Ülemise risti sündroom. Milline on svst kulg ja prognoos

A. Kliiniline pilt. Sidekoe segahaigust iseloomustab sklerodermia, reumatoidartriidi, polümüosiidi ja SLE sümptomite kombinatsioon. Umbes 10% SLE-ga patsientidest vastavad Ameerika Reumatoloogia Assotsiatsiooni kriteeriumidele segatüüpi sidekoehaiguse kohta. Tavaliselt sarnaneb segatüüpi sidekoehaigus kõige enam sklerodermiaga. Artriiti ja artralgiat täheldatakse 96% patsientidest, käte turset - 88%, Raynaud' sündroomi - 84%, söögitoru motoorika halvenemist - 77%, müosiiti - 72%, lümfisõlmede suurenemist - 68% patsientidest. , palavik, serosiit, hepatosplenomegaalia - 20-33% patsientidest. Neerukahjustus on lastel tavaline, täiskasvanutel harva.

B. Laboratoorsed uuringud. Iseloomulik on ribonukleoproteiini vastaste antikehade kõrge tiiter (vt. ptk. 15, lk II.D.2.a) ning teiste ekstraheeritavate tuumaantigeenide ja DNA vastaste antikehade puudumine või madal tiiter. Tuumavastaste antikehade uurimisel immunofluorestsentsi abil täheldatakse koelõikude täpilist värvimist (vt. ptk. 15, lk II.D.2.c). Mõnel patsiendil on mitme autoimmuunhaiguse tunnused, kuid erinevalt segatüüpi sidekoehaigusega patsientidest puuduvad ribonukleoproteiini vastased antikehad. Kui olemasolevad nähud vastavad korraga mitme autoimmuunhaiguse kriteeriumidele, tehakse sel juhul ristsündroomi diagnoos, kui mitte, siis diferentseerumata sidekoehaiguse diagnoos. Seejärel ilmnevad tavaliselt märgid, mis võimaldavad diagnoosida konkreetset haigust: reumatoidartriit, SLE, süsteemne sklerodermia jne.

B. Ravi sõltub kliinilisest pildist ja on suunatud haiguse valdavatele ilmingutele.

VII. Polümüosiit

A. Epidemioloogia. Polümüosiit on autoimmuunhaigus, millega kaasneb skeletilihaste kahjustus. Haigus võib alata igas vanuses, kuid kõige sagedamini 50-70-aastaselt (reumatoidartriit ja SLE arenevad tavaliselt nooremas eas). Umbes 70% patsientidest on naised. Eeldatakse, et haiguse patogeneesis osalevad T-lümfotsüüdid ja tRNA süntetaaside vastased antikehad (vt. ptk. 15, lk II.D.5) - valgusünteesi ensüümid, mis tagavad aminohapete lisamise tRNA-le.

B. Kliiniline pilt. Polümüosiidil on mitu klassifikatsiooni. Neist ühe järgi on haigusel 5 vormi:

1. Primaarne polümüosiit. Haigus algab äkki või järk-järgult. Iseloomustab proksimaalsete lihaste nõrkus, müalgia ja lihaste atroofia. 15% patsientidest täheldatakse tõsist artralgiat, 7% -l haigus algab palaviku, külmavärinate ja Raynaud' sündroomiga. Viimasel juhul tehakse tavaliselt vale diagnoos. Kõige sagedamini mõjutavad kõigepealt säärelihased. Patsiendid kurdavad, et neil on raskusi toolilt tõusmisega. Seejärel tekivad kaela-, õla- ja puusalihaste kahjustused ning düsfaagia – patsiendil on raske vedelikku neelata ja see voolab nina kaudu välja. Düsfaagia põhjustab sageli toidu aspiratsiooni. Lastel võib tekkida hingamispuudulikkus. Selle polümüosiidi vormi kortikosteroidid on mõõdukalt tõhusad, 25–50% juhtudest on vaja immunosupressante (vt. ptk. 15 lõige VII.D.2).

2. Primaarne dermatomüosiit. Haiguse algus on sama, mis primaarse polümüosiidi korral. Dermatomüosiidile on aga iseloomulik punane või lillakas lööve silmade ümber, põsesarnadel ja interfalangeaalsete liigeste kohal (Gottroni paapulid). Raskematel juhtudel levib lööve rätikutaoliselt põlvedele, küünarnukkidele ja pahkluudele, samuti kaelale ja ülaseljale. Haiguse hilisemates staadiumides tekib koorumine, naha atroofia, võimalik on nekroos. Nahakahjustused võivad eelneda lihaskahjustustele või nendega kaasneda, kuid peaaegu kunagi ei esine ilma polümüosiidita.

3. Polümüosiit pahaloomuliste kasvajate korral.Üle 40-aastaste meeste pahaloomuliste kasvajatega kaasneb sageli polümüosiit, nii et kui haigus areneb selles vanuses, on vajalik põhjalik uurimine. Polümüosiit esineb kõige sagedamini kopsu-, eesnäärme-, mao-, käärsoole-, munasarja- ja rinnavähi korral. Mõnikord esineb polümüosiit lümfoomidega. Kortikosteroidid on ebaefektiivsed, paranemine toimub pärast põhihaiguse paranemist.

4. Lapsepõlve polümüosiit peaaegu alati kaasneb lööve ja müalgia (rohkem kui täiskasvanutel). Tavaliselt areneb haigus pidevalt. Prognoos on ebasoodsam kui teiste polümüosiidi vormide puhul. Sageli tekib lihaste atroofia, lupjumine ja luustumine ning kontraktuurid. Lapseea dermatomüosiidi iseloomulik tunnus on vaskuliit ja tromboos koos seedetrakti kahjustusega, mis väljendub kõhuvalu, limaskesta haavandumise, seedetrakti verejooksu ja isegi sooleperforatsioonina.

5. Polümüosiit teiste autoimmuunhaiguste korral: Sjögreni sündroom, segatüüpi sidekoehaigus, SLE ja reumatoidartriit.

6. Müosiit koos lisanditega- haruldane polümüosiidi vorm - väljendub distaalsete lihaste nõrkuses. Mõjutatud lihaste biopsia paljastab lihaskiudude kandmised. Lihasensüümide aktiivsus on veidi suurenenud. Kortikosteroidid on selle polümüosiidi vormi puhul ebaefektiivsed.

B. Diagnostika. Diagnoos tehakse iseloomuliku kliinilise pildi, suurenenud CPK ja aldolaasi aktiivsuse seerumis, EMG tulemuste ja lihaste biopsia põhjal. Kuid polümüosiiti ei saa välistada isegi haiguse iseloomulike laboratoorsete tunnuste puudumisel. Raskused polümüosiidi diagnoosimisel toovad kaasa asjaolu, et ainult 20% patsientidest saab kohe diagnoosida.

1. EMG paljastavad muutused, mis on iseloomulikud mõlema närvi kahjustusele - spontaansed virvendusarütmiad, suurenenud erutus elektroodide ja positiivsete potentsiaalide sisestamisel - ja lihastes - motoorsete üksuste madala amplituudiga mitmefaasilised aktsioonipotentsiaalid

2. Histoloogiline uuring. Tuvastatakse lihaskiudude degeneratsioon, vakuolisatsioon ja nekroos. Valdavalt on kahjustatud kiud, mis asuvad piki lihaskimpude perifeeriat. Taastuvatel lihaskiududel on basofiilne tsütoplasma ja tsentraalselt paiknevad tuumad. Lümfotsüütidest ja neutrofiilidest koosnevaid infiltraate leidub sageli lihaskoes ja veresoonte seintes. Dermatomüosiiti iseloomustavad rohkem väljendunud perivaskulaarsed infiltraadid koos suur summa B-lümfotsüüdid. Mõnikord täheldatakse dermatomüosiidi korral vaskuliidile iseloomulikku pilti.

3. Seroloogilised uuringud polümüosiidi diagnoosimisel ei ole väga informatiivsed. Väikesel osal patsientidest on reumatoidfaktor ja 20% -l antinukleaarsed antikehad. Antigeenide Pm-1, Scl-70 ja Jo-1 vastastel antikehadel on diagnostiline väärtus, kuid neid leidub vaid üksikutel patsientidel (vt. ptk. 15, lk II.D.5).

D. Ravi

1. Määrata prednisoon 60 mg/päevas suukaudselt või mõni muu kortikosteroid samaväärses annuses. Seisundi paranedes vähendatakse annust järk-järgult. Paar nädalat enne lihasjõu suurenemist väheneb CPK ja aldolaasi aktiivsus, samuti ESR. säilitusannused prednisoon enamikul juhtudel on need 10-20 mg päevas suukaudselt. Riski vähendamiseks kõrvalmõjud kortikosteroide määratakse igal teisel päeval.

2. Kui seisund ei parane pärast 6-nädalast ravi kortikosteroididega või haigus progresseerub jätkuvalt 3 nädalat pärast ravi alustamist, määrake metotreksaat, 15 mg/nädalas suukaudselt, suurendades seda järk-järgult 50 mg-ni nädalas. Metotreksaat Suuremad annused kui 20 mg nädalas manustatakse tavaliselt parenteraalselt. Teise valiku ravimid hõlmavad asatiopriin, 2-3 mg/kg/päevas suukaudselt. Ravi ajal asatiopriin Igakuiselt tehakse üldine vereanalüüs ja iga 3 kuu järel määratakse maksafunktsiooni biokeemilised näitajad. Kui ravi on ebaefektiivne ja pärast pahaloomuliste kasvajate välistamist, on see ette nähtud tsüklofosfamiid, tsüklosporiin, kloorambutsiil või nende ravimite kombinatsiooni.

VIII. Sklerodermia ja sklerodermia seisundid- haiguste rühm, mida iseloomustab suurenenud kollageenisisaldus pärisnahas ja väikeste veresoonte valendiku ahenemine. Nende haiguste teket soodustavad pärilik eelsoodumus, kokkupuude teatud kemikaalidega ja infektsioonid. Sklerodermia patogeneesi ei ole täielikult uuritud, kuid selle selgitamiseks on pakutud välja mitmeid mehhanisme: 1) endoteeli korduv kahjustus põhjustab väikeste veresoonte kahjustusi ja Raynaud' sündroomi väljakujunemist; 2) fibroblastide aktiivne vohamine toob kaasa liigse kollageeni sünteesi ja naha paksenemise; 3) T-abistajate suurenenud aktiivsus ja T-supressorite funktsionaalne defitsiit aitavad kaasa autoantikehade sünteesile.

A. Klassifikatsioon. Praegu on sklerodermia ja sklerodermia seisundite klassifikatsioone mitu. Neist ühe järgi eristatakse järgmisi haiguse kliinilisi vorme.

1. Puusapainutajate ja seljalihaste venitamine.
2. Harjutused kõhulihastele, soovitavalt lamavas asendis, põiki kõhulihase aktiveerimine. Plank.
3. Tuharalihaste tugevdamine (vaagnatõsted lamavasse asendist, jalgade tagasitõstmine neljakäpukil asendis).
4. Reie sisekülje lihaste tugevdamine.
5. quadratus nimmelihase venitamine (külgsuunas painutamine).
6. Deaktiveerige trigerpunktid ja töötage lihaste adhesioonide kallal, kasutades tuharalihase, niudesoole ja tensor fastsia lata müofastsiaalset vabastamist.
7.
8. Kompleks korrigeerimiseks ja
9. Treening õige väljahingamise taastamiseks – täielik langetamine rind stabiilse vaagnaga.

See kompleks sobib tüsistusteta ristsündroomi korral – esineb lihaste tasakaalustamatus, kuid selgroos pole muutusi. Vastasel juhul alustage parem 8 õppetunniga, mis aitavad teil luua aluse tervele selgroole ja mõista täielikult alaseljavalu.

Praegu puudub kattumise sündroomi või "autoimmuunse hepatiidi ebatüüpilise ilmingu" selge määratlus, nagu mõnikord nimetatakse kattumise sündroomi.

Mõiste "ristsündroom" tähendab, et samal patsiendil on kahe erineva autoimmuunse maksahaiguse tunnused, millel on tõenäoliselt ühine põhjus.

Kuna kõigi autoimmuunsete maksahaiguste etioloogia jääb teadmata, ei pea mõned autorid ühist põhjust ristumissündroomi diagnoosimise eelduseks ja piirduvad kahe haiguse ühise kulgemise näitamisega. Paljud autorid mõistavad ristsündroomi kahe erineva maksahaiguse (mitte tingimata autoimmuunse päritoluga) kombinatsioonina, näiteks autoimmuunne hepatiit ja krooniline C-hepatiit. Erinevalt kroonilisest B- ja D-hepatiidist võib krooniline C-hepatiit tekkida paljude immuunsüsteemi muutustega. See ei välista autoimmuunse hepatiidi viiruslikku olemust. Seega on üks kahest kattuvussündroomi hõlmavast haigusest alati 1. või 2. tüüpi autoimmuunne hepatiit. Samal ajal läheb kaotsi üks crossover-sündroomi definitsioon, mille kohaselt patsiendil peavad esmalt ilmnema selgelt määratletud autoimmuunhaiguse tüüpilised kliinilised, biokeemilised, seroloogilised ja histoloogilised tunnused, mis seejärel osaliselt kaovad ja mõne aja pärast , millele lisanduvad mõne teise haiguse sümptomid. Mõned autorid peavad isegi praegu kahe autoimmuunse maksahaiguse vahelist mitmekuulist või isegi aastat kestvat ajavahemikku crossover-sündroomi eelduseks.

Ristsündroom ei tohiks hõlmata juhtumeid, kui üks haigus liitub teisega väga lühikese või vastupidi väga pika aja pärast. Näiteks võib endeemilistes piirkondades, kuigi väga harva, esineda olukordi, kus krooniline viirushepatiit B või C esineb patsientidel, kellel on algselt autoimmuunne hepatiit või primaarne biliaarne tsirroos, millele järgneb spontaanne paranemine. Nendel juhtudel ei tohiks rääkida ristsündroomist, vaid kahe haiguse kombinatsioonist. Tõsi, igal ajaperioodil võib olla raske otsustada, kas sellistel patsientidel on samaaegselt kaks sarnase etioloogiaga maksahaigust (kui tuvastatakse ühine põhjuslik tegur, võib see kaasa aidata tõelise crossover-sündroomi tekkele) või juhuslik kahe haiguse kombinatsioon.

Autoimmuunse kolangiidi ja krüptogeense kroonilise hepatiidi klassifikatsioon, samuti kroonilise C-hepatiidi ja autoimmuunse hepatiidi kombinatsiooni tõlgendamine on endiselt vastuoluline. Autoimmuunne kolangiit ja krüptogeenne krooniline hepatiit loetakse ka klassifitseerimata haigusteks ("võõrsündroom").

Ravi efektiivsuse hindamine iseloomustab crossoveri sündroomi halvasti. Seega on ravimitest põhjustatud maksakahjustuse korral, mis tekib immuunparameetrite muutustega, sageli hea vastus immunosupressiivsele ravile. Ursodeoksükoolhape (UDA) ja prednisoloon võivad anda hea esialgse efekti mis tahes kroonilise maksahaiguse korral. Kuid see ei võimalda teha diferentsiaaldiagnoosi autoimmuunse hepatiidi ja kolestaatilise autoimmuunse maksahaiguse vahel ega tuvastada kattuvuse sündroomi olemasolu. Seega ei ole edukas esmane ravi usaldusväärne kriteerium diagnoosi kinnitamisel.

Enamiku autorite arvates saame rääkida ristsündroomist ainult siis, kui kõigi biokeemiliste, seroloogiliste, immunoloogiliste ja eriti histoloogiliste muutuste põhjalik hindamine viitab tõenäolisele esinemisele. iseloomulikud tunnused kaks erinevat kroonilist maksahaigust. Neid märke võib üksikutel patsientidel väljendada erineval määral kvantitatiivselt ja kvalitatiivselt. Oleks ekslik rajada crossover-sündroomi diagnoosimisel ainult biokeemilised muutused, ainult histoloogilised tunnused või edukad ravitulemused.

Arstide jaoks on endiselt lahtine küsimus, kui palju erineb ristuva sündroomiga patsientide prognoos ühe, kuid selgelt määratletud haigusega patsientide omast ja kas crossover-sündroomiga patsient vajab spetsiifilist ravi. Kuna crossover-sündroomi kliinilises pildis võib "raskuskese" nihkuda ühelt haiguselt teisele, on vajalik selliste patsientide hoolikas jälgimine ja ravi kohandamine vastavalt muutuvale kliinilisele pildile.

Tsiteerimiseks: Guseva N.G. Süsteemne skleroderma ja skleroderma haiguste rühm // Rinnavähk. 2000. nr 9. S. 383

Reumatoloogia Instituut RAMS, Moskva

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt ühendab mõiste "skleroderma" laia valikut sklerodermia rühma haigusi, alates süsteemsest ja fokaalsest sklerodermiast kuni indutseeritud vormide ja pseudosklerodermiani. Väärib märkimist tohutu areng sklerodermia doktriini arengus 20. sajandi teisel poolel, mil "dermatoloogiline" staadium (üle 300 aasta) asendati "terapeutilise": süsteemne skleroderma (SSc) või tuvastati süsteemne progresseeruv skleroos ja alustati selle haiguse intensiivset uurimist sisearsti vaatenurgast. Seejärel viisid edusammud SSc ja sellega seotud seisundite uurimisel koos erinevate kliiniliste vormide tuvastamisega, nosoloogiate diferentseerumise ja olemuse selgitamise protsessiga ning indutseeritud skleroderma uute vormide ilmnemisega skleroderma rühma kontseptsioonini. haigustest. Tänapäeval on lai valik erinevaid nosoloogilisi vorme ja sündroome, millel on iseloomulik lokaalne või generaliseerunud fibroos, mis sageli kaasavad patoloogilises protsessis elutähtsaid organeid. Sklerodermia haiguste rühma peamised kliinilised vormid on kokku võetud kaasaegses rahvusvahelises klassifikatsioonis, kuhu kaasasime ka paraneoplastilise sklerodermia ja multifokaalse ehk lokaliseeritud süsteemse fibroosi.

Sklerodermia klassifikatsioon (skleroderma haiguste rühm):

1. SSc (progresseeruv süsteemne skleroos):

hajus SJS;

Piiratud SSD;

Risti (kattumise) sündroom; SSc + dermatomüosiit, SSD + reumatoidartriit.

2. Piiratud sklerodermia:

Fokaalne (naastu ja üldistatud);

Lineaarne (nt "mõõga löök", poolkujuline).

3. Difuusne eosinofiilne fastsiit

4. Scleredema Bushke

5. Multifokaalne fibroos (lokaliseeritud süsteemne skleroos)

6. Indutseeritud skleroderma:

Keemiline, meditsiiniline (ränitolm, vinüülkloriid, orgaanilised lahustid, bleomütsiin jne);

Vibratsioon (seotud vibratsioonihaigusega);

immunoloogiline ("adjuvanthaigus", krooniline transplantaadi äratõukereaktsioon);

Paraneoplastiline või kasvajaga seotud skleroderma.

7. Pseudosklerodermia: metaboolne, pärilik (porfüüria, fenüülketonuuria, progeeria, amüloidoos, Werneri ja Rothmundi sündroomid, skleromükseem jne).

Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituut on kogunenud suurepärane kogemus süsteemse sklerodermia uuringu kohta, mis põhineb 40-aastasel vaatlusel ja enam kui 2000 SSc-ga ja teiste sklerodermia rühma haigustega patsiendi ravil. Koos patogeneetiliste mehhanismide uurimisega uuriti üksikasjalikult haiguse kliinilist pilti ja evolutsiooni, töötati välja SSc diagnoosimise ja klassifikatsiooni alused ning loodi haiguse patogeneetilise ravi programm.

Süsteemne skleroderma või süsteemne skleroos

SSc ehk süsteemne skleroos on progresseeruv polüsündroomne haigus, millega kaasnevad iseloomulikud muutused nahas, lihasluukonnas, siseorganites (kopsud, süda, seedetrakt, neerud) ja laialt levinud vasospastilised häired nagu Raynaud’ sündroom. Haiguse aluseks on sidekoe kahjustus, kus ülekaalus on fibroos ja vaskulaarne patoloogilised muutused vastavalt oblitereeriva mikroangiopaatia tüübile.

Hiljuti kirjutas kuulus inglise reumatoloog E. Byothers: „Süsteemiline sklerodermia on meie põlvkonna mõistatus, dramaatiline ja ootamatu oma ilmingu poolest, ainulaadne ja müstiline oma kliiniliste ilmingute poolest, progresseeruv ja visalt ravile vastupidav, mis viib nii patsiendid kui arstid meeleheide...”. Viimastel aastakümnetel on SSc mõistmisel tehtud märkimisväärseid edusamme, mida tänapäeval võib iseloomustada kui hästi uuritud kliiniliselt eristatavat ja ainulaadset nosoloogilist vormi, millel on väljendunud heterogeensus ja ainulaadne patogenees.

Etioloogia ja patogenees

SSc etioloogia on keeruline ja halvasti mõistetav. SSc soovitatav multifaktoriaalne genees , mis on põhjustatud ebasoodsate ekso- ja endogeensete tegurite koostoimest geneetilise eelsoodumusega haigusele. Lisaks varem käsitletud infektsiooni (viiruslik jne), jahtumise, vibratsiooni, trauma, stressi ja endokriinsete nihete rollidele on viimasel ajal erilist tähelepanu pööratud keemiliste ainete toime käivitamine (tööstuslikud, majapidamises kasutatavad, toiduained) ja üksikud ravimid, kõige tõenäolisemalt indutseeritud sklerodermia korral. Tänu kaasaegsetele uuringutele on mõned geneetilised mehhanismid eelsoodumus (ettemääratlus) SSD-le, mida varem põhjendati perekondlike SSD ja sellega seotud haiguste esinemise, immuunsüsteemi suurenemise ja muude muutustega probandide tervetel sugulastel. Kinnitati kromosomaalse ebastabiilsuse olemasolu SSc-ga patsientidel. On tuvastatud teatud antigeenide ja histocompatibility süsteemi (HLA) alleelide kombinatsioon SSc-ga: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 ja C4A, mis on erinevates populatsioonides erinevad.

SSc patogeneesi aluseks on immuunsushäired, fibroosi teke ja mikrotsirkulatsioon , mis interakteeruvad raku tasandil (immunokompetentsed rakud-fibroblastid-endoteel-vererakud) ja retseptor-ligand süsteemid (adhesioonimolekulid, kasvufaktorid, interleukiinid jne). SSc-ga patsientidel tuvastatakse mitmesuguseid raku- ja humoraalse immuunsuse häireid, sealhulgas spetsiifiliste antinukleaarsete ja antinukleolaarsete autoantikehade - antitsentromeeri (ACA), antitopoisomeraasi (ATA) või anti-SKL-70 ja RNA antikehade, samuti antineutrofiilide tsütoplasmaatiline (ANCA), antiendoteliaalne, sidekoe erinevate komponentide vastased antikehad jne. Sidekoe metabolismi muutused koos kollageeni ja fibroosi moodustumise suurenemisega määravad haiguse nosoloogilise spetsiifilisuse. Ilmnes fibroblastide fenotüüpiliselt stabiilne hüperaktiivsus, rakumembraanide struktuursed ja funktsionaalsed kõrvalekalded ning retseptsioon, mis viitab ka süsteemsele membraanipatoloogiale. SSc on ainulaadne generaliseerunud fibroosi loomulik mudel, mille tekkemehhanismide uurimine on üldise kliinilise tähtsusega. SSc patogeneesi oluline lüli on mikrotsirkulatsiooni rikkumine koos endoteeli proliferatsiooni ja hävimisega , seina paksenemine ja mikroveresoonte valendiku ahenemine, vasospasm, moodustunud elementide agregatsioon, staas, kapillaaride võrgustiku deformatsioon ja vähenemine (oblitereeriv mikroangiopaatia).

Suure teadusliku ja praktilise tähtsusega on väljakujunenud seosed SSc-spetsiifiliste autoantikehade, geneetiliste markerite ja SSc teatud kliiniliste tunnuste vahel. Seega kombineeritakse ACA-d HLA-markeritega DR1, DR4 piiratud nahakahjustused, pulmonaalne hüpertensioon ja krooniline kulg ning ATA-d kombineeritakse DR3, DR5, DQ7, difuussete nahakahjustuste, kopsufibroosi ja kiiresti progresseeruva SSc-ga. RNP-vastased antikehad on tavalisemad SSc alaägeda ja ristuva vormi korral. Tuvastatud kliinilised ja immunogeneetilised seosed viitavad sellele, et teatud HLA antigeenide kandmine soodustab SSc-le iseloomulike autoantikehade teket ja moodustumist. kliinilised sündroomid ja haiguse alatüübid.

Kliiniline pilt

SSc kliiniline pilt on polümorfne ja polüsündroomne, iseloomulik nahakahjustus, mis määras selle nime, luu-lihassüsteemi ja siseorganid (kopsud, süda, seedetrakt, neerud). Haiguse peamised ilmingud on toodud tabelis. 1.

SSc kliiniline pilt ja areng varieerub kergetest ja suhteliselt healoomulistest vormidest kuni üldistatud, kiiresti progresseeruvate ja surmaga lõppevate vormideni. Patsientide pikaajalise vaatluse ja uurimise käigus tuvastati viis kliinilist vormi, kolm haiguse kulgu varianti ja kolm staadiumi, mis on toodud SSc kodumaises klassifikatsioonis.

SSD tööklassifikatsioon

Süsteemne sklerodermia (progresseeruv süsteemne skleroos)

Kliinilised vormid:

Hajus SSD

Piiratud SSD või CREST sündroom (C – kaltsinoos, R – Raynaud’ sündroom, E – ösofagiit, S – sklerodaktüülia, T – telangiektaasia)

SSc rist (kattuv) sündroom reumatoidartriidi, dermato/polümüosiidi jne (SSD-RA, SSD-DM/PM, SSD-SLE)

Alaealiste SSD

Vistseraalne SSD.

Voog:

Äge, kiiresti progresseeruv (valdav on generaliseerunud fibroos)

Alaäge, mõõdukalt progresseeruv: ülekaalus on veresoonte patoloogia

Krooniline, aeglaselt progresseeruv: (domineerib immuunpõletik).

Etapid:

. I (esialgne): Raynaud' sündroom, liigesesündroom, tihe turse, harva - vistseriit;

. II (üldistatud): induratsioon, kontraktuurid, polüvistseraalne patoloogia (kopsud, süda, seedetrakti, harvem - neerud), vaskulaarsed-troofilised häired (Raynaud' sündroom, haavandid);

. III (terminal): kaugeleulatuvad perifeersed ja vistseraalsed kahjustused, sageli elundipuudulikkus (süda, kopsud, seedetrakt, neerud).

Esimesed kaks levinumat kliinilist vormi tehakse kindlaks nahamuutuste levimuse põhjal: koos hajus täheldatakse üldistatud nahakahjustusi, sealhulgas pagasiruumi ja koos piiratud see on piiratud käte, jalgade ja näo nahaga.

SSD ristvorm (kattumise sündroom) teiste sidekoehaigustega (dermato/polümüosiit, reumatoidartriit, süsteemse erütematoosluupuse nähud jne) esineb mõnevõrra sagedamini.

Alaealiste SSD mida iseloomustab haiguse algus enne 16. eluaastat, sellel on kliinilised tunnused (näiteks sageli fokaalsed nahakahjustused) ja kulg (tavaliselt krooniline).

Kell vistseraalne SSD domineerivad siseorganite ja veresoonte kahjustused ning nahamuutused on minimaalsed või puuduvad. Seda vormi peetakse suhteliselt haruldaseks, võib-olla haiguse diagnoosimise ja õige tõlgendamise raskuste tõttu.

Juba patsientide vaatluse esimestel aastakümnetel tuvastasime 3 peamist vooluvalikut .

Äge, kiiresti progresseeruv kulgu iseloomustab naha (difuusne vorm) ja siseorganite (süda, kopsud, neerud) generaliseerunud fibroosi areng esimese 2 aasta jooksul alates haiguse algusest; varem lõppes see sageli surmaga; kaasaegne piisav ravi on parandanud selle raske kategooria patsientide prognoosi.

Kell alaäge, mõõdukalt progresseeruv kulg Kliiniliselt ja laboratoorselt on ülekaalus immuunpõletiku tunnused (naha tihe turse, artriit, müosiit), harvad pole ka kattumise sündroomid.

Krooniline, aeglaselt progresseeruv kulgu iseloomustab veresoonte patoloogia ülekaal: haiguse alguses pikaajaline Raynaud 'sündroom koos mõõdukate nahamuutuste järkjärgulise arenguga (piiratud vorm), veresoonte isheemiliste häirete sagenemine, vistseraalne patoloogia (seedetrakti kahjustus). trakti, pulmonaalne hüpertensioon). Kahe viimase vooluvariandi prognoos on soodsam.

Järgmine parameeter on haiguse staadium, mis võimaldab pikaajalisel vaatlusel hinnata haiguse staadiumi ja selle dünaamikat. SSD-l on 3 etappi:

I - initsiaal kui tuvastatakse 1-3 haiguse lokaliseerimist;

II - üldistamise etapp , mis peegeldab protsessi süsteemset, polüsündroomset olemust;

III – hiline (terminal) kui juba esineb ühe või mitme organi (süda, kopsud, neerud) rike.

Praegu saab patsiendi varajase adekvaatse raviga protsessi kulgu pidurdada, kuid erinevused SSc arengus ja peamistes ilmingutes on säilinud.

Sklerodermia haiguste rühm

Teised sklerodermia rühma haigused erinevad SJS-st peamiselt lokaliseerimise ja fibroosi teadaoleva piirangu poolest; nende prognoos on erinev. Rääkimata sellisest tuntud kliinilisest vormist nagu piiratud või fokaalne sklerodermia, rõhutame iseloomulikke tunnuseid Buschke skleredeem ja difuusne eosinofiilne fastsiit (DEF). Neid ühendab kudede induratsiooni raskusaste (kuni kivise tiheduseni) infiltratiivsete kiuliste muutuste ülekaaluga, kuid elundi patoloogia, protsessi olemus ja lokaliseerimine on erinevad. Buschke skleredeemi iseloomustab kaela, näo, rindkere ülaosa, õlavöötme kudede induratiivne kahjustus koos patoloogilise protsessi domineerimisega nahaaluses koes ja DEF-i korral induratiivsed muutused jäsemetes, peamiselt küünarvarred ja sääred, domineerivad ja patoloogiline protsess on koondunud peamiselt fastsiasse ja külgnevatesse kudedesse. Mõlema haiguse korral puuduvad Raynaud 'sündroom ja vistseriit ning täheldatakse soodsamat prognoosi. Tähelepanuväärne on tõsiasi, et Bushke skleredeemile eelneb sageli ülemiste hingamisteede infektsioon ja DEF-i teke on ebatavaline või ülemäärane füüsiline aktiivsus, kui võib mõelda teatud tüüpi mikrotraumaatilisusele ja mittespetsiifilisele immunostimulatsioonile. Eeldatakse põletikuliste-fibrootiliste muutuste lokaalse stimuleerimise rolli aktiveeritud lümfotsüütide, nuumrakkude, fibroblastide ja nende poolt toodetud vahendajate interaktsiooni kaudu. Sel juhul võib kliiniline heterogeensus ja protsessi domineeriv topoloogia olla seotud sklerodermia haiguste rühma üksikute kliiniliste vormide arengu käivitavate mehhanismidega.

Multifokaalne fibroos (MF) või lokaliseeritud süsteemne skleroos, mis on arstidele vähetuntud, diagnoositud hilja; väärib tähelepanu praktilistest ja teoreetilistest seisukohtadest, täiendades ja laiendades arusaamist fibroseerivatest patoloogilistest seisunditest. Kõige tüüpilisemad on protsessi retroperitoneaalsed ja mediastiinsed lokalisatsioonid koos söögitoru, kusejuha, ureetra jne kokkusurumisega, justkui kiulises koes, vereringe ja elutähtsate organite funktsioonide häired. Kopsudes ja maksas võivad tekkida fibroosi simuleerivad kasvajakolded, seroossed membraanid, orbiitide pseudotuumorid jne (tabel 2).

Selle rühma haigusi ühendab fibroosi lokaalne iseloom, väikesed sümptomid, patoloogia üldiste ja laboratoorsete tunnuste sagedane puudumine haiguse alguses ning iseloomulike sümptomite kompleksi tekkimine hiljem, peamiselt kompressiooni ja düsfunktsiooni tagajärjel. elunditest, veresoontest ja külgnevatest kudedest. Sageli esineb patoloogilise protsessi kahe või kolme või enama lokaliseerimise kombinatsioon, millest tuleneb mõiste "multifokaalne fibroos" (MF). Seega täheldati MF patsientide seas 10-l 14-st protsessi kahe kuni viie iseloomuliku lokaliseerimise kombinatsiooni. Lisaks tuvastati mõnel patsiendil nahaaluses koes ja periartikulaarses koes fibroosikoldeid, mis on kombinatsioon. fokaalse sklerodermia ja DEF-iga, mis tõestab taaskord seost ja omapäraste ristsündroomide esinemist sklerodermia haiguste rühmas.

Tõstke esile MF idiotüüpsed ja indutseeritud vormid ; viimaste tekkes mängivad vallandavat rolli serotoniini ja ergotamiini sisaldavad ravimid (metüsergiid jt), mis teatavasti võivad olla seotud fibrootilise ja vaskulaarse patoloogia tekkega. On teada perekondlikke MF juhtumeid, mis koos üksikute fibroosivormide sagedase kombinatsiooniga viitavad pärilikule eelsoodumusele liigse fibroosi tekkeks, mis realiseerub erinevate ekso- ja endogeensete tegurite mõjul.

Indutseeritud skleroderma

Eksogeensete käivitusmehhanismide roll on kõige ilmsem indutseeritud skleroderma ja sklerodermiataoliste seisundite rühmas, mis on seotud kokkupuutega erinevate keemiliste, tööstuslike, toitumis-, meditsiiniliste ja muude ainetega. Keemiliselt esile kutsutud sklerodermia ja sellega seotud sündroomide teket täheldatakse sagedamini tööl, teatud elukutsete puhul, samuti tuleks arvestada “keemia” suurenenud mõjuga inimesele keskkonnas ebasoodsates piirkondades ja igapäevaelus.

Hästi tuntud indutseeritud skleroderma pikaajalisel kokkupuutel ränitolmuga (kaevandustes, kivikarjäärides jne), vinüülkloriidi derivaadid, trikloroetüleen, orgaanilised lahustid, epoksiidvaik. Keemiliselt indutseeritud skleroderma korral täheldatakse koos perifeersete sümptomitega (nahakahjustused, eriti jäsemete akraalsed osad) sagedast vaskulaarset patoloogiat ja liiges-lihassündroomi. muutused siseorganites (sagedamini - kopsud, harvem - söögitoru, süda, neerud) ja perifeerne närvisüsteem . Kopsupatoloogia ülekaal hingamisteede mõjutamisel kinnitab meie varasemat hüpoteesi vallandavate tegurite seose kohta protsessi domineeriva lokaliseerimisega ja nende rollist sklerodermia rühma haiguste kliinilise heterogeensuse kujunemisel.

Uuringu käigus tehti kindlaks teaduslikult ja praktiliselt olulised mustrid vinüülkloriidi sklerodermia autoklaavipuhastusvahenditest. „Riski kokkupuude” oli 1 aastast 3 aastani; kahjustuste esinemissagedus on 0,5–3%. Kõige tavalisemad kliinilised ilmingud on akroskleroos, Raynaud 'sündroom ja osteolüüs koos maksa angiosarkoomi ja portaalfibroosi esinemissageduse suurenemisega. Protsessi areng oli erinev: sagedamini, kui kontakt vinüülkloriidi toodetega lõpetati, sklerodermialaadsed muutused vähenesid ja võisid täielikult kaduda, kuid mitmel vaatlusel haigus progresseerus. Tootmisel võetud ennetavad meetmed, puhastustehnika muudatused ja vinüülkloriidi kontsentratsioonide range kontroll tõid kaasa haigestumuse selge vähenemise. Läbiviidud uuringud näitasid HLA antigeenide sarnaseid jaotusi SSc ja vinüülkloriidi sündroomi korral, mis kinnitab geneetiliste tegurite rolli patoloogilise protsessi elluviimisel. Võib eeldada, et tulevikus võetakse teatud immunogeneetilisi markereid arvesse riskirühmade moodustamisel ettevõtetes, kus esineb provotseerivaid tegureid: kemikaalid, jahutus, vibratsioon jne.

Teised indutseeritud sklerodermia variandid, nt "toksilise õli sündroom" ja "eosinofiilne müalgiline sündroom" , illustreerivad etioloogiliste tegurite toitumise mõju võimalust. Mürgise õli sündroomi väljakujunemise juhtumeid täheldati 80ndatel Hispaanias seoses suure partii kauasäilitatud oleoaniliini sisaldava taimeõli impordiga, mille struktuur on lipoproteiinidele lähedane. Aniliinid võivad toimida peroksüdatsiooniprotsesside katalüsaatoritena ja viia keemiliste komplekside moodustumiseni, millel on peroksidaas ja tsütotoksiline toime. Juba 90ndatel tuvastatud eosinofiilset müalgilist sündroomi seostatakse L-trüptofaani sisaldavate ravimite laialdase kasutamisega. Sklerodermiataolisi muutusi võivad põhjustada ravimid ja toidulisandid, mida kasutatakse rasvumise söögiisu vähendamiseks.

Ravimitest põhjustatud sklerodermiataoliste sündroomide hulgas on enim uuritud bleomütsiini poolt indutseeritud sklerodermia , mis on samuti katses reprodutseeritud.

Indutseeritud skleroderma ja sellega seotud sündroomid võivad tekkida plastilise kirurgia käigus (piimanäärmetel, näol jne). kasutades silikooni ja parafiini , mida algselt kirjeldasid Jaapani ja Prantsuse autorid ning viimastel aastatel, kui riigis on ilukirurgia arenenud, tuvastati see ka meie vaadeldud patsientide hulgas. Kavandatav termin "adjuvanthaigus" rõhutab võõrmaterjalide provokatiivset rolli immuunvastuse ja haiguse kujunemisel, analoogselt peremeesorganismi kroonilise äratõukereaktsiooniga. Samuti tuleb meeles pidada, et parafiin sisaldab lahusteid, mis võivad esile kutsuda haigusi, ja silikoonil on räni vabanemise tõttu fibroblastide vohamist soodustav toime. Tüüpiline on sklerodermia või muude sidekoehaiguste nähtude ilmnemine. Pärast proteesi eemaldamist paranes enamikul patsientidest nende seisund.

Kirjeldatud äratõukereaktsiooniga (eriti pärast HLA-ga identse allogeense luuüdi siirdamist) võib kaasneda ka sklerodermiataolise sündroomi teke, mis kinnitab immuunmehhanismide osalemist sklerodermia rühma haiguste patogeneesis.

Indutseeritud sklerodermia erivariant on kasvajaga seotud või paraneoplastiline sklerodermia , mis areneb pahaloomulise kasvaja taustal, kuid on kliiniliselt domineeriv, eriti haiguse algperioodil. Toome esile kolm peamist võimalust paraneoplastiline sklerodermia sündroom.

Variant I mida iseloomustab valdav periartikulaarsete kudede kahjustus koos induktiivsete muutuste ülekaaluga, fibrosiit, kontraktuurid, artralgia ja müossalgia; SSD-le iseloomulikud vistseraalsed ja vaskulaarsed ilmingud puuduvad; morfoloogiliselt täheldati kahjustatud piirkondades fibroblastide vohamist.

II variant kulgeb peaaegu nagu SSD, kuid on raske raviga (sarnaselt kasvajalise dermatomüosiidiga). Iseloomustab kiire progresseerumine nii SSc perifeersete ilmingute kui ka kasvajaprotsessi suhtes, patsientide noor vanus (35-43 aastat).

III variandiga Vastupidi, sarnasus SSD-ga piirdub eelkõige üldiste sümptomitega: suurenev nõrkus, oluline kaalulangus ja sellest tulenevad mõneti maskilaadsed tunnused, polüartralgia, müalgia, laboratoorsete näitajate muutused.

See indutseeritud skleroderma mudel peegeldab kasvaja antigeensuse probleemi ja mõnede patoloogia arengu etioloogiliste ja patogeneetiliste mehhanismide ühisust.

Sklerodermia rühma haiguste diagnoosimine on ebapiisav. Selle vahemiku haigusi on vaja täiendavalt uurida kliinilisest vaatenurgast, varasest ja diferentsiaaldiagnoosist ning töötada välja diagnostilised kriteeriumid ja ravimeetodid.

Viidete loetelu leiate veebisaidilt http://www.site