Të gjitha udhëzimet ndërkombëtare theksojnë se në një fazë të caktuar të trajtimit të hipertensionit, një ilaç bëhet i pamjaftueshëm për kontrollin adekuat të presionit të gjakut. Sidoqoftë, lind një pyetje domethënëse: në cilat situata klinike këshillohet të fillohet me monoterapi dhe në të cilat është e nevojshme që, pa shkëmbyer gjëra të vogla, të përshkruhet menjëherë terapi e kombinuar antihipertensive? Në përgjithësi, koncepti në udhëzime është se sa më të larta të jenë numrat e presionit të gjakut në diagnozë dhe sa më shumë faktorë rreziku shoqërues, aq më i justifikuar është terapia e kombinuar që në fillim të trajtimit. Në të njëjtën kohë, duhet të ndiqen strategjitë më pak agresive, duke rritur gradualisht dozën dhe duke shtuar barna shtesë vetëm nëse është qartësisht e nevojshme (shih grafikun).

Çështja e dytë më e rëndësishme është, natyrisht, zgjedhja e barnave specifike. Jo të gjitha barnat antihipertensive janë të pajtueshme me njëri-tjetrin. Shtimi i pamenduar i barnave nga klasa alternative është i papranueshëm dhe mund të çojë në pasoja të rrezikshme për shëndetin e pacientit. Për shembull, një kombinim i jo-dihidropiridinës bllokuesit e kalciumit dhe beta-bllokuesit kanë më shumë gjasa të shkaktojnë bradikardi ose atrioventrikulare bllokadë. Një shembull tjetër: kombinimi i alfa-bllokuesve me agjentë antihipertensivë miotropikë (për shembull, hydralazine) mund të çojë në takiarritmi të rënda refleksore.

Diuretikët tiazidë rrisin ekskretimin e elektroliteve dhe lëngjeve, gjë që çon në aktivizimin e sistemit renin-angiotensin-aldosterone. Kjo është arsyeja pse kombinimi i tiazideve me frenuesit ACE dhe bllokuesit e receptorëve të angiotenzinës justifikohet klinikisht dhe patofiziologjikisht. Një numër i madh i përgatitjeve të tilla të kombinuara janë paraqitur në tregun rus: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) dhe shumë të tjerë.

NË vitet e fundit shumë vëmendje i kushtohet kombinimit “ACE inhibitor + bllokues i kanaleve të kalciumit”. Në dy të mëdha hulumtimet klinike - ASCOT dhe ACCOMPLISH janë treguar të jenë superiore ndaj beta-bllokuesit + diuretik tiazid dhe ACE inhibitori + diuretiku tiazid, respektivisht. Kështu, në pacientët me hipertension të shkallës së lartë të sapo diagnostikuar (2 dhe 3), trajtimi duhet të fillojë me këto kombinime. Përgatitjet në tregun rus: Ekuatori (

Peter A. van Zwieten,
Departamenti i Farmakoterapisë,
kardiologjisë dhe kardio-torakale
Kirurgji, Mjekësore Akademike
Qendra, Holandë

Csaba Farsang, Divizioni I
Mjekësia e brendshme, Spitali Shën Imre,
Budapest, Hungari

Prezantimi

Është vërtetuar se në afërsisht gjysmën e pacientëve me hipertension arterial, sëmundja mund të kontrollohet në mënyrë efektive duke përshkruar një ilaç antihipertensiv, në kombinim me respektimin e rekomandimeve për korrigjimin e faktorëve negativë të stilit të jetesës. Kjo do të thotë se 50% e mbetur e pacientëve mund të kenë nevojë të përdorin 2 ose më shumë barna antihipertensive për të kontrolluar në mënyrë adekuate nivelet e presionit të gjakut.

Supozohet se një kombinim i dy ose më shumë ilaçeve mund të çojë në një reduktim më efektiv të presionit të lartë të gjakut dhe këto ide kanë marrë prova demonstruese në studime të shumta, zakonisht të vogla, klinike.

Në provat e mëdha të randomizuara të ndërhyrjes, vetëm disa kombinime të barnave antihipertensive janë studiuar në mënyrë specifike (në veçanti, kombinimi i një diuretiku dhe një β-bllokuesi). Për më tepër, aktualisht, përdorimi i kombinimeve fikse si pjesë e një tablete po fiton gjithnjë e më shumë njohje, pasi kjo qasje zvogëlon ndjeshëm numrin e tabletave që duhet të merren gjatë ditës, gjë që, në përputhje me rrethanat, përmirëson aderimin e pacientit ndaj trajtimi - faktori më i rëndësishëm në të pamjaftueshme efekt terapeutik në pacientët me hipertension arterial. Grupi i barnave me kombinim fiks dozash së fundmi është plotësuar me barna me kombinim fiks dozash të ulëta.

Kombinime efektive të dy barnave antihipertensive të klasave të ndryshme

Deri më sot, janë kryer studime për kombinime individuale të barnave antihipertensive, në të cilat është vërtetuar efektiviteti i tyre në uljen e presionit të lartë të gjakut. Në këtë kapitull, ne do të diskutojmë një sërë kombinimesh të barnave që janë treguar të jenë efektive në uljen e presionit të gjakut, përveçse veprim efektiv në nëngrupe të veçanta pacientësh. Megjithëse jo të gjitha kombinimet e paraqitura janë studiuar në studime të mëdha ndërhyrjeje të kryera në përputhje me parimet e mjekësisë së bazuar në prova, ne i kemi zgjedhur këto kombinime bazuar në karakteristikat e barnave për të ndikuar në parametrat hemodinamikë dhe të tjerë. Efektiviteti i kombinimeve të tilla në shumicën e rasteve konfirmohet nga rezultatet e studimeve.

Diuretikët tiazidë + β-bllokues: Përdorimi i gjerë i këtij kombinimi për një kohë të gjatë u lehtësua nga rekomandimet për përdorimin e tij parësor në pacientët me hipertension të pakomplikuar, të cilët nuk kanë dëmtime të organit të synuar. Ky kombinim është studiuar në disa studime të mëdha ndërhyrjeje (të tilla si STOP; MRS, ALLHAT) dhe efektiviteti i tij tani mund të konsiderohet si provë përfundimtare.

Diuretikët tiazidë + ACE inhibitorë: kanë efekt në pacientët me hipertension dhe insuficiencë kronike kongjestive të zemrës (CHF), hipertension sistolik të izoluar (ISH), si dhe në pacientët e moshuar me hipertension arterial (zakonisht me ISH). Ky kombinim në disa raste mund të ketë një efekt mjaft të fortë antihipertensiv, dhe për këtë arsye shtimi i një frenuesi ACE në një diuretik (ose anasjelltas) duhet të bëhet me kujdes për të parandaluar një ulje shumë të shpejtë të presionit të gjakut. Përveç kësaj, të dy klasat e barnave - ACE inhibitorët dhe diuretikët - janë barna standarde për trajtimin e CHF.

: është vërtetuar se në trajtimin e hipertensionit arterial në kombinim me hipertrofinë e ventrikulit të majtë, ky kombinim është më efektiv se kombinimi i β-bllokuesit + diuretik. Ky kombinim mund të përdoret me sukses në pacientët me ISH, dhe gjithashtu ka një efekt të dobishëm në pacientët me hipertension arterial në kombinim me CHF.

: Ky kombinim nuk është studiuar në studime të mëdha ndërhyrjeje, por duhet të merret parasysh nëse shtimi i një β-bllokuesi në terapinë diuretike nuk është i mundur për shkak të kundërindikacioneve.

Diuretikët + antagonistët e kalciumit (dihidropiridina): Antagonistët e kalciumit të dihidropiridinës janë vazodilatorë të fortë dhe mund të përdoren në kombinim me diuretikët në pacientët me ICH, shumica e të cilëve janë të moshuar. Ka prova të forta që të dy diuretikët dhe antagonistët e kalciumit dihidropiridinë janë efektivë në uljen e presionit të gjakut në pacientët me ICH, dhe gjithashtu kanë një efekt mbrojtës kundër zhvillimit të komplikimeve të hipertensionit.

α-bllokues + β-bllokues: ky kombinim mund të përdoret në hipertensionin malinj, por efektiviteti i përdorimit të tij nuk është kuptuar mirë. Hipertensioni malinj mendohet të jetë për shkak të hiperaktivitetit simpatik dhe pasojave të tij. Në këtë drejtim, efekti simpatolitik karakteristik i të dy barnave në këtë kombinim është arsyeja për përdorimin e këtij kombinimi në pacientët me ISH. Përveç kësaj, në rastin e hiperaktivitetit simpatik, mund të diskutohet përdorimi i barnave antihipertensive me veprim qendror (agonistët e receptorit imidazoline I1), si dhe antagonistët e kalciumit jo-dihidropiridinë.

β-bllokues + ACE inhibitorë: përkundër faktit se efekti antihipertensiv i këtij kombinimi është më pak i theksuar se kombinimi i diuretikëve + β-bllokues, ai mund të përdoret në pacientët me hipertension arterial që kanë pasur infarkt miokardi (MI), në prani të sëmundjes koronare të zemrës ( CHD) dhe/ose CHF.

Antagonistët e kalciumit (seri dihidropiridine) + β-bllokuesit: ky kombinim mund të përshkruhet në pacientët me hipertension arterial në prani të sëmundjes së arterieve koronare. Këto dy klasa barnash, përveçse janë agjentë efektivë antihipertensivë, shfaqin një efekt pozitiv të theksuar te pacientët me sëmundje të arterieve koronare. Emërimi i një kombinimi fiks të këtyre barnave mund të përmirësojë aderimin e pacientëve ndaj trajtimit.

: ky kombinim mund të rekomandohet për trajtimin e pacientëve me hipertension arterial në prani të nefropatisë, sëmundjes së arterieve koronare ose aterosklerozës së dokumentuar. Ky kombinim ka një efekt të theksuar antihipertensiv. Antagonistët e kalciumit dihet se kanë një efekt anti-ishemik në IHD. Frenuesit ACE kanë veti të provuara riprotektive, të cilat mund të jenë veçanërisht të dobishme në pacientët me nefropati diabetike.

Antagonistët e kalciumit kanë gjithashtu veti antiaterogjene, siç tregohet për lacidipinën në studimin ELSA, amlodipinën në studimin PREVENT dhe nifedipine-GITS (me veprim të gjatë) në studimin INSIGHT. Efekte të ngjashme u gjetën në inhibitorët ACE (studim SIGURT).

Antagonistët e kalciumit (dihidropiridina) + bllokuesit e receptorit AT1: efektet e pritshme të dobishme të këtij kombinimi janë përgjithësisht të njëjta si për kombinimin e antagonistëve të kalciumit + frenuesit ACE. Efekti rinoprotektiv i barnave në nefropatinë diabetike është vërtetuar bindshëm ( diabetit 2 lloje). Është treguar se antagonistët e kalciumit të serisë së dihidropiridinës dhe losartanit bllokues të receptorit AT1 kanë një efekt urikosurik, i cili mund të jetë veçanërisht i dobishëm në pacientët me përdhes.

: Përdorimi i këtij kombinimi mund të diskutohet nëse një pacient me hipertension arterial ka nefropati diabetike ose glomerulonefrit, pasi kombinimi i barnave të këtyre dy klasave është treguar se redukton proteinurinë në një masë më të madhe sesa me monoterapi. Kështu, ky kombinim është i aftë të ushtrojë një efekt riprotektiv.

Frenuesit ACE + agonistët e receptorit imidazoline: teorikisht, ky kombinim indikohet nëse është e nevojshme të shtypet njëkohësisht aktiviteti i sistemit renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) dhe atij simpatik. sistemi nervor(SNS). Një objektiv tjetër terapeutik për barnat që shtypin aktivitetin e SNS (si moksonidina) është sindroma metabolike, zhvillimi i së cilës supozohet të jetë i lidhur deri diku me hiperaktivitetin e SNS.

Tre kombinime të barnave

Duhet të bëhen disa vërejtje paraprake në lidhje me kombinimet e trefishta të barnave të ndryshme antihipertensive.

Ilaçet në këto kombinime kombinohen së bashku vetëm për bazë teorike, në fakt, në mungesë të dëshmive të nevojshme klinike. Argumentet në favor të përdorimit të çiftit të parë të barnave në një kombinim të barnave janë të njëjta si për kombinimet e 2 barnave të klasave të ndryshme të diskutuara më sipër. Merrni parasysh kombinime potencialisht të rëndësishme të trefishta të barnave:

: një kombinim shumë i fuqishëm që mund të përdoret në trajtimin e hipertensionit malinj.

: një kombinim potencialisht i dobishëm në trajtimin e pacientëve diabetikë hipertensivë që kanë ISH ose hipertension malinj.

Antagonistët e receptorit AT1 + antagonistët e kalciumit + diuretikët: Ky kombinim i trefishtë mund t'ju ndihmojë të arrini objektivat tuaja të BP (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

Frenuesit ACE + antagonistët e receptorit α1-adrenergjik + agonistët e receptorit imidazoline: një kombinim potencialisht i favorshëm në trajtimin e pacientëve me hipertension arterial dhe diabet mellitus, si dhe pacientët me sindromë metabolike, veçanërisht në prani të kundërindikacioneve ose tolerancës së dobët të β-bllokuesve.

: një kombinim potencialisht i favorshëm në trajtimin e pacientëve me hipertension arterial dhe sëmundje koronare të zemrës.

Përgatitjet	Aplikimi i mundshëm
β-bllokues + diuretikë	Hipertension arterial i pakomplikuar pa dëmtim të organit të synuar
Diuretikë + ACE inhibitorë	Hipertensioni arterial + dështimi kronik kongjestiv i zemrës (CHF)
Diuretikë + bllokues të receptorit AT1	Hipertensioni sistolik i izoluar (ISH) + CHF. Ndoshta me ISG.
Diuretikët + agonistët e receptorit të imidazolinës I1	Nëse nuk është e mundur të shtoni një β-bllokues në diuretik (për shkak të kundërindikacioneve)
Diuretikët + antagonistët e kalciumit (seri dihidropiridine)	ISH (zakonisht në pacientët e moshuar)
α-bllokues + β-bllokues	Hipertensioni malinj
β-bllokues + ACE inhibitorë	Pacientët me hipertension arterial që kanë pësuar infarkt miokardi (parandalim dytësor), kanë CHF dhe/ose sëmundje të arterieve koronare
Antagonistët e kalciumit + β-bllokuesit
Antagonistët e kalciumit + ACE inhibitorët	Hipertension arterial + nefropati, sëmundje ishemike të zemrës ose aterosklerozë
Antagonistët e kalciumit + bllokuesit e receptorit AT1	Hipertension arterial + nefropati, sëmundje ishemike të zemrës ose aterosklerozë (?)
Frenuesit ACE + bllokuesit e receptorit AT1	Hipertension arterial + nefropati
Frenuesit ACE + agonistët e receptorit të imidazolinës I1	Pacientët me hiperaktivitet RAAS dhe SNS
Diuretikë + β-bllokues + antagonistë të kalciumit	Hipertensioni arterial malinj
Diuretikë + antagonistë kalciumi + ACE inhibitorë	ISH malinje, hipertension arterial + diabet mellitus
Diuretikët + antagonistët e kalciumit + bllokuesit e receptorit AT1	Njësoj
Frenuesit ACE + α1-bllokuesit + agonistët e receptorit imidazoline I1	Hipertensioni arterial + diabeti mellitus. sindroma metabolike
Frenuesit ACE + antagonistët e kalciumit + β-bllokuesit	Hipertension arterial + sëmundje ishemike të zemrës

konkluzioni

Terapia e kombinuar njihet gjithnjë e më shumë si qasja kryesore në trajtimin e pacientëve me hipertension arterial, pasi në një pjesë të konsiderueshme të pacientëve sëmundja kontrollohet në mënyrë më efektive duke përshkruar dy ose, në disa raste, tre ilaçe antihipertensive.

Barnat me kombinim fiks 2 mund të thjeshtojnë regjimin e barnave dhe në këtë mënyrë të përmirësojnë aderimin e pacientit ndaj trajtimit. Zgjedhja e kombinimit të barnave bazohet kryesisht në vetitë hemodinamike dhe metabolike të barnave individuale dhe kombinimin e tyre, dhe prova zyrtare të efikasitetit nuk është marrë ende për shumicën e kombinimeve të mundshme.

Bibliografi

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Ndërveprimet midis agjentëve antihipertensivë dhe barnave të tjera. Buletini i ESH 2003; 4: jo. 17.
2. Nënkomiteti i udhëzimeve. 1999 Organizata Botërore e Shëndetësisë Shoqëria Ndërkombëtare e Hipertensionit Udhëzues për menaxhimin e hipertensionit J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. Raporti i gjashtë i Komitetit të Përbashkët Kombëtar për parandalimin, zbulimin, vlerësimin dhe trajtimin e presionit të lartë të gjakut. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH et al. Morbiditeti dhe vdekshmëria në provën suedeze në pacientët e vjetër me hipertension (STOP-Hipertension). Lancet 1991; 338, 1281-5.
5. Grupi Punues i Këshillit të Kërkimeve Mjekësore. MRC Prova e trajtimit të hipertensionit të butë. BMJ 1985:291.47-104.
6. Grupi Kërkimor Kooperativ SHEP. Parandalimi i goditjes në tru me mjekim antihipertensiv në personat e moshuar me hipertension sistolik të izoluar. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. et al. Krahasimi i rastësishëm i dyfishtë i verbër i placebo-s dhe trajtimit aktiv për pacientët e moshuar me hipertension sistolik të izoluar. Lancet 1997; 350, 757-64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Diagnoza dhe trajtimi aktual në dështimin e zemrës. Publ Lidel, Lisbonë 2001, fq. 207-22.
9. Burnier M, Brunner HR. Antagonistët e receptorit të angiotenzinës ll. Lancet 200; 355, 637-45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. për grupin e studimit Ndërhyrja Losartan për Reduktimin e Pikës Fundore (LIFE). Morbiditeti kardiovaskular dhe vdekshmëria në Intervenimin Losartan për Reduktimin e Pikës Fundore në studimin e hipertensionit (LIFE): një provë e rastësishme kundër atenololit. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. për grupin e studimit Ndërhyrja Losartan për Reduktimin e Pikës Fundore (LIFE). Përfitimet e losartanit në sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë kardiovaskulare në pacientët me hipertension sistolik të izoluar dhe hipertrofi të ventrikulit të majtë: një nënstudim LIFE. JAMA 2002; 288: 1491-8.
12. Oficerët dhe Koordinatorët e ALLHAT për Grupin Kërkimor Bashkëpunues ALLHAT. Rezultatet kryesore në pacientët me hipertension me rrezik të lartë të rastësishëm në frenues të enzimës konvertuese të angiotenzinës ose bllokues të kanalit të kalciumit kundrejt diuretikëve. Trajtimi antihipertensiv dhe ulës i lipideve për të parandaluar provën e sulmit në zemër (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. et al. Efekti i amlodipinës në përparimin e aterosklerozës dhe shfaqjen e ngjarjeve klinike. Vlerësimi i mundshëm i rastësishëm i efekteve vaskulare të provës Norvasc (PREVENT). Tirazhi 2000; 102:1503-10.
14. Brown M. J., Palmer C. et al. Sëmundshmëria dhe vdekshmëria në pacientët e rastësishëm në trajtimin e dyfishtë të verbër me një bllokues të kanalit të kalciumit ose diuretik me veprim të gjatë në studimin ndërkombëtar të Nifedipine GITS: Ndërhyrja si qëllim në trajtimin e hipertensionit (INSIGHT). Lancet 2000; 356:366-72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. për hetuesit SECURE. Efektet e ramiprilit dhe vitaminës E në athersklerozën. Studimi për të vlerësuar ndryshimet e ultrazërit karotide në pacientët e trajtuar me Ramipril dhe vitaminë E (SIGURT). Qarkullimi 2001; 103:919-25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. et al. për Grupin Studimor Multicenter. Efektet antihipertensive dhe tolerueshmëria e candesartan cilexetil vetëm dhe në kombinim me amlodipinë. Clin Drug Invest 2001; 21:17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. në emër të grupit studimor suedez/MB. Efikasiteti antihipertensiv dhe tolerueshmëria e një kombinimi të ri felodipinë-metoprolol një herë në ditë krahasuar me secilin komponent vetëm. Gjak

Efikasiteti i një kombinimi fiks të trefishtë të barnave antihipertensive për trajtimin e hipertensionit arterial në praktikën reale klinike

Kujdes! Artikulli u drejtohet specialistëve mjekësorë

Sujayeva V.A.

Qendra Republikane Shkencore dhe Praktike "Kardiologji", Minsk, Bjellorusi

Efektiviteti i kombinimeve të trefishta fikse

e barnave kundër hipertensionit

në trajtimin e hipertensionit në praktikën reale klinike

Përmbledhje. Është paraqitur një vlerësim i efektivitetit të kombinimit fiks të perindoprilit / amlodipinës / indapamidit ( Koh Amlessa, Krka, Sllovenia) në praktikën reale klinike. Studimi përfshiu 231 pacientë me hipertension arterial të shkallës I-III të moshës 26 deri në 88 vjeç (mesatarja 60,7±10,6 vjeç) të cilët ishin nën mbikëqyrjen ambulatore dhe trajtoheshin nën mbikëqyrjen e mjekëve të përgjithshëm të Minskut në vitin 2016. Nga 231 pacientë të përfshirë në studim, 131 (57%) pacientë kishin sëmundje shoqëruese, 224 kishin marrë më parë trajtim antihipertensiv, por vetëm 10% e tyre arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut (BP). Përdorimi i një kombinimi të trefishtë fiks të perindoprilit/amlodipinës/indapamidit ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni) kontribuoi në arritjen e nivelit të synuar të presionit të gjakut pas 4 javësh - në 79%, pas 8 javësh - në 92% të pacientëve me hipertension arterial, të trajtuar më parë në mënyrë joefektive. Pas 4 javësh nga marrja e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) u arrit një ulje e SBP nga 160,2±13,5/93,3±8,7 në 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg. Art. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ko-Amlessa, Krka, Slloveni) ka treguar efikasitet të lartë për trajtimin e hipertensionit arterial (përfshirë 92% të personave që kanë marrë terapi të mëparshme antihipertensive, por nuk kanë arritur nivelin e synuar të presionit të gjakut) në praktikën reale klinike.

Fjalë kyçe: hipertension arterial, trajtim, kombinime fikse, amlodipinë, perindopril, indapamide.

Lajme Mjekësore. - 2017. - Nr. 11. - ME . 19-23.

përmbledhje. Vlerësoni efikasitetin e kombinimit fiks të perindoprilit/amlodipinës/indapamidit në praktikën reale klinike. Ekzaminojmë 231 pacientë ambulatorë me hipertension arterial (AH) të shkallës I-III të moshës nga 26 deri në 88 vjeç (mesatarisht 60,7±10,6 vjet) të trajtuar nga terapistë të Minskut të cilët në vitin 2016. 131 (57%) nga 231 pacientë kishin sëmundje të shoqëruara, 224 pacientë morën tashmë trajtim antihipertensiv, por niveli i synuar i presionit të gjakut (BP) u arrit vetëm me 10%. Përdorimi i kombinimit fiks të triadës perindopril/amlodipinë/indapamid (ME o-Amlessa , KRKA, Slloveni) promovoi arritjen e nivelit të synuar të presionit të gjakut në 4 javë - në 79%, në 8 javë - në 92% të pacientëve të cilët më parë nuk arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut pavarësisht nga trajtimi i kryer. Në 4 javë tëME o-Amlessa terapi ne zbuluam ulje të presionit të gjakut nga 160.2±13.5/93.3±8.7 në 135.1±11.7/81.6±7.1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slloveni) tregoi efikasitet të lartë për trajtimin e AH (përfshirë 92% të personave që kanë marrë terapi të mëparshme antihipertensive, por nuk kanë arritur nivelin e synuar të BP) në praktikën reale klinike.

fjalë kyçe: hipertensioni arterial, trajtimi, kombinimet fikse, perindopril, amlodipine, indapamide.

Lajmet për Meditsinskie. - 2017. - N11. - F. 19-23.

Rritja e presionit të gjakut (BP) është një nga më të zakonshmet të këtyre faktorëve të rrezikut të modifikueshëm për zhvillimin e sëmundjeve kardiovaskulare (CVD). Megjithatë, pavarësisht nga disponueshmëria e një numri të madh të barnave antihipertensive shumë efektive, lufta kundër hipertensionit arterial (AH) ende nuk çoi në suksesin e pritur: rreth 1/3 e pacientëve të trajtuar arrijnë nivelin e synuar të presionit të gjakut. Në të njëjtën kohë, u zbulua se, pavarësisht nga lloji i barit, monoterapia në arritjen e niveleve të synuara të presionit të gjakut është efektive vetëm në 30-50% të njerëzve me hipertension; në shumicën e rasteve, një kombinim i të paktën dy barnave është. kërkohet. Në një meta-analizë të më shumë se 40 sprovave klinike të rastësishme (RCT), kombinimi i dy barnave nga çdo dy klasa të barnave antihipertensive rrit shkallën e reduktimit të presionit të gjakut shumë më tepër sesa përshkallëzimi i dozës së një bari të vetëm.

Megjithatë, efektiviteti i antihipertenit barna efektive në arritjen e niveleve të synuara të presionit të gjakut, të arritura në studimet shumëqendrore, nuk ndodh gjithmonë në praktikë. Kjo mund të jetë për shkak të një sërë faktorësh. Kështu, RCT-të shpesh nuk përfshijnë pacientë të moshuar, persona me patologji shoqëruese kardiake dhe ekstrakardiake, funksion të dëmtuar të mëlçisë dhe veshkave, etj. Për më tepër, respektimi i trajtimit në pacientët e përfshirë në RCT, si rregull, është dukshëm më i lartë se në praktikën reale klinike.

Një nga drejtimet e hipertensionit modern është studimi i efektivitetit të kombinimeve fikse të barnave antihipertensive. Kombinime të tilla, si rregull, përbëhen nga agjentë me veprim sinergjik të drogës. E rëndësishme në përdorimin e kombinimeve fikse është mundësia e një doze të vetme të barnave, e cila ndihmon në rritjen e respektimit të pacientit ndaj trajtimit. Ana negative e përdorimit të barnave të kombinuara është rreziku i efekteve anësore, dhe ndonjëherë është e vështirë të përcaktohet se cili nga përbërësit e ilaçit të kombinuar.

Ky punim paraqet një vlerësim Efikasiteti i kombinimit fiks perindopril/indapamide/amlodipinë ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni) në praktikën reale klinike. Studimi përfshiu 231 pacientë me hipertension I-III diploma në moshën 26 deri në 88 vjeç (mesatarisht 60,7±10,6 vjet) të atyre që ishin nën vëzhgim dhe trajtuar në baza ambulatore nga mjekët e përgjithshëm në Minsk në 2016. Të gjithë pacientëve iu është përshkruar një kombinim fiks i perindoprilit/amlodipinës/indapamidit ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni).

Sipas kërkesave për studime vëzhguese, përshkrimi i terapisë me ilaçe u krye në mënyrë rigoroze në përputhje me udhëzimet për përdorimin mjekësor të ilaçit ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni), vetëm për indikacionet e regjistruara për përdorim dhe në përputhje me praktikën e pranuar klinike. Caktimi i terapisë me ilaçe bazohej vetëm në indikacionet mjekësore dhe vendimin e mjekut dhe nuk varej nga dëshira e pacientit.

Një faktor i tillë rreziku si pirja e duhanit ka ndodhur në 54 (23%) pacientë. Kohëzgjatja e AH varionte nga 1 deri në 50 vjet (mesatarisht 13,4±8,0 vjet).

Vlen të përmendet se shumica e pacientëve i përkisnin grupit me rrezik të lartë dhe shumë të lartë: më shumë se gjysma e të ekzaminuarve - 131 (57%) - kishin sëmundje shoqëruese. Sëmundja ishemike e zemrës (IHD) në formën e anginës sforcuese të qëndrueshme I - II Klasa funksionale (FC) sipas klasifikimit kanadez u diagnostikua në 27 (1 2%) e pacientëve, sëmundje e arterieve koronare me një histori të aritmive - në 14 (6%) pacientë (në 11 - fibrilacion atrial (AF), në 3 - ekstrasistola (ES), që kërkojnë marrjen e vazhdueshme të barnave antiaritmike). Infarkti i miokardit (MI) para përfshirjes në studim (nga viti 1993 deri në vitin 2015) është pësuar nga 16 (7%) pacientë, dhe tre prej tyre kanë pasur 2 MI ose më shumë. Në 2 persona, rivaskularizimi i miokardit është kryer më parë me bajpas të arterieve koronare (CABG), në një tjetër - me ndërhyrje koronare perkutane (PCI). 10 (4%) pacientë kishin aksidente cerebrovaskulare/infarkt cerebral. Diabeti mellitus i tipit 2 (DM) u zbulua në 51 (22%) nga ata të përfshirë në studim; 2 të tjerë ishin diagnostikuar më parë me DM të tipit 1. 2 pacientë kishin sindromë metabolike (MS), 7 pacientë kishin obezitet të shkallës 3 (Tabela 1).

Tabela 1. Sëmundjet shoqëruese në pacientët me hipertension arterial

Sëmundje	Numri i pacientëve, abs. (%)
IHD: angina e qëndrueshme stërvitore FC I-II
IHD: kardioskleroza pas infarktit
Bypass-i i arterieve koronare/perkutan
IHD: kardioskleroza aterosklerotike me çrregullime të ritmit
Çrregullime të qarkullimit cerebral / infarkt cerebral
Diabeti: Lloji i dytë Lloji i parë
sindroma metabolike
Obeziteti 3 gradë
Sëmundjet e frymëmarrjes: astma bronkiale (BA) Sëmundja kronike obstruktive pulmonare (COPD)
Sëmundja kronike e veshkave (CKD)
Patologjia e gjëndrës tiroide (TG)
Kanceri (lëkurë, gji)
Patologjia e traktit gastrointestinal (GIT): gastropati/duodenopati kronike Ulçera kronike gastrike/duodenale
Patologjia e mëlçisë: hepatiti kronik C sindromi Gilbert · kolelitiaza · kolecistiti kronik
Sëmundjet e venave
Sëmundjet e kyçeve: osteoartriti artriti psoriatik · artrit rheumatoid
Dështimi kronik i zemrës (CHF)
Sëmundjet e syrit: katarakt glaukoma

Kriteret për përjashtimin nga studimi: kundërindikacionet për përdorimin e perindoprilit, amlodipinës dhe indapamidit, të treguara në udhëzimet për to.

Në vizitën e parë, mjeku specialist mati presionin e gjakut në krahun e djathtë dhe të majtë duke përdorur një sphygmomanometër manual aneroid në pozicionin ulur të subjektit, pas një pushimi pesë minutash. Analiza përfshinte vlerën mesatare të presionit të gjakut nga tre matje në secilin krah. Në ekzaminimet vijuese, presioni i gjakut u mat në krah, në të cilin u regjistruan vlera më të larta në vizitën e parë: dora e djathtë u zgjodh për matjen e presionit të gjakut në 164 pacientë, dora e majtë - në 67 të ekzaminuar.

Vizita 2 u krye pas 4 javësh dhe pas përfshirjes në studim, vizitoni 3 - pas 4 javësh të tjera. Në çdo vizitë, përveç presionit të gjakut sistolik dhe diastolik (përkatësisht SBP dhe DBP), u vlerësuan edhe gjendja klinike e pacientit, rrahjet e zemrës (HR), terapia shoqëruese, respektimi i trajtimit, efektet anësore dhe efektet anësore.

Sipas udhëzimeve të Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë ( Shoqata Evropiane e Kardiologjisë - ESC ) dhe Shoqëria Evropiane e Hipertensionit ( Shoqata Evropiane e Hipertensionit - ESH ) në vitin 2013, vlera e SBP u mor si niveli i synuar i presionit të gjakut<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Baza e të dhënave të informacionit të pacientit është përpiluar duke përdorur programin standard Excel 2007. Analiza statistikore e të dhënave është kryer duke përdorur programin STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Gjatë analizimit të rëndësisë së diferencës ndërmjet rezultateve të fituara, është përdorur testi i Studentit t. Të dhënat paraqiten si M±SD. Dallimet në tregues u konsideruan të rëndësishme në vlerën p<0,05.

Në hyrjen në studim, shumica (224 nga 231) e pacientëve po merrnin tashmë trajtim antihipertensiv. Numri i barnave të marra fillimisht varionte nga 1 në 6 (mesatarja e grupit 2,6±1,1). Shumica e të anketuarve - 92 (40%) nga 231 - fillimisht morën tre ilaçe, 62 (27%) - dy barna, 25 (11%) - një ilaç, 45 (19%) - më shumë se katër barna, 7 të tjerë ( 3%) pacientët fillimisht nuk morën trajtim antihipertensiv, megjithëse hipertensioni i sapodiagnostikuar u shfaq vetëm në njërin prej tyre.

Shumica - 167 (72%) nga 231 - e atyre të përfshirë në studim fillimisht morën një ilaç nga grupi i frenuesve të enzimës konvertuese të angiotenzinës (frenuesit ACE), 154 (67%) pacientë morën antagonistë të joneve të kalciumit (CA), 157 (68%) - diuretikë, 92 (40%) - barna të tjera antihipertensive.

Nga grupi i frenuesve ACE, perindopril është përshkruar më shpesh - 54 (32%) nga 167 pacientë (në një dozë prej 8 mg - 15 të ekzaminuar, 4 mg - dhjetë, 2 mg - dy, 5 mg - 11 dhe 10 mg - 16 pacientët). Doza mesatare e perindoprilit ishte 6,6±2,2 mg.

Enalapril në një dozë prej 5-40 mg (mesatarja 23,9±12,1 mg) fillimisht u përshkrua për 26 (16%) pjesëmarrës në studim, lisinopril në një dozë prej 5-40 mg (mesatarja 21,2±11,7 mg) - 48 (29 %), ramipril në një dozë 2,5-10 mg (mesatarisht 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), frenues të tjerë ACE (fosinopril dhe zofenopril) - një pacient secili.

Kështu, fillimisht të gjithë pacientët morën frenues ACE në doza mesatare terapeutike.

Nga barnat e grupit AK, amlodipina është përshkruar më shpesh: ky ilaç në një dozë prej 5-10 mg (mesatarisht 6,2 ± 2,1 mg) është marrë kur 136 (88%) nga 154 pacientë janë përfshirë në studim, lekarnidipina në një dozë prej 5-10 mg (mesatarja 8,9±2,1 mg) u administrua në 9 (6%) pacientë, nifedipinë XL në një dozë prej 30-60 mg (mesatarisht 41.3±14, 5 mg) - 8 (5%) pacientë, një tjetër i ekzaminuar morën një formë të vonuar të diltiazemit në një dozë ditore prej 360 mg.

Kështu, barnat nga grupi AK u përshkruan edhe në doza mesatare terapeutike.

Nga diuretikët, indapamidi u përshkrua më shpesh: 116 (74%) nga 157 pacientë të ekzaminuar e morën atë, dhe forma e vonuar në një dozë prej 1.5 mg u përshkrua për 11 (9%) nga 116 pacientë, 105 të tjerët morën indapamid në një doza prej 2.5 mg. Hipotiazidi në një dozë prej 12,5-25 mg (mesatarisht 19,0 ± 6,4 mg) iu përshkrua 37 (24%) pjesëmarrësve në studim, diuretikët e tjerë (diuver, spironolactone, furosemid) në doza mesatare terapeutike u morën nga 4 (2%). të pacientit.

Ndër medikamentet e tjera antihipertensive, bllokuesit β-adrenergjikë (BAB) janë përdorur më shpesh - në 91 nga 92 pacientë të ekzaminuar. Preferenca iu dha bisoprololit - 40 (44%) nga 91 e morën atë, metoprololi, atenolol, betaxolol, carvedilol, nebivolol u përshkruan më rrallë.

Barnat nga grupi antagonis receptorët e angiotenzinës II (ARA) losartan, valsartan, irbersartan u morën nga 17 pacientë, moxonidine - 25, një medikament nga grupi i bllokuesve ?-adrenergjikë iu dha një pacienti.

Duke pasur parasysh incidencën e lartë të sëmundjeve shoqëruese, 77 nga 231 pacientë iu përshkruan agjentë antitrombocitar (acidi acetilsalicilik në një dozë prej 75 mg dhe/ose klopidogrel në një dozë prej 75 mg), warfarin, Këta janë vazodilatatorë anti-inflamatorë, periferikë (nitratet me veprim të gjatë ose molsidomina), ivabradina, trimetazidina, agjentët hipoglikemikë, statinat, bronkodilatorët, barnat antiaritmike.

Vlen të përmendet se fillimisht në vizitën e parë, 54 (23%) nga 231 pacientë morën tashmë kombinime fikse të barnave antihipertensive: 11 iu përshkruan një kombinim perindopril/amlodipinë, 9 - një kombinim fiks perindopril/indapamide, 34 - një trefishtë kombinimi i perindoprilit/amlodipinës/indapamidit. Megjithatë, vetëm 22 (10%) pacientë kishin BP të synuar në fillim. BP mesatare në bazë ishte: SBP (krahu i djathtë) 160.2±13.5 mm Hg. Art., DBP (dora e djathtë) 93,3±8,7 mm Hg. Art., KOPSHT (krahu i majtë) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (dora e majtë) 93,0±8,4 mm Hg. Art., rrahjet e zemrës 73,0±8,6 rrahje/min (figura).

Në vizitën e parë, terapia fillestare u anulua, duke filluar nga dita e tretë, të gjithë 231 pacientëve iu dha ilaçi. Koh Amlessa (Krka, Slloveni), i cili është një kombinim fiks i perindoprilit / amlodipinës / indapamidit në doza të ndryshme (Tabela 2).

Tabela 2. Përdorimi i një kombinimi fiks të perindoprilit/amlodipinës/indapamidit (Ko-Amlessa, KRKA, Slloveni)

Doza e perindoprilit/amlodipinës/ indapamidi	Numri i pacientëve që marrin ilaçin në dozën e treguar, abs. (%)
	Vizitoni 1	Vizita 2 (pas 4 javësh)	Vizita 3 (pas 8 javësh)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1.25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2.5 mg

Gjatë 4 javëve të para të terapisë, efektet anësore u zhvilluan në 6 pacientë: në 1 - dhimbje në rajonin epigastrik, në 1 - ulje e tepruar (deri në 100/60 mm Hg) e presionit të gjakut, në 3 pacientë të tjerë të ekzaminuar me një rënie. në presionin e gjakut në 90/60 mmHg Art. u vu re marramendje. Për këtë arsye, doza e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) në vizitën 2 u reduktua me 2 herë. Tërheqja e barit për shkak të tolerancës së dobët nuk kërkohej në asnjë nga pacientët e përfshirë në studim.

Në vizitën 2 në 6 pacientë, doza e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) u reduktua për shkak të arritjes së nivelit të synuar të presionit të gjakut. Vlera mesatare e SBP në grup ishte 135.1±11.7 mm Hg. Art., i cili është dukshëm më i ulët se origjinali - 160.2±13.5 mm Hg. Art. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0.05). Mungesa e takikardisë refleksore gjatë terapisë me ilaçe , e cila përfshin AA, është shumë e rëndësishme, pasi 46 (20%) të përfshirë në studim kishin sëmundje shoqëruese koronare të zemrës (angina pectoris, infarkt miokardi ose aritmi).

Në vizitën e dytë, 183 (79%) pacientë arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut, i cili është dukshëm më shumë se në vizitën 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Koh Amlessa (Krka, Slloveni), në 4 persona të tjerë BAB iu shtua trajtimit me Co-Amlessa (në 2 - bisoprolol, në 2 - karvedilol).

Në një analizë të diferencuar, u zbulua se individët që nuk arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut kishin AH - SBP më të theksuar fillimisht në 175,4±9,9 mm Hg. Art. dhe ishte më e lartë se mesatarja e grupit - 160,2±13,5 mm Hg. Art. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0.05). Pavarësisht mungesës së arritjes së nivelit të synuar të presionit të gjakut, në vizitën 2 në këtë grup pacientësh më të rëndë, u regjistrua një rënie në nivelin e SBP dhe DBP - në 159,2±9,8 dhe 88,8±7,3 mm Hg. Art. respektivisht, dhe niveli i SBP u bë dukshëm më i ulët se në vizitën 1 (f<0,05).

Kur kryeni një analizë duke përdorur metodën e varianteve të lidhura në çift, y u konstatua se te personat që nuk arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut në vizitën 2, rënia e SBP ishte mesatarisht -16,2±13,9 mm Hg. Art. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Në vizitën 3, asnjë efekt anësor nuk u regjistrua në asnjë nga të ekzaminuarit, domethënë ato u ndërprenë pas një reduktimi të dozës në vizitën 2. Vlera mesatare e SBP për grupin ishte 129,2±10,5 mm Hg. Art., domethënë, jo vetëm më i ulët se origjinali, por gjithashtu, duke marrë parasysh vlerën e kuadratit standard, nuk e ka tejkaluar normën. Niveli i DBP në vizitën 3 ishte 78.6±5.9 mm Hg. Art., i cili është dukshëm më i ulët se origjinali (shih figurën, f<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) pacientë kishin tashmë nivelin e synuar të presionit të gjakut - dukshëm më shumë se në fillim (f<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Megjithatë, niveli mesatar i SBP në grupin e njerëzve që nuk arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut ishte 153.2±9.6 mm Hg në vizitën e tretë. Art., domethënë dukshëm më i ulët se origjinali (f<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), krahasuar me atë në vizitën 2 - -1,4±7,0 mm Hg. Art. (p>0.05).

Rezultate të ngjashme në efektin në nivele BP është demonstruar me kombinimin e perindoprilit/indapamidit/amlodipinës në studime PIANIST, PAINT, AVANCE.

Pra, në studim PIANIST Niveli fillestar i presionit të gjakut ishte 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Art. (e krahasueshme me atë të identifikuar në këtë punim - 160,2±13,5/93,3±8,7 mm Hg). Pas 4 muajsh nga marrja e kombinimit të perindoprilit / amlodipinës / indapamidit, u arrit një ulje e presionit të gjakut në 132.2 ± 8.6 / 80.0 ± 6.6 mm Hg. Art. (në studimin aktual - deri në 129,2 ± 10,5 / 78,6 ± 5,9 mm Hg pas 8 javësh nga marrja e barit). Ulja e presionit të gjakut në studim PIANIST mesatarisht 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Art. (kur merrni Co-Amlessa - 22,2±14,4/1,4±7,0 mm Hg). Synoni nivelin e presionit të gjakut në studim PIANIST arriti në 72% të pacientëve, në studimin aktual - 92% e të ekzaminuarve.

Studimi PAINT përfshiu 6088 pacientë të moshës 62,8±11,3 vjeç me PB në zyrën bazë 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. Art., i krahasueshëm me atë në studimin aktual. Pas 4 muajsh, presioni i gjakut në zyrë u ul me 26,7±13,3/12,9±9,4 mm Hg. Art., domethënë, rezultatet janë në përputhje me ato të marra kur merrni një kombinim fiks antihipertensiv Koh Amlessa(Krka, Slloveni).

Studimi ADVANCE (Veprimi në Diabetin dhe Sëmundjet Vaskulare) rastësoi 11,140 pacientë (5569 për të marrë kombinimin fiks të perindopril/indapamide, 5571 në grupin placebo). Në bazë, presioni mesatar i gjakut ishte pak më i ulët se në studimin e drogës. Koh Amlessa (Krka, Slloveni) dhe ishte 145/81 mm Hg. Art. Nën ndikimin e një kombinimi fiks të perindoprilit / indapamidit, u arrit një ulje e presionit të gjakut në 134.7 / 74.8 mm Hg. Art., domethënë një mesatare prej 5.6 / 2.2 mm Hg. Art. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнawn me 14%. Autorët arritën në përfundimin se administrimi rutinë i kombinimit fiks të perindoprilit/indapamidit te individët me DM të tipit 2 tolerohet mirë dhe përmirëson prognozën. Marrja e një kombinimi fiks të perindoprilit/indapamidit për 5 vjet i shpëtoi jetën 1 nga 79 pacientë të trajtuar.

J. Chalmers et al. (2014) zbuloi se nga 11,140 pacientë që hynë në studimin ADVANCE, 3427 njerëz (1669 nga grupi i trajtimit aktiv dhe 1758 nga grupi i placebo) morën AA, pjesa tjetër 7713 pacientë (3900 nga grupi i trajtimit aktiv dhe 3813 dhe grupi placebo) nuk mori AA. Përfshirja e AK në terapinë e kombinuar të një inhibitori ACE perindopril dhe indapamidit diuretik metabolikisht neutral kontribuoi në një efekt edhe më të theksuar në prognozë, veçanërisht në vdekjen kardiovaskulare dhe vdekjen nga të gjitha shkaqet, sesa kur përdorni një kombinim të të dyjave. droga të treguara.

Pra, ilaçi gjenerik Koh Amlessa (Krka, Slloveni), i cili është një kombinim fiks i perindoprilit/amlodipinës/indapamidit, ka treguar efikasitet të lartë për trajtimin e hipertensionit arterial (duke përfshirë 92% të njerëzve që morën terapi antihipertensive, por nuk arritën nivelin e synuar të presionit të gjakut) në praktikën reale klinike. . Të dhënat e marra mbi efektin e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) për nivelin e presionit të gjakut janë të krahasueshme me rezultatet e studimeve PIANIST, PAINT, ADVANCE të kryera duke përdorur barna origjinale.

Konkluzione:

1. Përdorimi i një kombinimi të trefishtë fiks të perindoprilit / amlodipinës / indapamidit ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni) kontribuoi në arritjen e nivelit të synuar të presionit të gjakut pas 4 javësh - në 79%, pas 8 javësh - në 92% të pacientëve me hipertension arterial që kishin marrë më parë terapi antihipertensive, por nuk i arritën qëllimet e tyre.

2. Personat që morën trajtim antihipertensiv, duke përfshirë përdorimin e kombinimeve fikse të barnave, kishin një nivel SBP prej 160,2 ± 13,5 mm Hg kur u përfshinë në studim. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. Art., i cili tejkaloi ndjeshëm nivelin e synuar përgjithësisht të pranuar<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Pas 4 javësh nga marrja e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) arriti një ulje të SBP në 135.1±11.7 mm Hg. Art. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Gjatë marrjes së barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) nuk arriti të arrijë nivelin e synuar të presionit të gjakut pas 4 javësh në 21% të pacientëve, pas 8 javësh - vetëm në 8% të të ekzaminuarve. Në këtë grup pacientësh më të vështirë për t'u menaxhuar, SBP bazë ishte 175,4±9,9 mm Hg. Art., domethënë ishte më i lartë se mesatarja për grupin (f<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. Te personat me hipertension të rëndë rezistent ndaj trajtimit, marrja e barit Koh Amlessa (Krka, Slloveni) çoi në një ulje shtesë të SBP me 16 mm Hg. Art. - pas 4 javësh dhe 22 mm Hg. Art. - pas 8 javësh nga pranimi.

6. Kombinim fiks perindopril/amlodipinë/indapamid ( Ko-Amlessa, Krka, Slloveni) ka treguar efikasitet të lartë për trajtimin e hipertensionit arterial (përfshirë 92% të personave që kanë marrë terapi të mëparshme antihipertensive, por nuk kanë arritur nivelin e synuar të presionit të gjakut) në praktikën reale klinike.

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // European Heart Journal. - 2013. - Vëll.34. - P.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hipertens. - 2007. - Vëll.25. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.// Jam. J. Med. - 2009. - Vëll.122. - P.290-300.

4. T ó th K . // Jam. J. Barnat kardiovaske. - 2014. - Vëll.14, N2. - Fq.137-145. doi: 10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z.// klinikë. Hetimi i drogës. - 2014. - Vëll.34, N10. - P.701-708.

6. dreqinS.R. // Kujdesi për diabetin . - 2009 . - Vëll. 32 (Suppl. 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hipertensioni. - 2014. - Vëll.63. - Fq.259-264.

Lajme mjekësore. - 2017. - Nr. 11. - S. 19-23.

Kujdes! Artikulli u drejtohet specialistëve mjekësorë. Ribotimi i këtij artikulli ose i fragmenteve të tij në internet pa një lidhje me burimin origjinal konsiderohet shkelje e të drejtës së autorit.

Kardiolog

Arsimi i lartë:

Kardiolog

Universiteti Shtetëror Mjekësor i Saratovit. NË DHE. Razumovsky (SSMU, media)

Niveli i arsimimit - Specialist

Arsim shtesë:

"Kardiologjia e urgjencës"

1990 - Instituti Mjekësor Ryazan me emrin Akademik I.P. Pavlova

Hipertensioni, që përfaqëson një presion të lartë të gjakut vazhdimisht mbi normën, kërkon korrigjim të menjëhershëm të gjendjes së pacientit. Në fund të fundit, ndërlikimet e tij mund të sjellin një kërcënim dhe rrezik serioz për shëndetin e njeriut dhe madje edhe jetën. Dhe barnat e kombinuara antihipertensive, të cilat kanë fituar një popullaritet të konsiderueshëm sot për shkak të efikasitetit të tyre të lartë dhe eliminimit të nevojës që pacientët të marrin një numër të madh ilaçesh në të njëjtën kohë, kanë zënë me vendosmëri një nga pozicionet kryesore në listën e barnave efektive të dizajnuara. për të stabilizuar treguesin e presionit të gjakut.

Kombinimet racionale të barnave antihipertensive ofrojnë një mundësi si për të rritur efektivitetin e efektit terapeutik të vazhdueshëm, ashtu edhe për të eliminuar manifestimet e mundshme negative për trupin e pacientit. Formulat moderne të barnave të tilla bëjnë të mundur stabilizimin e treguesve të presionit të gjakut në një kohë të shkurtër, zvogëlimin e ndikimit negativ të manifestimeve të hipertensionit. Faktori psikologjik që përcakton mungesën e varësisë së pacientit nga një numër i madh ilaçesh është gjithashtu i rëndësishëm, sepse terapia e kombinuar e hipertensionit arterial njihet sot si një nga metodat më efektive të ekspozimit vërtet efektiv ndaj presionit të lartë të gjakut.

Kombinimet më efektive të dy barnave me veprim antihipertensiv

Lista e mëposhtme e barnave, e përfaqësuar nga një kombinim i dy barnave antihipertensive, konsiderohet më e popullarizuara në mesin e kardiologëve për shkak të rezultateve pozitive të studimeve të shumta që synojnë studimin e varësisë së treguesve të presionit të gjakut nga ilaçet e përdorura.

Dhe megjithëse disa prej tyre nuk janë bërë gjerësisht të njohur për shkak të shkallës relativisht të vogël të studimeve laboratorike të vazhdueshme, rezultatet e përdorimit të këtyre barnave flasin vetë: një rënie e vazhdueshme e presionit të gjakut, stabilizimi i gjendjes së pacientit janë treguesit më të mirë të shëndetit për. kjo sëmundje.

Kombinimi i "diuretikëve tiazidë dhe β-bllokuesve"

Ky kombinim është bërë më i njohuri për shkak të performancës së tij të shkëlqyer në trajtimin e kushteve të tilla si hipertensioni i pakomplikuar. Janë këta komponentë që kanë provuar të jenë një kombinim efektiv edhe në prani të lezioneve organike shoqëruese në një fazë të pafilluar zhvillimi.

Sidoqoftë, një kundërindikacion për përdorimin e këtij kombinimi duhet të konsiderohet përdhes, aktiviteti fizik i pacientit (për shembull, atletët), si dhe gjendja e bllokadës atrioventrikulare prej 2 dhe 3 gradë. Kundërindikimet relative për përdorimin e një kombinimi të diuretikëve tiazidë dhe β-bllokuesve përfshijnë gjendjen e shtatzënisë.

Kombinimi i "diuretikëve tiazidë dhe frenuesit ACE"

Kur përdorni një kombinim të tillë si diuretikët tiazidë dhe frenuesit ACE në trajtimin e hipertensionit, duhet të merret parasysh prania e sëmundjeve të mëposhtme:

• dështimi kongjestiv i zemrës;
• hipertensioni;
• hipertensioni sistolik i izoluar;
• të moshuarit me hipertension të avancuar.

Këto gjendje dhe sëmundje trajtohen më së miri me një kombinim të diuretikëve tiazidë dhe frenuesve ACE.

Të dy përbërësit e kombinimit të paraqitur kanë një shkallë të lartë efektiviteti, gjë që duhet të merret parasysh kur pacientit i përshkruani një ilaç të kombinuar: një rënie tepër e shpejtë e presionit të gjakut mund të ndikojë negativisht në mirëqenien e përgjithshme të pacientit. Të moshuarit janë më të ndjeshëm ndaj një ndikimi të tillë, prandaj, në këtë grupmoshë, ilaçi në fjalë duhet të përdoret si një substancë e fuqishme dhe efekti terapeutik duhet të kryhet me kujdes të shtuar.

Kombinimi i "diuretikëve dhe bllokuesve të receptorit AT1"

Ky kombinim e ka dëshmuar veten në mënyrën më të mirë në trajtimin e presionit të lartë të gjakut në prani të lezioneve të rrymës paralele të barkushes së majtë të zemrës. Sidoqoftë, për shkak të rritjes së efektivitetit të ekspozimit (një ulje e mprehtë e presionit të gjakut), duhet të tregohet kujdes i shtuar.

Kombinimi i diuretikëve me bllokuesit e receptorit AT1 është dëshmuar të jetë i shkëlqyer në trajtimin e hipertensionit të rëndë në prani të dështimit kronik progresiv të zemrës.

Kombinimi i "diuretikëve dhe agonistëve të receptorëve imidazoline I1"

Ky kombinim nuk është i njohur gjerësisht për shkak të mungesës së studimeve laboratorike të vazhdueshme të efektit në treguesit e presionit të gjakut në hipertension. Megjithatë, efektiviteti u vu re në shumë raste të përdorimit praktik të këtij kombinimi dhe përdoret në mënyrë të shkëlqyer kur është e nevojshme të përdoren barna komplekse antihipertensive në prani të reaksioneve alergjike ose imunitetit të trupit ndaj trajtimit me β-bllokues.

Kombinimi i "diuretikëve dhe antagonistëve të kalciumit"

Kombinimi i konsideruar bën të mundur marrjen e një dinamike pozitive të trajtimit në prani të një rritje të theksuar të presionit të gjakut tek të moshuarit, pasi antagonistët e kalciumit që i përkasin serisë dihidropiridine, në një terapi të tillë, manifestohen si vazodilatorë të fuqishëm. Në të njëjtën kohë, sipas studimeve të shumta laboratorike, ky kombinim ju lejon të eliminoni pasojat e presionit të lartë të gjakut, dështimit kronik të zemrës dhe të reduktoni ndjeshëm manifestimet negative të ISH.

Kombinimi i "β-bllokuesve dhe inhibitorëve ACE"

Duke pasur një efektivitet të theksuar në hipertensionin, dështimin kronik të zemrës dhe ISH, kombinimi i frenuesve ACE dhe β-bllokuesve bën të mundur eliminimin e manifestimeve të presionit të lartë në kohën më të shkurtër të mundshme. Gjithashtu, ky kompleks substancash ju lejon të eliminoni ose minimizoni efektet e mbetura të sëmundjes koronare të zemrës, infarktit të miokardit në kombinim me dështimin kronik të zemrës.

Dhe megjithëse ky kombinim është më pak efektiv se kombinimi i diuretikëve dhe β-bllokuesve, studimet kanë dhënë informacion në lidhje me mundësinë e trajtimit duke përdorur përbërësit e paraqitur.

Kombinimi i "antagonistëve të kalciumit të serisë së dihidropiridinës dhe β-bllokuesve"

Ky kombinim bën të mundur kurimin thuajse të plotë të hipertensionit te pacientët me sëmundje koronare paralele aktuale. Me ndihmën e studimeve, u morën prova për efektivitetin e ekspozimit të vazhdueshëm të drogës duke përdorur këto përbërës.

Me ndihmën e këtyre barnave të kombinuara, bëhet e mundur rritja e aderimit të pacientëve ndaj trajtimit, gjë që garanton efektin më të qëndrueshëm, siguron rezultate afatgjata.

Kombinimi i "antagonistëve të kalciumit dhe inhibitorëve ACE"

Kombinimi i këtyre komponentëve ofron një mundësi të shkëlqyer për trajtimin më efektiv të presionit të lartë të gjakut kur kombinohet me shenja dhe manifestime të rënda të nefropatisë, manifestime të rënda dhe aterosklerozë të dokumentuar.

Me ndihmën e antagonistëve të kalciumit, mund të arrihet një efekt pozitiv në trajtimin e hipertensionit në sfondin e sëmundjes koronare të zemrës, pasi këto substanca kanë një efekt të theksuar anti-ishemik. Frenuesit ACE janë treguar mirë si komponentë riprotektive, prandaj ato do të përshkruhen saktë nëse pacientët kanë shenja të nefropatisë diabetike.

Kombinimi i "antagonistëve të kalciumit të dihidropiridinës dhe bllokuesve të receptorit AT1"

Ky kombinim rezultoi të ishte më efektivi në eliminimin e presionit të lartë të gjakut në sfondin e përdhes ekzistuese, në shkelje të ritmit të zemrës dhe pas sëmundjes koronare. Këto veti të kombinimit të konsideruar u zbuluan në rrjedhën e studimeve laboratorike në vazhdim, të cilat konfirmuan efektivitetin e lartë të trajtimit të njerëzve me çrregullime organike të listuara.

Gjithashtu, ky kombinim tregoi rezultate pozitive në eliminimin e shenjave të nefropatisë diabetike, në diabetin mellitus.

Kombinimi i "frenuesve ACE dhe agonistëve të receptorit imidozaline"

Ky kombinim aktualisht nuk përdoret gjerësisht për shkak të veprimit të studiuar mjaftueshëm. Sidoqoftë, përdorimi i tij bëri të mundur marrjen e rezultateve të shkëlqyera në eliminimin e manifestimeve të sëmundjeve të tilla dhe kushteve patologjike si rritja e ngacmueshmërisë së sistemit nervor simpatik, sëmundja koronare e zemrës.

Një ulje e presionit të gjakut, stabilizimi i gjendjes së përgjithshme të pacientit me një eliminim gradual të pasojave të rritjes së aktivitetit të SNS - këto efekte pozitive bëjnë të mundur që kombinimi i frenuesve ACE me agonistët e receptorit imidozaline të quhet një nga më premtuesit dhe efektivët. kombinime.

Kombinimet e listuara me dy komponentë lejojnë rritjen e shkallës së ndikimit të procesit të trajtimit në hipertensionin arterial. Presioni i lartë i gjakut, gjendjet patologjike shoqëruese në formën e një përkeqësimi të ndjeshëm të shëndetit të pacientit, prania e sëmundjeve të njëkohshme (sëmundje ishemike të zemrës, insuficiencë kronike e zemrës) - këto gjendje mund të korrigjohen dhe përmirësohen në masë të madhe përmes përdorimit të dy të mësipërmeve. kombinimet e komponentëve.

Një alternativë shtesë ndaj ilaçeve komplekse antihipertensive

Sot në praktikën e trajtimit të tensionit të lartë mund të përdoren edhe medikamente me tre përbërës, të cilët janë treguar shkëlqyeshëm në eliminimin e shkakut të kësaj gjendjeje dhe pasojave të shfaqjes së saj. Sidoqoftë, ato mund të konsiderohen më shumë studime teorike, pasi nuk janë kryer eksperimente të mjaftueshme praktike për të studiuar shkallën e efektivitetit të tyre.

Këto përfshijnë listën e mëposhtme të fondeve:

• diuretikët, β-bllokuesit dhe antagonistët e kalciumit, të cilët duhet të quhen një nga kombinimet më të fuqishme;
• diuretikët, antagonistët e kalciumit dhe frenuesit ACE - ky kombinim mund të përdoret për të eliminuar efektet e presionit të lartë të gjakut, i cili siguron një përmirësim të besueshëm të gjendjes së pacientit;
• Antagonistët e receptorit A1, antagonistët e kalciumit dhe diuretikët.

Kombinimet e listuara të barnave kanë një shkallë të lartë efektiviteti kur përdoren në trajtimin e hipertensionit të rëndë, në prani të shumë çrregullimeve organike që shoqërojnë këtë gjendje patologjike. Kombinimet fikse të kombinimeve antihipertensive tashmë janë studiuar mjaftueshëm, gjë që i lejon ato të përdoren si për trajtimin e lezionit kryesor me një rritje të presionit të gjakut, ashtu edhe për të parandaluar shfaqjet e mundshme negative.

Drejtimi kryesor i aplikimit të kombinimeve të listuara të barnave rrit dëshirën e pacientit për përdorimin e tyre, gjë që kontribuon shumë në efektivitetin e efektit terapeutik të vazhdueshëm.

Mundësitë për përdorimin e kombinimeve më të zakonshme në presionin e lartë të gjakut

Nëse paraqesim të gjitha barnat komplekse më të përdorura me veprim antihipertensiv dhe kombinimet e tyre në luftën kundër hipertensionit, mund të marrim tabelën e mëposhtme, e cila paraqet mundësitë e përdorimit të këtyre barnave:

Kombinimet e barnave dhe substancave	Aplikacionet e mundshme
β-bllokues + diuretikë	Presion i lartë i gjakut (hipertension), hipertension i pakomplikuar që nuk ka dëmtim të organit të synuar
Diuretikë + ACE inhibitorë	Hipertension arterial i vazhdueshëm me presion të lartë të gjakut + insuficiencë kronike kongjestive e zemrës (CHF)
Diuretikë + bllokues të receptorit AT1	Prania e hipertensionit, hipertensionit sistolik të izoluar (ose ISH) + dështimi kronik i zemrës. Mundësisht gjatë ISH.
Diuretikët + agonistët e receptorit të imidazolinës I1	Nëse është e pamundur të përfshihet një β-bllokues në kombinim me një diuretik (për shkak të kundërindikacioneve ekzistuese)
Diuretikët + antagonistët e kalciumit (seri dihidropiridine)	Dështimi kronik i zemrës në sfondin e rritjes së mprehtë të presionit të gjakut, ISH (më shpesh në pacientët e moshuar)
α-bllokues + β-bllokues	Hipertensioni, varieteti i tij malinj
β-bllokues + ACE inhibitorë	Pacientët me hipertension arterial që kanë pësuar infarkt miokardi (parandalim dytësor), kanë CHF dhe/ose sëmundje të arterieve koronare
Antagonistët e kalciumit + β-bllokuesit	Hipertension arterial + sëmundje ishemike të zemrës
Antagonistët e kalciumit + ACE inhibitorët	Hipertensioni arterial + shenja të nefropatisë, sëmundjes së arterieve koronare ose zhvillimit të aterosklerozës
Antagonistët e kalciumit + bllokuesit e receptorit AT1	Hipertensioni arterial + manifestimet e nefropatisë, sëmundjes ishemike të zemrës ose fazës fillestare të aterosklerozës
Frenuesit ACE + bllokuesit e receptorit AT1	Hipertension arterial + aterosklerozë + nefropati
Frenuesit ACE + agonistët e receptorit të imidazolinës I1	Pacientët me hiperaktivitet SNS
Diuretikë + β-bllokues + antagonistë të kalciumit	Hipertensioni arterial malinj
Diuretikë + antagonistë kalciumi + ACE inhibitorë	ISH malinje, hipertension arterial afatgjatë + nefropati dhe diabeti mellitus
Diuretikët + antagonistët e kalciumit + bllokuesit e receptorit AT1	ISH malinje, hipertension + diabet mellitus me shenja nefropatie
Frenuesit ACE + α1-bllokuesit + agonistët e receptorit imidazoline I1	Hipertensioni arterial + diabeti mellitus. Mund të zhvillohet sindroma metabolike
Frenuesit ACE + antagonistët e kalciumit + β-bllokuesit	Hipertension arterial afatgjatë + sëmundje të arterieve koronare

Kjo tabelë paraqet qartë mundësitë për përdorimin e kombinimeve të caktuara të komponentëve të listuar. Efektiviteti i përdorimit të ndonjë prej barnave të listuara varet nga prania e indikacioneve të caktuara, dhe veprimi i tyre bazohet në vetitë e caktuara metabolike dhe hemodinamike të secilit komponent.

Rekomandime për trajtimin me ilaçe komplekse antihipertensive

Një pikë e rëndësishme për të marrë një dinamikë të theksuar pozitive me ndihmën e barnave të konsideruara duhet të konsiderohet nevoja për diagnozën paraprake për një diagnozë të saktë, dhe kontaktimin me një specialist në fushën e tij, i cili do të ndihmojë në hartimin e regjimit më efektiv të trajtimit, duke marrë duke marrë parasysh karakteristikat individuale të organizmit, praninë e ndryshimeve organike shoqëruese. Për trajtimin e hipertensionit arterial, duhet të ndiqni plotësisht këshillat e mjekut tuaj dhe të mos bëni vetë-mjekim.

Vetë-mjekimi në këtë rast mund të dëmtojë procesin e shërimit vetëm me ndihmën e ilaçeve të listuara, prandaj, për të marrë rezultatin e pritur, rekomandohet të konsultoheni me një mjek dhe të ndiqni të gjitha rekomandimet e tij. Bërja e disa rregullimeve në trajtimin e vazhdueshëm do të parandalojë një ulje të shkallës së efektivitetit të ndikimit.

Aktualisht, çështjet e farmakoterapisë racionale, zgjedhja optimale e barnave për sëmundje të ndryshme janë të një rëndësie të veçantë, duke përfshirë sëmundjet kardiovaskulare (CVD), të cilat mbeten shkaku kryesor i vdekjeve në mbarë botën. Numri i personave me sëmundje të sistemit kardiovaskular (CVS), sipas burimeve moderne të huaja, kalon shifrën 100 milionë. Çdo vit, 16.7 milionë njerëz vdesin nga SKV në mbarë botën dhe në pothuajse 50% të rasteve shkaku i vdekjes është sëmundja koronare e zemrës. (CHD) dhe pothuajse në 30% të rasteve - goditje cerebrale (MI). Ndër sëmundjet kardiovaskulare, hipertensioni arterial (AH) është më i zakonshmi. Është ajo që më së shpeshti duhet të merret me praktikuesit dhe është ajo që është një faktor rreziku serioz parashikues (FR) për zhvillimin e infarktit të miokardit (MI), MI, dështimit kronik të zemrës (CHF), vdekshmërisë së përgjithshme dhe kardiovaskulare.

Në këtë drejtim, çështjet e farmakoterapisë racionale dhe zgjedhjes optimale të barnave për CVD janë të një rëndësie të veçantë. Bazuar në mjekësinë e bazuar në prova, algoritmet për trajtimin e CVD-ve të ndryshme janë duke u zhvilluar në mënyrë aktive. Ato pasqyrohen në udhëzimet klinike ndërkombëtare dhe kombëtare. Përdorimi i rekomandimeve klinike në punën praktike të një mjeku padyshim që kontribuon në përmirësimin e rezultateve të trajtimit dhe prognozës në CVD.

Në të njëjtën kohë, caktimi i terapisë optimale është shpesh një detyrë e vështirë, veçanërisht në kontekstin e zgjerimit të tregut farmaceutik dhe shfaqjes së një numri të madh e më shumë barnave (barnave) të reja, si dhe në lidhje me prevalenca në rritje e kushteve shoqëruese, të cilat e komplikojnë shumë zbatimin e terapisë me ilaçe dhe kërkojnë vëmendje të veçantë për monitorimin e efektivitetit dhe sigurisë së barnave. Siç tregon praktika, shkalla e përputhshmërisë së farmakoterapisë së vazhdueshme me rekomandimet e pranuara në praktikën reale klinike mbetet mjaft e ulët si në vendin tonë ashtu edhe jashtë saj.

Në vitin 2013, rekomandimet e reja të Shoqatës Evropiane të Hipertensionit (ESH) dhe Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë (Shoqëria Evropiane e Kardiologjisë, ESC) për trajtimin e hipertensionit, si dhe rekomandimet ruse "Diagnoza dhe trajtimi i hipertensionit arterial", të cilat janë baza për zgjedhjen e farmakoterapisë racionale të hipertensionit nga mjekët e të gjitha specialiteteve. Qëllimi kryesor i trajtimit të pacientëve me hipertension është minimizimi i rrezikut të zhvillimit të komplikimeve kardiovaskulare (CVD) dhe vdekjes prej tyre. Për të arritur këtë qëllim, kërkohet:

• uljen e presionit të gjakut (BP) në nivelin e synuar;
• korrigjimi i të gjithë faktorëve të rrezikut të modifikueshëm (pirja e duhanit, dislipidemia, hiperglicemia, obeziteti);
• parandalimi, ngadalësimi i shkallës së progresionit dhe/ose reduktimi i dëmtimit të organeve të synuara;
• trajtimi i sëmundjeve shoqëruese dhe shoqëruese (IHD, diabeti mellitus, etj.).

Zgjedhja e farmakoterapisë

Aktualisht, rekomandohen pesë klasa të barnave antihipertensive me një efekt të provuar në shkallën e rrezikut kardiovaskular dhe pa dallime të rëndësishme në ashpërsinë e efektit antihipertensiv për trajtimin e pacientëve me hipertension:

• inhibitorët e enzimës konvertuese të angiotenzinës (frenuesit ACE);
• bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (ARBs);
• beta-bllokues (BAB);
• antagonistët e kalciumit (AK);
• diuretikët tiazidë.

Çdo klasë ka veçoritë, avantazhet dhe kufizimet e veta të aplikimit që lidhen me mundësinë e zhvillimit të reaksioneve anësore.

Një arsenal i madh i barnave të disponueshme e bën jashtëzakonisht të rëndësishëm dhe në të njëjtën kohë të vështirë përzgjedhjen e barnave specifike, dhe një zgjedhje e diferencuar e barnave mbetet një problem urgjent për mjekët praktikues në kohën e tanishme. Kjo është veçanërisht e vërtetë për pacientët me faktorë rreziku shtesë dhe sëmundje shoqëruese, të cilat nga njëra anë përkeqësojnë prognozën në hipertension, nga ana tjetër kufizojnë përdorimin e një sërë ilaçesh antihipertensive. Qasjet farmakoterapeutike për trajtimin e pacientëve me hipertension me faktorë rreziku shoqërues dhe sëmundjet shoqëruese sugjerojnë një qasje të integruar që ju lejon të ndikoni jo në secilën sëmundje veç e veç, por tek pacienti në tërësi.

Sigurisht, çdo pacient kërkon reflektim serioz, analizë të karakteristikave të situatës së tij klinike dhe duke pasur parasysh këtë, duhet zgjedhur një ose një klasë tjetër barnash. Ndihmë e madhe për praktikuesin në këtë fazë mund t'i ofrohet nga rekomandimet që përmbledhin bazën e provave për të gjitha klasat e barnave antihipertensive. Disa barna mund të konsiderohen të preferueshme në situata specifike, sepse ato janë përdorur në këto situata në provat klinike ose janë treguar të jenë më efektive në lloje specifike të dëmtimit të organit të synuar.

Respektimi i trajtimit

Duke diskutuar problemin e farmakoterapisë racionale të AH, nuk mund të mos ndalemi në aspektin e tij shumë të rëndësishëm - efektivitetin e ulët të trajtimit të AH dhe dështimin për të arritur vlerat e synuara të presionit të gjakut (BP). Kjo është për shkak të faktorëve të ndryshëm, ndër të cilët është respektimi i ulët i pacientëve me hipertension ndaj trajtimit. Këtë e dëshmojnë rezultatet e studimeve klinike dhe epidemiologjike të kryera si jashtë ashtu edhe në vendin tonë. Pra, sipas studiuesve të ndryshëm, deri në 50% e pacientëve me hipertension e ndërpresin vetë trajtimin e përshkruar nga mjeku. Aderimi i ulët ndaj trajtimit dëshmohet edhe nga rezultatet e studimit shumëqendror rus RELIF (Trajtimi dhe Parandalimi i Rregullt), i kryer në Rrethet Federale Qendrore dhe Veriperëndimore, i cili tregoi se 58.2% e pacientëve me hipertension marrin ilaçe vetëm kur rritet presioni i gjakut. Nga këta, 63,6% nuk ​​marrin barna çdo ditë, 39,7% e ndërpresin trajtimin pas normalizimit të presionit të gjakut, 32,9% humbasin një dozë për shkak të harresës dhe vetëm 3,3% nuk ​​lejojnë mjekimet e humbura.

Konceptet themelore të respektimit të trajtimit

Aderimi i trajtimit i referohet përputhshmërisë së sjelljes së pacientit me rekomandimet e mjekut, duke përfshirë mjekimin, dietën dhe/ose ndryshimet në stilin e jetës. Aderimi ndaj trajtimit përfshin koncepte të tilla si mbajtja në terapi (qëndrueshmëria) dhe pajtueshmëria.

Mbajtja në terapi përcaktohet nga kohëzgjatja e periudhës së terapisë me ilaçe dhe matet me numrin e ditëve gjatë të cilave pacienti ka marrë terapi, ose përqindjen e pacientëve që vazhdojnë trajtimin për një periudhë të caktuar.

Pajtueshmëria është një tregues i respektimit të terapisë me ilaçe (përputhja me dozën, shpeshtësinë dhe mënyrën e administrimit). Pajtueshmëria vlerësohet nga indeksi i përdorimit të barit, i cili është një koeficient i numrit të ditëve të marrjes së dozës së plotë të barit (ose sasisë së dhënë pacientit) sipas kohëzgjatjes (në ditë) të të gjithë studimit ( periudha e vëzhgimit. Arritja e aderimit 100% duket të jetë qëllimi ideal, por arritja e një rezultati të tillë është e vështirë në çdo sëmundje kronike. Nëse indeksi i përdorimit të barnave arrin 80% ose më shumë, pajtueshmëria konsiderohet e pranueshme.

Për të rritur përmbajtjen e informacionit të anketimit të pacientëve në lidhje me respektimin e trajtimit, po krijohen pyetësorë të specializuar dhe shkallë për vlerësimin e respektimit. Ato, si rregull, përfshijnë jo vetëm pyetje që lidhen drejtpërdrejt me respektimin e rekomandimeve për marrjen e barnave dhe metodave të trajtimit jo medikamentoz, por edhe pyetje të një natyre të përgjithshme psikologjike në lidhje me gatishmërinë e pacientit për ndërveprim, përgjegjësi, ndjekje të këshillave, etj. nga këto peshore tashmë janë vërtetuar dhe rekomanduar për përdorim të gjerë.

Testi më i thjeshtë i pajtueshmërisë është testi Morisky-Green, i cili përbëhet nga katër pyetje:

1. A keni harruar ndonjëherë të merrni ilaçet tuaja?
2. A jeni ndonjëherë të pavëmendshëm ndaj orëve të marrjes së drogës?
3. A i anashkaloni mjekimet nëse ndiheni mirë?
4. Nëse nuk ndiheni mirë pas marrjes së një droge, a e kaloni takimin tjetër?

Pacientët e pajtueshëm konsiderohen se kanë marrë 4 pikë, jo-përputhshmëri - më pak se 3. Përdorimi i kësaj metode të thjeshtë dhe të arritshme do ta ndihmojë praktikuesin të fokusohet tek ata pacientë që kanë nevojë për vëmendje shtesë për të përmirësuar pajtueshmërinë e tyre.

Cilat janë mënyrat për të përmirësuar aderimin e pacientit ndaj trajtimit?

Deri më sot, nuk ka një strategji të vetme efektive për përmirësimin e pajtueshmërisë, megjithatë, duke folur për ndikimin në respektimin e trajtimit, duhen mbajtur parasysh dy aspekte kryesore.

E para, e cila ka të bëjë me respektimin aktual të rekomandimeve të mjekut nga pacienti, varet kryesisht nga motivimi për trajtim. Në këtë aspekt, përpjekjet kryesore duhet të synohen në krijimin e këtij motivimi, i cili para së gjithash kërkon vendosjen e kontaktit me pacientin dhe edukimin e tij. Një numër autorësh dhe grupesh ekspertësh, bazuar në rishikimet e mëdha analitike të literaturës, fokusohen në një ndryshim thelbësor në vetë qasjen ndaj pjesëmarrjes së pacientit në procesin e trajtimit dhe përfshirjen më aktive në marrjen e një vendimi mjekësor. Sipas tyre, pa pjesëmarrjen aktive dhe dëshirën e pacientit për t'u trajtuar, është e vështirë të arrihet një zgjidhje e problemeve afatshkurtra dhe afatmesme, e aq më tepër afatgjata.

Gjithashtu është vërtetuar se pacientët nuk kërkojnë të ndjekin rekomandimet e mjekut nëse nuk janë të informuar për sëmundjen dhe komplikimet e saj. Prandaj, në këtë aspekt, përpjekjet kryesore duhet të synojnë krijimin e një marrëdhënieje të qëndrueshme dhe cilësore mjek-pacient, duke i dhënë pacientit informacion të plotë për sëmundjen dhe ndërlikimet e saj, në mënyrë që të krijohet motivimi për zbatimin rigoroz dhe të rregullt të masave parandaluese. dhe duke marrë medikamente.

Një nga mënyrat për të krijuar një partneritet "mjek-pacient" është edukimi i pacientëve, veçanërisht në shkollat ​​shëndetësore për pacientët me hipertension, të cilat në thelb janë një teknologji mjekësore parandaluese e bazuar në një kombinim të ndikimit individual dhe grupor tek pacientët dhe që synon rritjen e niveli i njohurive, ndërgjegjësimit dhe aftësive praktike të tyre në trajtimin racional të hipertensionit, rritjen e respektimit të pacientit ndaj trajtimit dhe parandalimin e komplikimeve të sëmundjes, përmirësimin e prognozës dhe përmirësimin e cilësisë së jetës.

Aspekti i dytë i respektimit të terapisë është marrja aktuale ditore e barnave pa devijime të konsiderueshme nga doza dhe regjimi. Ky aspekt mund të përmirësohet ndjeshëm duke thjeshtuar vetë regjimin e trajtimit dhe duke futur teknika të veçanta që ndihmojnë pacientin të mos humbasë dozën e radhës.

Nevoja për terapi të kombinuar për hipertensionin

Pika kryesore e terapisë moderne antihipertensive është terapia e kombinuar duke përdorur kombinime racionale të barnave, e cila lejon jo vetëm arritjen e nivelit të synuar të presionit të gjakut pa ulur cilësinë e jetës së pacientëve me hipertension, por edhe zvogëlimin e rrezikut të zhvillimit të komplikimeve kardiovaskulare.

Rezultatet e një meta-analize të provave klinike në shkallë të gjerë në vitet e fundit sugjerojnë fuqimisht se për të arritur nivelin e synuar të presionit të gjakut dhe për të zvogëluar rrezikun kardiovaskular (CVR), shumica e pacientëve duhet të përshkruajnë disa ilaçe antihipertensive. Terapia e kombinuar, në fakt, sot është një prioritet në trajtimin e pacientëve me hipertension, gjë që pasqyrohet në rekomandimet e reja evropiane dhe ruse për hipertensionin. Kombinimet e dy ose më shumë barnave antihipertensive rekomandohen t'u përshkruhen pacientëve tashmë në fazën e terapisë fillestare, kryesisht pacientëve me rrezik të lartë kardiovaskular, d.m.th pacientëve me tre ose më shumë faktorë rreziku, me dëmtim subklinik të organeve të synuara, si dhe atyre. të cilët tashmë kanë shoqëruar kushte klinike.

Kryerja e terapisë së kombinuar për pacientët me AH duket e justifikuar dhe e justifikuar edhe për faktin se, sipas mekanizmave të zhvillimit dhe formimit të AH, është një sëmundje multifaktoriale dhe kombinimi i barnave me mekanizma të ndryshëm veprimi, plotësues të secilit. tjetër, bën të mundur ndikimin optimal të mekanizmave të ndryshëm patogjenetikë të AH. Një kombinim racional i barnave përfshin përdorimin e barnave nga klasa të ndryshme me mekanizma të ndryshëm veprimi për të marrë një efekt hipotensiv shtesë dhe për të zvogëluar rrezikun e ngjarjeve të padëshiruara. Kombinimi i barnave me mekanizma të ndryshëm veprimi mund të zvogëlojë gjithashtu ndryshimet në inde, duke ndikuar ndryshe në mekanizmat e dëmtimit të organeve të synuara: zemrës, enëve të gjakut dhe veshkave.

Kombinimet fikse të barnave - Një mënyrë për të përmirësuar aderimin e pacientit

Rritja e respektimit të terapisë antihipertensive është një nga mënyrat më realiste për të rritur efektivitetin e saj. Është e qartë se respektimi i rekomandimeve mund të arrihet vetëm me bashkëpunimin e mjekut me pacientin, gjë që arrihet kryesisht nëpërmjet informimit të detajuar dhe njëkohësisht të aksesueshëm të këtij të fundit për qëllimin e trajtimit të hipertensionit.

Përdorimi i kombinimeve fikse të barnave antihipertensive, të cilat janë bërë gjithnjë e më të përhapura vitet e fundit, mund të ndihmojë gjithashtu në përmirësimin e aderimit. Studimet klinike kanë treguar se kombinimet fikse të dozave të vogla të barnave antihipertensive që i përkasin klasave të ndryshme janë më efektive sesa përdorimi i të njëjtave barna në monoterapi. Rëndësi të madhe për farmakoterapinë racionale kanë preparatet e kombinuara fikse, për krijimin e të cilave përdoren forma të përmirësuara të dozimit. Përparësitë e kombinimeve fikse të barnave janë lehtësia e përshkrimit dhe titrimi i dozës, rritja e efikasitetit të trajtimit dhe arritja më e shpeshtë e presionit të gjakut të synuar, lehtësia për pacientin, aderimi i përmirësuar i pacientit ndaj trajtimit, si dhe përfitimet farmakoekonomike - raporti i përmirësuar kosto/efektivitet. Përdorimi i gjerë i kombinimeve fikse të barnave tashmë në fazën fillestare të trajtimit është një prirje prioritare në farmakoterapinë racionale të hipertensionit sot.

Përparësitë e kombinimeve fikse janë se ato ju lejojnë të veproni njëkohësisht në lidhje të ndryshme në patogjenezën e hipertensionit. Si rezultat, kjo qasje ndaj trajtimit bën të mundur arritjen e një efekti hipotensiv më të theksuar në krahasim me përdorimin e monoterapisë së barnave që janë pjesë e ilaçit të kombinuar, veçanërisht në rastet kur njëri prej tyre bllokon mjaftueshëm plotësisht aktivizimin e mekanizmave kundërrregullatorë për shkak të ndaj veprimit të një komponenti tjetër. Kjo shpesh eliminon nevojën për të përdorur doza të larta të barnave individuale.

Një avantazh i rëndësishëm i përdorimit të barnave antihipertensive të kombinuara me dozë fikse është përmirësimi i pajtueshmërisë së pacientit me regjimin e përshkruar të terapisë.

Shumica e pacientëve nuk marrin barna rregullisht dhe shpesh e ndërpresin trajtimin për disa ditë. Edhe në rastet kur pacientët marrin medikamente antihipertensive të përshkruara, nuk e bëjnë gjithmonë në kohën e duhur. Në një studim të veçantë duke përdorur pajisje elektronike, u dëshmua se në 25% të pacientëve koha e marrjes së barit është 6 orë e ndryshme nga ajo e përshkruar nga mjeku. Devijimet më të mëdha nga regjimi i përshkruar i terapisë vërehen në rastet kur regjimi i dozimit të barit është shumë i ndërlikuar ose ndodhin reaksione të rëndësishme anësore të drogës. Reduktimi i numrit të pilulave ditore të nevojshme për të ulur presionin e gjakut konsiderohet një përfitim i rëndësishëm i kombinimeve me dozë fikse. Për më tepër, nëse ilaçi i kombinuar duhet të merret 2 herë në ditë, shkalla e pajtueshmërisë me regjimin e përshkruar të terapisë zvogëlohet, prandaj, preferenca u jepet barnave që janë efektive kur merren një herë në ditë.

Deri më sot, një bazë e madhe provash është grumbulluar në botë për të studiuar efektivitetin, tolerueshmërinë, përfitimet në lidhje me efektin në gjendjen e organeve të synuara dhe treguesit e rrezikut kardiovaskular të kombinimeve të ndryshme me dy përbërës të barnave antihipertensive.

Një nga barnat relativisht të reja të kombinuara është ilaçi Concor AM, i cili është një kombinim fiks i BAB (bisoprolol) dhe dihidropiridinës AK (amlodipine). Secili prej këtyre barnave është përdorur prej kohësh në praktikën klinike dhe ka një bazë të madhe provash.

BAB gjatë 50 viteve të fundit ka zënë një pozicion të fortë në farmakoterapinë e sëmundjeve më të zakonshme të zemrës dhe pa to tashmë është e pamundur të imagjinohet kardiologjia moderne. Një bazë e madhe e provave ka bërë të mundur përfshirjen e kësaj klase të barnave në pothuajse të gjitha rekomandimet moderne - si për trajtimin e hipertensionit, ashtu edhe për sëmundjen e arterieve koronare dhe CHF. Ato zvogëlojnë rrezikun dhe shpeshtësinë e ngjarjeve të CV, ndikojnë pozitivisht në manifestimet klinike të sëmundjes dhe përmirësojnë cilësinë e jetës së pacientëve me CVD të ndryshme, si dhe atyre me komorbiditet.

Baza për përdorimin e gjerë të BAB ishte identifikimi i rolit të hiperaktivizimit kronik të sistemit simpathoadrenal (SAS) në zhvillimin e disfunksionit endotelial, hipertrofisë së ventrikulit të majtë, aritmive malinje kardiake dhe përparimit të dështimit kronik të zemrës. BAB-të janë një grup barnash që është shumë heterogjen për sa i përket efekteve të tyre farmakologjike, brenda të cilit ka dallime të konsiderueshme në farmakokinetikë dhe farmakodinamikë për sa i përket dy treguesve kryesorë - kardioselektivitetit dhe lipofilitetit. Një veti e përbashkët e të gjithë BAB është antagonizmi konkurrues ndaj receptorëve β1-adrenergjikë. Së bashku me bllokimin e receptorëve β1-adrenergjikë, BAB mund të bllokojë edhe receptorët β2-adrenergjikë.

Përvoja e përdorimit klinik të β-bllokuesve në trajtimin e hipertensionit sugjeron që ata, veçanërisht barnat selektive β 1, kanë një efikasitet mjaft të lartë antihipertensiv dhe tolerancë të mirë me përdorim afatgjatë në doza mesatare terapeutike në kategori të ndryshme pacientësh.

Bisoprololi, i cili ka një kardioselektive të lartë, përdoret gjerësisht në praktikën klinike. Nëse marrim aftësinë për të bllokuar receptorët β 1 në karvedilol si një njësi, atëherë për metoprololin kjo shifër do të jetë 6, për bisoprololin - 21. Gjithashtu, duke qenë amfofil, domethënë i tretshëm si në yndyrna ashtu edhe në ujë, bisoprololi ka dy rrugë eliminimi - sekretimin renale dhe metabolizmin hepatik. Kjo siguron siguri më të madhe të përdorimit te pacientët me dëmtim shoqërues të mëlçisë dhe veshkave, pacientët e moshuar, si dhe një probabilitet të ulët të ndërveprimeve me ilaçet.

Sipas efektit antihipertensiv, bisoprololi jo vetëm që nuk është inferior ndaj BB-ve të tjera, por i tejkalon ato në një numër treguesish. Kështu, në studimin BISOMET, u tregua se bisoprololi është i krahasueshëm me metoprololin për sa i përket shkallës së uljes së presionit të gjakut në pushim, por e tejkalon ndjeshëm efektin e tij në presionin sistolik të gjakut dhe rrahjet e zemrës gjatë stërvitjes. Efektiviteti i bisoprololit në reduktimin e rrezikut kardiovaskular, i kombinuar me mungesën e një efekti negativ në metabolizmin e karbohidrateve, është vërtetuar në prova të mëdha klinike të rastësishme, duke përfshirë ato të njohura si CIBIS-II (Studimi i Insuficiencës Kardiake Bisoprolol II), TIBBS ( Studimi i barrës totale ishemike të bisoprololit) dhe të tjerë

Amlodipina, e cila është pjesë e Concor AM, është një gjeneratë AK III, me gjysmë jetë më shumë se 35 orë, ka një selektivitet të lartë për enët koronare dhe cerebrale. Ilaçi praktikisht është i lirë nga efekti inotropik dhe ndikimi në funksionin e nyjës sinus, përcjellshmëria atrioventrikulare, e cila përcakton avantazhin e saj ndaj AK-ve të tjera (grupet verapamil dhe diltiazem).

Nga pikëpamja e farmakologjisë klinike, kombinimi i një BAB shumë selektiv dhe dihidropiridinës AA është i arsyeshëm dhe i justifikuar. Efektet e bisoprololit dhe amlodipinës janë plotësuese për sa i përket uljes së presionit të gjakut, pasi ato ndikojnë në pjesë të ndryshme të patogjenezës, të cilat bëjnë të mundur rritjen e efikasitetit antihipertensiv: efekti vazoselektive i amlodipinës (ulja e rezistencës totale vaskulare periferike (TPVR)) dhe efekti kardioprotektiv i bisoprololit (ulja e prodhimit kardiak, ngadalësimi i ritmit të zemrës).

Në përputhje me rekomandimet ruse për trajtimin e hipertensionit, indikacionet mbizotëruese për përshkrimin e Concor AM janë kombinimi i hipertensionit me sëmundjen e arterieve koronare, lezione aterosklerotike të arterieve karotide dhe koronare, takiarritmi, si dhe hipertension sistolik të izoluar, hipertension në pacientët e moshuar. , hipertensioni në gratë shtatzëna.

Përvoja klinike me përdorimin e Concor AM tregon një efikasitet të mirë antihipertensiv të barit me një frekuencë të lartë të arritjes së vlerave të synuara të presionit të gjakut.

Është e rëndësishme të theksohet se studimet e kryera kanë demonstruar një profil të mirë të tolerancës së barit. Ngjarjet anësore ishin të lehta dhe nuk kërkonin ndërprerjen e barit. Gjithashtu, asnjë nga studimet klinike në vazhdim nuk vuri në dukje efekte negative në metabolizmin e karbohidrateve dhe lipideve.

I rëndësishëm nga pikëpamja praktike është fakti që ilaçi disponohet në një gamë të gjerë dozash të bisoprololit dhe amlodipinës: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg, 10 mg + 10 mg. Kjo ju lejon të zgjidhni regjimin optimal të dozimit për secilin pacient, duke marrë parasysh karakteristikat individuale të hemodinamikës.

konkluzioni

Aktualisht, çështjet e farmakoterapisë racionale, zgjedhja optimale e barnave për sëmundje të ndryshme janë të një rëndësie të veçantë.

Cilësia e farmakoterapisë varet drejtpërdrejt nga shkalla e respektimit të trajtimit nga pacienti. Angazhimi është një pozicion kyç që lidh procesin dhe rezultatin e ndërhyrjes mjekësore. Përdorimi i kombinimeve fikse të barnave antihipertensive në praktikën klinike thjeshton regjimin e trajtimit për pacientët me hipertension dhe përmirëson respektimin e trajtimit.

Concor AM është një kombinim me dozë fikse i bisoprololit dhe amlodipinës me efikasitet të provuar antihipertensiv të kombinuar me një profil të mirë sigurie. Komponentët e barit janë plotësues për sa i përket uljes së presionit të gjakut, pasi ato ndikojnë në pjesë të ndryshme të patogjenezës, të cilat bëjnë të mundur rritjen e efikasitetit antihipertensiv: efekti vazoselekktiv i amlodipinës (ulja e rezistencës vaskulare periferike) dhe efekti kardioprotektiv i bisoprololit. (ulje e prodhimit kardiak, ulje e ritmit të zemrës), e cila nga ana tjetër ndihmon në uljen e rrezikut të zhvillimit të gjendjeve patologjike në hipertension, si angina pectoris, infarkt miokardi, rimodelimi i miokardit, goditje cerebrale.