Воспаление органов малого таза. УЗИ органов малого таза (ОМТ): как делают диагностику, что показывает ультразвуковое исследование Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Одной из самых распространенных гинекологических патологий является воспаление органов малого таза у женщин. Воспаление органов малого таза ежегодно диагностируется у каждой трехсотой женщины. Около 15% женщин с этим диагнозом могут стать бесплодными. Чаще всего это патологическое состояние провоцируется инфекцией передающейся половым путем: хламидиями и гонореей. Наибольшему риску заболеть подвергаются молодые женщины, не успевшие перешагнуть двадцатипятилетний рубеж и ведущие беспорядочную половую жизнь.

Гинекологи выделяют следующие симптомы воспаления органов малого таза у женщин:

Если женщина не обратит внимание на первичные симптомы, ситуация может усугубится и перерости в более тяжелую форму, которую будет сложно лечить.

Многие воспалительные симптомы невыносимы и изнурительны. Больной становится трудно выполнять повседневные дела, работать или учиться. На фоне усталости и слабости повышается температура тела. Появляется раздражительность и плаксивость, нарушается менструальный цикл.

Главные провоцирующие факторы

Воспаление малого таза провоцируется:

• частой сменой сексуальных партнеров;
• тяжелыми родами и беременность;
• продолжительным ношением маточной спирали;
• маточным выскабливанием;
• внутриматочными вмешательствами;
• прерыванием беременности на протяжении 12-24 месяцев.

Еще одним провоцирующим фактором выступает несоблюдение правил личной гигиены. Это касается женщин, пользующихся чужими полотенцами, беспечно относящихся к общественным туалетам и редко подмывающимся во время менструации.

К основным инфекционным возбудителям патологического состояния следует отнести грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, анаэробные микроорганизмы, кишечную палочку, энтерококки, микоплазмы, протей и стрептококки.

Какие бывают осложнения

По причине некорректной или несвоевременной терапии развивается такое опасное осложнение, как нарушение проходимости и эластичности труб матки. Некоторые женщины становятся бесплодными. Риск бесплодия увеличивается с каждым следующим воспалительным эпизодом.

Опасность внематочной беременности заключается в разрушении стен трубы матки. Этот процесс сопровождается сильным болевым синдромом. Возникает внутреннее кровотечение, что может привести к гибели женщины. Менее серьезным последствием является хронический тазовый болевой синдром. Он присутствует на протяжении нескольких лет.

Основные формы патологии

Гинекологи выделяют следующие воспалительные процессы:

• оофорит;
• сальпингит;
• вагинит;
• пельвиоперитонит;
• параметрит;
• вагиноз;
• бартолинит.

Оофорит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий яичники. Его протекание сочетается с сальпингитом или . Он бывает острым, подострым и хроническим. Главные симптомы это мучительный болевой синдром в паху, нижней части живота и пояснице. Острая форма характеризуется жаром, ознобом, наличием сильных болезненных ощущений в зоне живота, а так же интоксикацией организма.

При вагините воспаляется слизистая оболочка влагалища. Патологический процесс развивается на фоне проникновения в организм простейших и бактерий. Характеризуется мучительным жжением в половых органах. Для острой формы характерны такие симптомы как обильные выделения с запахом протухшей рыбы и боль.

Когда воспаление затрагивает серозный покров брюшины малого таза, у женщины диагностируется пельвиоперитонит. Для этой патологии характерно появление сильной лихорадки, которая сопровождается ознобами и интоксикацией. Живот вздувается, мышцы брюшной стенки напрягаются. Возникают так называемые перитониальные симптомы или симптомы “острого живота”.

Воспалительный процесс, протекающий во внешних структурах матки и имеющий гнойно-инфильтративный характер, определяется как параметрит. Он является последствием тяжелых родов, сложного аборта и гинекологических оперативных вмешательств. При этом повышается температура, человек жалуется на недомогание и появление внизу живота болезненных ощущений.

Вагиноз провоцируется инфекцией, но не имеет воспалительного характера. Для этой болезни характерны боли во время полового акта, сухость влагалища, спазмы и снижение лактофлоры. Иногда при вагинозе она отсутствует полностью.

При воспалении большой железы влагалищного преддверия диагностируется бартолинит. Этот патологический процесс развивается у женщин старше 20 лет. Сегодня такой диагноз ставится каждой пятидесятой женщине.

Как можно помочь

Если диагностируется острое воспаление, женщине показана госпитализация в стационар. Пациентке назначается соблюдение строгого постельного режима. Больная обязуется придерживаться щадящей диеты. Деятельность ее кишечника находится под строгим врачебным контролем. Иногда состояние больной предполагает назначение очистительных нехолодных клизм.

Назначаются такие лекарственные средства, как Метронидазол, Клиндамицин, Тинидазол. Большую пользу организму приносят препараты валерианы и брома. Также пациентке может быть назначено употребление седативных лекарственных препаратов.

Когда врач прибегает к консервативной терапии, то назначает пациентке прохождение:

• симптоматического лечения;
• иммунотерапии;
• антикоагулянтного лечения;
• детоксикационного лечения;
• антибактериального лечения.

Также корректируются нарушения обменных процессов. Некоторые случаи требуют незамедлительного оперативного вмешательства. Операция назначается при наличии тубоовариального абсцесса и тогда, когда заболевание “не реагирует” на антимикробные лекарственные средства.

Женщина должна тщательно следить за соблюдением правил интимной гигиены. Обратившись к врачу, она обязана указать каждый “подозрительный” признак. Это поможет правильно диагностировать патологию. Лечение обязан пройти и сексуальный партнер.

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Воспалительный процесс органов малого таза подразумевает под собой не одно какое-то конкретное заболевание, а группу патологический течений в организме. К таковым можно отнести:

• Воспалительный процесс маточных труб у женщины – сальпингит;
• Тяжелое воспаление яичников – оофорит;
• Сальпингоофорит – это воспалительный процесс матки, маточных труб и яичников;
• Вагинит (кольпит) – воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища;
• – патология, при которой происходит воспаление входа (преддверия) влагалища;
• Вагиноз, вызванный проникновением во влагалище патогенных бактерий;
• Параметрит – воспалительный процесс околоматочной клетчатки;
• Воспалительный процесс брюшной полости под названием пельвиоперитонит.

Все эти патологии относятся к тяжелым острым воспалительным процессам органов малого таза. За каждой из этих патологий идут свои последствия, которые отражаются на общем самочувствии женщине, репродуктивной функции, половой жизни и т.д.

Симптоматика воспалительных процессов

Если у вас возник, хотя бы один из нижеперечисленных симптомов, это означает, что необходимо в срочном порядке обратиться к лечащему врачу. Ни в коем случае не допускается самолечение или же игнорирование болезни. Последствия от невылеченных воспалительных процессов органов малого таза действительно могут быть крайне тяжелыми, начиная от нарушения менструального цикла, заканчивая бесплодием.

Перечислим основные симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза:

Сопутствующими симптомами воспалительного процесса являются нерегулярные месячные у женщин или же полное нарушение менструального цикла. При этом может наблюдаться боль при мочеиспускании, резь в уретре. На фоне общего недомогания, у женщины может открыться рвотный рефлекс, диарея, понос. Физическое состояние усталости, слабости, повышается температура.

Причины воспалительного процесса

Почему же у женщины могут развиться воспалительные процессы во влагалище? Давайте обратимся с основным причинам данного явления.

Воспалительный процесс может начать развиваться после недавно проведенного хирургического аборта, тяжелых родов (с осложнениями). В некоторых случаях, инфекция может проникнуть во влагалище из воспаленного инфицированного аппендикса, из пораженной прямой кишки.

Такое патологическое течение, как вульвит – появляется по причине механических повреждений (это может быть расчес влагалища из-за сильного зуда, как следствие – появление ссадин, расчесов). В открытую рану, как известно, быстрее проникает инфекция и поражает окружающие ткани.

Эндометрит, который классифицируют как острый воспалительный процесс в слизистой оболочке матки, появляется у женщины после медикаментозного или хирургического аборта, выскабливания слизистой из матки по медицинским показаниям.

Факторы, влияющие на возникновение воспалительного процесса

Основными факторами, которые влияют на течение воспалительного процесса, являются:

• Проведение нескольких абортов в течение 1-2 лет;
• Внутриматочные вмешательства;
• Длительное ношение внутриматочной спирали;
• Хирургическое;
• Постоянная смена половых партнеров;
• Недолеченные ранее воспалительные процессы органов малого таза;
• Тяжелая родовая деятельность;
• Нарушение правил личной гигиены (использование чужих полотенец, мыла, нечастые подмывания в течение дня).

Диагностика воспалительного процесса матки

При возникновении неприятных симптомов в области половых органов у женщины, необходимо в ближайшее время обратиться к врачу-гинекологу. Не стоит тянуть с этим, иначе это может привести к тяжелым последствиям в виде бесплодия.

Опытный гинеколог может определить наличие воспалительного процесса у пациентки во время обычного осмотра и опроса симптомов. Когда врач начнет дотрагиваться до матки, то могут возникнуть болезненные ощущения, которые женщине достаточно сложно терпеть.

Чтобы подтвердить наличие воспалительного процесса необходимо будет сдать мазки слизи из влагалища, а также шейки матки. При инфекционно-воспалительном процессе у женщину во влагалищной слизи будут обнаружены возбудители заболевания – вирусы, инфекции, грибковые микроорганизмы, трихомонада, гонококки, уреплазма, микоплазма, кишечная палочка и не только.

Также нужно будет сдать анализ крови – по результатам анализом при воспалительном процессе будет обнаружен лейкоцитоз. Согласно исследованию УЗИ у пациентки будет обнаружено патологическое увеличение яичников, размеров придатков, а также образование очагов гнойного скопления, инфицирования и воспаления.

Лечение воспалительного процесса во влагалище

Если пациентке поставлен диагноз – вульвовагинит, то в таком случае лечение будет исключительно амбулаторное. Если же воспалительный процесс протекает в легкой форме, то в таком случае лечение может протекать в домашних условиях с помощью медикаментозной терапии.

Для устранения воспалительного процесса чаще всего используют медикаменты Метронидазол, Клиндамицин, Тинидазол. При обнаружении у женщины воспаления во влагалище, лечение должен пройти и ее партнер, иначе такая терапия не будет иметь смысла.

Акушеры-гинекологи установили, что у 80% женщин боли в низу живота связаны с локальным расширением вен. Застой крови в малом тазу вызывает ряд мучительных проявлений и у мужчин. Органы, расположенные в этой зоне, выполняют разные функции, но связаны между собой общим кровообращением. Поэтому заболевание одного может быстро распространиться на соседние участки.

Лечение не приведет к положительным результатам без восстановления оттока венозной крови.

Что такое «малый таз» и что в нем находится?

«Малым тазом» называется анатомическое костное образование. Спереди оно представлено лонными костями, сзади - крестцом и копчиком, по бокам - нижней частью подвздошных костей. По вертикали можно различить вход на уровне седалищного сочленения и выходное отверстие, образованное копчиком, седалищными буграми, нижними ветками лонного сочленения.

Костный каркас призван защищать лежащие внутри органы. У лиц обоего пола здесь расположена прямая кишка. Ее задача: накопление и вывод из организма отработанных шлаков. Она лежит непосредственно на крестце. Имеет длину до 15-ти см у взрослого человека и растягивается в диаметре до 8-ми см.

Мочевой пузырь лежит за жировой клетчаткой и лонными костями. При переполнении верхний край выступает над сочленением.

У женщин

В малом тазу располагаются:

• яичники - место, где созревают яйцеклетки, вырабатываются половые гормоны и поступают в кровь;
• матка - непарный орган, похожий на грушу, расположенную хвостом вниз, лежит между мочевым пузырем и прямой кишкой, внизу сужается и переходит в шейку матки и влагалище;
• влагалище - имеет форму трубы длиной до 10 см, соединяет половую щель и шейку матки.

У мужчин

Мужские органы в малом тазу представляют:

• предстательная железа - продуцирует секрет, входящий в состав спермы, расположена внизу под мочевым пузырем;
• семенной пузырек - длина 5 см, ширина 2 см, секреторный орган, через семявыбрасывающий проток выводит свой продукт наружу.

Все органы поддерживаются плотными связками из соединительной ткани.

Особенности кровоснабжения

Артериальная кровь поступает из брюшной аорты через подвздошные артерии. Вены сопровождают артерии, идут параллельно, образуют венозные сплетения вокруг каждого органа. Важная особенность локального венозного кровотока:

• широкая сеть анастомозов, по которым, с одной стороны, обеспечивается вспомогательный отток в случае тромбоза, с другой, - быстро распространяется инфекция между соседними анатомическими образованиями;
• в отличие от вен конечностей, сосуды не имеют клапанного аппарата, что вызывает быстрый застой крови в органах малого таза;
• венозные стволы, расположенные вдоль костного скелета, плотно привязаны к стенкам таза, поэтому при травмах костей они не спадаются, а широко раскрыты, что способствует кровопотере.

Почему происходит застой?

Причины застоя крови в венах таза связаны с повреждением сосудистой стенки или механическим препятствием на пути кровотока:

• варикозное расширение вен - возникает вследствие нарушения структуры, эластичности, потери гиалуроновой кислоты клетками, наследственной предрасположенности;
• алкоголизм и никотиновая зависимость - оба фактора разрушают гиалин, вызывают расширение вен;
• нарушение центральной регуляции сосудов, спазм, переходящий в потерю тонуса при заболеваниях нервной системы;
• длительное сидячее положение на работе, недостаток движений в течение дня;
• нерациональный режим питания, увлечение разными диетами, вызывающими авитаминоз, запоры;
• для женщин имеет значение перенесенная беременность, загиб матки и прием гормональных контрацептивов.

Ношение утягивающего белья, корсетов, поясов, препятствует оттоку венозной крови, погоня за красотой приводит к патологии

Клинические проявления

Симптомы, вызываемые застоем крови, нельзя считать типичными, поскольку они встречаются и при других заболеваниях. Но о них следует помнить в дифференциальной диагностике болезней.

И мужчины, и женщины жалуются на следующее:

• боли в низу живота длительные, ноющего характера или острые, колющие, отдают в поясницу, бедро, промежность;
• чувство тяжести.

Сопровождая разные заболевания, патология кровообращения проявляется по-разному:

• застой крови в малом тазу у женщин и мужчин вызывает бесплодие;
• как одна из причин воспалительных заболеваний у мужчин развивается уретрит, простатит с резями при мочеиспускании, болями в промежности, импотенцией;
• варикоцеле как вариант варикозной болезни у мужчин вызывает увеличение яичка с одной стороны, боли;
• у женщин происходит опущение матки, нарушается менструальный цикл, усиливаются кровотечения;
• хронический геморрой с болями в заднем проходе, жжением и зудом.

При длительном течении заболевания наблюдаются общие симптомы, касающиеся изменения психического состояния человека: появляется депрессия или тревожность, раздражительность, плаксивость.

Диагностика

При подозрении на застой в малом тазу врачи используют аппаратные методы обследования, позволяющие подтвердить или снять диагноз:

• УЗИ - оценивает размеры органов и состояние кровотока;
• флебография - вводится контрастное вещество в паховую вену с последующим рентгеновским снимком, процедура имеет риск аллергической реакции на препарат;
• компьютерная томография - позволяет выявить локальный варикоз;
• магнитно-резонансная томография - выявляет признаки воспаления, изменение расположения и формы органов таза, структуру и направление кровеносных сосудов.

Требования к лечению

В комплекс лечения обязательно, кроме лекарственной терапии, входят гимнастические упражнения, режим питания. Необходимо добиться нормализации сна, бросить курение, ограничить употребление спиртных напитков.

В рацион питания нужно включить все, что предотвращает задержку стула: жидкость до 2 л в день, овощи и фрукты, кисломолочные продукты, исключить сладости, жареные и острые блюда. Жирные мясные изделия заменить на рыбу и мясо птицы. В связи с усилением газообразования лучше исключить блюда из бобовых и капусты.

Какие упражнения можно делать дома?

• плаванием;
• бегом трусцой;
• прыжками со скакалкой;
• йогой.

Эта физическая нагрузка одновременно тренирует сердце и работу сосудов

В домашних условиях следует уделять ежедневно 15 минут лечебной гимнастике. Показаны упражнения:

1. в положении лежа на коврике делать круги ногами как при езде на велосипеде, чередовать движения вперед и назад;
2. статические упражнения для нижних мышц брюшного пресса - лежа приподнять и подтянуть на себя таз, продержаться в таком положении 15–20 секунд, отдышаться и повторить 3 подхода;
3. стойка на лопатках;
4. имитировать положение полуприсяда, чтобы бедро и голень составляли угол в 90 градусов, выдержать минуту.

Применение медикаментов

Лекарства, нормализующие отток крови, может назначить только врач после полного обследования. Применяются такие медикаменты:

• Венза - препарат в каплях, снимает отечность тканей, повышает тонус сосудистой стенки.
• Эскузан - капли тонизирующего действия.
• Аскорутин - комплексный препарат из аскорбиновой кислоты и рутина, обладает омолаживающим и антиоксидантным действием, нормализует клеточный обмен в области застоя, является средством профилактики воспаления.

Лечение народными средствами

В лечении применяют следующие народные рецепты, улучшающие тазовое кровообращение:

1. отвар из плодов боярышника, сушеной малины, шиповника, пустырника, цветов календулы с добавлением апельсиновой кожуры. Заварить на полчаса, пить как чай трижды в день;
2. сочетание солодкового корня, аралии, череды, девясила, шиповника, полевого хвоща в равных количествах настаивать в термосе на ночь, пить по ½ стакана перед едой;
3. сбор из чабреца, корня аира, крапивы, коры крушины, листьев мать-и-мачехи прокипятить 5 минут в эмалированной посуде или заварить в термосе на ночь, пить трижды по 100 мл.

Применяют травяные сборы с перерывами по 2 недели

Когда необходима хирургия?

Применение хирургических методов рекомендуется при неэффективном консервативном лечении. Чаще всего операции выполняют с помощью эндоскопической техники. Через небольшие кожные разрезы вводится лапароскоп с микрокамерой, производится ревизия органов, отыскиваются расширенные сосуды и перевязываются.

Как не допустить застоя?

К профилактике в тазовых органах относятся:

• отказ от курения и излишнего употребления алкогольных напитков и пива;
• соблюдение активного двигательного режима, ходьба пешком, физические занятия, спорт;
• придерживание в питании разумных мер по употреблению жирных продуктов, ограничение пищевой обработки жарением и сладостей;
• контроль за количеством выпитой жидкости;
• организация режима работы с предоставлением отдыха и разминки мышцам через каждые 2 часа.

К непременным условиям следует отнести своевременное обращение к врачу и лечение воспалительных заболеваний половой сферы, геморроя. Это устранит ненужные инфекционные компоненты, предотвратит флебиты и тромбозы тазовых вен.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) .

Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» .

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке - это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами.

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3-4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение.

Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувст-вительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0-2,0 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7-10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1-2 нед внутрь или внутривенно.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка - 500 мл, полиионный раствор - 400 мл, гемодез (или полидез) - 400 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл, 1% раствор хлористого кальция - 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот.

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы - эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы.

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения - Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом - воспалением тазовой брюшины.

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных.

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное - определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.

«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1-3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2-4 г/сут) .

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов - ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в.

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) . Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем - санаторно-курортное лечение.

Среди 20-25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств.

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

• хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшест-вует им;
• распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофортиу;
• частое сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
• наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
• абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются между собой.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

• пиосальпинкс - преимущественное поражение маточной трубы;
• пиоварий - преимущественное поражение яичника;
• тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

• без перфорации;
• с перфорацией гнойников;
• с пельвиоперитонитом;
• с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
• с тазовым абсцессом;
• с параметритом (задним, передним, боковым);
• с вторичными поражениями смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопут-ствующими тяжелым нарушениям функции почек.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции.

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:

• интоксикационный;
• болевой;
• инфекционный;
• ранний почечный;
• гемодинамических расстройств;
• воспаления смежных органов;
• метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) .

Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсут-ствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения - все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.

Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток - особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия.

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:

• антибиотики (используют Цефобид 2,0 г/сут, Фортум 2,0-4,0 г/сут, Рефлин 2,0 г/сут, Аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз/сут, Клиндамицин 2,0-4,0 г/сут и др.). Их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза/сут и инфузией Метрогила по 100 мл в/в 3 раза;
• дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
• обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7-10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5-7 дней, или заменяется на амикацин.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) .

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

1. Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994. 137 с.
2. Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. № 9. С. 6.
3. Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 20 с.
4. Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции // М., 1990. 656 с.
5. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
6. Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье: Т. 2 // Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
7. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
8. Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. № 12. С. 7-8.
9. Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности / под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: пер. с англ. Т. 2. М., 1987. 352 с.
10. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
11. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
12. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
13. Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: учебное пособие. СПб., 1997. 28 с.
14. Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997; 3: 2(37-56).
15. Snuth C. B., Noble V., Bensch R. еt al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982; p. 948-951.
16. Tenover F. C. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991; 91, p. 76-81.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Причины возникновения заболевания органов малого таза

Беспорядочные половые связи, приводящие к инфицированию заболеваниями передающимися половым путем:

Общая утомляемость, слабость.

Острое начало инфекционно воспалительного процесса наблюдается редко. Обычно, происходит постепенное развитие воспалительного процесса, без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме заболевания. Поэтому лабораторно инструментальные методы диагностики являются основными в определении данной группы заболеваний.

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике ВЗОМТ большое значение придают бактериологическим методам и ПЦР для определения возбудителей, их количества, гистероскопии и лапароскопии, патоморфологическому исследованию. Все симптомы воспаления органов малого таза можно условно разделить на: минимальные, дополнительные и достоверные критерии.

Минимальные клинические критерии:

болезненность при пальпации в нижней части живота;
болезненность в области придатков.
болезненные ощущения при надавливании на шейку матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить пробное лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста.

Дополнительные критерии (для повышения специфичности диагностики):

Температура тела выше 38,0 гр.
патологические выделения из шейки матки или влагалища
общий анализ крови - лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка
лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Достоверные критерии:

микроскопическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия. Данные метод осуществляется при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего проникнуть в полость матки (осуществляется через влагалище и шейку матки) и произвести забор маленького участка эндометрия для микроскопии.

Утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости по данным УЗИ.

Лапароскопическое подтверждение воспалительного локального процесса.

Однако следует отметить, что выставить окончательный диагноз лишь по результатам одного из необходимых исследований невозможно - обследование должно быть комплексным.

Лечение

Этапы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза

Первый - устранение провоцирующего фактора, так как при наличии повреждающего агента не происходит полного устранения воспаления. Поэтому, не происходит восстановления анатомического и функционального поврежденного органа (матки, яичника, маточной трубы).

Второй - восстановление физиологического состояния поврежденного органа и органов его окружающих и устранение последствий вторичных повреждений (восстановление кровообращения, анатомического расположения, способности к гормональной регуляции функции).

Немедикаментозное лечение

Традиционно в комплексной терапии ВЗОМТ применяются физиопроцедуры, в частности преформированные токи. Оказывая благоприятное воздействие на локальное кровообращение органов малого таза, процессы регенерации, рецепторную активность эндометрия, электротерапия помогает в устранении клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать устранение широкого спектра возможных возбудителей. Кроме того, необходимо учитывать возможную устойчивость микроорганизмов к традиционным антибиотикам. В силу того, что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью обеспечения покрытия спектра основных (13 том числе устойчивых) возбудителей. С этой целью используется комбинация из нескольких антибиотиков.

Ферментотерапия

Препараты протеолитических ферментов усиливают действие антибиотиков. Одним из представителей ферментных препаратов является Вобэнзим, назначаемый совместно с антибактериальным лечением.

Иммуномодулирующая терапия

Не стоит полагаться лишь на чудесное избавление от инфекции посредством применения антибиотиков. Важным аспектом лечения хронических инфекционных заболеваний является стимуляция иммунных защитных свойств организма. Иммуномодулирующую терапию осуществляют с учётом результатов иммунологического исследования.

Показания к иммуномодулирующей терапии:

Длительное течение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.
смешанные инфекции (в особенности при отсутствии эффекта от предыдущих курсов анимикробного лечения).

С целью коррекции иммунитета назначаются такие препараты как: иммуномакс, циклоферон, ликопид.

Модуляция обмена веществ направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. С этой целью назначаются такие препараты как: актовегин, Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота.

Критерии эффективности проводимого лечения – устранение клинических симптомов заболевания, восстановление нормальной структуры эндометрия, уничтожение или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры матки и внутренних половых органов женщины. Установление регулярных менструаций и овуляции.

С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение регулярного ультразвукового наблюдения за динамикой процесса, а также через 2 месяца после окончания курса лечения контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия матки.

Прогноз по беременности

Успех терапевтических воздействий с целью восстановления репродуктивной функции зависит от длительности заболевания и выраженности структурных нарушений в эндометрии. После полного курса терапии при отсутствии других факторов развития бесплодия частота наступления беременности достигает 80%, однако донашивают беременность 75%.

При рождении влагалище девочки стерильно. Затем в течение нескольких дней оно заселяется разнообразными бактериями, в основном стафилококками, стрептококками, анаэробами (то есть бактериями, для жизни которых не требуется кислород). До начала менструаций уровень кислотности (pH) влагалища близок к нейтральному (7,0) . Но в период полового созревания стенки влагалища утолщаются (под влиянием эстрогена - одного из женских половых гормонов), рН снижается до 4,4 (т.е. кислотность повышается), что вызывает изменения во влагалищной флоре. Во влагалище здоровой небеременной женщины может «жить» более 40 видов бактерий. Флора этого органа индивидуальна и меняется в различные фазы менструального цикла. Самыми полезными микроорганизмами влагалищной флоры считаются лактобациллы. Они подавляют рост и размножение вредных микробов, продуцируя перекись водорода. Качество защиты, которое они обеспечивают таким образом, превосходит потенциал антибиотиков. Значение нормальной влагалищной флоры столь велико, что врачи говорят о ней как о микроэкологической системе, обеспечивающей защиту всех репродуктивных органов женщины.

Имеется два основных пути передачи инфекции: бытовой и половой . Первый возможен при несоблюдении правил личной гигиены. Однако чаще заражение происходит при половом акте. Наиболее распространенные возбудители инфекций органов малого таза - такие микроорганизмы, как гонококки, трихомонады, хламидии. Однако на сегодняшний день понятно, что бо льшую часть заболеваний вызывают так называемые микробные ассоциации - то есть совокупности нескольких видов микроорганизмов, обладающие уникальными биологическими свойствами.

В распространении инфекций большую роль играет оральный и анальный секс, при которых в уретру мужчины и во влагалище женщины попадают микроорганизмы, не свойственные этим анатомическим отделам и изменяющие свойства микроэкологической системы, о которой было сказано выше. По этой же причине заражению способствуют простейшие и глисты.

Существуют некоторые факторы риска, при наличии которых микробам проще всего «добраться» до матки и придатков. К ним относятся:

Любые внутриматочные вмешательства, например введение внутриматочных спиралей, операции по прерыванию беременности;

Несколько половых партнеров;

Секс без барьерных методов контрацепции (противозачаточные таблетки и т.д. не предохраняют от передачи инфекции, поэтому перед зачатием нужно обязательно обследоваться на предмет выявления возможных инфекционных заболеваний органов малого таза);

Перенесенные в прошлом воспалительные заболевания женских половых органов (остается вероятность сохранения хронического воспалительного процесса и развития дисбактериоза влагалища - см. врезку);

Роды;переохлаждение (известное выражение «застудила придатки» подчеркивает связь переохлаждения со снижением иммунитета).

ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Заболевания женских половых органов могут протекать бессимптомно, но в большинстве случаев женщина жалуется на следующее:

Боли в нижней части живота;

Выделения из влагалища (их характер зависит от вида возбудителя);

Лихорадка и общее недомогание;

Дискомфорт при мочеиспускании;

Нерегулярные менструации;

Боли при половых сношениях.

КАК СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ

Постановка диагноза - непростая задача. Для начала оценивают результаты общего анализа крови. Повышение уровня лейкоцитов дает повод заподозрить воспалительный процесс. При осмотре гинеколог может выявить болезненность шейки матки и яичников. Врач также берет влагалищные мазки для выявления возбудителя инфекции. В трудных случаях прибегают к лапароскопии: это хирургическое вмешательство, при котором через маленькие разрезы в передней стенке живота в малый таз вводятся специальные инструменты, позволяющие непосредственно осмотреть яичники, маточные трубы и матку.

ПОСЛЕДСТВИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАЛОГО ТАЗА

До беременности. Начнем с того, что воспалительные заболевания женских половых органов являются самой частой причиной бесплодия. Инфекционный процесс поражает маточные трубы, в них разрастается соединительная ткань, что приводит к их сужению и, соответственно, частичной или полной непроходимости. Если трубы непроходимы, то сперматозоид не может достигнуть яйцеклетки и оплодотворить ее. При часто повторяющихся воспалительных процессах в органах малого таза вероятность бесплодия увеличивается (после однократно перенесенного женщиной воспалительного заболевания органов малого таза риск бесплодия, согласно статистике, равен 15%; после 2 случаев заболевания - 35%; после 3 и более случаев - 55%).

Кроме того, у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, гораздо чаще развивается внематочная беременность. Это происходит потому, что оплодотворенная яйцеклетка не может продвигаться по поврежденной трубе и попасть в матку для имплантации. Часто при трубном бесплодии применяют лапароскопическое восстановление проходимости маточной трубы. В трудных случаях прибегают к экстракорпоральному оплодотворению.

Беременность. Если все-таки беременность наступила на фоне уже имеющегося воспалительного процесса в органах малого таза, то следует иметь в виду, что вследствие совершенно закономерного снижения активности иммунной системы во время беременности инфекция непременно «поднимет голову» и наступит ее обострение. Признаки обострения, заставляющие женщину обратиться к врачу, зависят от вида возбудителя той или иной конкретной инфекции. Почти всегда беспокоят боли в животе, выделения из влагалища (бели). В такой ситуации беременной женщине и врачу придется решать сложный вопрос: что делать с беременностью. Дело в том, что обострение воспалительного процесса чревато угрозой прерывания беременности, такую беременность всегда трудно сохранить. К тому же требуемое антибактериальное лечение небезразлично для развивающегося плода. В случае если инфекция вызвана патогенными микроорганизмами, особенно относящимися к возбудителям венерических заболеваний (сифилис, гонорея), врач нередко рекомендует прерывание беременности. Если же имеет место дисбактериоз и ситуация, когда место естественных обитателей женских половых органов заняли условно-патогенные микроорганизмы (см. врезку), врач подберет лечение, исходя из чувствительности обнаруженных возбудителей к антибиотикам и срока беременности.

Особого упоминания заслуживает ситуация, когда во время беременности происходит не обострение уже имеющегося воспалительного процесса, а заражение и последующее развитие инфекции. Это чаще сопровождается проникновением инфекционного агента к плоду и внутриутробным инфицированием последнего. Сейчас врачи могут проследить развитие патологического процесса у плода; решение о необходимых мерах принимается в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Сохраняющийся (невылеченный или недолеченный) инфекционный процесс, затрагивающий родовые пути (т.е. шейку матки, влагалище и наружные половые органы), чреват инфицированием ребенка во время родов, когда здоровый малыш, благополучно избегнувший внутриутробного контакта с инфекцией благодаря защите плодных оболочек, становится совершенно беззащитным. В таких случаях врачи нередко настаивают на кесаревом сечении.

Теперь становится понятно, почему даже здоровые женщины должны дважды за беременность пройти обследование на предмет выявления инфекционных заболеваний репродуктивных органов (исследование мазка из влагалища, а при необходимости - анализ крови на наличие антител к тем или иным возбудителям). И уж конечно, следует обязательно вылечить имеющиеся заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактику лечения и лекарственные препараты подбирает только врач. Во время беременности существуют определенные ограничения, касающиеся применения антибиотиков, противовирусных и некоторых других препаратов. Все это вы обязательно следует выяснить на приеме у врача. Естественно, оптимальный вариант - планируемая беременность, перед который вы и ваш партнер проходите все необходимые обследования и в случае выявления заболевания проводите лечение.

Для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза используются различные антибиотики. После окончания лечения у женщины берут контрольный мазок из влагалища для оценки эффективности терапии. Во время лечения не рекомендуется жить половой жизнью. При продолжении половых сношений мужчина должен пользоваться презервативом. Одновременно проходит лечение половой партнер (или половые партнеры) женщины, иначе велик риск повторного инфицирования. В трудных случаях больную госпитализируют. В клинике, как правило, начинают вводить антибиотики внутривенно, затем переходят к пероральному их введению. Случается (примерно в 15% случаев), что изначально назначенная антибактериальная терапия не помогает, - тогда антибиотик меняют. У 20-25% женщин репродуктивного возраста бывают рецидивы болезни, поэтому женщина, перенесшая подобное заболевание, должна изменить свою жизнь таким образом, чтобы свести к минимуму риск повторных заболеваний.

Распечатать

Минимальными критериями ВОЗ для установления диагноза «воспалительное заболевание органов малого таза» являются:

• болезненность при пальпации нижней части живота,
• болезненность в области придатков матки,
• болезненные тракции шейки матки.

Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии :

• температура тела выше 38,3 °С,
• патологические выделения из шейки матки и влагалища
• рост СОЭ,
• повышение уровня С-реактивного белка,
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Доказательными критериями воспалительных заболеваний органов малого таза являются:

• гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
• ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования,
• отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Наиболее опасным осложнением воспалительных заболеваний органов малого таза является бесплодие. Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. Основными жалобами при этом являются: бесплодие (первичное или вторичное), в 12% случаев - боли внизу живота с усилением перед менструацией, наличие жидких выделений без запаха обычно за 4-5 дней до нее, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца, в 70% - психоэмоциональные расстройства (нарушение сна, раздражительность, головная боль).

Другими не менее тяжелыми и значимыми осложнениями ВЗОМТ являются внематочная беременность и спаечная болезнь кишечника.

В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее распространенным методом диагностики является ПЦР, позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество инфекционных агентов, среди которых хламидии, уреа-, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, специфичность - 90%. С его помощью можно также диагностировать хламидиоз и микоплазмоз.

Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окраске по Граму.

Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством хранения и транспортировки материала.

За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР в эту группу входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК-амплификация (ТМА - transcription-mediated amplification). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторных условиях, однако они пока не получили широкого распространения в отечественной практике.

Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. В связи с этим следует подчеркнуть диагностическую значимость гистеро- и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с «банальным» воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.

Тем не менее, рутинное микробиологическое исследование материала, получаемого даже при лапароскопии, отличается низкой чувствительностью. При изучении лапароскопических данных у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% случаев микрофлора не обнаруживается. Она локализуется в толще воспаленных тканей, что подтверждается исследованием удаляемых по показаниям с помощью лапаротомии придатков и матки.

Таким образом, следует признать, что в реальности терапия воспалительных заболеваний органов малого таза преимущественно является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований часто вводят в заблуждение и могут приводить скорее к кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения.

=================
Вы читаете тему:
Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы .

Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубнин Д. М. МГМСУ им. Н. А. Семашко.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.