Sindrom gornjeg križa. Kakav je tijek i prognoza SCST

A. Klinička slika. Mješovitu bolest vezivnog tkiva karakterizira kombinacija simptoma sklerodermije, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa i SLE. Otprilike 10% bolesnika sa SLE-om ispunjava kriterije za mješovitu bolest vezivnog tkiva koje je razvila Američka reumatološka udruga. Obično mješovita bolest vezivnog tkiva najviše nalikuje sklerodermiji. Artritis i artralgija uočeni su u 96% pacijenata, edem ruku - u 88%, Raynaudov sindrom - u 84%, poremećaj motiliteta jednjaka - u 77%, miozitis - u 72%, natečeni limfni čvorovi - u 68%, groznica, serozitis. , hepatosplenomegalija - u 20-33% bolesnika. Oštećenje bubrega često je u djece, a rijetko u odraslih.

B. Laboratorijska istraživanja. Karakterističan je visok titar antitijela na ribonukleoprotein (vidi. CH. 15, str II.D.2.a) i odsutnost ili nizak titar protutijela na druge nuklearne antigene i DNA koji se mogu ekstrahirati. U proučavanju antinuklearnih protutijela imunofluorescencijom uočeno je mrljasto bojenje isječaka tkiva (vidi sl. CH. 15, str II.D.2.c). Neki bolesnici imaju obilježja nekoliko autoimunih bolesti, ali za razliku od bolesnika s mješovitom bolešću vezivnog tkiva, nema protutijela na ribonukleoprotein. U tom slučaju, ako postojeći znakovi zadovoljavaju kriterije za nekoliko autoimunih bolesti odjednom, postavlja se dijagnoza sindroma preklapanja, a ako ne, postavlja se dijagnoza nediferencirane bolesti vezivnog tkiva. Naknadno se obično javljaju znakovi koji omogućuju dijagnozu određene bolesti: reumatoidni artritis, SLE, sistemska sklerodermija itd.

B. Liječenje ovisi o kliničkoj slici i usmjerena je na dominantne manifestacije bolesti.

VII. Polimiozitis

A. Epidemiologija. Polimiozitis je autoimuna bolest povezana s oštećenjem skeletnih mišića. Bolest može započeti u bilo kojoj dobi, ali najčešće - u 50-70 godina (reumatoidni artritis i SLE obično se razvijaju u mlađoj dobi). Oko 70% pacijenata su žene. Pretpostavlja se da su u patogenezi bolesti uključeni T-limfociti i antitijela na tRNA sintetaze (vidi. CH. 15, str II.D.5) - enzimi sinteze proteina, koji osiguravaju vezanje aminokiselina na tRNA.

B. Klinička slika. Postoji nekoliko klasifikacija polimiozitisa. Prema jednom od njih, postoji 5 oblika bolesti:

1. Primarni polimiozitis. Bolest počinje iznenada ili postupno. Karakterizira slabost proksimalnih mišića, mijalgija, atrofija mišića. U 15% bolesnika opaža se teška artralgija, u 7% bolest počinje groznicom, zimicom i Raynaudovim sindromom. U potonjem slučaju obično se postavlja pogrešna dijagnoza. Najčešće su prvo zahvaćeni mišići nogu. Pacijenti se žale da im je teško ustati sa stolice. Zatim se pridruži oštećenje mišića vrata, ramena i kukova i javlja se disfagija - pacijentu je teško progutati tekućinu, a ona izlijeva kroz nos. Disfagija često dovodi do aspiracije hrane. Djeca mogu imati respiratorno zatajenje. Kortikosteroidi u ovom obliku polimiozitisa su umjereno učinkoviti, u 25-50% slučajeva potrebno je imenovanje imunosupresiva (vidi. CH. 15. stav VII.D.2).

2. Primarni dermatomiozitis. Početak bolesti je isti kao kod primarnog polimiozitisa. Međutim, dermatomiozitis je karakteriziran crvenim ili ljubičastim osipom oko očiju, na jagodičnim kostima i preko interfalangealnih zglobova (Gottronove papule). U težim slučajevima, osip se širi na zglobove koljena, lakta i skočnog zgloba, kao i na vrat i gornji dio leđa poput šala. U kasnijim fazama bolesti dolazi do ljuštenja, atrofije kože, a moguća je i nekroza. Zahvaćenost kože može prethoditi ili pratiti zahvaćenost mišića, ali se gotovo nikad ne vidi bez polimiozitisa.

3. Polimiozitis kod malignih neoplazmi. Maligne neoplazme kod muškaraca starijih od 40 godina često su popraćene polimiozitisom, stoga je s razvojem bolesti u ovoj dobi potrebno temeljito ispitivanje. Polimiozitis se najčešće javlja kod karcinoma pluća, prostate, želuca, debelog crijeva, jajnika i dojke. Ponekad se polimiozitis javlja s limfomima. Kortikosteroidi su neučinkoviti, poboljšanje nastupa nakon izlječenja osnovne bolesti.

4. Dječji polimiozitis gotovo uvijek praćeno osipom i mialgijom (izraženijom nego u odraslih). Bolest obično napreduje ravnomjerno. Prognoza je manje povoljna nego kod drugih oblika polimiozitisa. Često se razvijaju atrofija, kalcifikacija i okoštavanje mišića, kontrakture. Karakteristična značajka dječjeg dermatomiozitisa je vaskulitis i tromboza s gastrointestinalnim lezijama, koje se očituju bolovima u trbuhu, ulceracijama sluznice, gastrointestinalnim krvarenjem, pa čak i perforacijom crijeva.

5. Polimiozitis u drugim autoimunim bolestima: Sjögrenov sindrom, miješana bolest vezivnog tkiva, SLE i reumatoidni artritis.

6. Miozitis s inkluzijama- rijedak oblik polimiozitisa - očituje se slabošću distalnih mišića. Biopsija zahvaćenih mišića otkriva inkluzije u mišićnim vlaknima. Aktivnost mišićnih enzima je blago povećana. Kortikosteroidi su neučinkoviti u ovom obliku polimiozitisa.

B. Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristične kliničke slike, povišene serumske CPK i aktivnosti aldolaze, nalaza EMG-a i biopsije mišića. Međutim, polimiozitis se ne može isključiti ni u nedostatku karakterističnih laboratorijskih znakova bolesti. Poteškoće u dijagnosticiranju polimiozitisa dovode do činjenice da je moguće odmah dijagnosticirati samo 20% pacijenata.

1. EMG otkriva promjene karakteristične za oštećenje živaca - spontane fibrilacije, povećana ekscitabilnost uvođenjem elektroda i pozitivnih potencijala - i mišića - niskoamplitudne polifazne akcijske potencijale motornih jedinica

2. Histološki pregled. Otkrivaju se degeneracija, vakuolizacija i nekroza mišićnih vlakana. Pretežno su zahvaćena vlakna koja se nalaze duž periferije mišićnih snopova. Regenerirajuća mišićna vlakna imaju bazofilnu citoplazmu i središnje smještene jezgre. U mišićnom tkivu i vaskularnim zidovima često se nalaze infiltrati koji se sastoje od limfocita i neutrofila. Dermatomiozitis karakteriziraju izraženiji perivaskularni infiltrati sa veliki iznos B-limfociti. Ponekad s dermatomiozitisom postoji slika karakteristična za vaskulitis.

3. Serološke studije u dijagnozi polimiozitisa su neinformativni. U malom dijelu pacijenata otkriva se reumatoidni faktor, u 20% - antinuklearna protutijela. Protutijela na antigene Pm-1, Scl-70 i Jo-1 imaju dijagnostičku vrijednost, ali se nalaze samo u nekoliko bolesnika (vidi. CH. 15, str II.D.5).

D. Liječenje

1. Imenovati prednizon, 60 mg/dan oralno ili drugi kortikosteroid u ekvivalentnoj dozi. Kako se stanje poboljšava, doza se postupno smanjuje. Nekoliko tjedana prije povećanja mišićne snage smanjuje se aktivnost CPK i aldolaze, kao i ESR. doze održavanja prednizon u većini slučajeva, oni su 10-20 mg / dan oralno. Da bi se smanjio rizik nuspojave kortikosteroidi se propisuju svaki drugi dan.

2. Ako se nakon 6 tjedana liječenja kortikosteroidima stanje ne poboljša ili bolest nastavi napredovati 3 tjedna nakon početka liječenja, prep. metotreksat, 15 mg/tjedan oralno, postupno povećavajući do 50 mg/tjedan. Metotreksat u dozi većoj od 20 mg/tjedan obično se primjenjuje parenteralno. Lijekovi druge linije uključuju azatioprin, 2-3 mg/kg/dan oralno. Tijekom liječenja azatioprin mjesečno se radi kompletna krvna slika i svaka 3 mjeseca određuju biokemijski parametri funkcije jetre. U slučaju neuspjeha liječenja i nakon isključenja malignih novotvorina, ciklofosfamid, ciklosporin, klorambucil ili kombinacija ovih lijekova.

VIII. Sklerodermija i sklerodermijska stanja- skupina bolesti karakterizirana povećanim sadržajem kolagena u dermisu i sužavanjem lumena malih krvnih žila. Razvoju ovih bolesti pogoduju nasljedna predispozicija, kontakt s određenim kemikalijama i infekcije. Patogeneza sklerodermije nije u potpunosti proučena, ali je predloženo nekoliko mehanizama koji je objašnjavaju: 1) opetovano oštećenje endotela dovodi do oštećenja malih krvnih žila i razvoja Raynaudovog sindroma; 2) aktivna proliferacija fibroblasta dovodi do sinteze viška kolagena i zadebljanja kože; 3) povećana aktivnost T-pomagača i funkcionalna insuficijencija T-supresora doprinose sintezi autoantitijela.

A. Klasifikacija. Trenutno postoji nekoliko klasifikacija sklerodermije i stanja sklerodermije. Prema jednom od njih, razlikuju se sljedeći klinički oblici bolesti.

1. Istezanje fleksora kuka i leđnih mišića.
2. Vježba na trbušne mišiće, bolje u ležećem položaju, aktivacija poprečnih trbušnih mišića. Daska.
3. Jačanje glutealnih mišića (podizanje zdjelice iz ležećeg položaja, zamah nogu unatrag u položaju na sve četiri).
4. Jačanje mišića unutarnje strane bedara.
5. Istezanje kvadratnog mišića donjeg dijela leđa (bočne padine).
6. Deaktivacija trigger točaka i razvoj mišićnih adhezija uz pomoć miofascijalnog otpuštanja glutealne, iliopsoasne i tensor fasciae lata.
7.
8. Kompleks za korekciju i
9. Osposobljavanje za vraćanje pravilnog izdisaja – potpuno spuštanje prsa sa stabilnom zdjelicom.

Ovaj kompleks je pogodan za nekomplicirani križni sindrom - postoji mišićna neravnoteža, ali nema promjena na kralježnici. U suprotnom, bolje je da počnete s - 8 lekcija koje će vam pomoći u izgradnji temelja zdrave kralježnice i potpunom razumijevanju teme bolova u donjem dijelu leđa.

Trenutno ne postoji jednoznačna definicija preklapajućeg sindroma ili "atipične prezentacije autoimunog hepatitisa", kako se ponekad naziva preklapajući sindrom.

Pojam "križni sindrom" znači da isti pacijent ima značajke dviju različitih autoimunih bolesti jetre, koje najvjerojatnije imaju zajednički uzrok.

Budući da je etiologija svih autoimunih bolesti jetre nepoznata, neki autori ne smatraju zajednički uzrok preduvjetom za postavljanje dijagnoze sindroma preklapanja i ograničavaju se na ukazivanje na zajednički tijek dviju bolesti. Niz autora pod križnim sindromom shvaća kombinaciju dviju različitih bolesti jetre (ne nužno autoimunog podrijetla), npr. autoimunog hepatitisa i kroničnog hepatitisa C. Za razliku od kroničnog hepatitisa B i D, kronični hepatitis C može nastati uz brojne imunološke promjene. . To ne isključuje virusnu prirodu autoimunog hepatitisa. Stoga je jedna od dvije bolesti uključene u preklapajući sindrom uvijek autoimuni hepatitis tipa 1 ili tipa 2. Pritom se gubi jedna od definicija križnog sindroma prema kojoj bi bolesnik trebao prvo imati tipične kliničke, biokemijske, serološke i histološke znakove dobro definirane autoimune bolesti, koji se zatim djelomično gube i nakon nekog vremena vrijeme se nadopunjuju simptomima druge bolesti. Neki autori čak i sada smatraju vremenski razmak između dvije autoimune bolesti jetre od nekoliko mjeseci ili čak godina preduvjetom za sindrom preklapanja.

Križni sindrom ne bi trebao uključivati ​​one slučajeve kada se jedna bolest pridruži drugoj nakon vrlo kratkog ili, obrnuto, vrlo dugog vremenskog razdoblja. Na primjer, u endemskim područjima mogu postojati, iako vrlo rijetko, situacije u kojima pacijenti s već postojećim autoimunim hepatitisom ili primarnom bilijarnom cirozom razviju kronični virusni hepatitis B ili C, nakon čega slijedi spontani oporavak. U tim slučajevima ne treba govoriti o križnom sindromu, već o kombinaciji dviju bolesti. Istina, u bilo kojem trenutku može biti teško odlučiti imaju li takvi pacijenti dvije jetrene bolesti slične etiologije u isto vrijeme (ako se pronađe zajednički uzročni čimbenik, to bi moglo pridonijeti nastanku pravog sindroma preklapanja) ili slučajna kombinacija dviju bolesti.

Klasifikacija autoimunog kolangitisa i kriptogenog kroničnog hepatitisa, kao i tumačenje kombinacije kroničnog hepatitisa C i autoimunog hepatitisa, još su uvijek kontroverzni. Autoimuni kolangitis i kriptogeni kronični hepatitis također se smatraju neklasificirajućim bolestima ("sindrom ekstraneusa").

Procjena učinkovitosti liječenja slabo karakterizira križni sindrom. Tako se u slučaju oštećenja jetre izazvanih lijekovima koje se javlja s promjenama imunoloških parametara često bilježi dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju. Ursodeoksikolna kiselina (UDC) i prednizon mogu pružiti dobar početni odgovor kod bilo koje kronične bolesti jetre. Ali to ne dopušta napraviti diferencijalnu dijagnozu između autoimunog hepatitisa i kolestatske autoimune bolesti jetre i navesti prisutnost križnog sindroma. Stoga uspješno početno liječenje nije pouzdan kriterij za potvrdu dijagnoze.

Prema većini autora, o križnom sindromu može se govoriti samo ako temeljita procjena svih biokemijskih, seroloških, imunoloških i osobito histoloških promjena ukazuje na vjerojatnu prisutnost kod istog bolesnika. karakteristične značajke dvije različite kronične bolesti jetre. Ovi znakovi mogu biti izraženi kod pojedinih pacijenata u kvantitativnom i kvalitativnom smislu u različitim stupnjevima. Bilo bi pogrešno dijagnozu preklapajućeg sindroma temeljiti samo na biokemijskim promjenama, samo na histološkim značajkama ili na uspješnim ishodima liječenja.

Kliničarima je još uvijek otvoreno pitanje kako se prognoza bolesnika s preklapajućim sindromom razlikuje od prognoze bolesnika s jednom, ali dobro definiranom bolešću, te treba li bolesniku s preklapajućim sindromom neki poseban tretman. Budući da se "težište" u kliničkoj slici u slučaju preklapajućeg sindroma može pomaknuti s jedne bolesti na drugu, potrebno je pažljivo praćenje takvih bolesnika i prilagođavanje terapije u skladu s promjenjivom kliničkom slikom.

Za citat: Guseva N.G. Sistemska sklerodermija i sklerodermijska skupina bolesti // BC. 2000. br. 9. S. 383

Institut za reumatologiju RAMS, Moskva

Prema suvremenim konceptima, pojam "sklerodermija" kombinira širok raspon bolesti skupine sklerodermije od sistemske i žarišne sklerodermije do induciranih oblika i pseudosklerodermije. Treba primijetiti veliku evoluciju u razvoju doktrine sklerodermije u drugoj polovici dvadesetog stoljeća, kada je "dermatološki" stadij (više od 300 godina) zamijenjen "terapijskim": sistemska sklerodermija (SS) ili izolirana sistemska progresivna skleroza, počelo je intenzivno proučavanje bolesti s internističkih pozicija. Potom je napredak u proučavanju SJS-a i srodnih stanja s identificiranjem različitih kliničkih oblika, proces diferencijacije i razjašnjavanja suštine nozologija, uz pojavu novih oblika inducirane sklerodermije, doveo do koncepta skupine sklerodermije. od bolesti. Danas je to širok raspon različitih nozoloških oblika i sindroma s karakterističnim razvojem lokalne ili generalizirane fibroze, često uz uključivanje vitalnih organa u patološki proces. Glavni klinički oblici skupine bolesti sklerodermije sažeti su u suvremenoj međunarodnoj klasifikaciji, u koju smo uključili i paraneoplastičnu sklerodermiju te multifokalnu ili lokaliziranu sistemsku fibrozu.

Klasifikacija sklerodermije (sklerodermijska skupina bolesti):

1. SJS (progresivna sistemska skleroza):

Difuzni SJS;

Ograničeni SSD;

Križni (preklapajući) sindrom; SJS + dermatomiozitis, SJS + reumatoidni artritis.

2. Ograničena sklerodermija:

Žarišno (plak i generalizirano);

Linearni (kao što je "udarac sabljom", hemiform).

3. Difuzni eozinofilni fasciitis

4. Scleredema Bushke

5. Multifokalna fibroza (lokalizirana sistemska skleroza)

6. Inducirana sklerodermija:

Kemijska, medicinska (silicijeva prašina, vinil klorid, organska otapala, bleomicin, itd.);

Vibracija (povezana s vibracijskom bolešću);

Imunološki (“adjuvantna bolest”, kronično odbacivanje transplantata);

Paraneoplastična ili sklerodermija povezana s tumorom.

7. Pseudosklerodermija: metabolička, nasljedna (porfirija, fenilketonurija, progerija, amiloidoza, Wernerov i Rothmundov sindrom, skleromiksedem i dr.).

Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti nakupio se odlično iskustvo o proučavanju sistemske sklerodermije na temelju 40 godina promatranja i liječenja više od 2000 bolesnika sa SJS i drugim bolestima skupine sklerodermije. Uz proučavanje patogenetskih mehanizama, detaljno je proučena klinika i tijek bolesti, razvijene su osnove dijagnostike i klasifikacije SJS-a te je izrađen program patogenetske terapije bolesti.

Sistemska sklerodermija ili sistemska skleroza

SJS ili sistemska skleroza je progresivna polisindromska bolest s karakterističnim promjenama na koži, mišićno-koštanom sustavu, unutarnjim organima (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi) i čestim vazospastičnim poremećajima poput Raynaudovog sindroma. Bolest se temelji na oštećenju vezivnog tkiva s predominacijom fibroze i vaskularnog patološke promjene po tipu obliterirajuće mikroangiopatije.

Donedavno poznati engleski reumatolog E. Byothers je napisao: „Sustavna sklerodermija je misterija naše generacije, dramatična i neočekivana u svojim manifestacijama, jedinstvena i mistična u svojim kliničkim manifestacijama, progresivna i tvrdoglavo odolijeva liječenju, vodi i pacijente i liječnike. očajavati ...” . Tijekom proteklih desetljeća došlo je do značajnog napretka u razumijevanju SJS-a, koji se danas može okarakterizirati kao svijetla i osebujna nozološka forma dobro proučena s kliničkog stajališta s izraženom heterogenošću i jedinstvenom patogenezom.

Etiologija i patogeneza

Etiologija SJS-a je složena i nedovoljno shvaćena. Predlaže se multifaktorijalna geneza SSc zbog međudjelovanja nepovoljnih egzogenih i endogenih čimbenika s genetskom predispozicijom za bolest. Uz prethodno razmatranu ulogu infekcija (virusnih, itd.), hlađenja, vibracija, trauma, stresa i endokrinih promjena, u novije vrijeme posebna se pozornost posvećuje okidač djelovanja kemijskih sredstava (industrijski, kućanski, alimentarni) i pojedinačni lijekovi, najpokazljiviji u slučajevima inducirane sklerodermije. Zahvaljujući suvremenim istraživanjima, neki genetski mehanizmi predispozicija (predodređenost) za SJS, što se prethodno argumentiralo prisutnošću obiteljskih slučajeva SJS-a i srodnih bolesti, povećanjem imunoloških i drugih promjena kod zdravih srodnika probanda. Potvrđena je prisutnost kromosomske nestabilnosti u bolesnika sa SJS. Otkrivena je kombinacija određenih antigena i alela sustava histokompatibilnosti (HLA) sa SJS: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 i C4A, koji variraju u različitim populacijama.

Osnova patogeneze SJS-a je oslabljen imunitet, fibroza i mikrocirkulacija. međudjelovanje na staničnoj razini (imunokompetentne stanice-fibroblasti-endotel-krvne stanice) i sustavi receptor-ligand (adhezijske molekule, faktori rasta, interleukini itd.). U bolesnika sa SJS otkriva se širok spektar poremećaja stanične i humoralne imunosti, uključujući i otkrivanje specifičnih antinuklearnih i antinukleolarnih autoantitijela - anticentromernih (ACA), antitopoizomeraza (ATA) ili anti-SKL-70 i RNA antitijela, kao i antineutrofilne citoplazmatske (ANCA), antiendotelne, protutijela na različite komponente vezivnog tkiva i dr. Promjene u metabolizmu vezivnog tkiva s pojačanim stvaranjem kolagena i fibroze određuju nozološku specifičnost bolesti. Utvrđena je fenotipski stabilna hiperaktivnost fibroblasta, strukturne i funkcionalne abnormalnosti staničnih membrana i recepcije, što također upućuje na sustavnu membransku patologiju. SJS je jedinstven prirodni model generalizirane fibroze čije je proučavanje mehanizama od opće kliničke važnosti. Važna karika u patogenezi SJS je kršenje mikrocirkulacije s proliferacijom i uništavanjem endotela , zadebljanje stijenke i sužavanje lumena mikrožila, vazospazam, agregacija formiranih elemenata, staza, deformacija i smanjenje kapilarne mreže (obliterirajuća mikroangiopatija).

Utvrđene povezanosti između autoantitijela specifičnih za SJS, genetskih markera i određenih kliničkih karakteristika SJS-a od velikog su znanstvenog i praktičnog značaja. Tako se ACA kombiniraju s HLA markerima DR1, DR4 s ograničenim kožnim lezijama, plućnom hipertenzijom i kroničnim tijekom, a ATA s DR3, DR5, DQ7, difuznim kožnim lezijama, plućnom fibrozom i brzo progresivnim tijekom SJS-a. Protutijela na RNP su češća u subakutnim i preklapajućim oblicima SJS-a. Identificirane kliničke i imunogenetske povezanosti sugeriraju da nositeljstvo određenih HLA antigena predisponira stvaranje autoantitijela karakterističnih za SJS i stvaranje klinički sindromi i podvrste bolesti.

Klinička slika

Kliničku sliku SJS karakterizira polimorfizam i polisindromičnost., karakteristična lezija kože, koja je odredila njegovo ime, mišićno-koštanog sustava i unutarnjih organa (pluća, srce, probavni trakt, bubrezi). Glavne manifestacije bolesti prikazane su u tablici. 1.

Klinička slika i razvoj SJS-a varira od slabo izraženih i relativno benignih oblika do generaliziranih, brzo progresivnih i smrtonosnih. Tijekom dugotrajnog promatranja i proučavanja pacijenata identificirano je pet kliničkih oblika, tri varijante tečaja i tri stadija bolesti, koji su prikazani u domaćoj klasifikaciji SJS-a.

Radna klasifikacija SSc

Sistemska sklerodermija (progresivna sistemska skleroza)

Klinički oblici:

Difuzni SJS

Ograničeni SJS ili CREST sindrom (C - kalcifikacija, R - Raynaudov sindrom, E - ezofagitis, S - sklerodaktilija, T - teleangiektazija)

Sindrom preklapanja SJS-a s reumatoidnim artritisom, dermato/polimiozitisom itd. (SSD-RA, SDS-DM/PM, SDS-SLE)

Maloljetni SJS

Visceralni SJS.

Teći:

Akutna, brzo progresivna (prevladava generalizirana fibroza)

Subakutno, umjereno progresivno: prevladava vaskularna patologija

Kronična, sporo progresivna: (prevladava imunološka upala).

Faze:

. I (početno): Raynaudov sindrom, zglobni sindrom, gusti edem, rijetko - visceritis;

. II (općenito): induracija, kontrakture, multivisceralna patologija (pluća, srce, gastrointestinalni trakt, rjeđe - bubrezi), vaskularno-trofički poremećaji (Raynaudov sindrom, ulceracija);

. III (terminal): daleko uznapredovale periferne i visceralne lezije, često zatajenje organa (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, bubrezi).

Prema učestalosti kožnih promjena razlikuju se prva dva najčešća klinička oblika: difuzno postoji generalizirana lezija kože, uključujući trup, i sa ograničeno ograničeno je na kožu ruku, stopala, lica.

Križni oblik SJS (sindrom preklapanja) s drugim bolestima vezivnog tkiva (dermato/polimiozitis, reumatoidni artritis, znakovi sistemskog eritemskog lupusa i dr.) je nešto češći.

Maloljetni SJS karakterizira početak bolesti prije dobi od 16 godina, ima značajke klinike (na primjer, često žarišne lezije kože) i tečaj (često kronični).

Na visceralni SSc prevladavaju oštećenja unutarnjih organa i krvnih žila, a promjene na koži su minimalne ili ih nema. Ovaj se oblik smatra relativno rijetkim, vjerojatno zbog poteškoća u dijagnosticiranju i ispravnom tumačenju bolesti.

Već u prvim desetljećima promatranja bolesnika identificirali smo 3 opcije glavnog toka .

Akutna, brzo progresivna tijek je karakteriziran razvojem generalizirane fibroze kože (difuzni oblik) i unutarnjih organa (srce, pluća, bubrezi) u prve 2 godine od početka bolesti; prethodno često završavao smrću; moderna adekvatna terapija poboljšala je prognozu ove teške kategorije bolesnika.

Na subakutni, umjereno progresivni tijek postoji dominacija znakova imunološke upale (gusto oticanje kože, artritis, miozitis) klinički i laboratorijski, sindromi preklapanja nisu rijetki.

Kronična, polako progresivna tijek karakterizira prevlast vaskularne patologije: na početku bolesti dugotrajni Raynaudov sindrom s postupnim razvojem umjerenih kožnih promjena (ograničeni oblik), povećanje vaskularnih ishemijskih poremećaja, visceralna patologija (oštećenje probavnog sustava). trakta, plućna hipertenzija). Prognoza posljednje dvije varijante tečaja je povoljnija.

Sljedeći parametar je stadij bolesti, koji omogućuje procjenu stadija bolesti i njezine dinamike u procesu dugoročnog praćenja. Postoje 3 faze SJS:

I - početno kada se otkriju 1-3 lokalizacije bolesti;

II - stupanj generalizacije , odražavajući sustavnu, polisindromsku prirodu procesa;

III - kasni (terminalni) kada već postoji zatajenje jednog ili više organa (srce, pluća, bubrezi).

Trenutačno, s ranim adekvatnim liječenjem bolesnika, napredovanje procesa može se usporiti, međutim, razlike u evoluciji i glavnim manifestacijama SJS-a ostaju.

Skupina bolesti sklerodermije

Ostale bolesti iz skupine sklerodermije razlikuju se od SJS-a prvenstveno po lokalizaciji i poznatom ograničenju fibroze; njihova prognoza je drugačija. Ne zadržavajući se na tako dobro poznatom kliničkom obliku kao što je ograničena ili žarišna sklerodermija, naglašavamo karakteristične značajke Buschkeov skleredem i difuzni eozinofilni fasciitis (DEF). Ujedinjuje ih ozbiljnost induracije tkiva (do kamene gustoće) s prevladavanjem infiltrativnih fibroznih promjena, ali patologija organa, priroda i lokalizacija procesa su različiti. Buschkeov skleredem karakteriziran je indurativnim oštećenjem tkiva vrata, lica, gornjeg dijela prsnog koša, ramenog obruča s dominacijom patološkog procesa u potkožnom tkivu, a kod DEF-a indurativnim promjenama na ekstremitetima, uglavnom podlakticama i potkoljenicama, prevladavaju, a patološki proces je koncentriran uglavnom u fasciji i susjednim tkivima. U obje bolesti nema Raynaudovog sindroma i visceritisa, a bilježi se povoljnija prognoza. Zanimljiva je činjenica da Bushkeovom skleredemu često prethodi infekcija gornjih dišnih putova, a razvoj DEF-a je neuobičajena ili pretjerana tjelesna aktivnost, kada se može razmišljati o svojevrsnom mikrotraumatizmu i nespecifičnoj imunostimulaciji. Postoji pretpostavka o ulozi lokalne stimulacije upalno-fibroznih promjena kroz interakciju aktiviranih limfocita, mastocita, fibroblasta i medijatora koje oni proizvode. U ovom slučaju, klinička heterogenost i prevladavajuća topologija procesa mogu biti povezani s okidačkim mehanizmima za razvoj pojedinih kliničkih oblika sklerodermijske skupine bolesti.

Multifokalna fibroza (MF) ili lokalizirana sistemska skleroza malo poznata liječnicima, dijagnosticirana kasno; zaslužuje pozornost s praktičnog i teorijskog stajališta, nadopunjujući i proširujući razumijevanje fibrozirajućih patoloških stanja. Najkarakterističnija je retroperitonealna i medijastinalna lokalizacija procesa s kompresijom jednjaka, uretera, uretre i dr., kao uzidanih u fibrozno tkivo, poremećenom cirkulacijom krvi i funkcijama vitalnih organa. Moguće je razviti žarišta fibroze koja oponaša neoplazmu u plućima i jetri, serozne membrane, "pseudotumor" orbite itd. (Tablica 2).

Bolesti ove skupine kombiniraju lokalnu prirodu fibroze, manje simptome, čestu odsutnost općih i laboratorijskih znakova patologije na početku bolesti i naknadni razvoj karakterističnog kompleksa simptoma, uglavnom kao rezultat kompresije i disfunkcije. organa, krvnih žila i susjednih tkiva. Često postoji kombinacija dviju ili tri ili više lokalizacija patološkog procesa, što je razlog za termin "multifokalna fibroza" (MF). Dakle, među pacijentima s MF-om koje smo promatrali, kombinacija od dvije do pet karakterističnih lokalizacija procesa zabilježena je u 10 od 14. Osim toga, u nekih bolesnika pronađena su žarišta fibroze u potkožnom tkivu i periartikularnom tkivu, kombinacija s fokalnom sklerodermijom i DEF-om, što još jednom dokazuje odnos i prisutnost osebujnih križnih sindroma u skupini sklerodermičnih bolesti.

Dodijeliti idiotipski i inducirani oblici MF ; u genezi potonjeg, ulogu okidača igraju lijekovi (methysergide, itd.) koji sadrže serotonin i ergotamin, koji, kao što je poznato, mogu sudjelovati u razvoju fibrozne i vaskularne patologije. Poznati su obiteljski slučajevi MF-a, što uz čestu kombinaciju pojedinih oblika fibroze upućuje na nasljednu sklonost ekscesivnoj fibrozi koja se ostvaruje pod utjecajem različitih egzogenih i endogenih čimbenika.

inducirana sklerodermija

Uloga egzogenih pokretačkih mehanizama najočitija je u skupini inducirane sklerodermije i sklerodermiji sličnih stanja povezanih s izloženošću raznim kemijskim, industrijskim, alimentarnim, lijekovima i drugim agensima. Razvoj kemijski inducirane sklerodermije i srodnih sindroma češće se opaža u proizvodnji, u određenim profesijama, a treba uzeti u obzir i povećani utjecaj "kemije" na osobu u ekološki nepovoljnim područjima iu svakodnevnom životu.

dobro poznato inducirana sklerodermija s produljenom izloženošću silikonskoj prašini (u rudnicima, obrada kamena itd.), derivati ​​vinil klorida, trikloretilen, organska otapala, epoksi smola. Kod kemijski inducirane sklerodermije, uz periferne simptome (kožne lezije, osobito akralnih ekstremiteta), čestu vaskularnu patologiju i mišićno-koštani sindrom, javlja se promjene u unutarnjim organima (češće - pluća, rjeđe - jednjak, srce, bubrezi) i periferni živčani sustav . Prevladavanje plućne patologije kada je izloženo respiratornom traktu potvrđuje našu raniju hipotezu o odnosu čimbenika okidača s prevladavajućom lokalizacijom procesa i njihovom ulogom u formiranju kliničke heterogenosti bolesti skupine sklerodermije.

U studiji su otkrivene zakonitosti važne u znanstvenom i praktičnom smislu sklerodermija vinil klorida sredstva za čišćenje autoklava. “Izloženost riziku” bila je 1 do 3 godine; učestalost oštećenja je od 0,5 do 3%. Najčešće kliničke manifestacije su akroskleroza, Raynaudov sindrom i osteoliza uz povećanu incidenciju jetrenog angiosarkoma i portalne fibroze. Evolucija procesa bila je drugačija: češće su se nakon prestanka kontakta s proizvodima od vinil klorida promjene nalik sklerodermiji smanjivale i mogle potpuno nestati, no u određenom broju slučajeva bolest je napredovala. Preventivne mjere poduzete na radnom mjestu, promjena tehnika čišćenja i stroga kontrola koncentracije vinil klorida doveli su do jasnog smanjenja incidencije. Provedene studije otkrile su sličnu distribuciju HLA antigena u SJS i sindromu vinil klorida, što potvrđuje ulogu genetskih čimbenika u provedbi patološkog procesa. Može se pretpostaviti da će se u budućnosti uzeti u obzir određeni imunogenetski markeri pri formiranju rizičnih skupina u poduzećima gdje postoje provocirajući čimbenici: kemijski, rashladni, vibracijski itd.

Ostale varijante inducirane sklerodermije, kao na pr "sindrom toksičnog ulja" i "eozinofilni mialgični sindrom" , ilustriraju mogućnost alimentarnog puta izloženosti etiološkim čimbenicima. Slučajevi razvoja sindroma toksičnog ulja uočeni su u Španjolskoj 80-ih godina prošlog stoljeća u vezi s uvozom velike serije dugotrajno uskladištenog biljnog ulja koje sadrži oleoanilin, čija je struktura bliska lipoproteinima. Anilini mogu biti katalizatori peroksidacijskih procesa i dovesti do stvaranja kemijskih kompleksa s peroksidaznim i citotoksičnim djelovanjem. Eozinofilni mialgični sindrom, identificiran već 1990-ih, povezan je sa širokom uporabom lijekova koji sadrže L-triptofan. Promjene slične sklerodermiji mogu biti uzrokovane lijekovima i dodacima prehrani koji se koriste za smanjenje apetita kod pretilosti.

Među sindromima sličnim sklerodermiji izazvanim lijekovima, najviše proučavani sklerodermija izazvana bleomicinom , također reproduciran u eksperimentu.

Inducirana sklerodermija i srodni sindromi mogu se razviti tijekom plastičnih operacija (na dojkama, licu, itd.) pomoću silikona i parafina , koju su izvorno opisali japanski i francuski autori, a posljednjih godina, razvojem estetske kirurgije u zemlji, otkriva se i među pacijentima koje smo promatrali. Predloženi izraz "adjuvantna bolest" naglašava provocirajuću ulogu stranih materijala u razvoju imunološkog odgovora i bolesti, slično kroničnom odbacivanju transplantata domaćina. Također treba imati na umu da parafin sadrži otapala koja mogu izazvati bolest, a silikon zbog otpuštanja silicija djeluje proliferativno na fibroblaste. Karakteriziran pojavom znakova sklerodermije ili drugih bolesti vezivnog tkiva. Nakon skidanja proteze kod većine pacijenata došlo je do poboljšanja stanja.

Opisana reakcija odbacivanja (osobito nakon transplantacije HLA-identične alogene koštane srži) također može biti popraćena razvojem sindroma sličnog sklerodermiji, što potvrđuje uključenost imunoloških mehanizama u patogenezu bolesti skupine sklerodermije.

Posebna varijanta inducirane sklerodermije je tumorom povezana ili paraneoplastična sklerodermija , koji se razvija u pozadini malignog tumora, ali klinički dominira, osobito u početnom razdoblju bolesti. Mi dodjeljujemo tri glavne opcije sindrom paraneoplastične sklerodermije.

I opcija karakterizira dominantna lezija periartikularnih tkiva s prevlašću indurativnih promjena, fibrozitisa, kontraktura, artralgije i mioossalgije; nema visceralnih i vaskularnih manifestacija karakterističnih za SJS; Morfološki, uočena je proliferacija fibroblasta u zahvaćenim područjima.

II opcija protiče gotovo kao SJS, ali je torpidan na liječenje (slično tumorskom dermatomiozitisu). Brza progresija karakteristična je iu odnosu na periferne manifestacije SJS-a i tumorskog procesa, mlada dob bolesnika (35-43 godine).

Uz opciju III Naprotiv, sličnost sa SJS ograničena je uglavnom općim simptomima: rastućom slabošću, značajnim gubitkom tjelesne težine i posljedičnom zamagljenošću crta lica, poliartralgijom, mialgijom i promjenama laboratorijskih parametara.

Ovaj model inducirane sklerodermije odražava problem antigenosti tumora, zajedništvo nekih etioloških i patogenetskih mehanizama razvoja patologije.

Dijagnoza bolesti skupine sklerodermije je nedovoljna. Bolesti ovog raspona potrebno je dodatno proučavati s kliničkog stajališta, rane i diferencijalne dijagnoze, razvoja dijagnostičkih kriterija i metoda liječenja.

Reference se mogu naći na http://www.site