Kõik rahvusvahelised juhised rõhutavad, et hüpertensiooni ravi teatud etapis ei piisa ühest ravimist vererõhu piisavaks kontrolliks. Tekib aga oluline küsimus: millistes kliinilistes olukordades on soovitav alustada monoteraapiaga ja kus on vaja, ilma pisiasjade vastu vahetamata, koheselt määrata kombineeritud antihüpertensiivne ravi? Üldjuhul on juhendis kontseptsioon, et mida kõrgemad on vererõhu numbrid diagnoosimisel ja mida rohkem kaasnevaid riskitegureid, seda põhjendatum on kombineeritud ravi juba ravi algusest peale. Samal ajal tuleks järgida kõige vähem agressiivseid strateegiaid, suurendades järk-järgult annust ja lisades täiendavaid ravimeid ainult selge vajaduse korral (vt tabelit).

Teine kõige olulisem küsimus on loomulikult konkreetsete ravimite valik. Kõik antihüpertensiivsed ravimid ei sobi omavahel kokku. Alternatiivsete klasside ravimite mõtlematu lisamine on vastuvõetamatu ja võib põhjustada ohtlikke tagajärgi patsiendi tervisele. Näiteks mittedihüdropüridiini kombinatsioon kaltsiumi blokaatorid ja beetablokaatorid põhjustavad suurema tõenäosusega bradükardiat või atrioventrikulaarne blokaad. Teine näide: alfa-blokaatorite kombinatsioon müotroopsete antihüpertensiivsete ainetega (nt hüdralasiin) võib põhjustada tõsiseid refleks-tahhüarütmiaid.

Tiasiiddiureetikumid suurendavad elektrolüütide ja vedelike eritumist, mis viib reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumiseni. Seetõttu on tiasiidide kombinatsioon AKE inhibiitorite ja angiotensiini retseptori blokaatoritega kliiniliselt ja patofüsioloogiliselt õigustatud. Venemaa turul on saadaval suur hulk selliseid kombineeritud preparaate: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) ja paljud teised.

IN viimased aastad palju tähelepanu pööratakse kombinatsioonile "AKE inhibiitor + kaltsiumikanali blokaator". Kahes suures kliinilised uuringud - On näidatud, et ASCOT ja ACCOMPLISH on paremad kui beetablokaator + tiasiiddiureetikum ja AKE inhibiitor + tiasiiddiureetikum. Seega tuleb äsja diagnoositud kõrge astme hüpertensiooniga (2 ja 3) patsientidel ravi alustada nende kombinatsioonidega. Ettevalmistused Venemaa turul: Ekvaator (

Peter A. van Zwieten,
Farmakoteraapia osakond,
kardioloogia ja kardio-rindkere
Kirurgia, akadeemiline meditsiin
Keskus, Holland

Csaba Farsang, 1. haru
Sisehaigused, Püha Imre haigla,
Budapest, Ungari

Sissejuhatus

On kindlaks tehtud, et ligikaudu pooltel arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest saab haigust tõhusalt kontrolli all hoida ühe antihüpertensiivse ravimi määramisega koos ebasoodsate elustiili tegurite korrigeerimise soovituste järgimisega. See tähendab, et ülejäänud 50% patsientidest võib tekkida vajadus kasutada 2 või enamat antihüpertensiivset ravimit, et vererõhu taset adekvaatselt kontrollida.

On oletatud, et kahe või enama ravimi kombinatsioon võib viia kõrge vererõhu tõhusama alandamiseni ning need ideed on saanud demonstratiivseid tõendeid paljudes, tavaliselt väikestes kliinilistes uuringutes.

Suurtes randomiseeritud sekkumisuuringutes on spetsiaalselt uuritud ainult mõnda antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooni (eriti diureetikumi ja β-blokaatori kombinatsiooni). Lisaks kogub praegu üha enam tuntust fikseeritud kombinatsioonide kasutamine ühe tableti osana, kuna selline lähenemine vähendab oluliselt päeva jooksul võetavate tablettide arvu, mis vastavalt parandab patsiendi ravist kinnipidamist. ravi - kõige olulisem tegur ebapiisava terapeutiline toime arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. Fikseeritud annuste kombinatsiooniga ravimite rühma on hiljuti täiendatud väikeste annuste fikseeritud kombinatsiooniga ravimitega.

Kahe erineva klassi antihüpertensiivse ravimi tõhusad kombinatsioonid

Praeguseks on läbi viidud uuringuid antihüpertensiivsete ravimite individuaalsete kombinatsioonide kohta, mille käigus on tõestatud nende efektiivsus kõrge vererõhu alandamisel. Selles peatükis käsitleme mitmeid ravimite kombinatsioone, mis on osutunud tõhusaks vererõhu alandamiseks, lisaks tõhus tegevus patsientide eraldi alarühmades. Kuigi kõiki esitatud kombinatsioone ei ole uuritud suurtes sekkumisuuringutes, mis on läbi viidud tõenduspõhise meditsiini põhimõtete kohaselt, valisime need kombinatsioonid hemodünaamilisi ja muid parameetreid mõjutavate ravimite omaduste põhjal. Selliste kombinatsioonide efektiivsust kinnitavad enamikul juhtudel uuringute tulemused.

Tiasiiddiureetikumid + β-blokaatorid: selle kombinatsiooni laialdast kasutamist pikka aega hõlbustasid soovitused selle esmaseks kasutamiseks tüsistusteta hüpertensiooniga patsientidel, kellel ei ole sihtorgani kahjustusi. Seda kombinatsiooni on uuritud mitmetes suurtes sekkumisuuringutes (nt STOP; MRS, ALLHAT) ja selle tõhusust võib nüüd pidada veenvaks tõendiks.

Tiasiiddiureetikumid + AKE inhibiitorid: avaldab mõju hüpertensiooni ja kongestiivse kroonilise südamepuudulikkusega (CHF), isoleeritud süstoolse hüpertensiooni (ISH) patsientidele, samuti eakatele arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele (tavaliselt ISH-ga). Sellel kombinatsioonil võib mõnel juhul olla piisavalt tugev antihüpertensiivne toime ja seetõttu tuleb AKE inhibiitori lisamisel diureetikumile (või vastupidi) olla ettevaatlik, et vältida liiga kiiret vererõhu langust. Lisaks on mõlemad ravimirühmad – AKE inhibiitorid ja diureetikumid – standardravimid CHF-i raviks.

: on tõestatud, et arteriaalse hüpertensiooni ravis kombinatsioonis vasaku vatsakese hüpertroofiaga on see kombinatsioon efektiivsem kui β-blokaatori + diureetikumi kombinatsioon. Seda kombinatsiooni saab edukalt kasutada ISH-ga patsientidel ja sellel on kasulik toime ka arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele kombinatsioonis CHF-iga.

: Seda kombinatsiooni ei ole suurtes sekkumisuuringutes uuritud, kuid seda tuleks kaaluda, kui β-blokaatori lisamine diureetikumravile ei ole vastunäidustuste tõttu võimalik.

Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid (dihüdropüridiinid): dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid on tugevad vasodilataatorid ja neid saab kasutada koos diureetikumidega ICH-ga patsientidel, kellest enamik on eakad. On kindlaid tõendeid selle kohta, et nii diureetikumid kui ka dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid on efektiivsed vererõhu alandamisel ICH-ga patsientidel ja neil on ka kaitsev toime hüpertensiooni tüsistuste tekke vastu.

α-blokaatorid + β-blokaatorid: seda kombinatsiooni saab kasutada pahaloomulise hüpertensiooni korral, kuid selle kasutamise tõhusust ei mõisteta hästi. Arvatakse, et pahaloomuline hüpertensioon on tingitud sümpaatilisest hüperaktiivsusest ja selle tagajärgedest. Sellega seoses on selle kombinatsiooni mõlemale ravimile iseloomulik sümpatolüütiline toime selle kombinatsiooni kasutamise põhjus ISH-ga patsientidel. Lisaks võib sümpaatilise hüperaktiivsuse korral arutada tsentraalselt toimivate antihüpertensiivsete ravimite (imidasoliin I1 retseptori agonistid), aga ka mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagonistide kasutamist.

β-blokaatorid + AKE inhibiitorid: hoolimata asjaolust, et selle kombinatsiooni antihüpertensiivne toime on vähem väljendunud kui diureetikumi + β-blokaatori kombinatsioonil, võib seda kasutada arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on olnud müokardiinfarkt (MI), südame isheemiatõve esinemisel. CHD) ja/või CHF.

Kaltsiumi antagonistid (dihüdropüridiini seeria) + β-blokaatorid: seda kombinatsiooni võib määrata arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele koronaararterite haiguse korral. Lisaks sellele, et need kaks ravimirühma on tõhusad antihüpertensiivsed ained, on neil ka väljendunud kasulik toime koronaararterite haigusega patsientidele. Nende ravimite fikseeritud kombinatsiooni määramine võib parandada patsientide ravist kinnipidamist.

: seda kombinatsiooni võib soovitada arteriaalse hüpertensiooniga patsientide raviks nefropaatia, koronaararterite haiguse või dokumenteeritud ateroskleroosi korral. Sellel kombinatsioonil on väljendunud antihüpertensiivne toime. Kaltsiumi antagonistidel on teadaolevalt IHD korral isheemiline toime. AKE inhibiitoritel on tõestatud renoprotektiivsed omadused, mis võivad olla eriti kasulikud diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Kaltsiumi antagonistidel on ka antiaterogeensed omadused, nagu näitas ELSA uuringus latsidipiin, PREVENT uuringus amlodipiin ja INSIGHT uuringus nifedipiin-GITS (pika toimeajaga). Sarnased toimed leiti ka AKE inhibiitorite puhul (uuring SECURE).

Kaltsiumi antagonistid (dihüdropüridiinid) + AT1 retseptori blokaatorid: selle kombinatsiooni eeldatavad kasulikud mõjud on üldiselt samad, mis kaltsiumi antagonistide + AKE inhibiitorite kombinatsiooni puhul. Ravimite renoprotektiivne toime diabeetilise nefropaatia korral on veenvalt kindlaks tehtud. diabeet 2 tüüpi). On näidatud, et dihüdropüridiini seeria kaltsiumi antagonistidel ja AT1 retseptori blokaatoril losartaanil on urikosuuriline toime, mis võib olla eriti kasulik podagraga patsientidel.

: selle kombinatsiooni kasutamist võib arutada, kui arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil on diabeetiline nefropaatia või glomerulonefriit, kuna on näidatud, et nende kahe klassi ravimite kombinatsioon vähendab proteinuuriat rohkem kui monoteraapia korral. Seega on see kombinatsioon võimeline avaldama renoprotektiivset toimet.

AKE inhibiitorid + imidasoliini retseptori agonistid: teoreetiliselt on see kombinatsioon näidustatud, kui on vaja samaaegselt pärssida nii reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kui ka sümpaatilise süsteemi aktiivsust. närvisüsteem(SNS). SNS-i aktiivsust pärssivate ravimite (nagu moksonidiin) teiseks terapeutiliseks sihtmärgiks on metaboolne sündroom, mille tekkimist oletatakse mingil määral seostatud SNS-i hüperaktiivsusega.

Kolm ravimikombinatsiooni

Erinevate antihüpertensiivsete ravimite kolmekordsete kombinatsioonide kohta tuleks teha mõned sissejuhatavad märkused.

Nendes kombinatsioonides olevaid ravimeid kombineeritakse ainult selleks teoreetiline alus, tegelikult vajalike kliiniliste tõendite puudumisel. Argumendid esimese ravimipaari kasutamise poolt ravimikombinatsioonis on samad, mis eespool käsitletud kahe erineva klassi ravimi kombinatsioonide puhul. Kaaluge potentsiaalselt olulisi kolmekordsete ravimite kombinatsioone:

: väga võimas kombinatsioon, mida saab kasutada pahaloomulise hüpertensiooni ravis.

: potentsiaalselt kasulik kombinatsioon hüpertensiivse diabeediga patsientide ravis, kellel on ISH või pahaloomuline hüpertensioon.

AT1 retseptori antagonistid + kaltsiumi antagonistid + diureetikumid: see kolmikkombinatsioon võib aidata teil saavutada oma BP-eesmärke (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

AKE inhibiitorid + α1-adrenergiliste retseptorite antagonistid + imidasoliini retseptori agonistid: potentsiaalselt soodne kombinatsioon arteriaalse hüpertensiooni ja suhkurtõvega patsientide ning metaboolse sündroomiga patsientide ravis, eriti β-blokaatorite vastunäidustuste või halva taluvuse korral.

: potentsiaalselt soodne kombinatsioon arteriaalse hüpertensiooni ja südame isheemiatõvega patsientide ravis.

Ettevalmistused	Potentsiaalne rakendus
β-blokaatorid + diureetikumid	Tüsistusteta arteriaalne hüpertensioon ilma sihtorgani kahjustuseta
Diureetikumid + AKE inhibiitorid	Arteriaalne hüpertensioon + kongestiivne krooniline südamepuudulikkus (CHF)
Diureetikumid + AT1 retseptori blokaatorid	Isoleeritud süstoolne hüpertensioon (ISH) + CHF. Võimalik, et ISG-ga.
Diureetikumid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	Kui diureetikumile ei ole võimalik β-blokaatorit lisada (vastunäidustuste tõttu)
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid (dihüdropüridiini seeria)	ISH (tavaliselt vanematel patsientidel)
α-blokaatorid + β-blokaatorid	Pahaloomuline hüpertensioon
β-blokaatorid + AKE inhibiitorid	Arteriaalse hüpertensiooniga patsiendid, kes on läbinud müokardiinfarkti (sekundaarne ennetus), kellel on südamepuudulikkus ja/või koronaartõbi
Kaltsiumi antagonistid + β-blokaatorid
Kaltsiumi antagonistid + AKE inhibiitorid	Arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia, südame isheemiatõbi või ateroskleroos
Kaltsiumi antagonistid + AT1 retseptori blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia, isheemiline südamehaigus või ateroskleroos (?)
AKE inhibiitorid + AT1 retseptori blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia
AKE inhibiitorid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	RAAS-i ja SNS-i hüperaktiivsusega patsiendid
Diureetikumid + β-blokaatorid + kaltsiumi antagonistid	Pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid + AKE inhibiitorid	Pahaloomuline ISH, arteriaalne hüpertensioon + suhkurtõbi
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid + AT1 retseptori blokaatorid	Sama
AKE inhibiitorid + α1-blokaatorid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	Arteriaalne hüpertensioon + suhkurtõbi. metaboolne sündroom
AKE inhibiitorid + kaltsiumi antagonistid + β-blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + isheemiline südamehaigus

Järeldus

Kombineeritud ravi peetakse üha enam peamiseks lähenemisviisiks arteriaalse hüpertensiooniga patsientide ravis, kuna olulisel osal patsientidest saab haigust tõhusamalt kontrollida kahe või mõnel juhul kolme antihüpertensiivse ravimi määramisega.

Fikseeritud kombinatsiooniga 2 ravimid võivad lihtsustada raviskeemi ja seeläbi parandada patsiendi ravist kinnipidamist. Ravimikombinatsiooni valik põhineb peamiselt üksikute ravimite ja nende kombinatsioonide hemodünaamilistel ja metaboolsetel omadustel ning enamiku võimalike kombinatsioonide puhul ei ole ametlikke tõendeid efektiivsuse kohta veel saadud.

Bibliograafia

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Antihüpertensiivsete ainete ja teiste ravimite koostoimed. ESH Infoleht 2003; 4: ei. 17.
2. Suuniste allkomitee. 1999 Maailma Terviseorganisatsiooni Rahvusvahelise Hüpertensiooni Ühingu juhised hüpertensiooni juhtimiseks J Hüpertensioonid 1999; 17, 151-83.
3. Kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee kuues aruanne. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH et al. Haigestumine ja suremus Rootsi uuringus eakate hüpertensiooniga patsientide puhul (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338, 1281-5.
5. Meditsiiniuuringute Nõukogu töörühm. MRC uuring kerge hüpertensiooni raviks. BMJ 1985:291.47-104.
6. SHEP ühistu uurimisrühm. Insuldi ennetamine antihüpertensiivsete ravimitega isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel inimestel. JAMA 1991; 265, 3255-64
7. Staessen J. A., Fagard R. jt. Platseebo ja aktiivse ravi randomiseeritud topeltpime võrdlus isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel patsientidel. Lancet 1997; 350, 757-64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Südamepuudulikkuse praegune diagnoos ja ravi. Publ Lidel, Lissabon 2001, lk. 207-22.
9. Burnier M, Brunner HR. Angiotensiin ll-retseptori antagonistid. Lancet 200; 355, 637-45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) uuringurühma jaoks. Kardiovaskulaarne haigestumus ja suremus losartaani sekkumises hüpertensiooni uuringu (LIFE) lõpp-punkti vähendamiseks: randomiseeritud uuring atenolooli vastu. Lancet 2002; 359:995 - 1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. et al. Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) uuringurühma jaoks. Losartaani eelised kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse korral isoleeritud süstoolse hüpertensiooni ja vasaku vatsakese hüpertroofiaga patsientidel: LIFE alamuuring. JAMA 2002; 288:1491-8.
12. ALLHATi ametnikud ja koordinaatorid ALLHATi koostööuuringute rühmas. Peamised tulemused kõrge riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumi rühma. Antihüpertensiivne ja lipiidide taset alandav ravi südameataki ennetamiseks (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988-97.
13. Pitt B. et al. Amlodipiini mõju ateroskleroosi progresseerumisele ja kliiniliste sündmuste esinemisele. Norvasci uuringu vaskulaarsete mõjude eeldatav randomiseeritud hindamine (PREVENT). Tiraaž 2000; 102:1503-10.
14. Brown M. J., Palmer C. et al. Rahvusvahelises Nifedipine GITS uuringus: Intervention as a eesmärk hüpertensiooni ravis (INSIGHT) patsientide haigestumus ja suremus randomiseeritud topeltpimedasse ravisse pika toimeajaga kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumiga. Lancet 2000; 356:366-72
15. Lohn E.M., Yusuf S. et al. SECUREInvestigatorsi jaoks. Ramipriili ja E-vitamiini mõju aterskleroosile. Uuring unearteri ultraheli muutuste hindamiseks ramipriili ja E-vitamiiniga ravitud patsientidel (SECURE). Tiraaž 2001; 103:919-25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. jt. mitmekeskuselise uuringurühma jaoks. Kandesartaantsileksetiili antihüpertensiivne toime ja talutavus üksi ja kombinatsioonis amlodipiiniga. Clin Drug Invest 2001; 21:17 - 23.
17. Dahlof B., Hosie J. Rootsi/Ühendkuningriigi uurimisrühma nimel. Uue kord päevas manustatava felodipiini-metoprolooli kombinatsiooni antihüpertensiivne efektiivsus ja talutavus võrreldes iga komponendiga eraldi. Veri

Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kolmekordse kombinatsiooni efektiivsus arteriaalse hüpertensiooni raviks reaalses kliinilises praktikas

Tähelepanu! Artikkel on adresseeritud eriarstidele

Sujayeva V.A.

Vabariiklik teadus- ja praktiline keskus “Kardioloogia”, Minsk, Valgevene

Fikseeritud kolmikkombinatsioonide efektiivsus

antihüpertensiivsetest ravimitest

hüpertensiooni ravis tegelikus kliinilises praktikas

Kokkuvõte. Esitatakse perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni efektiivsuse hinnang. Koh Amlessa, Krka, Sloveenia) tegelikus kliinilises praktikas. Uuringus osales 231 I-III astme arteriaalse hüpertensiooniga patsienti vanuses 26 kuni 88 aastat (keskmine 60,7±10,6 aastat), kes olid 2016. aastal ambulatoorse järelevalve all ja keda raviti Minski perearstide järelevalve all. Uuringusse kaasatud 231 patsiendist esines kaasuvaid haigusi 131 (57%) patsiendil, 224 olid varem saanud antihüpertensiivset ravi, kuid ainult 10% neist saavutas vererõhu sihttaseme (BP). Perindopriili/amlodipiini/indapamiidi kolmekordse fikseeritud kombinatsiooni kasutamine ( Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia) aitas kaasa vererõhu sihttaseme saavutamisele 4 nädala pärast - 79%, 8 nädala pärast - 92% varem ebaefektiivselt ravitud arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest. Pärast 4-nädalast ravimi võtmist Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) saavutati SBP langus 160,2±13,5/93,3±8,7-lt 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg-ni. Art. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia) on reaalses kliinilises praktikas näidanud kõrget efektiivsust arteriaalse hüpertensiooni ravis (sh 92% inimestest, kes said varasemalt antihüpertensiivset ravi, kuid ei saavutanud vererõhu sihttaset).

Märksõnad: arteriaalne hüpertensioon, ravi, fikseeritud kombinatsioonid, amlodipiin, perindopriil, indapamiid.

Meditsiiniuudised. - 2017. - nr 11. - KOOS . 19-23.

kokkuvõte. Perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni efektiivsuse hindamine tegelikus kliinilises praktikas. Uurime 231 I-III astme arteriaalse hüpertensiooniga (AH) ambulatoorset patsienti vanuses 26 kuni 88 aastat (keskmiselt 60,7±10,6 aastat), keda on ravinud Minski terapeut. 2016. aastal oli 231 patsiendist 131 (57%) seotud haigused, 224 patsienti said juba antihüpertensiivset ravi, kuid vererõhu (BP) sihttase saavutati vaid 10% võrra. Perindopriili/amlodipiini/indapamiidi triaadi fikseeritud kombinatsiooni kasutamine (KOOS o-Amlessa , KRKA, Sloveenia) soodustas vererõhu sihttaseme saavutamist 4 nädalaga – 79%, 8 nädalaga – 92% patsientidest, kes varem ei saavutanud BP sihttaset hoolimata läbiviidud ravist. 4 nädala jooksulKOOS o-Amlessa ravi käigus tuvastasime vererõhu languse 160,2±13,5/93,3±8,7-lt 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg-ni ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Sloveenia) näitas reaalses kliinilises praktikas kõrget efektiivsust AH ravis (sh 92% inimestest, kes on saanud varasemat antihüpertensiivset ravi, kuid ei saavutanud vererõhu sihttaset).

märksõnad: arteriaalne hüpertensioon, ravi, fikseeritud kombinatsioonid, perindopriil, amlodipiin, indapamiid.

Meditsinski uudised. - 2017. - N11. - Lk 19-23.

Vererõhu tõus (BP) on üks levinumaid nendest muudetavatest kardiovaskulaarsete haiguste (CVD) tekke riskifaktoritest. Vaatamata suure hulga ülitõhusate antihüpertensiivsete ravimite kättesaadavusele ei toonud võitlus arteriaalse hüpertensiooniga (AH) siiski oodatud edu: ligikaudu 1/3 ravitud patsientidest saavutab vererõhu sihttaseme. Samas leiti, et olenemata ravimi tüübist on monoteraapia vererõhu sihttaseme saavutamisel efektiivne vaid 30-50% hüpertensiooniga inimestest, enamasti on tegemist vähemalt kahe ravimi kombinatsiooniga. nõutud. Rohkem kui 40 randomiseeritud kliinilise uuringu (RCT) metaanalüüsis suurendab kahe ravimi kombinatsioon mis tahes kahest antihüpertensiivsete ravimite klassist vererõhu langust palju rohkem kui ühe ravimi annuse suurendamine.

Kuid antihüperteeni efektiivsus tõhusate ravimite kasutamine vererõhu sihttaseme saavutamiseks, mis saavutati mitmekeskuselistes uuringutes, ei toimu alati praktikas. See võib olla tingitud mitmest tegurist. Seega ei hõlma RCT-d sageli eakaid patsiente, isikuid, kellel on kaasuv südame- ja ekstrakardiaalne patoloogia, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus jne. Lisaks on RCT-desse kaasatud patsientide ravist kinnipidamine reeglina oluliselt kõrgem kui tegelikus kliinilises praktikas.

Kaasaegse hüpertensiooni üks suundi on antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide efektiivsuse uurimine. Sellised kombinatsioonid koosnevad reeglina ainetest, millel on ravimite sünergiline toime. Fikseeritud kombinatsioonide kasutamisel on oluline ühekordse ravimiannuse võimalus, mis aitab suurendada patsiendi ravist kinnipidamist. Kombineeritud ravimite kasutamise negatiivne külg on kõrvaltoimete oht ja mõnikord on keeruline kindlaks teha, milliseid kombineeritud ravimi komponente.

See artikkel esitab hinnangu Perindopriili/indapamiidi/amlodipiini fikseeritud kombinatsiooni efektiivsus ( Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia) tegelikus kliinilises praktikas. Uuringus osales 231 hüpertensiooniga patsienti I-III kraadid vanuses 26–88 aastat (keskmiselt 60,7±10,6 aastat) nendest, kes olid 2016. aastal Minskis üldarstide juures vaatluse all ja ambulatoorsel ravil. Kõigile patsientidele määrati perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsioon. Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia).

Vaatlusuuringute nõuete kohaselt viidi ravimteraapia väljakirjutamine läbi rangelt vastavalt ravimi meditsiinilise kasutamise juhistele ( Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia), ainult registreeritud näidustuste korral ja kooskõlas aktsepteeritud kliinilise tavaga. Ravimravi määramine põhines ainult meditsiinilistel näidustustel ja arsti otsusel ning ei sõltunud patsiendi soovist.

Selline riskitegur nagu suitsetamine esines 54 (23%) patsiendil. AH kestus jäi vahemikku 1 kuni 50 aastat (keskmiselt 13,4±8,0 aastat).

Tähelepanuväärne on, et suurem osa patsientidest kuulus kõrge ja väga kõrge riskiga rühma: üle pooltel uuritutest - 131 (57%) - esines kaasuvaid haigusi. Isheemiline südamehaigus (IHD) stabiilse pingutusstenokardia kujul I-II Funktsionaalne klass (FC) vastavalt Kanada klassifikatsioonile diagnoositi 27 (1 2% patsientidest pärgarteritõbi, kellel on anamneesis rütmihäired - 14 (6%) patsiendil (11 - kodade virvendus (AF), 3 - ekstrasüstool (ES), mis nõuavad pidevat antiarütmiliste ravimite võtmist). Müokardiinfarkti (MI) enne uuringusse kaasamist (1993–2015) põdes 16 (7%) patsienti ja kolmel neist oli 2 või rohkem südameinfarkti. Kahel inimesel viidi müokardi revaskularisatsioon varem läbi koronaararterite šunteerimisega (CABG), teisel - perkutaanse koronaarse sekkumisega (PCI). 10 (4%) patsiendil oli tserebrovaskulaarne õnnetus/ajuinfarkt. II tüüpi suhkurtõbi (DM) avastati 51-l (22%) uuringus osalenutest; veel kahel oli varem diagnoositud 1. tüüpi diabeet. 2 patsiendil oli metaboolne sündroom (MS), 7 patsiendil 3. astme rasvumine (tabel 1).

Tabel 1. Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide kaasuvad haigused

Haigus	Patsientide arv, abs. (%)
IHD: stabiilne pingutusstenokardia FC I-II
IHD: infarktijärgne kardioskleroos
Koronaararter/perkutaanne ümbersõit
IHD: aterosklerootiline kardioskleroos koos rütmihäiretega
Tserebraalse vereringe häired / ajuinfarkt
Diabeet: 2. tüüp 1. tüüp
metaboolne sündroom
Rasvumine 3 kraadi
Hingamisteede haigused: bronhiaalastma (BA) krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)
Krooniline neeruhaigus (CKD)
Kilpnäärme patoloogia (TG)
Vähk (nahk, rinnavähk)
Seedetrakti (GIT) patoloogia: krooniline gastropaatia/duodenopaatia Krooniline mao-/kaksteistsõrmiksoole haavand
Maksa patoloogia: krooniline C-hepatiit Gilberti sündroom · sapikivitõbi · krooniline koletsüstiit
Veenide haigused
Liigeste haigused: artroos psoriaatiline artriit · reumatoidartriit
Krooniline südamepuudulikkus (CHF)
Silmahaigused: katarakt glaukoom

Uuringust väljajätmise kriteeriumid: perindopriili, amlodipiini ja indapamiidi kasutamise vastunäidustused, mis on märgitud nende juhendis.

Esimesel visiidil mõõtis eriarst pärast viieminutilist puhkeaega vererõhku paremal ja vasakul käel manuaalse aneroidse sfügmomanomeetriga. Analüüs hõlmas mõlema käe kolme mõõtmise keskmist BP väärtust. Järeluuringutel mõõdeti vererõhku sellel käel, millel registreeriti esimesel visiidil kõrgemad väärtused: vererõhu mõõtmiseks valiti parem käsi 164 patsiendil, vasak käsi 67 uuritud patsiendil.

Visiit 2 viidi läbi 4 nädala pärast ja pärast uuringusse kaasamist külastage 3 - veel 4 nädala pärast. Igal visiidil hinnati lisaks süstoolsele ja diastoolsele vererõhule (vastavalt SBP ja DBP) ka patsiendi kliinilist seisundit, südame löögisagedust (HR), samaaegset ravi, ravist kinnipidamist, kõrvaltoimeid ja kõrvalnähte.

Vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi juhistele ( Euroopa Kardioloogide Selts – ESC ) ja Euroopa Hüpertensiooni Ühing ( Euroopa Hüpertensiooni Ühing – ESH ) 2013. aastal võeti vererõhu sihttasemeks SBP väärtus<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Patsiendiinfo andmebaas koostati standardse programmiga Excel 2007. Statistiliste andmete analüüs viidi läbi programmi STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.) abil. Saadud tulemuste erinevuse olulisuse analüüsimisel kasutati Studenti t-testi. Andmed on esitatud kui M±SD. Näitajate erinevusi peeti oluliseks p väärtuse juures<0,05.

Uuringusse sisenedes sai enamus (224 patsienti 231-st) juba antihüpertensiivset ravi. Algselt võetud ravimite arv jäi vahemikku 1–6 (grupi keskmine 2,6±1,1). Enamik küsitletutest - 92 (40%) 231-st - võttis algselt kolme ravimit, 62 (27%) - kahte ravimit, 25 (11%) - ühte ravimit, 45 (19%) - rohkem kui nelja ravimit, veel 7 ( 3% patsientidest ei saanud algselt antihüpertensiivset ravi, kuigi äsja diagnoositud hüpertensioon esines ainult ühel neist.

Enamik - 167 (72%) - 231-st uuringus osalenutest said algselt ravimit angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite (AKE inhibiitorite) rühmast, 154 (67%) patsienti said kaltsiumioonide antagoniste (CA), 157 patsienti. (68%) - diureetikumid, 92 (40%) - muud antihüpertensiivsed ravimid.

AKE inhibiitorite rühmast määrati perindopriili kõige sagedamini - 54 (32%) 167 patsiendist (annuses 8 mg - 15 uuritud, 4 mg - kümme, 2 mg - kaks, 5 mg - 11 ja 10 mg - 16). patsiendid). Perindopriili keskmine annus oli 6,6±2,2 mg.

Enalapriili annuses 5-40 mg (keskmine 23,9±12,1 mg) määrati algselt 26-le (16%) uuringus osalejale, lisinopriili annuses 5-40 mg (keskmine 21,2±11,7 mg) - 48 (29). %), ramipriil annuses 2,5-10 mg (keskmiselt 8,4±2,4 mg) - 37 (22%), teised AKE inhibiitorid (fosinopriil ja zofenopriil) - igaüks üks patsient.

Seega said kõik patsiendid algselt AKE inhibiitoreid keskmistes terapeutilistes annustes.

AK rühma ravimitest määrati kõige sagedamini amlodipiini: seda ravimit annuses 5-10 mg (keskmiselt 6,2 ± 2,1 mg) saadi, kui uuringusse kaasati 136 (88%) patsienti 154-st, lekarnidipiin 9 (6%) patsiendile manustati annus 5-10 mg (keskmine 8,9±2,1 mg), nifedipiini XL annuses 30-60 mg (keskmiselt 41,3±14, 5 mg) – 8 (5%) patsienti, teine ​​uuritud sai diltiaseemi retard vormi ööpäevases annuses 360 mg.

Seega määrati AK-rühma ravimid ka keskmistes terapeutilistes annustes.

Diureetikumidest määrati kõige sagedamini indapamiidi: 157 uuritud patsiendist said seda 116 (74%) ja retard vorm annuses 1,5 mg määrati 116-le patsiendile (9%), ülejäänud 105 said indapamiidi annus 2,5 mg. 37 (24%) uuringus osalejale määrati hüpotiasiid annuses 12,5-25 mg (keskmiselt 19,0 ± 6,4 mg), teisi diureetikume (diuver, spironolaktoon, furosemiid) keskmistes terapeutilistes annustes 4 (2%). patsiendist.

Teistest antihüpertensiivsetest ravimitest kasutati kõige sagedamini β-adrenoblokaatoreid (BAB) - 91-l 92-st uuritud patsiendist. Eelistati bisoprolooli - seda sai 40 (44%) 91-st, harvemini määrati metoprolool, atenolool, betaksolool, karvedilool, nebivolool.

Antagoniside rühma kuuluvad ravimid angiotensiini retseptorid II (ARA) losartaani, valsartaani, irbersartaani said 17 patsienti, moksonidiini - 25, ühele patsiendile määrati β-adrenergiliste blokaatorite rühma ravim.

Arvestades kaasuvate haiguste suurt esinemissagedust, määrati 77-le patsiendile 231-st trombotsüütide agregatsiooni vastased ained (atsetüülsalitsüülhape annuses 75 mg ja/või klopidogreel annuses 75 mg), varfariin, Need on põletikuvastased, perifeersed vasodilataatorid (pika toimeajaga nitraadid või molsidomiin), ivabradiin, trimetasidiin, hüpoglükeemilised ained, statiinid, bronhodilataatorid, antiarütmikumid.

Tähelepanuväärne on, et esimesel visiidil said 54 (23%) patsiendist 231-st juba fikseeritud antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioone: 11-le määrati perindopriili/amlodipiini kombinatsioon, 9-le perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsioon, 34-le kolmik. perindopriili/amlodipiini/indapamiidi kombinatsioon. Kuid ainult 22-l (10%) patsiendil oli algtasemel BP sihtväärtus. Keskmine BP algtasemel oli: SBP (parem käsi) 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP (parem käsi) 93,3±8,7 mm Hg. Art., AED (vasak käsi) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (vasak käsi) 93,0±8,4 mm Hg. Art., pulss 73,0±8,6 lööki/min (joonis).

Esimesel visiidil esmane ravi katkestati, alates kolmandast päevast määrati ravim kõigile 231 patsiendile. Koh Amlessa (Krka, Sloveenia), mis on perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsioon erinevates annustes (tabel 2).

Tabel 2. Perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni kasutamine (Ko-Amlessa, KRKA, Sloveenia)

Perindopriili/amlodipiini annus/ indapamiid	Patsientide arv, kes võtavad ravimit näidatud annuses, abs. (%)
	Külastage 1	2. külastus (4 nädala pärast)	3. visiit (8 nädala pärast)
4 mg/ 5 mg/ 1,25 mg
4 mg/ 10 mg/ 1,25 mg
8 mg/ 5 mg/ 2,5 mg
8 mg/ 10 mg/ 2,5 mg

Esimese 4 ravinädala jooksul tekkisid kõrvalnähud 6 patsiendil: ühel - valu epigastimaalses piirkonnas, ühel - vererõhu ülemäärane (kuni 100/60 mm Hg) langus, veel 3 uuritud patsiendil vererõhu langus. vererõhuga kuni 90/60 mmHg Art. täheldati pearinglust. Sel põhjusel on ravimi annus Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) 2. visiidil vähendati 2 korda. Ühelgi uuringus osalenud patsiendil ei olnud kehva taluvuse tõttu ravimi ärajätmine vajalik.

Visiidi ajal 2 patsiendil 6-st ravimi annus Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) vähenes vererõhu sihttaseme saavutamise tõttu. SBP keskmine väärtus rühmas oli 135,1±11,7 mm Hg. Art., mis on oluliselt madalam kui originaal - 160,2±13,5 mm Hg. Art. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Refleksne tahhükardia puudumine ravimteraapia ajal , mis sisaldab AA-d, on väga oluline, kuna uuringusse kaasatud 46-l (20%) oli kaasuv südame isheemiatõbi (stenokardia, müokardiinfarkt või arütmia).

Teisel visiidil saavutas BP sihttaseme 183 (79%) patsienti, mis on oluliselt rohkem kui visiidil 1 - 10% (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Koh Amlessa (Krka, Sloveenia), lisati Co-Amlessa-ravile veel 4 inimesel BAB (2 - bisoprolool, 2 - karvedilool).

Diferentseeritud analüüsis leiti, et inimestel, kes ei saavutanud vererõhu sihttaset, oli AH kõige rohkem väljendunud – SBP oli algselt 175,4±9,9 mm Hg. Art. ja oli kõrgem kui grupi keskmine - 160,2±13,5 mm Hg. Art. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). Vaatamata sellele, et BP sihttaset ei saavutatud, registreeriti 2. visiidil selles raskemate patsientide rühmas nii SBP kui ka DBP taseme langus - 159,2±9,8 ja 88,8±7,3 mm Hg. Art. vastavalt ja SBP tase muutus oluliselt madalamaks kui 1. visiidil (lk<0,05).

Analüüsi läbiviimisel paariliselt seotud variantide meetodil, y selgus, et isikutel, kes ei saavutanud 2. visiidil vererõhu sihttaset, langes SBP keskmiselt -16,2±13,9 mm Hg. Art. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

3. visiidil ei registreeritud ühelgi uuritud isikul kõrvaltoimeid, st need peatati pärast annuse vähendamist 2. visiidil. Rühma keskmine SBP väärtus oli 129,2 ± 10,5 mm Hg. Art., see tähendab, et mitte ainult originaalist madalam, vaid ka standardse ruutsuuruse väärtust arvesse võttes ei ületanud normi. DBP tase 3. visiidil oli 78,6 ± 5,9 mm Hg. Art., mis on originaalist oluliselt madalam (vt joonist lk<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92%) patsiendil oli juba soovitud vererõhu tase – oluliselt rohkem kui algtasemel (lk<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Siiski oli vererõhu sihttaset mitte saavutanud inimeste grupi keskmine SBP tase kolmandal visiidil 153,2±9,6 mm Hg. Art., st oluliselt madalam kui originaal (lk<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), võrreldes 2. visiidi omaga – -1,4±7,0 mm Hg. Art. (p>0,05).

Sarnased tulemused mõju tasemetele b BP on uuringutes näidatud perindopriili/indapamiidi/amlodipiini kombinatsiooniga PIANIST, PAINT, ADVANCE.

Niisiis, uuringus PIANIST vererõhu algtase oli 160,5±13,3/93,8±8,7 mm Hg. Art. (võrreldav selles töös tuvastatuga - 160,2±13,5/93,3±8,7 mm Hg). Pärast 4-kuulist perindopriili/amlodipiini/indapamiidi kombinatsiooni võtmist saavutati vererõhu langus 132,2 ± 8,6 / 80,0 ± 6,6 mm Hg. Art. (käesolevas uuringus - kuni 129,2 ± 10,5 / 78,6 ± 5,9 mm Hg pärast 8-nädalast ravimi võtmist). Vererõhu langus uuringus PIANIST keskmine 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Art. (Co-Amlessa võtmisel - 22,2±14,4/1,4±7,0 mm Hg). Vererõhu sihttase uuringus PIANIST jõudis 72% patsientidest, käesolevas uuringus - 92% uuritutest.

PAINT-uuring hõlmas 6088 patsienti vanuses 62,8 ± 11,3 aastat, algtaseme BP 158,1 ± 13,0/92,6 ± 8,8 mm Hg. Art., võrreldav käesoleva uurimuse omaga. 4 kuu pärast vähenes kontori BP 26,7±13,3/12,9±9,4 mm Hg. Art., See tähendab, et tulemused on kooskõlas fikseeritud antihüpertensiivse kombinatsiooni võtmisel saadud tulemustega Koh Amlessa(Krka, Sloveenia).

Uuringus ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) randomiseeriti 11 140 patsienti (5569 sai perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni, 5571 platseeborühma). Algtasemel oli keskmine BP veidi madalam kui ravimiuuringus. Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) ja oli 145/81 mm Hg. Art. Perindopriili / indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni mõjul saavutati vererõhu langus 134,7 / 74,8 mm Hg-ni. Art., See tähendab, et keskmiselt 5,6 / 2,2 mm Hg. Art. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнawn 14% võrra. Autorid järeldasid, et perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni rutiinne manustamine 2. tüüpi DM-iga patsientidel on hästi talutav ja parandab prognoosi. Perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni võtmine 5 aasta jooksul päästis ühe 79-st ravitud patsiendist elu.

J. Chalmers et al. (2014) leidsid, et ADVANCE uuringusse sisenenud 11 140 patsiendist said AA 3427 inimest (1669 aktiivse ravi rühmast ja 1758 platseeborühmast), ülejäänud 7713 patsienti (3900 aktiivravi rühmast ja 3813 ja 1758 platseeborühmast). platseeborühm) ei saanud AA-d. AK kaasamine AKE inhibiitori perindopriili ja metaboolselt neutraalse diureetikumi indapamiidi kombinatsioonravisse aitas kaasa prognoosile veelgi tugevamale mõjule, eriti kardiovaskulaarsele surmale ja surmale mis tahes põhjustel, kui nende kahe kombinatsiooni kasutamisel. näidatud ravimid.

Seega geneeriline ravim Koh Amlessa (Krka, Sloveenia), mis on perindopriili/amlodipiini/indapamiidi fikseeritud kombinatsioon, on tegelikus kliinilises praktikas näidanud kõrget efektiivsust arteriaalse hüpertensiooni ravis (sh 92% inimestest, kes said antihüpertensiivset ravi, kuid ei saavutanud vererõhu sihttaset). . Saadud andmed ravimi toime kohta Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) vererõhu taseme kohta on võrreldavad originaalravimeid kasutades läbi viidud PIANIST, PAINT, ADVANCE uuringute tulemustega.

Järeldused:

1. Perindopriili/amlodipiini/indapamiidi kolmekordse fikseeritud kombinatsiooni kasutamine ( Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia) aitas kaasa vererõhu sihttaseme saavutamisele 4 nädala pärast - 79%, 8 nädala pärast - 92% arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest, kes olid varem saanud antihüpertensiivset ravi, kuid ei saavutanud oma eesmärke.

2. Uuringusse kaasatud isikutel, kes said antihüpertensiivset ravi, sealhulgas fikseeritud ravimite kombinatsioone, oli SBP tase 160,2 ± 13,5 mm Hg. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. Art., mis ületas oluliselt üldtunnustatud sihttaset<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Pärast 4-nädalast ravimi võtmist Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) saavutas SBP languse 135,1±11,7 mm Hg-ni. Art. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Ravimi võtmise ajal Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) ei saavutanud vererõhu sihttaset 4 nädala pärast 21% patsientidest, 8 nädala pärast - ainult 8% uuritutest. Selles kõige raskemini juhitavas patsientide rühmas oli SBP algväärtus 175,4 ± 9,9 mm Hg. Art., see tähendab, et see oli kõrgem kui rühma keskmine (lk<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. Raske raviresistentse hüpertensiooniga isikutel ravimi võtmine Koh Amlessa (Krka, Sloveenia) põhjustas SBP täiendava vähenemise 16 mm Hg võrra. Art. - 4 nädala pärast ja 22 mm Hg. Art. - pärast 8-nädalast vastuvõttu.

6. Fikseeritud kombinatsioon perindopriil/amlodipiin/indapamiid ( Ko-Amlessa, Krka, Sloveenia) on reaalses kliinilises praktikas näidanud kõrget efektiivsust arteriaalse hüpertensiooni ravis (sh 92% inimestest, kes said varasemalt antihüpertensiivset ravi, kuid ei saavutanud vererõhu sihttaset).

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., et al. // Euroopa südameajakiri. - 2013. - Vol.34. - Lk 2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., et al. // J. Hüpertensioon. - 2007. - 25. kd. - P.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.// Olen. J. Med. - 2009. - Vol.122. - P.290-300.

4. T ó th K . // Olen. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - Lk.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szántó I., Szabó Z.// kliinik. Narkootikumide uurimine. - 2014. - Vol.34, N10. - Lk.701-708.

6. hellerS.R. // Diabeedihooldus . - 2009 . - Vol. 32 (lisa 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hüpertensioon. - 2014. - Vol.63. - Lk.259-264.

Meditsiiniuudised. - 2017. - nr 11. - S. 19-23.

Tähelepanu! Artikkel on adresseeritud eriarstidele. Selle artikli või selle fragmentide uuesti trükkimine Internetis ilma algallika hüperlingita loetakse autoriõiguste rikkumiseks.

Kardioloog

Kõrgharidus:

Kardioloog

Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool. IN JA. Razumovski (SSMU, meedia)

Haridustase – spetsialist

Lisaharidus:

"Erakorraline kardioloogia"

1990 – Rjazani meditsiiniinstituut sai nime akadeemik I.P. Pavlova

Hüpertensioon, mis kujutab endast pidevalt kõrgenenud vererõhku üle normi, nõuab patsiendi seisundi viivitamatut korrigeerimist. Lõppude lõpuks võivad selle tüsistused põhjustada tõsist ohtu inimeste tervisele ja isegi elule. Ja kombineeritud antihüpertensiivsed ravimid, mis on tänapäeval saavutanud märkimisväärse populaarsuse tänu oma kõrgele efektiivsusele ja seetõttu, et patsiendid ei pea võtma korraga palju ravimeid, on võtnud kindlalt ühe juhtiva positsiooni tõhusate ravimite nimekirjas. vererõhu indikaatori stabiliseerimiseks.

Antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsed kombinatsioonid annavad võimaluse nii käimasoleva terapeutilise toime efektiivsuse suurendamiseks kui ka patsiendi keha tõenäoliste negatiivsete ilmingute kõrvaldamiseks. Selliste ravimite kaasaegsed valemid võimaldavad lühikese aja jooksul stabiliseerida vererõhu näitajaid, vähendada hüpertensiooni ilmingute negatiivset mõju. Oluline on ka psühholoogiline tegur, mis määrab patsiendi vähesest sõltuvusest paljudest ravimitest, sest arteriaalse hüpertensiooni kombineeritud ravi on tänapäeval tunnustatud kui üks tõhusamaid meetodeid kõrge vererõhuga toimetulekuks.

Kahe antihüpertensiivse toimega ravimi kõige tõhusamad kombinatsioonid

Järgmist ravimite loetelu, mida esindab kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsioon, peetakse kardioloogide seas kõige populaarsemaks tänu arvukate uuringute positiivsetele tulemustele, mille eesmärk on uurida vererõhu näitajate sõltuvust kasutatavatest ravimitest.

Ja kuigi mõned neist ei ole käimasolevate laboriuuringute suhteliselt väikese ulatuse tõttu laiemalt tuntuks saanud, räägivad nende ravimite kasutamise tulemused enda eest: vererõhu pidev langus, patsiendi seisundi stabiliseerumine on parimad tervisenäitajad. seda haigust.

Tiasiiddiureetikumide ja β-blokaatorite kombinatsioon

See kombinatsioon on saanud kõige tuntumaks tänu oma suurepärasele toimele selliste seisundite ravis nagu tüsistusteta hüpertensioon. Just need komponendid on osutunud tõhusaks kombinatsiooniks isegi kaasnevate orgaaniliste kahjustuste korral alustamata arengujärgus.

Selle kombinatsiooni kasutamise vastunäidustuseks tuleks siiski pidada podagra, patsiendi kehalist aktiivsust (näiteks sportlased), samuti 2 ja 3 kraadise atrioventrikulaarse blokaadi seisundit. Tiasiiddiureetikumide ja β-blokaatorite kombinatsiooni kasutamise suhtelised vastunäidustused hõlmavad rasedust.

"Tiasiiddiureetikumide ja AKE inhibiitorite" kombinatsioon

Tiasiiddiureetikumide ja AKE inhibiitorite kombinatsiooni kasutamisel hüpertensiooni ravis tuleb arvestada järgmiste haiguste esinemisega:

• südamepuudulikkuse;
• hüpertensioon;
• isoleeritud süstoolne hüpertensioon;
• kaugelearenenud hüpertensiooniga eakad.

Neid seisundeid ja haigusi saab kõige paremini ravida tiasiiddiureetikumide ja AKE inhibiitorite kombinatsiooniga.

Esitatud kombinatsiooni mõlemal komponendil on kõrge efektiivsus, mida tuleb patsiendile kombineeritud ravimi määramisel arvesse võtta: liiga kiire vererõhu langus võib negatiivselt mõjutada patsiendi üldist heaolu. Eakad inimesed on sellisele mõjule kõige vastuvõtlikumad, seetõttu tuleks selles vanuserühmas kõnealust ravimit kasutada tugevatoimelise ainena ja ravitoimet tuleb rakendada suurema ettevaatusega.

"Diureetikumide ja AT1 retseptori blokaatorite" kombinatsioon

See kombinatsioon on end parimal viisil tõestanud kõrge vererõhu ravis südame vasaku vatsakese paralleelsete voolukahjustuste korral. Siiski tuleb kokkupuute suurenenud efektiivsuse tõttu (vererõhu järsk langus) olla ettevaatlik.

Diureetikumide kombinatsioon AT1 retseptori blokaatoritega on osutunud suurepäraseks raske hüpertensiooni ravis samaaegse progresseeruva kroonilise südamepuudulikkuse korral.

"Diureetikumide ja imidasoliini I1 retseptorite agonistide kombinatsioon"

See kombinatsioon ei ole laialdaselt tuntud, kuna käimasolevad laboratoorsed uuringud selle mõju kohta hüpertensiooni vererõhu näitajatele on vähe. Selle kombinatsiooni praktilise kasutamise efektiivsust täheldati aga paljudel juhtudel ja seda kasutatakse suurepäraselt, kui on vaja kasutada kompleksseid antihüpertensiivseid ravimeid allergiliste reaktsioonide või organismi immuunsuse korral β-blokaatoritega ravi suhtes.

"Diureetikumide ja kaltsiumi antagonistide" kombinatsioon

Vaadeldav kombinatsioon võimaldab saavutada positiivse ravi dünaamika eakate vererõhu väljendunud tõusu korral, kuna dihüdropüridiini seeriasse kuuluvad kaltsiumi antagonistid avalduvad sellises ravis tugevate vasodilataatoritena. Samal ajal võimaldab see kombinatsioon paljude laboriuuringute kohaselt kõrvaldada kõrge vererõhu, kroonilise südamepuudulikkuse tagajärjed ja oluliselt vähendada ISH negatiivseid ilminguid.

"β-blokaatorite ja AKE inhibiitorite kombinatsioon"

AKE inhibiitorite ja β-blokaatorite kombinatsioon, millel on väljendunud efektiivsus hüpertensiooni, kroonilise südamepuudulikkuse ja ISH korral, võimaldab kõrvaldada kõrge rõhu ilmingud võimalikult lühikese aja jooksul. Samuti võimaldab see ainete kompleks kõrvaldada või minimeerida südame isheemiatõve, müokardiinfarkti jääkmõjusid koos kroonilise südamepuudulikkusega.

Ja kuigi see kombinatsioon on vähem efektiivne kui diureetikumide ja β-blokaatorite kombinatsioon, on uuringud andnud teavet ravivõimaluste kohta esitatud komponentide abil.

"Dihüdropüridiini seeria kaltsiumi antagonistide ja β-blokaatorite kombinatsioon"

See kombinatsioon võimaldab peaaegu täielikult ravida hüpertensiooni paralleelse südame isheemiatõvega patsientidel. Uuringute abil saadi tõendeid nende komponentide kasutamisel pideva ravimiga kokkupuute tõhususe kohta.

Nende kombineeritud ravimite abil on võimalik suurendada patsientide ravisoostumust, mis tagab stabiilseima toime, tagab pikaajalised tulemused.

"Kaltsiumi antagonistide ja AKE inhibiitorite" kombinatsioon

Nende komponentide kombinatsioon annab suurepärase võimaluse kõrge vererõhu kõige tõhusamaks raviks, kui seda kombineeritakse raskete nefropaatia nähtude ja ilmingutega, raskete ilmingute ja dokumenteeritud ateroskleroosiga.

Kaltsiumi antagonistide abil on võimalik saavutada positiivne mõju hüpertensiooni ravis südame isheemiatõve taustal, kuna neil ainetel on väljendunud isheemiline toime. AKE inhibiitorid on end hästi näidanud renoprotektiivsete komponentidena, seetõttu määratakse need õigesti, kui patsientidel on diabeetilise nefropaatia nähud.

"Dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistide ja AT1 retseptori blokaatorite" kombinatsioon

See kombinatsioon osutus kõige tõhusamaks kõrge vererõhu kõrvaldamisel olemasoleva podagra taustal, südame rütmihäirete ja pärast koronaarhaigust. Need vaadeldava kombinatsiooni omadused ilmnesid käimasolevate laboratoorsete uuringute käigus, mis kinnitasid loetletud orgaaniliste häiretega inimeste ravi kõrget efektiivsust.

Samuti näitas see kombinatsioon positiivseid tulemusi diabeetilise nefropaatia nähtude kõrvaldamisel suhkurtõve korral.

Kombinatsioon "AKE inhibiitorid ja imidosaliini retseptori agonistid"

Seda kombinatsiooni ei kasutata praegu laialdaselt ebapiisavalt uuritud toime tõttu. Kuid selle kasutamine võimaldas saada suurepäraseid tulemusi selliste haiguste ja patoloogiliste seisundite ilmingute kõrvaldamisel nagu sümpaatilise närvisüsteemi suurenenud erutuvus, südame isheemiatõbi.

Vererõhu langus, patsiendi üldise seisundi stabiliseerumine koos suurenenud SNS-i aktiivsuse tagajärgede järkjärgulise kõrvaldamisega - need positiivsed mõjud võimaldavad nimetada AKE inhibiitorite kombinatsiooni imidosaliini retseptori agonistidega üheks paljutõotavamaks ja tõhusamaks. kombinatsioonid.

Loetletud kahekomponendilised kombinatsioonid võimaldavad suurendada arteriaalse hüpertensiooni raviprotsessi mõjuastet. Kõrge vererõhk, kaasnevad patoloogilised seisundid patsiendi tervise olulise halvenemise näol, kaasuvate haiguste (südame isheemiatõbi, krooniline südamepuudulikkus) esinemine - neid seisundeid saab korrigeerida ja suuresti parandada ülalnimetatud kahe komponentide kombinatsioonid.

Täiendav alternatiiv komplekssetele antihüpertensiivsetele ravimitele

Tänapäeval saab kõrgvererõhuravi praktikas kasutada ka kolmekomponentseid ravimeid, mis on end suurepäraselt näidanud selle seisundi põhjuse ja selle esinemise tagajärgede kõrvaldamisel. Neid võib siiski pidada rohkem teoreetilisteks uuringuteks, kuna nende tõhususe astme uurimiseks pole tehtud piisavalt praktilisi katseid.

Nende hulka kuulub järgmine fondide loend:

• diureetikumid, β-blokaatorid ja kaltsiumi antagonistid, mida tuleks nimetada üheks kõige tugevamaks kombinatsiooniks;
• diureetikumid, kaltsiumi antagonistid ja AKE inhibiitorid - seda kombinatsiooni saab kasutada kõrge vererõhu tagajärgede kõrvaldamiseks, mis tagab patsiendi seisundi usaldusväärse paranemise;
• A1 retseptori antagonistid, kaltsiumi antagonistid ja diureetikumid.

Loetletud ravimite kombinatsioonid on kõrge efektiivsusega, kui neid kasutatakse raske hüpertensiooni ravis paljude selle patoloogilise seisundiga kaasnevate orgaaniliste häirete korral. Antihüpertensiivsete kombinatsioonide fikseeritud kombinatsioone on juba piisavalt uuritud, mis võimaldab neid kasutada nii vererõhu tõusuga kaasneva peamise kahjustuse raviks kui ka võimalike negatiivsete ilmingute vältimiseks.

Loetletud ravimite kombinatsioonide kasutamise peamine suund suurendab patsiendi soovi nende kasutamiseks, mis aitab oluliselt kaasa käimasoleva ravitoime efektiivsusele.

Kõige levinumate kombinatsioonide kasutamise võimalused kõrge vererõhu korral

Kui esitame kõik enim kasutatavad antihüpertensiivse toimega kompleksravimid ja nende kombinatsioonid võitluses hüpertensiooniga, saame järgmise tabeli, kus on toodud selliste ravimite kasutamise võimalused:

Ravimite ja ainete kombinatsioonid	Võimalikud rakendused
β-blokaatorid + diureetikumid	Kõrge vererõhk (hüpertensioon), tüsistusteta hüpertensioon, millel ei ole sihtorgani kahjustusi
Diureetikumid + AKE inhibiitorid	Püsiv arteriaalne hüpertensioon koos kõrge vererõhuga + krooniline kongestiivne südamepuudulikkus (CHF)
Diureetikumid + AT1 retseptori blokaatorid	Hüpertensiooni, isoleeritud süstoolse hüpertensiooni (või ISH) + kroonilise südamepuudulikkuse esinemine. Võimalik, et ISH ajal.
Diureetikumid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	Kui β-blokaatorit ei ole võimalik kombineerida diureetikumiga (olemasolevate vastunäidustuste tõttu)
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid (dihüdropüridiini seeria)	Krooniline südamepuudulikkus järsult kõrgenenud vererõhu taustal, ISH (enamasti eakatel patsientidel)
α-blokaatorid + β-blokaatorid	Hüpertensioon, selle pahaloomuline sort
β-blokaatorid + AKE inhibiitorid	Arteriaalse hüpertensiooniga patsiendid, kes on läbinud müokardiinfarkti (sekundaarne ennetus), kellel on südamepuudulikkus ja/või koronaartõbi
Kaltsiumi antagonistid + β-blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + isheemiline südamehaigus
Kaltsiumi antagonistid + AKE inhibiitorid	Arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia, koronaararterite haiguse või areneva ateroskleroosi tunnused
Kaltsiumi antagonistid + AT1 retseptori blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia, südame isheemiatõve või ateroskleroosi esialgne staadium
AKE inhibiitorid + AT1 retseptori blokaatorid	Arteriaalne hüpertensioon + ateroskleroos + nefropaatia
AKE inhibiitorid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	SNS-i hüperaktiivsusega patsiendid
Diureetikumid + β-blokaatorid + kaltsiumi antagonistid	Pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid + AKE inhibiitorid	Pahaloomuline ISH, pikaajaline arteriaalne hüpertensioon + nefropaatia ja suhkurtõbi
Diureetikumid + kaltsiumi antagonistid + AT1 retseptori blokaatorid	Pahaloomuline ISH, hüpertensioon + nefropaatia tunnustega suhkurtõbi
AKE inhibiitorid + α1-blokaatorid + imidasoliin I1 retseptori agonistid	Arteriaalne hüpertensioon + suhkurtõbi. Võib tekkida metaboolne sündroom
AKE inhibiitorid + kaltsiumi antagonistid + β-blokaatorid	Pikaajaline arteriaalne hüpertensioon + koronaartõbi

See tabel näitab selgelt loetletud komponentide teatud kombinatsioonide kasutamise võimalusi. Kõigi loetletud ravimite kasutamise efektiivsus sõltub teatud näidustuste olemasolust ja nende toime põhineb iga komponendi teatud metaboolsetel ja hemodünaamilistel omadustel.

Soovitused raviks antihüpertensiivsete kompleksravimitega

Oluliseks punktiks vaadeldavate ravimite abil väljendunud positiivse dünaamika saamiseks tuleks pidada vajadust nii täpse diagnoosi saamiseks eeldiagnoosiks kui ka oma ala spetsialistiga ühendust võtmiseks, kes aitab koostada kõige tõhusama raviskeemi. võtta arvesse organismi individuaalseid omadusi, kaasnevate orgaaniliste muutuste esinemist. Arteriaalse hüpertensiooni raviks peate täielikult järgima oma arsti nõuandeid ja mitte ise ravima.

Iseravimine võib sel juhul ainult loetletud ravimite abil paranemisprotsessi kahjustada, seetõttu on oodatud tulemuse saavutamiseks soovitatav konsulteerida arstiga ja järgida kõiki tema soovitusi. Käimasoleva ravi teatud muudatuste tegemine hoiab ära mõju efektiivsuse vähenemise.

Praegu on eriti olulised ratsionaalse farmakoteraapia küsimused, optimaalne ravimite valik erinevate haiguste jaoks, sealhulgas südame-veresoonkonna haigused (CVD), mis on endiselt maailmas peamine surmapõhjus. Südame-veresoonkonna haigustega inimeste arv ületab tänapäevaste välisallikate andmetel 100 miljonit. Igal aastal sureb maailmas SVH-sse 16,7 miljonit inimest ja peaaegu 50% juhtudest on surma põhjuseks südame isheemiatõbi. (CHD) ja peaaegu 30% juhtudest - ajurabandus (MI). Südamehaiguste hulgas on arteriaalne hüpertensioon (AH) kõige levinum. Just temal tuleb kõige sagedamini kokku puutuda arstidega ning just tema on tõsine ennustav riskitegur (FR) müokardiinfarkti (MI), MI, kroonilise südamepuudulikkuse (CHF), üldise ja kardiovaskulaarse suremuse tekkeks.

Sellega seoses on eriti olulised ratsionaalse farmakoteraapia ja SVH-ravimite optimaalse valiku küsimused. Tõenduspõhisele meditsiinile tuginedes töötatakse aktiivselt välja erinevate SVH-de ravi algoritme. Need kajastuvad rahvusvahelistes ja riiklikes kliinilistes juhistes. Kliiniliste soovituste kasutamine arsti praktilises töös aitab kahtlemata kaasa SVH ravitulemuste ja prognoosi paranemisele.

Samas on optimaalse ravi määramine sageli keeruline ülesanne, seda eriti ravimituru laienemise ja suure hulga üha uute ravimite (ravimite) esilekerkimise kontekstis, samuti seoses kaasuvate haigusseisundite kasvav levimus, mis raskendavad oluliselt medikamentoosse ravi rakendamist ja nõuavad erilist tähelepanu ravimite efektiivsuse ja ohutuse jälgimisele. Nagu näitab praktika, on käimasoleva farmakoteraapia vastavus aktsepteeritud soovitustele tegelikus kliinilises praktikas üsna madal nii meil kui ka välismaal.

2013. aastal ilmusid Euroopa Hüpertensiooni Seltsi (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (European Society of Cardiology, ESC) uued soovitused hüpertensiooni raviks, samuti Venemaa soovitused "Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi", mis on hüpertensiooni ratsionaalse farmakoteraapia valiku aluseks kõikide erialade arstide poolt. Hüpertensiivsete patsientide ravi peamine eesmärk on minimeerida kardiovaskulaarsete tüsistuste (CVD) ja nende põhjustatud surma riski. Selle eesmärgi saavutamiseks on vaja:

• vererõhu (BP) langetamine sihttasemeni;
• kõigi muudetavate riskitegurite korrigeerimine (suitsetamine, düslipideemia, hüperglükeemia, rasvumine);
• ennetada, aeglustada progresseerumise kiirust ja/või vähendada sihtorganite kahjustusi;
• kaasnevate ja kaasuvate haiguste (IHD, suhkurtõbi jne) ravi.

Farmakoteraapia valik

Praegu on hüpertensiooniga patsientide raviks soovitatav kasutada viit antihüpertensiivsete ravimite klassi, millel on tõestatud toime kardiovaskulaarse riski astmele ja millel ei ole olulisi erinevusi antihüpertensiivse toime raskusastmes:

• angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid);
• angiotensiin II retseptori blokaatorid (ARB);
• beetablokaatorid (BAB);
• kaltsiumi antagonistid (AK);
• tiasiiddiureetikumid.

Igal klassil on oma rakenduse omadused, eelised ja piirangud, mis on seotud kõrvaltoimete tekke võimalusega.

Saadaolevate ravimite suur arsenal muudab konkreetsete ravimite valiku äärmiselt oluliseks ja samas keeruliseks ning diferentseeritud ravimite valik on praegu praktiseerivate arstide jaoks pakiline probleem. See kehtib eriti täiendavate riskifaktoritega patsientide ja kaasuvate haiguste puhul, mis ühelt poolt halvendavad hüpertensiooni prognoosi, teisalt piiravad mitmete antihüpertensiivsete ravimite kasutamist. Farmakoterapeutilised lähenemisviisid kaasuvate riskifaktorite ja kaasnevate haigustega hüpertensiooniga patsientide raviks viitavad integreeritud lähenemisviisile, mis võimaldab teil mõjutada mitte iga haigust eraldi, vaid patsienti tervikuna.

Loomulikult nõuab iga patsient tõsist järelemõtlemist, tema kliinilise olukorra omaduste analüüsi ning seda silmas pidades tuleks valida üks või teine ​​ravimiklass. Selles etapis võivad arstile suureks abiks olla soovitused, mis võtavad kokku kõigi antihüpertensiivsete ravimite klasside tõendusbaasi. Mõnda ravimit võib konkreetsetes olukordades eelistada, kuna neid on sellistes olukordades kasutatud kliinilistes uuringutes või on näidatud, et need on teatud tüüpi sihtorganikahjustuste korral tõhusamad.

Ravi järgimine

Arutades AH ratsionaalse farmakoteraapia probleemi, ei saa jätta peatumata selle väga olulisel aspektil — AH ravi madalal efektiivsusel ja vererõhu (BP) sihtväärtuste saavutamata jätmisel. Selle põhjuseks on mitmed tegurid, sealhulgas hüpertensiooniga patsientide madal ravisoostumus. Seda tõendavad nii välismaal kui ka meie riigis läbi viidud kliiniliste ja epidemioloogiliste uuringute tulemused. Niisiis lõpetab erinevate teadlaste sõnul kuni 50% hüpertensiooniga patsientidest arsti määratud ravi iseseisvalt. Madala ravisoostumuse kohta annavad tunnistust ka Kesk- ja Loode-Föderaalringkonnas läbi viidud Venemaa mitmekeskuselise uuringu RELIF (Regular Treatment and Prevention) tulemused, mis näitasid, et 58,2% hüpertensiooniga patsientidest võtab ravimeid ainult siis, kui vererõhk tõuseb. Neist 63,6% ei võta ravimeid iga päev, 39,7% lõpetab ravi pärast vererõhu normaliseerumist, 32,9% jätab annuse vahele unustamise tõttu ja ainult 3,3% ei luba võtmata ravimeid.

Ravist kinnipidamise põhimõisted

Ravisoostumus tähendab patsiendi käitumise vastavust arsti soovitustele, sealhulgas ravimite, dieedi ja/või elustiili muutustele. Ravi järgimine hõlmab selliseid mõisteid nagu teraapias hoidmine (sihikindlus) ja järgimine.

Ravi säilitamine määratakse ravimiravi perioodi pikkuse järgi ja seda mõõdetakse päevade arvuga, mille jooksul patsient sai ravi, või patsientide protsendiga, kes jätkasid ravi teatud perioodi jooksul.

Vastavus on indikaator ravimiteraapiast kinnipidamisest (vastavus annusele, sagedusele ja manustamisviisile). Vastavust hinnatakse ravimi kasutamise indeksiga, mis on ravimi täisannuse (või patsiendile antud koguse) võtmise päevade ja kogu uuringu kestuse (päevades) jagatis ( vaatlus) periood. 100% järgimise saavutamine näib olevat ideaalne eesmärk, kuid sellise tulemuse saavutamine on raske iga kroonilise haiguse korral. Kui ravimi kasutusindeks jõuab 80% või rohkem, loetakse järgimine vastuvõetavaks.

Patsientide ravisoostumuse alase küsitluse infosisu suurendamiseks luuakse spetsialiseeritud küsimustikud ja skaalad ravisoostumuse hindamiseks. Reeglina hõlmavad need mitte ainult küsimusi, mis on otseselt seotud ravimite võtmise soovituste ja mitteravimite ravimeetodite järgimisega, vaid ka üldist psühholoogilist laadi küsimusi, mis puudutavad patsiendi valmisolekut suhtlemiseks, vastutust, nõuannete järgimist jne. nendest kaaludest on juba valideeritud ja soovitatavad laialdaseks kasutamiseks.

Lihtsaim vastavustest on Morisky-Greeni test, mis koosneb neljast küsimusest:

1. Kas olete kunagi unustanud ravimeid võtta?
2. Kas olete mõnikord narkootikumide tarvitamise tundide suhtes tähelepanematu?
3. Kas jätate ravimid vahele, kui tunnete end hästi?
4. Kui tunnete end pärast ravimi võtmist halvasti, kas jätate järgmise kohtumise vahele?

Nõuetele vastavad patsiendid on saanud 4 punkti, mittevastavad - vähem kui 3 punkti. Selle lihtsa ja kättesaadava meetodi kasutamine aitab arstil keskenduda neile patsientidele, kes vajavad ravisoostumuse parandamiseks täiendavat tähelepanu.

Millised on viisid, kuidas parandada patsiendi ravist kinnipidamist?

Siiani ei ole ühtset tõhusat ravisoostumuse parandamise strateegiat, kuid rääkides mõjust ravist kinnipidamisele, tuleks silmas pidada kahte peamist aspekti.

Esimene, mis puudutab arsti soovituste tegelikku järgimist patsiendi poolt, sõltub eelkõige ravimotivatsioonist. Selles aspektis peaksid peamised jõupingutused olema suunatud selle motivatsiooni loomisele, mis eeldab ennekõike kontakti loomist patsiendi ja tema haridusega. Mitmed autorid ja ekspertrühmad keskenduvad ulatuslikele analüütilistele kirjandusülevaadetele tuginedes põhimõttelisele muutusele lähenemises patsiendi raviprotsessis osalemisel ja aktiivsemale kaasamisele meditsiinilise otsuse tegemisel. Nende hinnangul on patsiendi aktiivse osaluse ja soovita ravile pääseda raske lahendust lühi- ja keskpikatele ning veelgi enam pikaajalistele probleemidele.

Samuti on tõestatud, et patsiendid ei püüa järgida arsti soovitusi, kui neid ei teavitata oma haigusest ja selle tüsistustest. Seetõttu tuleks selles aspektis põhilised jõupingutused suunata stabiilse ja kvaliteetse arsti-patsiendi suhte loomisele, andes patsiendile täielikku teavet haiguse ja selle tüsistuste kohta, et luua motivatsioon ennetusmeetmete rangeks ja korrapäraseks rakendamiseks. ja ravimite võtmine.

Üks arsti-patsiendi partnerluse loomise viise on patsientide koolitamine, eelkõige hüpertensiooniga patsientide tervisekoolides, mis on oma olemuselt meditsiiniline ennetustehnoloogia, mis põhineb individuaalsel ja grupimõjul patsientidel ning mille eesmärk on suurendada. oma teadmiste taset, teadlikkust ja praktilisi oskusi hüpertensiooni ratsionaalses ravis, patsiendi ravisoostumuse suurendamises ja haiguse tüsistuste ennetamises, prognoosi parandamises ja elukvaliteedi parandamises.

Ravist kinnipidamise teine ​​aspekt on ravimite tegelik päevane tarbimine ilma oluliste kõrvalekalleteta annusest ja raviskeemist. Seda aspekti saab oluliselt parandada, kui lihtsustada raviskeemi ennast ja võtta kasutusele erivõtted, mis aitavad patsiendil järgmist annust mitte vahele jätta.

Hüpertensiooni kombineeritud ravi vajadus

Kaasaegse antihüpertensiivse ravi võtmepunkt on kombineeritud ravi, milles kasutatakse ravimite ratsionaalseid kombinatsioone, mis võimaldab mitte ainult saavutada vererõhu sihttaset ilma hüpertensiooniga patsientide elukvaliteeti vähendamata, vaid ka vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riski.

Viimaste aastate ulatuslike kliiniliste uuringute metaanalüüsi tulemused viitavad kindlalt sellele, et vererõhu sihttaseme saavutamiseks ja kardiovaskulaarse riski (CVR) vähendamiseks peab enamik patsiente määrama mitmeid antihüpertensiivseid ravimeid. Kombineeritud ravi on tänapäeval hüpertensiooniga patsientide ravis prioriteet, mis kajastub uutes Euroopa ja Venemaa soovitustes hüpertensiooni kohta. Kahe või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsioone soovitatakse määrata patsientidele juba ravi algstaadiumis, eelkõige kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidele, s.o kolme või enama riskifaktoriga patsientidele, kellel on sihtorganite subkliiniline kahjustus, samuti patsientidele kellel on juba seostatud kliinilisi haigusi.

Kombineeritud ravi läbiviimine AH-ga patsientidele tundub põhjendatud ja põhjendatud ka seetõttu, et AH tekke- ja tekkemehhanismide järgi on tegemist multifaktoriaalse haigusega ning erineva toimemehhanismiga ravimite kombinatsiooniga, mis täiendavad igaüht. muu, võimaldab optimaalselt mõjutada AH erinevaid patogeneetilisi mehhanisme. Ravimite ratsionaalne kombinatsioon hõlmab erinevate klasside ja erineva toimemehhanismiga ravimite kasutamist, et saavutada täiendav hüpotensiivne toime ja vähendada kõrvaltoimete riski. Erineva toimemehhanismiga ravimite kombinatsioon võib vähendada ka muutusi kudedes, mõjutades erinevalt sihtorganite: südame, veresoonte ja neerude kahjustamise mehhanisme.

Ravimite fikseeritud kombinatsioonid – viis patsiendi ravisoostumuse parandamiseks

Antihüpertensiivse ravi järgimise suurendamine on üks realistlikumaid viise selle tõhususe suurendamiseks. On ilmne, et soovituste täitmine on saavutatav ainult arsti ja patsiendi koostöös, mis saavutatakse suures osas patsiendi üksikasjaliku ja samal ajal kättesaadava teavitamisega hüpertensiooni ravi eesmärgist.

Ravist kinnipidamist võib aidata parandada ka antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide kasutamine, mis on viimastel aastatel üha laiemalt levinud. Kliinilised uuringud on näidanud, et erinevatesse klassidesse kuuluvate antihüpertensiivsete ravimite väikeste annuste fikseeritud kombinatsioonid on efektiivsemad kui samade ravimite kasutamine monoteraapias. Ratsionaalse farmakoteraapia jaoks on suur tähtsus fikseeritud kombineeritud preparaatidel, mille loomiseks kasutatakse täiustatud ravimvorme. Fikseeritud ravimikombinatsioonide eelisteks on väljakirjutamise ja annuse tiitrimise lihtsus, ravi efektiivsuse tõus ja sagedasem siht-BP saavutamine, mugavus patsiendi jaoks, patsiendi parem ravisoostumus, aga ka farmakomajanduslik kasu – parem kulu/efektiivsuse suhe. Fikseeritud ravimite kombinatsioonide laialdane kasutamine juba ravi algstaadiumis on tänapäeval hüpertensiooni ratsionaalse farmakoteraapia prioriteetne suund.

Fikseeritud kombinatsioonide eelised on see, et need võimaldavad teil samaaegselt toimida hüpertensiooni patogeneesi erinevatel lülidel. Selle tulemusena võimaldab selline lähenemine ravile saavutada rohkem väljendunud hüpotensiivset toimet võrreldes kombineeritud ravimi osaks olevate ravimite monoteraapiaga, eriti juhtudel, kui üks neist blokeerib piisavalt täielikult vasturegulatiivsete mehhanismide aktiveerimise. teise komponendi toimele. See välistab sageli üksikute ravimite suurte annuste kasutamise.

Fikseeritud annustega kombineeritud antihüpertensiivsete ravimite kasutamise oluline eelis on patsiendi paranemine ettenähtud raviskeemi järgimisel.

Enamik patsiente ei võta ravimeid regulaarselt ja sageli katkestab ravi mitmeks päevaks. Isegi juhtudel, kui patsiendid võtavad ettenähtud antihüpertensiivseid ravimeid, ei tee nad seda alati õigel ajal. Spetsiaalses elektroonikaseadmeid kasutavas uuringus selgus, et 25% patsientidest erineb ravimi võtmise aeg arsti poolt määratud ajast 6 tundi. Suurimad kõrvalekalded ettenähtud raviskeemist on täheldatud juhtudel, kui ravimi annustamisskeem on liiga keeruline või ilmnevad olulised kõrvaltoimed. Vererõhu alandamiseks vajalike igapäevaste pillide arvu vähendamist peetakse fikseeritud annustega kombinatsioonide oluliseks eeliseks. Veelgi enam, kui kombineeritud ravimit tuleb võtta 2 korda päevas, väheneb ettenähtud ravirežiimi järgimise määr, seetõttu eelistatakse ravimeid, mis on tõhusad, kui neid võetakse üks kord päevas.

Praeguseks on maailmas kogunenud suur tõendusbaas, et uurida erinevate antihüpertensiivsete ravimite kahekomponendiliste kombinatsioonide efektiivsust, talutavust, kasulikkust seoses mõjuga sihtorganite seisundile ja kardiovaskulaarseid riskinäitajaid.

Üks suhteliselt uusi kombineeritud ravimeid on ravim Concor AM, mis on BAB (bisoprolool) ja dihüdropüridiini AK (amlodipiini) fikseeritud kombinatsioon. Kõiki neid ravimeid on kliinilises praktikas pikka aega kasutatud ja neil on suur tõendusbaas.

BAB on viimase 50 aasta jooksul võtnud tugeva positsiooni kõige levinumate SVH farmakoteraapias ja ilma nendeta on tänapäevast kardioloogiat juba võimatu ette kujutada. Suur tõendusbaas on võimaldanud lisada selle ravimiklassi peaaegu kõigisse kaasaegsetesse soovitustesse - nii hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse kui ka südamepuudulikkuse raviks. Need vähendavad südame-veresoonkonna haiguste riski ja esinemissagedust, mõjutavad positiivselt haiguse kliinilisi ilminguid ning parandavad erinevate SVH-ga, aga ka kaasuvate haigustega patsientide elukvaliteeti.

BAB-i laialdase kasutamise aluseks oli sümpatoadrenaalse süsteemi (SAS) kroonilise hüperaktivatsiooni rolli tuvastamine endoteeli düsfunktsiooni, vasaku vatsakese hüpertroofia, pahaloomuliste südame rütmihäirete ja kroonilise südamepuudulikkuse progresseerumise tekkes. BAB-id on oma farmakoloogilise toime poolest väga heterogeenne ravimite rühm, mille sees on olulised erinevused farmakokineetikas ja farmakodünaamikas kahe peamise näitaja – kardioselektiivsuse ja lipofiilsuse – osas. Kõigi BAB-de ühine omadus on konkureeriv antagonism β1-adrenergiliste retseptorite suhtes. Koos β1-adrenergiliste retseptorite blokeerimisega võib BAB blokeerida ka β2-adrenergiliste retseptorite blokeerimist.

β-blokaatorite kliinilise kasutamise kogemus hüpertensiooni ravis viitab sellele, et neil, eriti β1-selektiivsetel ravimitel, on piisavalt kõrge antihüpertensiivne toime ja hea talutavus pikaajalisel kasutamisel keskmistes terapeutilistes annustes erinevates patsientide kategooriates.

Kliinilises praktikas kasutatakse laialdaselt bisoprolooli, millel on kõrge kardioselektiivsus. Kui võtta ühikuna võime blokeerida karvedilooli β 1 retseptoreid, siis metoprolooli puhul on see arv 6, bisoprolooli puhul - 21. Samuti, kuna bisoprolool on amfofiilne, st lahustub nii rasvades kui ka vees, on sellel kaks eritumisteed – eritumine neerude kaudu ja metabolism maksas. See tagab suurema kasutamise ohutuse samaaegse maksa- ja neerukahjustusega patsientidel, eakatel patsientidel, samuti ravimite koostoimete väikese tõenäosuse.

Antihüpertensiivse toime järgi ei ole bisoprolool mitte ainult teistest BB-dest madalam, vaid ületab neid mitmete näitajate poolest. Nii selgus BISOMETi uuringus, et bisoprolool on rahuolekus vererõhu languse astme poolest võrreldav metoprolooliga, kuid ületab oluliselt selle mõju süstoolsele vererõhule ja südame löögisagedusele treeningu ajal. Bisoprolooli efektiivsus kardiovaskulaarse riski vähendamisel koos negatiivse mõju puudumisega süsivesikute metabolismile on tõestatud suurtes randomiseeritud kliinilistes uuringutes, sealhulgas sellistes hästi tuntud uuringutes nagu CIBIS-II (südamepuudulikkuse bisoprolooli uuring II), TIBBS. Kogu isheemilise koormuse bisoprolooli uuring) ja teised

Amlodipiin, mis on osa Concor AM-ist, on AK III põlvkond, poolväärtusajaga üle 35 tunni, sellel on kõrge selektiivsus koronaar- ja ajuveresoonte suhtes. Ravimil praktiliselt puudub inotroopne toime ja mõju siinussõlme funktsioonile, atrioventrikulaarsele juhtivusele, mis määrab selle eelise teiste AK-de (verapamiili ja diltiaseemi rühmad) ees.

Kliinilise farmakoloogia seisukohalt on väga selektiivse BAB ja dihüdropüridiini AA kombinatsioon mõistlik ja põhjendatud. Bisoprolooli ja amlodipiini toimed täiendavad üksteist vererõhu alandamise seisukohalt, kuna need mõjutavad patogeneesi erinevaid osi, mis võimaldavad suurendada antihüpertensiivset toimet: amlodipiini vasoselektiivne toime (kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse (TPVR) vähenemine) ja bisoprolooli kardioprotektiivne toime (südame väljundi vähenemine, südame löögisageduse aeglustumine). ), mis omakorda aitab vähendada hüpertensiooniga kaasnevate patoloogiliste seisundite, nagu stenokardia, müokardiinfarkt, müokardi ümberkujunemine, MI, tekkeriski.

Vastavalt Venemaa soovitustele hüpertensiooni ravis on Concor AM-i määramise näidustusteks hüpertensiooni kombinatsioon koronaararterite haigusega, une- ja koronaararterite aterosklerootilised kahjustused, tahhüarütmiad, samuti isoleeritud süstoolne hüpertensioon, hüpertensioon eakatel patsientidel. , rasedate naiste hüpertensioon.

Concor AM-i kasutamise kliiniline kogemus näitab ravimi head antihüpertensiivset efektiivsust, saavutades sageli vererõhu sihtväärtusi.

Oluline on märkida, et läbiviidud uuringud on näidanud ravimi head taluvusprofiili. Kõrvaltoimed olid kerged ega nõudnud ravimi kasutamise katkestamist. Samuti ei täheldatud üheski käimasolevas kliinilises uuringus negatiivset mõju süsivesikute ja lipiidide metabolismile.

Praktilisest seisukohast on oluline asjaolu, et ravim on saadaval mitmesugustes bisoprolooli ja amlodipiini annustes: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg, 10 mg + 10 mg. See võimaldab teil valida iga patsiendi jaoks optimaalse annustamisskeemi, võttes arvesse hemodünaamika individuaalseid omadusi.

Järeldus

Praegu on eriti olulised ratsionaalse farmakoteraapia küsimused, ravimite optimaalne valik erinevate haiguste jaoks.

Farmakoteraapia kvaliteet sõltub otseselt patsiendi ravist kinnipidamisest. Pühendumine on võtmepositsioon, mis seob meditsiinilise sekkumise protsessi ja tulemuse. Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide kasutamine kliinilises praktikas lihtsustab hüpertensiooniga patsientide raviskeemi ja parandab ravist kinnipidamist.

Concor AM on bisoprolooli ja amlodipiini fikseeritud annustega kombinatsioon, millel on tõestatud antihüpertensiivne toime koos hea ohutusprofiiliga. Ravimi komponendid täiendavad üksteist vererõhu alandamise seisukohalt, kuna need mõjutavad patogeneesi erinevaid osi, mis võimaldavad suurendada antihüpertensiivset toimet: amlodipiini vasoselektiivset toimet (perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemine) ja bisoprolooli kardioprotektiivset toimet. (südame väljundi langus, südame löögisageduse langus), mis omakorda aitab vähendada hüpertensiooniga kaasnevate patoloogiliste seisundite, nagu stenokardia, müokardiinfarkt, müokardi ümberkujunemine, ajuinfarkt, tekkeriski.