Sve međunarodne smjernice naglašavaju da u određenoj fazi liječenja hipertenzije jedan lijek postaje nedovoljan za adekvatnu kontrolu krvnog tlaka. Međutim, postavlja se značajno pitanje: u kojim je kliničkim situacijama preporučljivo započeti s monoterapijom, a u kojima je potrebno, bez zamjene za sitnice, odmah propisati kombiniranu antihipertenzivnu terapiju? Općenito, koncept u smjernicama je da što je veći krvni tlak pri postavljanju dijagnoze i što je više pratećih faktora rizika, to je više opravdana kombinirana terapija od samog početka liječenja. Istovremeno, treba slijediti najmanje agresivne strategije, postupno povećavajući dozu i dodajući dodatne lijekove samo ako je neophodno (vidi dijagram).

Drugo najvažnije pitanje je, naravno, izbor određenih lijekova. Nisu svi antihipertenzivi međusobno kompatibilni. Nepromišljeno dodavanje lijekova iz alternativnih klasa je neprihvatljivo i može dovesti do opasnih posljedica po zdravlje pacijenta. Na primjer, kombinacija ne-dihidropiridina blokatori kalcijuma a beta-blokatori češće izazivaju bradikardiju ili atrioventrikularni blokada. Drugi primjer: kombinacija alfa-blokatora s miotropnim antihipertenzivima (na primjer, hidralazinom) može dovesti do teških refleksnih tahiaritmija.

Tiazidni diuretici povećavaju izlučivanje elektrolita i tečnosti, što dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Zato je kombinacija tiazida sa ACE inhibitorima i blokatorima angiotenzinskih receptora klinički i patofiziološki opravdana. Na ruskom tržištu predstavljen je veliki broj takvih kombinovanih preparata: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) i mnogi drugi.

IN poslednjih godina velika pažnja se poklanja kombinaciji "ACE inhibitor + blokator kalcijumskih kanala". U dva velika klinička istraživanja - Pokazalo se da su ASCOT i ACCOMPLISH superiorniji od beta-blokatora + tiazidnog diuretika i ACE inhibitora + tiazidnog diuretika. Stoga, kod pacijenata s novodijagnostikovanom hipertenzijom visokog stupnja (2 i 3), liječenje treba započeti ovim kombinacijama. Preparati na ruskom tržištu: Ekvator (

Peter A. van Zwieten,
Zavod za farmakoterapiju,
kardiologije i kardio-torakalne
Hirurgija, akademska medicina
Centar, Holandija

Csaba Farsang, 1. filijala
Interna medicina, bolnica Sv. Imre,
Budimpešta, Mađarska

Uvod

Utvrđeno je da se kod približno polovine pacijenata sa arterijskom hipertenzijom bolest može efikasno kontrolisati propisivanjem jednog antihipertenzivnog leka, u kombinaciji sa poštovanjem preporuka za korekciju štetnih faktora načina života. To znači da će preostalih 50% pacijenata možda morati koristiti 2 ili više antihipertenzivnih lijekova za adekvatnu kontrolu razine krvnog tlaka.

Pretpostavlja se da kombinacija dva ili više lijekova može dovesti do efikasnijeg smanjenja visokog krvnog tlaka, a ove ideje su dobile dokazne dokaze u brojnim, obično malim, kliničkim studijama.

U velikim randomiziranim intervencijskim studijama, samo je nekoliko kombinacija antihipertenzivnih lijekova posebno proučavano (posebno kombinacija diuretika i β-blokatora). Osim toga, u današnje vrijeme sve više se prepoznaje upotreba fiksnih kombinacija u sklopu jedne tablete, jer se ovim pristupom značajno smanjuje broj tableta koje je potrebno uzeti u toku dana, što, shodno tome, poboljšava privrženost pacijenta tretman - najznačajniji faktor u nedostatku terapeutski efekat kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Grupa lijekova s ​​fiksnom kombinacijom doza nedavno je dopunjena lijekovima s fiksnom kombinacijom niskih doza.

Učinkovite kombinacije dva antihipertenzivna lijeka različitih klasa

Do danas su rađene studije pojedinačnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u kojima je dokazana njihova efikasnost u smanjenju visokog krvnog tlaka. U ovom poglavlju raspravljat ćemo o brojnim kombinacijama lijekova za koje se pokazalo da su učinkovite u snižavanju krvnog tlaka, pored efektivna akcija u odvojenim podgrupama pacijenata. Iako nisu sve predstavljene kombinacije proučavane u velikim interventnim studijama sprovedenim u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima, mi smo odabrali ove kombinacije na osnovu karakteristika lekova da utiču na hemodinamske i druge parametre. Učinkovitost takvih kombinacija u većini slučajeva potvrđuju rezultati studija.

Tiazidni diuretici + β-blokatori: Raširenu upotrebu ove kombinacije dugo vremena omogućile su preporuke za primarnu upotrebu kod pacijenata sa nekomplikovanom hipertenzijom koji nemaju oštećenje ciljnog organa. Ova kombinacija je proučavana u nekoliko velikih interventnih studija (kao što su STOP; GOSPOĐA, ALLHAT) i njena efikasnost se sada može smatrati konačnim dokazom.

Tiazidni diuretici + ACE inhibitori: djeluju kod pacijenata sa hipertenzijom i kongestivnom kroničnom srčanom insuficijencijom (CHF), izolovanom sistolnom hipertenzijom (ISH), kao i kod starijih pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (obično sa ISH). Ova kombinacija u nekim slučajevima može imati dovoljno jak antihipertenzivni učinak, pa stoga dodavanje ACE inhibitora diuretiku (ili obrnuto) treba provoditi s oprezom kako bi se spriječilo prebrzo smanjenje krvnog tlaka. Osim toga, obje klase lijekova – ACE inhibitori i diuretici – su standardni lijekovi za liječenje CHF.

: Dokazano je da je u liječenju arterijske hipertenzije u kombinaciji sa hipertrofijom lijeve komore ova kombinacija efikasnija od kombinacije β-blokator + diuretik. Ova kombinacija se može uspješno koristiti kod pacijenata sa ISH, a ima i povoljan učinak kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa CHF.

: Ova kombinacija nije proučavana u velikim interventnim studijama, ali treba je razmotriti ako dodavanje β-blokatora diuretičkoj terapiji nije moguće zbog kontraindikacija.

Diuretici + antagonisti kalcijuma (dihidropiridini): dihidropiridin kalcijum antagonisti su jaki vazodilatatori i mogu se koristiti u kombinaciji sa diureticima kod pacijenata sa ICH, od kojih su većina starijih. Postoje jaki dokazi da su i diuretici i dihidropiridin kalcijum antagonisti efikasni u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata sa ICH, a takođe imaju zaštitni efekat protiv razvoja komplikacija hipertenzije.

α-blokatori + β-blokatori: ova kombinacija se može koristiti kod maligne hipertenzije, ali efikasnost njene upotrebe nije dobro shvaćena. Smatra se da je maligna hipertenzija posljedica hiperaktivnosti simpatikusa i njenih posljedica. S tim u vezi, simpatolitički učinak karakterističan za oba lijeka u ovoj kombinaciji je razlog za primjenu ove kombinacije kod pacijenata sa ISH. Osim toga, u slučaju simpatičke hiperaktivnosti može se raspravljati o primjeni antihipertenzivnih lijekova centralnog djelovanja (agonisti imidazolin I1 receptora), kao i nedihidropiridinskih antagonista kalcija.

β-blokatori + ACE inhibitori: uprkos činjenici da je antihipertenzivni efekat ove kombinacije manje izražen od kombinacije diuretik + β-blokator, može se koristiti kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom koji su imali infarkt miokarda (IM), u prisustvu koronarne bolesti ( CHD) i/ili CHF.

Antagonisti kalcijuma (serija dihidropiridina) + β-blokatori: ova kombinacija se može propisati pacijentima sa arterijskom hipertenzijom u prisustvu koronarne arterijske bolesti. Ove dvije klase lijekova, osim što su učinkoviti antihipertenzivi, pokazuju izraženo blagotvorno djelovanje kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Imenovanje fiksne kombinacije ovih lijekova može poboljšati privrženost pacijenata liječenju.

: ova kombinacija se može preporučiti za liječenje pacijenata sa arterijskom hipertenzijom u prisustvu nefropatije, koronarne arterijske bolesti ili dokumentirane ateroskleroze. Ova kombinacija ima izražen antihipertenzivni učinak. Poznato je da antagonisti kalcija imaju antiishemijski učinak kod IHD. ACE inhibitori imaju dokazana renoprotektivna svojstva, što može biti posebno korisno kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.

Antagonisti kalcijuma takođe imaju antiaterogena svojstva, kao što je pokazano za lacidipin u studiji ELSA, amlodipin u PREVENT studiji i nifedipin-GITS (dugo delujući) u studiji INSIGHT. Slični efekti su pronađeni i kod ACE inhibitora (SECURE studija).

Antagonisti kalcijuma (dihidropiridini) + blokatori AT1 receptora: očekivani korisni efekti ove kombinacije su generalno isti kao i za kombinaciju antagonista kalcijuma + ACE inhibitora. Renoprotektivni učinak lijekova u dijabetičkoj nefropatiji je uvjerljivo utvrđen ( dijabetes 2 vrste). Pokazalo se da antagonisti kalcijuma iz serije dihidropiridina i blokator AT1 receptora losartan imaju urikozurično dejstvo, što može biti posebno korisno kod pacijenata sa gihtom.

: o upotrebi ove kombinacije može se raspravljati ako pacijent sa arterijskom hipertenzijom ima dijabetičku nefropatiju ili glomerulonefritis, jer se pokazalo da kombinacija lijekova ove dvije klase u većoj mjeri smanjuje proteinuriju nego monoterapiju. Dakle, ova kombinacija može imati renoprotektivni učinak.

ACE inhibitori + agonisti imidazolinskih receptora: teoretski, ova kombinacija je indicirana ako je potrebno istovremeno suzbiti aktivnost i renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) i simpatičkog nervni sistem(SNS). Još jedna terapijska meta za lijekove koji suzbijaju aktivnost SNS-a (kao što je moksonidin) je metabolički sindrom, čiji se razvoj pretpostavlja da je u određenoj mjeri povezan s hiperaktivnošću SNS-a.

Tri kombinacije lijekova

Treba dati nekoliko preliminarnih napomena o trostrukim kombinacijama različitih antihipertenzivnih lijekova.

Lijekovi u ovim kombinacijama se kombiniraju samo za teorijska osnova, zapravo, u nedostatku potrebnih kliničkih dokaza. Argumenti u korist upotrebe prvog para lijekova u kombinaciji lijekova isti su kao i za kombinacije 2 lijeka različitih klasa o kojima smo gore govorili. Razmotrite potencijalno značajne kombinacije trostrukih lijekova:

: vrlo moćna kombinacija koja se može koristiti u liječenju maligne hipertenzije.

: potencijalno korisna kombinacija u liječenju hipertenzivnih dijabetičara koji imaju ISH ili malignu hipertenziju.

Antagonisti AT1 receptora + antagonisti kalcijuma + diuretici: Ova trostruka kombinacija može vam pomoći da postignete ciljne vrijednosti krvnog tlaka (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

ACE inhibitori + antagonisti α1-adrenergičkih receptora + agonisti imidazolinskih receptora: potencijalno povoljna kombinacija u liječenju pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i dijabetesom, kao i pacijenata sa metaboličkim sindromom, posebno u prisustvu kontraindikacija ili loše podnošljivosti β-blokatora.

: potencijalno povoljna kombinacija u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću.

Pripreme	Potencijalna primjena
β-blokatori + diuretici	Nekomplikovana arterijska hipertenzija bez oštećenja ciljnog organa
Diuretici + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + kongestivna hronična srčana insuficijencija (CHF)
Diuretici + blokatori AT1 receptora	Izolovana sistolna hipertenzija (ISH) + CHF. Moguće sa ISG-om.
Diuretici + agonisti imidazolin I1 receptora	Ako diuretiku nije moguće dodati β-blokator (zbog kontraindikacija)
Diuretici + antagonisti kalcija (serija dihidropiridina)	ISH (obično kod starijih pacijenata)
α-blokatori + β-blokatori	Maligna hipertenzija
β-blokatori + ACE inhibitori	Bolesnici s arterijskom hipertenzijom koji su prošli infarkt miokarda (sekundarna prevencija), imaju CHF i/ili koronarnu bolest
Antagonisti kalcijuma + β-blokatori
Antagonisti kalcijuma + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + nefropatija, ishemijska bolest srca ili ateroskleroza
Antagonisti kalcijuma + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + nefropatija, ishemijska bolest srca ili ateroskleroza (?)
ACE inhibitori + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + nefropatija
ACE inhibitori + agonisti imidazolin I1 receptora	Pacijenti sa RAAS i SNS hiperaktivnošću
Diuretici + β-blokatori + antagonisti kalcijuma	Maligna arterijska hipertenzija
Diuretici + antagonisti kalcijuma + ACE inhibitori	Maligni ISH, arterijska hipertenzija + dijabetes melitus
Diuretici + antagonisti kalcijuma + blokatori AT1 receptora	Isto
ACE inhibitori + α1-blokatori + agonisti imidazolin I1 receptora	Arterijska hipertenzija + dijabetes melitus. metabolički sindrom
ACE inhibitori + antagonisti kalcijuma + β-blokatori	Arterijska hipertenzija + ishemijska bolest srca

Zaključak

Kombinovana terapija se sve više prepoznaje kao glavni pristup u liječenju pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, jer se kod značajnog dijela pacijenata bolest efikasnije kontroliše propisivanjem dva ili, u nekim slučajevima, tri antihipertenzivna lijeka.

Fiksna kombinacija 2 lijeka može pojednostaviti režim liječenja i na taj način poboljšati pridržavanje pacijenata liječenju. Izbor kombinacije lijekova uglavnom se temelji na hemodinamskim i metaboličkim svojstvima pojedinačnih lijekova i njihove kombinacije, a formalni dokazi o djelotvornosti još nisu dobiveni za većinu mogućih kombinacija.

Bibliografija

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interakcije između antihipertenzivnih agenasa i drugih lijekova. ESH Newsletter 2003; 4: br. 17.
2. Pododbor za smjernice. 1999 Svjetska zdravstvena organizacija Međunarodno društvo za hipertenziju Smjernice za liječenje hipertenzije J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. Šesti izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH et al. Morbiditet i mortalitet u švedskom ispitivanju kod starih pacijenata sa hipertenzijom (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338, 1281-5.
5. Radna grupa Vijeća za medicinska istraživanja. MRC ispitivanje liječenja blage hipertenzije. BMJ 1985:291.47-104.
6. SHEP kooperativna istraživačka grupa. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistolnom hipertenzijom. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Randomizirano dvostruko slijepo poređenje placeba i aktivnog liječenja za starije pacijente s izoliranom sistolnom hipertenzijom. Lancet 1997; 350, 757-64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Trenutna dijagnoza i liječenje srčane insuficijencije. Publ Lidel, Lisabon 2001, str. 207-22.
9. Burnier M, Brunner HR. Antagonisti receptora angiotenzina ll. Lancet 200; 355, 637-45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. za studijsku grupu Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE). Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u losartan intervenciji za smanjenje krajnje tačke u studiji hipertenzije (LIFE): randomizirana studija protiv atenolola. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. za studijsku grupu Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE). Prednosti losartana na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom i hipertrofijom lijeve komore: podstudija LIFE. JAMA 2002; 288:1491-8.
12. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi kod visokorizičnih hipertenzivnih pacijenata randomiziranih na inhibitore enzima koji konvertuje angiotenzin ili blokator kalcijumskih kanala u odnosu na diuretik. Antihipertenzivni tretman i tretman za snižavanje lipida za prevenciju srčanog udara (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. et al. Utjecaj amlodipina na progresiju ateroskleroze i pojavu kliničkih događaja. Prospektivna randomizirana evaluacija vaskularnih efekata Norvasc ispitivanja (PREVENT). Circulation 2000; 102:1503-10.
14. Brown M. J., Palmer C. et al. Morbiditet i mortalitet kod pacijenata randomiziranih na dvostruko slijepo liječenje dugodjelujućim blokatorom kalcijumskih kanala ili diuretikom u međunarodnoj studiji Nifedipine GITS: Intervencija kao cilj u liječenju hipertenzije (INSIGHT). Lancet 2000; 356:366-72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. za SECUREInvestigatore. Učinci ramiprila i vitamina E na aterosklerozu. Studija za procjenu promjena ultrazvuka karotida kod pacijenata liječenih ramiprilom i vitaminom E (SECURE). Circulation 2001; 103:919-25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. et al. za Multicentričnu studijsku grupu. Antihipertenzivni efekti i podnošljivost kandesartan cileksetila samog i u kombinaciji sa amlodipinom. Clin Drug Invest 2001; 21:17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. u ime studijske grupe Švedske/UK. Antihipertenzivna efikasnost i podnošljivost nove kombinacije felodipin-metoprolol jednom dnevno u poređenju sa svakom komponentom pojedinačno. Krv

Učinkovitost fiksne trostruke kombinacije antihipertenzivnih lijekova za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim specijalistima

Sujayeva V.A.

Republički naučni i praktični centar „Kardiologija“, Minsk, Belorusija

Učinkovitost fiksnih trostrukih kombinacija

antihipertenzivnih lijekova

u liječenju hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Sažetak. Prikazana je procjena efikasnosti fiksne kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid ( Koh Amlessa, Krka, Slovenija) u stvarnoj kliničkoj praksi. U istraživanju je učestvovao 231 pacijent sa arterijskom hipertenzijom I-III stepena starosti od 26 do 88 godina (srednja vrednost 60,7±10,6 godina) koji su bili pod ambulantnim nadzorom i liječeni pod nadzorom lekara opšte prakse iz Minska 2016. godine. Od 231 pacijenta uključenog u studiju, 131 (57%) pacijent je imao komorbiditete, 224 je prethodno primalo antihipertenzivnu terapiju, ali je samo 10% njih postiglo ciljni nivo krvnog pritiska (BP). Upotreba trostruke fiksne kombinacije perindoprila/amlodipina/indapamida ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) doprinijelo je postizanju ciljnog nivoa krvnog pritiska nakon 4 sedmice - kod 79%, nakon 8 sedmica - kod 92% pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, prethodno neefikasno liječenih. Nakon 4 sedmice uzimanja lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) postignuto je smanjenje SBP sa 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Art. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) je pokazao visoku efikasnost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu dostigle ciljni nivo krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi.

Ključne riječi: arterijska hipertenzija, liječenje, fiksne kombinacije, amlodipin, perindopril, indapamid.

Medical News. - 2017. - br. 11. - SA . 19-23.

sažetak. Procijeniti efikasnost fiksne kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid u stvarnoj kliničkoj praksi. Pregledali smo 231 ambulantnog pacijenta sa arterijskom hipertenzijom (AH) I-III stepena starosti od 26 do 88 godina (u prosjeku 60,7±10,6 godina) liječenih kod terapeuta iz Minska koji su 2016. godine 131 (57%) od 231 uključenog pacijenta imalo udružene bolesti, 224 pacijenta su već primala antihipertenzivnu terapiju, ali je ciljni nivo krvnog pritiska (BP) dostignut za samo 10%. Upotreba fiksne kombinacije trijade perindopril/amlodipin/indapamid (WITH o-Amlessa , KRKA, Slovenija) promovirao postizanje ciljnog nivoa krvnog tlaka za 4 sedmice - kod 79%, za 8 sedmica - kod 92% pacijenata koji ranije nisu dostigli ciljni nivo krvnog tlaka uprkos provedenom tretmanu. Za 4 nedelje odWITH o-Amlessa terapijom otkrili smo pad krvnog tlaka sa 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovenija) pokazao visoku efikasnost u liječenju AH (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu dostigle ciljni nivo BP) u stvarnoj kliničkoj praksi.

ključne riječi: arterijska hipertenzija, liječenje, fiksne kombinacije, perindopril, amlodipin, indapamid.

Meditsinskie news. - 2017. - N11. - str. 19-23.

Povećanje krvnog pritiska (BP) je jedno od najčešćih ovih promjenjivih faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti (KVB). Međutim, uprkos dostupnosti velikog broja visokoefikasnih antihipertenziva, borba protiv arterijske hipertenzije (AH) ipak nije dovela do očekivanog uspeha: oko 1/3 lečenih pacijenata dostiže ciljni nivo krvnog pritiska. Istovremeno, utvrđeno je da je, bez obzira na vrstu lijeka, monoterapija u postizanju ciljnih nivoa krvnog tlaka efikasna samo kod 30-50% osoba sa hipertenzijom; u većini slučajeva je kombinacija najmanje dva lijeka efikasna. potrebno. U meta-analizi više od 40 randomiziranih kliničkih studija (RCT), kombinacija dva lijeka iz bilo koje dvije klase antihipertenzivnih lijekova povećava stupanj smanjenja krvnog tlaka mnogo više od povećanja doze jednog lijeka.

Međutim, efikasnost antihipertena efikasnih lijekova u postizanju ciljnih nivoa krvnog pritiska, postignutih u multicentričnim studijama, ne odvija se uvijek u praksi. To može biti zbog brojnih faktora. Stoga, RCT često ne uključuju starije pacijente, osobe s pratećom kardijalnom i ekstrakardijalnom patologijom, oštećenom funkcijom jetre i bubrega itd. Osim toga, pridržavanje terapije kod pacijenata uključenih u RCT, u pravilu je značajno veće nego u stvarnoj kliničkoj praksi.

Jedan od pravaca moderne hipertenzije je proučavanje efikasnosti fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova. Takve kombinacije se u pravilu sastoje od sredstava sa sinergističkim djelovanjem lijekova. Važna je u primjeni fiksnih kombinacija mogućnost jednokratne doze lijeka, što pomaže da se poveća pridržavanje pacijenata za liječenje. Nedostatak korištenja kombiniranih lijekova je rizik od nuspojava, a ponekad je teško odrediti koja od komponenti kombiniranog lijeka.

Ovaj rad predstavlja procjenu Efikasnost fiksne kombinacije perindopril/indapamid/amlodipin ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) u stvarnoj kliničkoj praksi. Istraživanjem je obuhvaćen 231 pacijent sa hipertenzijom I-III stepena u dobi od 26 do 88 godina (prosjek 60,7±10,6 godina) onih koji su bili pod opservacijom i ambulantno liječeni od strane ljekara opšte prakse u Minsku 2016. godine. Svim pacijentima je propisana fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija).

Prema zahtjevima za opservacijske studije, propisivanje terapije lijekovima provodilo se strogo u skladu s uputama za medicinsku upotrebu lijeka ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija), samo za registrovane indikacije za upotrebu iu skladu sa prihvaćenom kliničkom praksom. Imenovanje terapije lekovima zasnivalo se samo na medicinskim indikacijama i odluci lekara, a nije zavisilo od želje pacijenta.

Faktor rizika kao što je pušenje javio se kod 54 (23%) pacijenata. Trajanje AH se kretalo od 1 do 50 godina (prosjek 13,4±8,0 godina).

Važno je napomenuti da je većina pacijenata pripadala grupi visokog i vrlo visokog rizika: više od polovine pregledanih - 131 (57%) - imalo je prateće bolesti. Ishemijska bolest srca (IBS) u obliku stabilne angine pri naporu I - II funkcionalna klasa (FC) prema kanadskoj klasifikaciji dijagnosticirana je u 27 (1 2%) pacijenata, koronarna arterijska bolest sa istorijom aritmija - kod 14 (6%) pacijenata (kod 11 - atrijalna fibrilacija (AF), u 3 - ekstrasistola (ES), koji zahtevaju stalni unos antiaritmika). Infarkt miokarda (IM) prije uključivanja u studiju (od 1993. do 2015. godine) imalo je 16 (7%) pacijenata, a troje od njih 2 IM ili više. Kod 2 osobe je prethodno urađena revaskularizacija miokarda koronarnom bajpas graftom (CABG), kod druge - perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). 10 (4%) pacijenata je imalo cerebrovaskularne nezgode/infarkt mozga. Dijabetes melitus tipa 2 (DM) otkriven je kod 51 (22%) ispitanika koji su uključeni u studiju; još 2 su prethodno dijagnosticirana sa DM tipa 1. 2 pacijenta su imala metabolički sindrom (MS), 7 pacijenata je imalo gojaznost 3. stepena (Tabela 1).

Tabela 1. Popratne bolesti kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom

Bolest	Broj pacijenata, aps. (%)
IHD: stabilna angina pri naporu FC I-II
IHD: postinfarktna kardioskleroza
Koronarna arterija/perkutana premosnica
IHD: aterosklerotična kardioskleroza sa poremećajima ritma
Poremećaji cerebralne cirkulacije / moždani infarkt
dijabetes: 2. tip 1. tip
metabolički sindrom
Gojaznost 3 stepena
Respiratorne bolesti: bronhijalna astma (BA) hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)
Hronična bolest bubrega (CKD)
Patologija štitne žlijezde (TG)
Rak (koža, dojka)
Patologija gastrointestinalnog trakta (GIT): hronična gastropatija/duodenopatija Hronični čir na želucu/duodenumu
Patologija jetre: hronični hepatitis C Gilbertov sindrom · kolelitijaza · hronični holecistitis
Bolesti vena
Bolesti zglobova: osteoartritis psorijatični artritis · reumatoidni artritis
Hronična srčana insuficijencija (CHF)
Očne bolesti: katarakta glaukom

Kriteriji za isključenje iz studije: kontraindikacije za primjenu perindoprila, amlodipina i indapamida, navedene u uputama za njih.

Prilikom prve posete, lekar specijalista je ispitaniku izmerio krvni pritisak na desnoj i levoj ruci ručnim aneroidnim sfigmomanometrom u sedećem položaju, nakon petominutnog odmora. Analiza je uključivala srednju vrijednost krvnog tlaka iz tri mjerenja na svakoj ruci. Na kontrolnim pregledima krvni pritisak je meren na ruci na kojoj su pri prvoj poseti zabeležene veće vrednosti: desna ruka je izabrana za merenje pritiska kod 164 pacijenta, leva ruka kod 67 pregledanih.

Posjeta 2 je obavljena nakon 4 sedmice i nakon uključivanja u studiju, posjeta 3 - nakon još 4 sedmice. Prilikom svake posjete, pored sistolnog i dijastoličkog krvnog tlaka (SBP, odnosno DBP), ocjenjivano je i kliničko stanje pacijenta, broj otkucaja srca (HR), prateća terapija, pridržavanje liječenja, nuspojave i neželjeni događaji.

Prema smjernicama Evropskog kardiološkog društva ( Evropsko kardiološko društvo - ESC ) i Evropsko društvo za hipertenziju ( Evropsko društvo za hipertenziju - ESH ) u 2013. godini kao ciljni nivo krvnog pritiska uzeta je vrijednost SBP<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Baza podataka o pacijentima je sastavljena korišćenjem standardnog programa Excel 2007. Statistička analiza podataka obavljena je pomoću programa STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Prilikom analize značajnosti razlike između dobijenih rezultata korišćen je Studentov t-test. Podaci su predstavljeni kao M±SD. Razlike u pokazateljima smatrane su značajnim za p vrijednost<0,05.

Pri ulasku u studiju, većina (224 od 231) pacijenata već je primala antihipertenzivnu terapiju. Broj uzetih lijekova u početku se kretao od 1 do 6 (prosjek grupe 2,6±1,1). Većina ispitanih - 92 (40%) od 231 - u početku je uzimala tri droge, 62 (27%) - dvije droge, 25 (11%) - jednu drogu, 45 (19%) - više od četiri droge, još 7 ( 3%) pacijenti u početku nisu primali antihipertenzivnu terapiju, iako se novodijagnostikovana hipertenzija javila samo kod jednog od njih.

Većina - 167 (72%) od 231 - onih koji su uključeni u studiju u početku je primalo lijek iz grupe inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), 154 (67%) pacijenata je primalo antagoniste kalcijevih jona (CA), 157 (68%) - diuretici, 92 (40%) - ostali antihipertenzivni lijekovi.

Iz grupe ACE inhibitora najčešće je propisivan perindopril - 54 (32%) od 167 pacijenata (u dozi od 8 mg - 15 pregledanih, 4 mg - deset, 2 mg - dva, 5 mg - 11 i 10 mg - 16 pacijenti). Prosječna doza perindoprila bila je 6,6±2,2 mg.

Enalapril u dozi od 5-40 mg (srednja vrednost 23,9±12,1 mg) je inicijalno prepisan za 26 (16%) učesnika u istraživanju, lizinopril u dozi od 5-40 mg (srednja vrednost 21,2±11,7 mg) - 48 (29 %), ramipril u dozi od 2,5-10 mg (prosječno 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), ostali ACE inhibitori (fosinopril i zofenopril) - po jedan pacijent.

Dakle, u početku su svi pacijenti primali ACE inhibitore u prosječnim terapijskim dozama.

Od lijekova AK grupe najčešće se propisivao amlodipin: ovaj lijek u dozi od 5-10 mg (prosječno 6,2 ± 2,1 mg) primljen je kada je u studiju bilo uključeno 136 (88%) od 154 pacijenata, lekarnidipin na doza od 5-10 mg (prosječno 8,9±2,1 mg) primijenjena je na 9 (6%) pacijenata, nifedipin XL u dozi od 30-60 mg (prosjek 41,3±14, 5 mg) - 8 (5%) pacijenata, drugi ispitani je primio retardirani oblik diltiazema u dnevnoj dozi od 360 mg.

Tako su i lijekovi iz AK grupe propisivani u prosječnim terapijskim dozama.

Od diuretika najčešće se propisivao indapamid: od 157 pregledanih pacijenata 116 (74%) ga je dobilo, a retardni oblik u dozi od 1,5 mg prepisan je na 11 (9%) od 116 pacijenata, preostalih 105 je primalo indapamid na doza od 2,5 mg. Hipotiazid u dozi od 12,5-25 mg (prosječno 19,0 ± 6,4 mg) je propisan za 37 (24%) učesnika u istraživanju, druge diuretike (diuver, spironolakton, furosemid) u srednjim terapijskim dozama primilo je 4 (2%) pacijenta.

Od ostalih antihipertenzivnih lijekova, najčešće su korišteni β-adrenergički blokatori (BAB) - kod 91 od 92 pregledana pacijenta. Prednost je dat bisoprololu - 40 (44%) od 91 primalo ga je, rjeđe su propisivali metoprolol, atenolol, betaksolol, karvedilol, nebivolol.

Lijekovi iz grupe antagonisa receptori za angiotenzin II (ARA) losartan, valsartan, irbersartan primilo je 17 pacijenata, moksonidin - 25, jednom pacijentu je prepisan lek iz grupe ?-adrenergičkih blokatora.

S obzirom na visoku incidenciju komorbiditeta, 77 od 231 bolesnika su prepisani antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina u dozi od 75 mg i/ili klopidogrel u dozi od 75 mg), varfarin, To su protuupalni, periferni vazodilatatori (dugodjelujući nitrati ili molsidomin), ivabradin, trimetazidin, hipoglikemijska sredstva, statini, bronhodilatatori, antiaritmici.

Važno je napomenuti da je na početku prve posjete 54 (23%) od 231 pacijenta već primalo fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova: 11 je prepisana kombinacija perindopril/amlodipin, 9 - fiksna kombinacija perindopril/indapamid, 34 - trostruka kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida. Međutim, samo 22 (10%) pacijenata imalo je ciljni krvni pritisak na početku. Prosječni krvni tlak na početku je bio: SBP (desna ruka) 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP (desna ruka) 93,3±8,7 mm Hg. Art., GARDEN (lijeva ruka) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (lijeva ruka) 93,0±8,4 mm Hg. Art., puls 73,0±8,6 otkucaja/min (slika).

Prilikom prve posete otkazana je inicijalna terapija, počev od trećeg dana svim 231 pacijentu je prepisan lek Koh Amlessa (Krka, Slovenija), koji je fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida u različitim dozama (tabela 2).

Tabela 2. Upotreba fiksne kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid (Ko-Amlessa, KRKA, Slovenija)

Doza perindoprila/amlodipina/ indapamid	Broj pacijenata koji uzimaju lijek u naznačenoj dozi, aps. (%)
	Posjetite 1	Posjeta 2 (nakon 4 sedmice)	Posjeta 3 (nakon 8 sedmica)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

Tokom prve 4 nedelje terapije javile su se nuspojave kod 6 pacijenata: kod 1 - bol u epigastričnom predelu, kod 1 - prekomerno (do 100/60 mm Hg) sniženje krvnog pritiska, kod još 3 pregledana pacijenta sa smanjenjem krvni pritisak do 90/60 mmHg Art. zabeležena je vrtoglavica. Iz tog razloga, doza lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) u posjetu 2 smanjen je za 2 puta. Prestanak uzimanja lijeka zbog loše podnošljivosti nije bio potreban ni kod jednog od pacijenata uključenih u studiju.

Prilikom posjete 2 od 6 pacijenata, doza lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) je smanjen zbog postizanja ciljnog nivoa krvnog pritiska. Prosječna vrijednost SBP u grupi bila je 135,1±11,7 mm Hg. čl., što je znatno niže od originala - 160,2±13,5 mm Hg. Art. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Odsustvo refleksne tahikardije tokom terapije lekovima , koji uključuje AA, vrlo je važan, budući da je 46 (20%) uključenih u studiju imalo popratne koronarne bolesti srca (angina pektoris, infarkt miokarda ili aritmije).

Prilikom druge posete, 183 (79%) pacijenata je dostiglo ciljni nivo krvnog pritiska, što je značajno više nego kod posete 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Koh Amlessa (Krka, Slovenija), kod još 4 osobe BAB je dodan tretmanu sa Co-Amlessom (kod 2 - bisoprolol, u 2 - karvedilol).

Diferenciranom analizom utvrđeno je da osobe koje nisu dostigle ciljni nivo krvnog pritiska imaju najizraženiji AH – SBP je u početku iznosio 175,4±9,9 mm Hg. Art. i bila je veća od proseka grupe - 160,2±13,5 mm Hg. Art. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Uprkos nedostatku postizanja ciljnog nivoa krvnog pritiska, na viziti 2 kod ove grupe težih pacijenata registrovano je smanjenje nivoa i SBP i DBP - na 159,2±9,8 i 88,8±7,3 mm Hg. Art. respektivno, a nivo SBP-a je postao značajno niži u odnosu na posjetu 1 (str<0,05).

Prilikom provođenja analize metodom parno povezanih varijanti, y Utvrđeno je da je kod osoba koje nisu dostigle ciljni nivo krvnog pritiska u viziti 2, pad SBP u proseku iznosio -16,2±13,9 mm Hg. Art. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Prilikom posjete 3 nisu zabilježeni neželjeni događaji ni kod jednog od ispitivanih, odnosno prekinuti su nakon smanjenja doze u posjetu 2. Srednja vrijednost SBP za grupu bila je 129,2±10,5 mm Hg. čl., to jest, ne samo niže od originala, već i, uzimajući u obzir vrijednost standardnog kvadrata, nije premašilo normu. Nivo DBP-a na viziti 3 bio je 78,6±5,9 mm Hg. čl., što je znatno niže od originala (vidi sliku, str<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacijenata je već imalo ciljni nivo krvnog pritiska – značajno više nego na početku (str<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Međutim, prosječni nivo SBP u grupi osoba koje nisu dostigle ciljni nivo krvnog pritiska bio je 153,2±9,6 mm Hg pri trećoj posjeti. čl., odnosno znatno niže od originala (str<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), u poređenju sa onim kod posete 2 - -1,4±7,0 mm Hg. Art. (p>0,05).

Slični rezultati o uticaju na nivoe b BP je dokazan kombinacijom perindoprila/indapamida/amlodipina u studijama PIJANISTA, BOJA, NAPRET.

Dakle, u studiji PIANIST početni nivo krvnog pritiska bio je 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Art. (uporedivo sa onim identifikovanim u ovom radu - 160,2±13,5/93,3±8,7 mm Hg). Nakon 4 mjeseca uzimanja kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid, postignuto je smanjenje krvnog tlaka na 132,2 ± 8,6 / 80,0 ± 6,6 mm Hg. Art. (u ovoj studiji - do 129,2 ± 10,5 / 78,6 ± 5,9 mm Hg nakon 8 sedmica uzimanja lijeka). Smanjenje krvnog pritiska u studiji PIANIST u proseku 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Art. (kada uzimate Co-Amlessa - 22,2±14,4/1,4±7,0 mm Hg). Ciljani nivo krvnog pritiska u studiji PIANIST dosegla 72% pacijenata, u ovoj studiji - 92% pregledanih.

PAINT studija je uključivala 6088 pacijenata starosti 62,8±11,3 godine sa osnovnim ordinacijskim krvnim tlakom 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. čl., uporedivo sa onim u ovoj studiji. Nakon 4 mjeseca, kancelarijski krvni tlak se smanjio za 26,7±13,3/12,9±9,4 mm Hg. čl., odnosno rezultati su u skladu s onima dobivenim uzimanjem fiksne antihipertenzivne kombinacije Koh Amlessa(Krka, Slovenija).

Studija ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) randomizirala je 11.140 pacijenata (5569 koji su primili fiksnu kombinaciju perindopril/indapamid, 5571 u placebo grupu). Na početku, srednji krvni tlak bio je nešto niži nego u studiji o lijeku. Koh Amlessa (Krka, Slovenija) i bio je 145/81 mm Hg. Art. Pod uticajem fiksne kombinacije perindopril/indapamid postignuto je smanjenje krvnog pritiska na 134,7/74,8 mm Hg. čl., odnosno u prosjeku 5,6 / 2,2 mm Hg. Art. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнawn za 14%. Autori su zaključili da se rutinska primjena fiksne kombinacije perindopril/indapamida kod osoba sa DM tipa 2 dobro podnose i poboljšava prognozu. Uzimanje fiksne kombinacije perindopril/indapamid tokom 5 godina spasilo je život 1 od 79 liječenih pacijenata.

J. Chalmers et al. (2014) su otkrili da je od 11.140 pacijenata koji su ušli u ADVANCE studiju, 3427 ljudi (1669 iz grupe aktivnog liječenja i 1758 iz placebo grupe) primilo AA, preostalih 7713 pacijenata (3900 iz grupe aktivnog liječenja i 3813 i placebo grupa) nisu primili AA. Uključivanje AK ​​u kombinovanu terapiju ACE inhibitora perindoprila i metabolički neutralnog diuretika indapamida doprinijelo je još izraženijem učinku na prognozu, posebno na kardiovaskularnu smrt i smrt od svih uzroka, nego kada se koristi kombinacija ova dva. indikovani lekovi.

Dakle, generički lijek Koh Amlessa (Krka, Slovenija), koji je fiksna kombinacija perindoprila/amlodipina/indapamida, pokazao je visoku efikasnost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale antihipertenzivnu terapiju, ali nisu dostigle ciljni nivo krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi . Dobiveni podaci o djelovanju lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) na nivou krvnog pritiska uporedivi su sa rezultatima PIANIST, PAINT, ADVANCE studija sprovedenih korišćenjem originalnih lekova.

Zaključci:

1. Upotreba trostruke fiksne kombinacije perindopril/amlodipin/indapamid ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) doprinijelo je postizanju ciljnog nivoa krvnog tlaka nakon 4 sedmice - kod 79%, nakon 8 sedmica - kod 92% pacijenata sa arterijskom hipertenzijom koji su prethodno primali antihipertenzivnu terapiju, ali nisu postigli svoje ciljeve.

2. Osobe koje su primale antihipertenzivnu terapiju, uključujući upotrebu fiksnih kombinacija lekova, imale su nivo SBP od 160,2 ± 13,5 mm Hg kada su uključene u studiju. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. čl., što je značajno premašilo opšteprihvaćeni ciljni nivo<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Nakon 4 sedmice uzimanja lijeka Koh Amlessa (Krka, Slovenija) postigao smanjenje SBP-a na 135,1±11,7 mm Hg. Art. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Dok uzimate lijek Koh Amlessa (Krka, Slovenija) nije postigao ciljni nivo krvnog pritiska nakon 4 nedelje kod 21% pacijenata, nakon 8 nedelja - samo kod 8% pregledanih. U ovoj grupi pacijenata najteže za upravljanje, osnovni SBP je bio 175,4±9,9 mm Hg. čl., odnosno bio je veći od prosjeka za grupu (str<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. Kod osoba sa teškom hipertenzijom rezistentnom na liječenje, uzimati lijek Koh Amlessa (Krka, Slovenija) dovela je do dodatnog smanjenja SBP-a za 16 mm Hg. Art. - nakon 4 sedmice i 22 mm Hg. Art. - nakon 8 sedmica prijema.

6. Fiksna kombinacija perindopril/amlodipin/indapamid ( Ko-Amlessa, Krka, Slovenija) je pokazao visoku efikasnost u liječenju arterijske hipertenzije (uključujući 92% osoba koje su primale prethodnu antihipertenzivnu terapiju, ali nisu dostigle ciljni nivo krvnog tlaka) u stvarnoj kliničkoj praksi.

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.// Am. J. Med. - 2009. - Vol.122. - P.290-300.

4. T ó th K . // Am. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - P.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z.// klinika. Drug Investig. - 2014. - Vol.34, N10. - P.701-708.

6. hellerS.R. // Diabetes Care . - 2009 . - Vol. 32 (Suppl. 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hipertenzija. - 2014. - Vol.63. - P.259-264.

Medicinske vijesti. - 2017. - br. 11. - S. 19-23.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim specijalistima. Ponovno štampanje ovog članka ili njegovih fragmenata na Internetu bez hiperveze na izvorni izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

Kardiolog

Više obrazovanje:

Kardiolog

Saratovski državni medicinski univerzitet. IN AND. Razumovski (SSMU, mediji)

Stepen obrazovanja - Specijalista

Dodatna edukacija:

"Hitna kardiologija"

1990 - Rjazanski medicinski institut nazvan po akademiku I.P. Pavlova

Hipertenzija, koja predstavlja konstantno povišen krvni pritisak iznad norme, zahteva hitnu korekciju stanja pacijenta. Uostalom, njegove komplikacije mogu nositi ozbiljnu prijetnju i opasnost za ljudsko zdravlje, pa čak i život. A kombinovani antihipertenzivi, koji su danas stekli veliku popularnost zbog svoje visoke efikasnosti i eliminacije potrebe da pacijenti uzimaju veliki broj lekova istovremeno, čvrsto su zauzeli jednu od vodećih pozicija na listi efikasnih lekova koji su dizajnirani. za stabilizaciju indikatora krvnog pritiska.

Racionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova pružaju priliku kako za povećanje učinkovitosti tekućeg terapijskog učinka, tako i za uklanjanje mogućih negativnih manifestacija za tijelo pacijenta. Moderne formule takvih lijekova omogućuju stabilizaciju pokazatelja krvnog tlaka u kratkom vremenu, smanjuju negativan utjecaj manifestacija hipertenzije. Bitan je i psihološki faktor koji određuje neovisnost pacijenta o velikom broju lijekova, jer je kombinovana terapija arterijske hipertenzije danas prepoznata kao jedna od najefikasnijih metoda zaista djelotvornog izlaganja visokom krvnom tlaku.

Najefikasnije kombinacije dva lijeka sa antihipertenzivnim djelovanjem

Sljedeća lista lijekova, predstavljena kombinacijom dva antihipertenzivna lijeka, smatra se najpopularnijom među kardiolozima zbog pozitivnih rezultata brojnih studija usmjerenih na proučavanje ovisnosti pokazatelja krvnog tlaka o korištenim lijekovima.

I iako neki od njih nisu postali široko poznati zbog relativno malog obima tekućih laboratorijskih studija, rezultati upotrebe ovih lijekova govore sami za sebe: stalno smanjenje krvnog tlaka, stabilizacija stanja pacijenta najbolji su pokazatelji zdravlja za ovu bolest.

Kombinacija "tiazidnih diuretika i β-blokatora"

Ova kombinacija je postala najpoznatija zbog svojih odličnih učinaka u liječenju stanja kao što je nekomplicirana hipertenzija. Upravo su se ove komponente pokazale kao efikasna kombinacija čak i uz prisustvo pratećih organskih lezija u nezapočetoj fazi razvoja.

Međutim, kontraindikacijom za upotrebu ove kombinacije treba smatrati giht, fizičku aktivnost pacijenta (na primjer, sportaša), kao i stanje atrioventrikularne blokade od 2 i 3 stupnja. Relativne kontraindikacije za primjenu kombinacije tiazidnih diuretika i β-blokatora uključuju stanje trudnoće.

Kombinacija "tiazidnih diuretika i ACE inhibitora"

Prilikom primjene kombinacije kao što su tiazidni diuretici i ACE inhibitori u liječenju hipertenzije, mora se uzeti u obzir prisustvo sljedećih bolesti:

• kongestivnog zatajenja srca;
• hipertenzija;
• izolovana sistolna hipertenzija;
• starije osobe sa uznapredovalom hipertenzijom.

Ova stanja i bolesti najbolje se liječe kombinacijom tiazidnih diuretika i ACE inhibitora.

Obje komponente predstavljene kombinacije imaju visok stupanj djelotvornosti, što treba uzeti u obzir prilikom propisivanja kombiniranog lijeka pacijentu: pretjerano brzo smanjenje krvnog tlaka može negativno utjecati na opće stanje pacijenta. Ovom utjecaju su najosjetljivije starije osobe, stoga u ovoj starosnoj skupini dotični lijek treba koristiti kao moćnu supstancu i terapijski učinak provoditi s povećanim oprezom.

Kombinacija "diuretika i blokatora AT1 receptora"

Ova kombinacija se na najbolji način dokazala u liječenju visokog krvnog tlaka u prisustvu paralelno strujnih lezija lijeve komore srca. Međutim, zbog povećane efikasnosti izlaganja (naglog pada krvnog pritiska), potreban je povećan oprez.

Kombinacija diuretika sa blokatorima AT1 receptora pokazala se odličnom u liječenju teške hipertenzije u prisustvu istovremene progresivne kronične srčane insuficijencije.

Kombinacija "diuretika i agonista imidazolinskih I1 receptora"

Ova kombinacija nije široko poznata zbog malog broja tekućih laboratorijskih studija o utjecaju na pokazatelje krvnog tlaka kod hipertenzije. Međutim, efikasnost je uočena u mnogim slučajevima praktične upotrebe ove kombinacije, a odlično se koristi kada je potrebno koristiti kompleksne antihipertenzivne lekove u prisustvu alergijskih reakcija ili imuniteta organizma na tretman β-blokatorima.

Kombinacija "diuretika i antagonista kalcijuma"

Razmatrana kombinacija omogućava postizanje pozitivne dinamike liječenja u prisustvu izraženog povećanja krvnog tlaka kod starijih osoba, budući da se antagonisti kalcija koji pripadaju nizu dihidropiridina u takvoj terapiji manifestiraju kao snažni vazodilatatori. Istovremeno, prema brojnim laboratorijskim studijama, ova kombinacija vam omogućava da eliminišete posljedice visokog krvnog tlaka, kroničnog zatajenja srca i značajno smanjite negativne manifestacije ISH.

Kombinacija "β-blokatora i ACE inhibitora"

Posjedujući izraženu djelotvornost kod hipertenzije, kronične srčane insuficijencije i ISH, kombinacija ACE inhibitora i β-blokatora omogućava otklanjanje manifestacija visokog tlaka u najkraćem mogućem roku. Takođe, ovaj kompleks supstanci omogućava vam da eliminišete ili minimizirate rezidualne efekte koronarne bolesti srca, infarkta miokarda u kombinaciji sa hroničnom srčanom insuficijencijom.

I iako je ova kombinacija manje efikasna od kombinacije diuretika i β-blokatora, studije su dale informacije o mogućnosti liječenja korištenjem predstavljenih komponenti.

Kombinacija "kalcijevih antagonista iz serije dihidropiridina i β-blokatora"

Ova kombinacija omogućava gotovo potpuno izliječenje hipertenzije kod pacijenata sa paralelnom koronarnom bolešću srca. Uz pomoć studija dobijeni su dokazi o efikasnosti tekućeg izlaganja drogama upotrebom ovih komponenti.

Uz pomoć ovih kombinovanih lekova, postaje moguće povećati privrženost pacijenata tretmanu, što garantuje najstabilniji efekat, obezbeđuje dugoročne rezultate.

Kombinacija "kalcijum antagonista i ACE inhibitora"

Kombinacija ovih komponenti pruža odličnu priliku za najefikasniji tretman visokog krvnog pritiska u kombinaciji sa teškim znacima i manifestacijama nefropatije, teškim manifestacijama i dokumentovanom aterosklerozom.

Uz pomoć antagonista kalcija može se postići pozitivan učinak u liječenju hipertenzije na pozadini koronarne bolesti srca, jer ove tvari imaju izražen antiishemični učinak. ACE inhibitori su se dobro pokazali kao renoprotektivne komponente, stoga će biti ispravno propisani ako pacijenti imaju znakove dijabetičke nefropatije.

Kombinacija "dihidropiridin kalcijum antagonista i blokatora AT1 receptora"

Ova kombinacija se pokazala najefikasnijom u eliminaciji visokog krvnog pritiska na pozadini postojećeg gihta, kod poremećaja srčanog ritma i nakon koronarne bolesti. Ova svojstva razmatrane kombinacije otkrivena su tokom tekućih laboratorijskih studija, koje su potvrdile visoku efikasnost liječenja osoba sa navedenim organskim poremećajima.

Takođe, ova kombinacija je pokazala pozitivne rezultate u otklanjanju znakova dijabetičke nefropatije, kod dijabetes melitusa.

Kombinacija "ACE inhibitori i agonisti imidozalinskih receptora"

Ova kombinacija trenutno nije u širokoj upotrebi zbog nedovoljno proučenog djelovanja. Međutim, njegova upotreba omogućila je postizanje odličnih rezultata u otklanjanju manifestacija takvih bolesti i patoloških stanja kao što su povećana ekscitabilnost simpatičkog nervnog sistema, koronarna bolest srca.

Smanjenje krvnog tlaka, stabilizacija općeg stanja pacijenta uz postupno otklanjanje posljedica povećane aktivnosti SNS-a - ovi pozitivni učinci omogućavaju da se kombinacija ACE inhibitora s agonistima imidozalinskih receptora nazove jednom od najperspektivnijih i najefikasnijih kombinacije.

Navedene dvokomponentne kombinacije omogućavaju povećanje stepena uticaja procesa lečenja kod arterijske hipertenzije. Povišen krvni pritisak, prateća patološka stanja u vidu značajnog pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenta, prisustvo istovremenih bolesti (ishemijska bolest srca, hronična srčana insuficijencija) - ova stanja se mogu korigovati i u velikoj meri poboljšati primenom gore navedenih dva- kombinacije komponenti.

Dodatna alternativa kompleksnim antihipertenzivnim lijekovima

Danas se u praksi lečenja visokog krvnog pritiska mogu koristiti i trokomponentni lekovi koji su se odlično pokazali u otklanjanju uzroka ovog stanja i posledica njegovog nastanka. Međutim, oni se mogu smatrati više teorijskim studijama, jer nije provedeno dovoljno praktičnih eksperimenata da bi se proučio stepen njihove djelotvornosti.

To uključuje sljedeću listu fondova:

• diuretici, β-blokatori i antagonisti kalcija, koje treba nazvati jednom od najmoćnijih kombinacija;
• diuretici, antagonisti kalcija i ACE inhibitori - ova kombinacija se može koristiti za uklanjanje učinaka visokog krvnog tlaka, što osigurava pouzdano poboljšanje stanja pacijenta;
• Antagonisti receptora A1, antagonisti kalcijuma i diuretici.

Navedene kombinacije lijekova imaju visok stepen efikasnosti kada se koriste u liječenju teške hipertenzije, uz prisustvo mnogih organskih poremećaja koji prate ovo patološko stanje. Fiksne kombinacije antihipertenzivnih kombinacija su već dovoljno proučene, što im omogućava da se koriste kako za liječenje glavne lezije s porastom krvnog tlaka, tako i za sprječavanje mogućih negativnih manifestacija.

Glavni smjer primjene navedenih kombinacija lijekova povećava želju pacijenta za njihovom primjenom, što uvelike doprinosi djelotvornosti tekućeg terapijskog efekta.

Mogućnosti primjene najčešćih kombinacija kod visokog krvnog tlaka

Ako predstavimo sve najčešće korištene kompleksne lijekove antihipertenzivnog djelovanja i njihove kombinacije u borbi protiv hipertenzije, možemo dobiti sljedeću tabelu koja prikazuje mogućnosti primjene takvih lijekova:

Kombinacije lijekova i supstanci	Potencijalne aplikacije
β-blokatori + diuretici	Visok krvni pritisak (hipertenzija), nekomplicirana hipertenzija koja nema oštećenje ciljnog organa
Diuretici + ACE inhibitori	Perzistentna arterijska hipertenzija sa visokim krvnim pritiskom + hronična kongestivna srčana insuficijencija (CHF)
Diuretici + blokatori AT1 receptora	Prisustvo hipertenzije, izolirane sistolne hipertenzije (ili ISH) + kronična srčana insuficijencija. Moguće tokom ISH.
Diuretici + agonisti imidazolin I1 receptora	Ako je nemoguće uključiti β-blokator u kombinaciji s diuretikom (zbog postojećih kontraindikacija)
Diuretici + antagonisti kalcija (serija dihidropiridina)	Hronična srčana insuficijencija na pozadini naglo povišenog krvnog tlaka, ISH (najčešće kod starijih pacijenata)
α-blokatori + β-blokatori	Hipertenzija, njena maligna vrsta
β-blokatori + ACE inhibitori	Bolesnici s arterijskom hipertenzijom koji su prošli infarkt miokarda (sekundarna prevencija), imaju CHF i/ili koronarnu bolest
Antagonisti kalcijuma + β-blokatori	Arterijska hipertenzija + ishemijska bolest srca
Antagonisti kalcijuma + ACE inhibitori	Arterijska hipertenzija + znaci nefropatije, koronarne arterijske bolesti ili ateroskleroze u razvoju
Antagonisti kalcijuma + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + manifestacije nefropatije, ishemijske bolesti srca ili početne faze ateroskleroze
ACE inhibitori + blokatori AT1 receptora	Arterijska hipertenzija + ateroskleroza + nefropatija
ACE inhibitori + agonisti imidazolin I1 receptora	Pacijenti sa SNS hiperaktivnošću
Diuretici + β-blokatori + antagonisti kalcijuma	Maligna arterijska hipertenzija
Diuretici + antagonisti kalcijuma + ACE inhibitori	Maligni ISH, dugotrajna arterijska hipertenzija + nefropatija i dijabetes melitus
Diuretici + antagonisti kalcijuma + blokatori AT1 receptora	Maligni ISH, hipertenzija + dijabetes melitus sa znacima nefropatije
ACE inhibitori + α1-blokatori + agonisti imidazolin I1 receptora	Arterijska hipertenzija + dijabetes melitus. Može razviti metabolički sindrom
ACE inhibitori + antagonisti kalcijuma + β-blokatori	Dugotrajna arterijska hipertenzija + koronarna arterijska bolest

Ova tabela jasno prikazuje mogućnosti upotrebe pojedinih kombinacija navedenih komponenti. Efikasnost upotrebe bilo kog od navedenih lekova zavisi od prisustva određenih indikacija, a njihovo delovanje se zasniva na određenim metaboličkim i hemodinamskim svojstvima svake komponente.

Preporuke za liječenje kompleksnim antihipertenzivnim lijekovima

Važnom točkom za postizanje izražene pozitivne dinamike uz pomoć razmatranih lijekova treba smatrati potrebu za preliminarnom dijagnozom za tačnu dijagnozu i kontaktiranjem specijaliste u svojoj oblasti, koji će pomoći u izradi najefikasnijeg režima liječenja, uzimajući uzimajući u obzir individualne karakteristike organizma, prisustvo popratnih organskih promjena. Za liječenje arterijske hipertenzije treba se u potpunosti pridržavati savjeta svog liječnika i ne baviti se samoliječenjem.

Samoliječenje u ovom slučaju može samo naštetiti procesu ozdravljenja uz pomoć navedenih lijekova, stoga se za postizanje očekivanog rezultata preporučuje konzultacija s liječnikom i pridržavanje svih njegovih preporuka. Određena prilagođavanja tekućeg tretmana spriječit će smanjenje stepena djelotvornosti utjecaja.

Trenutno su od posebnog značaja pitanja racionalne farmakoterapije, optimalnog izbora lijekova za različite bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti (KVB), koje ostaju vodeći uzrok smrti u svijetu. Broj oboljelih od kardiovaskularnih bolesti (KVS), prema savremenim stranim izvorima, premašuje 100 miliona. Svake godine u svijetu od KVB umre 16,7 miliona ljudi, a u gotovo 50% slučajeva uzrok smrti je koronarna bolest (CHD) i skoro u 30% slučajeva - moždani udar (MI). Među KVB, arterijska hipertenzija (AH) je najčešća. Upravo ona najčešće ima posla sa praktičarima i upravo je ona ozbiljan prediktivni faktor rizika (FR) za nastanak infarkta miokarda (MI), IM, hronične srčane insuficijencije (CHF), opšteg i kardiovaskularnog mortaliteta.

U tom smislu, posebno su aktuelna pitanja racionalne farmakoterapije i optimalnog izbora lijekova za KVB. Na osnovu medicine zasnovane na dokazima, algoritmi za liječenje različitih KVB se aktivno razvijaju. One se odražavaju u međunarodnim i nacionalnim kliničkim smjernicama. Korišćenje kliničkih preporuka u praktičnom radu lekara nesumnjivo doprinosi poboljšanju rezultata lečenja i prognoze KVB.

Istovremeno, određivanje optimalne terapije često predstavlja težak zadatak, posebno u kontekstu ekspanzije farmaceutskog tržišta i pojave velikog broja sve više novih lijekova (lijekova), kao i u vezi sa rastuća prevalencija komorbidnih stanja, koja uvelike otežavaju provođenje terapije lijekovima i zahtijevaju posebnu pažnju praćenja efikasnosti i sigurnosti lijekova. Kao što praksa pokazuje, stepen usklađenosti tekuće farmakoterapije sa prihvaćenim preporukama u realnoj kliničkoj praksi ostaje prilično nizak kako u našoj zemlji, tako iu inostranstvu.

Godine 2013. nove preporuke Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (European Society of Cardiology, ESC) za lečenje hipertenzije, kao i ruske preporuke „Dijagnostika i lečenje arterijske hipertenzije“, koje su osnova za izbor racionalne farmakoterapije hipertenzije od strane doktora svih specijalnosti. Glavni cilj liječenja hipertoničara je minimiziranje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVB) i smrti od njih. Za postizanje ovog cilja potrebno je:

• snižavanje krvnog pritiska (BP) na ciljni nivo;
• korekcija svih promjenjivih faktora rizika (pušenje, dislipidemija, hiperglikemija, gojaznost);
• sprečavanje, usporavanje brzine progresije i/ili smanjenje oštećenja ciljnih organa;
• liječenje pridruženih i popratnih bolesti (IHD, dijabetes melitus itd.).

Izbor farmakoterapije

Trenutno se za liječenje pacijenata sa hipertenzijom preporučuje pet klasa antihipertenzivnih lijekova s ​​dokazanim djelovanjem na stepen kardiovaskularnog rizika i bez značajnih razlika u težini antihipertenzivnog djelovanja:

• inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori);
• blokatori receptora angiotenzina II (ARB);
• beta-blokatori (BAB);
• antagonisti kalcijuma (AK);
• tiazidni diuretici.

Svaka klasa ima svoje karakteristike primjene, prednosti i ograničenja povezana s mogućnošću razvoja neželjenih reakcija.

Veliki arsenal dostupnih lijekova čini izuzetno važnim i istovremeno teškim izborom određenih lijekova, a diferenciran izbor lijekova i dalje ostaje hitan problem za praktične ljekare u današnje vrijeme. To se posebno odnosi na pacijente sa dodatnim faktorima rizika i pratećim oboljenjima, koji, s jedne strane, pogoršavaju prognozu hipertenzije, s druge strane ograničavaju primjenu niza antihipertenzivnih lijekova. Farmakoterapijski pristupi liječenju bolesnika s hipertenzijom s popratnim faktorima rizika i pridruženim bolestima sugeriraju integrirani pristup koji vam omogućava da ne utičete na svaku bolest zasebno, već na pacijenta u cjelini.

Naravno, svakom pacijentu je potrebna ozbiljna refleksija, analiza karakteristika njegove kliničke situacije, i imajući to na umu treba odabrati jednu ili drugu klasu lijekova. Veliku pomoć praktičaru u ovoj fazi mogu pružiti preporuke koje sumiraju bazu dokaza za sve klase antihipertenzivnih lijekova. Neki lijekovi se mogu smatrati poželjnijim u određenim situacijama jer su korišteni u tim situacijama u kliničkim ispitivanjima ili su se pokazali učinkovitijima u određenim vrstama oštećenja ciljnih organa.

Pridržavanje tretmana

Govoreći o problemu racionalne farmakoterapije AH, ne možemo a da se ne zadržimo na njegovom veoma važnom aspektu – niskoj efikasnosti lečenja AH i neuspehu u postizanju ciljnih vrednosti krvnog pritiska (BP). To je zbog različitih faktora, među kojima je i niska privrženost liječenju pacijenata s hipertenzijom. O tome svjedoče rezultati kliničkih i epidemioloških studija sprovedenih kako u inostranstvu tako i u našoj zemlji. Dakle, prema različitim istraživačima, do 50% pacijenata sa hipertenzijom samostalno prekida liječenje koje je propisao liječnik. O niskoj privrženosti liječenju svjedoče i rezultati ruske multicentrične studije RELIF (Regular Treatment and Prevention), sprovedene u Centralnom i Sjeverozapadnom federalnom okrugu, koja je pokazala da 58,2% pacijenata sa hipertenzijom uzima lijekove samo kada raste krvni tlak. Od toga 63,6% ne uzima lekove svaki dan, 39,7% prekida terapiju nakon normalizacije krvnog pritiska, 32,9% propušta dozu zbog zaborava, a samo 3,3% ne dozvoljava propuštene lekove.

Osnovni koncepti pridržavanja tretmana

Pridržavanje terapije odnosi se na usklađenost ponašanja pacijenta s preporukama liječnika, uključujući lijekove, dijetu i/ili promjene načina života. Pridržavanje terapije uključuje koncepte kao što su zadržavanje u terapiji (ustrajnost) i usklađenost.

Zadržavanje na terapiji određuje se dužinom trajanja terapije lijekovima i mjeri se brojem dana tokom kojih je pacijent primao terapiju, odnosno procentom pacijenata koji nastavljaju liječenje u određenom periodu.

Usklađenost je pokazatelj pridržavanja terapije lijekovima (usklađenost s dozom, učestalošću i načinom primjene). Usklađenost se ocjenjuje indeksom upotrebe lijeka, koji je količnik broja dana uzimanja pune doze lijeka (ili količine koja se daje pacijentu) prema trajanju (u danima) cijele studije ( period posmatranja. Čini se da je postizanje 100% pridržavanja idealan cilj, ali postizanje takvog rezultata je teško kod bilo koje kronične bolesti. Ako indeks korištenja lijeka dosegne 80% ili više, usklađenost se smatra prihvatljivom.

Kako bi se povećala informativnost ankete pacijenata o pridržavanju liječenja, kreiraju se specijalizirani upitnici i skale za procjenu adherencije. Oni, po pravilu, ne obuhvataju samo pitanja koja se direktno odnose na poštovanje preporuka za uzimanje lekova i nemedikamentoznih metoda lečenja, već i pitanja opšte psihološke prirode u vezi sa spremnošću pacijenta na interakciju, odgovornost, poštovanje saveta itd. od ovih skala su već potvrđene i preporučene za široku upotrebu.

Najjednostavniji test usklađenosti je Morisky-Green test, koji se sastoji od četiri pitanja:

1. Da li ste ikada zaboravili da uzmete lekove?
2. Da li ste ponekad nepažljivi prema satima uzimanja droga?
3. Da li preskačete lekove ako se osećate dobro?
4. Ako se ne osjećate dobro nakon uzimanja lijeka, da li preskačete sljedeći termin?

Smatra se da su pacijenti koji se pridržavaju propisa postigli 4 boda, a neusklađeni - manje od 3. Upotreba ove jednostavne i pristupačne metode pomoći će praktičaru da se fokusira na one pacijente kojima je potrebna dodatna pažnja kako bi se poboljšala njihova usklađenost.

Koji su načini za poboljšanje privrženosti pacijenata liječenju?

Do danas ne postoji jedinstvena efikasna strategija za poboljšanje usklađenosti, međutim, govoreći o uticaju na pridržavanje terapije, treba imati na umu dva glavna aspekta.

Prvi, koji se tiče stvarnog pridržavanja preporuka lekara od strane pacijenta, prvenstveno zavisi od motivacije za lečenje. U tom pogledu, glavni napori treba da budu usmereni na stvaranje ove motivacije, koja, pre svega, zahteva uspostavljanje kontakta sa pacijentom i njegovu edukaciju. Određeni broj autora i stručnih grupa, na osnovu velikih analitičkih pregleda literature, fokusiraju se na suštinsku promjenu samog pristupa pacijentovom učešću u procesu liječenja i aktivnijeg uključivanja u donošenje medicinske odluke. Po njihovom mišljenju, bez aktivnog učešća i želje pacijenta da se liječi, teško je postići rješenje kratkoročnih i srednjoročnih, a još više dugoročnih problema.

Dokazano je i da pacijenti ne nastoje da se pridržavaju preporuka ljekara ako nisu informirani o svojoj bolesti i njenim komplikacijama. Stoga, u ovom aspektu, glavni napori treba da budu usmereni na stvaranje stabilnog i kvalitetnog odnosa lekar-pacijent, pružanje potpune informacije pacijentu o bolesti i njenim komplikacijama kako bi se stvorila motivacija za striktno i redovno sprovođenje preventivnih mera. i uzimanje lekova.

Jedan od načina za formiranje partnerstva “liječnik-pacijent” je edukacija pacijenata, posebno u zdravstvenim školama za pacijente sa hipertenzijom, koje su u suštini medicinska preventivna tehnologija zasnovana na kombinaciji individualnog i grupnog utjecaja na pacijente i usmjerena na povećanje njihov nivo znanja, svijesti i praktičnih vještina u racionalnom liječenju hipertenzije, povećanju privrženosti pacijenata liječenju i prevenciji komplikacija bolesti, poboljšanju prognoze i poboljšanju kvaliteta života.

Drugi aspekt pridržavanja terapije je stvarni dnevni unos lijekova bez značajnijih odstupanja od doze i režima. Ovaj aspekt se može značajno poboljšati pojednostavljivanjem samog režima liječenja i uvođenjem posebnih tehnika koje pomažu pacijentu da ne propusti sljedeću dozu.

Potreba za kombinovanom terapijom za hipertenziju

Ključna točka moderne antihipertenzivne terapije je kombinirana terapija korištenjem racionalnih kombinacija lijekova, koja omogućava ne samo postizanje ciljne razine krvnog tlaka bez smanjenja kvalitete života pacijenata s hipertenzijom, već i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

Rezultati meta-analize velikih kliničkih ispitivanja posljednjih godina snažno upućuju na to da je za postizanje ciljanog nivoa krvnog tlaka i smanjenje kardiovaskularnog rizika (CVR) većini pacijenata potrebno prepisati nekoliko antihipertenzivnih lijekova. Kombinovana terapija, naime, danas je prioritet u liječenju pacijenata sa hipertenzijom, što se ogleda u novim evropskim i ruskim preporukama za hipertenziju. Kombinacije dva ili više antihipertenziva preporučuje se da se prepisuju pacijentima već u fazi inicijalne terapije, prvenstveno pacijentima sa visokim kardiovaskularnim rizikom, odnosno pacijentima sa tri ili više faktora rizika, sa subkliničkim oštećenjem ciljnih organa, kao i onima koji već imaju povezana klinička stanja.

Provođenje kombinovane terapije kod pacijenata sa AH čini se opravdanim i opravdanim i zbog činjenice da je po mehanizmima razvoja i nastanka AH multifaktorska bolest, te kombinacija lijekova različitih mehanizama djelovanja, komplementarnih svakom drugo, omogućava optimalan uticaj na različite patogenetske mehanizme AH. Racionalna kombinacija lijekova podrazumijeva primjenu lijekova iz različitih klasa s različitim mehanizmima djelovanja kako bi se postigao dodatni hipotenzivni učinak i smanjio rizik od neželjenih događaja. Kombinacija lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja također može smanjiti promjene u tkivima, različito utičući na mehanizme oštećenja ciljnih organa: srca, krvnih sudova i bubrega.

Fiksne kombinacije lijekova – način da se poboljša pridržavanje pacijenata

Povećanje pridržavanja antihipertenzivne terapije jedan je od najrealnijih načina za povećanje njene efikasnosti. Očigledno je da se poštovanje preporuka može postići samo saradnjom lekara sa pacijentom, što se u velikoj meri postiže detaljnim i istovremeno dostupnim informisanjem potonjeg o cilju lečenja hipertenzije.

Korištenje fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova, koje su postale sve raširenije posljednjih godina, također može pomoći poboljšanju adherencije. Kliničke studije su pokazale da su fiksne kombinacije malih doza antihipertenzivnih lijekova koji pripadaju različitim klasama učinkovitije od primjene istih lijekova u monoterapiji. Od velikog značaja za racionalnu farmakoterapiju su fiksni kombinovani preparati, za čije se stvaranje koriste poboljšani oblici doziranja. Prednosti fiksnih kombinacija lijekova su jednostavnost propisivanja i titracije doze, povećana efikasnost liječenja i češće postizanje ciljnog krvnog tlaka, pogodnost za pacijenta, bolja privrženost pacijenta liječenju, kao i farmakoekonomske prednosti - poboljšan odnos cijene i efikasnosti. Široka primjena fiksnih kombinacija lijekova već u početnoj fazi liječenja danas je prioritetni trend u racionalnoj farmakoterapiji hipertenzije.

Prednosti fiksnih kombinacija su u tome što vam omogućavaju da djelujete istovremeno na različite karike u patogenezi hipertenzije. Kao rezultat, ovakav pristup liječenju omogućava postizanje izraženijeg hipotenzivnog efekta u odnosu na primjenu monoterapije lijekova koji su dio kombiniranog lijeka, posebno u slučajevima kada jedan od njih dovoljno u potpunosti blokira aktivaciju kontraregulatornih mehanizama zbog na djelovanje druge komponente. Ovo često eliminira potrebu za korištenjem visokih doza pojedinačnih lijekova.

Važna prednost primjene fiksnih kombinacija antihipertenziva je poboljšanje usklađenosti pacijenata sa propisanim terapijskim režimom.

Većina pacijenata ne uzima lijekove redovno i često prekidaju liječenje na nekoliko dana. Čak i u slučajevima kada pacijenti uzimaju propisane antihipertenzive, ne rade to uvijek u pravo vrijeme. U posebnoj studiji korištenjem elektronskih uređaja pokazalo se da je kod 25% pacijenata vrijeme uzimanja lijeka 6 sati drugačije od onog koje je propisao ljekar. Najveća odstupanja od propisanog režima terapije primećuju se u slučajevima kada je režim doziranja leka previše komplikovan ili se javljaju značajne neželjene reakcije na lek. Smanjenje broja dnevnih pilula potrebnih za snižavanje krvnog tlaka smatra se važnom prednosti kombinacija fiksnih doza. Štaviše, ako se kombinovani lek mora uzimati 2 puta dnevno, stepen usklađenosti sa propisanim režimom terapije se smanjuje, pa se prednost daje lekovima koji su efikasni kada se uzimaju jednom dnevno.

Do danas je u svijetu akumulirana velika baza dokaza za proučavanje djelotvornosti, podnošljivosti, koristi u odnosu na učinak na stanje ciljnih organa i indikatore kardiovaskularnog rizika različitih dvokomponentnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova.

Jedan od relativno novih kombinovanih lekova je lek Concor AM, koji je fiksna kombinacija BAB (bisoprolol) i dihidropiridina AK (amlodipin). Svaki od ovih lijekova dugo se koristi u kliničkoj praksi i ima veliku bazu dokaza.

BAB su u proteklih 50 godina zauzeli snažnu poziciju u farmakoterapiji najčešćih KVB, a bez njih je već sada nemoguće zamisliti modernu kardiologiju. Velika baza dokaza omogućila je uključivanje ove klase lijekova u gotovo sve savremene preporuke – kako za liječenje hipertenzije, tako i za liječenje koronarne arterijske bolesti i CHF. Oni smanjuju rizik i učestalost KV događaja, pozitivno utiču na kliničke manifestacije bolesti i poboljšavaju kvalitet života pacijenata sa različitim KVB, kao i onih sa komorbiditetom.

Osnova za široku primjenu BAB-a bila je identifikacija uloge kronične hiperaktivacije simpatoadrenalnog sistema (SAS) u nastanku endotelne disfunkcije, hipertrofije lijeve komore, malignih srčanih aritmija i progresiji kronične srčane insuficijencije. BAB su grupa lijekova koja je vrlo heterogena po svom farmakološkom dejstvu, u okviru koje postoje značajne razlike u farmakokinetici i farmakodinamici u pogledu dva glavna pokazatelja – kardioselektivnosti i lipofilnosti. Zajedničko svojstvo svih BAB je kompetitivni antagonizam protiv β1-adrenergičkih receptora. Uz blokadu β1-adrenergičkih receptora, BAB može blokirati i β2-adrenergičke receptore.

Iskustvo kliničke upotrebe β-blokatora u liječenju hipertenzije sugerira da oni, posebno β1-selektivni lijekovi, imaju dovoljno visoku antihipertenzivnu efikasnost i dobru podnošljivost uz dugotrajnu primjenu u srednjim terapijskim dozama kod različitih kategorija pacijenata.

Bisoprolol, koji ima visoku kardioselektivnost, ima široku primjenu u kliničkoj praksi. Ako uzmemo sposobnost blokiranja β1 receptora u karvedilolu kao jedinicu, tada će za metoprolol ova brojka biti 6, za bisoprolol - 21. Takođe, budući da je amfofilan, odnosno rastvorljiv i u mastima i u vodi, bisoprolol ima dva puta eliminacije – izlučivanje putem bubrega i metabolizam u jetri. To osigurava veću sigurnost primjene kod pacijenata sa istovremenim oštećenjem jetre i bubrega, starijih pacijenata, kao i nisku vjerovatnoću interakcija lijekova.

Po antihipertenzivnom učinku, bisoprolol ne samo da nije inferioran u odnosu na druge BB, već ih i nadmašuje u nizu pokazatelja. Tako se u BISOMET studiji pokazalo da je bisoprolol uporediv sa metoprololom po stepenu smanjenja krvnog pritiska u mirovanju, ali značajno prevazilazi njegov uticaj na sistolni krvni pritisak i broj otkucaja srca tokom vežbanja. Efikasnost bisoprolola u smanjenju kardiovaskularnog rizika, u kombinaciji s odsustvom negativnog efekta na metabolizam ugljikohidrata, dokazana je u velikim randomiziranim kliničkim studijama, uključujući i ona dobro poznata kao što su CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), TIBBS ( Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) i drugi

Amlodipin, koji je dio Concor AM, je AK ​​III generacije, sa poluživotom dužim od 35 sati, ima visoku selektivnost za koronarne i cerebralne žile. Lijek je praktički lišen inotropnog djelovanja i utjecaja na funkciju sinusnog čvora, atrioventrikularnu provodljivost, što određuje njegovu prednost u odnosu na druge AK (grupe verapamila i diltiazema).

Sa stanovišta kliničke farmakologije, kombinacija visoko selektivnog BAB i dihidropiridina AA je razumna i opravdana. Učinci bisoprolola i amlodipina su komplementarni u smislu snižavanja krvnog tlaka, budući da djeluju na različite dijelove patogeneze, što omogućava povećanje antihipertenzivne učinkovitosti: vazoselektivni učinak amlodipina (smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPVR)) i kardioprotektivni efekat bisoprolola (smanjenje minutnog volumena, usporavanje otkucaja srca). ), što zauzvrat pomaže u smanjenju rizika od razvoja patoloških stanja kod hipertenzije, kao što su angina, infarkt miokarda, remodeliranje miokarda, IM.

U skladu s ruskim preporukama za liječenje hipertenzije, preovlađujuće indikacije za propisivanje Concor AM su kombinacija hipertenzije s koronarnom bolešću, aterosklerotskim lezijama karotidnih i koronarnih arterija, tahiaritmije, kao i izolirana sistolna hipertenzija, hipertenzija kod starijih pacijenata. , hipertenzija kod trudnica.

Kliničko iskustvo s primjenom Concor AM ukazuje na dobru antihipertenzivnu efikasnost lijeka uz visoku učestalost postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka.

Važno je napomenuti da su provedene studije pokazale dobar profil podnošljivosti lijeka. Neželjeni događaji su bili blagi i nisu zahtijevali prekid primjene lijeka. Također, nijedna od tekućih kliničkih studija nije primijetila negativne efekte na metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Važna je s praktične tačke gledišta činjenica da je lijek dostupan u širokom rasponu doza bisoprolola i amlodipina: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg, 10 mg + 10 mg. To vam omogućava da odaberete optimalni režim doziranja za svakog pacijenta, uzimajući u obzir individualne karakteristike hemodinamike.

Zaključak

Trenutno su od posebnog značaja pitanja racionalne farmakoterapije, optimalnog izbora lijekova za različite bolesti.

Kvaliteta farmakoterapije direktno ovisi o stupnju pridržavanja terapije. Posvećenost je ključna pozicija koja povezuje proces i rezultat medicinske intervencije. Upotreba fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u kliničkoj praksi pojednostavljuje režim liječenja bolesnika s hipertenzijom i poboljšava pridržavanje liječenja.

Concor AM je kombinacija fiksne doze bisoprolola i amlodipina s dokazanom antihipertenzivnom djelotvornošću u kombinaciji s dobrim sigurnosnim profilom. Komponente lijeka komplementarne su u smislu snižavanja krvnog tlaka, jer utječu na različite dijelove patogeneze, što omogućava povećanje antihipertenzivne učinkovitosti: vazoselektivni učinak amlodipina (smanjenje perifernog vaskularnog otpora) i kardioprotektivni učinak bisoprolola (smanjenje minutnog volumena, smanjenje broja otkucaja srca), što zauzvrat pomaže u smanjenju rizika od razvoja patoloških stanja kod hipertenzije, kao što su angina pektoris, infarkt miokarda, remodeliranje miokarda, moždani udar.