توصيات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية

في الفترة من 15 إلى 19 مارس 2019، انعقد في برشلونة المؤتمر السنوي الرابع والثلاثون للجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU)، والذي شارك فيه أطباء من أكثر من 120 دولة.

يعد مؤتمر EAU أكبر حدث في مجال الطب، والذي يقام سنويًا بهدف تبادل الخبرات بين أطباء المسالك البولية من أوروبا ومختلف أنحاء العالم. يقدم أطباء المسالك البولية كل عام بيانات أصلية، ويتبادلون الأفكار حول ابتكارات المسالك البولية، وينشرون المعرفة بالطب المبني على الأدلة حول الأمراض الأكثر أهمية سريريًا واجتماعيًا في الجهاز البولي التناسلي. وبدأ هذا منذ 45 عامًا. عُقد المؤتمر الأول للاتحاد الأوروبي في بادوا (إيطاليا) عام 1974، حيث شارك فيه 100 طبيب فقط. في مؤتمر برشلونة لعام 2019، حضر ما يقرب من 15000 طبيب من جميع أنحاء العالم وتم تقديم ما يقرب من 4500 ملخص، وتم قبول ما يقرب من 1200 منها كأوراق بحثية.

حضر هذا الحدث الهام كبار المتخصصين والموظفين في مركز المدينة لجراحة المسالك البولية بالمنظار والتقنيات الحديثة. رئيس المركز، كبير الأطباء في مستشفى سانت بطرسبرغ الحكومي للرعاية الصحية للميزانية، المستشفى السريري في سانت لوقا، ماريلاند. قدم بوبوف سيرجي فاليريفيتش تقريرًا بالفيديو بعنوان "استئصال ورم الكلى داخل المتني بالمنظار في حالة نقص التروية الدافئ".

يستند هذا النص إلى النسخة النصية الكاملة لتوصيات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU) لعام 2014.

قامت مجموعة EAU بتطوير مبادئ توجيهية قائمة على الأدلة لعلاج RCC لمساعدة أطباء المسالك البولية في تقييم طرق علاج هذا المرض وتنفيذ هذه التوصيات في الممارسة السريرية. المنشورات المتعلقة بـ RCC هي في الغالب بأثر رجعي وتتضمن بعضًا من أكبر الدراسات متعددة المراكز وغيرها من التجارب عالية الجودة مع مجموعات المراقبة. في السنوات الاخيرةتم إجراء عدد كبير من التجارب العشوائية، بشكل أساسي على العلاج الدوائي لسرطان الخلايا الكلوية النقيلي، مما أتاح صياغة توصيات بناءً على بيانات ذات مستوى عالٍ من الثقة.

حيثما أمكن، تم تخصيص مستوى مناسب من الأدلة (LE) ودرجة التوصية (GR) للمعلومات (الجدولان 1 و2).

علم الأوبئة والمسببات

تمثل RCC 2-3٪ من جميع الأورام مع نسبة عالية من الإصابة في الدول الغربية. على مدى العقدين الماضيين، كانت هناك زيادة سنوية في معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية بمعدل 2٪ في كل من أوروبا والعالم. في عام 2012 الاتحاد الأوروبيكان هناك 84400 حالة جديدة من RCC و 34700 حالة وفاة مرتبطة بهذا المرض. في أوروبا حتى أوائل التسعينيات. كانت هناك زيادة في معدل الوفيات الإجمالي من RCC، ثم استقر أو بدأ في الانخفاض.

تمثل RCC حوالي 90٪ من جميع أورام الكلى الخبيثة، والتي لها خصائص مرضية ووراثية محددة. معدل الإصابة بين الرجال أعلى بمقدار 1.5 مرة منه بين الإناث. ذروة الإصابة تحدث في الفئة العمرية 60-70 سنة. وتشمل العوامل المسببة التدخين والسمنة وارتفاع ضغط الدم. يرتبط أيضًا تاريخ الإصابة بسرطان الكلى (RC) لدى أقارب الدرجة الأولى بزيادة خطر الإصابة بسرطان الكلى (RCC). لم يتم إثبات دور النظام الغذائي والتعرض للمواد المسرطنة في تطور مرض RP. قد يكون لاستهلاك الكحول المعتدل لأسباب غير معروفة حتى الآن تأثير وقائي.

اعتماد واسع النطاق لتقنيات التصور مثل الموجات فوق الصوتية(الموجات فوق الصوتية) والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، أدى إلى زيادة في عدد الأورام المكتشفة بالصدفة، والتي تكون في الغالب أصغر حجما وفي مرحلة أقل.

أظهرت الدراسات أن التدخين والسمنة وارتفاع ضغط الدم هي عوامل خطر مؤكدة (LE: 2a). يجب اعتبار الوقاية الأولية من RCC التوقف عن التدخين والسيطرة على السمنة (CP B).

التشخيص والتدريج
عيادة

تبقى العديد من الكتل الكلوية بدون أعراض حتى المراحل المتأخرة من المرض. في الوقت الحالي، يتم اكتشاف أكثر من 50% من جميع حالات سرطان الخلايا الكلوية بالصدفة أثناء تقييم المرضى لأمراض البطن الأخرى (LE: 3). أصبح الثالوث الكلاسيكي من الأعراض السريرية (ألم الخاصرة، بيلة دموية جسيمة، وكتلة البطن الواضحة) نادرًا الآن (6-10٪) ويرتبط بالأنسجة العدوانية والمرحلة المتقدمة من المرض (LE: 3). في ما يصل إلى 30٪ من المرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية لـ RCC، قد تظهر متلازمات الأباعد الورمية، مثل ارتفاع ضغط الدم، والدنف، وفقدان الوزن، والحمى، واعتلال العضلات العصبية، والداء النشواني، وارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR)، وفقر الدم، واختلال وظائف الكبد، وكثرة الحمر. ، وفرط كالسيوم الدم (LE 4). كما تظهر على بعض المرضى أعراض المرض النقيلي، مثل آلام العظام أو السعال المستمر، بالإضافة إلى العلامات السريرية (LE: 3).

في وجود ورم واضح في تجويف البطن، الغدد الليمفاوية العنقية واضحة، دوالي الخصية المستمرة وذمة ثنائية الأطراف السفليةيتم عرض فحص إشعاعي أكثر تفصيلاً للمرضى.

التشخيص المختبري

تشمل المعلمات المختبرية الأكثر شيوعًا كرياتينين المصل، ومعدل الترشيح الكبيبي (GFR)، وتعداد الدم الكامل، وESR، واختبارات وظائف الكبد، والفوسفاتيز القلوي، ونازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، والكالسيوم في المصل المعدل، وملف التخثر، وتحليل البول (LE: 4). ) . في حالة وجود كتل كلوية مركزية مجاورة أو مفتوحة في تجويف نظام التجميع الكلوي، يجب إجراء فحص خلايا البول وربما فحص المسالك البولية العلوية بالمنظار لاستبعاد سرطان الظهارة البولية (LE: 4).

بشكل منفصل، ينبغي تقييم وظيفة الكلى الثنائية باستخدام تصوير الكلية في الحالات التالية (LE: 2b): إذا كانت وظيفة الكلى ضعيفة، كما يتضح من زيادة تركيز الكرياتينين في المصل أو انخفاض ملحوظ في معدل الترشيح الكبيبي؛ إذا كان هناك خطر حدوث انخفاض كبير في وظائف الكلى أثناء العلاج (ورم في كلية واحدة، تلف الورم في الكليتين في أشكال السرطان الوراثية).

يعد تصوير الكلى مهمًا أيضًا للمرضى المعرضين لخطر الانخفاض المستقبلي في وظائف الكلى بسبب وجود أمراض مصاحبة، مثل السكري، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، التهاب الحويضة والكلية المزمن، مرض الأوعية الدموية الكلوية، تحصي الكلية أو مرض الكلى المتعدد الكيسات.

التشخيص الإشعاعي

يتم اكتشاف معظم أورام الكلى عن طريق الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية لأسباب أخرى (LE: 3). يمكن استخدام التصوير للتمييز بين الكتل الكلوية إلى صلبة وكيسية. بالنسبة للكتل الكلوية الصلبة، فإن المعيار التفاضلي الأكثر أهمية للأورام الخبيثة هو وجود تعزيز التباين (LE: 3). تقليديا، تم استخدام الموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتحديد وتوصيف الكتل الكلوية. قد تكون الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين مفيدة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن والموانع النسبية لاستخدام عوامل التباين، والأورام الكيسية المعقدة، وفي التشخيص التفريقي لأمراض الأوعية الدموية في محيط الكلى، مثل الاحتشاء والنخر القشري الكلوي ( جنيه: 3).

التصوير باستخدام الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي

يستخدم التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد طبيعة أورام الكلى ويجب الحصول على الصور قبل وبعد الحقن الوريدي. عامل تباينللكشف عن التباين. في الصور المقطعية، يتم تحديد تعزيز التباين في الكتل الكلوية من خلال مقارنة التباين على مقياس هاوسفيلد (بوحدات HU) قبل وبعد إعطاء التباين. يعد التغيير في التباين بمقدار 15 HU دليلاً قويًا على تحسين التباين (LE: 3). باستخدام التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، قد يكون من الصعب للغاية التمييز بين ورم الخلايا الورمية والورم الشحمي الوعائي الدهني (AML) من الأورام الخبيثة (LE: 3).

يتيح لك التصوير المقطعي المحوسب للبطن تشخيص سرطان الخلايا الكلوية والحصول على معلومات حول بنية ووظيفة الكلية المقابلة (LE 3)، وانتشار الورم الرئيسي خارج الكلية، وتورط الجهاز الوريدي، وتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية وحالة الغدة الكظرية. الغدد والكبد (3 جنيه). يتم استخدام تصوير الأوعية المقطعية للأوعية البطنية مع التباين لتقييم تدفق الدم إلى الكلى (خاصة عند التخطيط لاستئصال الكلى).

إذا كانت نتائج التصوير المقطعي غير واضحة، فيمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للحصول عليها معلومات إضافيةفيما يتعلق باكتشاف تعزيز التباين والانتشار المحلي للأورام الخبيثة ودرجة الضرر الذي يصيب الجهاز الوريدي (LE: 3). يشار أيضًا إلى التصوير بالرنين المغناطيسي في المرضى الذين يعانون من حساسية تجاه عوامل التباين وفي النساء الحوامل دون قصور كلوي (LE: 3).

تصوير الشرايين الكلوية وتصوير الكهوف لهما دواعي استخدام محدودة ويتم استخدامهما كأدوات تشخيصية إضافية لدى مرضى محددين مصابين بسرطان الخلايا الكلوية (LE: 3). في المرضى الذين يعانون من أدنى علامة على انخفاض وظيفة الكلى، ينبغي النظر في تصوير النظائر والتقييم الكامل لوظيفة الكلى (LE: 2a). في الوقت الحالي، لا يعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) طريقة فحص قياسية (LE: 3).

أجهزة التصوير المقطعي صدر- الطريقة الأكثر دقة للكشف عن النقائل في الرئتين (3 جنيهات). إذا لم يكن التصوير المقطعي متاحًا للكشف عن النقائل الرئوية، فيجب إجراء أشعة سينية على الصدر. معظم النقائل العظمية والدماغية لها بعض المظاهر السريرية في وقت التشخيص، لذلك لا تتم الإشارة عادة إلى فحوصات الهيكل العظمي الروتينية والأشعة المقطعية للدماغ (LE: 3).

تصنيف الأورام الكيسية في الكلى حسب البوشناق

يستخدم التصنيف البوسني لتقييم الأورام الكيسية الكلوية بناءً على مظهرها على الصور المقطعية للتنبؤ بخطر الإصابة بالأورام الخبيثة (الجدول 3) (LE: 3).

خزعة الكلى

يتم استخدام خزعة أورام الكلى عن طريق الجلد في كثير من الأحيان للتأكيد النسيجي لأورام الكلى غير المحددة إشعاعيًا، واختيار المرضى لغرض المراقبة الديناميكية، والتحقق من التشخيص قبل العلاج الاستئصالي، بالإضافة إلى العلاج الجهازي للمرضى الذين يعانون من RP النقيلي (LE: 3). ). يمكن إجراء خزعة عن طريق الجلد لورم الكلى إما عن طريق خزعة الإبرة أو خزعة الإبرة الدقيقة. نظرًا لارتفاع معدل اكتشاف أورام الكلى عن طريق التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي (يخضع لتراكم عامل التباين)، لا يوصى بإجراء خزعة الكلى قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع متوسط ​​العمر المتوقع (4 جنيهات مصرية).

في معظم الحالات، يتم إجراء خزعة ورم الكلى تحت التخدير الموضعي (LE: 3). اعتمادًا على موقع الورم، يتم إجراء الخزعة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية (LE: 2b). بالنسبة للخزعة، يتم استخدام إبرة 18G لتوفير حجم كاف من المواد للفحص النسيجي (LE: 2b). من أجل منع انتشار الخلايا السرطانية أثناء الخزعة، ينبغي إجراء هذه الأخيرة من خلال قنية خاصة (طريقة الخزعة المحورية) (LE: 3). يجب الحصول على قطعتين من الأنسجة على الأقل (كاملة، يزيد طولها عن 10 مم). وينبغي أيضًا تجنب الحصول على الأنسجة الميتة لزيادة العائد التشخيصي للطريقة (LE: 4)، ولهذا الغرض يجب إجراء الخزعة من المنطقة الطرفية (LE: 2b).

خزعة الورم الكلوي عن طريق الجلد لديها معدلات مراضة منخفضة. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي بيلة دموية وأورام دموية تحت المحفظة أو بجوار الكلى. بشكل عام، النزيف ليس مهمًا سريريًا (0.0-1.4٪) وغالبًا ما يقتصر على الكلى. تتمتع الخزعة الوخزية لورم الكلى بقيمة تشخيصية أكبر، لأنها تسمح للشخص بتحديد بنيته النسيجية ودرجة الورم الخبيث مقارنةً بالخزعة بالإبرة الدقيقة (LE: 2b). يعد حجم الورم الكبير والمكون الصلب من العوامل التي تنبئ بالخزعة الأساسية (LE: 2b). القيمة التشخيصية لخزعة الكلى هي 78-97٪، والنوعية - 98-100٪، والحساسية - 86-100٪ (LE 2b). إذا كانت نتيجة الخزعة سلبية، ولكن في حالة الاشتباه في وجود ورم خبيث بناءً على الدراسات الإشعاعية، فمن المفيد التفكير في خيار تكرار الخزعة أو الجراحة (LE: 4). يعد تقييم درجة تمايز الورم بناءً على بيانات الخزعة مهمة صعبة. تصنيف فورمان محدود (43-75%)، ولكن يمكن تحسينه باستخدام نظام مبسط من مستويين (الدرجة العالية مقابل الدرجة المنخفضة) (LE: 2b). الخزعة لها قيمة تشخيصية منخفضة لأورام الكلى الكيسية ولا يمكن التوصية بها في هذه الحالات في حالة عدم وجود مناطق تحتوي على مكون صلب (تصنيف الكيس البوسني IV) (LE: 2b). يُنصح بإجراء مزيج من الخزعة بالإبرة الدقيقة والخزعة للتكوينات الكيسية المعقدة (LE 3).

التشخيص النسيجي

تشمل أورام الكلى مجموعة واسعة من الأشكال النسيجية التي تم وصفها في عام 2004 من قبل منظمة الصحة العالمية وتم تعديلها بواسطة تصنيف فانكوفر للجمعية الدولية لعلم أمراض المسالك البولية (ISUP). من وجهة نظر سريرية، هناك ثلاثة أنواع فرعية نسيجية رئيسية من RCC مهمة: الخلية الصافية، الحليمي (النوعان الأول والثاني) وكاره اللون (الجدول 4).

في جميع الأنواع الفرعية النسيجية لـ RCC، يزداد التشخيص سوءًا اعتمادًا على المرحلة والدرجة النسيجية (الجدولان 5، 6).

لقد حدث تحسن في معدل البقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات لكل نوع فرعي نسيجي من RCC بنسبة 49٪ منذ عام 2006، والذي يبدو أنه مرتبط بالكشف المبكر عن RCC وإدخال مثبطات التيروزين كيناز. تعتبر التغيرات الشبيهة بالساركوما من سمات جميع الأنواع الفرعية النسيجية من سرطان الخلايا الكلوية وتعادل درجة عالية من الورم الخبيث والعدوانية.

مسح خلية RCC

من الناحية المجهرية، عادة ما تكون الكبسولة غائبة. قد يكون للورم الكبير نمو تسللي. سطح القطع أصفر ذهبي مع وجود نزيف ونخر. عادة ما يستخدم تصنيف فورمان. يتم تحديده من خلال حذف محدد للكروموسوم 3p وطفرة في جين فون هيبل لينداو (VHL)، الموجود على الكروموسوم 3p25. المرضى الذين يعانون من RCC ذو الخلايا الواضحة لديهم تشخيص أسوأ مقارنة بالمرضى الذين يعانون من RCC الحليمي والكروموفوبي. تبلغ معدلات البقاء على قيد الحياة الخاصة بالسرطان لمدة 5 سنوات 91% و74% و67% و32% للمرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T1 وT2 وT3 وT4، على التوالي (المرضى الذين عولجوا بين عامي 1987 و1998). يحتوي المتغير البطيء من RCC للخلية الواضحة على بنية كيسية متعددة الخلايا ويمثل 4٪ من جميع متغيرات الخلايا الواضحة لـ RCC.

RCC الحليمي

يتكون RCC الحليمي عيانيًا من كبسولات كاذبة ذات لون أصفر أو بنيمع هيكل ناعم. التغيرات الجينية الأكثر ثباتًا هي التثلث الصبغي على الكروموسومات 7 و 17 وفقدان الكروموسوم Y. RCC الحليمي غير متجانس ويتكون من 3 أنواع فرعية: نوعان رئيسيان (1 و 2) والثالث - سرطان الخلايا الورمية. بالمقارنة مع RCC ذات الخلية الواضحة، تحتوي RCC الحليمية على المزيد مستوى عالالأورام المحصورة بالأعضاء - المرحلة السريرية pT1-2N0M0 (74.9% مقابل 62.9%) ومعدل RSV مرتفع لمدة 5 سنوات (85.1% مقابل 76.9%). تشخيص RCC الحليمي من النوع 2 أسوأ من النوع 1 (2.16 مقابل 3.28). يعد النمو الخارجي والتغيرات النخرية الكاذبة والكبسولات الكاذبة من السمات النموذجية للنوع RCC الحليمي 1. تؤدي الكبسولات الكاذبة والتغيرات النخرية الواسعة إلى ظهور ورم كروي في المنطقة خارج الكلوية. الأورام ذات النخر الهائل تكون هشة وعرضة للتمزق التلقائي والتمزق مع الحد الأدنى من الصدمة، يليها تطور النزف خلف الصفاق. لا تتمزق الكبسولة الكاذبة المتطورة من النوع الأول من الخلايا الكلوية الحليمية، على الرغم من وجود النخر. في الصور المقطعية بعد التباين، تظهر بؤر النخر سلبية الصدى في الجزء المركزي من الورم، محاطًا بأنسجته، التي تتراكم عامل التباين على الأشعة المقطعية.

RCC كارهة للون

من الناحية المجهرية، فإن RCC الكارهة للون هي بنية شاحبة، ومتجانسة وصلبة نسبيًا، وكتلة محدودة، وتفتقر إلى كبسولة. في عام 2010، بدلاً من تصنيف فورمان، تم اقتراح نظام التهديف المرضي العام. بانير وآخرون. يتميز وراثيا بفقد الكروموسومات 2، 10، 13، 17 و 21. يتميز هذا النوع من RCC بتشخيص إيجابي نسبيًا، والبقاء على قيد الحياة بدون مرض لمدة 5 سنوات (RFS) (89.3٪) و RFS (93.0٪)، بالإضافة إلى RFS لمدة 10 سنوات (88.9٪).

خاتمة

لا يزال العديد من المرضى الذين يعانون من RCC يعانون من الأعراض السريرية، مثل الكتل الملموسة، وبيلة ​​دموية، ومتلازمات الأباعد الورمية والمتلازمات النقيلية (LE: 3). يعتبر التدريج الدقيق لـ RCC باستخدام التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتجويف البطن والصدر أمرًا إلزاميًا (LE: 3). التصوير المقطعي هو الطريقة الأكثر حساسية المستخدمة للكشف عن نقائل الرئة. إذا لم يكن التصوير المقطعي متاحًا، فيجب إجراء أشعة سينية على الصدر. لا يمكن تبرير مسح عظام الهيكل العظمي والمسح المقطعي المحوسب للدماغ في غياب مؤشرات سريرية محددة.

على نحو متزايد، يتم استخدام خزعة الورم الكلوي عن طريق الجلد في إجراء التشخيص: للتأكيد النسيجي لأورام الكلى غير المحددة إشعاعيًا، وفي اختيار المرضى للمراقبة الديناميكية وطرق العلاج الاستئصالي، وللعلاج الجهازي للمرضى الذين يعانون من سرطان الكلى الكلوي النقيلي (mRCC).

يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للبطن والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين لمتابعة المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية، وهما طريقتان مكافئتان لتحديد المراحل والتشخيص (SR B). يعد التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن المحسّن على النقيض من طرق التصوير الأكثر ملاءمة لتوصيف الكمبيوتر الشخصي والتدريج قبل الجراحة (SR C). يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للصدر لتحديد الإصابة الرئوية والمنصفية (CP C). لا يُنصح عادةً بإجراء تصوير ومضاني للعظام (SR C). يوصى بإجراء خزعة الكلى قبل العلاجات الاستئصالية والعلاج الجهازي لدى المرضى الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة (SR C). يوصى بإجراء خزعة الكلى عن طريق الجلد للمرضى المؤهلين للمراقبة النشطة (SR C) ويجب إجراؤها باستخدام الطريقة المحورية (SR C).

التصنيف والعوامل النذير

تصنيف

نظام التدريج المقبول عمومًا لـ RCC هو تصنيف TNM، الموصى باستخدامه في العمل السريري والعلمي. تم نشر أحدث تصنيف TNM في عام 2010 (الجدول 7). تم تأكيد القيمة النذير لتصنيف TNM من خلال دراسات فردية ومتعددة المراكز. ومع ذلك، لا تزال هناك بعض الشكوك: في مجموعة فرعية من الأورام المصنفة على أنها T1، قد لا يكون الاستئصال (4 سم) هو الطريقة المثلى للسرطان الموضعي؛ تم التشكيك في أهمية حجم أورام المرحلة T2 السريرية؛ صنفت نسخة 2002 من تصنيف TNM الأورام التي تغزو أنسجة الجيب الكلوي على أنها المرحلة السريرية pT3a. ومع ذلك، استنادًا إلى البيانات المتراكمة، يمكن الافتراض أن غزو الورم في الجيوب الكلوية له تشخيص أسوأ من غزو الأنسجة الدهنية المحيطة، وبالتالي، لا ينبغي إدراج هذه الأورام في مجموعة مراحل pT3a (LE: 3) ); قد تتداخل بعض الأقسام الفرعية من تصنيف TNM (pT2b، pT3a، pT3c وpT4)؛ تم التشكيك في دقة القسم الفرعي N1-N2 (LE: 3)؛ لتحديد الفئة M في المرضى الذين يعانون من RP، يجب إجراء فحص شامل قبل الجراحة، بما في ذلك التصوير المقطعي للصدر وتجويف البطن (LE 4).

تشمل العوامل النذير العوامل التشريحية والنسيجية والسريرية والجزيئية.

تشمل العوامل التشريحية حجم الورم، والغزو الوريدي، وغزو الكبسولة الكلوية، وتورط الغدة الكظرية والعقد الليمفاوية، ووجود نقائل بعيدة. يتم دمج هذه العوامل في تصنيف TNM المقبول عمومًا (الجدولان 7 و8).

يسمح استخدام نظام التصنيف التشريحي لأورام الكلى بالتنبؤ الموضوعي بالمراضة المحتملة لجراحة الحفاظ على الثدي (BCS) والعلاجات الاستئصالية، ويوفر معلومات عن تخطيط العلاج، وتقديم المشورة للمريض والمقارنة المناسبة بين استئصال الورم والعلاجات الاستئصالية. ومع ذلك، عند الاختيار أفضل طريقةيجب دائمًا مراعاة الاعتبارات التشريحية للعلاج جنبًا إلى جنب مع خصائص المريض وخبرة الجراح.

تشمل العوامل النسيجية درجة فورمان للتمايز الخلوي، والنوع الفرعي RCC، والميزات الساركوماتويدية، وغزو الأوعية الصغيرة، ونخر الورم، وغزو نظام التجميع. درجة فورمان هي نظام التصنيف النسيجي المقبول عمومًا لـ RCC. لقد تم اقتراح مؤخرًا أن تصنيف فورمان المبسط المكون من مستويين أو ثلاثة مستويات قد يكون دقيقًا مثل المخطط الكلاسيكي ذي المستويات الأربعة (EL 3).

وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، هناك 3 أنواع فرعية نسيجية رئيسية من RCC، تم تأكيدها على المستوى الجزيئي باستخدام الدراسات الوراثية والخلوية (LE 2b): خلية صافية - 80-90٪؛ حليمي - 10-15٪؛ كارهة للون - 4-5%.

كما هو موضح من خلال نتائج التحليل وحيد المتغير، هناك اتجاه نحو تشخيص أكثر ملاءمة في المرضى الذين يعانون من سرطان كروموفوبي مقارنة مع المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية الحليمي أو الخلايا الصافية (LE: 3).

من بين المرضى الذين يعانون من السرطان الحليمي، تم تحديد مجموعتين مختلفتين من حيث النذير: النوع 1 - ورم ذو إمكانات خبيثة منخفضة، خلايا ذات السيتوبلازم المحب للصبغة، تشخيص مناسب والنوع 2 - ورم ذو إمكانات خبيثة عالية، خلايا ذات السيتوبلازم اليوزيني، استعداد عالي للانتشار (LE) 3) . يرتبط RP المرتبط بإزفاء 11.2 Xp بسوء التشخيص. مع انخفاض معدل الإصابة، ينبغي الاشتباه في هذا النوع من السرطان لدى المرضى الصغار.

تشمل العوامل السريرية الحالة العامة للمريض، والأعراض الموضعية، ودرجة الدنف، وشدة فقر الدم، وعدد الصفائح الدموية (LE: 3).

تتم حاليًا دراسة عدد كبير من الواسمات الجزيئية، بما في ذلك الأنهيدراز الكربونيك التاسع (CaIX)، وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، والعامل المحفز لنقص الأكسجة (HIF)، وKi 67 (الانتشار)، وp53، وPNEN (تماثل الفوسفاتيز والتنسين)، E-cadherin، بروتين C التفاعلي (CRP)، أوستيوبونتين وCD 44 (التصاق الخلايا) (LE: 3). قبل اليوملم تكن أي من هذه العلامات قادرة على إثبات تحسن في الدقة التنبؤية للأنظمة النذير الحالية ولا ينصح باستخدامها في الممارسة الروتينية.

في السنوات الأخيرة، تم تطوير واختبار أنظمة النذير بعد العملية الجراحية والمخططات البيانية التي تتضمن مجموعات من عوامل النذير المستقلة واختبارها على المرضى من المراكز الطبية الأخرى. قد تكون هذه الأنظمة أكثر دقة من تصنيف TNM أو تصنيف فورمان وحده للتنبؤ بالبقاء على قيد الحياة (LE: 3). من المزايا المهمة للرسوم البيانية قدرتها على قياس الدقة التنبؤية، مما يسمح بإجراء تقييم موضوعي لجميع المعلمات النذير الجديدة. تم تطوير العديد من الرسوم البيانية الجديدة قبل الجراحة بدقة تنبؤية عالية. يتم عرض أنظمة النذير الأكثر شيوعًا في الجدول 9.

خاتمة

في المرضى الذين يعانون من RCC، يجب تحديد المعلمات التالية، والتي توفر معلومات مهمة إنذاريًا: المرحلة وفقًا لتصنيف TNM، ودرجة تمايز فورمان والنوع الفرعي النسيجي وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (2004) (LE: 2).

فمن المستحسن استخدام تصنيف TNM الحديث (CP B)، فضلا عن تقسيم RCC إلى المتغيرات النسيجية (CP B). بالنسبة لـ RCC النقيلي، يوصى باستخدام أنظمة الإنذار (PS B). لا يُنصح باستخدام أنظمة النذير المتكاملة أو المخططات البيانية للأمراض الموضعية، على الرغم من أن هذه الأنظمة قد تكون مفيدة في تسجيل المرضى في التجارب السريرية (SR C). لا ينصح باستخدام علامات النذير الجزيئية (MP M) في الممارسة الروتينية.

أورام الكلى الأخرى

واستنادًا إلى نتائج الدراسات المورفولوجية التفصيلية، تم إنشاء التصنيف الحالي للأورام في ظهارة الكلى، والذي تم تحديده في دراسة أعدتها منظمة الصحة العالمية في عام 2004. وتم نشر تصنيف منقح للأنسجة المرضية في عام 2013 من خلال تصنيف ISUP فانكوفر لأورام الكلى. ويبدو أن هذا التصنيف يشكل تصنيفاً جديداً لمنظمة الصحة العالمية. ما يقرب من 85-90٪ من جميع الأورام الخبيثة في الكلى هي أنواع شائعة من سرطان الخلايا الواضحة والحليمية والسرطانية. تشمل نسبة 10-15% المتبقية من أورام الكلى مجموعة متنوعة من الأورام السرطانية المتفرقة والعائلية النادرة ومجموعة من الأورام السرطانية غير المصنفة.

سرطان نظام جمع بيليني- نوع نادر جدًا من سرطان الخلايا الكلوية، وغالبًا ما يتم اكتشافه في مرحلة متأخرة من المرض. يعاني ما يصل إلى 40% من المرضى من نقائل عند العرض الأول، ويموت معظمهم خلال 1-3 سنوات من التشخيص الأولي. نسبة خطر RSV مقارنة مع RCC ذات الخلية الواضحة هي 4.49. حاليا، تظهر أكبر سلسلة أن النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية في وقت التشخيص كانت موجودة في 44٪ من المرضى، وتم العثور على النقائل البعيدة في 32٪. وكان معدل البقاء على قيد الحياة 48% في 5 سنوات و14% في 10 سنوات. وكان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة 30٪، وكانت الاستجابة للعلاج الموجه غير مرضية.

سرطان الكلى النخاعي- ورم خبيث مدمر يؤثر في المقام الأول على الشباب السود الذين يعانون من فقر الدم المنجلي. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة كانت هناك حالات الكشف عن هذا المرض في المرضى البيض، وكذلك في ذوي الأصول الأسبانية. هذا المرض هو نوع فرعي من سرطان الجهاز الجمعي، وهو نادر جدًا ويمثل حوالي 2٪ من جميع أورام الكلى الأولية لدى الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 10 إلى 20 عامًا. 95% من المرضى يصابون بالنقائل في وقت العلاج. متوسط ​​البقاء على قيد الحياة هو 5 أشهر. التدخل الجراحي الوحيد لا يكفي، ولم يتم تحديد العلاج الجهازي، ويتم استخدام أنظمة العلاج الكيميائي المختلفة، والورم حساس للأشعة.

الساركوماتويد RCC- هذا هو RCC أنواع مختلفة، والذي تحول إلى سرطان بدرجة عالية من التمايز، لكنه في حد ذاته لا يتميز إلى صنف نسيجي منفصل. في ظل وجود تغيرات ساركوماتويدية في RCC، فإن التشخيص يزداد سوءًا. ترتبط النقائل من RCC الساركوماتويد بضعف الاستجابة للعلاج الجهازي. أدى العلاج باستخدام سونيتينيب إلى عدد قليل من الاستجابات الإيجابية للعلاج. قد يكون مزيج من جيمسيتابين ودوكسوروبيسين خيارًا (LE: 3، RG C).

RCC غير مصنفهي فئة تشخيصية تستخدم لتحديد نوع سرطان الخلايا الكلوية الذي لا يمكن تعيينه لأي فئات أخرى خاصة بالسرطان من نوع سرطان الخلايا الكلوية.

RCC الكيسي متعدد الخلايا- خلايا RCC واضحة ومتمايزة بشكل جيد، والتي تمثل ما يصل إلى 4٪ من أورام الكلى التي تتم إزالتها جراحيًا. حتى الآن، لم يتم تقديم أي وصف للنقائل لهذا الورم. وفقًا للتصنيف البوسني، فإن الخلايا الكلوية الشفافة متعددة الخلايا هي ورم كيسي من النوع الثاني أو الثالث. ومع ذلك، فإن نفس أنواع الأورام وفقًا للبوشناق هي سمة من سمات ورم الكلية الظهاري المختلط، أو ورم الكلية الكيسي، أو الكيس متعدد المساكن (جميعها أورام حميدة). في كثير من الحالات، لا توفر الخزعة قبل الجراحة وفحص القسم المجمد أثناء العملية تشخيصًا صحيحًا. ولحسن الحظ، توجد نفس استراتيجية العلاج الجراحي الذي يحافظ على الأعضاء لجميع هذه الأورام (LE 3, GR B).

ورم الخلايا الورمي الهجين(Chromophobe RCC) يحتوي على خليط من خلايا ورم الخلايا الورمية الكلوية chromophobe RCC. يمكن أن يحدث في 3 حالات مرضية إكلينيكية مختلفة: متفرقة، مرتبطة بمرض كثرة الكريات الورمية الكلوية أو ورم الخلايا الورمية، أو في المرضى الذين يعانون من متلازمة بيرت هوج دوبي (تتميز بوجود ورم دموي في الجلد والعديد من أورام الكلى). لم يتم الحصول على أي دليل على وجود ورم خبيث. ومع ذلك، يجب مراقبة المرضى بنفس الطريقة التي تتم بها مراقبة RCC الكارهة للون.

سرطان الكلى الانتقالي -أورام نادرة تحدث عند الشباب وتصيب 25% فقط من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. هذا النوعيتكون الورم من مجموعتين فرعيتين تتضمن الكروموسوم 6p21 أو Xp11.2. كلا النوعين لديهم إمكانات خبيثة عالية. أثبتت بعض الأدوية التي تستهدف VEGF فعاليتها في الممارسة السريرية ضد مجموعتين فرعيتين من سرطان الإزفاء.

RCC الأنبوبينموذجي للرجال في أي عمر. هناك ارتباط محتمل مع RCC الحليمي، والذي غالبًا ما يؤدي إلى تطور المكون الكيسي (Bosnjak III أو IV). لدى الورم احتمال معين للإصابة بالأورام الخبيثة، لكنه في معظم الحالات (90٪) يكون خاملًا.

سرطان الخلايا الأنبوبية والمغزلية المخاطيةالمرتبطة بحلقة هنلي. تتصرف معظم حالات سرطان الخلايا الأنبوبية والمغزلية المخاطية بنفس طريقة عمل الأورام منخفضة الدرجة.

السرطان المرتبط بمرض الكلى في المرحلة النهائية ومرض الكيسي المكتسب المرتبط بـ RCC. تعد التغيرات الكيسي التنكسية (الكيسات الكلوية المكتسبة) وارتفاع معدل الإصابة بالـ RCC من السمات النموذجية لمرض الكلى في المرحلة النهائية. تحدث تكيسات الكلى المكتسبة في ما يقرب من 50٪ من الحالات في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، ولكن تكرار حدوثها يعتمد أيضًا على مدة غسيل الكلى والجنس (عند الرجال - 3 مرات أكثر) ومعايير التشخيص المعتمدة في طريقة تقييم الحالة. في حالة مرض الكلى في المرحلة النهائية، يوجد RCC في 4٪ من المرضى. إن خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية لدى هؤلاء المرضى على مدى الحياة أعلى بعشر مرات على الأقل من عامة السكان. بالمقارنة مع RCC المتفرقة، فإن السرطانات المرتبطة بمرض الكلى في المرحلة النهائية وتضخم المثانة الكلوي المكتسب تكون متعددة المراكز وثنائية وأقل عدوانية وتحدث في المرضى الأصغر سنًا (في كثير من الأحيان الذكور). يُظهر تطور RCC في مرضى زرع الأعضاء نتائج سريرية ومرضية ووظيفية أكثر ملاءمة من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى. على الرغم من أن الطيف النسيجي للأورام داخل الأكياس الكلوية المكتسبة يشبه تلك الموجودة في RCC المتفرقة، فإن غالبية حالات السرطان هذه يهيمن عليها الشكل الحليمي: في الأورام التي يرتبط تطورها بالكيسات المكتسبة، تبلغ النسبة 41-71٪. بينما في حالات السرطان المتفرقة - 10%. الأورام المتبقية هي بشكل رئيسي سرطان الخلايا الواضحة. تم وصف RCC المرتبط بمرض الكلى في المرحلة النهائية والخراجات المكتسبة تحت اسم مرض الكيس المرتبط بـ RCC. يجب على المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية تقييم كليتهم سنويًا. يمكن لمثل هؤلاء المرضى الخضوع لاستئصال الكلية الجذري (RNE).

خلية واضحة (أنبوبية) RCC حليمي، ورم عضلي وعائي كلوي. يحدث هذا النوع من الورم عند المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي في المرحلة النهائية. ومع ذلك، فإن معظم الحالات المبلغ عنها كانت متفرقة. تشير البيانات المنشورة إلى عملية بطيئة. لم يلاحظ أي حالات ورم خبيث. تم تصنيف ورم من التشكل والنمط المناعي المماثل، ولكن مع سدى العضلات الملساء المرئية، على أنه ورم كلوي وعائي.

RCC المرتبطة بالوجود ورم أرومي عصبي،- نوع نادر من الورم يحدث عند الأشخاص الذين أصيبوا بالورم الأرومي العصبي في مرحلة الطفولة. هذه المجموعة من المرضى معرضة لخطر الإصابة بـ RP بمقدار 329 ضعفًا. الورم غير متجانس ويتميز بخصائص الورمية. تطوره ممكن عند الأطفال من كلا الجنسين.

الأورام الحليمية- أورام ذات بنية حليمية أو أنبوبية ذات درجة تمايز منخفضة وقطر أقل من أو يساوي 5 ملم. نظرًا لصغر حجمها، عادةً ما يتم اكتشافها بالصدفة في أجزاء من أنسجة الكلى أثناء استئصال الكلية.

أورام ما بعد الكليةوتنقسم إلى الورم الحميد التالي للكلية، والورم الليفي الغدي، والأورام اللحمية للكلية التالية. وهي أورام حميدة نادرة يجب إزالتها جراحياً.

الأورام الظهارية والسدوية في الكلى- هذان نوعان من الأورام الوسيطة والظهارية المختلطة الحميدة (المتحدة وفقًا لمفهوم جديد): الورم الكلوي الكيسي والأورام اللحمية الظهارية المختلطة. يُظهر التصوير أن معظم الأورام الكيسية التي تمثل هذا النوع من الورم يمكن تصنيفها وفقًا للبوسنيين على أنها تنتمي إلى الفئة الثالثة، وفي كثير من الأحيان - إلى الفئة الثانية أو الرابعة. يعتبر كلا النوعين من الأورام حميدًا بشكل عام ويجب إزالته.

الأورام الغدية في الكلى- الأورام الحميدة، وتمثل 3 إلى 7% من مجمل أورام الكلى. طريقة التشخيص القياسية هي الفحص النسيجي. على الرغم من أن التشخيص قبل الجراحة لا يمكن إجراؤه إلا عن طريق الخزعة عن طريق الجلد، إلا أن هذه الطريقة ليست خاصة بالورم الورمي، حيث توجد خلاياه أيضًا في الخلايا الكلوية الشفافة، والخلايا الحبيبية، والمتغيرات اليوزينية والورمية من الخلايا السرطانية الحليمية (النوع 2). في بعض الحالات، يمكنك اللجوء إلى تكتيكات المراقبة والانتظار. طرق بديلةهي استئصال الكلية الجزئي وطرق العلاج طفيفة التوغل (LE: 3، GR C).

يمكن أن تحدث أورام الكلى الوراثية في متلازمة فون هيبل لينداو، ومتلازمة RCC الحليمية الوراثية، ومتلازمة بيرت هوج دوبي، ورم عضلي أملس خلقي و RCC، والتصلب الحدبي، وطفرة هيدروجيناز السكسينات داخل الرحم، ومتلازمة سرطان القولون والمستقيم غير السليلي، وفرط نشاط جارات الدرق، والانتقال الدستوري للكروموسوم 3. والخلية العائلية الواضحة غير المتلازمية RCC. يمكن أيضًا تضمين سرطان النخاع الكلوي في هذه القائمة نظرًا لارتباطه باعتلال الهيموجلوبين الوراثي.

تشمل الأورام اللحمية المتوسطة أنواعًا مختلفة من الأورام اللحمية. وباستثناء مكافحة غسل الأموال، فهي نادرة نسبيا.

AML هو ورم لحمة متوسطة حميدة يتكون من درجات متفاوتة من الأنسجة الدهنية، وخلايا العضلات الملساء المغزلية والظهارية، والأوعية الدموية السميكة بشكل غير طبيعي. يمكن أن تحدث مثل هذه الأورام بشكل متقطع، ويحدث ذلك عند النساء 4 مرات أكثر. كما أنها تحدث في مرض التصلب الحدبي وفي هذه الحالة تكون ذات طبيعة متعددة أكثر حجم كبير، ثنائية ويمكن أن تسبب نزيفًا حادًا. يمثل سرطان الدم النخاعي الحاد (AML) حوالي 1% من الأورام التي يتم استئصالها جراحيًا. غالبًا ما يتم تشخيصه بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب وجود الأنسجة الدهنية. نادرا ما تكون الخزعة ناجحة. قبل الجراحة، غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين سرطان الدم النخاعي المزمن والأورام التي تحتوي في المقام الأول على خلايا العضلات الملساء، وبين سرطان الدم النخاعي المزمن والأورام الظهارية. يمكن العثور على سرطان الدم النخاعي الحاد في العقد الليمفاوية في مرض التصلب الحدبي، ولكن هذا لا يعتبر ورم خبيث. يتميز AML بنمو الأوعية الدموية التي تشمل IVC والوريد الكلوي. AML الذي يشمل العقد الليمفاوية وخثرة الورم حميد. يمثل AML الظهاري متغيرًا خبيثًا محتملاً لهذا الورم. يتميز AML بالنمو البطيء والتدريجي (0.088 سم / سنة) وانخفاض معدلات الإصابة بالأمراض. المضاعفات الرئيسية لمرض AML هي النزيف خلف الصفاق أو النزيف في نظام التجميع الكلوي، والذي يمكن أن يهدد الحياة. ويرتبط النزيف بوجود مكون وعائي في الورم، والذي يتميز بنمو غير متساو للأوعية الدموية وتمدد الأوعية الدموية. عوامل الخطر الرئيسية لتطور النزيف هي حجم الورم، وشدة المكون الوعائي فيه، ووجود التصلب الحدبي لدى المريض. المؤشرات الأولية للتدخل هي أعراض مثل الألم أو النزيف أو الاشتباه في وجود ورم خبيث.

بشكل عام، يمكن علاج سرطان الدم النخاعي المزمن باستخدام أساليب الحفاظ على الأعضاء، ولكن في بعض الحالات قد يكون من الضروري إزالة الكلى بالكامل (LE: 3). يمكن أيضًا استخدام الانصمام الشرياني الانتقائي (SAE) والاستئصال بالترددات الراديوية (RFA). على الرغم من أن SAE فعال في السيطرة على النزيف في الحالات الحادة، إلا أن فائدته في إدارة مكافحة غسيل الأموال على المدى الطويل محدودة. التجارب السريرية لمثبطات mTOR وكذلك السيروليموس مع الجراحة المتأخرة مستمرة.

هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد طبيعة ومسار الأنواع النسيجية الجديدة من الأورام: ورم جريبي نادر يشبه الغدة الدرقية، يحاكي سرطان الغدة الدرقية الجريبي؛ RCC مرتبط بطفرة في إنزيم هيدروجيناز السكسينات B؛ RCC المرتبطة بإزاحة سرطان الغدد الليمفاوية الكشمية كيناز.

ويرد في الجدول 10 نظرة عامة على أورام الكلى الأخرى، مما يشير إلى احتمال الإصابة بالأورام الخبيثة وتوصيات العلاج.

خاتمة

باستثناء سرطان الدم النخاعي الحاد (AML)، لا يمكن تمييز معظم أورام الكلى الأقل شيوعًا عن سرطان الخلايا الكلوية بناءً على نتائج التصوير ويجب علاجها بنفس طريقة علاج سرطان الكلى الكلوي (LE: 3). بالنسبة للورم الورمي المثبت، يفضل المراقبة (LE: 3). لا يوجد نهج موحد لعلاج الأنواع النادرة من سرطان الخلايا الكلوية (LE: 3).

يجب اعتبار الأكياس ذات النوع البوسني> III نوعًا مختلفًا من RCC ومعالجتها وفقًا لذلك (SR C). إذا تم تحديد سرطان الدم النخاعي المزمن، فقد يتم التفكير في الجراحة والاستئصال الحراري وSAE إذا: كان الورم كبيرًا (العتبة الموصى بها سابقًا والتي تبلغ >(3) 4 سم محل خلاف)؛ يحدث الورم عند امرأة في سن الإنجاب. الملاحظة غير كافية لهذا المريض. يفضل CCA (CP C).

علاج RCC الموضعي

جراحة. الجراحة المحافظة على الأعضاء واستئصال الكلية

وقد أظهرت الدراسات أن معدلات RSV لاستئصال الكلية الجزئي المفتوح واستئصال الكلية المفتوح قابلة للمقارنة. على سبيل المثال، مع متابعة متوسطة تبلغ 9.3 سنوات، كانت نسبة البقاء على قيد الحياة في مجموعة المرضى الذين خضعوا لـ RNE 72.5٪، وفي مجموعة المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي - 64.4٪. تم تسجيل التكرار المحلي في مريض واحد خضع لـ RNE وفي 6 مرضى خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي.

أظهر عدد من الدراسات أن RNE يرتبط بارتفاع معدل الوفيات. لم تكن هناك فروق بين استئصال الكلية الجزئي وRNE في المرضى الذين يعانون من RCC 4-7 سم. لم تكن هناك أيضًا فروق في OS وRFS وDFS في المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي بالمنظار واستئصال الكلية بالمنظار لـ RP > 4 سم، ولم تكن هناك فروق في طول فترة الاستشفاء أو متوسط ​​فقدان الدم أو معدلات نقل الدم. كانت نوعية الحياة لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي أفضل من المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي. عند مقارنة RFA، RNE واستئصال الكلية الجزئي، كان RSV في كل من طرق العلاج الثلاثة 100٪.

من الأفضل إجراء RSO لـ RCC موضعي؛ ومع ذلك، في بعض المرضى الذين يعانون من RCC موضعي، يكون إجراء RSO لعدد من الأسباب غير ممكن. وتشمل هذه الأسباب: نمو الورم المتقدم محليًا؛ استحالة الاستئصال بسبب الموقع غير المواتي للورم. تدهور كبير في الحالة العامة للمريض. في هذه الحالات، تظل طريقة العلاج الوحيدة هي RNE، وهو "المعيار الذهبي" للعلاج.

لم تكن هناك اختلافات في نظام التشغيل لمدة 5 و 10 سنوات بين المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكظر وأولئك الذين لم يفعلوا ذلك. يكون استئصال الغدة الكظرية مبررًا إذا كانت هناك بيانات إشعاعية وأثناء العملية تؤكد جدوى تنفيذها.

لا يمكن للتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف النقائل في العقد الليمفاوية ذات الحجم الطبيعي. يعد تشريح العقدة الليمفاوية الممتدة هو الطريقة الرئيسية لتقييم حالتهم. تشير الدراسات بأثر رجعي إلى أن تشريح العقدة الليمفاوية أمر معقول في المرضى مخاطرة عالية(حجم الورم أكبر من 10 سم، المرحلة السريرية T3-4، درجة فورمان عالية، وجود سمات تشبه الساركوما أو نخر الورم التخثري). البقاء على قيد الحياة أعلى في المرضى الذين يعانون من عدد أقل من الغدد الليمفاوية الإيجابية (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

ليس هناك أي ميزة لإجراء الانصمام على استئصال الكلية التقليدية. في المرضى الذين لا يستطيعون الخضوع لعملية جراحية أو الذين يعانون من الألم بسبب النقائل، يمكن أن يقلل الانصمام من شدة الأعراض، مثل بيلة دموية أو ألم في الخاصرة أو العظام. يساعد إجراء الانصمام قبل استئصال النقائل الوعائية المفرطة في العظام أو العمود الفقري على تقليل فقدان الدم أثناء الجراحة.

خاتمة

النتائج السرطانية لاستئصال الكلية الجزئي قابلة للمقارنة مع نتائج RNE (LE: 1b). استئصال الغدة الكظرية المماثل في وقت استئصال الكلية الجزئي الجذري لا يحسن نظام التشغيل (LE: 3). RNE مع تشريح العقدة الليمفاوية في المرضى الذين يعانون من سرطان موضعي ولا توجد علامات سريرية لورم خبيث في العقدة الليمفاوية لا يحسن البقاء على قيد الحياة (LE: 1b). يمكن إجراء تشريح العقدة الليمفاوية في المرضى الذين يعانون من RP الموضعي والغدد الليمفاوية المتضخمة لأغراض تحديد المراحل (LE: 3). يمكن استخدام الانصمام كخيار علاج ملطف لدى بعض المرضى (LE: 3).

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من RP الموضعي، ينبغي التوصية بالعلاج الجراحي (SR B). يوصى بإجراء AOM للمرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T1a (CP A). في المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T1b وإذا كان ذلك ممكنًا من الناحية الفنية، يجب إجراء ASO (SR B). لا ينصح باستئصال الغدة الكظرية في غياب العلامات السريرية لتلف الغدة الكظرية (SR B). لا ينصح بتشريح العقدة الليمفاوية في غياب العلامات السريرية لإصابة العقدة الليمفاوية (SR A). في المرضى الذين يعانون من تضخم العقد الليمفاوية، وفقًا للأبحاث، يمكن إجراء تشريح العقدة الليمفاوية بغرض تحديد المرحلة والسيطرة المحلية (SR C).

استئصال الكلية الجذري

نتائج الأورام من RNE بالمنظار والمفتوحة متشابهة. ومع ذلك، يرتبط استئصال الكلية بالمنظار بفقدان أقل للدم، وإقامة أقصر في المستشفى، ووقت تعافي أقصر. لم تكن هناك اختلافات في وتيرة عمليات نقل مكونات الدم وتطور المضاعفات. كانت مدة العملية أقصر مع فتح RNE. نتائج الأورام مع النهج عبر البطن وخلف الصفاق قابلة للمقارنة. لم تكن هناك أيضًا اختلافات في البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات، وRSV وRFS في مجموعات المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية بالمنظار القياسي واستئصال الكلية بالمنظار بمساعدة اليد. وكان وقت التشغيل أقصر بكثير في المجموعة 2، في حين أن الإقامة في المستشفى كانت أقصر في مجموعة المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الكلية بالمنظار القياسية. تم إجراء مقارنة بين استئصال الكلية الروبوتي واستئصال الكلية بالمنظار في دراسة أترابية مستقبلية واحدة. مع متوسط ​​متابعة أقل من سنة واحدة، لم تكن هناك اختلافات في حدوث تكرارات محلية والانبثاثات البعيدة.

استئصال الكلى

لم تكن هناك فروق بين DFS، OS، والوفيات بعد العملية الجراحية في مجموعة المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجزئي بالمنظار والمفتوح. كان متوسط ​​فقدان الدم أقل وكان وقت العملية أطول مع استئصال الكلية الجزئي بالمنظار. وكان GFR أكبر مع استئصال الكلية الجزئي بالمنظار. تم الحصول على بيانات مماثلة عند مقارنة النهج عبر البطن وخلف الصفاق لاستئصال الكلية الجزئي بالمنظار. لا توجد حاليًا أي دراسات تقارن بين استئصال الكلية الجزئي الروبوتي والمنظار. وقد تبين أنه مع استئصال الكلية الجزئي الروبوتي، كان حجم فقدان الدم أقل وكانت فترة نقص التروية أقصر.

خاتمة

يتميز RNE بالمنظار بمعدل مراضة منخفض مقارنة بالجراحة المفتوحة (LE: 1b). نتائج الأورام في علاج المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T1-2 قابلة للمقارنة مع نتائج RNE المفتوحة والمنظارية (LE: 2a). يمكن إجراء استئصال الكلية الجزئي باستخدام الأساليب المفتوحة أو التنظيرية أو الآلية (LE: 2b).

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T2 وأولئك المرضى الذين لا يستطيعون الخضوع لـ ASO، يوصى باستخدام RNE (LRB) بالمنظار. لا يُنصح المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية T1 والمرشحين لاستئصال الكلية الجزئي بالخضوع لـ RNE بالمنظار (LR A).

الطرق العلاجية كبديل للعلاج الجراحي

أظهرت الدراسات التي تقيم جدوى المراقبة النشطة أن سرطان الخلايا الكلوية ذو النمو البطيء والانبثاث يحدث في عدد محدود من المرضى (1-2٪). تشير نتائج الأورام على المدى القصير والمتوسط ​​إلى أن هذه الإستراتيجية مناسبة للمراقبة الأولية للكتل الكلوية الصغيرة التي يمكن علاجها بعد ذلك إذا تطورت. تتضمن المراقبة النشطة إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي، أو التصوير المقطعي، أو الموجات فوق الصوتية مع التباين؛ يوصى به بشكل خاص لكبار السن والمرضى المثقلين طبيًا، والذين يعانون من انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع والمرضى المعرضين لمخاطر عالية.

تشمل العلاجات البديلة RFA، والاستئصال بالتبريد، والعلاج بالموجات فوق الصوتية، والعلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU). المزايا الهامة لهذه الأساليب: انخفاض معدل الإصابة بالمرض، وإمكانية العلاج في العيادات الخارجية، وكذلك علاج المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين لا يستطيعون الخضوع للعلاج الجراحي القياسي. ومن الممكن أيضًا تنفيذ هذه التدخلات لدى المرضى المسنين والمرضى المثقلين جسديًا.

من بين تقنيات الاستئصال المتاحة، تمت دراسة RFA والاستئصال بالتبريد على نطاق واسع فيما يتعلق بتطبيقها العملي، ومعدلات المضاعفات، وسلامتها في علاج الأورام. ومع ذلك، تشير الدراسات إلى أن معدل الانتكاس في هذه المجموعات أعلى مقارنة بالمعدل بعد AOM.

يمكن إجراء الاستئصال بالتبريد، مثل RFA، عن طريق الجلد أو بالمنظار. لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث المضاعفات، OS، RSV وDFS عند مقارنة طرق العلاج هذه. كانت مدة الإقامة في المستشفى لإجراء الاستئصال بالتبريد عن طريق الجلد 2.1 يومًا، وللاستئصال بالتبريد بالمنظار - 3.5 يومًا (ص)<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

تعتبر العلاجات الأقل بضعاً لـ RCC، مثل HIFU، والاستئصال بالموجات الدقيقة، والاستئصال بالليزر، تجريبية حاليًا.

خاتمة

معدلات الوفيات بين المرضى الذين عولجوا بالجراحة أقل مقارنة بالمرضى الذين لا يخضعون لعملية جراحية. ومع ذلك، فإن تحليل المؤشرات لدى المرضى المسنين (> 75 عامًا) لم يكشف عن هذا النمط (LE: 3). تنمو أورام الكلى الصغيرة ببطء ويكون تطور المرض نادرًا (LE: 3). لا تسمح البيانات المتاحة باستنتاجات نهائية فيما يتعلق بالنتائج المرضية والأورامية للاستئصال بالتبريد وRFA (LE: 3). كان هناك معدل أعلى للتكرار الموضعي مع العلاجات طفيفة التوغل مقارنةً باستئصال الكلى (LE: 3).

ندرة البيانات المتاحة تحول دون توصيات الاستئصال بالتبريد وRFA (SR C). قد يوصى بالمراقبة النشطة والاستئصال بالتبريد وRFA (SR C) لكبار السن والمرضى المعرضين للخطر طبيًا والمرضى ذوي متوسط ​​العمر المتوقع المحدود.

علاج RCC مع خثرات الورم

يعد تكوين الخثرة في IVC لدى المرضى الذين يعانون من RCC عاملاً إنذاريًا غير مناسب. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية غير النقيلي، تتم الإشارة إلى إزالة (استئصال) خثرة الكلى والورم (LE: 3، GR C). هناك استراتيجية أخرى تتمثل في وضع مرشح أو الانصمام قبل الجراحة، وفعاليته غير مؤكدة حاليًا (LE: 3). يعتمد النهج الجراحي على مستوى موقع الخثرة ودرجة انسداد IVC. لقد ثبت أن مستوى موقع خثرة الورم لا يعكس درجة انتشار الورم إلى الغدد الليمفاوية، أو غزو الدهون المجاورة للكلية، أو وجود نقائل بعيدة.

تشير البيانات الموجودة إلى أن التطعيم المساعد مع المستضدات الذاتية قد يساعد في تقليل خطر الانتكاس بعد استئصال الكلية في مجموعة فرعية من المرضى المصابين بسرطان المرحلة T3، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات حول تأثير هذا العلاج على نظام التشغيل (LE: 1b). المرحلة الثالثة التجارب السريريةلا تزال فعالية سونيتينيب، وسورافينيب، وبازوبانيب، وإيفيروليموس مستمرة، لذلك لا يوجد دليل على الاستخدام المشترك مع VEGF-R أو مثبطات الراباميسين (mTOR) المستهدفة للثدييات. لذلك، خارج التجارب السريرية، لا تتم الإشارة إلى العلاج المساعد بعد العلاج الجراحي الجذري لـ RP (SR A).

العلاج الجراحي لـ mRCC (استئصال الكلية الملطف)

لا يؤدي العلاج الجراحي إلى الشفاء إلا إذا تمت إزالة جميع بؤر الورم القابلة للاكتشاف. في معظم المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي، يكون استئصال الكلية مسكنًا ويتطلب علاجًا جهازيًا إضافيًا. وأظهر التحليل أن المرضى الذين خضعوا لإزالة الكلى المصابة بالورم، كان لديهم فرص أفضل للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. في الوقت الحالي، لا توجد سوى بيانات محدودة فيما يتعلق بقيمة استخدام استئصال الكلية الخلوي بالاشتراك مع العلاج الموجه (sunitinib وsorafenib).

خاتمة

يؤدي استئصال الكلية بالاشتراك مع إعطاء الإنترفيرون ألفا (IFN-α) إلى تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي والذين هم في حالة عامة مرضية (LE: 1a). قد يؤدي استئصال الكلية التلطيفي إلى تحسين نظام التشغيل وتأخير العلاج الجهازي (LE: 3).

أظهر تحليل الأدبيات أن الإزالة الكاملة للكلية أو العلاج الإشعاعي في وجود نقائل RCC (في الرئتين والبنكرياس والكبد والدماغ وما إلى ذلك) يؤدي إلى زيادة في OS وRSV مقارنة بالعلاج الدوائي. يمكن استخدام العلاج الإشعاعي للسرطان النقيلي في مرضى مختارين يعانون من آفات دماغية أو عظمية غير قابلة للعلاج ولا تستجيب للعلاج الجهازي.

يعد الاستئصال الكامل للنقائل، باستثناء الدماغ والعظام، هو العلاج الأنسب (LE: 3)، وإطالة عمر OS، وRFS، وتأخير العلاج الجهازي (LE: 3). العلاج الإشعاعي للنقائل إلى الدماغ والعظام يمكن أن يقلل من ظهور أعراض الألم (جنيه 3).

يجب اتخاذ قرار إزالة النقائل على أساس الحالة الفردية (SR C). في حالات مختارة من ورم خبيث في الدماغ والعظام، يمكن استخدام العلاج الإشعاعي المجسم والجراحة الإشعاعية المجسمة (SR S) لتخفيف أعراض الألم.

استخدام العلاج الجهازي لـ mRCC
العلاج الكيميائي

نظرًا لحقيقة أن RCC يتطور من الأنابيب القريبة من نظام التجميع، فإن خلايا هذا الورم لديها مستوى عالٍ من التعبير عن البروتين السكري P، وهو سبب المقاومة لمعظم أدوية العلاج الكيميائي. نظام العلاج الوحيد الفعال إلى حد ما هو مزيج من الفلورويوراسيل مع الأدوية المناعية. ومع ذلك، في دراسة عشوائية مستقبلية للإنترفيرون α، تبين أن الجمع بين IFN-α والإنترلوكين (IL) -2 والفلورويوراسيل فعال بنفس القدر. وبالتالي، فإن الجمع بين الفلورويوراسيل والعلاج المناعي يعادل في فعالية العلاج الأحادي بالإنترفيرون-α (LE: 1b). في المرضى الذين يعانون من mRCC ذو الخلايا الواضحة، لا يكون العلاج الكيميائي وحده فعالاً (SR B).

العلاج المناعي

في سياق التجارب العشوائية في mRCC، لوحظت كفاءة أعلى في استخدام IFN-α مقارنة بالعلاج الهرموني. كان معدل الاستجابة لعلاج IFN-α 6-15%، مع انخفاض بنسبة 25% في خطر التقدم وتحسن طفيف في البقاء على قيد الحياة عند 3-5 أشهر. مقارنة بهذه القيم التي تم الحصول عليها عند استخدام الدواء الوهمي. يعد تحقيق تأثير إيجابي للعلاج باستخدام IFN-α ذا أهمية كبيرة للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الصافية النقيلي، ومعايير المخاطر المنخفضة وفقًا لموتزر (الجدول 11) ووجود نقائل الرئة فقط. أظهرت دراسة حديثة أن استخدام الخط الأول لـ IFN-α بالإضافة إلى بيفاسيزوماب زاد من معدلات الاستجابة ووقت التقدم مقارنةً بـ IFN-α وحده. أظهرت جميع التجارب العشوائية الأخيرة للأدوية المستهدفة (sunitinib، IFN-α بالاشتراك مع بيفاسيزوماب، temsirolimus) المستخدمة كعلاج الخط الأول ميزتها على IFN-α وحده.

تم استخدام IL-2 لعلاج mRCC منذ عام 1985، حيث تتراوح معدلات الاستجابة من 7% إلى 27%. لم يتم بعد تحديد نظام العلاج الأمثل لـ IL-2، لكن استخدام جرعات عالية من الدواء في نظام البلعة يساهم في تحقيق استجابات كاملة طويلة المدى (≥10 سنوات) لدى بعض المرضى الذين يعانون من RP النقيلي (LE). : 1 ب). تتم ملاحظة الاستجابة للعلاج المناعي فقط في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية الصافي. تستمر أبحاث التطعيم. لم يحسن التطعيم بمستضد الورم 5T4 البقاء على قيد الحياة مقارنةً بعلاج الخط الأول القياسي (LE: 1b).

خاتمة

يعد العلاج الأحادي IFN-α أدنى من العلاج الموجه لـ RCC النقيلي (LE: 1b). يمكن استخدام العلاج الأحادي IL-2 في حالات مختارة (خلايا RCC الصافية، النقائل الرئوية) (LE: 2). تكون الآثار الجانبية للعلاج بـ IL-2 أكثر وضوحًا بشكل ملحوظ مقارنةً بعلاج IFN-α (LE: 2-3). يعتبر الجمع بين بيفاسيزوماب والإنترفيرون α أكثر فعالية من IFN-α في علاج المرضى ذوي الخطورة المنخفضة والمتوسطة (LE: 1b). إن الجمع بين السيتوكينات مع أو بدون علاج كيميائي إضافي لا يحسن نظام التشغيل مقارنة بالعلاج الأحادي (LE: 1b). لا ينبغي التوصية بالعلاج الأحادي IFN-α أو جرعة عالية من IL-2 كعلاج الخط الأول لسرطان الخلايا الكلوية النقيلي (MR A).

مثبطات تولد الأوعية

أدت التطورات الحديثة في البيولوجيا الجزيئية إلى تطوير العديد من الأدوية الجديدة المستخدمة لعلاج mRCC (الجدول 12). أثناء التسرطن في RCC المتفرقة، يتراكم HIF بسبب تعطيل جين VHL، مما يؤدي إلى الإفراط في التعبير عن VEGF وPDGF (عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية)، وكلاهما يشارك في تحفيز تكوين الأوعية الدموية الجديدة. تلعب هذه العملية دورًا مهمًا في تطوير وتطور RCC. اليوم، في كل من الولايات المتحدة وأوروبا، تمت الموافقة على الأدوية المستهدفة التالية لعلاج سرطان الخلايا الكلوية النقيلي: sorafenib، وsunitinib، وbevacizumab بالاشتراك مع IFN-α، وpazopanib، وtemsirolimus، وeverolimus، وaxitinib. لا تزال الأبحاث مستمرة حول فعالية الأدوية الجديدة الأخرى المضادة لتكوين الأوعية، بالإضافة إلى توليفاتها مع بعضها البعض ومع السيتوكينات. ويخضع تيفوزانيب ودوفيتينيب لتجارب المرحلة الثالثة ولم تتم الموافقة عليهما حاليًا.

Sorafenib هو مثبط متعدد الكيناز عن طريق الفم يمنع نشاط مستقبلات سيرين / ثريونين كيناز Raf-1 وB-Raf وVEGF-2 (VEGFR-2) وPDGF (PDGFR) ومستقبلات التيروزين كيناز-3 (FLT-3) الشبيهة بـ FMS. و ج-KIT .

Sunitinib هو مثبط التيروزين كيناز عن طريق الفم. يثبط هذا الدواء بشكل انتقائي PDGFR وVEGFR وc-KIT وFLT-3 وله نشاط مضاد للأورام ومضاد لتولد الأوعية.

Pazopanib هو مثبط لتكوين الأوعية الدموية عن طريق الفم يستهدف VEGFR وPDGFR وc-KIT.

Axitinib هو مثبط انتقائي من الجيل الثاني عن طريق الفم يستهدف VEGFR-1 و-2 و-3، مع تأثير ضئيل على الأهداف الأخرى.

في الوقت الحالي، لم تتم الموافقة على مثبطات التيروزين كيناز الأخرى (تيفوزانيب ودوفيتينيب) لعلاج التهاب الشبكية الصباغي النقيلي.

بيفاسيزوماب هو جسم مضاد إنساني يربط الأشكال الإسوية لـ VEGF-A. استخدام بيفاسيزوماب 10 ملغم/كغم كل أسبوعين. في المرضى المقاومين للعلاج المناعي، ساهم في زيادة العدد الإجمالي للاستجابات (10٪) ومؤشرات DFS مقارنة بتلك عند استخدام الدواء الوهمي. استخدام بيفاسيزوماب 10 ملغم/كغم كل أسبوعين. في المرضى الذين يعانون من + IFN-α في نظام 9 ملايين وحدة تحت الجلد 3 مرات في الأسبوع. ساهم في زيادة مؤشرات RFS مقارنة بالعلاج الأحادي IFN-α في نظام 9 ملايين وحدة تحت الجلد 3 مرات في الأسبوع.

Temsirolimus هو مثبط محدد لـ mTOR. في إحدى الدراسات، تم اختيار المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي عالي الخطورة بشكل عشوائي إلى 3 مجموعات اعتمادًا على الدواء الذي يتم تناوله: تيمسيروليموس، أو الإنترفيرون α، أو مزيج من الاثنين معًا. في مجموعة المرضى الذين يتلقون temsirolimus، كان نظام التشغيل 10.9 أشهر. مقارنة بـ 7.3 أشهر. في مجموعة IFN-α (ص<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimus هو مثبط كيناز mTOR عن طريق الفم يستخدم لمقاومة VEFG TKI. وكان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة خالية من التقدم 4 أشهر. في مجموعة Everolimus و 1.9 شهرًا. في المجموعة الثانية (ص<0,001).

أثبتت التجارب السريرية للمرحلة الثالثة أن سونيتينيب وبيفاسيزوماب بالاشتراك مع الإنترفيرون α يُشار إليهما كعلاج الخط الأول في المرضى غير المعالجين الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي النقيلي والمعرضين لخطر منخفض إلى متوسط. أظهرت تجربة COMPARZ أنه يمكن أيضًا التوصية بالبازوبانيب كعلاج الخط الأول. لم تتم الموافقة على Axitinib وtivozanib لعلاج المرضى غير المعالجين الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي.

خاتمة

تعمل مثبطات التيروزين كيناز على تحسين البقاء على قيد الحياة بدون تقدم و/أو نظام التشغيل كعلاج الخط الأول أو الثاني في الخلايا الصافية RCC (LE: 1b). لقد ثبت أن Axitinib أكثر فعالية من حيث البقاء على قيد الحياة بدون تقدم المرض كعلاج الخط الثاني بعد العلاج الذي يستهدف السيتوكين وVEGF مقارنة مع sorafenib (LE: 1b). يعد Sunitinib أكثر فعالية من IFN-α في المرضى غير المعالجين (LE: 1b). يعتبر الجمع بين بيفاسيزوماب والإنترفيرون α أكثر فعالية من الإنترفيرون α في المرضى غير المعالجين المعرضين لخطر منخفض ومتوسط ​​(LE: 1b). يتفوق بازوبانيب على العلاج الوهمي في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي وبعد العلاج بالسيتوكينات (LE: 1b). Pazopanib ليس أقل شأنا من sunitinib في المرضى الذين يعانون من mRCC ذو الخلايا الواضحة (LE: 1b). يعمل العلاج الأحادي Temsirolimus على إطالة عمر OS مقارنةً بعلاج IFN-α في المرضى الذين يعانون من mRCC عالي الخطورة (LE: 1b). يعمل Everolimus على إطالة البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض لدى المرضى بعد فشل العلاج أو عدم تحمل مثبطات VEGF. يوصى باستخدام Sorafenib للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية الصافية بعد العلاج بالسيتوكينات أو العلاج الموجه (LE: 4). يمكن استخدام مثبطات mTOR (everolimus وtemsirolimus) والعلاج الذي يستهدف VEFG (sunitinib أو sorafenib) في RCC للخلايا غير الواضحة (LE: 3). لم يتم إثبات فعالية مجموعات الأدوية مقارنة بالعلاج الأحادي (LE: 1a).

يجب أن يعتمد العلاج المنهجي للمرضى الذين يعانون من mRCC على استخدام العوامل المستهدفة (TDA). يوصى باستخدام Sunitinib وpazopanib كعلاج الخط الأول للخلايا الواضحة المتقدمة/mRCC (CR A). يوصى باستخدام Bevacizumab + IFN-α كعلاج الخط الأول للخلايا الواضحة المتقدمة/mRCC في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة أو المتوسطة (SR A). يوصى باستخدام Temsirolimus كعلاج الخط الأول في المرضى الذين يعانون من RCC عالي الخطورة (HR A). يوصى باستخدام Axitinib كعلاج الخط الثاني لـ mRCC بعد علاج VEGFR أو السيتوكين (SR A) السابق. يوصى باستخدام Everolimus للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية الصافية بعد العلاج الموجه بمثبطات VEGF (SR A). يوصى باستخدام بازوبانيب وسورافينيب بعد فشل العلاج بالسيتوكينات كبديل للأكسيتينيب (SR B). يوصى بالاستخدام المتسلسل للوكلاء المستهدفين (TSA).

المتابعة بعد استئصال الكلية، أو استئصال الكلية الجزئي، أو العلاج الاستئصالي لسرطان الخلايا الكلوية

تتيح المراقبة الديناميكية بعد العلاج الجراحي تقييم مضاعفات ما بعد الجراحة، ووظيفة الكلى، وتحديد وجود انتكاسات محلية بعد استئصال الكلية الجزئي أو العلاج الاستئصالي، والانتكاسات في الكلية المقابلة أو المماثل، وكذلك تحليل إمكانية حدوث نقائل بعيدة، وهو أمر ذو أهمية كبيرة أهمية عند إجراء العلاج بالتبريد أو RFA.

حاليًا، لا يوجد إجماع على الحاجة إلى المراقبة الديناميكية للمرضى بعد علاجهم من RCC. يتم تقييم مضاعفات ما بعد الجراحة ووظيفة إفراز الكلى على أساس التاريخ والفحص البدني والكرياتينين في الدم ومعدل الترشيح الكبيبي. تتيح لك المراقبة المنتظمة لمستويات EGFR مع مرور الوقت معرفة ما إذا كانت وظائف الكلى قد ساءت بعد الجراحة أو ما إذا كانت تتفاقم بالفعل قبل الجراحة. يمكن تحسين وظائف الكلى والبقاء على قيد الحياة بدون سرطان عن طريق إجراء التقييم القطري المشترك (LE: 3). معدل حدوث الانتكاسات المحلية منخفض (2.9٪). التكرار في الكلية المقابلة أمر نادر أيضًا (1.2٪). على الرغم من أن معدل التكرار الموضعي باستخدام تقنيات الاستئصال أعلى منه في الجراحة التقليدية، إلا أنه لا يزال من الممكن شفاء المريض عن طريق تكرار العلاج بالاستئصال أو استئصال الكلية (LE: 3). يمكن أن يساعد التشخيص المبكر للانتكاسة في تحسين فعالية العلاج الجهازي، بما في ذلك في التجارب السريرية.

الفحص الإشعاعي المكثف ليس ضروريًا لجميع المرضى. اعتمادا على خطر تكرار ورم خبيث، فإنه من المستحسن تنفيذ نظام مراقبة متباينة. تتيح لنا نتائج دراسات العوامل النذير مع المتابعة الطويلة للمرضى استخلاص بعض الاستنتاجات: التصوير الشعاعي للصدر غير حساس للانبثاثات الصغيرة، والموجات فوق الصوتية لها حدود؛ بالنسبة للأورام منخفضة الخطورة، ينبغي تحديد فترات التصوير المقطعي، مع الأخذ في الاعتبار الآثار الجانبية للإشعاع (في هذه الحالة، قد يوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي)؛ في حالة وجود خطر انتكاس متوسط ​​أو مرتفع، فإن التصوير المقطعي المحوسب للصدر وتجويف البطن هو الطريقة المفضلة؛ وينبغي أن تشمل المراقبة أيضاً التقييم السريري لوظيفة الكلى والمخاطر القلبية الوعائية؛ PET، PET-CT، والتصوير الومضاني للعظام ليست تقنيات متابعة قياسية نظرًا لخصوصيتها وحساسيتها المحدودة؛ اعتمادًا على توفر علاجات فعالة جديدة، قد تكون هناك حاجة إلى أنظمة مراقبة ومراقبة أكثر صرامة بعد العملية الجراحية (LE: 4).

قام العديد من المؤلفين بتطوير أنظمة تسجيل ورسوم بيانية لتحديد احتمالية الانتكاس والانتشار والوفاة اللاحقة لدى المريض. وتمت مقارنة هذه الأنظمة والتحقق من صحتها (LE: 2). في الآونة الأخيرة، تم نشر نموذج تشخيصي قبل الجراحة يعتمد على العمر والأعراض ومراحل TNM والتحقق من صحته (LE: 3). يتم عرض خوارزمية المراقبة الديناميكية، التي تأخذ في الاعتبار خطر الانتكاس أو النقائل، وكذلك فعالية العلاج، في الجدول 13.

خاتمة

الغرض من المراقبة هو اكتشاف تكرار المرض أو ورم خبيث محليًا في مرحلة يمكن فيها علاج المريض عن طريق التدخل الجراحي. يجب تقييم وظائف الكلى (LE: 4). يجب أن يعتمد التقسيم الطبقي للمخاطر على أنظمة التصنيف الحالية (LE 4).

يجب أن تتم مراقبة المريض مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر ونوع العلاج الذي يتم إجراؤه (SR C). بالنسبة للمخاطر المنخفضة، يمكن استخدام التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي (CP C). في المجموعة المعرضة للخطر المتوسط، تشمل المتابعة التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي على فترات منتظمة وفقًا لتقسيم المخاطر على أساس المخططات البيانية (SR S). في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يجب أن تشمل المتابعة التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي (CP C). يجب تكثيف مراقبة المرضى الذين يخضعون لـ ASO لـ RP كبير (> 7 سم) (SR C).

يعد تطبيق إرشادات الجيب الصادر عن الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU) لعام 2018 هو المورد رقم 1 لأطباء المسالك البولية الممارسين. استنادًا إلى الإرشادات السريرية الأكثر قراءة على نطاق واسع لطب المسالك البولية، يتيح لك التطبيق الوصول إلى معلومات شاملة حول إدارة مجموعة واسعة من حالات المسالك البولية والتحقيق فيها وتشخيصها ومراقبتها على جهازك المحمول.

يعد تطوير المبادئ التوجيهية السريرية أحد الأنشطة الرئيسية لـ EAU. تغطي إرشادات عام 2018 معظم مجالات جراحة المسالك البولية. ويشارك أكثر من 350 طبيبًا في تطوير إرشادات EAU، والتي يتم تحديثها بناءً على أحدث المراجعات المنهجية للأدلة السريرية المتاحة.

يوفر تطبيق EAU Pocket Guidelines 2018 طريقة سريعة وسهلة للوصول إلى المعلومات المقدمة في إرشادات 2018.
يغطي تطبيق EAU Pocket Guidelines 2018 المواضيع التالية:

السرطان غير الغازي للعضلات مثانة
- سرطان الظهارة البولية في المسالك البولية العلوية
- سرطان المثانة الغازي للعضلات والمنتشر
- سرطان البروستات
- سرطان الخلايا الكلوية
- سرطان الخصية
- سرطان القضيب
- LUTS العصبية لدى الذكور، بما في ذلك انسداد البروستاتا الحميد (BPO)
- سلس البول
- طب الأعصاب
- الضعف الجنسي عند الرجال: ضعف الانتصاب وسرعة القذف
- القساح
- انحناء القضيب
- عقم الذكور
- قصور الغدد التناسلية عند الذكور
- التهابات المسالك البولية
- مرض التحصي البولي
- جراحة المسالك البولية للأطفال
- الصدمة البولية
- آلام الحوض المزمنة
- زراعة الكلى
- الوقاية من التجلطات في جراحة المسالك البولية

بالإضافة إلى توفير الوصول أثناء التنقل إلى المعلومات الواردة في Pocket Guidelines 2018، يتضمن التطبيق أيضًا 5 أدوات تفاعلية لتوفير الوقت لمساعدة Urolo Essence في علاج مرضاه. هذا:
1. حاسبة مخاطر EORTC لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات؛
2. خوارزمية لتقييم LUTS لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 سنة وما فوق.
3. أداة لتقييم الصدمة الكلوية الحادة لدى البالغين.
4. أداة فحص الشيخوخة G8 لسرطان البروستاتا وسرطان المثانة الغازي للعضلات؛
5. الخوارزمية التشخيصية والعلاجية لحصوات أوكسالات الكالسيوم.

ماتياس أولكي أ، ألكسندر باخمان ب، أورليان ديسكازود ج، مارك إمبرتون د، ستافروس جرافاس إي، مارتن سي. ميشيل و،

جيمس إن"داو جي، يورغن نوردلينغ إتش، جان جيه دي لا روزيت"

قسم جراحة المسالك البولية، كلية الطب في هانوفر، هانوفر، ألمانيا؛ ب قسم جراحة المسالك البولية، مستشفى جامعة بازل، بازل، سويسرا: ج قسم جراحة المسالك البولية، مستشفى دوبويترين، جامعة ليموج، ليموج، فرنسا؛ د قسم العلوم الجراحية والتداخلية، كلية لندن الجامعية، لندن، المملكة المتحدة؛ قسم جراحة المسالك البولية، جامعة ثيساليا، لاريسا، اليونان؛ قسم الصيدلة، جامعة يوهانس جوتنبرج، ماينز، ألمانيا؛ وحدة جراحة المسالك البولية الأكاديمية، جامعة أبردين، أبردين، المملكة المتحدة؛ ح قسم جراحة المسالك البولية، مستشفى هيرليف، جامعة كوبنهاغن، هيرليف، الدنمارك؛ قسم جراحة المسالك البولية، المركز الطبي الأكاديمي، جامعة أمستردام، أمستردام، هولندا

حول العلاج والمتابعة للرجال

مع أعراض الجهاز البولي السفلي في تضخم البروستاتا الحميد

إدارة

الكلمات المفتاحية: مثبطات اختزال ألفا 5، مضادات مستقبلات ألفا الأدرينالية، تضخم البروستاتا الحميد، استئصال البروستاتا عبر الإحليل ثنائي القطب، حقن توكسين البوتولينوم، ديزموبريسين، حقن الإيثانول، استئصال البروستاتا بالليزر، أعراض المسالك البولية السفلية، مضادات مستقبلات المسكارين، استئصال البروستاتا المفتوحة، مثبطات الفوسفوديستراز ، دعامة البروستاتا، شق البروستاتا عبر الإحليل، استئصال البروستاتا عبر الإحليل، العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل، الاستئصال بالإبرة عبر الإحليل

جمع البيانات: بحثنا في الأدبيات في قواعد بيانات الكمبيوتر للعثور على المقالات ذات الصلة المنشورة في الفترة ما بين 1966 و31/10/2012. تم استخدام نظام تصنيف أكسفورد (2001) لتحديد مستوى الأدلة لكل مقالة وتعيين درجة التوصية لكل نظام علاج.

التعميم: بالنسبة للرجال الذين يعانون من أعراض خفيفة، فإن التدبير التوقعي مناسب. يجب تقديم المشورة لجميع الرجال الذين يعانون من LUTS المزعجة بشأن تغييرات نمط الحياة قبل العلاج أو بالتزامن معه. الرجال الذين يعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة المزعجة يستجيبون بسرعة لحاصرات Agblockers. بالنسبة للرجال الذين يعانون من تضخم البروستاتا، خاصة أولئك الذين يزيد حجمهم عن 40 مل، تكون مثبطات إنزيم 5a-reductase (5-ARIs) فعالة وتقلل تدريجيًا من تضخم البروستاتا.

ملاحظات: 1. تم تكييفه من قبل طاقم قسم جراحة المسالك البولية في جامعة موسكو الطبية الحكومية التي سميت باسمه. منظمة العفو الدولية. إيفدوكيموف. 2. المقال متاح على www.sciencedirect.com. الصفحة الرئيسية للمجلة: www.europeanuroLogy.com.

LUTS وإمكانية احتباس البول أو الحاجة لعملية جراحية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض المثانة السائدة، ينبغي النظر في العلاج المضاد للمسكارين. يمكن لمثبط فوسفودايستراز النوع 5 تادالافيل أن يقلل بسرعة من LUTS، وفعاليته قابلة للمقارنة بحاصرات α1؛ بالإضافة إلى ذلك، يعمل تادالافيل على تحسين وظيفة الانتصاب. في الرجال الذين يعانون من التبول الليلي بسبب التبول الليلي، يمكن استخدام ديزموبريسين. يجمع العلاج باستخدام حاصرات α1 و5-AI (عند الرجال الذين يعانون من تضخم البروستاتا) أو مضادات المسكارين (مع أعراض تراكم مستمرة) بين التأثيرات المفيدة لكلا الفئتين من الأدوية ويوفر فعالية أكبر. يوصف العلاج الجراحي للرجال الذين لديهم مؤشرات مطلقة أو LUTS مقاومة للعلاج بسبب انسداد البروستاتا الحميد. المعيار الحالي للرعاية للرجال الذين يبلغ حجم البروستاتا لديهم 30-80 مل هو استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP)، في حين أن الجراحة المفتوحة أو استئصال البروستاتا بليزر الهولميوم عبر الإحليل مناسب للرجال الذين يعانون من البروستاتا> 80 مل. بدائل TURP أحادية القطب تشمل TURP ثنائي القطب وتشريح البروستاتا عبر الإحليل (للغدد< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

الاستنتاجات: يوفر هذا المبدأ التوجيهي الذي يركز على الأعراض إرشادات عملية لإدارة الرجال الذين يعانون من LUTS. النسخة الكاملة متاحة على الإنترنت (www.uroweb.org/^/rbG/12_Ma!e_SNMP_KSH).

1 المقدمة

يعتبر ظهور أعراض المسالك البولية السفلية (LUTS) لدى الرجال مرتبطًا تقليديًا بتضخم البروستاتا. تتضمن العملية واحدة أو كل الآليات التالية: تضخم البروستاتا الحميد المحدد تشريحيًا (BPH)، أو تضخم البروستاتا الحميد (BPE)، أو انسداد البروستاتا الحميد (BPO). ومع ذلك، على مدى العقد الماضي، أصبحت العلاقة السببية بين غدة البروستاتا والتسبب في LUTS موضع شك. على الرغم من أن الزيادة البروستاتقد يؤثر على حدوث LUTS لدى بعض الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، وهناك عوامل أخرى لا تقل أهمية. يوضح الشكل 1 الأسباب العديدة لـ LUTS. أي شخص يشكو من LUTS غالبًا ما يكون لديه العديد من هذه العوامل. أدى النهج متعدد العوامل لمسببات LUTS إلى قيام العديد من المتخصصين باعتبار المسالك البولية بأكملها قسمًا وظيفيًا واحدًا. أدى هذا النهج الأوسع والشامل للتسبب في LUTS إلى تغيير في عنوان المبدأ التوجيهي (ليعكس التغيير في وجهات النظر) من "إرشادات EAU (الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية) لإدارة LUTS الإرشادية لـ BPO (BPH)" "إلى العنوان الأكثر حداثة ودقة "إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية". أطباء المسالك البولية (EAU) حول علاج ومتابعة الرجال الذين يعانون من أعراض المسالك البولية السفلية بسبب تضخم البروستاتا الحميد."

نظرًا لأن المرضى يقدمون إلى أطبائهم شكاوى من LUTS بدلاً من الأسباب الكامنة المرتبطة بالبروستاتا مثل تضخم البروستاتا الحميد، تمت كتابة هذا الدليل الإرشادي المحدث مع التركيز على الرجال الذين يشكون من مجموعة متنوعة من الأعراض المتعلقة بامتلاء المثانة و/أو حركات الأمعاء و/أو الأعراض بعد حركة الأمعاء. تستند التوصيات الواردة في هذا الدليل على أفضل الأدلة المتاحة. تنطبق هذه التوصيات على الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يطلبون المساعدة المتخصصة لأشكال مختلفة من LUTS الحميدة غير العصبية، مثل LUTS/BPO، أو فرط نشاط النافصة/فرط نشاط المثانة (OAB)، أو التبول الليلي. يتم نشر إرشادات EAU لعلاج LUTS بسبب الأمراض العصبية أو سلس البول أو التهابات الجهاز البولي التناسلي أو حصوات الحالب أو الأورام الخبيثة في المسالك البولية السفلية في مكان آخر.

2. جمع البيانات

تعتمد التوصيات الواردة في هذا الدليل الإرشادي على البحث الأدبي باستخدام مقالات باللغة الإنجليزية منشورة في PubMed/Medline وWeb of Science وقواعد بيانات Cochrane من عام 1966 إلى 31/10/2012، بما في ذلك مصطلحات البحث التالية: أعراض المسالك البولية السفلية، البروستاتا الحميدة تضخم، فرط نشاط النافصة، فرط نشاط المثانة، التبول الليلي والبوال الليلي بالاشتراك مع أنظمة علاجية مختلفة - وقيود البحث التالية: الإنسان، الرجال البالغين، المراجعة، التجارب السريرية العشوائية، التجارب السريرية والتحليل التلوي (الجدول 1). تم تحليل كل مقالة مختارة بشكل منفصل وتصنيفها وتعيين مستوى من الأدلة (LE) وفقًا لنظام تصنيف معدل من تصنيف مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة في عام 2001 (الجدول 2 أ). الأقسام الفرعية ل أنواع مختلفةيتم تقديم العلاج المحافظ والعلاج الدوائي والجراحي في شكل قائمة متجانسة: 1) آلية العمل، 2) الأدوية المتاحة مع جدول الخصائص الدوائية الرئيسية (في هذه المقالة يتم عرضها في الجدول 3)، 3) الفعالية مع جدول الدراسات ذات أكبر جنيه، 4 ) نقل-

قلة نشاط النافصة

ورم المثانة

المثانة العصبية

التهاب المسالك البولية

تضييق مجرى البول

التهاب البروستاتا

جسم غريب

تغطي إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU) بشأن LUTS غير العصبية لدى الرجال بشكل أساسي LUTS بسبب تضخم البروستاتا الحميد (BPE) أو انسداد البروستاتا الحميد (BPO)، أو فرط نشاط النافصة أو فرط نشاط المثانة (OAB)، والتبول أثناء الليل بسبب التبول الليلي. . تم وصف الأسباب الأخرى لـ LUTS لدى الرجال في دليل إرشادي منفصل لـ EAU

الجدول 1. منهجية البحث الأدب

قواعد البيانات: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) شبكة العلوم (http://apps.webofknowledge.com) كوكرين (http://www.cochrane.org/)

اللغة الإنجليزية

القوة والسلامة، 5) الجوانب العملية، و6) التوصيات المستمدة من المقالات ذات الصلة باستخدام المبادئ التوجيهية (GR) وفقًا لنظام تصنيف معدل من تصنيف مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة (الجدول 2 ب). يتم تقديم مراجعة كاملة للأدبيات مع جميع الجداول والتوصيات والاستنتاجات عبر الإنترنت على الصفحة الرئيسية لـ EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf)؛ يعرض هذا المقال مراجعة قصيرةهذه التحليلات وقائمة بجميع LEs و GRs للعلاجات التي تم تحليلها في جدول واحد (الجدول 4).

ضم الفريق الذي كتب المبادئ التوجيهية أطباء المسالك البولية، وأخصائي الصيدلة، وعالم الأوبئة والإحصائي الذين عملوا على المبادئ التوجيهية على مدى السنوات الست الماضية. تمت كتابة الدليل الإرشادي في المقام الأول لأطباء المسالك البولية، ولكن يمكن استخدامه أيضًا من قبل الأطباء أو المرضى أو غيرهم من الأطراف المهتمة. تعتزم مجموعة العمل تحديث المحتوى والتوصيات وفقًا للهيكل ونظام التصنيف المحدد كل عامين.

3. تلخيص البيانات

3.1. التكتيكات المحافظة

بالنسبة للعديد من الرجال الذين يعانون من LUTS، فإن الأعراض ليست مزعجة بدرجة كافية لبدء العلاج الدوائي أو

عملية جراحية. بالنسبة لمعظم هؤلاء الرجال، يعتبر النهج المحافظ المعروف باسم الانتظار اليقظ مناسبًا، ويجب تقييم جميع الرجال الذين يعانون من LUTS قبل البدء في أي علاج. الغرض من هذا الفحص هو تحديد مدى خطورة LUTS وتحديد الرجال الذين يعانون من ما يسمى. LUTS غير المعقدة، والتي لا تشكل تهديدًا لمتوسط ​​​​العمر المتوقع، من الرجال الذين يعانون من حدوث أقل تكرارًا لـ LUTS المعقدة، والتي قد تؤثر على متوسط ​​العمر المتوقع. المتابعة مناسبة للرجال الذين يعانون من LUTS خفيفة إلى متوسطة غير معقدة والذين لا يزعجهم الأعراض. تتضمن هذه الطريقة عادةً المكونات التالية: التعليم، والإقناع، وتوصيات نمط الحياة، والمراقبة الدورية، والتي بدورها تشمل:

■ تقليل تناول السوائل في أوقات معينة لتقليل تكرار التبول في المواقف غير المناسبة (على سبيل المثال، في الليل أو أثناء في الأماكن العامة);

■ تجنب أو تقليل تناول الكافيين أو الكحول، الذي يمكن أن يكون مدرًا للبول ومهيجًا، وبالتالي زيادة إفراز السوائل وتكرار التبول وإلحاحه، بالإضافة إلى التبول أثناء الليل.

■ استخدام تقنيات الاسترخاء والتبول المزدوج.

■ تدليك مجرى البول لمنع التسرب بعد التبول.

■ قد تساعد تقنيات التشتيت، مثل ضغط القضيب، وتمارين التنفس، والضغط على العجان، والأساليب النفسية لتحويل الأفكار بعيدًا عن المثانة والمرحاض، في السيطرة على أعراض الامتلاء.

الجدول 2 (أ). مستوى الأدلة و(ب) فئة التوصيات، المعدلة بناءً على تصنيف مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة

مستوى التبرير نوع التبرير

1 أ دليل من التحليل التلوي للتجارب العشوائية

1 ب دليل من تجربة عشوائية واحدة على الأقل

2 أ دليل من تجربة واحدة محكومة جيدة التصميم دون عشوائية

2ب دليل من نوع واحد آخر على الأقل من الدراسات "شبه التجريبية" مع تصميم مناسب

3 أدلة من الدراسات غير التجريبية جيدة التصميم، مثل الدراسات المقارنة أو دراسات الارتباط وسلسلة الحالات

4 الأدلة التي تم الحصول عليها من تقارير أو قرارات لجان الخبراء أو من خبرة المتخصصين المعترف بهم ذوي الصلة

A استنادًا إلى الدراسات السريرية ذات الجودة والثبات المناسبين والتي فحصت توصيات محددة، بما في ذلك تجربة عشوائية واحدة على الأقل

ب- بناءً على التجارب السريرية التي تم إجراؤها بشكل صحيح ولكنها لم تتضمن تجارب سريرية عشوائية.

■ تدريب المثانة، الذي يشجع الرجال على مقاومة الحوافز الحسية لزيادة سعة المثانة والوقت بين الفراغات.

■ مراجعة المقبولة الأدويةوتحسين توقيت تناول الدواء أو استبدال بعض الأدوية بأخرى ذات تأثير أقل على الجهاز البولي. تنطبق هذه التوصيات بشكل خاص على مدرات البول.

■ الحكم المساعدة اللازمةمع انخفاض الحركة أو ضعف الحالة العقلية.

■ علاج الإمساك.

3.2. علاج بالعقاقير

3.2.1. مضادات مستقبلات ألفا الأدرينالية (حاصرات ألفا 1)

3.2.1.1. آلية العمل. يتم التوسط في تقلص غدة البروستاتا البشرية بشكل أساسي، إن لم يكن حصريًا، عن طريق المستقبلات الأدرينالية α1A. مستقبلات a1 الأدرينالية الأوعية الدموية، تعتبر خلايا العضلات الملساء الأخرى غير البروستاتا والجهاز العصبي المركزي وسطاء للأحداث الضارة أثناء العلاج بحاصرات α1، ويبدو أن جميع أنواع المستقبلات الفرعية الثلاثة (α1A وα1B وαβ) تشارك في تطورها. في هذا المفهوم، يتم إعطاء الأفضلية للحاصرات الانتقائية a1A.

3.2.1.2. الأدوية المتوفرة. حاليًا، يتم استخدام 5 أنواع من حاصرات A1 ​​على نطاق واسع: الفوزوسين، دوكسازوسين، سيلودوسين، تامسولوسين وتيرازوسين (الجدول 3). إندورامين ونفتوبيديل متاحان أيضًا في بعض البلدان ولكن لم يتم تناولهما في هذا الدليل.

3.2.1.3. كفاءة. تشير المقارنات غير المباشرة بين حاصرات ألفا 1 والمقارنات المباشرة المحدودة إلى أن جميع حاصرات ألفا 1 لها فعالية مماثلة عند الجرعات المناسبة. على الرغم من أن هذه التحسينات تستغرق عدة أسابيع حتى تظهر بشكل كامل، إلا أن الأدوية أظهرت فعالية أكبر بكثير من العلاج الوهمي خلال ساعات إلى أيام من بدء العلاج. تتمتع حاصرات ألفا 1 بفعالية مماثلة، كما تم قياسها بنسبة التحسن في النتيجة الدولية لأعراض البروستاتا (IPSS)، في المرضى الذين يعانون من LUTS خفيفة أو معتدلة أو شديدة. في الدراسات الخاضعة للرقابة، تبين بشكل عام أن حاصرات ألفا 1 تقلل من نتائج IPSS بعد تحريض العلاج الوهمي بحوالي 30% إلى 40% وتزيد من معدل تدفق البول الأقصى بحوالي 20% إلى 25%. في الدراسات المفتوحة (بدون فترة تشغيل)، تم الإبلاغ عن تحسينات في درجات IPSS تصل إلى 50% وزيادة في Qmax تصل إلى 40%. يمكن لحاصرات α1 أن تقلل من أعراض التخزين والإفراغ. لم يؤثر حجم البروستاتا على فعالية حاصرات ألفا 1 في الدراسات مع المتابعة< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

مماثلة في جميع الفئات العمرية. لا تقلل حاصرات ألفا 1 من حجم البروستاتا أو تمنع احتباس البول الحاد في الدراسات طويلة المدى، لذلك يحتاج بعض المرضى إلى علاج جراحي. ومع ذلك، فإن الانخفاض في درجة IPSS والتحسن

الجدول 3. الخصائص الدوائية الرئيسية

الجرعات القياسية والأدوية

الفئران المسجلة في أوروبا للعلاج

انخفاض أعراض المسالك البولية

منبهات

علامات أو أعراض تضخم البروستاتا الحميد

الفوزوسين NV 1.5 4-6 3 × 2.5 ملغ

الفوزوسين 3 8 2 × 5 ملغ

الفوزوسين XL 9 11 1 × 10 ملغ

دوكسازوسين إن في 2-3 20 1 × 2-8 ملغ

دوكسازوسين جيتس 8-12 20 1 × 4-8 ملغ

سيلودوسين 2.5 11-18 1×4-8 ملغ

تامسولوسين MB 6 10-13 1 × 0.4 ملغ

تامسولوسين أوكاس 4-6 14-15 1 × 0.4 ملغ

تيرازوسين 1-2 8-14 1×5-10 ملغ

مثبطات اختزال 5a (لعلاج الأورام الحميدة).

تضخم كبير في غدة البروستاتا بسبب BPH)

دوتاستيريدي 1-3 3-5 أسابيع. 1 × 0.5 ملغ

فيناسترايد 2 6-8 1 × 5 مجم

مضادات المسكارين (لعلاج أعراض OAB/الامتلاء)

داريفيناسين 7 12 1 × 7.5 - 15 مجم

فيسوتيرودين 5 7 1 × 4-8 ملغ

أوكسي بوتينين NV 0.5-1 2-4 3-4 × 2.5-5 ملغ

أوكسي بوتينين PV 5 16 2-3x5 ملغ

بروبيفيرين 2.5 13 2-3 × 15 ملغ

بروبيفيرين بي في 10 20 1 × 30 ملجم

سوليفيناسين 3-8 45-68 1 × 5-10 ملغ

تولتيرودين إن في 1-3 2-10 2×1-2 ملغ

تولتيرودين بي في 4 6-10 1 × 4 ملغ

تروسبيوم إن في 5 18 2 × 20 ملغ

تروسبيوم بي في 5 36 1 × 60 مجم

نظائرها من فازوبريسين (لعلاج البوال الليلي)

أقراص ديزموبريسين 1-2 3 1 × 0.1-0.4 ملغ عن طريق الفم عند وقت النوم

ديزموبريسين، ليو- 0.5-2 2.8 1 × 60-240 ميكروغرام*

فليزات للقلم - تحت اللسان من الأمام

تناوله عن طريق الفم (الامتصاص) عن طريق النوم

مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز من النوع 5 (لعلاج

علامات أو أعراض تضخم البروستاتا الحميد مع ضعف الانتصاب

أو بدون ضعف الانتصاب)

تادالافيل 2 (0.5-12) 17.5 1 × 5 ملغ

ملحوظة. BPH - تضخم البروستاتا الحميد. ريال - الإصدار الممتد؛ GITS - النظام العلاجي الهضمي. نيفادا - الإفراج الفوري؛ LUTS - انخفاض أعراض المسالك البولية. MV = الإصدار المعدل؛ OAB - فرط نشاط المثانة. OCAS - نظام الامتصاص عن طريق الفم. ريال - الإصدار المستدام. tmax - الوقت للوصول إلى الحد الأقصى لتركيز البلازما.

تي^2 - عمر النصف. *ما يعادل 0.1-0.4 مجم عند تناوله على شكل أقراص.

الجدول 4. مستوى الأدلة ودرجة التوصيات لأنواع مختلفة من العلاج لأعراض المسالك البولية السفلية لدى الرجال والمتابعة

العلاج المحافظ: تكتيكات الانتظار والترقب

بالنسبة للرجال الذين يعانون من أعراض خفيفة، فإن نهج الانتظار والترقب مناسب.

علاج بالعقاقير

1. يمكن تقديم العلاج للرجال الذين يعانون من LUTS المعتدلة أو الشديدة باستخدام حاصرات ألفا.

2. يمكن تقديم العلاج للرجال الذين يعانون من LUTS متوسطة إلى شديدة وتضخم البروستاتا (> 40 مل) بمثبطات اختزال 5a. قد تمنع مثبطات اختزال 5a تطور المرض إلى احتباس البول الحاد والحاجة إلى الجراحة

3. يمكن استخدام مضادات المستقبلات المسكارينية عند الرجال الذين يعانون من LUTS متوسطة إلى شديدة وأعراض تخزين سائدة.

عند الرجال الذين يعانون من IVO - بحذر

4. تعمل مثبطات إنزيم فوسفودايستراز من النوع 5 على تقليل LUTS (التخزين والإفراغ) المتوسط ​​إلى الشديد لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب أو لا يعانون منه. في أوروبا، يتم تسجيل تادالافيل فقط (5 ملغ مرة واحدة يوميًا) لعلاج الرجال الذين يعانون من LUTS.

5. لعلاج التبول الليلي على خلفية التبول الليلي، يمكن استخدام نظائر الفاسوبريسين

6. بالنسبة للرجال الذين يعانون من LUTS متوسطة إلى شديدة، وتضخم البروستاتا، وانخفاض Qmax (الرجال الذين من المحتمل أن يصابوا بتطور المرض)، يمكن تقديم العلاج المركب مع مانع ألفا ومثبط اختزال 5α.

7. في المرضى الذين يعانون من LUTS المتوسطة أو الشديدة المزعجة، يمكن استخدام العلاج المركب مع حاصرات ألفا ومضاد المستقبلات المسكارينية إذا كان التخفيف من أعراض الامتلاء غير كافٍ باستخدام أي من الدواءين وحدهما.

يجب توخي الحذر عند وصف العلاج المركب للرجال الذين يعانون من BOO.

جراحة

1. الإجراء الجراحي القياسي الحالي للرجال الذين يبلغ حجم البروستاتا لديهم 30-80 مل ويعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة المزعجة المرتبطة بتضخم البروستاتا الحميد هو M-TURP. يوفر M-TURP تحسينًا شخصيًا وموضوعيًا يتفوق على ما يتم تحقيقه باستخدام الأدوية أو العلاجات طفيفة التوغل. كما أن معدلات المضاعفات مع M-TURP أعلى من الأدوية أو غيرها من الإجراءات طفيفة التوغل.

يتمتع B-TURP بنتائج مماثلة على المدى القصير والمتوسط ​​لـ M-TURP. يتمتع B-TURP بملف أمان أكثر ملاءمة في الفترة المحيطة بالجراحة مقارنةً بـ M-TURP. العلاج المفضل للرجال الذين يعانون من حجم البروستاتا<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. العلاج المفضل للرجال الذين يعانون من حجم البروستاتا أكبر من 80 مل والذين يعانون من LUTS المزعجة المتوسطة إلى الشديدة المرتبطة بتضخم البروستاتا الحميد والذين يحتاجون إلى علاج جراحي هو استئصال البروستاتا المفتوح أو استئصال البروستاتا بالليزر الهولميوم

استئصال البروستاتا المفتوح هو الأسلوب الجراحي الأكثر توغلاً مع معدل مضاعفات كبير

3. تحسين الأعراض باستخدام TUMT وTUIA مشابه لـ TURP، لكن هذه الطرق ترتبط بمعدلات مضاعفات أقل وتحسن أقل في خصائص تدفق الإفراغ. مدة التأثير أكبر مع TURP، الذي يحتوي على معدل إعادة علاج أقل من TUMT أو تويا

4. يعتبر HoLEP وتبخير البروستاتا بالليزر 532 نانومتر بدائل لـ TURP للرجال الذين يعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة الثانوية لتضخم البروستاتا الحميد، مما يؤدي إلى تحسن موضوعي وذاتي فوري مقارنة مع TURP.

النتائج الوظيفية على المدى المتوسط ​​مع تبخير غدة البروستاتا بالليزر بطول موجة 532 نانومتر يمكن مقارنتها بـ TURP

النتائج الوظيفية طويلة المدى مع HoLEP قابلة للمقارنة مع TURP/استئصال البروستاتا المفتوح، تؤدي جراحة الليزر ذات الصمام الثنائي إلى تحسين موضوعي وذاتي على المدى القصير، ThuVaRP هو بديل لـ TURP للبروستاتا الصغيرة والمتوسطة الحجم، ويؤدي T1iLER إلى تحسين موضوعي وذاتي على المدى القصير.

يعتبر ليزر الصمام الثنائي والثوليوم آمنًا من حيث السلامة أثناء العملية الجراحية وخصائص مرقئ الدم

من حيث السلامة أثناء العملية الجراحية، فإن التبخير بالليزر 532 نانومتر يتفوق على TURP. بالنسبة للمرضى الذين يتلقون مضادات التخثر أو للمرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات القلب والأوعية الدموية، ينبغي النظر في التبخير بالليزر 532 نانومتر.

5. تعتبر دعامات البروستاتا بديلاً للقسطرة لدى الرجال الذين لا يجوز لهم العلاج الجراحي

6. لا تزال حقن الإيثانول في غدة البروستاتا للرجال الذين يعانون من LUTS متوسطة إلى شديدة بسبب تضخم البروستاتا الحميد علاجًا تجريبيًا ويجب استخدامه فقط في التجارب السريرية

7. لا تزال حقن VTX في غدة البروستاتا للرجال الذين يعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة المرتبطة بتضخم البروستاتا الحميد أو الرجال الذين يعانون من احتباس البول علاجًا تجريبيًا ويجب استخدامه فقط في التجارب السريرية

متابعة

تعتمد متابعة جميع العلاجات المحافظة أو الطبية أو الجراحية على البيانات التجريبية أو الاعتبارات النظرية وليس على الأبحاث القائمة على الأدلة

ملحوظة. IVO - انسداد مخرج المثانة. BPO - انسداد البروستاتا الحميد. B-TURP - استئصال البروستاتا عبر الإحليل ثنائي القطب. BTX - توكسين البوتولينوم. GR - فئة التوصية؛ HoLEP - استئصال ليزر الهولميوم؛ جنيه - مستوى الصلاحية؛ LUTS - أعراض المسالك البولية السفلى. M-TURP - استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل أحادي القطب. Qmзx - أقصى سرعة للتدفق؛ TYUER - التبخير بالليزر على أساس الثوليوم والإيتريوم والألومنيوم والعقيق. TUIP - تشريح غدة البروستاتا عبر الإحليل. TUMT - العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل. TUIA - الاستئصال بالإبرة عبر الإحليل. TURP - استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل.

يتم الحفاظ على الانخفاض في Qmax أثناء العلاج بالعوامل الامتصاصية لمدة 4 سنوات على الأقل.

3.2.1.4. التحمل والسلامة. قد يتأثر ملف التحمل لبعض الأدوية بتوزيع الأنسجة في المسالك البولية السفلية، وانتقائية النوع الفرعي، والملف الحرائك الدوائية لبعض المواد. الأحداث الضائرة الأكثر شيوعًا أثناء العلاج بالعوامل الامتصاصية هي الوهن والدوخة وانخفاض ضغط الدم (الانتصابي). على وجه الخصوص، المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الكامنة و/أو الذين يتلقون الأدوية التي لها تأثيرات الأوعية الدموية قد يكونون عرضة لتوسع الأوعية الدموية بوساطة مانع الامتصاص. في المقابل، فإن حدوث انخفاض ضغط الدم مع مانع α1A الانتقائي سيلودوسين مشابه لذلك مع الدواء الوهمي. تم اكتشاف "متلازمة القزحية المترهلة" أثناء العملية الجراحية فقط في عام 2005 في سياق جراحة إزالة المياه البيضاء؛ عند استخدام تامسولوسين، يكون خطره أعلى. وفقا لنتائج المراجعة المنهجية، فإن حاصرات ألفا 1 ليس لها آثار غير مرغوب فيها على الرغبة الجنسية. لها تأثير مفيد ضئيل على وظيفة الانتصاب، ولكنها تسبب أحيانًا تغيرات في القذف (أي انخفاض حجم السائل المنوي أو غيابه عند هزة الجماع). عند استخدام سيلودوسين، تكون نسبة حدوث اضطرابات القذف هي الأعلى؛ ومع ذلك، يُعتقد أن فعالية العلاج LUTS تزداد لدى المرضى الذين يعانون من ضعف القذف.

3.2.1.5. توصيات عملية. غالبًا ما تُعتبر حاصرات ألفا 1 علاجًا أوليًا للرجال الذين يعانون من LUTS نظرًا لبداية تأثيرها السريعة، وفعاليتها العالية، وانخفاض معدل حدوث وشدة الأحداث الضائرة. قبل إجراء جراحة إزالة المياه البيضاء، يجب إبلاغ طبيب العيون بالعلاج السابق بحاصرات A1.

3.2.2. مثبطات اختزال 5a

3.2.2.1. آلية العمل. تمنع مثبطات اختزال 5a (5-ARI) تحويل هرمون التستوستيرون إلى ديهيدروت-ستوستيرون في خلايا انسجة البروستاتا عن طريق تثبيط إنزيم اختزال 5a وبدء موت الخلايا المبرمج في الخلايا الظهارية للبروستاتا، مما يؤدي إلى انخفاض حجم البروستاتا بحوالي 18-18. 28% وانخفاض في تركيز المستضد النوعي للبروستاتا (PSA) بنسبة 50% بعد 6-12 شهراً. مُعَالَجَة

3.2.2.2. الأدوية المتوفرة. دوتاستيرايد وفيناسترايد متاحان للاستخدام السريري (الجدول 3). يثبط فيناسترايد فقط إنزيم اختزال 5a من النوع 2، في حين يثبط دوتاستيرايد إنزيم اختزال 5a من النوع 1 و2 بقوة مماثلة (ثنائي 5-ARI). ومع ذلك، فإن الفائدة السريرية للتثبيط المزدوج ليست واضحة بعد.

3.2.2.3. كفاءة. لوحظت الفعالية السريرية مقارنة بالعلاج الوهمي مع مدة علاج لا تقل عن 6-12 شهرًا. بعد 2-4 سنوات من العلاج، يقلل 5-ARI من LUTS (IPSS) بنسبة 15-30%، ويقلل حجم البروستاتا بنسبة 18-28% ويزيد Qmax بمقدار 1.5-2.0 مل/ثانية في المرضى الذين يعانون من LUTS الثانوي لتضخم البروستاتا الحميد. في مقارنة غير مباشرة للدراسات الفردية ومقارنة مباشرة واحدة،

وأظهرت دراسة منفصلة أن دوتاستيرايد وفيناسترايد لهما فعالية مماثلة في علاج LUTS. يعتمد تقليل الأعراض على حجم البروستاتا الأساسي وقد لا يختلف في فعاليته عن العلاج الوهمي في مرضى البروستاتا<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >أظهر 30 مل وزيادة خطر تطور المرض أن دوتا ستيرايد يقلل من LUTS في هؤلاء المرضى ليس أقل فعالية من تامسولوسين α1-blocker. كلما زاد حجم البروستاتا الأولي (أو تركيز PSA في المصل)، زادت سرعة وأهمية فوائد دوتاستيرايد في تقليل الأعراض. 5-AM، ولكن ليس حاصرات α1، تقلل من المخاطر طويلة المدى (> سنة واحدة) لاحتباس البول الحاد أو الحاجة إلى العلاج الجراحي. في دراسة لفعالية وسلامة بروسكار على المدى الطويل، بعد 4 سنوات من العلاج بالفيناسترايد، انخفض الخطر النسبي لاحتباس البول الحاد (AUR) بنسبة 57% وانخفض خطر التدخل الجراحي بنسبة 55% مقارنة مع الوهمي. في دراسة العلاج الطبي لأعراض البروستاتا (MTOPS)، أظهر فيناسترايد انخفاضًا كبيرًا في خطر الإصابة بـ AUR والجراحة مقارنةً بالعلاج الوهمي (68٪ و 64٪ على التوالي). أظهرت البيانات المستمدة من التحليل المجمع للتجارب العشوائية والمتابعة لمدة عامين أن علاج فيناسترايد قلل بشكل كبير من حدوث AUR بنسبة 57٪ والجراحة بنسبة 34٪ مقارنة مع العلاج الوهمي في المرضى الذين يعانون من تضخم البروستاتا الحميد بأعراض معتدلة.

بالإضافة إلى ذلك، أثبت دوتاستيريدي فعاليته في الحد من مخاطر AUR وجراحة تضخم البروستاتا الحميد. أظهرت البيانات المجمعة من تجارب المرحلة الثالثة انخفاضًا نسبيًا في مخاطر الإصابة بـ AUR (57٪) والجراحة (48٪) مقارنةً بالعلاج الوهمي بعد عامين. بالإضافة إلى ذلك، تم الحفاظ على هذه التخفيضات لمدة تصل إلى 4 سنوات خلال مرحلة التسمية المفتوحة للدراسة.

3.2.2.4. التحمل والسلامة. ترتبط التأثيرات الضارة الأكثر أهمية بالوظيفة الجنسية وتشمل انخفاض الرغبة الجنسية، وعدم القدرة على الانتصاب، واضطرابات القذف بشكل أقل شيوعًا. معدل حدوث العجز الجنسي والأحداث السلبية الأخرى منخفض ويتناقص مع مدة الدراسة. التثدي (تضخم الثدي المصحوب بألم في الثدي أو الحلمة) يحدث في حوالي 1-2٪ من المرضى.

وفقًا لبيانات من دراستين مهمتين للوقاية الكيماوية من سرطان البروستاتا (دراسة الوقاية من سرطان البروستاتا PCPT و

(لقد انخفض معدل الإصابة بسرطان البروستاتا باستخدام دوتاستيريدي REDUCE)، في مجموعات 5-ARI كان هناك ارتفاع في معدل الإصابة بسرطان منخفض الدرجة مقارنة بمجموعات الدواء الوهمي. على الرغم من عدم وجود دليل على وجود علاقة سببية بين استخدام 5-ARI وسرطان البروستاتا منخفض الدرجة، يجب مراقبة PSA بانتظام لدى الرجال الذين يتلقون 5-ARI. ينبغي تقييم أي زيادة مؤكدة في PSA خلال العلاج 5-ARI.

3.2.2.5. توصيات عملية. يجب أن يوصى بعلاج 5-ARI فقط عند الرجال الذين يعانون من LUTS معتدلة إلى شديدة وتضخم البروستاتا (حجم البروستاتا أكبر من 40 مل) أو ارتفاع تركيز PSA (> 1.4 نانوغرام / مل). ونظرًا لبطء ظهور تأثيرها، فإن 5-ARIs مناسبة فقط للعلاج طويل الأمد.

3.2.3. مضادات المستقبلات المسكارينية

3.2.3.1. آلية العمل. يتم التعبير عن المستقبلات المسكارينية بكثافة عالية على خلايا العضلات الملساء النافصة وأنواع الخلايا الأخرى مثل الخلايا الظهارية للغدد اللعابية والبروستاتا، والخلايا البولية في المثانة، أو الخلايا العصبية للجهاز العصبي المحيطي أو المركزي. تثبيط المستقبلات المسكارينية يقلل من تقلصات خلايا العضلات الملساء والعتبة الحسية للمثانة. قد تحدث التأثيرات المضادة للمسكارين أيضًا أو يتم تعديلها بواسطة الظهارة البولية و/أو الجهاز العصبي المركزي.

3.2.3.2. الأدوية المتوفرة. يتم تسجيل مضادات المستقبلات المسكارينية التالية لعلاج أعراض OAB / الامتلاء لدى الرجال والنساء: داريفيناسين، فيسوتيرودين، أوكسي بوتينين، بروبيفيرين، سوليفيناسين، تولتيرودين وكلوريد تروسبيوم (الجدول 3).

3.2.3.3. كفاءة. سبق أن تم اختبار مضادات المستقبلات المسكارينية بشكل أساسي على النساء لأنه كان يُعتقد أن LUTS لدى النساء ناتجة عن مشاكل في المثانة وبالتالي يلزم علاجها بأدوية خاصة بالمثانة. أجرينا 4 تحليلات بأثر رجعي (2 مع تولتيرودين ممتد المفعول، 1 مع سوليفيناسين 5 ملغ، وواحد مع فيسوتيرودين 4 و 8 ملغ) لبيانات من تجارب عشوائية محكومة كبيرة (RCTs) لعلاج OAB في النساء والرجال دون الاشتباه في وجود انسداد في مخرج المثانة. (ايفو)؛ التحليل يتعلق فقط بمجموعة الرجال. لقد ثبت أن تولتيرودين يقلل بشكل كبير من سلس البول الإلحاحي، وتكرار التبول أثناء النهار وعلى مدار 24 ساعة، وسلس البول المرتبط بالإلحاح ويحسن إدراك المريض للعلاج مقارنة بالعلاج الوهمي. تحسنت بشكل ملحوظ سوليفيناسين المعدل التراكميمعتقدات المريض في استبيان وظائف المثانة، ومتوسط ​​درجة OAB-q، والإدراك العام لمشاكل المثانة، والفيسوتيرودين زاد بشكل كبير من متوسط ​​النسبة المئوية للتحسن في تكرار البول ونوباته

إلحاح وسلس البول الإلحاحي (UUI)، في حين أن نسبة أعلى بكثير من الحالات استجابت للعلاج مقابل العلاج الوهمي. في الدراسات المفتوحة التي أجريت على تولتيرودين، انخفض تكرار التبول أثناء النهار، والتبول أثناء الليل، وسلس البول الإلحاحي، ودرجات IPSS بشكل ملحوظ بعد 12 إلى 25 أسبوعًا مقارنة بالقيم الأساسية.

قامت العديد من الدراسات بفحص فعالية العلاج الأحادي المضاد للمسكارين لدى الرجال الذين يعانون من أعراض BOO وOAB، وكانت النتائج غير مرضية. في دراسة "تولتيرودين وتامسولوسين لدى الرجال الذين يعانون من LUTS، بما في ذلك OAB: تقييم الفعالية والسلامة"، أظهر المرضى الذين تلقوا تولتيرودين كعلاج وحيد تحسنًا كبيرًا فقط في سلس البول الإلحاحي، لكنهم لم يظهروا أي تحسن كبير من حيث الإلحاح، درجة IPSS (المقياس الفرعي الكلي أو الملء)، والنسبة المئوية الإجمالية للمرضى الذين أبلغوا عن استفادتهم من العلاج مقارنة بالعلاج الوهمي. وأظهر المزيد من التحليل أن الرجال لديهم تركيزات PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. التحمل والسلامة. عادة ما يتم تحمل مضادات المستقبلات المسكارينية بشكل جيد. بالمقارنة مع الدواء الوهمي، كانت الأحداث الضائرة التالية المرتبطة بالدواء أكثر احتمالية لحدوث: جفاف الفم (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. توصيات عملية. على الرغم من أنه لم يتم اختبار جميع مضادات المسكارين على الرجال الأكبر سنًا الذين يعانون من أعراض LUTS وOAB، فمن المحتمل أن يكون لها جميعًا فعالية مماثلة وتسبب أحداثًا ضائرة مماثلة. لا توجد بيانات طويلة المدى حول فعالية مضادات المستقبلات المسكارينية لدى الرجال الذين يعانون من LUTS؛ ولذلك، ينبغي وصف هذه الأدوية بحذر، ويوصى بإجراء تقييم منتظم لـ IPSS وحجم البول المتبقي (PVR).

3.2.4. مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز من النوع 5

3.2.4.1. آلية العمل. تعمل مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز من النوع 5 (PDE5) على زيادة التركيز وإطالة فترة نشاط أحادي فوسفات الجوانوزين الحلقي داخل الخلايا، مما يقلل من قوة العضلات الملساء للعضلة النافصة والبروستاتا والإحليل. الإنزيمات السائدة في المسالك البولية السفلية هي PDE4 وPDE5. بالإضافة إلى ذلك، قد يشارك أكسيد النيتريك وPDE5 أيضًا في دورة التبول عن طريق تثبيط المسارات المنعكسة في النخاع الشوكي وانتقال النبضات العصبية في مجرى البول أو البروستاتا أو المثانة. بالإضافة إلى ذلك، تم اقتراح الفرضية القائلة بأن مثبطات PDE5 تزيد من تدفق الدم وتشبع الأكسجين في المسالك البولية السفلية، ولكن لم يتم بعد توضيح الآلية الدقيقة لعمل مثبطات PDE5.

3.2.4.2. الأدوية المتوفرة. على الرغم من تسجيل 3 مثبطات PDE5 انتقائية عن طريق الفم (سيلدينافيل وتادالافيل وعلاج الحالة) في أوروبا لعلاج ضعف الانتصاب وخضوعها لتجارب سريرية لدى الرجال الذين يعانون من LUTS، إلا أنه تم تسجيل تادا لافيل فقط (5 ملغ مرة واحدة يوميًا) للاستخدام لدى الرجال. مع LUTS في أوروبا (الجدول 3).

3.2.4.3. كفاءة. على مدى السنوات القليلة الماضية، تم نشر تجارب سريرية عشوائية حول فعالية جميع مثبطات PDE5 الفموية الثلاثة المتاحة. أظهر تحليل تلوي حديث (3214 رجلاً مع متابعة متوسطة لمدة 12 أسبوعًا) أن العلاج الأحادي بمثبط PDE5 أدى إلى تحسينات كبيرة في درجة المؤشر الدولي لوظيفة الانتصاب (IIEF) (+5.5) وIPSS (-2.8)، لكنه فعل ذلك لم يتحسن بشكل ملحوظ Qmax (0.00) مقارنة بالعلاج الوهمي.

تبين أن Tadalafil 5 mg يقلل بشكل كبير من IPSS بعد فترة التشغيل بنسبة 22-37% (نقاط IPSS 4.7-6.6؛ نقاط IPSS مقابل الدواء الوهمي: 2.14.4). ولوحظ انخفاض كبير في LUTS (IPSS) مع كو بعد أسبوع واحد فقط. مُعَالَجَة. في التجارب العشوائية الأخيرة، والتي لم يتم تضمينها في التحليل التلوي المذكور أعلاه، لوحظت زيادة ذات دلالة إحصائية في Qmax لأول مرة مع كو مقارنة مع الدواء الوهمي (+2.4 مل / ثانية). لم يكن لـ Tadalafil أي تأثير كبير على PVR.

بالإضافة إلى ذلك، تمت دراسة مجموعة من حاصرات ألفا ومثبطات PDE5. التحليل التلوي لخمس تجارب عشوائية مع عدد محدود من المرضى والمتابعة القصيرة التي فحصت مجموعة حاصرات ألفا ومثبطات PDE5 (دراستان مع تادالافيل 20 ملغ، دراستان مع سيلدينافيل 25 ملغ ودراسة واحدة مع علاج الحالة 20 ملغ) ) ، مقارنة مع العلاج الأحادي مع حاصرات المستقبلات الأدرينالية α1 أظهر أن هذا المزيج أدى إلى تحسين ملحوظ في Qmax (+1.5 مل / ثانية)، IPSS (-1.8) وIIEF (+3.6) مقارنة مع العلاج الأحادي مع حاصرات ألفا. ومع ذلك، نظرًا لأنه تم تسجيل تادالافيل 5 ملغ فقط، فإن البيانات المتعلقة بمزيج مثبطات PDE5 والأدوية الأخرى لعلاج LUTS تعتبر غير كافية.

3.2.4.4. التحمل والسلامة. غالبًا ما تسبب مثبطات PDE5 الصداع، وآلام الظهر،

الدوخة وعسر الهضم. يمنع استخدام مثبطات PDE5 في المرضى الذين يتلقون النترات أو منشطات قنوات البوتاسيوم أو نيكورانديل أو مضادات الحاصرات أو دوكسازوسين أو تيرازوسين. بالإضافة إلى ذلك، يتم بطلانها في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة، والمرضى الذين عانوا مؤخرا من احتشاء عضلة القلب (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >جمعية القلب في نيويورك من الدرجة 2)، انخفاض ضغط الدم، ضعف التحكم في ضغط الدم، اختلال كبدي أو كلوي كبير، أو إذا حدث اعتلال عصبي بصري إقفاري أمامي مع فقدان مفاجئ للرؤية مع الاستخدام السابق لمثبطات PDE5.

ح.٢.٤.٥. اعتبارات عملية. حتى الآن، تمت الموافقة رسميًا على تناول Tadalafil 5 mg مرة واحدة يوميًا فقط لعلاج LUTS لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب أو لا يعانون منه. وبالتالي، في الممارسة السريرية، يجب استخدام تادالافيل فقط لعلاج الرجال الذين يعانون من LUTS. وجد التحليل التلوي لفعالية مثبطات PDE5 أن الرجال الأصغر سنًا ذوي مؤشر كتلة الجسم المنخفض و LUTS الأكثر شدة حققوا أكبر فائدة من مثبطات PDE5. تقتصر تجربة استخدام تادالافيل على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من LUTS على دراسة واحدة، لذلك، من المستحيل تقييم فعالية الدواء أو تحمله على مدى فترة تزيد عن عام واحد. في الوقت الحالي، المعلومات حول انخفاض حجم البروستاتا محدودة ولا يوجد دليل على إبطاء تطور المرض.

ح.٢.٥. المستحضرات العشبية: طب الأعشاب

يتم الحصول على المستحضرات العشبية من الجذور أو البذور أو حبوب اللقاح أو اللحاء أو ثمار نبات واحد (مستحضرات أحادية)؛ مستحضرات أخرى تجمع بين مستخلصات نباتين أو أكثر في قرص واحد (مستحضرات مركبة). النباتات الأكثر استخدامًا هي: Cucurbita pepo (بذور اليقطين)، Hypoxis rooperi (خضروات البطاطس الأفريقية)، Pygeum africanum (لحاء البرقوق الأفريقي)، Secale الحبوب (حبوب لقاح الجاودار)، Serenoa Repens (مرادفات: Sabal serrulata؛ توت النخيل القزم، sere). palm -noa) وUrtica dioica (جذور نبات القراص اللاذع).

تستخدم الشركات المصنعة المختلفة طرق استخلاص مختلفة، وتضفي خصائص نوعية وكمية مختلفة على المكونات النشطة، أو تجمع بين مكونين عشبيين أو أكثر في قرص واحد. إن مستخلصات نفس النبات التي تنتجها شركات مختلفة ليس لها بالضرورة تأثيرات بيولوجية أو سريرية متطابقة؛ ولذلك، لا يمكن تعميم تأثيرات علامة تجارية واحدة على أدوية أخرى. بالإضافة إلى ذلك، حتى سلسلتين مختلفتين من نفس الشركة المصنعة قد تحتويان على تركيزات مختلفة من المكونات النشطة ولها تأثيرات بيولوجية مختلفة. وبالتالي، فإن الخصائص الدوائية للمستخلصات النباتية المختلفة قد تختلف بشكل كبير.

تشير النتائج المتاحة من تحليل كوكرين التلوي إلى أن (1) الرجال الذين تناولوا Pygeum africanum

(ومع ذلك، فإن الدراسات التي تمت مراجعتها لم تستخدم استبيانات تم التحقق من صحتها مثل IPSS)، (2) الرجال الذين تناولوا سيكال الحبوب كانوا أكثر عرضة مرتين للتحسن مع الدواء مقارنة مع الدواء الوهمي، (3) لم تكن فعالية ريبينز سيرينوا متفوقة على تلك الخاصة بالعلاج الوهمي أو فيناسترايد أو تامسولوسين كما تم قياسها من خلال التحسن في درجة IPSS (يمكن تفسير التحسن المماثل في درجة IPSS في الدراسات التي أجريت على فيناسترايد أو تامسولوسين على أنه تكافؤ العلاج).

اللجنة التوجيهية غير قادرة على تقديم توصيات نهائية للأدوية العشبية لعلاج LUTS لدى الرجال بسبب عدم تجانس هذه الأدوية، وعدم كفاية الأطر التنظيمية، والمشاكل المنهجية الكبيرة المرتبطة بالدراسات المنشورة والتحليلات التلوية.

3.2.6. نظير فاسوبريسين: ديزموبريسين

3.2.6.1. آلية العمل. يلعب الهرمون المضاد لإدرار البول أرجينين فاسوبريسين (AVP) دورًا رئيسيًا في الحفاظ على توازن الماء في الجسم والتحكم في إنتاج البول عن طريق الارتباط بمستقبل V2 في قناة التجميع الكلوية. يزيد AVP من إعادة امتصاص الماء وكذلك الأسمولية في البول ويقلل من إفراز الماء وكذلك حجم البول الإجمالي. يمكن استخدام AVP لقياس حجم البول الذي يتم إفرازه. ومع ذلك، يُظهر AVP أيضًا تأثيرات مضيق للأوعية/ارتفاع ضغط الدم بوساطة مستقبل V1 وله نصف عمر مصلي قصير جدًا، مما يجعل الهرمون غير مناسب لعلاج التبول الليلي/البوال الليلي.

3.2.6.2. الأدوية المتوفرة. الديزموبريسين هو نظير اصطناعي لـ AVP ذو ألفة عالية لمستقبل V2 وخصائص مضادة لإدرار البول، لكن ليس لديه ألفة كبيرة لمستقبل V1 وتأثيرات ارتفاع ضغط الدم. تمت الموافقة على ديزموبريسين في معظم الدول الأوروبية لعلاج التبول الليلي المرتبط بالبوال الليلي لدى المرضى البالغين (الجدول 3). التأثيرات السريرية، وهي انخفاض في حجم البول وزيادة في الأسمولية البولية، تستمر حوالي 8-12 ساعة.

3.2.6.3. كفاءة. في الدراسات السريرية المحورية، قلل الديزموبريسين بشكل كبير من إنتاج البول أثناء الليل بحوالي 0.6-0.8 مل/دقيقة (-40%)، وقلل من عدد الإفراغات في الليلة بحوالي 0.8-1.3 (-40%) وزاد وقت التبول الأول عند ليلاً بحوالي 1.6-2.1 ساعة، وقد قلل الديزموبريسين بشكل ملحوظ من حجم البول الذي يفرز ليلاً والنسبة المئوية لحجم البول الذي يفرز ليلاً.

أظهر التحليل التلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد المتاحة أن الديزموبريسين قلل بشكل كبير من العدد الإجمالي للفراغات الليلية وزيادة وقت النوم المريح مقارنة بالعلاج الوهمي. ومع ذلك، أجريت هذه التجارب المعشاة ذات الشواهد في مجتمع غير متجانس بجرعات مختلفة.

3.2.6.4. التحمل والسلامة. الأحداث السلبية الأكثر شيوعًا على المدى القصير (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

يحدث نقص صوديوم الدم بأي شدة، والذي لا يرتبط بالضرورة بالأعراض، في 5-7.6٪ من المرضى بعد وقت قصير من بدء العلاج. يكون خطر الإصابة بنقص صوديوم الدم أقل بشكل ملحوظ لدى الرجال ويزداد بشكل ملحوظ مع تقدم العمر، مع انخفاض تركيزات الصوديوم في الدم عند خط الأساس ومع زيادة حجم البول على مدار 24 ساعة عند خط الأساس، مع تعديلها حسب وزن الجسم. خطر نقص صوديوم الدم لدى المرضى< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. اعتبارات عملية. يوصف ديزموبريسين للمرضى الذين يعانون من التبول الليلي بسبب التبول الليلي، ويجب تناول الدواء مرة واحدة يوميًا قبل النوم. بما أن الجرعة المثالية تختلف بين المرضى، فيجب البدء بالعلاج بالديزموبريسين بجرعة منخفضة (0.1 ملغ/ يوم) وزيادتها تدريجياً كل أسبوع حتى الوصول إلى أقصى قدر من الفعالية. الحد الأقصى للجرعة اليومية الموصى بها عن طريق الفم هي 0.4 ملغ / يوم. يجب على المرضى تجنب شرب السوائل لمدة ساعة على الأقل قبل تناول ديزموبريسين ولمدة 8 ساعات بعد تناول الجرعة. يجب مراقبة تركيزات الصوديوم في الدم في اليومين 3 و 7 بعد بدء العلاج وبشكل منتظم بعد ذلك.

3.2.7. الجمع بين العلاج

3.2.7.1. المجمعات بالاشتراك مع مثبطات اختزال 5a. يهدف استخدام حاصرات α1 مع 5-ARI إلى الجمع بين التأثيرات التفاضلية لكلا الفئتين من الأدوية في تحسين الأعراض ومنع تطور المرض. تم الحصول على نتائج تحليل البيانات من دراسة MTOPS لمدة 4 سنوات، بالإضافة إلى نتائج سنتين وأربع سنوات من دراسة العلاج المركب Avodart وTamsulosin (CombAT). شملت الدراسة الأخيرة فقط الرجال الأكبر سنًا الذين يعانون من تضخم البروستاتا وارتفاع تركيزات PSA في الدم، وبالتالي تمثل الدراسة الرجال الأكثر عرضة لخطر تطور المرض. وعلى النقيض من الدراسات السابقة التي استمرت من 6 إلى 12 شهرًا فقط من المتابعة، أظهرت البيانات طويلة المدى أن العلاج المركب كان متفوقًا على العلاج الأحادي في تقليل الأعراض وتحسين Qmax. وجدت دراسة MTOPS أن خطر التقدم السريري على المدى الطويل (بشكل رئيسي كما تم قياسه من خلال زيادات IPSS) انخفض بنسبة 66٪ مع العلاج المركب (مقارنة بالعلاج الوهمي) وحتى أكثر مع العلاج الأحادي بالفيناسترايد أو الدوكسازوسين (34٪ و 39٪، على التوالي). ). بالإضافة إلى ذلك، فإن فيناسترايد بمفرده أو بالاشتراك مع أدوية أخرى، ولكن ليس دوكسازوسين، قلل بشكل كبير من خطر الإصابة بـ AUR والحاجة إلى إجراء عملية جراحية لتضخم البروستاتا الحميد في دراسة استمرت 4 سنوات. في دراسة CombAT، أدى العلاج المركب إلى تقليل خطر الإصابة بالـ AUR بنسبة 67.8%.

70.6% خطر إجراء عملية جراحية مرتبطة بتضخم البروستاتا الحميد و41.3% خطر تفاقم الأعراض مقارنة بالتامسولوسين بعد 4 سنوات.

قم بإلغاء مانع a1 بعد 6-9 أشهر. تمت دراسة العلاج المركب في التجارب المعشاة ذات الشواهد وفي دراسة متعددة المراكز مفتوحة التسمية. ومع ذلك، كان القيد الرئيسي لهذه الدراسات هو قصر مدة المتابعة بعد التوقف عن العلاج.

خلال العلاج المركب، لوحظت أحداث سلبية مميزة لكلا الفئتين من الأدوية. يجب استخدام حاصرات ألفا 1 مع 5-ARI في المقام الأول عند الرجال الذين يعانون من LUTS متوسطة إلى شديدة والمعرضين لخطر تطور المرض (على سبيل المثال، حجم البروستاتا الأكبر، ارتفاع تركيز PSA، كبار السن)، أو إذا كان المريض على استعداد لقبول علاج طويل الأمد (> 12 شهرًا).

3.27.2. حاصرات α1 بالاشتراك مع مضادات المستقبلات المسكارينية. يهدف العلاج بحاصرات ألفا 1 مع مضادات المستقبلات المسكارينية إلى تثبيط كل من المستقبلات الأدرينالية ألفا 1 ومستقبلات M2 وM3 في المسالك البولية السفلية، وبالتالي استغلال عمل كلا فئتي الأدوية لتحقيق تأثير تآزري.

قامت العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد والدراسات المستقبلية بتقييم فعالية العلاج المركب مع حاصرات α1 ومضادات المستقبلات المسكارينية، كعلاج أولي لدى الرجال الذين يعانون من OAB وVRO المشتبه بهم وكعلاج متابعة لدى الرجال الذين يعانون من أعراض الامتلاء المستمرة على الرغم من العلاج بحاصرات α1. . كان العلاج المركب أكثر فعالية في تقليل تكرار التبول أو التبول أثناء الليل أو درجة IPSS مقارنة بالعلاج الأحادي بحاصرات α1 أو الدواء الوهمي. أدى العلاج المركب إلى تقليل عدد نوبات سلس البول الإلحاحي والإلحاح بشكل كبير، كما أدى إلى زيادة نوعية الحياة (QoL). قد يتم تقليل LUTS المستمرة أثناء العلاج بحاصرات α1 بشكل ملحوظ مع الاستخدام الإضافي لمضاد المستقبل المسكاريني، خاصة في حالات فرط نشاط النافصة. أكدت مراجعتان منهجيتان (لم يتم تقديم تحليل إحصائي) لدراسات فعالية وسلامة الأدوية المضادة للمسكارين (بما في ذلك تولتيرودين، أوكسيبوتينين، بروبيفيرين، سوليفيناسين، تروسبيوم وفيسوتيرودين) لعلاج LUTS، بما في ذلك OAB لدى الرجال، أن العلاج المركب يقدم نتائج مهمة. الاستفادة من هذه الحالة السكان من الرجال.

مع العلاج المركب مع حاصرات α1 ومضادات المستقبلات المسكارينية، لوحظت أحداث سلبية مميزة لكلا الفئتين من الأدوية. قد تحدث بعض الآثار الجانبية (مثل جفاف الفم أو عدم القذف) بشكل متكرر ولا يمكن تفسيرها بمجرد إضافة تكرار كلا الدواءين. في الدراسات المجمعة لحاصرات ألفا 1 ومضادات المسكارين التي تم قياس PVR، زاد PVR (ولكن ليس ذو أهمية سريرية) وكان خطر AUR منخفضًا. فحصت تجربة معشاة ذات شواهد حديثة سلامة

فيما يتعلق بالضغط الأقصى للنافصة وQmax للعلاج المشترك مع سوليفيناسين (6 و 9 ملغ) وتامسولوسين لدى الرجال الذين يعانون من LUTS وBOO مقارنة مع الدواء الوهمي. في نهاية العلاج، لم تكن المعلمات الديناميكية البولية الرئيسية مع الاستخدام المشترك للأدوية أسوأ من العلاج الوهمي. زاد Qmax مقارنة بالدواء الوهمي.

إن زيادة الفعالية ونوعية الحياة لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بحاصرات ألفا 1 ومضادات المستقبلات المسكارينية يرجع على الأرجح إلى التأثيرات الطبقية. استخدمت الدراسات في المقام الأول أعراض الامتلاء كنقاط نهاية، وكانت قصيرة المدة، وشملت فقط الرجال الذين لديهم انخفاض في حجم البول المتبقي عند خط الأساس. وبالتالي، أثناء العلاج المصاحب، يوصى بقياس البول المتبقي لتقييم الزيادة في حجمه أو خطر احتباس البول.

3.3 ■ العلاج الجراحي

3.3.1. الاستئصال عبر الإحليل وتشريح غدة البروستاتا عبر الإحليل

3.3.1.1. آلية العمل. يهدف استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) إلى استئصال الأنسجة في المنطقة الانتقالية لغدة البروستاتا لعلاج LUTS المرتبطة بـ VRO. لا يزال TURP يعتبر الإجراء الجراحي القياسي لعلاج LUTS المرتبطة بـ VRO اعتمادًا على حجم غدة البروستاتا< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. كفاءة. وجد التحليل التلوي لعام 1999 لـ 29 تجربة معشاة ذات شواهد انخفاضًا متوسطًا بنسبة 70.6% في LUTS وزيادة بنسبة 125% في Qmax بعد TURP. في تحليل حديث لـ 20 تجربة معشاة ذات شواهد معاصرة نُشرت بين عامي 2005 و2009 مع متابعة بحد أقصى لمدة 5 سنوات، أدى TURP إلى تحسن كبير في متوسط ​​Qmax (+162%) وانخفاض كبير في متوسط ​​درجة IPSS. (-70%) )، متوسط ​​درجة جودة الحياة (-69%) ومتوسط ​​حجم البول المتبقي (-77%). بالإضافة إلى ذلك، يوفر TURP نتائج سريرية طويلة الأمد. لاحظت إحدى الدراسات بمتوسط ​​متابعة 13 عامًا انخفاضًا ملحوظًا ومستدامًا في معظم الأعراض وتحسنًا في مؤشرات ديناميكية البول بعد إجراء عملية استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP)؛ ارتبطت حالات الفشل الذاتية والموضوعية بقلة نشاط النافصة بدلاً من إعادة تطوير VRO.

وجد التحليل التلوي لـ 10 تجارب معشاة ذات شواهد قصيرة وطويلة المدى تقارن TURP مع TUIP تحسنًا مشابهًا في LUTS وتحسنًا أقل وضوحًا ولكن غير مهم في Qmax لدى مرضى TUIP ذوي حجم البروستاتا الصغير ولكن لا توجد زيادة في فص البروستاتا المتوسط.

أظهر التحليل التلوي لست دراسات أن الحاجة إلى إعادة العملية كانت أكثر شيوعًا بعد TUIP (18.4%) منها بعد TURP (7.2%) (الخطر النسبي 2.40).

3.3.1.3. التحمل والسلامة. تشمل المضاعفات المحيطة بالجراحة الوفيات خلال الثلاثين يومًا الأولى (0.1% بعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل)، ومتلازمة التسمم بالمياه (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

تشمل المضاعفات طويلة المدى سلس البول (1.8% بعد TUIP إلى 2.2% بعد TURP)، واحتباس البول والتهاب المسالك البولية، وتضيق عنق المثانة (4.7% بعد TURP)، وتضيق مجرى البول (3.8% بعد TURP و 4.1% بعد TUIP)، والقذف المرتجع. (65.4% بعد TURP و 18.2% بعد TUIP) وضعف الانتصاب (6.5% بعد TURP).

3.3.1.4- اعتبارات عملية. يعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) واستئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUIP) فعالين كعلاج أولي لدى الرجال الذين يعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة الثانوية لـ VRO. يجب أن يعتمد الاختيار بين TURP وTUIP بشكل أساسي على حجم البروستاتا: مع حجم البروستاتا<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. تعديلات استئصال البروستاتا عبر الإحليل: استئصال البروستاتا ثنائي القطب

3.3.2.1. آلية العمل. ليس لدى عملية TURP ثنائية القطب (B-TURP) العيب الرئيسي لعملية TURP أحادية القطب (M-TURP)، أي أنها تسمح بإجراء العملية باستخدام محلول ملحي (ShS1 0.9%). على عكس أنظمة M-TURP، في أنظمة V-TURP لا تمر الطاقة عبر جسم المريض للوصول إلى القطب الكهربائي للجلد. يتم إغلاق الدائرة ثنائية القطب في موقع الاستئصال بين الأقطاب الكهربائية النشطة والسلبية المتصلة بحامل واحد على منظار القطع.

3.3.2.2. الكفاءة والسلامة. B-TURP هو البديل الأكثر بحثًا على نطاق واسع لـ M-TURP. أظهر التحليل التلوي القائم على 17 تجربة معشاة ذات شواهد أنه لا يوجد فرق مهم سريريًا في الفعالية قصيرة المدى (حتى 12 شهرًا) وحدوث تضيق مجرى البول وتضيق عنق المثانة، لكن V-TURP هو الأفضل نظرًا لسلامته المحيطة بالجراحة. الملف الشخصي (القضاء على متلازمة TURP؛ نزيف أقل، أي تأخير تخثر أقل ومعدل نقل الدم؛ ضخ أقصر، والقسطرة، وربما وقت العلاج في المستشفى). يدعم تحليلان تلويان لاحقان يعتمدان على تجارب معشاة ذات شواهد هذه الاستنتاجات، والتي، على الرغم من الجودة المنخفضة نسبيًا للبحث، تبدو موثوقة تمامًا وتعكس أفضل الأدلة المتاحة حتى الآن. التحديث الحديث

حدد التحليل التلوي 16 تجربة معشاة ذات شواهد إضافية تم نشرها خلال السنوات الثلاث الماضية (33 تجربة معشاة ذات شواهد؛ 3601 مريضًا عشوائيًا). لا يتوفر حتى الآن تحديث للنتائج المجمعة، ولكن لا تدعم أي من التجارب المعشاة ذات الشواهد الفردية M-TURP. لم حدوث مضاعفات منتصف المدة، على المدى القصير والمحيطة بالجراحة لم تختلف بشكل كبير بين المجموعات. كانت التأثيرات على الوظيفة الجنسية الشاملة والكفاءة وجميع التدابير الإضافية الأخرى قابلة للمقارنة طوال فترة المتابعة. في 7 تجارب معشاة ذات شواهد نُشرت حتى الآن، كانت مدة المتابعة أكبر من 12 شهرًا. (النطاق 18-60 شهرًا)، ولم تكن هناك اختلافات في IPSS وQmax بين B-TURP وM-TURP في التقييم المؤقت.

3.3.2.3. اعتبارات عملية. يعد B-TURP بديلاً جذابًا لـ M-TURP للمرضى الذين يعانون من LUTS المتوسطة إلى الشديدة الثانوية لـ VRO، وتكون فعالية العلاجين متشابهة والمضاعفات المحيطة بالجراحة أقل بالنسبة لـ B-TURP. تم الإبلاغ عن مدة التحسن باستخدام B-TURP في بعض التجارب المعشاة ذات الشواهد مع متابعة تزيد عن 12 شهرًا. النتائج المؤقتة (حتى 5 سنوات) من حيث سلامة/فعالية B-TURP قابلة للمقارنة مع نتائج M-TURP. في هذا الوقت، يجب أن يعتمد اختيار B-TURP على مدى توفر المعدات اللازمة لجراحة الاضطراب الثنائي القطب، وخبرة الجراح، وتفضيلات المريض.

3.3.3. عملية استئصال البروستاتا المفتوحة

3.3.3.1. آلية العمل. يعد استئصال البروستاتا المفتوحة أقدم طريقة للعلاج الجراحي لـ LUTS المتوسطة والشديدة المرتبطة بـ VRO. إزالة أنسجة البروستاتا تقضي على VPO وبالتالي تقلل من LUTS.

3.3.3.2. كفاءة. يؤدي استئصال البروستاتا المفتوحة إلى انخفاض في LUTS بنسبة 63-86% (12.5-23.3 نقطة، تحسن بنسبة 60-87% في درجة IPSS-QoL، زيادة متوسطة في Qmax بنسبة 375% (النطاق: 88-677%؛ القيمة المطلقة + 16.5-20.2 مل/ثانية) وانخفاض في حجم البول المتبقي بنسبة 86-98%. يتم الحفاظ على الفعالية بعد متابعة طويلة الأمد > 5 سنوات.

3.3.3.3. التحمل والسلامة. تشمل المضاعفات المحيطة بالجراحة الوفيات (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. اعتبارات عملية. تعد عملية استئصال البروستاتا المفتوحة هي الطريقة الأكثر تدخلاً، ولكنها أيضًا الطريقة الأكثر فعالية وموثوقية لعلاج LUTS/VRO. يُظهر استئصال الهولميوم وحده نتائج مماثلة، ولكن بمعدل مضاعفات أقل. في غياب معدات المسالك البولية وليزر الهولميوم، فإن استئصال البروستاتا المفتوحة هو الإجراء الجراحي المفضل للرجال الذين لديهم حجم البروستاتا أكبر من 80 مل مع وجود إشارة مطلقة للجراحة أو مع LUTS المعتدلة / الشديدة المرتبطة بـ VRO والذين فشل العلاج الطبي لديهم.

3.3.4. العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل

3.3.4.1. آلية العمل. يعمل العلاج الحراري بالميكروويف عن طريق استخدام إشعاع الميكروويف عبر الهوائي داخل الإحليل لتطبيق الحرارة على غدة البروستاتا، مما يؤدي إلى تدمير الأنسجة وموت الخلايا المبرمج وإزالة التعصيب لمستقبلات ألفا، وبالتالي تقليل BPO وLUTS.

3.3.4.2. كفاءة. على الرغم من أن تجربة واحدة معشاة ذات شواهد أبلغت عن نتائج سريرية قابلة للمقارنة بعد 5 سنوات من العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل (TUMT) أو TURP، فقد وجدت مراجعة منهجية أن TUMT أقل فعالية قليلًا من TURP في تقليل LUTS. تم تخفيض مجموع نقاط الأعراض المجمعة لـ TUMT بنسبة 65% خلال 12 شهرًا، مقارنة بـ 77% لـ TURP، وهو ما يمثل فرق متوسط ​​مرجح قدره -1.0 لصالح TURP. كان هناك تحسن أكبر في Qmax مع TURP (119%) مقارنة مع TUMT (70%)، مع فرق متوسط ​​مرجح قدره 5.08 مل/ثانية لصالح TURP. بالإضافة إلى ذلك، ارتبط TUMT بزيادة خطر إعادة العلاج لأعراض تضخم البروستاتا الحميد، كما أدى TUMT إلى تحسين درجة أعراض IPSS (فرق المتوسط ​​الموزون -4.20) ومعدل التدفق الأقصى (2.30 مل/ثانية) وفقًا لـ 1 مقارنةً بحاصرات ألفا.

3.3.4.3. التحمل والسلامة. العلاج جيد التحمل، على الرغم من أن معظم المرضى يعانون من عدم الراحة في منطقة العجان وإلحاح البول ويحتاجون إلى مسكنات الألم قبل أو أثناء العلاج. وجدت مراجعة كوكرين المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد التي قارنت TURP وTUMT أن أوقات القسطرة ومعدلات عسر البول/الإلحاح واحتباس البول كانت أقل بشكل ملحوظ مع TURP، في حين كانت معدلات الاستشفاء والبيلة الدموية واحتباس التخثر وعمليات نقل الدم والتسمم المائي وتضييق مجرى البول أقل بشكل ملحوظ مع TUMT. كانت حالات العجز الجنسي والحاجة إلى إعادة العلاج لتضييق مجرى البول أو عنق المثانة أعلى بعد TURP عنها بعد TUMT.

3.3.4.4. اعتبارات عملية. قبل إجراء عملية TUMT، يجب إجراء تنظير المثانة لتحديد وجود الفص الأوسط من غدة البروستاتا أو عدم كفاية طول مجرى البول البروستاتا. مع انخفاض معدلات المضاعفات في الفترة المحيطة وبعد العملية الجراحية وعدم الحاجة إلى التخدير، يعد TUMT إجراءً حقيقيًا للمرضى الخارجيين ويمثل بديلاً للمرضى الأكبر سناً الذين يعانون من أمراض مصاحبة وللمرضى الذين يشكل التخدير خطرًا عليهم والذين لا يناسبهم العلاج الغزوي. تشمل المؤشرات الأساسية المستقلة التي تتنبأ بالنتائج السيئة صغر حجم البروستاتا، وBOO المعتدل إلى الشديد، والطاقة المنخفضة أثناء الإجراء. قد لا تنطبق العوامل النذير للأجهزة الفردية دائمًا على الأجهزة من الشركات المصنعة الأخرى.

3.3.5. استئصال البروستاتا بالإبرة عبر الإحليل

3.3.5.1. آلية العمل. يتعرض جهاز الاستئصال بالإبرة عبر الإحليل (TUNA) لإشعاع منخفض.

الترددات إلى غدة البروستاتا من خلال الإبر التي يتم إدخالها في حمة البروستاتا من خلال مجرى البول. تسبب الطاقة نخرًا تجلطيًا في المنطقة الانتقالية للبروستاتا، مما يؤدي إلى انخفاض حجم البروستاتا وانخفاض/حل VRO.

3.3.5.2. كفاءة. أظهر التحليل التلوي لتجربتين عشوائيتين، وبروتوكولين غير عشوائيين، و10 دراسات من المجموعة الأولى التي تم إجراؤها باستخدام TUIA أنه بعد عام واحد من الإجراء كان هناك انخفاض بنسبة 50% في متوسط ​​درجة IPSS وتحسن بنسبة 70% في Qmax مقارنة مع مستوى خط الأساس وأكد تحليل تلوي أحدث لـ 35 دراسة (9 مقارنة، 26 غير مقارنة) هذه النتائج. قام TUIA بتحسين درجة IPSS وQmax بشكل ملحوظ مقارنة بخط الأساس، لكنه لم يتحسن بعد 12 شهرًا مقارنةً بـ TURP. كان أقل بكثير. وكان متوسط ​​الفرق بين TURP وTUIA -4.72 و5.9 مل/ثانية لـ IPSS وQmax، على التوالي.

كان معدل إعادة العلاج المطلوب لـ TUIA أعلى من TURP (نسبة الأرجحية (OR): 7.44 (2.4722.43). كان المعدل الإجمالي لإعادة العلاج بعد TUIA 19.1٪ (فاصل الثقة 95٪ (CI): 18 .7-39.7) وفق نتائج 17 دراسة غير مقارنة.

3.3.5.3. التحمل والسلامة. لوحظ احتباس البول بعد العملية الجراحية بمتوسط ​​​​مدة 1-3 أيام في 13-42٪ من المرضى. في 1 أسبوع 90-95% من المرضى لا يحتاجون إلى القسطرة. غالبًا ما يتم ملاحظة أعراض امتلاء المثانة خلال الأسابيع 4-6 الأولى. بعد العملية . يرتبط TUIA بأحداث ضائرة أقل مقارنةً بـ TURP، بما في ذلك بيلة دموية خفيفة والتهابات المسالك البولية والتضيق وسلس البول وضعف الانتصاب وضعف القذف (نسبة الأرجحية: 0.14؛ فاصل الثقة 95%: 0.05-0.41).

3.3.5.4. اعتبارات عملية. يمكن إجراء عملية TUIA كإجراء ليوم واحد تحت التخدير الموضعي أو المهدئ. TUIA غير مناسب لحجم البروستاتا الذي يزيد عن 75 مل أو انسداد معزول في عنق المثانة. نظرًا لأن TUIA لا يمكنه استهداف الفص الأوسط من البروستاتا بشكل فعال، فليس من الواضح ما إذا كان الإجراء يفيد الرجال ذوي الفص الأوسط الكبير.

3.4 ■ اختيار المريض

يعتمد اختيار العلاج على نتائج التقييم، وقدرة العلاج على تغيير هذه النتائج، وتفضيل المريض للعلاج، والتوقعات المتعلقة بسرعة الاستجابة، والفعالية، والآثار الجانبية، ونوعية الحياة، وتطور المرض (الجدول 5). تجدر الإشارة إلى أنه يمكن الجمع بين خيارات العلاج لتوفير تأثيرات مختلفة.

عادةً ما تكون تغييرات نمط الحياة، مع العلاج الدوائي أو بدونه، هي العلاج المفضل. يوضح الشكل 2 رسمًا تخطيطيًا يوضح اختيار العلاج وفقًا لأحكام الطب المبني على الأدلة وملفات تعريف المرضى.

حاضِر

الجدول 5. معدل ظهور التأثير والتأثير على المعالم الرئيسية للعلاج المحافظ أو الدوائي أو الجراحي لأعراض المسالك البولية السفلية لدى الرجال*

العلاج سرعة ظهور تأثير LUTS (IPSS) قياس تدفق الدم في البروستاتا حجم البروستاتا حجم البول المتبقي تطور المرض

العلاج المحافظ والدوائي

الانتظار اليقظ، تغير نمط الحياة أشهر + (من -1.3 إلى -5.7 نقطة) - - -؟

مضادات المستقبلات الأدرينالية تحت الجلد أيام ++ (من -31 إلى -48.2%) ++ (من +1.4 إلى +3.2 مل/ثانية) -/+ (من -17 إلى -39%) + ++ (الأعراض)

مثبطات اختزال 5a أشهر + (-13.3 إلى -38.6%) ++ (+1.4 إلى +2.2 مل/ثانية) + إلى ++ (-15 إلى -28%) - +++ (احتباس البول)

مضادات المستقبلات المسكارينية أسابيع ++ (أعراض التخزين) (من -35.3 إلى -54%) - - + (منO إلى +49 مل) ؟

مثبطات PDE5 (كو) أيام ++ (من -17 إلى -37%) -/+ - -/+ (من +9 إلى -19 مل) ؟

مضادات المستقبلات الأدرينالية تحت الجلد بالإضافة إلى مثبطات اختزال 5a أيام ++ (من -38 إلى -49.7%) ++ (من +2.3 إلى 3.8 مل/ثانية) من + إلى ++ (من -11، 9 إلى -27.3%) ) -/+ +++ (الأعراض + احتباس البول)

مضادات المستقبلات الأدرينالية تحت الجلد بالإضافة إلى مضادات المستقبلات المسكارينية أيام ++ (من -31.8 إلى -66.4٪) ++ - ؟

العلاج الجراحي بعد إزالة القسطرة

ساعات TURP-TUIP ++++ (من -63 إلى -88%) ++++ (من +6.9 إلى 22.9 مل/ثانية) +++ ++++ ++++

ساعات استئصال البروستاتا المفتوحة ++++ (من -62 إلى -86%) ++++ (من +7.0 إلى +21.4 مل/ثانية) ++++ (-88%) ++++ (من -86 إلى - 98%)++++

أسابيع TUMT +++ (من -40 إلى -87%) +++ (من +2.4 إلى -8.4 مل/ثانية) ++ (من -8.1 إلى -33.0%) ++ (من -34 إلى -84.1%) + ++

أسابيع TUIA +++ (من 45 إلى -56%) +++ (من +4.7 إلى 6.5 مل/ثانية) ++ + (من -20 مل إلى -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P ساعات ++++ (من -66% إلى -92%) ++++ (من +10.9 إلى 23.0 مل/ثانية) ++++ (من -34 إلى -54%) +++ + (من -68 إلى -98%) ++++

أيام CTE/الليزر الأخضر +++ (-31 إلى -75%) +++ (+4.7 إلى 14.9 مل/ثانية) +++ (-44 إلى -63%) +++ ( من -57 إلى -91% ) +++

ساعات عمل ليزر الصمام الثنائي +++ (-55 إلى -84.3%) +++ (+5.1 إلى 13.7 مل/ثانية) +++ (-30.3 إلى -58.1%) الانخفاض وفقًا لـ PSA +++ (من -58.1 إلى - 87.7%)+++

ليزر الثوليوم: ساعات TIiUaR وTIiUaRR وTIiUER +++ (-63 إلى 85.4%) +++ (12.8 إلى 18.7 مل/ثانية) +++ (-35.7 إلى -88%) انخفاض وفقًا لـ PSA +++ (من -72.4 إلى -94.4%) +++

دعامات البروستاتا ساعات ++ (من -10 إلى -19 نقطة) ++ (من +3 إلى 13.1 مل / ثانية) - +++ ?

ملحوظة. BTX - توكسين البوتولينوم. HoLEP - استئصال البروستاتا بالليزر الهولميوم. HoLRP - استئصال البروستاتا بالليزر الهولميوم. IPSS - درجة أعراض البروستاتا الدولية . KTP - تبخير الليزر الأخضر على أساس البوتاسيوم - التيتانيوم - الفوسفات؛ LUTS - انخفاض أعراض المسالك البولية. مثبط PDE5 - مثبط فوسفوديستريز من النوع 5؛ PSA - مستضد خاص بالبروستاتا. PVR - حجم البول المتبقي. كيوماكس - الحد الأقصى لمعدل التدفق؛ ThuVaP - تبخير غدة البروستاتا بالليزر المعتمد على الثوليوم - الإيتريوم - الألومنيوم - العقيق (Tm:YAG)؛ ThuVaRP - استئصال بخار Tm:YAG؛ ThuVEP - Tm:YAG التبخير؛ TUMT - العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل. TUIA - الاستئصال بالإبرة عبر الإحليل. TUIP - تشريح غدة البروستاتا. TURP - استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل. - لا تأثير. + - تأثير الضوء. ++ - تأثير معتدل. +++ - تأثير قوي، مم - تأثير قوي جداً. ؟ - مجهول.

*تجدر الإشارة إلى أن دراسات العلاج الدوائي تستخدم عادةً البيانات من مرحلة التشغيل كخط أساس، في حين أن دراسات العلاج الغزوي لا تفعل ذلك.

عادة ما تكون الجراحة مطلوبة فقط إذا كان المريض يعاني من احتباس البول المتكرر أو المقاوم، أو سلس البول بسبب فيضان المثانة، أو عدوى المسالك البولية المتكررة، أو حصوات المثانة أو الرتوج، أو بيلة دموية مجهرية مقاومة للعلاج بسبب تضخم البروستاتا الحميد، أو توسع المسالك البولية العلوية بسبب تضخم البروستاتا الحميد. يرافقه أو لا يرافقه الفشل الكلوي (مؤشرات مطلقة لعملية جراحية، والحاجة إلى التدخل الجراحي). بالإضافة إلى ذلك، يحتاج المرضى عادةً إلى علاج جراحي إذا لم يكن هناك تخفيف كافٍ لـ LUTS أو انخفاض في حجم البول المتبقي بعد العلاج المحافظ أو العلاج الدوائي (المؤشرات النسبية للجراحة). يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على حجم غدة البروستاتا، والأمراض المصاحبة للمريض، والقدرة على تحمل التخدير، وتفضيل المريض، والاستعداد لتحمل الآثار الجانبية المرتبطة بالجراحة، وتوافر الجراحة.

المعدات السريرية في العيادة وخبرة الجراح في هذا المجال. تظهر الخوارزمية لاختيار طريقة العلاج الجراحي في الشكل 3.

3.5. متابعة

يجب تقييم المرضى الذين يختارون المتابعة بعد 6 أشهر ثم تكرارها سنويًا ما لم تتفاقم الأعراض أو تظهر إشارة مطلقة لإجراء عملية جراحية.

يجب مراقبة المرضى الذين يتلقون حاصرات ألفا 1 أو مضادات المستقبلات المسكارينية أو العلاج المصاحب بحاصرات ألفا 1 و5-AM أو مضادات المستقبلات المسكارينية بعد 4 إلى 6 أسابيع. بعد بدء الدواء لتحديد الاستجابة للعلاج. إذا شعر المريض بتخفيف الأعراض ولم تحدث أي آثار جانبية مزعجة، فيمكن الاستمرار في العلاج الدوائي. يحتاج المرضى

يعتمد القرار بشأن العلاج على نتائج الفحص الأولي (0). يُشار إلى غياب ("لا") أو وجود المرض ("نعم") بالدوائر (o). تجدر الإشارة إلى أن تفضيلات المريض قد تؤدي إلى تغييرات في قرارات العلاج. PDE5 = نوع فوسفوديستراز 5

يجب تقييم المرضى الذين يتلقون 5-AM بعد 12 أسبوعًا. - 6 اشهر لتحديد الاستجابة للعلاج والأحداث السلبية. يجب مراقبة الرجال الذين يتناولون الساعة 5 صباحًا بانتظام باستخدام اختبارات PSA التسلسلية إذا كان متوسط ​​العمر المتوقع أكبر من 10 سنوات وقد يؤدي تشخيص سرطان البروستاتا إلى تغيير طريقة العلاج. بعد 6 أشهر من الضروري تحديد مستوى أساسي جديد لـ PSA، ويجب فقط تسجيل الزيادة المؤكدة في تركيز PSA أثناء العلاج في الساعة 5 صباحًا.

في المرضى الذين يتلقون ديزموبريسين، يجب قياس تركيز الصوديوم في الدم في اليومين الثالث والسابع، وبعد شهر واحد. ثم كل 3 أشهر. بشرط أن تكون

يبقى تناول الصوديوم ضمن الحدود الطبيعية. بعد زيادة جرعة الدواء، يجب البدء بجدول الفحص مرة أخرى.

يجب فحص المرضى بعد جراحة البروستاتا بعد 4-6 أسابيع. بعد إزالة القسطرة لتقييم الاستجابة للعلاج والأحداث السلبية. إذا شعر المريض بتخفيف الأعراض ولم تحدث أي أحداث سلبية، فلن تكون هناك حاجة إلى مزيد من الاختبارات.

يوفر هذا الدليل الذي يركز على الأعراض إرشادات عملية لإدارة الرجال الذين يعانون من LUTS. النسخة الكاملة متاحة على الإنترنت (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

يمكنك طلب قائمة كاملة من المراجع من المحرر.

الشكل 3. خوارزمية لعلاج أعراض المسالك البولية السفلية المزعجة (LUTS) المقاومة للعلاج المحافظ/الدواء، أو عندما يكون هناك مؤشر مطلق لإجراء عملية جراحية (على سبيل المثال، احتباس البول، والتهابات المسالك البولية المتكررة، والحصوات أو الرتوج في المثانة، مقاومة للعلاج).علاج بيلة دموية عيانية أو توسع المسالك البولية العلوية بسبب انسداد البروستاتا الحميد (BPH)، مع أو بدون فشل كلوي)

(1) المعيار الحديث/الاختيار الأساسي. يتم عرض العلاجات البديلة بالترتيب الأبجدي

تجدر الإشارة إلى أن هذا النظام يتم تقسيمه حسب قدرة المريض على تحمل التخدير، وخطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية، وحجم البروستاتا. ومع ذلك، فإن اختيار التقنية الجراحية يعتمد أيضًا على تفضيل المريض، واستعداده لتحمل الآثار الجانبية المرتبطة بالجراحة، وتوافر المعدات الجراحية، وخبرة الجراح في هذا المجال. HoLEP - استئصال البروستاتا بالليزر الهولميوم. يتضمن التبخير بالليزر التبخير باستخدام ليزر الثوليوم الأخضر والصمام الثنائي؛ يشمل الاستئصال بالليزر الاستئصال باستخدام ليزر الهولميوم والثوليوم؛ TUIP - تشريح غدة البروستاتا عبر الإحليل. TUMT - العلاج بالموجات الدقيقة عبر الإحليل. TUIA - استئصال غدة البروستاتا بالإبرة عبر الإحليل. TURP - استئصال البروستاتا عبر الإحليل (أحادي القطب أو ثنائي القطب)

سياليس 5 ملغ

تعليمات موجزة لاستخدام سياليس 5 ملغ

الاسم التجاري للدواء: Siapis* الاسم الدولي (غير المملوك): Tadalafil. الشكل الصيدلاني: أقراص مغلفة.

المجموعة العلاجية: علاج ضعف الانتصاب، مثبط PDE-5. مؤشرات للاستخدام: ضعف الانتصاب. انخفاض أعراض المسالك البولية لدى المرضى الذين يعانون من تضخم البروستاتا الحميد. ضعف الانتصاب لدى المرضى الذين يعانون من أعراض المسالك البولية السفلية الثانوية لتضخم البروستاتا الحميد

موانع الاستعمال: فرط الحساسية للتادابافيل أو لأي مادة مدرجة في الدواء؛ في حالة تناول الأدوية التي تحتوي على أي نترات عضوية؛ استخدامها في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة؛ وجود موانع للنشاط الجنسي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية: احتشاء عضلة القلب خلال آخر 90 يومًا، الذبحة الصدرية غير المستقرة، حدوث نوبة ذبحة صدرية أثناء الجماع، قصور القلب المزمن من الدرجة الثانية إلى الرابعة وفقًا لـ NYHA التصنيف: عدم انتظام ضربات القلب غير المنضبط، انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم أقل من 90/50 ملم زئبق)، ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط، السكتة الدماغية خلال الأشهر الستة الماضية؛ فقدان الرؤية بسبب الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (بغض النظر عن الارتباط بتناول مثبطات PDE-5) ؛ الاستخدام المتزامن للدوكسازوسين والأدوية لعلاج ضعف الانتصاب. في كثير من الأحيان (أكثر من مرتين في الأسبوع) يستخدم في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن (تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة) ؛ نقص اللاكتاز، عدم تحمل اللاكتوز، سوء امتصاص الجلوكوز والجلاكتوز.

الجرعة وطريقة الإدارة: للإعطاء عن طريق الفم. باستخدام سياليس؟ لعلاج ضعف الانتصاب (ED). للمرضى الذين يعانون من نشاط جنسي متكرر (أكثر من مرتين في الأسبوع): تكرار الجرعة الموصى به يوميًا، مرة واحدة يوميًا 5 ملغ، في نفس الوقت،

بغض النظر عن تناول الطعام. يمكن تخفيض الجرعة اليومية إلى 2.5 ملغ حسب الحساسية الفردية. للمرضى الذين يعانون من نشاط جنسي غير متكرر (أقل من مرتين في الأسبوع): يوصى بوصف سياليس بجرعة 20 ملغ، مباشرة قبل النشاط الجنسي، وفقًا لتعليمات الاستخدام الطبي للدواء. الحد الأقصى للجرعة اليومية من سياليس® هي 20 ملغ. باستخدام سياليس؟ وفقا لمؤشر BPH أو ED/BPH. الجرعة الموصى بها من سياليس® عند استخدامه مرة واحدة يوميًا هي 5 ملغ؛ يجب تناول الدواء في نفس الوقت تقريبًا من اليوم، بغض النظر عن وقت النشاط الجنسي. يتم تحديد مدة العلاج من قبل الطبيب بشكل فردي. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف (تصفية الكرياتينين من 51 إلى 80 مل / دقيقة) والخطورة المعتدلة (تصفية الكرياتينين من 31 إلى 50 مل / دقيقة)، لا يلزم تعديل الجرعة. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

الآثار الجانبية: الأحداث السلبية الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب هي الصداع وعسر الهضم، وكذلك آلام الظهر، وألم عضلي، واحمرار الوجه، واحتقان الأنف.

الأحداث السلبية الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من الضعف الجنسي / تضخم البروستاتا الحميد

هي الصداع وعسر الهضم، وآلام في الأطراف، والجزر المعدي المريئي، وألم عضلي. الشكل التحرري: أقراص ملبسة بالفيلم، 2.5 ملجم، 5 ملجم. 14 قرصًا لكل نفطة تتكون من رقائق الألومنيوم مغلفة وفيلم PVC/PE/PCTFE. يتم وضع 1 أو 2 بثور مع تعليمات الاستخدام في علبة من الورق المقوى.

للحصول على معلومات كاملة، يرجى الرجوع إلى تعليمات الاستخدام الطبي لعقار Cialis!® 5 mg

الرابطة الأوروبية للمبادئ التوجيهية لجراحة المسالك البولية بشأن القساح

سالونيا A1، إاردلي I2، جوليانو F3، هاتزيكريستو D4، مونكادا I5، فاردي Y6، ويسبيس E7، هاتزيموراتيديس K8.

مصدر

• قسم جراحة المسالك البولية، جامعة فيتا سالوت سان رافاييل، ميلانو، إيطاليا.
• قسم جراحة المسالك البولية، سانت. مستشفى جامعة جيمس، ليدز، المملكة المتحدة.
• جامعة فرساي سانت كوينتين في إيفلين، جارشيس، فرنسا، طب الأعصاب والمسالك البولية وأمراض الذكورة، قسم الطب الطبيعي وإعادة التأهيل، مستشفى ريموند بوانكاريه، جارشيس، فرنسا
• جامعة أرسطو في سالونيك، مركز الصحة الجنسية والإنجابية والقسم الثاني لجراحة المسالك البولية، سالونيك، اليونان.
• قسم جراحة المسالك البولية، مستشفى سانيتاس لازارزويلا، مدريد، إسبانيا.
• وحدة جراحة المسالك البولية العصبية، مجمع رمبام للرعاية الصحية، وكلية الطب رابابورت، التخنيون-IIT، حيفا، إسرائيل.
• قسم جراحة المسالك البولية، CHU de Charleroi، Hôpital Erasme، بروكسل، بلجيكا.
• القسم الثاني لجراحة المسالك البولية، جامعة أرسطو في سالونيك، سالونيك، اليونان. العنوان الإلكتروني: [البريد الإلكتروني محمي].

يتم تعريف القساح على أنه انتصاب القضيب الذي يستمر بعد التحفيز الجنسي أو لا يرتبط به. يمكن تصنيفها على أنها إقفارية (تدفق خارجي منخفض)، أو شرياني (تدفق مرتفع)، أو متقطعة (متكررة أو متقطعة).

هدف

وضع مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج القساح.

قاعدة الأدلة

بحث منهجي في الأدبيات حول علم الأوبئة وتشخيص وعلاج القساح. تم اختيار المقالات ذات أعلى الأدلة لتشكل أساسًا لهذه التوصيات.

توليف الأدلة

القساح الإقفاري هو بشكل عام مجهول السبب وهو الشكل الأكثر شيوعًا. تحدث القساح الشرياني عادةً بعد إصابة العجان الحادة. التاريخ هو أساس التشخيص ويساعد في تحديد التسبب في المرض. تستخدم الاختبارات المعملية لتأكيد البيانات السريرية.

القساح الإقفاري هو حالة طارئة. يجب أن يبدأ التدخل خلال 4 إلى 6 ساعات، بما في ذلك تخفيف الضغط عن الجسم الكهفي عن طريق الشفط والحقن داخل الكهفي لمحاكيات الودي (مثل الفينيلفرين). يوصى بالجراحة عند فشل العلاج المحافظ، على الرغم من أن اختيار التدخل ليس واضحًا بعد. ينبغي النظر في الزرع الفوري للطرف الاصطناعي في حالات القساح لفترات طويلة.

القساح الشرياني ليس حالة طارئة. يعد الانصمام الانتقائي خيارًا علاجيًا مقترحًا وله معدلات نجاح عالية. القساح المتقطع غير مفهوم بشكل جيد، والهدف العلاجي الرئيسي هو منع تكراره. ويمكن تحقيق ذلك دوائيا، ولكن البيانات المتعلقة بالفعالية محدودة.

الاستنتاجات

تلخص هذه الإرشادات المعلومات الحالية عن القساح. تتوفر نسخة موسعة على الموقع الإلكتروني للجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (www.uroweb.org/guidelines/).

ملخص للمرضى

القساح هو انتصاب مستمر ومؤلم في كثير من الأحيان للقضيب يستمر لأكثر من 4 ساعات، ولا يرتبط بالتحفيز الجنسي. وهو أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من مرض الخلايا المنجلية. تعرض هذه المقالة المبادئ التوجيهية المختصرة لـ EAU للقساح بناءً على مراجعة منهجية للأدبيات.

يتم تصنيف القساح على أنه إقفاري (تدفق منخفض)، أو شرياني (تدفق مرتفع)، أو متقطع (متكرر). يجب أن يكون علاج القساح الإقفاري سريعًا لتجنب خطر ضعف الانتصاب الدائم. هذا لا ينطبق على القساح الشرياني.

الكلمات الدالة

الشرايين، التشخيص، مبادئ EAU، الإقفارية، الإجراءات العلاجية، القساح، المتقطع، العلاج.