (prosječno 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), ostali ACE inhibitori (fosinopril i zofenopril) - po jedan bolesnik.

Stoga su u početku svi bolesnici primali ACE inhibitore u prosječnim terapijskim dozama.

Od lijekova AK skupine najčešće je propisivan amlodipin: ovaj lijek u dozi od 5-10 mg (prosječno 6,2 ± 2,1 mg) primljen je kod 136 (88%) od 154 bolesnika uključenih u studiju, lekarnidipin kod dozu od 5-10 mg (prosjek 8,9±2,1 mg) primijenilo je 9 (6%) pacijenata, nifedipin XL u dozi od 30-60 mg (prosječno 41,3±14, 5 mg) - 8 (5%) bolesnika, drugi ispitanik je primao retard oblik diltiazema u dnevnoj dozi od 360 mg.

Tako su i lijekovi iz skupine AK propisivani u prosječnim terapijskim dozama.

Od diuretika najčešće je propisivan indapamid: primalo ga je 116 (74%) od 157 pregledanih bolesnika, a retard oblik u dozi od 1,5 mg propisan je 11 (9%) od 116 bolesnika, ostalih 105 primalo je indapamid na doza od 2,5 mg. Hipotiazid u dozi od 12,5-25 mg (prosječno 19,0 ± 6,4 mg) propisano je za 37 (24%) sudionika istraživanja, ostale diuretike (diuver, spironolakton, furosemid) u srednjim terapijskim dozama primalo je 4 (2%) sudionika. pacijenta.

Od ostalih antihipertenziva najčešće su korišteni β-adrenergički blokatori (BAB) - kod 91 od 92 ispitana bolesnika. Prednost je dana bisoprololu - primalo ga je 40 (44%) od 91, rjeđe su propisivani metoprolol, atenolol, betaksolol, karvedilol, nebivolol.

Lijekovi iz skupine antagonisa angiotenzinske receptore II (ARA) losartan, valsartan, irbersartan primalo je 17 bolesnika, moksonidin 25, lijek iz skupine β-adrenergičkih blokatora propisan je jednom bolesniku.

S obzirom na visoku učestalost komorbiditeta, 77 od 231 bolesnika dobilo je antiagregacijske lijekove (acetilsalicilna kiselina u dozi od 75 mg i/ili klopidogrel u dozi od 75 mg), varfarin, To su protuupalni, periferni vazodilatatori (dugodjelujući nitrati ili molzidomin), ivabradin, trimetazidin, hipoglikemici, statini, bronhodilatatori, antiaritmici.

Važno je napomenuti da je u početku pri prvom posjetu 54 (23%) od 231 bolesnika već primilo fiksnu kombinaciju antihipertenziva: 11 je dobila kombinaciju perindoprila/amlodipina, 9 - fiksnu kombinaciju perindoprila/indapamida, 34 - trostruku kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida. Međutim, samo 22 (10%) bolesnika imalo je ciljani BP na početku. Prosječna vrijednost krvnog tlaka na početku bila je: SBP (desna ruka) 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP (desna ruka) 93,3±8,7 mm Hg. Art., VRT (lijeva ruka) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (lijeva ruka) 93,0±8,4 mm Hg. Art., Broj otkucaja srca 73,0±8,6 otkucaja / min (slika).

Pri prvom pregledu ukinuta je početna terapija, od trećeg dana lijek je propisan za svih 231 pacijenata Koh Amlessa (Krka, Slovenija), što je fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida u različitim dozama (Tablica 2).

Tablica 2. Primjena fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida (Ko-Amlessa, KRKA, Slovenija)

Doza perindoprila/amlodipina/ indapamid	Broj pacijenata koji su uzimali lijek u naznačenoj dozi, aps. (%)
	Posjetite 1	Posjet 2 (nakon 4 tjedna)	Posjet 3 (nakon 8 tjedana)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

Tijekom prva 4 tjedna terapije nuspojave su se razvile u 6 bolesnika: u 1 - bol u epigastričnoj regiji, u 1 - prekomjerno (do 100/60 mm Hg) sniženje krvnog tlaka, u još 3 ispitana bolesnika sniženje krvni tlak na 90/60 mmHg Umjetnost. zabilježena je vrtoglavica. Iz tog razloga doza lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) kod posjete 2 smanjen je 2 puta. Ukidanje lijeka zbog loše podnošljivosti nije bilo potrebno ni kod jednog bolesnika uključenog u studiju.

Pri posjetu 2 od 6 bolesnika doza lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) smanjen je zbog postizanja ciljane razine krvnog tlaka. Prosječna vrijednost SBP u skupini bila je 135,1±11,7 mm Hg. Art., Što je znatno niže od originala - 160,2±13,5 mm Hg. Umjetnost. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Odsutnost refleksne tahikardije tijekom terapije lijekovima , koji uključuje AA, vrlo je važan, budući da je 46 (20%) uključenih u studiju imalo popratnu koronarnu bolest (anginu pektoris, infarkt miokarda ili aritmije).

U drugom posjetu 183 (79%) bolesnika postiglo je ciljnu razinu AT, što je značajno više nego u posjetu 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Koh Amlessa (Krka, Slovenija), kod još 4 osobe BAB je dodan liječenju Co-Amlessom (u 2 - bisoprolol, u 2 - karvedilol).

U diferenciranoj analizi utvrđeno je da su osobe koje nisu dosegle ciljnu razinu krvnog tlaka imale najizraženiju AH - SBP je inicijalno iznosio 175,4±9,9 mm Hg. Umjetnost. i bila je viša od prosjeka skupine - 160,2±13,5 mm Hg. Umjetnost. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Unatoč nepostizanju ciljne razine AT, na viziti 2 u ovoj skupini težih bolesnika zabilježen je pad razine i SKT i DBP - na 159,2±9,8 i 88,8±7,3 mm Hg. Umjetnost. respektivno, a razina SBP-a postala je znatno niža nego u posjeti 1 (str<0,05).

Prilikom provođenja analize pomoću metode parno povezanih varijanti, y utvrđeno je da je kod osoba koje nisu dosegle ciljnu razinu krvnog tlaka u posjetu 2 pad SBP-a u prosjeku bio -16,2±13,9 mm Hg. Umjetnost. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

U 3. viziti niti kod jednog ispitanika nisu zabilježene nuspojave, odnosno prestale su nakon smanjenja doze u 2. viziti. Srednja vrijednost SKP za skupinu bila je 129,2±10,5 mm Hg. Art., To jest, ne samo niže od izvornika, već također, uzimajući u obzir vrijednost standardnog kvadrata, nije premašilo normu. Razina DBP-a pri posjeti 3 bila je 78,6±5,9 mm Hg. Art., koji je znatno niži od izvornika (vidi sliku, str<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacijenata već je imalo ciljnu razinu krvnog tlaka - značajno više nego na početku (str<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Međutim, prosječna razina SBP-a u skupini osoba koje nisu dosegle ciljnu razinu krvnog tlaka bila je 153,2±9,6 mm Hg pri trećem posjetu. čl., odnosno znatno niži od izvornika (str<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), u usporedbi s onim kod posjete 2 - -1,4±7,0 mm Hg. Umjetnost. (p>0,05).

Slični rezultati o učinku na razine b BP je dokazan s kombinacijom perindoprila/indapamida/amlodipina u studijama pijanist, slikaj, napreduj.

Dakle, u radnoj sobi KLAVIRISTA početna razina krvnog tlaka bila je 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Umjetnost. (usporedivo s onim identificiranim u ovom radu - 160,2±13,5/93,3±8,7 mm Hg). Nakon 4 mjeseca uzimanja kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida postignuto je sniženje krvnog tlaka na 132,2 ± 8,6 / 80,0 ± 6,6 mm Hg. Umjetnost. (u ovoj studiji - do 129,2 ± 10,5 / 78,6 ± 5,9 mm Hg nakon 8 tjedana uzimanja lijeka). Smanjenje krvnog tlaka u studiji KLAVIRISTA prosječno 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Umjetnost. (prilikom uzimanja Co-Amlesse - 22,2±14,4/1,4±7,0 mm Hg). Ciljna razina krvnog tlaka u studiji KLAVIRISTA dosegla 72% pacijenata, u ovoj studiji - 92% pregledanih.

Studija PAINT uključivala je 6088 bolesnika u dobi od 62,8±11,3 godina s početnim uredskim tlakom 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. čl., usporedivo s onim u ovoj studiji. Nakon 4 mjeseca uredski tlak se smanjio za 26,7±13,3/12,9±9,4 mm Hg. Art., odnosno rezultati su u skladu s onima dobivenim pri uzimanju fiksne antihipertenzivne kombinacije Koh Amlessa(Krka, Slovenija).

Studija ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) randomizirala je 11 140 pacijenata (5 569 u skupinu koja je primala fiksnu kombinaciju perindoprila/indapamida, 5 571 u placebo skupinu). Na početku, srednji krvni tlak bio je nešto niži nego u ispitivanju lijeka. Koh Amlessa (Krka, Slovenija) i iznosio je 145/81 mm Hg. Umjetnost. Pod utjecajem fiksne kombinacije perindoprila / indapamida postignuto je smanjenje krvnog tlaka na 134,7 / 74,8 mm Hg. Art., odnosno prosječno 5,6 / 2,2 mm Hg. Umjetnost. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнza 14 posto. Autori su zaključili da se rutinska primjena fiksne kombinacije perindoprila/indapamida u osoba s DM tipa 2 dobro podnosi i poboljšava prognozu. Uzimanje fiksne kombinacije perindoprila/indapamida tijekom 5 godina spasilo je život 1 od 79 liječenih pacijenata.

J. Chalmers i sur. (2014.) otkrili su da je od 11 140 pacijenata koji su sudjelovali u studiji ADVANCE, 3427 osoba (1669 iz skupine aktivnog liječenja i 1758 iz placebo skupine) primilo AA, preostalih 7713 pacijenata (3900 iz skupine aktivnog liječenja i 3813 i placebo skupina) nisu primali AA. Uključivanje AK ​​u kombiniranu terapiju ACE inhibitora perindoprila i metabolički neutralnog diuretika indapamida pridonijelo je još izraženijem učinku na prognozu, posebice na kardiovaskularnu smrt i smrt od svih uzroka, nego pri primjeni kombinacije ta dva indiciranih lijekova.

Dakle, generički lijek Koh Amlessa (Krka, Slovenija), koja je fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida, pokazala je visoku učinkovitost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigle ciljnu razinu krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi . Dobiveni podaci o učinku lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) na razinu krvnog tlaka usporedivi su s rezultatima studija PIANIST, PAINT, ADVANCE provedenih korištenjem originalnih lijekova.

Zaključci:

1. Primjena trostruke fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) doprinijeli su postizanju ciljne razine krvnog tlaka nakon 4 tjedna - u 79%, nakon 8 tjedana - u 92% bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji su prethodno primali antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigli svoje ciljeve.

2. Osobe koje su primale antihipertenzivno liječenje, uključujući korištenje fiksnih kombinacija lijekova, imale su razinu SBP-a od 160,2 ± 13,5 mm Hg kada su bile uključene u studiju. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. čl., što je značajno premašilo općeprihvaćenu ciljanu razinu<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Nakon 4 tjedna uzimanja lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) postigao je pad SBP-a na 135,1±11,7 mm Hg. Umjetnost. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Za vrijeme uzimanja lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) nije uspjelo postići ciljnu razinu krvnog tlaka nakon 4 tjedna kod 21% bolesnika, nakon 8 tjedana - samo kod 8% pregledanih. U ovoj skupini pacijenata koju je bilo teško kontrolirati, početni SBP bio je 175,4±9,9 mm Hg. čl., odnosno bila je viša od prosjeka skupine (str<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. U osoba s teškom hipertenzijom rezistentnom na liječenje, uzimanje lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) dovela je do dodatnog smanjenja SBP-a za 16 mm Hg. Umjetnost. - nakon 4 tjedna i 22 mm Hg. Umjetnost. - nakon 8 tjedana prijema.

6. Fiksna kombinacija perindopril/amlodipin/indapamid ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) pokazao je visoku učinkovitost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigle ciljnu razinu krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi.

LITERATURA

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - Str.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - Str.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.// Am. J. Med. - 2009. - Vol.122. - Str.290-300.

4. T ó th K . // Am. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - Str.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z.// Klinika. Istraživanje droga. - 2014. - Vol.34, N10. - Str.701-708.

6. pakaoS.R. // Skrb za dijabetes . - 2009 . - Vol. 32 (Dodatak 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hipertenzija. - 2014. - Vol.63. - Str.259-264.

Medicinske vijesti. - 2017. - br. 11. - S. 19-23.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvorni izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

Kardiolog

Više obrazovanje:

Kardiolog

Saratovsko državno medicinsko sveučilište. U I. Razumovsky (SSMU, mediji)

Stupanj obrazovanja - specijalist

Dodatno obrazovanje:

"Hitna kardiologija"

1990 - Rjazanski medicinski institut nazvan po akademiku I.P. Pavlova

Hipertenzija, koja predstavlja stalno povišen krvni tlak iznad norme, zahtijeva hitnu korekciju stanja pacijenta. Uostalom, njegove komplikacije mogu nositi ozbiljnu prijetnju i opasnost za ljudsko zdravlje, pa čak i život. A kombinirani antihipertenzivi, koji su danas stekli značajnu popularnost zbog svoje visoke učinkovitosti i eliminacije potrebe da pacijenti uzimaju veliki broj lijekova istovremeno, čvrsto su zauzeli jedno od vodećih mjesta na popisu učinkovitih lijekova dizajniranih za stabilizaciju pokazatelja krvnog tlaka.

Racionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova pružaju priliku kako za povećanje učinkovitosti tekućeg terapijskog učinka, tako i za uklanjanje mogućih negativnih manifestacija za tijelo pacijenta. Suvremene formule takvih lijekova omogućuju stabilizaciju pokazatelja krvnog tlaka u kratkom vremenu, smanjuju negativan utjecaj manifestacija hipertenzije. Važan je i psihološki čimbenik koji uvjetuje neovisnost bolesnika o velikom broju lijekova, jer je kombinirana terapija arterijske hipertenzije danas prepoznata kao jedna od najučinkovitijih metoda stvarno učinkovitog izlaganja povišenom krvnom tlaku.

Najučinkovitije kombinacije dvaju lijekova s ​​antihipertenzivnim djelovanjem

Sljedeći popis lijekova, predstavljen kombinacijom dvaju antihipertenzivnih lijekova, smatra se najpopularnijim među kardiolozima zbog pozitivnih rezultata brojnih studija usmjerenih na proučavanje ovisnosti pokazatelja krvnog tlaka o korištenim lijekovima.

I premda neki od njih nisu postali naširoko poznati zbog relativno malog opsega tekućih laboratorijskih studija, rezultati korištenja ovih lijekova govore sami za sebe: stalni pad krvnog tlaka, stabilizacija stanja pacijenta najbolji su pokazatelji zdravlja za ovu bolest.

Kombinacija "tiazidnih diuretika i β-blokatora"

Ova kombinacija je postala najpoznatija zbog svoje izvrsne učinkovitosti u liječenju stanja kao što je nekomplicirana hipertenzija. Upravo su se ove komponente pokazale učinkovitom kombinacijom čak iu prisutnosti popratnih organskih lezija u nezapočetoj fazi razvoja.

Međutim, kontraindikacijom za korištenje ove kombinacije treba smatrati giht, tjelesnu aktivnost pacijenta (na primjer, sportaši), kao i stanje atrioventrikularne blokade 2 i 3 stupnja. Relativne kontraindikacije za primjenu kombinacije tiazidnih diuretika i β-blokatora uključuju stanje trudnoće.

Kombinacija "tiazidnih diuretika i ACE inhibitora"

Kada se u liječenju hipertenzije koristi kombinacija poput tiazidnih diuretika i ACE inhibitora, mora se uzeti u obzir prisutnost sljedećih bolesti:

• kongestivno zatajenje srca;
• hipertenzija;
• izolirana sistolička hipertenzija;
• starije osobe s uznapredovalom hipertenzijom.

Ova stanja i bolesti najbolje se liječe kombinacijom tiazidnih diuretika i ACE inhibitora.

Obje komponente predstavljene kombinacije imaju visok stupanj učinkovitosti, što treba uzeti u obzir pri propisivanju kombiniranog lijeka pacijentu: pretjerano brzo smanjenje krvnog tlaka može negativno utjecati na opću dobrobit pacijenta. Starije osobe su najosjetljivije na takav utjecaj, stoga u ovoj dobnoj skupini lijek treba koristiti kao jaku tvar i terapijski učinak treba provoditi s povećanim oprezom.

Kombinacija "diuretika i blokatora AT1 receptora"

Ova kombinacija se pokazala na najbolji način u liječenju visokog krvnog tlaka u prisutnosti paralelnih lezija lijeve klijetke srca. Međutim, zbog povećane učinkovitosti izloženosti (oštar pad krvnog tlaka), potreban je povećani oprez.

Kombinacija diuretika s blokatorima AT1 receptora pokazala se izvrsnom u liječenju teške hipertenzije uz istovremeno progresivno kronično zatajenje srca.

Kombinacija "diuretika i agonista imidazolin I1 receptora"

Ova kombinacija nije široko poznata zbog nedostatka tekućih laboratorijskih studija o učinku na pokazatelje krvnog tlaka kod hipertenzije. Međutim, učinkovitost je zabilježena u mnogim slučajevima praktične primjene ove kombinacije, a izvrsno se koristi kada je potrebno koristiti složene antihipertenzivne lijekove u prisutnosti alergijskih reakcija ili imuniteta tijela na liječenje β-blokatorima.

Kombinacija "diuretika i antagonista kalcija"

Razmatrana kombinacija omogućuje postizanje pozitivne dinamike liječenja u prisutnosti izraženog povećanja krvnog tlaka u starijih osoba, budući da se antagonisti kalcija iz serije dihidropiridina u takvoj terapiji manifestiraju kao snažni vazodilatatori. Istodobno, prema brojnim laboratorijskim studijama, ova kombinacija omogućuje vam uklanjanje posljedica visokog krvnog tlaka, kroničnog zatajenja srca i značajno smanjenje negativnih manifestacija ISH.

Kombinacija "β-blokatora i ACE inhibitora"

Posjedujući izraženu učinkovitost kod hipertenzije, kroničnog zatajenja srca i ISH, kombinacija ACE inhibitora i β-blokatora omogućuje uklanjanje manifestacija visokog tlaka u najkraćem mogućem vremenu. Također, ovaj kompleks tvari omogućuje vam uklanjanje ili minimiziranje rezidualnih učinaka koronarne bolesti srca, infarkta miokarda u kombinaciji s kroničnim zatajenjem srca.

Iako je ova kombinacija manje učinkovita od kombinacije diuretika i β-blokatora, studije su dale informacije o mogućnosti liječenja pomoću predstavljenih komponenti.

Kombinacija "antagonista kalcija iz serije dihidropiridina i β-blokatora"

Ova kombinacija omogućuje gotovo potpuno izlječenje hipertenzije u bolesnika s paralelno trenutnom koronarnom bolešću srca. Uz pomoć studija dobiveni su dokazi o učinkovitosti stalne izloženosti drogama pomoću ovih komponenti.

Uz pomoć ovih kombiniranih lijekova, postaje moguće povećati pridržavanje pacijenata liječenju, što jamči najstabilniji učinak, osigurava dugoročne rezultate.

Kombinacija "antagonista kalcija i ACE inhibitora"

Kombinacija ovih komponenti pruža izvrsnu priliku za najučinkovitije liječenje visokog krvnog tlaka u kombinaciji s teškim znakovima i manifestacijama nefropatije, teškim manifestacijama i dokumentiranom aterosklerozom.

Uz pomoć antagonista kalcija može se postići pozitivan učinak u liječenju hipertenzije na pozadini koronarne bolesti srca, budući da ove tvari imaju izražen antiishemijski učinak. ACE inhibitori su se dobro pokazali kao renoprotektivne komponente, stoga će biti ispravno propisani ako pacijenti imaju znakove dijabetičke nefropatije.

Kombinacija "dihidropiridinskih antagonista kalcija i blokatora AT1 receptora"

Ova kombinacija se pokazala najučinkovitijom u uklanjanju visokog krvnog tlaka u pozadini postojećeg gihta, poremećaja srčanog ritma i nakon koronarne bolesti. Ova svojstva razmatrane kombinacije otkrivena su tijekom tekućih laboratorijskih istraživanja, koja su potvrdila visoku učinkovitost liječenja osoba s navedenim organskim poremećajima.

Također, ova kombinacija je pokazala pozitivne rezultate u otklanjanju znakova dijabetičke nefropatije, kod dijabetes melitusa.

Kombinacija "ACE inhibitori i agonisti imidozalinskih receptora"

Ova kombinacija trenutno nema široku primjenu zbog nedovoljno proučenog djelovanja. Međutim, njegova uporaba omogućila je postizanje izvrsnih rezultata u uklanjanju manifestacija takvih bolesti i patoloških stanja kao što su povećana ekscitabilnost simpatičkog živčanog sustava, koronarna bolest srca.

Smanjenje krvnog tlaka, stabilizacija općeg stanja bolesnika s postupnim uklanjanjem posljedica povećane aktivnosti SNS-a - ovi pozitivni učinci omogućuju da se kombinacija ACE inhibitora s agonistima imidozalinskih receptora nazove jednom od najperspektivnijih i najučinkovitijih. kombinacije.

Navedene dvokomponentne kombinacije omogućuju povećanje stupnja utjecaja na proces liječenja arterijske hipertenzije. Visok krvni tlak, popratna patološka stanja u obliku značajnog pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenta, prisutnost istodobnih bolesti (ishemična bolest srca, kronično zatajenje srca) - ova stanja mogu se korigirati i uvelike poboljšati primjenom gore navedenih dvaju lijekova. kombinacije komponenti.

Dodatna alternativa kompleksnim antihipertenzivnim lijekovima

Danas se u praksi liječenja visokog krvnog tlaka mogu koristiti i trokomponentni lijekovi koji su se izvrsno pokazali u otklanjanju uzroka ovog stanja i posljedica njegovog nastanka. Međutim, mogu se smatrati više teorijskim studijama, budući da nije provedeno dovoljno praktičnih eksperimenata da bi se proučio njihov stupanj učinkovitosti.

Oni uključuju sljedeći popis sredstava:

• diuretici, β-blokatori i antagonisti kalcija, što bi trebalo nazvati jednom od najjačih kombinacija;
• diuretici, antagonisti kalcija i ACE inhibitori - ova kombinacija se može koristiti za uklanjanje učinaka visokog krvnog tlaka, što osigurava pouzdano poboljšanje stanja bolesnika;
• Antagonisti A1 receptora, antagonisti kalcija i diuretici.

Navedene kombinacije lijekova imaju visok stupanj učinkovitosti kada se koriste u liječenju teške hipertenzije, uz prisutnost mnogih organskih poremećaja koji prate ovo patološko stanje. Fiksne kombinacije antihipertenzivnih kombinacija već su dovoljno proučene, što im omogućuje da se koriste i za liječenje glavne lezije s povećanjem krvnog tlaka i za sprječavanje mogućih negativnih manifestacija.

Glavni smjer primjene navedenih kombinacija lijekova povećava želju bolesnika za njihovom primjenom, što uvelike doprinosi učinkovitosti tekućeg terapijskog učinka.

Mogućnosti primjene najčešćih kombinacija kod visokog krvnog tlaka

Prikazamo li sve najčešće korištene kompleksne lijekove s antihipertenzivnim djelovanjem i njihove kombinacije u borbi protiv hipertenzije, dobivamo sljedeću tablicu u kojoj su prikazane mogućnosti primjene takvih lijekova:

Kombinacije lijekova i tvari	Potencijalne primjene
β-blokatori + diuretici	Visoki krvni tlak (hipertenzija), nekomplicirana hipertenzija koja nema oštećenja ciljnih organa
Diuretici + ACE inhibitori	Perzistentna arterijska hipertenzija s visokim krvnim tlakom + kronično kongestivno zatajenje srca (CHF)
Diuretici + blokatori AT1 receptora	Prisutnost hipertenzije, izolirana sistolička hipertenzija (ili ISH) + kronično zatajenje srca. Moguće tijekom ISH.
Diuretici + agonisti imidazolin I1 receptora	Ako je nemoguće uključiti β-blokator u kombinaciji s diuretikom (zbog postojećih kontraindikacija)
Diuretici + antagonisti kalcija (dihidropiridinski niz)	Kronično zatajenje srca na pozadini naglo povišenog krvnog tlaka, ISH (najčešće u starijih bolesnika)
α-blokatori + β-blokatori	Hipertenzija, njezina maligna varijanta
β-blokatori + ACE inhibitori	Bolesnici s arterijskom hipertenzijom koji su preboljeli infarkt miokarda (sekundarna prevencija), imaju CHF i/ili koronarnu bolest
Antagonisti kalcija + β-blokatori	Arterijska hipertenzija + ishemijska bolest srca
Antagonisti kalcija + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + znakovi nefropatije, koronarne arterijske bolesti ili razvoja ateroskleroze
Antagonisti kalcija + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + manifestacije nefropatije, ishemijske bolesti srca ili početni stadij ateroskleroze
ACE inhibitori + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + ateroskleroza + nefropatija
ACE inhibitori + agonisti imidazolin I1 receptora	Bolesnici s hiperaktivnošću SNS-a
Diuretici + β-blokatori + antagonisti kalcija	Maligna arterijska hipertenzija
Diuretici + antagonisti kalcija + ACE inhibitori	Maligni ISH, dugotrajna arterijska hipertenzija + nefropatija i dijabetes melitus
Diuretici + antagonisti kalcija + blokatori AT1 receptora	Maligni ISH, hipertenzija + dijabetes melitus sa znakovima nefropatije
ACE inhibitori + α1-blokatori + agonisti imidazolin I1 receptora	Arterijska hipertenzija + dijabetes melitus. Može razviti metabolički sindrom
ACE inhibitori + antagonisti kalcija + β-blokatori	Dugotrajna arterijska hipertenzija + koronarna arterijska bolest

Ova tablica jasno prikazuje mogućnosti korištenja pojedinih kombinacija navedenih komponenti. Učinkovitost primjene bilo kojeg od navedenih lijekova ovisi o prisutnosti određenih indikacija, a njihovo se djelovanje temelji na određenim metaboličkim i hemodinamskim svojstvima svake komponente.

Preporuke za liječenje antihipertenzivnim kompleksnim lijekovima

Važnu točku za postizanje izražene pozitivne dinamike uz pomoć razmatranih lijekova treba smatrati potrebom za preliminarnom dijagnozom za točnu dijagnozu i kontaktiranjem stručnjaka u svom području, koji će pomoći u sastavljanju najučinkovitijeg režima liječenja, uzimajući uzeti u obzir individualne karakteristike organizma, prisutnost popratnih organskih promjena. Za liječenje arterijske hipertenzije morate se u potpunosti pridržavati savjeta liječnika i ne baviti se samoliječenjem.

Samoliječenje u ovom slučaju može samo štetiti procesu ozdravljenja uz pomoć navedenih lijekova, stoga, kako bi se postigao očekivani rezultat, preporuča se konzultirati liječnika i slijediti sve njegove preporuke. Određene prilagodbe tekućeg liječenja spriječit će smanjenje stupnja učinkovitosti utjecaja.

Trenutno su od posebne važnosti pitanja racionalne farmakoterapije, optimalnog izbora lijekova za različite bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti (KVB), koje su i dalje vodeći uzrok smrti u svijetu. Broj osoba s bolestima kardiovaskularnog sustava (KVS), prema suvremenim inozemnim izvorima, premašuje 100 milijuna.Svake godine u svijetu od KVB umire 16,7 milijuna ljudi, au gotovo 50% slučajeva uzrok smrti je koronarna bolest srca. (CHD) i gotovo u 30% slučajeva - moždani udar (MI). Među KVB najčešća je arterijska hipertenzija (AH). Ona je ta koja najčešće ima posla s praktičarima, a upravo je ona ozbiljan prediktivni čimbenik rizika (FR) za razvoj infarkta miokarda (IM), MI, kroničnog zatajenja srca (CHF), opće i kardiovaskularne smrtnosti.

U tom smislu, od posebne su važnosti pitanja racionalne farmakoterapije i optimalnog izbora lijekova za KVB. Na temelju medicine utemeljene na dokazima, aktivno se razvijaju algoritmi za liječenje različitih KVB. Oni se odražavaju u međunarodnim i nacionalnim kliničkim smjernicama. Primjena kliničkih preporuka u praktičnom radu liječnika nedvojbeno pridonosi poboljšanju rezultata liječenja i prognoze KVB.

Istodobno, imenovanje optimalne terapije često je težak zadatak, osobito u kontekstu širenja farmaceutskog tržišta i pojave velikog broja sve više i više novih lijekova (lijekova), kao iu vezi s sve veća učestalost komorbidnih stanja, koja uvelike kompliciraju provođenje medikamentozne terapije i zahtijevaju posebnu pozornost praćenja učinkovitosti i sigurnosti lijekova. Kao što pokazuje praksa, stupanj usklađenosti tekuće farmakoterapije s prihvaćenim preporukama u stvarnoj kliničkoj praksi ostaje prilično nizak kako u našoj zemlji tako iu inozemstvu.

U 2013. objavljene su nove preporuke Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (European Society of Cardiology, ESC) za liječenje hipertenzije, kao i ruske preporuke „Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije“, koje su osnova za izbor racionalne farmakoterapije hipertenzije od strane liječnika svih specijalnosti. Glavni cilj liječenja hipertenzivnih bolesnika je minimiziranje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVB) i smrti od njih. Za postizanje ovog cilja potrebno je:

• snižavanje krvnog tlaka (BP) na ciljnu razinu;
• korekcija svih promjenjivih čimbenika rizika (pušenje, dislipidemija, hiperglikemija, pretilost);
• sprječavanje, usporavanje brzine progresije i/ili smanjenje oštećenja ciljnih organa;
• liječenje pridruženih i popratnih bolesti (IHD, dijabetes melitus, itd.).

Izbor farmakoterapije

Trenutačno se za liječenje bolesnika s hipertenzijom preporučuje pet klasa antihipertenziva s dokazanim učinkom na stupanj kardiovaskularnog rizika i bez značajnih razlika u težini antihipertenzivnog učinka:

• inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori);
• blokatori receptora angiotenzina II (ARB);
• beta-blokatori (BAB);
• antagonisti kalcija (AK);
• tiazidni diuretici.

Svaka klasa ima svoje značajke primjene, prednosti i ograničenja povezana s mogućnošću razvoja nuspojava.

Veliki arsenal dostupnih lijekova čini izuzetno važnim i istovremeno teškim odabir specifičnih lijekova, a diferencirani izbor lijekova ostaje hitan problem za liječnike u sadašnjosti. To se posebno odnosi na bolesnike s dodatnim čimbenicima rizika i popratnim bolestima, koji, s jedne strane, pogoršavaju prognozu hipertenzije, s druge strane, ograničavaju upotrebu niza antihipertenzivnih lijekova. Farmakoterapijski pristupi liječenju bolesnika s hipertenzijom s popratnim čimbenicima rizika i pridruženim bolestima sugeriraju integrirani pristup koji vam omogućuje da utječete ne na svaku bolest zasebno, već na pacijenta u cjelini.

Naravno, svaki pacijent zahtijeva ozbiljno promišljanje, analizu karakteristika svoje kliničke situacije, i imajući to na umu treba odabrati jednu ili drugu klasu lijekova. Veliku pomoć praktičaru u ovoj fazi mogu pružiti preporuke koje sažimaju bazu dokaza za sve klase antihipertenzivnih lijekova. Neki se lijekovi mogu smatrati poželjnijima u određenim situacijama jer su korišteni u tim situacijama u kliničkim ispitivanjima ili su se pokazali učinkovitijima u određenim vrstama oštećenja ciljnih organa.

Pridržavanje liječenja

Raspravljajući o problemu racionalne farmakoterapije AH, ne možemo a da se ne zadržimo na njegovom vrlo važnom aspektu - niskoj učinkovitosti liječenja AH i nepostizanju ciljnih vrijednosti krvnog tlaka (KT). To je zbog različitih čimbenika, među kojima je i slaba adherencija bolesnika s hipertenzijom na liječenje. O tome svjedoče rezultati kliničkih i epidemioloških studija provedenih u inozemstvu i kod nas. Dakle, prema različitim istraživanjima, do 50% pacijenata s hipertenzijom samostalno prekida liječenje koje im je propisao liječnik. O niskoj privrženosti liječenju svjedoče i rezultati ruske multicentrične studije RELIF (Regular Treatment and Prevention), provedene u Središnjem i Sjeverozapadnom federalnom okrugu, koja je pokazala da 58,2% bolesnika s hipertenzijom uzima lijekove tek kad krvni tlak poraste. Od toga 63,6% ne uzima lijekove svaki dan, 39,7% prekida liječenje nakon normalizacije krvnog tlaka, 32,9% propušta dozu zbog zaboravnosti, a samo 3,3% ne dopušta propuštene lijekove.

Osnovni pojmovi pridržavanja liječenja

Pridržavanje liječenja odnosi se na usklađenost ponašanja pacijenta s preporukama liječnika, uključujući promjene lijekova, prehrane i/ili načina života. Pridržavanje liječenja uključuje koncepte kao što su zadržavanje u terapiji (ustrajnost) i pridržavanje.

Zadržavanje na terapiji određeno je duljinom trajanja terapije lijekom i mjeri se brojem dana tijekom kojih je bolesnik primao terapiju, odnosno postotkom bolesnika koji nastavljaju liječenje tijekom određenog razdoblja.

Komplijansa je pokazatelj pridržavanja terapije lijekovima (sukladnost s dozom, učestalošću i načinom primjene). Komplijansa se procjenjuje indeksom upotrebe lijeka, koji je kvocijent broja dana uzimanja pune doze lijeka (ili količine dane pacijentu) i trajanja (u danima) cijelog ispitivanja ( promatranje) razdoblje. Čini se da je postizanje 100% adherencije idealan cilj, ali postići takav rezultat je teško kod bilo koje kronične bolesti. Ako indeks iskorištenja lijeka dosegne 80% ili više, suradljivost se smatra prihvatljivom.

Kako bi se povećala informativnost ankete pacijenata o privrženosti liječenju, izrađuju se specijalizirani upitnici i ljestvice za procjenu privrženosti. Oni, u pravilu, uključuju ne samo pitanja koja se izravno odnose na pridržavanje preporuka za uzimanje lijekova i nemedicinskih metoda liječenja, već i pitanja opće psihološke prirode u vezi s pacijentovom spremnošću za interakciju, odgovornost, praćenje savjeta itd. Neki od ovih ljestvica već su potvrđene i preporučene za široku upotrebu.

Najjednostavniji test usklađenosti je Morisky-Green test koji se sastoji od četiri pitanja:

1. Jeste li ikada zaboravili uzeti lijekove?
2. Jeste li ponekad nepažljivi prema satima uzimanja droga?
3. Preskačete li lijekove ako se osjećate dobro?
4. Ako se nakon uzimanja lijeka ne osjećate dobro, preskačete li sljedeći pregled?

Smatra se da su kompatibilni pacijenti osvojili 4 boda, a nesukladni - manje od 3. Korištenje ove jednostavne i pristupačne metode pomoći će praktičaru da se usredotoči na one pacijente kojima je potrebna dodatna pozornost kako bi se poboljšala njihova suradljivost.

Koji su načini poboljšanja pridržavanja pacijenata liječenju?

Do danas ne postoji jedinstvena učinkovita strategija za poboljšanje suradljivosti, međutim, govoreći o utjecaju na pridržavanje liječenja, treba imati na umu dva glavna aspekta.

Prvi, koji se tiče stvarnog pridržavanja liječnikovih preporuka od strane pacijenta, prvenstveno ovisi o motivaciji za liječenje. U tom smislu glavni napor treba usmjeriti na stvaranje te motivacije, što prije svega zahtijeva uspostavljanje kontakta s bolesnikom i njegovu edukaciju. Niz autora i stručnih skupina, na temelju opsežnih analitičkih pregleda literature, fokusira se na temeljitu promjenu samog pristupa pacijentovog sudjelovanja u procesu liječenja i aktivnijeg uključivanja u donošenje medicinske odluke. Po njihovom mišljenju, bez aktivnog sudjelovanja i želje pacijenta da se liječi, teško je doći do rješenja kratkoročnih i srednjoročnih, a još više dugoročnih problema.

Također je dokazano da pacijenti ne nastoje slijediti preporuke liječnika ako nisu informirani o svojoj bolesti i njezinim komplikacijama. Stoga u ovom pogledu glavne napore treba usmjeriti na stvaranje stabilnog i kvalitetnog odnosa liječnik-pacijent, pružajući pacijentu potpunu informaciju o bolesti i njezinim komplikacijama kako bi se stvorila motivacija za striktno i redovito provođenje preventivnih mjera. i uzimanje lijekova.

Jedan od načina uspostavljanja partnerstva „liječnik-pacijent“ je edukacija pacijenata, posebice u zdravstvenim školama za bolesnike s hipertenzijom, koje su u biti medicinska preventivna tehnologija koja se temelji na kombinaciji individualnog i grupnog utjecaja na bolesnika, a usmjerena je na povećanje njihova razina znanja, osviještenosti i praktičnih vještina u racionalnom liječenju hipertenzije, povećanju adherencije bolesnika na liječenje i prevenciji komplikacija bolesti, poboljšanju prognoze i poboljšanju kvalitete života.

Drugi aspekt pridržavanja terapije je stvarni dnevni unos lijekova bez značajnih odstupanja od doze i režima. Ovaj se aspekt može značajno poboljšati pojednostavljivanjem samog režima liječenja i uvođenjem posebnih tehnika koje pomažu pacijentu da ne propusti sljedeću dozu.

Potreba za kombiniranom terapijom hipertenzije

Ključna točka suvremene antihipertenzivne terapije je kombinirana terapija korištenjem racionalnih kombinacija lijekova, što omogućuje ne samo postizanje ciljane razine krvnog tlaka bez smanjenja kvalitete života bolesnika s hipertenzijom, već i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

Rezultati meta-analize opsežnih kliničkih ispitivanja posljednjih godina snažno upućuju na to da je za postizanje ciljne razine krvnog tlaka i smanjenje kardiovaskularnog rizika (CVR) većini pacijenata potrebno propisati nekoliko antihipertenzivnih lijekova. Kombinirana terapija, naime, danas je prioritet u liječenju bolesnika s hipertenzijom, što se očituje u novim europskim i ruskim preporukama za hipertenziju. Kombinacije dva ili više antihipertenziva preporuča se propisivati ​​bolesnicima već u fazi inicijalne terapije, prvenstveno bolesnicima s visokim kardiovaskularnim rizikom, odnosno bolesnicima s tri ili više čimbenika rizika, sa subkliničkim oštećenjem ciljnih organa, kao i onima koji koji već imaju udružena klinička stanja.

Provođenje kombinirane terapije bolesnika s AH čini se opravdanim i opravdanim i zbog činjenice da je, prema mehanizmima razvoja i nastanka AH, riječ o multifaktorijalnoj bolesti, a kombinacija lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja, komplementarnim svakom drugo, omogućuje optimalno djelovanje na različite patogenetske mehanizme AH. Racionalna kombinacija lijekova podrazumijeva korištenje lijekova iz različitih klasa s različitim mehanizmima djelovanja kako bi se postigao dodatni hipotenzivni učinak i smanjio rizik od nuspojava. Kombinacija lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja također može smanjiti promjene u tkivima, različito utječući na mehanizme oštećenja ciljnih organa: srca, krvnih žila i bubrega.

Fiksne kombinacije lijekova – način za poboljšanje privrženosti pacijenata

Povećanje pridržavanja antihipertenzivne terapije jedan je od najrealnijih načina povećanja njezine učinkovitosti. Očito je da se poštivanje preporuka može postići samo uz suradnju liječnika s bolesnikom, što se uvelike postiže detaljnim, a ujedno i dostupnim informiranjem o cilju liječenja hipertenzije.

Korištenje fiksnih kombinacija antihipertenziva, koje su posljednjih godina postale sve raširenije, također može pomoći u poboljšanju adherence. Kliničke studije su pokazale da su fiksne kombinacije malih doza antihipertenzivnih lijekova koji pripadaju različitim klasama učinkovitije od primjene istih lijekova u monoterapiji. Od velike važnosti za racionalnu farmakoterapiju su fiksni kombinirani pripravci, za čiju se izradu koriste poboljšani oblici doziranja. Prednosti fiksnih kombinacija lijekova su jednostavnost propisivanja i titracije doze, povećana učinkovitost liječenja i češće postizanje ciljnog KT, pogodnost za bolesnika, poboljšana adherencija bolesnika na liječenje, kao i farmakoekonomska korist - poboljšan omjer cijene i učinkovitosti. Raširena uporaba fiksnih kombinacija lijekova već u početnoj fazi liječenja danas je prioritetni trend u racionalnoj farmakoterapiji hipertenzije.

Prednosti fiksnih kombinacija su u tome što vam omogućuju istodobno djelovanje na različite karike u patogenezi hipertenzije. Kao rezultat toga, ovaj pristup liječenju omogućuje postizanje izraženijeg hipotenzivnog učinka u usporedbi s primjenom monoterapije lijekova koji su dio kombiniranog lijeka, osobito u slučajevima kada jedan od njih dovoljno potpuno blokira aktivaciju proturegulacijskih mehanizama zbog na djelovanje druge komponente. Ovo često eliminira potrebu za korištenjem visokih doza pojedinih lijekova.

Važna prednost primjene fiksnih kombinacija antihipertenziva je poboljšanje suradnje bolesnika s propisanim terapijskim režimom.

Većina pacijenata ne uzima lijekove redovito i često prekidaju liječenje na nekoliko dana. Čak i u slučajevima kada pacijenti uzimaju propisane antihipertenzivne lijekove, ne čine to uvijek u pravo vrijeme. U posebnoj studiji na elektroničkim uređajima pokazalo se da se kod 25% pacijenata vrijeme uzimanja lijeka razlikuje za 6 sati od onog koje je propisao liječnik. Najveća odstupanja od propisanog režima terapije bilježe se u slučajevima kada je režim doziranja lijeka prekompliciran ili se javljaju značajne nuspojave lijeka. Smanjenje broja dnevnih tableta potrebnih za snižavanje krvnog tlaka smatra se važnom dobrobiti kombinacija fiksnih doza. Štoviše, ako se kombinirani lijek mora uzimati 2 puta dnevno, smanjuje se stupanj usklađenosti s propisanim režimom terapije, stoga se prednost daje lijekovima koji su učinkoviti kada se uzimaju jednom dnevno.

Do danas je u svijetu prikupljena velika baza dokaza za proučavanje učinkovitosti, podnošljivosti, koristi u odnosu na učinak na stanje ciljnih organa i pokazatelje kardiovaskularnog rizika različitih dvokomponentnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova.

Jedan od relativno novih kombiniranih lijekova je lijek Concor AM, koji je fiksna kombinacija BAB (bisoprolol) i dihidropiridin AK (amlodipin). Svaki od ovih lijekova dugo se koristi u kliničkoj praksi i ima veliku bazu dokaza.

BAB su u posljednjih 50 godina zauzeli snažnu poziciju u farmakoterapiji najčešćih kardiovaskularnih bolesti, a bez njih je već danas nemoguće zamisliti modernu kardiologiju. Velika baza dokaza omogućila je uključivanje ove klase lijekova u gotovo sve suvremene preporuke - kako za liječenje hipertenzije, tako i za koronarnu arterijsku bolest i CHF. Smanjuju rizik i učestalost KV događaja, pozitivno utječu na kliničke manifestacije bolesti i poboljšavaju kvalitetu života bolesnika s različitim KVB, kao i onih s komorbiditetom.

Osnova za široku primjenu BAB-a bila je identifikacija uloge kronične hiperaktivacije simpatoadrenalnog sustava (SAS) u razvoju endotelne disfunkcije, hipertrofije lijeve klijetke, malignih srčanih aritmija i progresije kroničnog zatajenja srca. BAB su grupa lijekova koja je vrlo heterogena po farmakološkom djelovanju, unutar koje postoje značajne razlike u farmakokinetici i farmakodinamici s obzirom na dva glavna pokazatelja - kardioselektivnost i lipofilnost. Zajedničko svojstvo svih BAB je kompetitivni antagonizam protiv β1-adrenergičkih receptora. Uz blokadu β 1 -adrenergičkih receptora, BAB može blokirati i β 2 -adrenergičke receptore.

Iskustvo kliničke primjene β-blokatora u liječenju hipertenzije sugerira da oni, posebno β1-selektivni lijekovi, imaju dovoljno visoku antihipertenzivnu učinkovitost i dobru podnošljivost uz dugotrajnu primjenu u srednjim terapijskim dozama u različitim kategorijama bolesnika.

Bisoprolol, koji ima visoku kardioselektivnost, naširoko se koristi u kliničkoj praksi. Ako uzmemo sposobnost blokiranja β 1 ​​receptora u karvedilolu kao jedinici, tada će za metoprolol ta brojka biti 6, za bisoprolol - 21. Također, budući da je amfofilan, odnosno topiv u mastima i vodi, bisoprolol ima dva puta eliminacije - izlučivanje putem bubrega i metabolizam u jetri. Time se osigurava veća sigurnost primjene kod bolesnika s popratnim oštećenjem jetre i bubrega, starijih bolesnika, kao i mala vjerojatnost interakcija lijekova.

Prema antihipertenzivnom učinku, bisoprolol ne samo da nije inferioran u odnosu na druge BB, već ih premašuje u nizu pokazatelja. Tako je u studiji BISOMET pokazano da je bisoprolol usporediv s metoprololom u pogledu stupnja sniženja krvnog tlaka u mirovanju, ali značajno premašuje njegov učinak na sistolički krvni tlak i broj otkucaja srca tijekom tjelesnog opterećenja. Učinkovitost bisoprolola u smanjenju kardiovaskularnog rizika, u kombinaciji s odsutnošću negativnog učinka na metabolizam ugljikohidrata, dokazana je u velikim randomiziranim kliničkim ispitivanjima, uključujući ona dobro poznata kao što su CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), TIBBS ( Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) i drugi

Amlodipin, koji je dio Concor AM, je AK ​​III generacije, s poluživotom od više od 35 sati, ima visoku selektivnost za koronarne i cerebralne žile. Lijek je praktički lišen inotropnog učinka i utjecaja na funkciju sinusnog čvora, atrioventrikularnog provođenja, što određuje njegovu prednost u odnosu na druge AK (skupine verapamila i diltiazema).

Sa stajališta kliničke farmakologije, kombinacija visoko selektivnog BAB-a i dihidropiridin AA je razumna i opravdana. Učinci bisoprolola i amlodipina komplementarni su u smislu snižavanja krvnog tlaka, jer utječu na različite dijelove patogeneze, što omogućuje pojačanu antihipertenzivnu učinkovitost: vazoselektivni učinak amlodipina (smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPVR)) i kardioprotektivni učinak bisoprolola (smanjenje minutnog volumena srca, usporavanje otkucaja srca). ), što zauzvrat pomaže u smanjenju rizika od razvoja patoloških stanja kod hipertenzije, kao što su angina, infarkt miokarda, remodeliranje miokarda, MI.

U skladu s ruskim preporukama za liječenje hipertenzije, prevladavajuće indikacije za propisivanje Concor AM su kombinacija hipertenzije s koronarnom bolešću, aterosklerotskim lezijama karotidnih i koronarnih arterija, tahiaritmijama, kao i izolirana sistolička hipertenzija, hipertenzija u starijih bolesnika. , hipertenzija u trudnica.

Kliničko iskustvo s primjenom Concor AM ukazuje na dobru antihipertenzivnu učinkovitost lijeka uz visoku učestalost postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka.

Važno je napomenuti da su provedene studije pokazale dobar profil podnošljivosti lijeka. Nuspojave su bile blage i nisu zahtijevale prekid uzimanja lijeka. Također, nijedna klinička studija koja je u tijeku nije primijetila negativne učinke na metabolizam ugljikohidrata i lipida.

S praktične točke gledišta važna je činjenica da je lijek dostupan u širokom rasponu doza bisoprolola i amlodipina: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg, 10 mg + 10 mg. To vam omogućuje odabir optimalnog režima doziranja za svakog pacijenta, uzimajući u obzir individualne karakteristike hemodinamike.

Zaključak

Trenutno su od posebne važnosti pitanja racionalne farmakoterapije, optimalnog izbora lijekova za različite bolesti.

Kvaliteta farmakoterapije izravno ovisi o stupnju pridržavanja pacijenta liječenju. Predanost je ključna pozicija koja povezuje proces i rezultat medicinske intervencije. Primjena fiksnih kombinacija antihipertenziva u kliničkoj praksi pojednostavljuje režim liječenja bolesnika s hipertenzijom i poboljšava pridržavanje liječenja.

Concor AM je kombinacija fiksne doze bisoprolola i amlodipina s dokazanom antihipertenzivnom učinkovitošću u kombinaciji s dobrim sigurnosnim profilom. Komponente lijeka su komplementarne u smislu snižavanja krvnog tlaka, jer utječu na različite dijelove patogeneze, što omogućuje povećanje antihipertenzivne učinkovitosti: vazoselektivni učinak amlodipina (smanjenje perifernog vaskularnog otpora) i kardioprotektivni učinak bisoprolola. (smanjenje minutnog volumena srca, smanjenje broja otkucaja srca), što zauzvrat pomaže u smanjenju rizika od razvoja patoloških stanja kod hipertenzije, kao što su angina pektoris, infarkt miokarda, remodeliranje miokarda, moždani udar.