متلازمة الصليب العلوي. ما هو مسار والتشخيص من SCST

أ. الصورة السريرية.يتميز مرض النسيج الضام المختلط بمزيج من أعراض تصلب الجلد والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب العضلات ومرض الذئبة الحمراء. ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الذئبة الحمراء يستوفون معايير مرض النسيج الضام المختلط الذي وضعته الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم. عادةً ما يشبه مرض النسيج الضام المختلط تصلب الجلد. لوحظ التهاب المفاصل وآلام المفاصل في 96٪ من المرضى، وذمة اليد - في 88٪، متلازمة رينود - في 84٪، اضطراب حركية المريء - في 77٪، التهاب العضلات - في 72٪، تضخم الغدد الليمفاوية - في 68٪، الحمى، التهاب المصلية تضخم الكبد الطحال - في 20-33٪ من المرضى. تلف الكلى شائع عند الأطفال ونادر عند البالغين.

ب. الأبحاث المخبرية.من المميزات ارتفاع عيار الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبي (انظر. الفصل. 15، ص.II.D.2.a) وغياب أو انخفاض عيار الأجسام المضادة للمستضدات النووية الأخرى القابلة للاستخراج والحمض النووي. في دراسة الأجسام المضادة للنواة عن طريق التألق المناعي، لوحظ تلطيخ غير مكتمل لأجزاء الأنسجة (انظر الشكل 1). الفصل. 15، ص II.D.2.c). يعاني بعض المرضى من سمات العديد من أمراض المناعة الذاتية، ولكن على عكس المرضى الذين يعانون من مرض النسيج الضام المختلط، لا توجد أجسام مضادة للبروتين النووي الريبي. في هذه الحالة، إذا كانت العلامات الموجودة تفي بمعايير العديد من أمراض المناعة الذاتية في وقت واحد، يتم تشخيص متلازمة التداخل، وإذا لم يكن الأمر كذلك، يتم تشخيص مرض النسيج الضام غير المتمايز. في وقت لاحق، عادة ما تظهر العلامات التي تسمح بتشخيص مرض معين: التهاب المفاصل الروماتويدي، مرض الذئبة الحمراء، تصلب الجلد الجهازي، الخ.

ب. العلاجيعتمد على الصورة السريرية ويوجه إلى المظاهر السائدة للمرض.

سابعا. التهاب العضلات

أ. علم الأوبئة.التهاب العضلات هو أحد أمراض المناعة الذاتية المرتبطة بتلف العضلات الهيكلية. يمكن أن يبدأ المرض في أي عمر، ولكن في أغلب الأحيان - في 50-70 سنة (عادة ما يتطور التهاب المفاصل الروماتويدي ومرض الذئبة الحمراء في سن أصغر). حوالي 70% من المرضى هم من النساء. من المفترض أن الخلايا اللمفاوية التائية والأجسام المضادة لمركبات الحمض الريبي النووي النقال تشارك في التسبب في المرض (انظر الشكل 1). الفصل. 15، ص.II.D.5) - إنزيمات تخليق البروتين التي تضمن ربط الأحماض الأمينية بالحمض الريبي النووي النقال.

ب. الصورة السريرية.هناك عدة تصنيفات لالتهاب العضلات. وبحسب أحدهم فإن هناك 5 أشكال للمرض:

1. التهاب العضلات الأولي.يبدأ المرض فجأة أو تدريجيا. تتميز بضعف العضلات القريبة، وألم عضلي، وضمور العضلات. في 15٪ من المرضى، لوحظ ألم مفصلي حاد، في 7٪ يبدأ المرض بالحمى والقشعريرة ومتلازمة رينود. وفي الحالة الأخيرة، عادة ما يتم إجراء تشخيص خاطئ. غالبًا ما تتأثر عضلات الساقين أولاً. يشكو المرضى من صعوبة النهوض من الكرسي. ثم يحدث هزيمة عضلات الرقبة والكتفين والوركين ويحدث عسر البلع - يصعب على المريض ابتلاع السائل فيتدفق عبر الأنف. عسر البلع غالبا ما يؤدي إلى طموح الطعام. قد يعاني الأطفال من فشل في الجهاز التنفسي. تكون الكورتيكوستيرويدات في هذا النوع من التهاب العضلات فعالة إلى حد ما، وفي 25-50٪ من الحالات، يلزم تعيين مثبطات المناعة (انظر القسم 1). الفصل. 15، الفقرة VII.D.2).

2. التهاب الجلد والعضلات الأولي.بداية المرض هي نفسها كما في التهاب العضلات الأولي. ومع ذلك، يتميز التهاب الجلد والعضلات بطفح جلدي أحمر أو أرجواني حول العينين، وعلى عظام الخد، وعلى المفاصل بين السلاميات (حطاطات جوترون). في الحالات الأكثر شدة، ينتشر الطفح الجلدي إلى مفاصل الركبة والمرفق والكاحل، وكذلك إلى الرقبة وأعلى الظهر بطريقة تشبه الشال. في المراحل المتأخرة من المرض، يحدث تقشير، وضمور الجلد، ونخر ممكن. قد يسبق تورط الجلد أو يصاحب تورط العضلات ولكن لا يتم رؤيته تقريبًا بدون التهاب العضلات.

3. التهاب العضلات في الأورام الخبيثة.غالبًا ما تكون الأورام الخبيثة لدى الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا مصحوبة بالتهاب العضلات، لذلك مع تطور المرض في هذا العمر، يلزم إجراء فحص شامل. في أغلب الأحيان، يحدث التهاب العضلات في سرطان الرئة والبروستاتا والمعدة والقولون والمبيض والثدي. في بعض الأحيان يحدث التهاب العضلات مع الأورام اللمفاوية. الكورتيكوستيرويدات غير فعالة، ويحدث التحسن بعد علاج المرض الأساسي.

4. التهاب العضلات عند الأطفالدائمًا ما يكون مصحوبًا بطفح جلدي وألم عضلي (أكثر وضوحًا منه عند البالغين). عادة ما يتقدم المرض بشكل مطرد. يكون التشخيص أقل مواتاة من الأشكال الأخرى من التهاب العضلات. غالبًا ما تتطور التقلصات إلى ضمور وتكلس وتعظم العضلات. السمة المميزة لالتهاب الجلد والعضلات لدى الأطفال هي التهاب الأوعية الدموية والتخثر مع آفات الجهاز الهضمي، والتي تتجلى في آلام البطن، وتقرح الغشاء المخاطي، ونزيف الجهاز الهضمي، وحتى ثقب الأمعاء.

5. التهاب العضلات في أمراض المناعة الذاتية الأخرى:متلازمة سجوجرن، ومرض النسيج الضام المختلط، ومرض الذئبة الحمراء، والتهاب المفاصل الروماتويدي.

6. التهاب العضل مع الادراج- شكل نادر من التهاب العضلات - يتجلى في ضعف العضلات البعيدة. تكشف خزعة العضلات المصابة وجود شوائب في ألياف العضلات. يزداد نشاط إنزيمات العضلات قليلاً. الكورتيكوستيرويدات غير فعالة في هذا النوع من التهاب العضلات.

ب. التشخيص.يتم التشخيص على أساس المظاهر السريرية المميزة، وارتفاع نشاط إنزيم CPK والألدولاز، ونتائج تخطيط كهربية العضل، وخزعة العضلات. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد التهاب العضلات حتى في غياب العلامات المخبرية المميزة للمرض. تؤدي الصعوبات في تشخيص التهاب العضلات إلى حقيقة أنه من الممكن تشخيص 20٪ فقط من المرضى على الفور.

1. فريق الإدارة البيئيةيكشف عن التغيرات المميزة لكل من تلف الأعصاب - الرجفان التلقائي، وزيادة الاستثارة مع إدخال الأقطاب الكهربائية والإمكانات الإيجابية - والعضلات - إمكانات العمل متعددة الأطوار منخفضة السعة للوحدات الحركية

2. الفحص النسيجي.يتم الكشف عن انحطاط وتفريغ ونخر ألياف العضلات. تتأثر في الغالب الألياف الموجودة على طول محيط حزم العضلات. تحتوي الألياف العضلية المتجددة على السيتوبلازم القاعدي والنواة ذات الموقع المركزي. غالبًا ما توجد في الأنسجة العضلية وجدران الأوعية الدموية ارتشاح يتكون من الخلايا الليمفاوية والعدلات. يتميز التهاب الجلد والعضلات بتسلل أكثر وضوحًا حول الأوعية الدموية كمية كبيرةالخلايا الليمفاوية ب. في بعض الأحيان مع التهاب الجلد والعضلات هناك صورة مميزة لالتهاب الأوعية الدموية.

3. الدراسات المصليةفي تشخيص التهاب العضلات غير مفيدة. في جزء صغير من المرضى، تم الكشف عن عامل الروماتويد، في 20٪ - الأجسام المضادة للنواة. الأجسام المضادة لمستضدات Pm-1 وScl-70 وJo-1 لها قيمة تشخيصية، ولكنها توجد فقط في عدد قليل من المرضى (انظر 1). الفصل. 15، ص.II.D.5).

د- العلاج

1. تعيين بريدنيزون 60 ملغ/يوم عن طريق الفم، أو أي كورتيكوستيرويد آخر بجرعة معادلة. ومع تحسن الحالة، يتم تقليل الجرعة تدريجيا. قبل بضعة أسابيع من زيادة قوة العضلات، ينخفض ​​نشاط CPK و Aldolase، وكذلك ESR. جرعات الصيانة بريدنيزونفي معظم الحالات تكون 10-20 ملغم / يوم عن طريق الفم. لتقليل المخاطر آثار جانبيةتوصف الكورتيكوستيرويدات كل يوم.

2. إذا لم تتحسن الحالة بعد 6 أسابيع من العلاج بالكورتيكوستيرويدات أو إذا استمر المرض في التقدم بعد 3 أسابيع من بدء العلاج، يجب وصفه الميثوتريكسيت، 15 ملغ / أسبوع عن طريق الفم، ثم زيادتها تدريجياً إلى 50 ملغ / أسبوع. الميثوتريكسيتبجرعة تزيد عن 20 ملغ / أسبوع تدار عادة عن طريق الحقن. وتشمل أدوية الخط الثاني الآزوثيوبرين، 2-3 ملغم / كغم / يوم عن طريق الفم. أثناء العلاج الآزوثيوبرينيتم إجراء تعداد دم كامل شهريًا ويتم تحديد المعايير البيوكيميائية لوظائف الكبد كل 3 أشهر. في حالة فشل العلاج وبعد استبعاد الأورام الخبيثة، سيكلوفوسفاميد, السيكلوسبورين, كلورامبيوسيلأو مزيج من هذه الأدوية.

ثامنا. تصلب الجلد وحالات تصلب الجلد- مجموعة من الأمراض التي تتميز بزيادة محتوى الكولاجين في الأدمة وتضييق تجويف الأوعية الصغيرة. يتم تسهيل تطور هذه الأمراض عن طريق الاستعداد الوراثي والاتصال ببعض المواد الكيميائية والالتهابات. لم تتم دراسة التسبب في تصلب الجلد بشكل كامل، ولكن تم اقتراح عدة آليات لتفسيره: 1) يؤدي الضرر المتكرر للبطانة إلى تلف الأوعية الصغيرة وتطور متلازمة رينود. 2) يؤدي التكاثر النشط للخلايا الليفية إلى تخليق كميات زائدة من الكولاجين وسماكة الجلد. 3) زيادة نشاط مساعدات T والقصور الوظيفي لمثبطات T تساهم في تخليق الأجسام المضادة الذاتية.

أ. التصنيف.يوجد حاليًا عدة تصنيفات لمرض تصلب الجلد وحالات تصلب الجلد. وفقا لأحدهم، يتم تمييز الأشكال السريرية التالية للمرض.

1. تمديد عضلات الورك وعضلات الظهر.
2. تمرين عضلات البطن، أفضل في وضعية الاستلقاء، وتنشيط عضلات البطن المستعرضة. لوح.
3. تقوية عضلات الألوية (رفع الحوض من وضعية الاستلقاء، وإرجاع الساقين للخلف في وضعية الاستلقاء على أربع).
4. تقوية عضلات الفخذ الداخلية.
5. شد العضلة المربعة أسفل الظهر (المنحدرات الجانبية).
6. تعطيل نقاط الزناد وتطوير التصاقات العضلات بمساعدة إطلاق الليفي العضلي للعضلة الألوية والحرقفية واللفافة المستدقة العريضة.
7.
8. مجمع للتصحيح و
9. التدريب على استعادة الزفير السليم - الخفض الكامل صدرمع حوض مستقر.

هذا المجمع مناسب لمتلازمة الصليب غير المعقدة - هناك خلل عضلي، ولكن لا توجد تغييرات في العمود الفقري. بخلاف ذلك، فمن الأفضل أن تبدأ بـ - 8 دروس من شأنها أن تساعد في بناء أساس العمود الفقري الصحي وفهم موضوع آلام أسفل الظهر بشكل كامل.

في الوقت الحاضر، لا يوجد تعريف لا لبس فيه لمتلازمة التداخل أو "العرض غير النمطي لالتهاب الكبد المناعي الذاتي"، كما تسمى أحيانًا متلازمة التداخل.

يعني مصطلح "المتلازمة المتصالبة" أن نفس المريض لديه سمات مرضين مختلفين من أمراض الكبد المناعية الذاتية، ومن المرجح أن يكون لهما سبب مشترك.

نظرًا لأن مسببات جميع أمراض الكبد المناعية الذاتية لا تزال غير معروفة، فإن بعض المؤلفين لا يعتبرون السبب الشائع شرطًا أساسيًا لتشخيص متلازمة التداخل ويقتصرون على الإشارة إلى مسار مشترك لمرضين. يفهم عدد من المؤلفين الجمع بين مرضين مختلفين للكبد (ليس بالضرورة من أصل مناعي ذاتي) كمتلازمة متقاطعة، على سبيل المثال، التهاب الكبد المناعي الذاتي والتهاب الكبد المزمن C. على عكس التهاب الكبد المزمن B وD، يمكن أن يحدث التهاب الكبد المزمن C مع العديد من التغيرات المناعية . هذا لا يستبعد الطبيعة الفيروسية لالتهاب الكبد المناعي الذاتي. وبالتالي، فإن أحد المرضين المتضمنين في المتلازمة المتداخلة هو دائمًا التهاب الكبد المناعي الذاتي من النوع 1 أو النوع 2. في الوقت نفسه، يتم فقدان أحد تعريفات المتلازمة المتصالبة، والتي بموجبها يجب أن يكون لدى المريض أولاً علامات سريرية وكيميائية حيوية ومصلية ونسيجية نموذجية لمرض مناعي ذاتي محدد جيدًا، والتي يتم فقدها جزئيًا بعد ذلك وبعد مرور بعض الوقت يتم استكمال الوقت بأعراض مرض آخر. حتى الآن، يعتبر بعض المؤلفين أن الفاصل الزمني بين مرضين من أمراض الكبد المناعية الذاتية لعدة أشهر أو حتى سنوات هو شرط أساسي لمتلازمة التداخل.

لا ينبغي أن تشمل متلازمة الصليب تلك الحالات التي ينضم فيها مرض إلى آخر بعد فترة زمنية قصيرة جدًا أو على العكس من ذلك طويلة جدًا. على سبيل المثال، في المناطق الموبوءة، قد تكون هناك حالات، على الرغم من أنها نادرة جدًا، يصاب فيها المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المناعي الذاتي الموجود مسبقًا أو تليف الكبد الصفراوي الأولي بالتهاب الكبد الفيروسي المزمن B أو C، يليه الشفاء التلقائي. في هذه الحالات، لا ينبغي للمرء أن يتحدث عن متلازمة الصليب، ولكن عن مزيج من مرضين. صحيح أنه قد يكون من الصعب في أي وقت تحديد ما إذا كان هؤلاء المرضى يعانون من مرضين كبديين مسببين متشابهين في نفس الوقت (إذا تم العثور على عامل مسبب مشترك، فقد يساهم ذلك في ظهور متلازمة التداخل الحقيقي) أو مزيج عشوائي من مرضين.

لا يزال تصنيف التهاب الأقنية الصفراوية المناعي الذاتي والتهاب الكبد المزمن خفي المنشأ، وكذلك تفسير مزيج التهاب الكبد المزمن C والتهاب الكبد المناعي الذاتي، مثيرًا للجدل. يعتبر التهاب الأقنية الصفراوية المناعي الذاتي والتهاب الكبد المزمن خفي المنشأ أيضًا من الأمراض غير القابلة للتصنيف ("متلازمة خارجية").

تقييم فعالية العلاج يميز بشكل سيء المتلازمة المتقاطعة. وهكذا، في حالة تلف الكبد الناجم عن الأدوية والذي يحدث مع تغيرات في المعلمات المناعية، غالبًا ما تتم ملاحظة استجابة جيدة للعلاج المثبط للمناعة. قد يوفر حمض أورسوديوكسيكوليك (UDC) والبريدنيزون استجابة أولية جيدة في أي مرض كبدي مزمن. لكنه لا يسمح بإجراء تشخيص تفريقي بين التهاب الكبد المناعي الذاتي وأمراض الكبد المناعية الركودية والإشارة إلى وجود متلازمة متصالبة. وبالتالي، فإن العلاج الأولي الناجح ليس معيارًا موثوقًا لتأكيد التشخيص.

وفقا لمعظم المؤلفين، لا يمكن مناقشة المتلازمة المتصالبة إلا إذا كان التقييم الشامل لجميع التغيرات البيوكيميائية والمصلية والمناعية وخاصة النسيجية يشير إلى احتمال وجودها في نفس المريض. السمات المميزةاثنين من أمراض الكبد المزمنة المختلفة. يمكن التعبير عن هذه العلامات لدى المرضى الأفراد من الناحية الكمية والنوعية بدرجات متفاوتة. قد يكون من الخطأ أن نبني تشخيص المتلازمة المتداخلة على التغيرات البيوكيميائية فقط، أو على المظاهر النسيجية فقط، أو على نتائج العلاج الناجحة.

لا يزال السؤال مفتوحًا للأطباء حول كيفية اختلاف تشخيص المرضى الذين يعانون من متلازمة متداخلة عن المرضى الذين يعانون من مرض واحد ولكن محدد جيدًا، وما إذا كان المريض المصاب بمتلازمة متداخلة يحتاج إلى أي علاج محدد. نظرًا لأن "مركز الثقل" في الصورة السريرية في حالة وجود متلازمة متداخلة يمكن أن ينتقل من مرض إلى آخر، فمن الضروري إجراء مراقبة دقيقة لهؤلاء المرضى وتعديل العلاج وفقًا للصورة السريرية المتغيرة.

للاقتباس:جوسيفا ن.ج. تصلب الجلد الجهازي ومجموعة تصلب الجلد من الأمراض // قبل الميلاد. 2000. رقم 9. ص 383

معهد أمراض الروماتيزم RAMS، موسكو

وفقا للمفاهيم الحديثة، فإن مصطلح "تصلب الجلد" يجمع بين مجموعة واسعة من أمراض مجموعة تصلب الجلد من تصلب الجلد الجهازي والبؤري إلى الأشكال المستحثة وتصلب الجلد الكاذب. وتجدر الإشارة إلى تطور هائل في تطور عقيدة تصلب الجلد في النصف الثاني من القرن العشرين، عندما تم استبدال المرحلة "الجلدية" (أكثر من 300 عام) بمرحلة "علاجية": تصلب الجلد الجهازي (SS) أو تم عزل التصلب التدريجي الجهازي، وبدأت دراسة مكثفة للمرض من المواقف الباطنية. بعد ذلك، أدى التقدم في دراسة SJS والحالات ذات الصلة مع تحديد الأشكال السريرية المختلفة، وعملية التمايز وتوضيح جوهر علم تصنيف الأمراض، إلى جانب ظهور أشكال جديدة من تصلب الجلد المستحث، إلى مفهوم مجموعة تصلب الجلد. من الأمراض. اليوم هناك مجموعة واسعة من الأشكال والمتلازمات الأنفية المختلفة مع التطور المميز للتليف الموضعي أو المعمم، غالبًا مع مشاركة الأعضاء الحيوية في العملية المرضية. تم تلخيص الأشكال السريرية الرئيسية لمجموعة أمراض تصلب الجلد في التصنيف الدولي الحديث، حيث قمنا أيضًا بتضمين تصلب الجلد الأباعد الورمية والتليف الجهازي متعدد البؤر أو الموضعي.

تصنيف تصلب الجلد (مجموعة أمراض تصلب الجلد):

1. SJS (التصلب الجهازي التقدمي):

منتشر SJS.

SSD محدود؛

متلازمة الصليب (التداخل)؛ SJS + التهاب الجلد والعضلات، SJS + التهاب المفاصل الروماتويدي.

2. تصلب الجلد المحدود:

بؤري (لوحة ومعممة) ؛

خطي (مثل "ضربة السيف"، نصفية الشكل).

3. التهاب اللفافة اليوزيني المنتشر

4. الوذمة الصلبة بوشكي

5. التليف متعدد البؤر (التصلب الجهازي الموضعي)

6. تصلب الجلد المستحث:

الكيميائية والطبية (غبار السيليكون، كلوريد الفينيل، المذيبات العضوية، البليوميسين، إلخ)؛

الاهتزاز (المرتبط بمرض الاهتزاز)؛

المناعية ("المرض المساعد"، رفض زرع الأعضاء المزمن)؛

تصلب الجلد المرتبط بالورم أو الورم.

7. تصلب الجلد الكاذب: أيضي، وراثي (البورفيريا، بيلة الفينيل كيتون، الشياخ، الداء النشواني، متلازمات فيرنر وروثموند، الوذمة المخاطية التصلبية، وما إلى ذلك).

تراكمت معهد أمراض الروماتيزم التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية تجربة رائعةفي دراسة تصلب الجلد الجهازي بناءً على 40 عامًا من المراقبة والعلاج لأكثر من 2000 مريض يعانون من SJS وأمراض أخرى من مجموعة تصلب الجلد. إلى جانب دراسة الآليات المرضية، تمت دراسة العيادة وتطور المرض بالتفصيل، وتم تطوير أساسيات تشخيص وتصنيف SJS، وتم إنشاء برنامج للعلاج المرضي للمرض.

تصلب الجلد الجهازي أو التصلب الجهازي

SJS أو التصلب الجهازي هو مرض متعدد المتلازمات التدريجي مع تغيرات مميزة في الجلد والجهاز العضلي الهيكلي والأعضاء الداخلية (الرئتين والقلب والجهاز الهضمي والكلى) واضطرابات وعائية تشنجية شائعة مثل متلازمة رينود. يعتمد المرض على تلف النسيج الضام مع غلبة التليف والأوعية الدموية التغيرات المرضيةحسب نوع طمس اعتلال الأوعية الدقيقة.

حتى وقت قريب، كتب عالم الروماتيزم الإنجليزي الشهير إي. بيوثرز: "تصلب الجلد الجهازي هو لغز لجيلنا، مثير وغير متوقع في مظاهره، فريد وغامض في مظاهره السريرية، علاج تقدمي ومقاوم بعناد، يقود كل من المرضى والأطباء لليأس ..." . على مدى العقود الماضية، كان هناك تقدم كبير في فهم SJS، والذي يمكن وصفه اليوم بأنه شكل تصنيفي مشرق وغريب تمت دراسته جيدًا من وجهة نظر سريرية مع عدم تجانس واضح وإمراضية فريدة.

المسببات المرضية

مسببات SJS معقدة وغير مفهومة بشكل جيد. يُقترح نشأة متعددة العوامل لـ SSc بسبب تفاعل العوامل الخارجية والداخلية الضارة مع الاستعداد الوراثي للمرض. إلى جانب دور العدوى (الفيروسية، وما إلى ذلك) الذي تمت مناقشته سابقًا، والتبريد، والاهتزاز، والصدمات النفسية، والإجهاد، وتغيرات الغدد الصماء، تم مؤخرًا إيلاء اهتمام خاص لـ إثارة عمل العوامل الكيميائية (الصناعية، المنزلية، الغذائية) والأدوية الفردية، وهي الأكثر وضوحا في حالات تصلب الجلد المستحث. بفضل الأبحاث الحديثة، بعض الآليات الجينية الاستعداد (التحديد المسبق) لـ SJS، والذي تم إثباته سابقًا من خلال وجود حالات عائلية لـ SJS والأمراض ذات الصلة، وزيادة في التغيرات المناعية وغيرها من التغيرات في الأقارب الأصحاء في الاختبارات. تم تأكيد وجود عدم استقرار الكروموسومات في المرضى الذين يعانون من SJS. تم الكشف عن مزيج من المستضدات والأليلات المحددة لنظام التوافق النسيجي (HLA) مع SJS: HLA A9، B8، B35، DR1، DR3، DR5، DR11، DR52 وC4A، متفاوتة في مجموعات سكانية مختلفة.

أساس التسبب في SJS هو ضعف المناعة والتليف ودوران الأوعية الدقيقة. تتفاعل على المستوى الخلوي (الخلايا ذات الكفاءة المناعية – الخلايا الليفية – خلايا البطانة – خلايا الدم) و أنظمة يجند المستقبلات (جزيئات الالتصاق، عوامل النمو، الإنترلوكينات، إلخ). في المرضى الذين يعانون من SJS، يتم الكشف عن مجموعة واسعة من اضطرابات المناعة الخلوية والخلطية، بما في ذلك الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية المحددة المضادة للنواة ومضادات النواة - مضاد السنتروميريك (ACA)، مضاد التوبويزوميراز (ATA) أو الأجسام المضادة لـ SKL-70 والأجسام المضادة RNA، وكذلك مضادات العدلات السيتوبلازمية (ANCA) ، ومضادات البطانة ، والأجسام المضادة لمكونات مختلفة من النسيج الضام ، وما إلى ذلك. تحدد التغييرات في استقلاب النسيج الضام مع زيادة تكوين الكولاجين والتليف خصوصية علم الأمراض للمرض. تم الكشف عن فرط النشاط المستقر ظاهريًا للخلايا الليفية، والتشوهات الهيكلية والوظيفية لأغشية الخلايا والاستقبال، مما يشير أيضًا إلى أمراض الغشاء الجهازي. SJS هو نموذج طبيعي فريد من نوعه للتليف المعمم، ودراسة آلياته ذات أهمية سريرية عامة. رابط مهم في التسبب في SJS هو انتهاك دوران الأوعية الدقيقة مع انتشار وتدمير البطانة ، سماكة الجدار وتضييق تجويف الأوعية الدموية الدقيقة، تشنج الأوعية الدموية، تجميع العناصر المشكلة، الركود، التشوه والحد من شبكة الشعيرات الدموية (طمس اعتلال الأوعية الدقيقة).

إن الارتباطات القائمة بين الأجسام المضادة الخاصة بـ SJS، والعلامات الجينية، وبعض الخصائص السريرية لـ SJS لها أهمية علمية وعملية كبيرة. وبالتالي، يتم دمج ACAs مع علامات HLA DR1 وDR4 مع آفات جلدية محدودة وارتفاع ضغط الدم الرئوي والمرض المزمن، وATA مع DR3 وDR5 وDQ7 وآفات جلدية منتشرة وتليف رئوي ومسار سريع التقدم لـ SJS. تعد الأجسام المضادة لـ RNP أكثر شيوعًا في الأشكال تحت الحادة والمتداخلة من SJS. تشير الارتباطات السريرية والمناعية التي تم تحديدها إلى أن حمل بعض مستضدات HLA يؤهب لإنتاج الأجسام المضادة الذاتية المميزة لـ SJS وتكوين المتلازمات السريريةوأنواع فرعية من المرض.

الصورة السريرية

تتميز الصورة السريرية لـ SJS بتعدد الأشكال وتعدد المتلازمات.، آفة مميزة للجلد، والتي حدد اسمها، الجهاز العضلي الهيكلي والأعضاء الداخلية (الرئتين، القلب، الجهاز الهضمي، الكلى). يتم عرض المظاهر الرئيسية للمرض في الجدول. 1.

تختلف الصورة السريرية وتطور SJS من الأشكال المنخفضة الحميدة والحميدة نسبيًا إلى الأشكال المعممة والتقدمية السريعة والمميتة. خلال مراقبة ودراسة المرضى على المدى الطويل، تم تحديد خمسة أشكال سريرية وثلاثة أنواع مختلفة من الدورة وثلاث مراحل من المرض، والتي يتم عرضها في التصنيف المحلي لـ SJS.

تصنيف العمل لـ SSC

تصلب الجلد الجهازي (التصلب الجهازي التدريجي)

الأشكال السريرية:

منتشر SJS

متلازمة SJS المحدودة أو متلازمة CREST (C - التكلس، R - متلازمة رينود، E - التهاب المريء، S - تصلب الأصابع، T - توسع الشعريات)

متلازمة التداخل بين SJS والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الجلد/التهاب العضلات، وما إلى ذلك (SSD-RA، SDS-DM/PM، SDS-SLE)

الأحداث SJS

SJS الحشوي.

تدفق:

حاد، سريع التقدم (التليف المعمم هو السائد)

تحت الحاد، تقدمي إلى حد ما: تسود أمراض الأوعية الدموية

مزمن، يتقدم ببطء: (يسود الالتهاب المناعي).

مراحل:

. أنا (الابتدائي): متلازمة رينود، متلازمة مفصلية، وذمة كثيفة، نادرا - التهاب الأحشاء.

. الثاني (معمم): تصلب، تقلصات، أمراض الأحشاء المتعددة (الرئتين، القلب، الجهاز الهضمي، في كثير من الأحيان - الكلى)، واضطرابات التغذية الوعائية (متلازمة رينود، تقرح)؛

. الثالث (المحطة): الآفات المحيطية والحشوية المتقدمة جدًا، غالبًا فشل الأعضاء (القلب والرئتين والجهاز الهضمي والكلى).

يتم التمييز بين الشكلين السريريين الأكثر شيوعًا بناءً على مدى انتشار التغيرات الجلدية: منتشر هناك آفة جلدية معممة، بما في ذلك الجذع، ومع محدود فهو يقتصر على جلد اليدين والقدمين والوجه.

الشكل المتقاطع لـ SJS (متلازمة التداخل) مع أمراض النسيج الضام الأخرى (التهاب الجلد / التهاب العضلات، التهاب المفاصل الروماتويدي، علامات الذئبة الحمامية الجهازية، وما إلى ذلك) أكثر شيوعًا إلى حد ما.

الأحداث SJS تتميز بظهور المرض قبل سن 16 عامًا، ولها سمات سريرية (على سبيل المثال، آفات جلدية بؤرية غالبًا) وبالطبع (مزمنة غالبًا).

في SSC الحشوي يسود تلف الأعضاء والأوعية الداخلية، وتكون التغيرات الجلدية ضئيلة أو معدومة. ويعتبر هذا الشكل نادرا نسبيا، ربما بسبب صعوبة تشخيص المرض وتفسيره بشكل صحيح.

بالفعل في العقود الأولى من مراقبة المرضى، حددنا 3 خيارات التدفق الرئيسية .

حاد، سريع التقدم تتميز الدورة بتطور التليف المعمم للجلد (شكل منتشر) والأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والكلى) في أول عامين من بداية المرض؛ في السابق كان ينتهي في كثير من الأحيان بالموت؛ وقد أدى العلاج المناسب الحديث إلى تحسين تشخيص هذه الفئة الشديدة من المرضى.

في تحت الحاد، مسار تقدمي معتدل هناك غلبة لعلامات الالتهاب المناعي (تورم كثيف في الجلد، والتهاب المفاصل، والتهاب العضلات) سريريا ومخبريا، ومتلازمات التداخل ليست غير شائعة.

مزمن، يتقدم ببطء تتميز الدورة بغلبة أمراض الأوعية الدموية: في بداية المرض، متلازمة رينود طويلة الأمد مع التطور التدريجي للتغيرات الجلدية المعتدلة (شكل محدود)، وزيادة في الاضطرابات الإقفارية الوعائية، وأمراض الحشوية (آفة الجهاز الهضمي) المسالك وارتفاع ضغط الدم الرئوي). إن تشخيص الخيارين الأخيرين للدورة هو أكثر ملاءمة.

المعلمة التالية هي مرحلة المرض، والتي تسمح بتقييم مرحلة المرض وديناميكياته في عملية المتابعة طويلة المدى. هناك 3 مراحل من SJS:

أنا - الأولي عندما يتم الكشف عن 1-3 توطين للمرض؛

ثانيا- مرحلة التعميم مما يعكس الطبيعة النظامية ومتعددة المتلازمات للعملية ؛

III - متأخر (المحطة) عندما يكون هناك بالفعل فشل في عضو واحد أو أكثر (القلب والرئتين والكلى).

حاليًا، مع العلاج المناسب المبكر للمريض، يمكن إبطاء تقدم العملية، ومع ذلك، لا تزال هناك اختلافات في التطور والمظاهر الرئيسية لـ SJS.

مجموعة من الأمراض تصلب الجلد

تختلف الأمراض الأخرى لمجموعة تصلب الجلد عن SJS في المقام الأول في التوطين والحد المعروف من التليف؛ تشخيصهم مختلف. دون الخوض في هذا الشكل السريري المعروف مثل تصلب الجلد المحدود أو البؤري، فإننا نؤكد على السمات المميزة وذمة بوشكي الصلبة والتهاب اللفافة اليوزيني المنتشر (مدافع). إنهم متحدون من شدة تصلب الأنسجة (حتى الكثافة الصخرية) مع غلبة التغيرات الليفية الارتشاحية، لكن أمراض الأعضاء وطبيعة العملية وتوطينها مختلفة. تتميز الوذمة الصلبة في بوشكي بالضرر المتصلب لأنسجة الرقبة والوجه والصدر العلوي وحزام الكتف مع هيمنة العملية المرضية في الأنسجة تحت الجلد، وفي DEF، تسود التغيرات المتصلبة في الأطراف، وخاصة الساعدين وأسفل الساقين وتتركز العملية المرضية بشكل رئيسي في اللفافة والأنسجة المجاورة. في كلا المرضين، لا توجد متلازمة رينود والتهاب الأحشاء، ويلاحظ أن التشخيص أكثر ملاءمة. من الجدير بالذكر أن وذمة بوشكي الصلبة غالبًا ما تسبقها عدوى في الجهاز التنفسي العلوي، وتطور DEF هو نشاط بدني غير عادي أو مفرط، عندما يمكن للمرء أن يفكر في نوع من الصدمات الدقيقة والتحفيز المناعي غير المحدد. هناك افتراض حول دور التحفيز المحلي للتغيرات الالتهابية الليفية من خلال تفاعل الخلايا الليمفاوية المنشطة والخلايا البدينة والخلايا الليفية والوسطاء الذين تنتجهم. في هذه الحالة، قد يرتبط عدم التجانس السريري والطوبولوجيا السائدة للعملية بآليات تحفيز لتطوير الأشكال السريرية الفردية لمجموعة أمراض تصلب الجلد.

التليف متعدد البؤر (MF) أو التصلب الجهازي الموضعي الذي لا يعرفه الأطباء كثيرًا، ويتم تشخيصه متأخرًا؛ يستحق الاهتمام من الناحية العملية والنظرية، لاستكمال وتوسيع فهم الحالات المرضية الليفية. أكثر ما يميزها هو توطين العملية خلف الصفاق والمنصف مع ضغط المريء والحالب والإحليل وما إلى ذلك، كما لو كانت محصورة في الأنسجة الليفية، وضعف الدورة الدموية ووظائف الأعضاء الحيوية. من الممكن ظهور بؤر تليف تحاكي الأورام في الرئتين والكبد، والأغشية المصلية، و"الورم الكاذب" في المدارات، وما إلى ذلك (الجدول 2).

تجمع أمراض هذه المجموعة بين الطبيعة المحلية للتليف، والأعراض البسيطة، والغياب المتكرر للعلامات المرضية العامة والمخبرية في بداية المرض، وتطور مجمع أعراض مميز لاحقًا، وذلك بشكل رئيسي نتيجة للضغط والخلل الوظيفي. من الأعضاء والأوعية والأنسجة المجاورة. في كثير من الأحيان يكون هناك مزيج من اثنين أو ثلاثة أو أكثر من توطين العملية المرضية، وهذا هو سبب مصطلح "التليف متعدد البؤر" (MF). وهكذا، من بين المرضى الذين يعانون من التليف النقوي الذي لاحظناه، لوحظ وجود مزيج من اثنين إلى خمسة توطين مميز للعملية في 10 من أصل 14. بالإضافة إلى ذلك، في بعض المرضى، تم العثور على بؤر التليف في الأنسجة تحت الجلد والأنسجة المحيطة بالمفصل. مزيج من تصلب الجلد البؤري و DEF، مما يثبت مرة أخرى العلاقة ووجود متلازمات متقاطعة غريبة في مجموعة أمراض تصلب الجلد.

تخصيص الأشكال الذاتية والمستحثة من MF ; في نشأة الأخير، تلعب الأدوية (ميثيسيرجيد، وما إلى ذلك) التي تحتوي على السيروتونين والإرغوتامين دورًا محفزًا، والتي، كما تعلمون، يمكن أن تشارك في تطوير أمراض الليفية والأوعية الدموية. من المعروف أن هناك حالات عائلية من التليف النقوي، والتي، إلى جانب مجموعة متكررة من الأشكال الفردية للتليف، تشير إلى استعداد وراثي للتليف المفرط، والذي يتحقق تحت تأثير عوامل خارجية وداخلية مختلفة.

تصلب الجلد المستحث

يكون دور آليات التحفيز الخارجية أكثر وضوحًا في مجموعة تصلب الجلد المستحث والحالات الشبيهة بتصلب الجلد المرتبطة بالتعرض لمختلف العوامل الكيميائية والصناعية والغذائية والأدوية وغيرها. غالبًا ما يتم ملاحظة تطور تصلب الجلد المستحث كيميائيًا والمتلازمات ذات الصلة في الإنتاج، في بعض المهن، ويجب أيضًا مراعاة التأثير المتزايد لـ "الكيمياء" على الشخص في المناطق غير المواتية بيئيًا وفي الحياة اليومية.

معروف تصلب الجلد الناجم عن التعرض لفترات طويلة لغبار السيليكون (في المناجم، وأعمال الحجر، وما إلى ذلك)، ومشتقات كلوريد الفينيل، وثلاثي كلور الإيثيلين، والمذيبات العضوية، راتنجات الايبوكسي. في تصلب الجلد المستحث كيميائيًا، إلى جانب الأعراض المحيطية (آفات الجلد، وخاصة في الأطراف الطرفية)، وأمراض الأوعية الدموية المتكررة، والمتلازمة العضلية الهيكلية، هناك التغيرات في الأعضاء الداخلية (في كثير من الأحيان - الرئتين، في كثير من الأحيان - المريء والقلب والكلى) و الطرفية الجهاز العصبي . تؤكد غلبة أمراض الرئة عند تعرضها للجهاز التنفسي فرضيتنا السابقة حول علاقة العوامل المسببة مع التوطين السائد للعملية ودورها في تكوين عدم التجانس السريري لأمراض مجموعة تصلب الجلد.

وقد كشفت الدراسة عن انتظامات مهمة من الناحية العلمية والعملية تصلب الجلد بكلوريد الفينيل منظفات الأوتوكلاف. "التعرض للمخاطر" كان من سنة إلى ثلاث سنوات؛ تكرار الضرر من 0.5 إلى 3٪. المظاهر السريرية الأكثر شيوعًا هي تصلب الأطراف ومتلازمة رينود وانحلال العظم إلى جانب زيادة حدوث الساركوما الوعائية الكبدية والتليف البابي. كان تطور العملية مختلفًا: في كثير من الأحيان، عند توقف الاتصال بمنتجات كلوريد الفينيل، انخفضت التغيرات الشبيهة بتصلب الجلد ويمكن أن تختفي تمامًا، ولكن في عدد من الحالات تقدم المرض. وأدت التدابير الوقائية المتخذة في مكان العمل والتغيير في تقنيات التنظيف والرقابة الصارمة على تركيز كلوريد الفينيل إلى انخفاض واضح في حالات الإصابة. كشفت الدراسات التي أجريت عن توزيعات مماثلة لمستضدات HLA في SJS ومتلازمة كلوريد الفينيل، مما يؤكد دور العوامل الوراثية في تنفيذ العملية المرضية. يمكن الافتراض أنه في المستقبل سيتم أخذ بعض العلامات المناعية بعين الاعتبار عند تشكيل مجموعات المخاطر في المؤسسات التي توجد فيها عوامل مثيرة: المواد الكيميائية، والتبريد، والاهتزاز، وما إلى ذلك.

أنواع أخرى من تصلب الجلد المستحث، مثل "متلازمة الزيت السام" و"متلازمة الألم العضلي اليوزيني" يوضح إمكانية وجود طريق غذائي للتعرض للعوامل المسببة. وقد لوحظت حالات تطور متلازمة الزيت السام في إسبانيا في الثمانينيات فيما يتعلق باستيراد مجموعة كبيرة من الزيوت النباتية المخزنة على المدى الطويل والتي تحتوي على أوليونيلين، وهو هيكل قريب من البروتينات الدهنية. يمكن أن يكون الأنيلين محفزًا لعمليات البيروكسيد ويؤدي إلى تكوين مجمعات كيميائية تحتوي على البيروكسيديز والنشاط السام للخلايا. ترتبط متلازمة الألم العضلي اليوزيني، التي تم تحديدها بالفعل في التسعينيات، بالاستخدام الواسع النطاق للأدوية التي تحتوي على L-tryptophan. يمكن أن تحدث تغيرات تشبه تصلب الجلد بسبب الأدوية والمكملات الغذائية المستخدمة لتقليل الشهية لدى مرضى السمنة.

من بين المتلازمات الشبيهة بتصلب الجلد الناجمة عن الأدوية، هي الأكثر دراسة تصلب الجلد الناجم عن البليوميسين ، مستنسخة أيضا في التجربة.

يمكن أن يتطور تصلب الجلد المستحث والمتلازمات ذات الصلة أثناء الجراحة التجميلية (على الثدي والوجه وما إلى ذلك). باستخدام السيليكون والبارافين ، والتي تم وصفها في الأصل من قبل مؤلفين يابانيين وفرنسيين، وفي السنوات الأخيرة، مع تطور الجراحة التجميلية في البلاد، تم الكشف عنها أيضًا بين المرضى الذين لاحظناهم. يؤكد المصطلح المقترح "المرض المساعد" على الدور الاستفزازي للمواد الأجنبية في تطور الاستجابة المناعية والمرض، على غرار رفض زرع المضيف المزمن. وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أن البارافين يحتوي على مذيبات يمكن أن تسبب المرض، والسيليكون، بسبب إطلاق السيليكون، له تأثير تكاثر الخلايا الليفية. تتميز بظهور علامات تصلب الجلد أو أمراض النسيج الضام الأخرى. بعد إزالة الطرف الاصطناعي، أظهر غالبية المرضى تحسنا في حالتهم.

قد يكون رد فعل الرفض الموصوف (على وجه الخصوص، بعد زرع نخاع العظم الخيفي المتطابق مع HLA) مصحوبًا أيضًا بتطور متلازمة تشبه تصلب الجلد، مما يؤكد تورط الآليات المناعية في التسبب في أمراض مجموعة تصلب الجلد.

هناك نوع خاص من تصلب الجلد المستحث تصلب الجلد المرتبط بالورم أو الأباعد الورمية ، الذي يتطور على خلفية ورم خبيث، ولكنه يهيمن سريريًا، خاصة في الفترة الأولى من المرض. نحن نخصص ثلاثة خيارات رئيسية متلازمة تصلب الجلد الأباعد الورمية.

أنا الخيار تتميز الآفة السائدة للأنسجة حول المفصل مع غلبة التغيرات تصلب، التهاب ليفي، تقلصات، ألم مفصلي وألم عضلي. المظاهر الحشوية والأوعية الدموية المميزة لـ SJS غائبة. من الناحية الشكلية، لوحظ انتشار الخلايا الليفية في المناطق المصابة.

الخيار الثاني يشبه SJS تقريبًا، ولكنه خامل في العلاج (على غرار التهاب الجلد والعضلات الورمي). يعتبر التقدم السريع مميزًا فيما يتعلق بالمظاهر المحيطية لـ SJS وعملية الورم، وصغر سن المرضى (35-43 عامًا).

مع الخيار الثالث على العكس من ذلك، فإن التشابه مع SJS محدود بشكل رئيسي بالأعراض العامة: الضعف المتزايد، وفقدان الوزن بشكل كبير وما ينتج عن ذلك من إخفاء الميزات، وألم مفصلي، وألم عضلي، وتغيرات في المعلمات المختبرية.

يعكس هذا النموذج من تصلب الجلد المستحث مشكلة استضداد الأورام، والقواسم المشتركة لبعض الآليات المسببة للأمراض والتطور المرضي.

تشخيص أمراض مجموعة تصلب الجلد غير كاف. ومن الضروري مواصلة دراسة أمراض هذا النطاق من الناحية السريرية والتشخيص المبكر والتفريقي وتطوير معايير التشخيص وطرق العلاج.

يمكن العثور على المراجع على http://www.site