Статины для снижения холестерина: выбираем и знакомимся с ними. Противопоказания, побочные действия статинов Эффект статинов достигает максимума через
Введение………………………………………………………………………………3
1. Механизм действия статинов…………………………………………………5
2. Общие принципы применения статинов………………………………..........6
3. Фармакологические эффекты статинов…………………………………...6
4. Фармакокинетика и фармакодинамика статинов……………………………8
5. Полиморфизм генов………………………………………………………….13
5.1. Полиморфизм генов, ответственных за фармакокинетику статинов……..13
5.2. Полиморфизм генов, ответственных за фармакодинамику статинов…….18
5.3. Полиморфизм генов, участвующих в патогенезе атеросклероза…………19
6. Место статинов в терапии…………………………………………………...20
7. Назначение и дозировка статинов…………………………………………..23
8. Противопоказания……………………………………..23
9. Лекарственное взаимодействие статинов…………………………………..24
Заключение………………………………………………………………………….27
Список литературы…………………………………………………………………28
Введение
Статины - ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, наиболее эффективная и хорошо изученная группа гиполипидемических препаратов, которая обратимо ингибирует активность ключевого фермента биосинтеза холестерина (ХС) у человека.
Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипопротеинемий IIa, IIb, III типов.
Результаты контролируемых клинических исследований с использованием статинов свидетельствуют, что эти лекарственные средства оказывают гиполипидемическое действие, снижают сердечно-сосудистую и общую смертность, улучшают качество жизни и прогноз больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом.
Препараты этой группы радикально изменили подход к первичной и вторичной профилактике ИБС и других атеросклеротических сосудистых поражений, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства: никотиновую кислоту, фибраты, анионообменные смолы.
Однако не у всех больных применение этих ЛС оказывается эффективным. В то же время есть пациенты, у которых данные препараты вызывают нежелательные лекарственные реакции (НЛР), прежде всего, со стороны печени, поэтому их применение у данной категории больных становится ограниченным.
В современных условиях с использованием статинов была продемонстрирована возможность стабилизации и обратного развития атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, подавлением клеточных реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов - вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена.
Результаты клинических исследований статинов последних лет продемонстрировали их эффективность и безопасность у больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом второго типа, острым коронарным синдромом.
Механизм действия статинов
Статины являются ингибиторами фермента ГМГ-КоА редуктазы, ключевого фермента синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛПНП, таким образом, снижая его концентрацию в крови.
Одна из частей молекулы статинов (лактоновое кольцо) по своей структуре схожа с частью фермента ГМГ-КоА редуктазы. По принципу конкурентного антагонизма молекула статина связывается с той частью рецептора кофермента (коэнзима) А, к которой прикрепляется этот фермент.
Другая часть молекулы статина ингибирует процесс превращения гидрометилглутарата в мевалонат, промежуточной субстанции в синтезе молекулы ХС.
Ингибирование активности ГМГ-КоА редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание ХС и происходит ускорение катаболизма ХС ЛПНП.
Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными (нелипидными) эффектами, т.е. улучшают функцию эндотелия, снижают содержание С-реактивного белка, подавляют агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток и обладают рядом других свойств, механизм которых недостаточно изучен. Нелипидные эффекты статинов подробнее рассмотрены в главе 3.
Общие принципы применения статинов
Статины снижают ХС ЛПНП на 20-60%, триглицериды на 10-40% и повышают содержание ХС ЛПВП на 5-15%.
Длительное применение статинов, не менее 5 лет, снижает частоту смертельных исходов при ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25-40%.
Максимальный гиполипидемический эффект наступает через 2-3 недели от начала лечения, однако результаты терапии по снижению сердечно-сосудистых осложнений начинают проявляться не ранее 6-9 месяцев от начала приема.
Выраженность эффекта зависит от суточной дозы препаратов. Считают, что каждое удвоение суточной дозы статинов сопровождается дополнительным снижением ХС ЛПНП на 6–7%.
Доза увеличивается каждые 4 недели, если не достигнуто желаемое содержание ХС.
К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом, у больных с семейной гиперхолестеринемией, не забывая о том, что прием высокой дозы статина опасен более частым развитием серьезных побочных эффектов (гиперферментемия, миопатия, рабдомиолиз).
При снижении ХС ЛПНП меньше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) доза снижается.
Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, под контролем показателей липидного обмена.
Фармакологические эффекты статинов
Статины обладают как липидными, так и нелипидными эффектами.
Гиполипидемический эффект связан со снижением содержания общего ХС за счет ХС ЛПНП. В зависимости от дозы статины снижают содержание до 65% (розувастатин в дозе 80 мг/сут). Действие статинов на содержание ХС ЛПНП зависит от дозы, но эта связь носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению содержания холестерина ЛПНП на 6% («правило шести»).
Эффективность разных статинов в отношении снижения содержания ХС ЛПНП различна. При использовании высоких доз (до 80 мг/сут) эффекты по снижению содержания ХС ЛПНП у разных статинов (аторвастатин и симвастатин, аторвастатин и флувастатин) становятся схожими.
Влияние статинов на содержание триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) зависит от исходных значений их и, по-видимому, не зависит от дозы.
Применение статинов при умеренной гипертриглицеридемии обосновано, если содержание триглицеридов (ТГ) не превышает 4,4 ммоль/л. При этом можно добиться снижения уровня ТГ примерно на 1/3 от исходных значений. При выраженной гипертриглицеридемии (содержание триглицеридов более 10 ммоль/л) лечение статинами оправдано только в комбинации с фибратами или никотиновой кислотой.
Влияние статинов на содержание ХС ЛПВП еще не до конца изучено. При использовании статинов возможно повышение содержания ХС ЛПВП на 6-10%.
Один из новых статинов - форма флувастатина с замедленным высвобождением лекарственного вещества - способен повышать содержание ХС ЛПВП на 20%.
Ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА практически не влияют на содержание фибриногена и липопротеида а (ЛП-а), считающимися дополнительными факторами риска развития атеросклероза.
Нелипидные эффекты статинов:
· Снижение активности медиаторов воспаления и проатерогенных медиаторов: ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ICAM-1), молекулы сосудистой адгезии типа I (VCAM-1), белка-хемоаттрактанта моноцитов (MCP-1), интерлейкина-8, CD 40L, тканевого фактора, снижение миграции и пролиферации гладких мышечных клеток.
· Антиоксидантные свойства (снижение способности к окислению фосфолипидов и ЛПНП).
· Улучшение функции эндотелия (усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза оксида азота).
· Иммуномодулирующие свойства (увеличение количества Т-лимфоцитов).
· Снижение выработки фактора некроза опухоли.
· Повышение минерализации кости.
· Уменьшение литогенности желчи.
· В настоящее время ведутся работы по изучению влияния статинов на показатели артериального давления и противораковую активность.
Предполагается, что плейотропные эффекты статинов не связаны с их гиполипидемическим действием.
Основные побочные эффекты статинов — это боль в мышцах, утомляемость, повреждение печени, расстройства пищеварения, повышение сахара в крови, риск заболеть диабетом 2 типа. Менее известные, но распространенные проблемы у людей, принимающих статины, — нарушения памяти и мышления, похожие на старческое слабоумие. Побочные эффекты таблеток от холестерина волнуют людей, которые их принимают. Есть подозрения, что фармацевтические компании стараются преуменьшить частоту возникновения проблем со своими препаратами.
Побочные эффекты статинов: подробная статья
Повышенный риск побочных эффектов статинов — у людей, которые:
- принимают одновременно несколько лекарств от холестерина (не делайте этого!);
- старше 65 лет;
- страдают заболеваниями почек или печени;
- пьют много спиртного.
Пить много алкоголя — это больше двух порций в день для мужчин в возрасте до 65 лет. Для мужчин старше 65 лет, а также для всех женщин допускается не более одной порции спиртного в день. Одна порция алкоголя — это 10-15 граммов чистого спирта. Одна банка пива 0,33 л, один бокал вина или стопка крепкого 40-градусного спиртного напитка. Если пьете алкоголя больше, чем указано выше, то вам не следует лечиться статинами во избежание проблем с печенью. Обсудите это с врачом.
Статины последнего поколения: розувастатин
Если у вас высокий риск инфаркта и инсульта, то принимать статины нужно, несмотря на возможные побочные эффекты. Пациенты высокого риска — это больные гипертонией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом нижних конечностей, а также люди, перенесшие операцию стентирования или коронарного шунтирования. Им стоит отменять статины, только если побочные эффекты становятся непереносимыми. Потому что никакие другие лекарства и БАДы не могут так же значительно снизить риск сердечно-сосудистой катастрофы и продлить жизнь.
Боль в мышцах и суставах | Самый распространенный побочный эффект. Проблемы с мышцами могут причинять легкий дискомфорт или быть настолько серьезными, что затруднят вашу повседневную жизнь. Например, станет тяжело подниматься по лестнице или даже ходить. |
Рабдомиолиз | Разрушение мышечных тканей, в результате которого в кровь попадают вещества, повреждающие почки. Больной ощущает острую боль и симптомы почечной недостаточности. Смертельно опасный, но крайне редкий побочный эффект. |
Повреждение печени | Прием статинов может вызвать ухудшение результатов анализов крови на АЛТ, АСТ и другие ферменты печени. Но это еще не означает, что работа печени нарушена. Как правило, пациенты не испытывают никаких симптомов. Отменять прием лекарств нет необходимости. В 2012 году Минздрав США (FDA) сообщил, что опасность статинов для печени — меньше, чем считалось ранее. |
Расстройства пищеварения | Прием статинов может вызвать тошноту, вздутие живота, понос или наоборот запор. На самом деле, это случается редко. Но статины могут усугубить расстройства пищеварения, которые уже были у пациента до начала лечения препаратами от холестерина. Попробуйте принимать лекарство в вечернее время вместе с пищей. |
Повышение сахара в крови | Статины повышают сахар в крови, усиливают инсулинорезистентность. У людей, предрасположенных к диабету 2 типа, повышается риск развития этого заболевания. Стоит беспокоиться пациентам, имеющих метаболический синдром — избыточный вес, гипертонию, плохие анализы крови на холестерин и триглицериды. Тем не менее, можно принять меры профилактики и не отменять прием статинов. |
Нарушения мышления и памяти | Фармацевтические компании делают вид, что этих побочных эффектов таблеток от холестерина не существует. На самом деле, они весьма распространены, создают много проблем больным и их родственникам. Например, пациент может забыть, куда он направлялся и кто он вообще такой. Возможны провалы в памяти на недавние события. |
При подборе и коррекции дозировки статинов нужно меньше ориентироваться на «плохой» и «хороший» холестерин, а больше — на . Основная цель приема лекарств — не уменьшить «плохой» холестерин, а погасить хроническое вялотекущее воспаление. Посмотрите видео, чтобы разобраться, нужно вам принимать эти препараты или нет.
О воспалительной природе сердечно-сосудистых заболеваний подробно читайте в статье « «. Следите, как меняются результаты анализов крови на С-реактивный протеин под действием статинов. Возможно, окажется, что вам достаточно принимать минимальную дозировку этих препаратов. А чем меньше дозировка, тем ниже риск побочных эффектов.
Подробная информация о лекарствах:
Как нейтрализовать побочные эффекты статинов
Если беспокоит мышечная слабость, то к коэнзиму Q10 можно добавить еще 1-2 грамма . Суточную дозу этого средства можно разделить на 2 приема, обязательно на пустой желудок.
Боли в мышцах, которые вызывают статины, невозможно прекратить с помощью нестероидных противовоспалительных лекарств. Старайтесь лишний раз не принимать ибупрофен, ацетаминофен (парацетамол) и другие НПВС. От побочных эффектов статинов они не помогут, а дополнительную нагрузку на печень создадут.
Эффективные добавки с коферментом Q10 из США, оптимальные по цене:
- - с экстрактом боярышника
- Японский коэнзим Q10, расфасованный Doctors’ Best - лучшее соотношение цена/качество
- - японский продукт, лучшее качество
Как заказать Q10 и другие добавки из США на iHerb - или . Инструкция на русском языке.
Может оказаться сложно определить, чем являются неприятные симптомы, которые вы испытываете. Это побочные эффекты статинов или естественные возрастные нарушения? Чтобы разобраться, придется по согласованию с врачом сделать перерыв на 10-14 дней в приеме лекарства. Оцените, насколько по-разному вы себя чувствуете, когда принимаете статины и когда не делаете этого. На самом деле, проблемы с мышцами и суставами в большинстве случаев вызываются малоподвижным образом жизни, а лекарства тут ни при чем. К сожалению, вместо того, чтобы начать двигаться, больные предпочитают жаловаться на побочные эффекты таблеток, которые им назначил злодей-врач.
Попробуйте перейти с одного статина на другой, строго по рекомендации врача. Возможно, аторвастатин и розувастатин реже вызывают побочные эффекты, чем симвастатин. У этих препаратов реже бывают случаи негативного взаимодействия с другими лекарствами. Не меняйте самовольно лекарство, которое принимаете! Посоветуйтесь с врачом. Некоторым больным от перехода на аторвастатин или розувастатин становится не лучше, а хуже, чем было, пока они принимали симвастатин.
Препараты аторвастатина: инструкции по применению
Внимательно изучите информацию о взаимодействии статина, который вам назначили, с другими лекарствами. Могут быть проблемы с таблетками от давления, нарушений сердечного ритма, антибиотиками, противогрибковыми средствами, антидепрессантами, иммунодепрессантами и многими другими препаратами. Сообщите врачу обо всех лекарствах, добавках и травах, которые вы принимаете, прежде чем вам назначат статины. Возможно, розувастатин реже вызывает проблемы лекарственного взаимодействия, чем статины предыдущего поколения. Обсудите с врачом.
Кроме статинов, существуют еще другие таблетки, понижающие холестерин в крови. Это секвестранты желчных кислот, фибраты, ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (Эзетимиб). Они не понижают риск инфаркта, инсульта и смерти от всех причин, поэтому не принимайте их, даже если врач настаивает. Если у вас повышенные триглицериды в крови, то не принимайте фибраты, а вместо этого перейдите на . Триглицериды придут в норму уже через несколько дней. Не принимайте никакие другие средства от холестерина в комбинации со статинами.
Посмотрите также видео «Статины от холестерина: информация для пациентов».
Как привести в норму холестерин без статинов
Статины часто назначают людям, у которых повышенный холестерин, но нет никаких других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для таких пациентов побочные эффекты от статинов будет больше, чем возможная польза. Чтобы привести в норму холестерин без вредных лекарств, перейдите на низко-углеводную диету и выполняйте другие шаги, указанные в статье « «.
Следите за своим более внимательно, чем за холестерином. Потому что С-реактивный протеин и другие маркеры воспаление достоверно предсказывают риск инфаркта и инсульта, а холестерин часто врет. Половина сердечно-сосудистых катастроф случаются с людьми, у которых нормальный холестерин в крови. Статины не только нормализуют холестерин, но и уменьшают хроническое вялотекущее воспаление. Многие специалисты считают, что это и есть их основное лечебное действие.
Выше рассказано, почему пациентам, имеющим высокий сердечно-сосудистый риск, необходимо принимать статины. Подробно описано, как определить, высокий у вас риск или низкий. Статины считаются не основным средством, а лишь дополняющим здоровое питание и физическую активность. Даже если вы начали принимать эти таблетки, никто не отменяет необходимость вести здоровый образ жизни.
Частые вопросы и ответы на них
Могут ли статины вызвать тревожность, депрессию, затуманенное мышление?
Да, все указанные вами симптомы могут быть побочными эффектами препаратов, нормализующих холестерин в крови. Выше в статье рассказано, как разобраться, что у вас случилось — возрастные нарушения или побочные эффекты лекарств.
Принимаю таблетки от холестерина уже 7 лет после перенесенного инфаркта. В последнее время беспокоит ухудшение памяти на недавние события. Что делать?
Изучите раздел этой статьи «Как привести в норму холестерин без статинов» и делайте, что в нем написано. По крайней мере, сможете уменьшить дозировки лекарств, а то и полностью отказаться от них. Если вы перенесли инфаркт, то у вас высокий риск повторного инфаркта. Это означает, что отменять статины нужно лишь в крайнем случае.
Беспокоит, что у меня тяжесть в ногах, отеки, одышка, трудно подниматься по лестнице. Это побочные эффекты статинов?
Да, все симптомы, которые вы перечислили, могут быть побочными эффектами статинов. Вопрос заставляет заподозрить, что у вас развивается сердечная недостаточность. Статины могут усугублять ее, потому что истощают запасы коэнзима Q10 — вещества, участвующего в выработке энергии в сердце. Изучите и делайте, что в ней написано. Отменяйте статины только по согласованию с врачом, который оценит для вас соотношение пользы и вреда от этих таблеток.
Могут ли статины вызвать судороги в ногах?
В принципе, могут. Но скорее, причиной является недостаток магния в организме. На всякий случай, сдайте анализы крови и мочи, которые проверяют, хорошо ли работают ваши почки. Если с почками окажется все нормально, то от судорог в ногах принимайте в больших дозах. Вам нужны эти таблетки в дозировках, указанных на сайте сайт, а не в низких дозах, в которых их обычно назначают врачи.
Могут ли статины вызывать пониженный уровень тестостерона у мужчин?
Могут, потому что тестостерон вырабатывается из холестерина. А вы этого не знали? Ну надо же…
Изучите раздел «Как привести в норму холестерин без статинов» и делайте, что там написано. Постарайтесь уменьшить дозировки статинов. Найдите толкового уролога и обсудите с ним, как повысить уровень тестостерона. Это может оказаться эффективная мера, но только по назначению врача, без фанатизма, никакого самолечения. Постарайтесь повысить свой тестостерон в крови до середины диапазона нормы. Это может улучшить не только вашу личную жизнь, но и показатели холестерина, снизить сердечно-сосудистый риск. Ни в коем случае не используйте «подпольные» средства, которые продаются в секс-шопах.
1Статины, целенаправленно созданные для гиполипидемического лечения, далеко шагнули за пределы своего первоначального назначения благодаря наличию у них большого числа плейотропных эффектов. Понятие «плейотропности» предполагает: влияние препарата на несколько мишеней, запускающее различные биохимические процессы в организме. Помимо липид-снижающих эффектов статины обладают рядом плейотропных эффектов, таких как влияние на эндотелиальную функцию посредством увеличения выработки оксида азота (NO), противовоспалительный эффект, который осуществляется посредством уменьшения статинами выработки провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка, антиишемический и антиоксидантный эффекты. Статины стабилизируют атеросклеротическую бляшку с помощью увеличения содержания в ней коллагена и ингибирования металллопротеиназ. Также, терапия статинами влияет на гипертрофию миокарда, фиброз, систему гемостаза. Плейотропные эффекты статинотерапии включают и иммуносупрессивное дейтвие, предупреждение развитие остеопороза посредством увеличения выработки костеобразующего белка фактора 2 роста пролиферации и созревания остеобластов. Таким образом, плейотропные эффекты статинотерапии открывают преимущества перед другими липид-снижающими препаратами, поскольку они доступны и могут быть использованы не только в терапии сердечно-сосудистой патологии, но и при других заболеваниях.
полиморбидность
плейотропный эффект
1. Атрощенко Е.С. Плейотропные эффекты статинов: новый аспект действия ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы // Медицинские новости. - 2004. - № 3.- С. 59-66.
2. Булдакова Н.Г. Роль статинов в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2008. - № 21. .- С.1449-1452.
3. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Алымов А.А. Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. Кардиология. Эндокринология. - 2004. - № 9. .- С. 36-42.
4. Никитина Н.М., Ребров А.П. Место статинов в комплексной терапии больных ревматоидным артритом // Consilium Medicum. - 2009. - № 4. .- С. 76-86.
5. Kausik K. Ray, Christopher P. Cannon. The Potential Relevance of the Multiple Lipid-Independent (Pleiotropic) Effects of Statins in the Management of Acute Coronary Syndromes. // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - Vol. 46.- P. 1425-1433
6. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens C.H. Plasma concentration of Interleukin-6 and the Risk of Future Myocardial Infarction Among Apparently Healthy Men. // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - № 15. - 1767-1772.
7. Sager P.T., Melani L., Lipka L. Effect of coadministration of Ezetimibe and Simvastatin on High-Sensivity C-Reactive Protein // Am J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. - № 12. - 1414-1418.
8. Schonebeck U., eVaro N., Libby P. Soluble CD40L and cardiovascular risk in women. // Circulation. - 2001. -V. 104. - 2266-2268.
9. Vishal Tandon, G Bano, V Khajuria, A Parihar, S Gupta. Pleiotropic effects of statins// Indian Journal of Pharmacology.- 2005. - Vol. 37. - № 2. - P.77-85.
10. Wahre T., Yundestat A., Smith C., et al. Increased Expression of Interleukin-1 in Coronary Artery Disease With Downregulatory Effects of HMG-CoA Reductase Inhibitors. // Circulation. - 2004. - Vol 109. - № 16. - 1966-1972.
Введение. Понятие «плейотропности» предполагает влияние препарата на несколько мишеней, запускающее различные биохимические процессы в организме; дивергенцию биохимических и патофизиологических процессов, исходящих от основной (единственной) мишени.Целью нашего исследования явилось изучениеплейотропных эффектов статинотерапии и их роль в преодолении проблемы полиморбидности, а также разработка классификации плейотропных эффектов статинов.
Материал и методы: анализ периодической литературы за последние 5 лет, интернет-ресурсы.
Результаты и обсуждение
Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия
В последние годы продемонстрировано положительное действие статинов на функцию эндотелия и жесткость артерий. Статины восстанавливают способность эндотелия к вазодилатации вследствие увеличения выработки эндотелием NO (оксид азота) через механизм усиления экспрессии NO-синтетазы. Этот эффект развивается вследствие как липиднормализующего действия статинов, так и независимо от него. Так, посредством активации протеинкиназы В (серин/треонин киназы Акt) непосредственно в эндотелиальных клетках фосфорилирование eNOS (эндотелиальная синтаза NO) вызывает повышение продукции NO при назначении симвастатина. Итогом ингибиции избытка одного из основных блокаторов активации eNOS путем образования гетерокомплекса с этим энзимом - кавеолина-1 является стимуляция продукции NO, что достигается при использовании статинов в очень малых концентрациях (0,01 нмоль), т.е. много меньших, чем необходимо для продукции NO (10 нмоль). Таким образом, это действие аторвастатина можно расценивать как липиднезависимое, иными словами - как проявление плейотропного эффекта.
Одним из главных вазоконстрикторов, синтезируемых непосредственно в эндотелии, является пептид эндотелина-1 (ЕТ-1), содержание которого повышено не только при выраженном атеросклерозе, но и на его ранних стадиях, а также при наличии дисфункции коронарных артерий.
Влияние статинов на факторы воспаления
У больных атеросклерозом происходят определенные клеточные и гуморальные сдвиги. Увеличивается активность цитокинов, белков острой фазы, ростовых факторов, молекул адгезии. Установлено, что основным фактором, инициирующим синтез С-реактивного белка (СРБ) гепатоцитами, являются цитокины, прежде всего интерлейкин-6 (ИЛ-6). Поскольку СРБ, интерлейкины и молекулы адгезии относятся к маркерам воспаления, то снижение их уровня может расцениваться как положительный эффект. Механизм снижения СРБ под влиянием статинов активно изучается в настоящее время. Статины способствуют ослаблению экспрессии семейства интерлейкинов ИЛ-1, обладающих провоспалительной направленностью действия, снижают уровень растворимого протеина (sCD40L), связанного с фактором некроза опухолей TNF-L. Высокий уровень sCD40L ассоциируется с повышенной частотой рецидива сердечно-сосудистых осложнений. Известны также антивоспалительные эффекты статинов, например их влияние на активацию лейкоцитов и снижение уровня СРБ. Показано, что провоспалительный цитокин фактор некроза опухоли, ухудшающий функцию эндотелия, может быть ингибирован в макрофагах при терапии статинами.
Антиишемическое действие статинов
Существуют данные в пользу антиишемического действия статинов. Примером защитного, антиишемического действия статинов является тот факт, что назначение высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) в пределах временного интервала 24-96 ч после эпизода ОКС снижало риск возникновения таких сердечно-сосудистых событий («конечных точек»), как смерть, нефатальный острый инфаркт миокарда (ОИМ), внезапная смерть, количество повторяющихся эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС), на 16%, что послужило основанием для кооперативных масштабных проектов AZ (Aggrastat-tо-zocor), PAEIT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) и PACST (Pravastatin in Acute Coronary Syndromes Trial).
Более того, в экспериментальных моделях на животных (in vivo ) в подавляющем числе наблюдений перечисленные выше эффекты были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов или не в состоянии вызвать существенной ингибиции ГМГ-КoA (3-гидрокси-3-метилглутарил-CoA) редуктазы. Оценивая этот «разочаровывающий» факт с позиции кардиолога-практика, можно отметить, что именно он свидетельствует о потенциальной возможности статинов вызывать разнообразные плейотропные эффекты, перспектива использования которых может оказаться чрезвычайно важной.
Антиоксидантный эффект статинов
Антиоксидантный эффект статинов ассоциируют с редукцией синтеза свободных кислородных радикалов. Это приводит к снижению образования окисленных ЛПНП (липопротеины низкой плотности), а следовательно, замедляет аккумуляцию холестерина в макрофагах, тормозит образование пенистых клеток, снижает их цитотоксичность, уменьшает уровень активности воспалительных процессов, что также тормозит атерогенез.
Влияние терапии статинами на клеточные компоненты атеросклеротической бляшки, активацию макрофагов, клеточную пролиферацию и апоптоз
Нестабильная бляшка, готовая к разрыву и появлению трещин, характеризуется тем, что ее истонченное фиброзно-измененное покрытие («шапка») содержит в себе много липопротеидов, единичные ГМК (гладкомышечные клетки) и чрезмерное количество макрофагов. Последние играют ключевую роль в плане разрушения внеклеточного матрикса бляшки путем или фагоцитоза, или секреции протеолитических энзимов, таких как металлопротеиназы матрикса (ММР). Статины стабилизируют атеросклеротическую бляшку с помощью увеличения содержания в ней коллагена и ингибирования металллопротеиназ. Статины могут влиять на состав бляшки посредством блокирования процесса аккумуляции макрофагов в моноцитах или снижения содержания свободного холестерина (ХС), а также путем уменьшения синтеза мевалоната и его дериватов, ответственных за эстерификацию ХС.
Начальные проявления атеросклероза характеризуются пролиферацией и миграцией ГМК. Этот процесс является патогенетическим, определяющим в плане прогрессирования повреждения сосудов у лиц с постоперационным рестенозированием и окклюзией венозных графтов.
Установлено, что максимальное снижение синтеза ХС в культуре клеток пациентов, леченных флувастатином, наблюдается спустя 1 час после приема лекарства, в то время как максимальный эффект ингибиции пролиферации ГМК - спустя 6 часов, т.е. при малой (не пиковой) концентрации статина в крови. В эксперименте установлено, что липофильные (аторвастатин, симвастатин и ловастатин) и гидрофильные статины (правастатин) по-разному влияют на процессы пролиферации сосудистых ГМК и апоптоз клеток, что может быть связано с их разной способностью проникать в клетку. С этими данными согласуются результаты по конечному действию разных статинов на неоинтимальное утолщение каротидной артерии, обусловленное пролиферацией ГМК у кроликов. В частности, показано, что ловастатин, симвастатин и флувастатин, в отличие от правастатина, обладают антипролиферативным эффектом, а по потенциальной возможности влиять на процесс пролиферации ГМК сильнее других действует церивастатин, менее выраженно - симвастатин, флувастатин и аторвастатин; наименьшим действием обладает праваcтатин. Описанные плейотропные эффекты статинов в отношении процессов апоптоза и пролиферации клеток могут рассматриваться только как потенциально полезные для кардиологов-практиков, поскольку клинического подтверждения данного действия к настоящему времени нет.
Влияние статинов на гипертрофию миокарда
Во многих экспериментальных работах было показано, что статины могут способствовать регрессу гипертрофии сердца и его фиброза путем воздействия на механизмы, участвующие в возникновении и прогрессировании ремоделирования сердечной мышцы, например воздействием на сигнальные молекулы, осуществляющие контроль за функцией сократительных белков и принимающие участие в процессе ремоделирования сердца посредством влияния на коллаген I, а также на тяжелоцепочечные энзимы фатального миозина, или снижением эффекта накопления внутриклеточного Ca2+, связанного с аноксией. Hе исключено, что кроме быстрого благоприятного влияния статинов на эндотелиальную дисфункцию коронарных сосудов, тесно связанную с прогнозом течения, при остром коронарном синдроме не последнюю роль в положительном действии больших доз аторвастатина (MIRACL, 2001) играет его кардиопротективный эффект.
Статины и гемостаз
На ранних этапах лечения статинами проявляется их антитромбогенная активность: активация фибринолиза, подавление прокоагуляционной активности крови. Было показано позитивное влияние статинов на показатели гемостаза и вазорегулирующую способность сосудистой стенки у больных нестабильной стенокардией. На фоне терапии аторвастатином наблюдали достоверное снижение агрегации тромбоцитов уже через 2 недели его применения. Отмечено снижение уровня фибриногена на 2-10% на фоне терапии аторвастатином или отсутствие динамики его уровня.
В ряде исследований продемонстрированы положительные эффекты ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на параметры фибринолиза. На фоне терапии правастатином отмечено снижение уровня PAI-1-антигена на 26-56%. Подобные эффекты описаны для ловастатина, аторвастатина, симвастатина и флувастатина.
Статины и васкуляризация атеросклеротической бляшки
Ангиогенез усиливается в условиях локальной гипоксии тканей, и, вероятно, этот процесс направлен на восстановление кровотока в условиях ишемии. Так, у больных ИБС (ишемической болезнью сердца) приступы стенокардии стимулируют развитие коллатерального кровоснабжения. С другой стороны, ангиогенез наблюдается и в атеросклеротических бляшках, что оказывает отрицательное действие на течение заболевания. Повышение содержания эндотелиального фактора роста сосудов в сыворотке крови отмечается у больных с повышенным содержанием холестерина в крови, независимо от наличия атеросклероза. Флувастатин приводит как к снижению уровня липидов, так и к уменьшению содержания эндотелиального фактора роста сосудов. Факт, что введение эндотелиального фактора роста сосудов животным приводит к ускоренному увеличению размеров атеросклеротических бляшек и увеличению содержания в них макрофагов и эндотелиальных клеток (Celletti F.L., Waugh J.M., 2001). В этом контексте большое значение имеет сообщение о том, что симвастатин подавляет экспрессию этого фактора в коронарных артериях и это действие не зависит от его липидоснижающего эффекта. Другим фактором атерогенеза являются матриксные металлопротеиназы, отвечающие за внеклеточный протеолиз. Флувастатин, симвастатин и церивастатин ингибируют секрецию матриксных металлопротеиназ макрофагов. Эти данные свидетельствуют о том, что ингибирующее влияние статинов на отдельные компоненты процесса ангиогенеза могут проявлятся в антиангиогенном действии.
Иммуносупрессивное действие статинов
В связи с быстро возрастающим числом больных ИБС, которым производится операция на сосудах сердца, приобретает большую значимость свойство статинов предотвращать развитие атеросклероза в шунтированных сосудах, а также в артериях трансплантированного сердца. Установлено необычайно быстрое прогрессирование атеросклероза венечных артерий после пересадки сердца реципиентам.
В отношении профилактики переломов костей нижних конечностей и таза у пожилых установлено, что прием симвастатина и ловастатина снижает риск переломов на 45-71%, в том числе у женщин в постменопаузе - на 51%. Это объясняется способностью статинов стимулировать выработку костеобразующего белка фактора 2 роста пролиферации и созревания остеобластов, что не только предупреждает развитие остеопороза, но и способствует формированию костной ткани.
Заключение
Таким образом, наиболее перспективным является дальнейшее более углубленное изучение плейотропных эффектов статинов и применение их в клинической практике, что может привести к снижению полиморбидности.
Плейотропные эффекты статинов
- Влияние на функциональное состояние эндотелия.
- Влияние статинов на факторы воспаления.
- Антиишемическое действие статинов.
- Антиоксидантный эффект статинов.
- Влияние на клеточные компоненты атеросклеротической бляшки,активацию макрофагов, клеточную пролиферацию и апоптоз.
- Влияние статинов на гемостаз.
- Влияние статинов на ангиогенез.
- Влияние статинов на гипертрофию миокарда.
- Эффекты, не доказанные в крупных исследованиях:
- антиаритмическое действие;
- замедление прогрессирования болезни Альцгеймера и деменции;
- иммуносупрессивное действие;
- профилактика травматизма.
В дальнейшем использование данной классификации позволит более направленно и прицельно изучать плейотропные эффекты статинов и в будущем применять их в практике.
Рецензенты:
- Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации Полоцкого государственного университета, г. Новополоцк.
- Павлова Т.В., д.м.н.к, профессор, зав. кафедрой патологии, г. Белгород.
Библиографическая ссылка
Фесенко Э.В., Прощаев К.И., Поляков В.И. ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОТЕРАПИИ И ИХ РОЛЬ В ПРЕОДОЛЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИМОРБИДНОСТИ. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5773 (дата обращения: 30.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»