Sindrom gornjeg križa. Kakav je tok i prognoza SCST-a

A. Klinička slika. Mješovitu bolest vezivnog tkiva karakterizira kombinacija simptoma skleroderme, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa i SLE. Otprilike 10% pacijenata sa SLE ispunjava kriterije za mješovitu bolest vezivnog tkiva koje je razvila Američka reumatološka asocijacija. Obično miješana bolest vezivnog tkiva najviše liči na sklerodermu. Artritis i artralgija su uočeni kod 96% pacijenata, edem šake - u 88%, Raynaudov sindrom - u 84%, poremećaj motiliteta jednjaka - u 77%, miozitis - u 72%, otečeni limfni čvorovi - u 68%, groznica, serozitis , hepatosplenomegalija - kod 20-33% pacijenata. Oštećenje bubrega je često kod djece, a rijetko kod odraslih.

B. Laboratorijsko istraživanje. Karakterističan je visok titar antitijela na ribonukleoprotein (vidi. ch. 15, str II.D.2.a) i odsustvo ili nizak titar antitijela na druge nuklearne antigene i DNK koji se mogu ekstrahirati. Prilikom proučavanja antinuklearnih antitijela imunofluorescencijom, uočeno je nejednako bojenje dijelova tkiva (vidi Sl. ch. 15, str II.D.2.c). Neki pacijenti imaju karakteristike nekoliko autoimunih bolesti, ali, za razliku od pacijenata sa mešovitom bolešću vezivnog tkiva, nema antitela na ribonukleoprotein. U tom slučaju, ako postojeći znakovi zadovoljavaju kriterije za više autoimunih bolesti odjednom, postavlja se dijagnoza sindroma preklapanja, a ako ne, postavlja se dijagnoza nediferencirane bolesti vezivnog tkiva. Nakon toga se obično javljaju znaci koji omogućavaju dijagnozu određene bolesti: reumatoidni artritis, SLE, sistemska sklerodermija itd.

B. Tretman ovisi o kliničkoj slici i usmjeren je na dominantne manifestacije bolesti.

VII. Polimiozitis

A. Epidemiologija. Polimiozitis je autoimuna bolest praćena oštećenjem skeletnih mišića. Bolest može početi u bilo kojoj dobi, ali najčešće - u 50-70 godina (reumatoidni artritis i SLE obično se razvijaju u mlađoj dobi). Oko 70% pacijenata su žene. Pretpostavlja se da su T-limfociti i antitijela na tRNA sintetaze uključeni u patogenezu bolesti (vidi. ch. 15, str II.D.5) - enzimi sinteze proteina, koji osiguravaju vezivanje aminokiselina na tRNA.

B. Klinička slika. Postoji nekoliko klasifikacija polimiozitisa. Prema jednom od njih, postoji 5 oblika bolesti:

1. Primarni polimiozitis. Bolest počinje iznenada ili postepeno. Karakteriziraju ga slabost proksimalnih mišića, mijalgija, atrofija mišića. Kod 15% pacijenata uočena je teška artralgija, u 7% bolest počinje groznicom, zimicama i Raynaudovim sindromom. U potonjem slučaju obično se postavlja pogrešna dijagnoza. Najčešće su prvi zahvaćeni mišići nogu. Pacijenti se žale da im je teško ustati sa stolice. Tada dolazi do poraza mišića vrata, ramena i kukova i dolazi do disfagije - pacijentu je teško progutati tečnost i ona se izliva kroz nos. Disfagija često dovodi do aspiracije hrane. Djeca mogu imati respiratornu insuficijenciju. Kortikosteroidi u ovom obliku polimiozitisa su umjereno efikasni, u 25-50% slučajeva potrebno je imenovanje imunosupresiva (vidi. ch. 15, stav VII.D.2).

2. Primarni dermatomiozitis. Početak bolesti je isti kao kod primarnog polimiozitisa. Međutim, dermatomiozitis karakterizira crveni ili ljubičasti osip oko očiju, na jagodicama i preko interfalangealnih zglobova (Gotronove papule). U težim slučajevima, osip se širi na zglobove koljena, lakta i skočnog zgloba, kao i na vrat i gornji dio leđa na način poput šala. U kasnijim stadijumima bolesti dolazi do ljuštenja, atrofije kože i moguća je nekroza. Zahvaćenost kože može prethoditi ili pratiti zahvaćenost mišića, ali se gotovo nikada ne vidi bez polimiozitisa.

3. Polimiozitis kod malignih neoplazmi. Maligne neoplazme kod muškaraca starijih od 40 godina često su praćene polimiozitisom, stoga je s razvojem bolesti u ovoj dobi potreban temeljit pregled. Najčešće se polimiozitis javlja kod raka pluća, prostate, želuca, debelog crijeva, jajnika i dojke. Ponekad se polimiozitis javlja s limfomima. Kortikosteroidi su neefikasni, poboljšanje nastupa nakon izlječenja osnovne bolesti.

4. Dječji polimiozitis gotovo uvijek praćen osipom i mijalgijom (izraženiji nego kod odraslih). Bolest obično napreduje stabilno. Prognoza je nepovoljnija nego kod drugih oblika polimiozitisa. Često se razvijaju atrofija, kalcifikacija i okoštavanje mišića, kontrakture. Karakteristična karakteristika dječjeg dermatomiozitisa je vaskulitis i tromboza sa gastrointestinalnim lezijama, koje se manifestiraju bolom u trbuhu, ulceracijom sluznice, gastrointestinalnim krvarenjem, pa čak i perforacijom crijeva.

5. Polimiozitis kod drugih autoimunih bolesti: Sjogrenov sindrom, mješovita bolest vezivnog tkiva, SLE i reumatoidni artritis.

6. Miozitis sa inkluzijama- rijedak oblik polimiozitisa - manifestira se slabošću distalnih mišića. Biopsija zahvaćenih mišića otkriva inkluzije u mišićnim vlaknima. Aktivnost mišićnih enzima je blago povećana. Kortikosteroidi su neefikasni u ovom obliku polimiozitisa.

B. Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike, povišene serumske CPK i aktivnosti aldolaze, EMG rezultata i biopsije mišića. Međutim, polimiozitis se ne može isključiti čak ni u nedostatku karakterističnih laboratorijskih znakova bolesti. Poteškoće u dijagnosticiranju polimiozitisa dovode do činjenice da je moguće odmah dijagnosticirati samo 20% pacijenata.

1. EMG otkriva promjene karakteristične i za oštećenje živaca - spontane fibrilacije, povećanu ekscitabilnost uvođenjem elektroda i pozitivnih potencijala - i za mišiće - niskoamplitudski polifazni akcioni potencijali motoričkih jedinica

2. Histološki pregled. Otkrivaju se degeneracija, vakuolizacija i nekroza mišićnih vlakana. Pretežno su zahvaćena vlakna koja se nalaze duž periferije mišićnih snopova. Regenerirajuća mišićna vlakna imaju bazofilnu citoplazmu i centralno smještena jezgra. U mišićnom tkivu i vaskularnim zidovima često se nalaze infiltrati koji se sastoje od limfocita i neutrofila. Dermatomiozitis karakteriziraju izraženiji perivaskularni infiltrati sa veliki iznos B-limfociti. Ponekad kod dermatomiozitisa postoji slika karakteristična za vaskulitis.

3. Serološke studije u dijagnozi polimiozitisa nisu informativni. Kod manjeg dijela pacijenata otkriva se reumatoidni faktor, u 20% - antinuklearna antitijela. Antitela na antigene Pm-1, Scl-70 i Jo-1 su od dijagnostičke vrednosti, ali se nalaze samo kod nekoliko pacijenata (vidi. ch. 15, str II.D.5).

D. Tretman

1. Imenovati prednizon 60 mg/dan oralno ili drugi kortikosteroid u ekvivalentnoj dozi. Kako se stanje poboljšava, doza se postepeno smanjuje. Nekoliko sedmica prije povećanja mišićne snage, smanjuje se aktivnost CPK i aldolaze, kao i ESR. doze održavanja prednizon u većini slučajeva su 10-20 mg/dan oralno. Za smanjenje rizika nuspojave kortikosteroidi se propisuju svaki drugi dan.

2. Ako se nakon 6 sedmica liječenja kortikosteroidima stanje ne poboljša ili bolest nastavi da napreduje 3 sedmice nakon početka liječenja, propisati metotreksat 15 mg/tjedno oralno, postepeno povećavajući do 50 mg/tjedno. Metotreksat u dozi većoj od 20 mg/tjedno se obično primjenjuje parenteralno. Lijekovi druge linije uključuju azatioprin 2-3 mg/kg/dan oralno. Tokom tretmana azatioprin mjesečno se radi kompletna krvna slika i svaka 3 mjeseca se određuju biohemijski parametri funkcije jetre. U slučaju neuspjeha liječenja i nakon isključenja malignih neoplazmi, ciklofosfamid, ciklosporin, klorambucil ili kombinacija ovih lijekova.

VIII. Sklerodermija i stanja skleroderme- grupa bolesti koje karakterizira povećan sadržaj kolagena u dermisu i sužavanje lumena malih krvnih žila. Razvoju ovih bolesti doprinose nasljedna predispozicija, kontakt sa određenim hemikalijama i infekcije. Patogeneza sklerodermije nije u potpunosti proučena, ali je predloženo nekoliko mehanizama za njeno objašnjenje: 1) ponavljano oštećenje endotela dovodi do oštećenja malih krvnih žila i razvoja Raynaudovog sindroma; 2) aktivna proliferacija fibroblasta dovodi do sinteze viška količine kolagena i zadebljanja kože; 3) povećana aktivnost T-pomagača i funkcionalna insuficijencija T-supresora doprinose sintezi autoantitijela.

A. Klasifikacija. Trenutno postoji nekoliko klasifikacija sklerodermije i stanja skleroderme. Prema jednom od njih, razlikuju se sljedeći klinički oblici bolesti.

1. Istezanje fleksora kuka i leđnih mišića.
2. Vježba na trbušnim mišićima, bolje u ležećem položaju, aktivacija poprečnih trbušnih mišića. Plank.
3. Jačanje glutealnih mišića (podizanje karlice iz ležećeg položaja, zamah nogu unazad u položaju na sve četiri).
4. Jačanje mišića unutrašnje strane butine.
5. Istezanje četvrtastog mišića donjeg dijela leđa (bočni nagibi).
6. Deaktivacija triger tačaka i razvoj mišićnih adhezija uz pomoć miofascijalnog oslobađanja glutealne, iliopsoasne i tensor fasciae lata.
7.
8. Kompleks za korekciju i
9. Trening za vraćanje pravilnog izdisaja – potpuno spuštanje prsa sa stabilnom karlicom.

Ovaj kompleks je pogodan za nekomplicirani križni sindrom - postoji mišićni disbalans, ali nema promjena na kralježnici. Inače, bolje je da počnete sa - 8 lekcija koje će vam pomoći da izgradite temelje zdrave kralježnice i u potpunosti shvatite temu bola u donjem dijelu leđa.

Trenutno ne postoji jednoznačna definicija sindroma preklapanja ili "atipične prezentacije autoimunog hepatitisa", kako se ponekad naziva sindrom preklapanja.

Izraz "unakrsni sindrom" znači da isti pacijent ima karakteristike dvije različite autoimune bolesti jetre, koje najvjerovatnije imaju zajednički uzrok.

Budući da etiologija svih autoimunih bolesti jetre ostaje nepoznata, neki autori ne smatraju zajednički uzrok preduvjetom za postavljanje dijagnoze sindroma preklapanja i ograničavaju se na ukazivanje na zajednički tok dvije bolesti. Brojni autori shvaćaju kombinaciju dvije različite bolesti jetre (ne nužno autoimunog porijekla) kao unakrsni sindrom, na primjer, autoimuni hepatitis i kronični hepatitis C. Za razliku od kroničnog hepatitisa B i D, kronični hepatitis C može nastati uz brojne imunološke promjene . Ovo ne isključuje virusnu prirodu autoimunog hepatitisa. Dakle, jedna od dvije bolesti uključene u sindrom preklapanja je uvijek autoimuni hepatitis tipa 1 ili tipa 2. Istovremeno se gubi jedna od definicija unakrsnog sindroma prema kojoj bi pacijent prvo trebao imati tipične kliničke, biohemijske, serološke i histološke znakove dobro definirane autoimune bolesti, koji se potom djelimično gube i nakon nekog vremena vrijeme su dopunjene simptomima druge bolesti. Neki autori čak i danas smatraju da je vremenski interval između dvije autoimune bolesti jetre od nekoliko mjeseci ili čak godina preduvjet za sindrom preklapanja.

Unakrsni sindrom ne treba uključivati ​​one slučajeve kada se jedna bolest pridruži drugoj nakon vrlo kratkog ili, obrnuto, vrlo dugog vremenskog perioda. Na primjer, u endemskim područjima mogu postojati, iako vrlo rijetke, situacije u kojima pacijenti s već postojećim autoimunim hepatitisom ili primarnom bilijarnom cirozom razviju kronični virusni hepatitis B ili C, nakon čega slijedi spontani oporavak. U tim slučajevima ne treba govoriti o križnom sindromu, već o kombinaciji dvije bolesti. Istina, u svakom trenutku može biti teško odlučiti da li takvi pacijenti imaju dvije bolesti jetre slične etiologije u isto vrijeme (ako se pronađe zajednički uzročni faktor, to bi moglo doprinijeti nastanku pravog sindroma preklapanja) ili nasumična kombinacija dvije bolesti.

Klasifikacija autoimunog kolangitisa i kriptogenog kroničnog hepatitisa, kao i tumačenje kombinacije kroničnog hepatitisa C i autoimunog hepatitisa, još uvijek su kontroverzne. Autoimuni holangitis i kriptogeni hronični hepatitis takođe se smatraju bolestima koje se ne mogu klasifikovati ("strani sindrom").

Procjena efikasnosti liječenja loše karakterizira križni sindrom. Dakle, u slučaju oštećenja jetre izazvanog lijekovima koje se javlja s promjenama imunoloških parametara, često se bilježi dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju. Ursodeoksiholna kiselina (UDC) i prednizon mogu pružiti dobar početni odgovor kod bilo koje kronične bolesti jetre. Ali to ne dozvoljava da se napravi diferencijalna dijagnoza između autoimunog hepatitisa i holestatske autoimune bolesti jetre i navede prisutnost križnog sindroma. Stoga uspješno početno liječenje nije pouzdan kriterij za potvrdu dijagnoze.

Prema većini autora, o unakrsnom sindromu može se govoriti samo ako detaljna procjena svih biohemijskih, seroloških, imunoloških i posebno histoloških promjena ukazuje na vjerovatno prisustvo kod istog pacijenta. karakteristične karakteristike dvije različite kronične bolesti jetre. Ovi znaci mogu biti izraženi kod pojedinih pacijenata u kvantitativnom i kvalitativnom smislu u različitom stepenu. Bilo bi pogrešno zasnivati ​​dijagnozu sindroma preklapanja isključivo na biohemijskim promjenama, samo na histološkim karakteristikama ili na uspješnim ishodima liječenja.

Kliničarima je još uvijek otvoreno pitanje kako se prognoza pacijenata sa sindromom preklapanja razlikuje od prognoze pacijenata s jednom, ali dobro definiranom bolešću, i treba li pacijentu sa sindromom preklapanja bilo kakvo specifično liječenje. Budući da se „centar gravitacije“ u kliničkoj slici u slučaju sindroma preklapanja može pomjeriti s jedne bolesti na drugu, potrebno je pažljivo praćenje takvih pacijenata i prilagođavanje terapije u skladu sa promjenom kliničke slike.

Za citiranje: Guseva N.G. Sistemska sklerodermija i grupa bolesti sklerodermije // BC. 2000. br. 9. S. 383

Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

Prema modernim konceptima, termin "skleroderma" kombinuje širok spektar bolesti grupe skleroderme od sistemske i fokalne skleroderme do indukovanih oblika i pseudoskleroderme. Treba napomenuti ogromnu evoluciju u razvoju teorije skleroderme u drugoj polovini dvadesetog veka, kada je „dermatološki” stadij (više od 300 godina) zamenjen „terapijskim”: sistemska skleroderma (SS) ili je identifikovana sistemska progresivna skleroza, a sa internističkih pozicija počelo je intenzivno proučavanje bolesti. Potom je napredak u proučavanju SJS i srodnih stanja sa identifikacijom različitih kliničkih oblika, procesom diferencijacije i pojašnjenja suštine nozologija, uz pojavu novih oblika indukovane sklerodermije, doveo do koncepta grupe sklerodermija. bolesti. Danas se radi o širokom spektru različitih nosoloških oblika i sindroma sa karakterističnim razvojem lokalne ili generalizovane fibroze, često uz zahvatanje vitalnih organa u patološki proces. Glavni klinički oblici sklerodermijske grupe bolesti sažeti su u savremenoj međunarodnoj klasifikaciji, u koju smo uključili i paraneoplastičnu sklerodermu i multifokalnu ili lokaliziranu sistemsku fibrozu.

Klasifikacija sklerodermije (skupina bolesti skleroderme):

1. SJS (progresivna sistemska skleroza):

Difuzni SJS;

Limited SSD;

Cross (preklapanje) sindrom; SJS + dermatomiozitis, SJS + reumatoidni artritis.

2. Ograničena sklerodermija:

Fokalni (plak i generalizovani);

Linearni (kao što je "udar sabljom", hemiform).

3. Difuzni eozinofilni fasciitis

4. Scleredema Bushke

5. Multifokalna fibroza (lokalizirana sistemska skleroza)

6. Indukovana sklerodermija:

Hemijski, medicinski (silicijumska prašina, vinil hlorid, organski rastvarači, bleomicin, itd.);

Vibracije (povezane s vibracijskom bolešću);

Imunološki („adjuvantna bolest“, hronično odbacivanje transplantata);

Paraneoplastična ili sklerodermija povezana s tumorom.

7. Pseudosklerodermija: metabolička, nasledna (porfirija, fenilketonurija, progerija, amiloidoza, Werner i Rothmund sindrom, skleromiksedem itd.).

Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka se akumulirao odlično iskustvo o proučavanju sistemske skleroderme na osnovu 40 godina posmatranja i lečenja više od 2000 pacijenata sa SJS i drugim bolestima grupe skleroderma. Uz proučavanje patogenetskih mehanizama, detaljno je proučena klinika i evolucija bolesti, razvijene su osnove dijagnoze i klasifikacije SJS i izrađen program za patogenetsku terapiju bolesti.

Sistemska sklerodermija ili sistemska skleroza

SJS ili sistemska skleroza je progresivna polisindromska bolest sa karakterističnim promjenama na koži, mišićno-koštanom sistemu, unutrašnjim organima (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi) i uobičajenim vazospastičkim poremećajima poput Raynaudovog sindroma. Bolest se zasniva na oštećenju vezivnog tkiva sa prevlašću fibroze i vaskularnog patoloških promjena po tipu obliterirajuće mikroangiopatije.

Donedavno poznati engleski reumatolog E. Byothers je pisao: „Sistemska skleroderma je misterija naše generacije, dramatična i neočekivana po svom pojavljivanju, jedinstvena i mistična u svojim kliničkim manifestacijama, progresivno i tvrdoglavo se opire liječenju, vodeći i pacijente i liječnike. do očaja...” . U posljednjih nekoliko desetljeća došlo je do značajnog napretka u razumijevanju SJS-a, koji se danas može okarakterizirati kao svijetla i osebujna nozološka forma, dobro proučena sa kliničkog stanovišta, sa izraženom heterogenošću i jedinstvenom patogenezom.

Etiologija i patogeneza

Etiologija SJS je složena i slabo shvaćena. Predlaže se multifaktorska geneza SSc zbog interakcije štetnih egzogenih i endogenih faktora s genetskom predispozicijom za bolest. Uz prethodno razmatranu ulogu infekcije (virusne, itd.), hlađenja, vibracija, traume, stresa i endokrinih promjena, u posljednje vrijeme posebna pažnja se poklanja aktiviraju djelovanje hemijskih agenasa (industrijski, kućni, prehrambeni) i pojedinačni lijekovi, najdemonstrativniji u slučajevima inducirane sklerodermije. Zahvaljujući savremenim istraživanjima, neki genetski mehanizmi predispozicija (predodređenost) za SJS, što je prethodno argumentovano prisustvom porodičnih slučajeva SJS i srodnih bolesti, povećanjem imunoloških i drugim promjenama kod zdravih srodnika probanda. Potvrđeno je prisustvo hromozomske nestabilnosti kod pacijenata sa SJS. Otkrivena je kombinacija određenih antigena i alela sistema histokompatibilnosti (HLA) sa SJS: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 i C4A, koji variraju u različitim populacijama.

Osnova patogeneze SJS je oslabljen imunitet, fibroza i mikrocirkulacija. interakciju na ćelijskom nivou (imunokompetentne ćelije-fibroblasti-endotel-krvne ćelije) i receptor-ligand sistemi (molekuli adhezije, faktori rasta, interleukini, itd.). Kod pacijenata sa SJS otkriva se širok spektar poremećaja ćelijskog i humoralnog imuniteta, uključujući detekciju specifičnih antinuklearnih i antinukleolarnih autoantitijela - anticentromernih (ACA), antitopoizomeraze (ATA) ili anti-SKL-70 i RNA antitijela, kao i antineutrofilna citoplazmatska (ANCA), antiendotelna, antitela na različite komponente vezivnog tkiva itd. Promene u metabolizmu vezivnog tkiva sa povećanim stvaranjem kolagena i fibroze određuju nozološku specifičnost bolesti. Otkrivena je fenotipski stabilna hiperaktivnost fibroblasta, strukturne i funkcionalne abnormalnosti ćelijskih membrana i recepcije, što takođe ukazuje na sistemsku patologiju membrane. SJS je jedinstveni prirodni model generalizirane fibroze, čije je proučavanje mehanizama od opšteg kliničkog značaja. Važna karika u patogenezi SJS je kršenje mikrocirkulacije s proliferacijom i uništavanjem endotela , zadebljanje stijenke i sužavanje lumena mikrožila, vazospazam, agregacija formiranih elemenata, staza, deformacija i smanjenje kapilarne mreže (obliterirajuća mikroangiopatija).

Utvrđene veze između SJS-specifičnih autoantitijela, genetskih markera i određenih kliničkih karakteristika SJS-a od velikog su znanstvenog i praktičnog značaja. Tako se ACA kombinuju sa HLA markerima DR1, DR4 sa ograničenim lezijama kože, plućnom hipertenzijom i hroničnim tokom, a ATA sa DR3, DR5, DQ7, difuznim lezijama kože, plućnom fibrozom i brzo progresivnim tokom SJS. Antitijela na RNP su češća u subakutnim i preklapajućim oblicima SJS. Utvrđene kliničke i imunogenetske asocijacije sugeriraju da prijenos određenih HLA antigena predisponira za stvaranje autoantitijela karakterističnih za SJS i stvaranje klinički sindromi i podtipovi bolesti.

Klinička slika

Kliničku sliku SJS karakteriše polimorfizam i polisindromnost., karakteristična lezija kože, koja je odredila njeno ime, mišićno-koštanog sistema i unutrašnjih organa (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi). Glavne manifestacije bolesti prikazane su u tabeli. 1.

Klinička slika i evolucija SJS varira od slabo manifestnih i relativno benignih oblika do generaliziranih, brzo progresivnih i fatalnih. Tokom dugotrajnog posmatranja i proučavanja pacijenata, identifikovano je pet kliničkih oblika, tri varijante toka i tri stadijuma bolesti, koji su predstavljeni u domaćoj klasifikaciji SJS.

Radna klasifikacija SSc

Sistemska sklerodermija (progresivna sistemska skleroza)

Klinički oblici:

Difuzni SJS

Ograničeni SJS ili CREST sindrom (C – kalcifikacija, R – Raynaudov sindrom, E – ezofagitis, S – sklerodaktilija, T – telangiektazija)

Sindrom preklapanja SJS sa reumatoidnim artritisom, dermato/polimiozitisom itd. (SSD-RA, SDS-DM/PM, SDS-SLE)

Maloljetnički SJS

Visceralni SJS.

protok:

Akutna, brzo progresivna (prevladava generalizirana fibroza)

Subakutna, umjereno progresivna: prevladava vaskularna patologija

Hronična, polako progresivna: (prevladava imunološka upala).

Faze:

. ja (početno): Raynaudov sindrom, zglobni sindrom, gusti edem, rijetko - visceritis;

. II (generalizovano): induracija, kontrakture, multivisceralna patologija (pluća, srce, gastrointestinalnog trakta, rjeđe - bubrezi), vaskularno-trofički poremećaji (Raynaudov sindrom, ulceracije);

. III (terminal): daleko uznapredovale periferne i visceralne lezije, često zatajenje organa (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, bubrezi).

Prva dva najčešća klinička oblika razlikuju se na osnovu prevalencije kožnih promjena: difuzno postoji generalizirana lezija kože, uključujući trup i sa ograničeno ograničeno je na kožu ruku, stopala, lica.

Unakrsni oblik SJS (sindrom preklapanja) sa drugim bolestima vezivnog tkiva (dermato/polimiozitis, reumatoidni artritis, znaci sistemskog eritematoznog lupusa i dr.) nešto je češći.

Maloljetnički SJS karakterizirana pojavom bolesti prije 16. godine, ima karakteristike klinike (na primjer, često žarišne lezije kože) i tijek (često kronični).

At visceralni SSc preovlađuju oštećenja unutrašnjih organa i krvnih žila, a promjene na koži su minimalne ili ih nema. Ovaj oblik se smatra relativno rijetkim, vjerovatno zbog poteškoća u dijagnosticiranju i ispravnom tumačenju bolesti.

Već u prvim decenijama posmatranja pacijenata identifikovali smo 3 glavne opcije protoka .

Akutna, brzo progresivna tok karakterizira razvoj generalizirane fibroze kože (difuzni oblik) i unutrašnjih organa (srce, pluća, bubrezi) u prve 2 godine od početka bolesti; ranije se često završavalo smrću; Savremena adekvatna terapija poboljšala je prognozu ove teške kategorije pacijenata.

At subakutni, umjereno progresivni tok klinički i laboratorijski prevladavaju znakovi imunološke upale (gusto oticanje kože, artritis, miozitis), sindromi preklapanja nisu neuobičajeni.

Hronična, polako progresivna tok karakterizira dominacija vaskularne patologije: na početku bolesti, dugotrajni Raynaudov sindrom s postupnim razvojem umjerenih kožnih promjena (ograničeni oblik), povećanje vaskularnih ishemijskih poremećaja, visceralna patologija (lezija digestivnog trakta). trakta, plućna hipertenzija). Prognoza za posljednje dvije varijante toka je povoljnija.

Sljedeći parametar je stadij bolesti, koji omogućava procjenu stadija bolesti i njene dinamike u procesu dugotrajnog promatranja. Postoje 3 faze SJS:

I - inicijal kada se otkriju 1-3 lokalizacije bolesti;

II - faza generalizacije , odražavajući sistemsku, polisindromsku prirodu procesa;

III - kasno (terminalni) kada već postoji zatajenje jednog ili više organa (srce, pluća, bubrezi).

Trenutno, ranim adekvatnim tretmanom pacijenta, progresija procesa se može usporiti, međutim razlike u evoluciji i glavnim manifestacijama SJS ostaju.

Grupa bolesti sklerodermije

Ostale bolesti grupe skleroderme razlikuju se od SJS prvenstveno po lokalizaciji i poznatom ograničenju fibroze; njihova prognoza je drugačija. Ne zadržavajući se na tako dobro poznatom kliničkom obliku kao što je ograničena ili fokalna skleroderma, naglašavamo karakteristične osobine Buschkeov skleredem i difuzni eozinofilni fasciitis (DEF). Objedinjuje ih težina induracije tkiva (do kamene gustoće) s prevladavanjem infiltrativnih fibroznih promjena, ali patologija organa, priroda i lokalizacija procesa su različiti. Buschkeov skleredem karakteriše indurativno oštećenje tkiva vrata, lica, gornjeg dela grudnog koša, ramenog pojasa sa dominacijom patološkog procesa u potkožnom tkivu, a kod DEF-a indurativne promene na ekstremitetima, uglavnom podlakticama i potkolenicama, prevladavaju, a patološki proces je koncentrisan uglavnom u fasciji i susjednim tkivima. Kod obje bolesti izostaju Raynaudov sindrom i visceritis, a bilježi se povoljnija prognoza. Zanimljiva je činjenica da Bushkeovom skleredemu često prethodi infekcija gornjih disajnih puteva, a razvoj DEF-a je neuobičajena ili prekomjerna fizička aktivnost, kada se može misliti na neku vrstu mikrotraumatizma i nespecifične imunostimulacije. Postoji pretpostavka o ulozi lokalne stimulacije upalno-fibroznih promjena kroz interakciju aktiviranih limfocita, mastocita, fibroblasta i medijatora koje oni proizvode. U ovom slučaju, klinička heterogenost i dominantna topologija procesa mogu biti povezani sa okidačkim mehanizmima za razvoj pojedinih kliničkih oblika sklerodermijske grupe bolesti.

Multifokalna fibroza (MF) ili lokalizirana sistemska skleroza malo poznata liječnicima, dijagnosticirana kasno; zaslužuje pažnju sa praktičnog i teorijskog stanovišta, dopunjujući i proširujući razumevanje fibroznih patoloških stanja. Najkarakterističnije su retroperitonealna i medijastinalna lokalizacija procesa sa kompresijom jednjaka, mokraćovoda, uretre itd., kao da je zazidan u fibrozno tkivo, poremećena cirkulacija krvi i funkcije vitalnih organa. Moguća je pojava žarišta fibroze koja imitira neoplazmu u plućima i jetri, serozne membrane, „pseudotumor“ orbita itd. (Tabela 2).

Bolesti ove skupine kombiniraju lokalnu prirodu fibroze, manje simptome, česte odsutnosti općih i laboratorijskih znakova patologije na početku bolesti, te naknadni razvoj karakterističnog kompleksa simptoma, uglavnom kao rezultat kompresije i disfunkcije. organa, sudova i susednih tkiva. Često postoji kombinacija dvije ili tri ili više lokalizacija patološkog procesa, što je razlog za pojam "multifokalna fibroza" (MF). Tako je kod nas uočenih pacijenata sa MF u 10 od 14 zabeležena kombinacija od dve do pet karakterističnih lokalizacija procesa. Osim toga, kod nekih pacijenata su nađena žarišta fibroze u potkožnom tkivu i periartikularnom tkivu, kombinacija sa fokalnom sklerodermijom i DEF-om, što još jednom dokazuje povezanost i prisustvo specifičnih unakrsnih sindroma u grupi bolesti skleroderme.

Dodijeli idiotipski i inducirani oblici MF ; u nastanku potonjeg ulogu okidača imaju lijekovi (metisergid, itd.) koji sadrže serotonin i ergotamin, koji, kao što je poznato, mogu sudjelovati u razvoju fibrozne i vaskularne patologije. Poznati su porodični slučajevi MF, što uz čestu kombinaciju pojedinačnih oblika fibroze ukazuje na nasljednu predispoziciju za prekomjernu fibrozu, koja se ostvaruje pod utjecajem različitih egzogenih i endogenih faktora.

indukovana skleroderma

Uloga egzogenih okidačkih mehanizama je najočitija u grupi indukovane skleroderme i stanja sličnih sklerodermi povezanim sa izlaganjem raznim hemijskim, industrijskim, prehrambenim, lekovima i drugim agensima. Razvoj hemijski izazvane sklerodermije i srodnih sindroma češće se uočava u proizvodnji, u određenim profesijama, a treba uzeti u obzir i povećani uticaj „hemije“ na čoveka u ekološki nepovoljnim područjima iu svakodnevnom životu.

dobro poznat indukovana sklerodermija sa produženim izlaganjem silikonskoj prašini (u rudnicima, obradi kamena, itd.), derivati ​​vinil hlorida, trihloretilen, organski rastvarači, epoksidna smola. Kod hemijski izazvane skleroderme, uz periferne simptome (lezije kože, posebno akralnih ekstremiteta), česte vaskularne patologije i mišićno-skeletni sindrom, javljaju se promene u unutrašnjim organima (češće - pluća, rjeđe - jednjak, srce, bubrezi) i periferni nervni sistem . Prevladavanje plućne patologije kada je izloženo respiratornom traktu potvrđuje našu raniju hipotezu o odnosu faktora okidača s dominantnom lokalizacijom procesa i njihovoj ulozi u formiranju kliničke heterogenosti bolesti grupe skleroderme.

U studiji su otkrivene zakonitosti važne u naučnom i praktičnom smislu vinil hlorid skleroderma sredstva za čišćenje autoklava. “Izloženost riziku” je bila 1 do 3 godine; učestalost oštećenja je od 0,5 do 3%. Najčešće kliničke manifestacije su akroskleroza, Raynaudov sindrom i osteoliza uz povećanu incidencu hepatičnog angiosarkoma i portalne fibroze. Evolucija procesa bila je drugačija: češće kada je kontakt s vinil hloridnim proizvodima prestao, promjene nalik sklerodermi su se smanjivale i mogle su potpuno nestati, ali je u određenom broju slučajeva bolest napredovala. Poduzete preventivne mjere na radnom mjestu, promjena tehnika čišćenja i stroga kontrola koncentracije vinil hlorida doveli su do jasnog smanjenja incidencije. Provedene studije su otkrile slične distribucije HLA antigena u SJS i sindromu vinil hlorida, što potvrđuje ulogu genetskih faktora u sprovođenju patološkog procesa. Može se pretpostaviti da će se u budućnosti određeni imunogenetski markeri uzeti u obzir prilikom formiranja rizičnih grupa, u preduzećima u kojima postoje provocirajući faktori: hemijski, hlađeni, vibracijski itd.

Druge varijante indukovane sklerodermije, kao npr "sindrom toksičnog ulja" i "eozinofilni mijalgični sindrom" , ilustruju mogućnost alimentarnog puta izloženosti etiološkim faktorima. Slučajevi razvoja sindroma toksičnog ulja opaženi su u Španjolskoj 80-ih godina u vezi s uvozom velike serije dugotrajno uskladištenog biljnog ulja koje sadrži oleoanilin, čija je struktura bliska lipoproteinima. Anilini mogu biti katalizatori procesa peroksidacije i dovesti do stvaranja kemijskih kompleksa s peroksidaznom i citotoksičnom aktivnošću. Eozinofilni mialgični sindrom, identificiran još 1990-ih, povezan je sa širokom upotrebom lijekova koji sadrže L-triptofan. Promjene slične sklerodermi mogu biti uzrokovane lijekovima i dodacima ishrani koji se koriste za smanjenje apetita kod gojaznosti.

Među sindromima sličnim sklerodermi izazvanim lijekovima, najviše je proučavano skleroderma izazvana bleomicinom , također reproduciran u eksperimentu.

Inducirana sklerodermija i srodni sindromi mogu se razviti tijekom plastične operacije (na grudima, licu, itd.) korištenjem silikona i parafina , koji su prvobitno opisali japanski i francuski autori, a posljednjih godina, razvojem estetske kirurgije u zemlji, otkrio se i među pacijentima koje smo promatrali. Predloženi izraz „adjuvantna bolest“ naglašava provocirajuću ulogu stranih materijala u razvoju imunološkog odgovora i bolesti, slično kao kod kroničnog odbacivanja transplantata domaćina. Također treba imati na umu da parafin sadrži otapala koja mogu izazvati bolest, a silikon zbog oslobađanja silicija djeluje na proliferaciju fibroblasta. Karakterizira ga pojava znakova skleroderme ili drugih bolesti vezivnog tkiva. Nakon skidanja proteze kod većine pacijenata došlo je do poboljšanja stanja.

Opisana reakcija odbacivanja (posebno nakon transplantacije alogene koštane srži identične HLA) može biti praćena i razvojem sindroma sličnog sklerodermi, što potvrđuje uključenost imunoloških mehanizama u patogenezu bolesti grupe skleroderme.

Posebna varijanta indukovane sklerodermije je tumorom povezana ili paraneoplastična skleroderma , koji se razvija na pozadini malignog tumora, ali klinički dominira, posebno u početnom periodu bolesti. Mi izdvajamo tri glavne opcije sindrom paraneoplastične skleroderme.

I opcija karakterizira dominantna lezija periartikularnog tkiva s prevladavanjem indurativnih promjena, fibrozitisa, kontraktura, artralgije i mioossalgije; visceralne i vaskularne manifestacije karakteristične za SJS su odsutne; Morfološki je uočena proliferacija fibroblasta u zahvaćenim područjima.

II opcija teče skoro kao SJS, ali je torpidno za liječenje (slično tumorskom dermatomiozitisu). Brza progresija karakteristična je kako za periferne manifestacije SJS tako i za tumorski proces, mladu dob pacijenata (35-43 godine).

Sa opcijom III Naprotiv, sličnost sa SJS ograničena je uglavnom općim simptomima: sve veća slabost, značajan gubitak težine i rezultirajuća maskiranost crta lica, poliartralgija, mijalgija i promjene u laboratorijskim parametrima.

Ovaj model indukovane sklerodermije odražava problem antigenosti tumora, zajedništvo nekih etioloških i patogenetskih mehanizama razvoja patologije.

Dijagnoza bolesti grupe skleroderma je nedovoljna. Neophodno je dalje proučavanje bolesti ovog spektra sa kliničkog stanovišta, rane i diferencijalne dijagnoze, razvoja dijagnostičkih kriterijuma i metoda lečenja.

Reference se mogu naći na http://www.site